BỘ MÔN TIM MẠCH
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
KHÁM MỘT BỆNH NHÂN
TIM MẠCH
HỎI BỆNH
HỎI BỆNH
Để thu thập các thông tin chung về:
• Triệu chứng cơ năng
• Tiền sử cá nhân
• Tiền sử gia đình
• Các yếu tố nguy cơ tim mạch
1. CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG HAY GẶP TRONG TIM MẠCH
ĐAU NGỰC
HO
KHÓ THỞ
HO RA MÁU
NGẤT, XỈU
MỆT
ĐÁNH TRỐNG NGỰC
CƠN ĐAU CÁCH HỒI Ở CHI DƢỚI
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
1. TriÖu chøng g× ?
2. XuÊt hiÖn tõ khi nµo ?
3. Hoµn c¶nh xuÊt hiÖn
4. VÞ trÝ, ®Þnh khu cña triÖu chøng
5. TÝnh chÊt cña triÖu chøng
6. Thêi gian kÐo dµi cña triÖu chøng
7. DiÔn biÕn cña triÖu chøng
8. C¸c yÕu tè lµm triÖu chøng nÆng lªn
9. C¸c yÕu tè lµm triÖu chøng gi¶m ®i
10. C¸c dÊu hiÖu kh¸c ®i kÌm
BỆNH NHÂN CÓ ĐAU NGỰC
VÍ DỤ VỀ CÁCH HỎI BỆNH TRƢỚC MỘT BỆNH NHÂN BỊ ĐAU NGỰC
1. Đau tõ khi nµo ?
2. Đau tự nhiªn hay sau g¾ng søc?
3. §au ë vïng nµo?
4. §au nhiÒu hay Ýt? C¶m gi¸c ®au ë n«ng hay s©u?
5. §au cã lan ®I ®©u kh«ng?
6. C¬n ®au kÐo dµi bao l©u?
7. C¬n ®au t¨ng lªn khi nµo?
8. C¬n ®au gi¶m ®I khi nµo (khi nghØ ng¬I, dïng thuèc
gi·n m¹ch vµnh…)?
9. C¸c triÖu chøng kÌm theo (khã thë, ho, ®¸nh trèng
ngùc, c¶m gi¸c “hÉng hôt”, sèt…)?
CÁC NGUYÊN NHÂN ĐAU NGỰC
A. Bệnh tim mạch:
1. Bệnh động mạch vành
2. Tách thành động mạch chủ
3. Nhồi máu phổi
4. Bệnh màng ngoài tim
5. Bệnh van tim, bệnh cơ tim
6. Các rối loạn nhịp tim (Ngoại tâm thu, rối loạn nhịp
nhanh, rối loạn nhịp chậm…)
B. Các nguyên nhân khác:
1. Bệnh phổi và màng phổi (viêm, tràn dịch, tràn khí, u
phổi, u trung thất …).
2. Bệnh của cơ thành ngực, bệnh lý ở xƣơng sƣờn và
cột sống, hội chứng Tietze …
3. Bệnh hệ tiêu hoá: viêm/loét dạ dày; H/c trào ngƣợc
thực quản; viêm túi mật …
4. Bệnh thần kinh: đau thần kinh liên sƣờn, Zona …
Cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh động mạch vành 1. Hoàn cảnh xuất hiện: đột ngột hoặc sau gắng sức, sau căng
thẳng thần kinh, có khi đau xuất hiện khi nghỉ ngơi.
2. Vị trí: thƣờng ở sau xƣơng ức, có khi đau ở ngực trái.
3. Mức độ đau: đau nhiều, đau dữ dội, có cảm giác đè nặng
ngực.
4. Thời gian đau: vài giây hoặc vài phút. Nếu đau kéo dài hơn
20 phút phải nghĩ đến khả năng nhồi máu cơ tim cấp.
5. Hƣớng lan: lan lên cổ, vai, cánh tay, cẳng tay trái, ngón 4,5
bàn tay trái.
6. Dùng nitroglycerin:
Nếu đỡ đau: nghĩ đến khả năng co thắt động mạch vành.
Nếu không đỡ đau: nghĩ đến khả năng tắc ĐMV.
VỊ TRÍ ĐAU HƢỚNG LAN
Hai hàm: 16%
Hai vai và hai cánh tay: 31%
Tay phải: 3%
Tay trái: 21%
Thƣợng vị: 5%
Đau ngực do NMCT cấp
Đau ngực dữ dội, có cảm giác tim bị đè ép, bóp chẹt.
Có thể lần đầu xuất hiện
hoặc đã có TS đau ngực ổn định hay không ổn định trƣớc đó.
Tắc nghẽn trong lòng một nhánh ĐMV
NMCT thành trƣớc
Đôi khi triệu chứng đau ngực không rõ hoặc chỉ đau nhẹ, thƣờng gặp ở bệnh nhân bị ĐTĐ hoặc BN cao tuổi.
Nguồn hình ảnh: http://www.uptodate.com
Đau ngực do tách thành ĐMC
Thƣờng đau ngực d÷ déi,
cảm gi¸c buèt nhãi, ®au cã
thÓ lan ra sau l ng hoÆc chØ
§¹i ®a sè xuÊt hiÖn hÕt søc
®au ë l ng, bông.
®ét ngét, bÖnh c¶nh sèc,
ng êi nhît nh¹t, ch©n tay
Nguồn hình ảnh: http://www.bcm.edu/findings/vol2/is3/images/aortic-dissection.jpg
l¹nh... Th êng cã tiÒn sö THA, héi chøng Marfan...
Đau ngực do nhồi máu phổi
Phổi
Tim
Huyết khối
Đau ngực đột ngột kèm theo ho
( ho ra máu),khó thở, lo lắng.
