THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NGUY CƠ THẤP

NG S NÃO NGUY C TH P

THÁI Đ X TRÍ B NH NHÂN CH N TH Ệ

Ộ Ử

Ấ

ƯƠ

Ơ Ấ

Ọ

1. Đ i c ng ạ ươ

ng s não nguy c th p đ ươ ơ ấ ượ ị

ả ọ ầ Ch n th ấ ấ

ạ ệ ấ ấ ươ ươ ươ ọ ự ệ ể

ấ ự ặ 13 – 15 đi m Glasgow. Ch n th ườ

ố ệ ặ

ơ ể ổ ể ế ổ

ệ ệ ạ ỹ

ư ẫ ẫ ậ

ả ị ị

ch t kho ng 3 – 5%. B nh nhân b CTSN-NCT th ệ ờ ả ế ị

ầ

ễ ủ ệ ả ầ ố ượ ữ ơ

ứ ế ả

ng s não c đ nh nghĩa là ch n th ọ ng và khi có m t tri giác ban đ u và ho c quên s vi c x y ra sau ch n th ng s não nguy nh p vi n tình tr ng tri giác t ấ ừ ậ ng g p trong th c hành lâm sàng, chi m 80% c th p (CTSN – NCT) r t th ế ặ ơ ấ ế t ng s b nh nhân CTSN. Trong khi CTSN n ng (GCS = 3 – 8 đi m) ch chi m ỉ ổ 10% và CTSN nguy c thay đ i (GCS = 9 – 12 đi m) chi m 10% t ng s CTSN. ố ị Hàng năm t i M có 200 b nh nhân CTSN-NCT/100.000 dân. Dù b nh nhân b CTSN-NCT còn khá t nh táo nh ng nhi u b nh nhân v n ph i ph u thu t và có ả ệ ề ỉ b nh nhân CTSN-NCT ph i m dao vong do không đi u tr k p th i. T l t ổ ỷ ệ ệ ề ử ườ l đ ng 10 – 20% và t ng ỷ ệ ộ t nh táo nên th y thu c và c gia đình b nh nhân d ch quan, không quan tâm ẹ ố ỉ ng b nh nhân b CTSN-NCT r t đúng m c nên d m c sai l m. H n n a, s l ấ ễ ắ ị l n (chi m 80% t ng s CTSN) nên chúng ta ph i có thái đ đúng khi ch n ẩ ổ ộ ớ đoán, theo dõi và đi u tr lo i b nh lý này. ề ố ị ạ ệ

2. Ch n đoán lâm sàng ẩ

ệ ệ ườ ấ ủ B nh c nh th ả

ộ ầ ị ấ ậ

ệ ạ ươ

ể ệ ệ

ả ặ ấ ạ ự ệ

ỉ ể

ệ ệ ậ ạ

ả ư ớ ấ ệ ầ ờ ờ

ự ệ ế ệ ả

ề ơ

ụ ộ ọ ả ữ ộ ệ ụ

ễ ể ặ ở ồ

ng g p (70 – 80%). Bu n nôn hay nôn có th g p ệ ặ ệ ể ệ ặ

ậ ấ

t n a ng ặ ở ẻ ệ ử ộ

ườ ả

ng g p nh t c a CTSN – NCT là b nh nhân b m t tri ặ ệ giác ban đ u hay quên s vi c x y ra sau tai n n (ch n đ ng não), khi nh p vi n ấ ự ệ ả tình tr ng b nh nhân t nh táo hoàn toàn hay t ng đ i t nh táo. B nh nhân hoàn ạ ố ỉ ỉ toàn t nh táo (GCS = 15 đi m) và có th không có b t c d u hi u lâm sàng gì ỉ ấ ứ ấ ể ữ tình tr ng m t tri giác ban đ u và ho c quên s vi c x y ra. Nh ng ngo i tr ầ ạ ừ tr ng h p khác không hoàn toàn t nh v i GCS = 14 đi m (40% CTSN – NCT) ườ ớ ợ ho c (30% CTSN – NCT). Khi b nh nhân nh p vi n trong tình t ng hoàn toàn ặ i d u hi u: th i gian tri giác ban đ u và th i gian t nh, chúng ta ph i l u ý t ỉ quên s vi c x y ra là bao lâu? N u th i gian đó dài h n 30 phút, b nh nhân có ơ ờ ầ n i s . Nhi u b nh nhân đau đ u d d i, hay đau đ u nhi u nguy c máu t ề ầ ệ ị m c đ v a và thu c gi m đau đôi khi có tác d ng giúp b nh nhan a d ch u ố ộ ứ ứ h n. Đau đ u khá th 50 – ườ ầ ơ ợ 60% b nh nhân. M t s ít b nh nhân có bi u hi n ù tai, chóng m t, nhìn đôi, s ộ ố ử ánh sáng, nhìn m d n i cáu, thay đ i tính tình, không t p trung, ù tai, m t ng i, ổ ờ ễ ổ t, s t… Tuy nhiên, ng g p i hay li li t m t chi (th ườ ệ ọ ng h p khác nh lún s , chúng ta ph i phân bi t CTSN – NCT v i m t s tr ộ ố ườ ệ ư ớ ng s , v t th ng s não, v n n s . Ph n l n nh ng b nh nhân này v t th ệ ầ ớ ỡ ề ọ ươ ọ ế ế tr em), co gi ậ ố ợ ữ ươ ọ