TM đùi
Tiền sử viêm tắc TM, mới phẫu
thuật, bất động kéo dài, bệnh ác
tính, tăng đông máu, tuổi cao,
suy tim ứ huyết, dùng thuốc
tránh thai hay chửa đẻ...
Vùng nhồi máu
HK trong nhánh ĐMP
Nguồn hình ảnh: http://www.vascularweb.org/graphics/
§au ngùc do trµn dÞch hay viªm mµng tim, mµng phæi
Đau ngực ở các khoang liên sƣờn lan ra cổ và
vai.
Cảm giác nhói buốt, đặc biệt khi hít thở.
Đau giảm khi ngồi ngả ra phía trƣớc và đau
Có thể có sốt hoặc không.
Nguồn hình ảnh: http://www.childclinic.net/cardiology/pericarditis.jpg
tăng khi nằm nghiêng.
Đau vùng ngực (do bệnh lý hệ tiêu hoá)
Đau do hội chứng trào ngƣợc, viêm thực quản
thƣờng có biểu hiện nóng, bỏng, rát ở thƣợng vị và
lan lên ngực.
Đau ở thƣợng vị có thể lan lên vùng ngực nhƣng
không lan ra tay. Đau thƣờng liên quan đến bữa ăn
Tiền sử ợ hơi, ợ chua, uống rƣợu …
hoặc khi nằm nghiêng.
BỆNH NHÂN CÓ KHÓ THỞ
CÁC NGUYÊN NHÂN KHÓ THỞ
1. Bệnh tim mắc phải hoặc bẩm sinh:
Bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim
Bệnh tim bẩm sinh có tím
Hội chứng suy tim
2. Bệnh phổi, màng phổi: viêm, tràn dịch, tràn khí, khối u …
3. Bệnh lý cột sống, lồng ngực: gù, vẹo cột sống, lồng
ngực.
4. Bệnh lý thần kinh cơ: viêm đa rễ thần kinh, nhƣợc cơ…
5. Các nguyên nhân khác: thiếu máu, béo phì …
CÁC KIỂU KHÓ THỞ VÀ PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ TRONG TIM MẠCH
– Khó thở khi gắng sức
– Khó thở thƣờng xuyên, kể cả khi nghỉ ngơi
– Cơn khó thở kịch phát
– Khó thở kiểu CHEYNES – STOKES
CÁC KIỂU KHÓ THỞ THƯỜNG GẶP TRONG TIM MẠCH:
– NYHA 1: Không khó thở khi gắng sức, hoạt động bình
PHÂN ĐỘ KHÓ THỞ THEO NYHA (*):
thƣờng so với lứa tuổi.
– NYHA 2: Khó thở khi gắng sức nhiều.
– NYHA 3: Khó thở khi gắng sức ít.
– NYHA 4: Khó thở cả khi nghỉ ngơi, khi nằm. Cơn khó thở
kịch phát.
(*): NYHA: NewYork Heart Association: Hiệp hội tim NewYork
BỆNH NHÂN CÓ NGẤT, XỈU
NGUYÊN NHÂN GÂY NGẤT
A. NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH:
1. Rối loạn nhịp tim nhanh và/hoặc chậm quan trọng
gây giảm cung lƣợng tim giảm cung lƣợng não
ngất.
2. Blốc nhĩ - thất hoàn toàn: Cơn Adams – Stokes.
3. Hẹp van ĐMC, Bệnh cơ tim phì đại.
4. U nhày nhĩ trái.
5. Huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo.
B. CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC:
1. Hạ huyết áp tƣ thế đứng
2. Cƣờng phế vị
3. Thiếu máu nặng
4. Hạ đƣờng huyết
…
CÁC TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG KHÁC
Đau ở các khớp, các chi
Mệt mỏi
Đái ít
Nói khàn
… … …
2. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VỀ TIM MẠCH
GIỚI: NAM DI TRUYỀN CHỦNG TỘC
TĂNG HUYẾT ÁP ĐÁI THÁO ĐƢỜNG RỐI LOẠN LIPID MÁU
TUỔI CAO
BÉO PHÌ LỐI SỐNG TĨNH TẠI ĂN MẶN, UỐNG NHIỀU RƢỢU
HÖT THUỐC LÁ
CĂNG THẲNG THẦN KINH
YẾU TỐ NGUY CƠ VỀ TIM MẠCH
Thuốc lá
Căng thẳng thần kinh
Rƣợu
THA
Đái đƣờng
RL lipid máu
Béo phì
Tuổi cao
Giới
Di truyền
KHÁM LÂM SÀNG
TRÌNH TỰ KHÁM LÂM SÀNG
1. KHÁM TOÀN THÂN
2. KHÁM THỰC THỂ
Khám tim
Khám động mạch
Khám tĩnh mạch
3. KHÁM CÁC BỘ PHẬN KHÁC CÓ LIÊN QUAN
Ngực
Bụng
Khám hệ thần kinh …
1. KHÁM TOÀN THÂN
1. Nên khám theo trình tự từ trên xuống dƣới:
Đầu, mặt, cổ Thân (ngực, bụng) Các chi.
2. Thể trạng chung: Bình thƣờng, béo phì, gầy …
3. Hình dạng cơ thể:
- Nhỏ bé so với tuổi (VD: Lùn hai lá).
- Cao, gày, chi và ngọn chi dài (Hội chứng Marfan).
- Béo bụng; hội chứng Cushing …
4. Phù.
5. Tình trạng hô hấp
- Tần số thở.
- Biên độ thở.
- Các tiếng bất thƣờng: tiếng rít, tiếng ngáy, khò khè …
6. Khám đầu chi: Chú ý phát hiện:
- Tím đầu chi, móng tay khum, ngón dùi trống.
- Dấu hiệu của VNTMNK: Tổn thƣơng Janeway, nốt Osler,
chín mé giả.
- U vàng do cholesterol (xanthome) ở gân cơ.
- Run tay, bƣớu giáp, mắt lồi trong cƣờng giáp.
- Hoại tử chi trong bệnh lý động mạch.
Hội chứng Marfan với chi và ngọn chi dài
Đặc điểm phù
1. Phù do suy tim phải: phù mềm, phù hai chi dƣới,
kèm theo các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên:
Tĩnh mạch cổ nổi, đau vùng gan, gan to, đái ít, cổ
chƣớng…
2. Phù do tắc tĩnh mạch sâu chi dƣới: thƣờng phù 1
bên, phù mềm, kèm theo chân sƣng nóng, đỏ,
đau.
3. Phù do tắc mạch bạch huyết: mới đầu phù mềm,
sau chuyển sang phù cứng « phù chân voi ».
Phù (tiếp)
PHÙ CHI DƢỚI
TẮC BẠCH MẠCH
HKTM CHI DƢỚI
Bình thường Phù mềm*
(*): Nguồn: http://www.nlm.nih.gov/MEDLINEPLUS/ency/images
Tím
TÍM: khi lƣợng hemoglobin khử trong máu mao quản
> 5g/100 ml.
Tím quan sát rõ ở môi, niêm mạc miệng, kết mạc mắt,
Nên phân biệt:
1. Tím trung ương
2. Tím ngoại biên
đầu chi.
Tím đầu chi, ngón dùi trống
Hội chứng Raynaud (Nhợt và Tím đầu chi khi tiếp xúc với lạnh)
Tổn thƣơng Janeway (VNTMNK)
Hoại tử đầu chi (Bệnh Buerger)
Khám vùng cổ và tĩnh mạch cảnh
1. Tuyến giáp có to hay không, có tiếng thổi ở tuyến giáp ?
2. Cổ có bị bạnh ra không, có hạch vùng cổ không ?
3. Tĩnh mạch cổ (tĩnh mạch cảnh):
- Là biểu hiện ra bên ngoài của áp lực các buồng tim phải.
- Bệnh nhân nằm cao 30-45° so với mặt giƣờng, nghiêng mặt sang trái.
- Mọi cản trở dòng máu trở về tim phải sẽ làm cho tĩnh mạch cảnh nổi, quan sát thấy dọc phía sau cơ ức đòn chũm:
1. Suy tim phải. 2. Tràn dịch màng ngoài tim, dày dính màng ngoài tim.
3. Chèn ép hoặc huyết khối gây tắc TMC trên.
2. KHÁM TIM MẠCH
1. Tƣ thế bệnh nhân: Nằm ngửa, hoặc hơi nghiêng sang trái.
2. Bác sĩ khám: Ngồi phía bên phải của bệnh nhân
3. Trình tự khám:
1. Nhìn
2. Sờ
3. Gõ
4. Nghe
5. Khám mạch máu ngoại vi
NHÌN
Sẹo
Tuần hoàn Ổ đập
Hình dạng
Mỏm
mổ bàng hệ
bất thƣờng
lồng ngực
tim
– Biến dạng lồng ngực kiểu ức gà.
– Lồng ngực hình thùng: Bệnh phổi mạn tính.
– Gù vẹo cột sống.
Hình dạng lồng ngực:
– Bình thƣờng thấy mỏm tim đập ở liên sƣờn IV – V
Mỏm tim:
đƣờng giữa đòn trái.
– Sẹo mổ giữa xƣơng ức.
– Sẹo mổ phía ngực, lƣng…
Sẹo mổ tim:
Tuần hoàn bàng hệ bất thƣờng:
– THBH vùng cổ ngực gặp trong hội chứng chèn ép TMC
trên.
Biến dạng lồng ngực
Lồng ngực
Gù vẹo
Lồng ngực ức gà
hình thùng cột sống
Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
Ổ đập bất thƣờng trong phình động mạch chủ ngực
SỜ
D.hiệu
D.hiệu
Rung
Ổ đập
Mỏm
Bard Hartzer miu bất thƣờng tim
CÁCH THỨC SỜ
SỜ: MỎM TIM
1. Vị trí bình thƣờng: Khoang liên sƣờn 4 hoặc 5
đƣờng giữa đòn trái
2. Diện đập bình thƣờng: có đƣờng kính 1 – 2 cm, biên
độ nhỏ.
3. Vị trí bất thƣờng của mỏm tim:
- Mỏm tim xuống dƣới, sang trái: giãn thất trái
- Mỏm tim lệch trái: TDMP phải, TKMP phải, dính
màng phổi trái, xẹp phổi trái
- Mỏm tim lệch phải: đảo ngƣợc phủ tạng, TDMP
trái, TKMP trái.
- Mỏm tim đập không rõ: thành ngực dày, TDMNT,
giãn phế nang.
Cách xác định vị trí mỏm tim
Mỏm tim
Đƣờng
Đƣờng
giữa x.ức
giữa đòn
SỜ (tiếp)
– Đập dội tâm thu LSIIT: Giãn ĐMP, Tăng áp lực ĐMP – Đập dội tâm thu LSIIP: Giãn ĐMC lên
VỊ TRÍ Ổ ĐẬP BẤT THƢỜNG:
– Đặt ngón cái vào mũi ức hoặc góc sườn ức trái, các ngón
còn lại đặt lên vùng mỏm tim thấy ngón cái nảy cùng lúc với mỏm tim
– Hay gặp trong tâm phế mạn
DẤU HIỆU HARTZER (sờ thấy mỏm thất phải đập ở mũi ức):
DẤU HIỆU CHẠM DỘI BARD:
– Mỏm tim đập dội trên một diện rộng.