ng h p khác, chung không đ ố ỉ ườ ợ ượ ế c x p

t nh táo ho c t ỉ vào nhóm b nh nhân CTSN – NCT vì ch n đoán và x trí khác nhau. ng đ i t nh táo. Đây là tr ẩ ặ ươ ệ ử

i da đ u ch ng t ướ ụ

máu d ệ ầ ế ế ự

ỏ ứ ng da ươ i có v hay không, có lún hay ng da đ u hay t ầ ầ ng phía d ươ ả ỡ ị

ng da đ u: V t th T n th ươ ầ ươ ổ ng tr c ti p vào đ u. N u b nh nhân có v t th b nh nhân b ch n th ế ị ế ươ ấ ệ đ u, ph i ki m tra đ kh ng đ nh x ướ ẳ ể ể ầ làm rách màng não không ?

ấ ả ệ ấ ầ ặ

ữ ạ ậ ạ ỉ

c ch n đoán là CTSN nguy c th p. T t c nh ng b nh nhân m t tri giác ban đ u và ho c quên s vi c ự ệ x y ra sau tai n n, khi nh p vi n trong tình tr ng t nh táo hoàn toàn ph i ả ả đ ượ ệ ơ ấ ẩ

3. Hình nh đi n quang ệ ả

ướ ệ ị

ng có th ướ ẩ ẳ ươ ụ

ng hay lún x c. Phim ch p th ng hay nghiêng. T n th ề ổ ợ ư

ng gì khác. Dù không có t n th ấ ươ ươ ổ ươ

ng x c: Khi đã ch n đoán b nh nhân b CTSN – NCT, ể ổ ng. Nh ng nhi u truonwgf h p không có t n ng rõ trên X – quang, chúng ta cũng không ng, ch đ nh ỉ ươ ươ ủ ớ ổ ị

ế c c n làm ti p theo. - CH p X – quang qui ụ nên ch p X – quang qui ụ th y là v x ỡ ươ th nên ch quan v i nh ng b nh nhân này. N u có t n th ệ ữ ch p CLVT s não là b ướ ầ ụ ế ọ

ụ ế ệ ị

m v i GCS = 13 t, co - Ch p CLVT: Ch đ nh ch p CLVT n u b nh nhân l ơ ơ ớ ụ ể ể ệ ệ ỉ

ỉ ặ t đôi khi kích đ ng cũng nên ch p CLVT. hay GCS = 14 đi m, ho c b nh nhân t nh táo GCS = 15 đi m, kèm theo li gi ụ ậ ộ

T t c nh ng th n i s đã đ c mô t ổ ể ữ ươ ượ ư

ấ ả ệ

ư

c phát tri n, máu t ể ị ụ ệ

ng t n đi n hình nh máu t ụ ộ ọ xác đ nh t n th ươ ổ ỷ ệ ị i các n ướ ỉ nhóm b nh nhân này t ả ở ụ ng trên phim ch p n i ụ ộ ạ 10 – 20% b nh nhân CTSN – NCT do ch đ nh ch p m r ng h n. ơ ở ộ ệ l i b nh vi n ạ ệ ỷ ệ ệ

nhóm b nh nhân CTSN – NCT . T l CLVT dao đ ng 30 – 70%. Nh ng ngày nay t ộ s ch th y ọ ỉ ấ ở Trong khi, t Vi ệ ứ n i s xác đ nh máu t ụ ộ ọ ở ị t Đ c laf 77,5 và 78,4% (Đ ng Văn H ). ệ ồ

ả ướ ươ ề

ơ ặ ợ ườ ườ T n th ổ ả ng g p nh t là ch y máu d ấ ng h p có ch y máu d ả ướ

vùng trán. Đôi khi máu t ậ ụ

ị ấ ụ ẩ

ữ ổ ấ ứ ấ

ộ ố ổ ườ ụ

trong não, v x ấ ể ứ ng đ ọ ả

ng trên CLVT th i màng m m và d p não ch y máu. H n 30% tr i màng m m và 20% ậ ề NMC xác đ nh nhi u có d p não ch y máu. Máu t ụ ả ề ở NMC khá l n, đè đ y đ ng gi a, não th t hay c u trúc não. Khi máu t NMC ấ ườ ớ đè đ y c u trúc não, ch đ nh m c p c u là cách t t nh t đ c u b nh nhân. ệ ị ỉ ẩ Máu t DMC th c ghi nh n trên ỏ ơ ậ ượ ươ c t lóp vi tính là máu t ổ ng, v n n s hay c nh ng t n ụ ắ ữ ỡ ươ ng r t n ng nh ch y máu não th t. Ch p CLVT s m nhi u khi không đánh th ụ ư ả ấ ặ ươ ề ấ ươ ng ng, n u tri giác x u đi ph i ch p ki m tra ngay. T n th giá h t t n th ả ế ế ổ ố ng nh h n. Ngoài ra, m t s t n th ỡ ề ớ ể ươ ụ ấ ổ