– Gợi ý bệnh cảnh của hở van động mạch chủ nặng.
SỜ: RUNG MIU
1. Nguyên nhân: Do dòng máu xoáy mạnh qua lỗ thông
bất thƣờng trong các buồng tim, qua van tim bị hẹp,
hở, hoặc qua mạch máu bị hẹp làm rung động các
cấu trúc tim mạch truyền tới tay ngƣời khám.
2. Cần xác định: Vị trí ? Thì ?
3. Ý nghĩa: có rung miu là có âm thổi với cƣờng độ ≥ 4/6
GÕ
1. Gõ diện đục của tim: xác định vị trí và kích thƣớc tim.
2. Cách gõ:
- Gõ từ KLS II trái và phải xuống, rồi gõ từ đƣờng nách
trƣớc vào phía xƣơng ức.
- Gõ từ trên xuống dƣới, từ ngoài vào trong.
3. Giá trị: Có giá trị nhất định trong phát hiện tim to (tràn
dịch màng tim, suy tim).
NGHE TIM
ĐẶC ĐIỂM ỐNG NGHE
- Tiếng T3, T4.
- Tiếng rung tâm trương.
Phần chuông: là phần « lõm » của ống nghe, được sử dụng để nghe các tiếng có tần số thấp:
- Tiếng T1, T2, clic, clac…
Phần màng: được sử dụng để nghe các tiếng có tần số cao:
Phần chuông
- Phần lớn các tiếng thổi.
Phần màng
VỊ TRÍ CÁC Ổ VAN TIM
LSII cạnh ức phải
LSII cạnh ức trái
trái
xương
Bờ
ức
Vùng
Dưới mỏm tim
mũi ức
VỊ TRÍ NGHE TIM
Ổ VAN ĐMC
Ổ VAN ĐMP
Ổ VAN HAI LÁ
Ổ VAN BA LÁ
CÁC TƢ THẾ NGHE TIM
dọc theo bờ trái xương ức
từ KLS 5 đến KLS 2 trái
Nghe trước hết ở mỏm tim
KLS 2 phải.
cảnh) trong suốt quá trình
Bắt mạch (tốt nhất là ĐM
nghe.
tiếng bất thường, và nghe
sang các vùng lân cận để tìm
Nghe tất cả các vùng có
hướng lan của tiếng thổi.
Ở tƣ thế nghiêng trái:
Thất trái, đặc biệt
mỏm tim, sát với thành
Giúp nghe rõ hơn
ngực hơn.
tiếng thổi từ ổ van hai
lá (đặc biệt là rung tâm
trương).
các tiếng T3, T4 trái,
Yêu cầu b/n ngồi dậy,
ngả người ra phía trước,
hít vào rồi thở ra hết sức
Nghe tim ở tƣ thế ngồi:
Giúp nghe rõ hơn các
và nín thở.
tiếng thổi xuất phát từ ổ
van ĐMC (nhất là khi nghe
trái).
tại khoang liên sườn III
TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH KHI NGHE TIM
1. Nhịp tim: Đều ? Không đều ?
2. Đếm tần số tim.
3. Tiếng tim:
• Tiếng T1, T2
• Các tiếng bất thường khác: T3, T4, clic, clac …
• Các tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ.
NHỊP TIM
Đều.
Không đều:
1. Ngoại tâm thu:
- Trên nền nhịp tim đều thấy có những nhát bóp đến sớm, sau đó có thể có khoảng nghỉ bù hoặc không.
- Nên tính tỷ lệ % NTT (số nhịp NTT/100 nhịp tim).
2. Loạn nhịp hoàn toàn:
- Nhịp tim hoàn toàn không đều về thời khoảng và
cường độ tiếng tim.
- Bắt mạch ngoại vi thấy mạch cũng không đều về thời
khoảng và biên độ.
TẦN SỐ TIM
Bình thƣờng tần số tim thƣờng từ 70 – 80 ck/phút.
Tần số tim ≤ 50 ck/ph: Nhịp tim chậm.
Tần số tim ≥ 90 ck/ph: Nhịp tim nhanh.
TIẾNG TIM
TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG
Tiếng thứ nhất = T1 « boum »:
Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van hai lá).
nảy.
Tương ứng với thời điểm đóng các van nhĩ thất.
Bắt đầu thời kỳ tâm thu, gần sát thời điểm mạch bắt đầu
Tiếng thứ hai = T2 « tac »:
Nghe thấy ở tất cả các ổ van tim (rõ nhất ở ổ van ĐMC
Bắt đầu thời kỳ tâm trương.
Tương ứng thời điểm đóng van ĐMC và van ĐMP.
và ổ van ĐMP).
TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG: THAY ĐỔI SINH LÝ
- Ở người béo phì, giãn phế nang : T1 và T2 cường độ.
- Ở người gày : T1 và T2 cường độ.
Cƣờng độ của các tiếng T1, T2:
T2 tách đôi sinh lý:
T1
T2
Thở ra
T2 chủ T2 phổi
Hít vào
- Nghe rõ hơn khi hít sâu do hít sâu làm tăng hồi lưu tĩnh mạch làm kéo dài thời gian tống máu qua van động mạch phổi.
- Khi thành phần T2 phổi đóng sau thành phần T2 chủ (sơ đồ bên).
TIẾNG TIM BỆNH LÝ
T1 và T2 cƣờng độ :
1. TIẾNG T1 VÀ T2
- Tràn dịch màng ngoài tim.
- Suy tim nặng, giảm cung lƣợng tim.
- Giãn phế nang (trong các bệnh phổi mạn tính).
T1 và T2 cƣờng độ: Suy tim do tăng cung lƣợng tim.
T1 cƣờng độ: HHL (tiếng T1 đanh).
T2 cƣờng độ: THA, TALĐMP.
T2 cƣờng độ hoặc biến mất: Hẹp khít van ĐMC hay
ĐMP.
TIẾNG TIM BỆNH LÝ
2. TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM TRƢƠNG
T1
T1
T2
Clac mở VHL
THÌ TÂM TRƢƠNG
T4 T3 Thổi tâm trương
T1
T1
T2
Tiếng
Tâm trương
T3
T3
Ở đầu thì tâm trƣơng, có tần số thấp.
Tƣơng ứng với thời kỳ đổ đầy thất nhanh, khi máu
dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở đầu thì tâm trƣơng.
T3 bệnh lý: do tăng áp lực nhĩ trái hoặc rối loạn
chức năng tâm thu thất trái.
Có thể biến mất sau khi điều trị ổn định suy tim.
T1
T2
T1
Tiếng ngựa phi (GALOP)
Tâm trương
T3
T4
Khi xuất hiện T3 (hoặc T4), kèm theo nhịp tim nhanh:
nghe tiếng tim giống như nhịp 3, gọi là nhịp ngựa phi.
Nhịp ngựa phi: là dấu hiệu của tình trạng suy tim,
thường kèm theo các dấu hiệu suy tim khác.
T2
T1
T1
Clac mở VHL
Tâm trương
CLAC MỞ VAN HAI LÁ:
Đến sau T2 khoảng 0,08 - 0,12 giây, âm sắc đanh gọn,
Là tiếng bệnh lý đặc trưng của hẹp van hai lá do thấp;
nghe rõ ở liên sườn 4 trái cạnh ức.
trước đó.
do áp lực nhĩ trái cao làm mở van hai lá đã bị xơ, dính
TIẾNG TIM BỆNH LÝ
3. TIẾNG BỆNH LÝ TRONG THÌ TÂM THU
T1
T1
T2
THÌ TÂM THU
Clic van ĐMC
Tiếng pistol shot Clic van hai lá
Thổi tâm thu
T1
T2
Tâm thu
Clic phụt
Clic van hai lá
1. CLIC PHỤT:
Có thể do mở van ĐMC hay van ĐMP bị hẹp, dày (Hẹp
Xuất hiện đầu thì tâm thu.
ĐMC, hẹp ĐMP bẩm sinh), hoặc do thành ĐMC, thành
ĐMP bị giãn căng đột ngột đầu thì tâm thu khi máu đƣợc
tống vào động mạch.
T2
T1
Tâm thu
Clic phụt
Clic van hai lá
2. CLIC VAN HAI LÁ:
Xuất hiện giữa – cuối thì tâm thu.
Liên quan đến bất thƣờng dây chằng của van hai lá:
vào giữa thì tâm thu, khi áp lực trong thất tăng cao và dây
chằng bị giãn căng làm lá van hai lá bật vào trong nhĩ trái.
Thƣờng kèm theo thổi tâm thu của HoHL do sa lá van
của van hai lá.
T2
T1
Tâm thu
Tiếng pistol shot
3. Tiếng «súng lục » (PISTOL SHOT):
Xuất hiện giữa thì tâm thu, nghe bật mạnh.
Do thành ĐMC bị giãn căng đột ngột dƣới tác dụng của
dòng máu phụt mạnh qua van ĐMC.
Gợi ý hở van ĐMC nặng.
4. TIẾNG « ĐẠI BÁC »:
Xen lẫn tiếng T1 bình thƣờng hoặc nhỏ, thỉnh thoảng
xuất hiện thêm vào một tiếng T1 mạnh, gọn, gọi là tiếng
Gặp trong blốc nhĩ - thất cấp III
« đại bác ».
Nguyên nhân: Do thời kỳ nhĩ thu (sóng P) có thể xảy
ra ngay trƣớc khi tâm thất thu (phức bộ QRS) nên tiếng
T1 xuất hiện sớm và mạnh hơn bình thƣờng
CÁC TIẾNG THỔI
ĐẠI CƢƠNG
Tiếng thổi thƣờng xuất hiện khi có dòng máu bị xoáy
mạnh qua chỗ hẹp, do:
• Tổn thƣơng cấu trúc van tim (hẹp, hở van tim).
• Sự thông thƣơng bất thƣờng giữa hai buồng
• Tăng lƣu lƣợng tim.
Tiếng thổi mạnh nhất tại vị trí phát sinh, lan đi theo
tim, hai mạch máu.
hƣớng lan của dòng máu.
ĐẠI CƢƠNG
Cần phân tích 5 đặc trƣng của tiếng thổi:
1. Vị trí.
2. Hƣớng lan.
3. Cƣờng độ.
4. Thời gian: thì tâm thu, tâm trƣơng, hai thì, liên tục.
5. Âm sắc.
Phân biệt:
Tiếng thổi thực thể.
Tiếng thổi cơ năng do giãn vòng van hai lá, ba
lá.
Tiếng thổi lƣu lƣợng do lƣu lƣợng máu đi qua
van tim.
Thời gian tiếng thổi theo chu chuyển tim
- đầu tâm thu
Thì tâm thu: giữa T1 và T2 :
- giữa tâm thu Toàn tâm thu
- cuối tâm thu
Thì tâm trƣơng: giữa T2 và T1:
- đầu tâm trương
- giữa tâm trương
- cuối tâm trương
Toàn tâm trƣơng
Cƣờng độ tiếng thổi
Độ 1/6: Rất chú ý lắng nghe mới phát hiện đƣợc tiếng thổi.
Độ 2/6: Chú ý lắng nghe là phát hiện đƣợc tiếng thổi.
Độ 3/6: Đặt ống nghe vào là nghe đƣợc tiếng thổi, nhƣng
Độ 4/6: Đặt ống nghe là thấy tiếng thổi + sờ có rung miu.