ở ấ ớ ươ ộ ờ

ổ ấ ữ

ư ậ ng r t l n sau m t th i gian. Nh v y, ươ ng i màng i ph u trên CLVT r t phong phú. Trong đó có nh ng t n th ổ NMC, DMC, ch y máu não th t và ch y máu d ướ ươ ể ả ư ụ ả ấ ả

nh khi b nh nhân t nh tr thành t n th ệ ỉ ỏ t n th ng gi ẫ ổ nguy hi m nh máu t m m.ề

4. Thái đ x trí ộ ử

ặ

ệ ạ ẩ ặ ự ệ

ể ư ệ ề ả ấ

ng x ọ ổ ươ

ng h p không có t n th ọ ử ọ ệ ườ

ổ t li ầ ệ ợ ấ

ệ ệ ụ

ố ng x ươ t n a ng ậ ệ ử ầ ổ ụ

ụ ấ ỗ

ụ ươ ố ữ ẩ ớ

ụ ụ

ả

t ế ố ể ờ

ố

có máy ch p CLVT, có ph u thu t viên th n kinh. Chi n l ố ớ ợ ườ ữ i thi u 48 – 72 gi ư ậ (trung tâm y t ấ ầ ụ

ổ ệ ệ ế ượ ơ ở ệ ừ ụ ề ộ ố

i c s y t ạ ơ ở ệ ấ

ầ ấ ả ệ ệ ồ ồ

Ch n đoán CTSN – NCT hong qua khó khi g p b nh nhân mát tri giác ban đ u và ho c quên s vi c x y ra, vào vi n trong tình tr ng tri giác GCS = 13 – ầ ướ 15 đi m. Nh ng x trí là v n đ g p nhi u khó khăn. Ch p X – quang qui c ề ặ ụ ng s nh v , lún… nên áp d ng cho m i b nh nhân. N u có t n th ư ỡ ươ ế ụ ng s , ch ch p CLVT ph i ch p CLVT. Tr ươ ụ ỉ ụ ả ầ i hay có d u hi u th n n u b nh nhân có tri giác x u d n, co gi ườ ấ ế kinh khác. B nh nhân có đau đ u d d i, đau đ u tăng d n hay nôn liên t c cũng ầ ầ ữ ộ ng trên phim ch p CLVT là y u t đ th y thu c ch đ nh ch p CLVT. T n th ị ỉ ế ố ể ầ ế cho quy t đ nh lâm sàng c th nh t. M l y b kh i choán ch chèn ép n u ỏ ổ ấ ụ ể ế ị ố NMC l n, đè đ y c u trúc não nh đ ng gi a, não th t hay rãnh cu n máu t ấ ư ườ ấ c l y b gi m áp khi trong não cũng c n đ não. M t s máu t DMC, máu t ượ ấ ỏ ả ầ ộ ố ỉ DMC hay trong não, ch có d u hi u chèn ép trên phim. Nh ng đ i v i máu t ụ ư ệ ấ ng h p không có ch đ nh m , ph i theo đ nh th ng ch t ch h n. Nh ng tr ị ặ ỉ ẽ ơ ườ ị huy n, khu v c, c s y t dõi b nh nhân ự ế ở ơ ở ệ ạ i t nh t nên l u b nh nhân t b nh vi n t nh, b nh vi n chuyên khoa). Nh ng t ệ ỉ ư ệ ệ ệ c theo c s y t ẫ ế ơ ở . dõi và x trí CTSN – NCT ph thu c đi u ki n t ng qu c gia và c s y t ế ử ầ : C n ph i theo dõi tri giác (GCS), d u hi u đau đ u, Theo dõi t ế bu n nôn, nôn, chóng m t, d u hi u th n kinh khu trú, đi n não đ … Khi b nh ệ ầ ặ có bi u hi n n ng h n, nên ch p CLVT ki m tra. ụ ệ ể ể ặ ơ

S đ theo dõi b nh nhân CTSN - NCT ơ ồ ệ

CTS

Ch p X – quang th ng qui ụ ườ

V x Không t n th ng ỡ ươ ng s , lún ọ ổ ươ

Theo dõi t i c s y t ạ ơ ở ế Ch p CLVT ụ

Không có t n th ng Máu t NMC, DMC ổ ươ ụ ỏ ng nh ,

T n th ươ ổ không chèn ép

Mổ ệ ụ ẫ ậ ơ

Nh p vi n n i có ch p CLVT, ph u thu t viên th n ầ ậ kinh