Độ 5/6: Tiếng thổi lớn, khi ống nghe đặt lên mu bàn tay
không sờ thấy rung miu.
ngƣời khám vẫn nghe thấy đƣợc tiếng thổi.
Độ 6/6: Tiếng thổi rất lớn, đặt ống nghe lên vùng cổ tay
ngƣời khám vẫn nghe thấy đƣợc tiếng thổi.
Hƣớng lan của tiếng thổi
Lan lên các mạch máu ở cổ: Hẹp van ĐMC.
Lan ra nách: Hở van hai lá.
Lan ra sau lƣng, xƣơng bả vai: Hẹp eo ĐMC.
Lan dọc bờ trái xƣơng ức: với các tiếng thổi từ van
Hƣớng lan của tiếng thổi: theo hƣớng lan của dòng máu:
ĐMC.
Bờ trái xƣơng ức :
Dƣới xƣơng đòn trái:
- T2, Clac mở van
- Thổi liên tục của COĐM
-Tiếng thổi từ van ĐMP, van ĐMC
- Hƣớng lan của tiếng thổi từ van ĐMP.
-TLT, TLN, BCT phì đại
Nách:
Bờ phải xƣơng ức, phía trên (LS2 P):
Hƣớng lan của thổi tâm thu do HoHL.
- Thổi tâm thu của hẹp van ĐMC, lan lên cổ.
Mỏm:
-T1.
Bờ trái xƣơng ức, phía trong mỏm tim:
- T3, T4.
Hƣớng lan của tiếng thổi
- Thổi tâm thu của HoBL.
HoHL: mỏm tim, lan ra nách
- Tiếng thổi, rung từ van hai lá (HoHL, HHL).
HoC: dọc bờ trái xƣơng ức
HP: phía trên bờ trái xƣơng ức, và xƣơng đòn.
HC: phía trên bờ phải xƣơng ức, lan lên cổ.
Các nghiệm pháp hỗ trợ nghe tim
BN nằm nghiêng trái: Mỏm tim sát thành ngực
THAY ĐỔI TƢ THẾ
BN ngồi dậy, gập ngƣời ra phía trƣớc, hít sâu, thở
nghe rõ T1 và các tiếng bệnh lý của van hai lá.
ra hết sức rồi nín thở: Nghe rõ thổi tâm trƣơng của
HoC.
BN nằm ngửa, nâng cao chân: Tăng lƣợng máu về
tim phải Nghe rõ hơn tiếng thổi xuất phát từ tim
phải.
Các nghiệm pháp hỗ trợ nghe tim
Bệnh nhân hít sâu làm tăng cường độ tiếng thổi tâm
thu của hở van ba lá (dấu hiệu Rivero Carvalho).
THAY ĐỔI HÔ HẤP
Ngay sau gắng sức: tăng cường độ các tiếng thổi xuất
GẮNG SỨC
phát từ tim trái.
NGHIỆM PHÁP DƢỢC LÝ
Thuốc co mạch làm tăng cường độ các tiếng thổi phụt
Thuốc giãn mạch có tác dụng ngược lại.
ngược; giảm cường độ các tiếng thổi tống máu.
THỔI TÂM THU DO TỐNG MÁU
Nguyên nhân:
1. Hẹp van động mạch chủ
2. Hẹp van động mạch phổi
3. Thông liên nhĩ
4. Bệnh cơ tim phì đại, hẹp dưới van động mạch chủ.
Thường có âm sắc thô, ráp.
Thường mạnh dần lên trong thì tâm thu, và mạnh nhất
Cường độ mạnh lên sau gắng sức hoặc sau thời kỳ tâm
trương kéo dài (VD: sau nhát bóp ngoại tâm thu).
Các thuốc co mạch làm tăng, các thuốc giãn mạch làm
giảm cường độ tiếng thổi
vào giữa thì tâm thu.
Hẹp van động mạch chủ :
1. Vị trí: ổ van ĐMC hoặc ổ Erb - Botkin
2. Hƣớng lan: lan lên cổ, đôi khi lan xuống dọc bờ trái
xƣơng ức.
3. Thời gian: bắt đầu ngay sau T1, tối đa giữa thì tâm
thu, giảm dần và biến mất trƣớc T2.
4. Tiếng thổi thƣờng mạnh, âm sắc thô.
5. Kèm theo clic tống máu qua van ĐMC.
6. T2 mờ hoặc mất, gợi ý hẹp van ĐMC nặng.
HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
T1 T2 T1
Thông liên nhĩ:
1. Thổi tâm thu tống máu qua van động mạch phổi: do
tăng lƣu lƣợng máu qua van ĐMP (hẹp phổi cơ năng).
2. Cƣờng độ 1/6 – 3/6.
3. Kèm theo:
- T2 tách đôi cố định.
- Clic phụt qua van ĐMP (ở trẻ em).
- Đôi khi có rung tâm trƣơng do tăng lƣu lƣợng
máu qua van ba lá.
THÔNG LIÊN NHĨ
T1 T1 T2chuT2phoi
THỔI TÂM THU DO PHỤT NGƢỢC
Nguyên nhân thƣờng gặp:
1. Hở van hai lá
2. Hở van ba lá
3. Thông liên thất.
Do dòng máu phụt ngƣợc trở lại buồng tim nơi nó
xuất phát.
Thƣờng gặp nhất là tiếng thổi toàn tâm thu.
Các thuốc giãn mạch làm giảm cƣờng độ, các thuốc
Sự kéo dài thời gian tâm trƣơng không làm thay đổi
co mạch làm tăng cƣờng độ tiếng thổi.
cƣờng độ tiếng thổi.
Hở van hai lá:
Âm sắc thô ráp, nghe rõ nhất ở mỏm, lan ra nách (có thể lan dọc xƣơng ức về phía đáy tim trong sa lá sau VHL).
Thƣờng là thổi toàn tâm thu.
Trong HoHL nặng, tiếng thổi có thể mạnh lên đầu tâm thu rồi yếu dần.
Trong HoHL do sa lá van: thƣờng gặp clic giữa tâm thu do van hai lá bật vào nhĩ trái, tiếp sau là TTT.
Khi buồng thất trái giãn có thể gặp HoHL cơ năng do giãn vòng van hai lá.
Hở van ba lá:
Nghe rõ nhất ở ổ van ba lá, tăng lên khi hít sâu (dấu hiệu Rivero Carvalho).
HỞ VAN HAI LÁ
T1 T2 T1
Thông liên thất:
1. Thổi toàn tâm thu.
2. Âm sắc: thô, ráp
3. Cƣờng độ: thƣờng từ 3/6 đến 5/6.
4. Vị trí: Vùng LS 3,4 , sát bờ trái xƣơng ức.
5. Hƣớng lan: Tiếng thổi lan ra xung quanh, nhƣ
« hình nan hoa ».
THÔNG LIÊN THẤT
T1 T2 T1
TIẾNG THỔI TÂM TRƢƠNG Xuất hiện thổi tâm trƣơng: là dấu hiệu báo hiệu bệnh lý
tim mạch.
Gặp trong:
• Hẹp van hai lá +++
• Hẹp van ba lá • U nhày nhĩ trái • Thổi tâm trương do tăng lưu lượng máu từ tâm nhĩ
tâm thất (rung tâm trương lưu lượng).
1. Thổi tâm trƣơng do hẹp van (đặc trƣng là tiếng rung tâm trƣơng):
2. Thổi tâm trƣơng do phụt ngƣợc: • Hở van động mạch chủ +++
• Hở van động mạch phổi.
Hở van động mạch chủ:
Thổi tâm trƣơng nghe rõ nhất ở ổ Erd Botkin, và ổ van
ĐMC.
Âm sắc êm nhẹ, xa xăm nhƣ tiếng thở.
Nghe rõ hơn khi bệnh nhân ngồi, cúi ngƣời ra trƣớc, hít
vào rồi thở ra hết sức, sau đó nín thở.
Có thể kèm theo:
- TTT do tăng lƣu lƣợng máu qua van ĐMC.
- Rung Flint ở mỏm tim: nguyên nhân là do rung lá sau van hai lá do chịu tác động của hai dòng máu đối lập nhau:
• Dòng phụt ngƣợc từ phía van ĐMC bị hở
• Dòng đổ đầy thất trái từ phía van hai lá
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
T1 T2 T1
Hở van động mạch phổi:
Hiếm gặp hơn:
- HoP tiên phát do tổn thƣơng van ĐMP.
- HoP thứ phát do Tăng áp lực ĐMP.
Nghe rõ nhất ở LSII cạnh ức trái, lan dọc
bờ trái xƣơng ức.
Tiếng thổi tăng cƣờng độ khi hít sâu.
Hẹp van hai lá:
Rung tâm trƣơng nghe rõ nhất ở mỏm, ít lan
Tiếng rung tâm trƣơng có thể tăng cƣờng thành tiếng thổi tiền tâm thu do tâm nhĩ bóp (tiếng thổi này không còn nghe thấy nếu có loạn nhịp hoàn toàn).
Tiếng rung tâm trƣơng nghe rõ hơn khi bệnh nhân nằm
Tam chứng Durozier trong HHL bao gồm:
• T1 đanh.
• Rung tâm trƣơng.
• Clac mở van hai lá.
nghiêng sang trái.
HẸP VAN HAI LÁ
T1 T2 T1
TIẾNG THỔI ĐÔI
1. Tiếng thổi xuất hiện trong cả thì tâm thu và thì tâm
trƣơng, ở giữa có một khoảng nghỉ.
2. Ví dụ: Bệnh van hai lá ( Hẹp hở van hai lá), bệnh
van động mạch chủ ( Hẹp hở van động mạch chủ ).
TIẾNG THỔI LIÊN TỤC
Do luồng máu đi từ nơi áp lực cao đến nơi có áp lực thấp theo một chiều liên tục trong suốt chu chuyển tim
– Còn ống động mạch.
– Rò chủ - phế (rò từ ĐMC sang ĐMP).
– Vỡ túi phình xoang Valsalva vào nhĩ phải hay thất phải.
– Rò động mạch vành (vào các buồng tim phải hay vào
Gặp trong:
động mạch phổi).
– THBH chủ - phổi, hoặc có nối thông giữa động mạch
dƣới đòn với nhánh ĐMP (Cầu nối Blalock…)
CÕN ỐNG ĐỘNG MẠCH
T1 T2 T1
TIẾNG THỔI « VÔ TỘI » (thƣờng gặp ở trẻ em)
6 đặc trƣng của tiếng thổi vô tội:
1/ Không có bất kỳ triệu chứng lâm sàng tim mạch nào
2/ Tiếng thổi không bao giờ vƣợt quá 3/6, không kèm theo rung
miu.
3/ Có thể gặp T2 tách đôi sinh lý.
4/ Tiếng thổi ngắn, giữa thì tâm thu, rõ ở ổ van động mạch
phổi, thay đổi khi thay đổi tƣ thế.
5/ Kích thƣớc của tim bình thƣờng (quan sát mỏm tim trên lâm
sàng, bóng tim trên phim XQ).
6/ Mạch ngoại biên đều, rõ, HA động mạch bình thƣờng.
TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM
Nghe rõ nhất ở phía dƣới bờ trái xƣơng ức.
Âm sắc thô ráp, nghe sột soạt nhƣ tiếng lụa cọ vào
nhau.
Không lan.
Thƣờng có hai thời kỳ tƣơng ứng với tâm nhĩ co và
tâm thất co.
Khi nín thở vẫn còn nghe thấy tiếng cọ (khác với cọ
màng phổi).
KHÁM HỆ ĐỘNG MẠCH
ĐM cảnh ĐM dƣới đòn
ĐM nách
ĐMC
ĐM cánh tay
ĐM chậu
ĐM quay
ĐM đùi
ĐM trụ
ĐM khoeo
ĐM mu chân
ĐM chày sau
QUY TRÌNH KHÁM ĐỘNG MẠCH
Bắt mạch: hay sờ ở vị trí các mạch lớn.
Nghe mạch: dọc theo đƣờng đi động mạch.
Đánh giá để sơ bộ ƣớc lƣợng:
- Đƣờng kính động mạch: to/nhỏ
- Độ cứng động mạch (dấu hiệu « giật chuông »…)
- Biên độ mạch đập.
- So sánh tần số mạch và tần số tim.
BẮT ĐỘNG MẠCH ĐÙI
BẮT ĐM KHOEO
BẮT ĐM KHOEO
BẮT ĐM MU CHÂN
BẮT ĐM CHÀY SAU
CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH
1. MẠCH YẾU, MẤT MẠCH:
Do tắc/hẹp ở phía trên hay tại nơi bắt mạch, do có bất
thƣờng trên đƣờng đi động mạch:
- Tắc, hẹp mạch do xơ vữa, huyết khối.
- Viêm tắc động mạch do thuốc lá: Bệnh Buerger.
- Viêm các lớp áo động mạch: Bệnh Takayasu.
- Hẹp eo động mạch chủ.
CÁC ĐẶC ĐIỂM ĐỘNG MẠCH (tiếp)
2. MẠCH NẢY MẠNH, CHÌM SÂU (MẠCH CORRIGAN):
thƣờng gặp trong hở van ĐMC nhiều.
3. MẠCH KHÔNG ĐỀU: ngoại tâm thu, rung nhĩ, bloc nhĩ
thất
4. MẠCH CÁCH: Trong viêm cơ tim, bệnh cơ tim
5. MẠCH NGHỊCH THƢỜNG (MẠCH KUSSMAUL): Gặp
trong ép tim cấp do tràn dịch màng tim (hít vào sâu, biên
độ mạch lại giảm).
XÁC ĐỊNH CHỈ SỐ CỔ CHÂN – CÁNH TAY Chỉ số ABI (Ankle-Brachial Index)
HA tâm thuCỔ CHÂN
CHỈ SỐ ABI =
HA tâm thuCÁNH TAY
Bình thường
Chỉ số ABI : > 0.9 và < 1.3
PHÂN TÍCH CHỈ SỐ ABI
1.3 > ABI > 0.90 Bình thƣờng
ABI 1.30 ĐM vôi hóa
0.70 ABI 0.90 BỆNH ĐMCD nhẹ
0.40 ABI < 0.70 BỆNH ĐMCD vừa
ABI < 0.40 BỆNH ĐMCD nặng
ĐO HUYẾT ÁP
CÁCH THỨC ĐO
Máy đo HA thủy ngân hoặc
Tƣ thế bệnh nhân: nằm, ngồi.
Chỉ đo sau khi bệnh nhân nghỉ
đồng hồ.
ít nhất 10 phút, không dùng
chất kích thích.
CHẨN ĐOÁN THA THEO JNC VI
HA TÂM THU
HA TÂM TRƢƠNG
NHẬN ĐỊNH
(mmHg)
(mmHg)
HA TỐI ƢU
< 120
và
< 80
HA BÌNH
< 130
và
< 85
THƢỜNG
HA BÌNH
130 - 139
hoặc
85 - 89
THƢỜNG CAO
THA G/Đ I
140 – 159
và/hoặc
90 - 99
THA G/Đ II
160 – 179
và/hoặc
100 - 109
THA G/Đ III
≥ 180
và/hoặc
≥ 110
HỆ TĨNH MẠCH
TM cảnh trong
TM cảnh ngoài
TM dƣới đòn
TM nách
TM chủ trên
TM chậu
TM chủ dƣới
TM đùi
TM hiển
KHÁM TĨNH MẠCH
– Phẫu thuật: Đặc biệt vùng tiểu khung và các phẫu thuật mà
1. Nguyên nhân tắc tĩnh mạch:
– Chửa đẻ: thường vào tháng thứ 3 của thai nghén và tuần
thứ 2 sau đẻ.
– Các bệnh nội khoa: hẹp hai lá, bệnh cơ tim giãn... Ung thư,
người bệnh phải nằm lâu.
– Do sử dụng một số thuốc: Hormon thượng thận, thuốc tránh
thai...
– Sau một số thủ thuật: đặt các ống thông, các điện cực vào
các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt ở người già, người bất động lâu.
tĩnh mạch.
2. Giãn, suy tĩnh mạch chi dƣới
Tắc tĩnh mạch chi dƣới Giãn tĩnh mạch chi dƣới
GIÃN TM RẤT NÔNG KIỂU CHÂN CHIM
BÖI GIÃN TĨNH MẠCH
LOÉT DO SUY TĨNH MẠCH
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Clinical examination, 2nd edition, MOSBY,1997
2. Guide de l’examen clinique, 5ème edition,
ARNETTE, 2006.
3. Heart disease, 8th edition, ELSEVIER SAUNDERS,
2008.
4. Color atlas of local and systemic signes of
cardiovascular disease, BLACKWELL Futura, 2008
5. Nội khoa cơ sở, NXB Y HỌC,1999.
