Bài giảng Quản lý trường hợp nhiễm khuẩn lây qua tình dục

QUẢN LÝ TRƯỜNG HỢP NHIỄM KHUẨN LÂY QUA TÌNH DỤC

(BÀI GIẢNG Y5 VÀ CHUYÊN TU) BS VŨ HỒNG THÁI.

KHÁI NIỆM

 Hoa liễu (Venereology)  BLTQĐTD (Sexually Transmitted

Diseases)

 NKLQTD (Sexually Transmitted

Infections) (cid:26)

Các Nhu Cầu về Quản Lý Trường Hợp NKLQTD

1. Chẩn đoán đúng một NKLQTD

2. Chữa lành nhanh chóng bằng thuốc có hiệu quả

3. Đơn giản và lồng ghép được vào kết cấu hạ tầng

4. Giáo dục/tham vấn để giảm thiểu/phòng ngừa hành vi

có nguy cơ trong tương lai

5. Cung cấp và khuyến khích sử dụng bao cao su

6. Khai báo và điều trị bạn tình

7. Theo dõi lâm sàng thích hợp

8. Ghi nhận và báo cáo.

Hai Biện Pháp Truyền Thống để Chẩn Đoán NKLQTD

 chẩn đoán nguyên nhân dùng xét nghiệm để xác định tác nhân gây bệnh

dùng kinh nghiệm lâm sàng để xác định các triệu chứng điển hình của một STI

 chẩn đoán lâm sàng

đặc hiệu

Hạn Chế của Chẩn Đoán Nguyên Nhân

 Cần có cán bộ giỏi và dụng cụ tinh vi

 Các XN đắt tiền và tốn thời gian

 Có kết quả rồi mới bắt đầu điều trị

 Tuyến SSSKBĐ, nơi người có

NKLQTD đến khám, thường không có sẵn các phương tiện xét nghiệm

Hạn Chế của Chẩn Đoán Lâm Sàng

 Chẩn đoán lâm sàng chỉ chính xác

khoảng 50%

 Nhiễm trùng phối hợp thường không

được lưu ý đến

 Chữa nhầm (thừa) hoặc không đúng các tác nhân nhiễm trùng có thể dẫn đến các biến chứng, và bệnh vẫn tiếp tục lây truyền

Đặc Trưng Chủ Yếu của Chẩn Đoán Hội Chứng

 Xếp các tác nhân nhiễm trùng chính vào một nhóm có cùng hội chứng lâm sàng

 Sử dụng các sơ đồ làm công cụ chẩn đoán

 Điều trị tất cả các nguyên nhân quan trọng

của một hội chứng cho bệnh nhân

 Giáo dục bệnh nhân, khuyến khích sử

dụng bao cao su, và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giới thiệu bạn tình

Các Lợi Ích Chính của Chẩn Đoán Hội Chứng

 Hoàn thành săn sóc BN ngay ở lần khám đầu tiên  BN được điều trị rộng rãi và nhanh chóng hơn.  Điều trị được tất cả các tác nhân quan trọng của

một hội chứng: cả nhiễm trùng phối hợp.

 Có thể thích ứng các sơ đồ theo các nguồn lực ở

địa phương.  3 sơ đồ hội chứng tiết dịch âm đạo (không mỏ vịt; có mỏ vịt và khám bằng 2 tay; có mỏ vịt và kính hiển vi)

 Thông qua giáo dục, giới thiệu bạn tình, cung cấp và khuyến khích sử dụng bao cao su, BN biết cách phòng ngừa và tuân theo sự hướng dẫn

CÓ 4 HỘI CHỨNG

 Tiết dịch niệu đạo (urethreal discharge)  Tiết dịch âm đạo (vaginal discharge)  Loét sinh dục (genital ulcer)  Bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory

disease): chỉ thường gặp ở các trung tâm/BV sản phụ khoa.

Hội Chứng Loét Sinh Dục

Bệnh nhân than đau vùng sinh dục hoặc bị loét

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

KHÔNG

Đau/Loét/Có Mụn nước?

CÓ

Giáo dục sức khỏe và tham vấn Cấp/khuyến khích dùng BCS Tùy theo khả năng tham vấn, gợi ý xét nghiệm HIV

Quản lý bệnh Herpes Giáo dục sức khỏe Tham vấn làm giảm nguy cơ Tùy theo khả năng tham vấn, gợi ý xét nghiệm HIV Cấp/khuyến khích dùng BCS

CÓ

Lâm sàng xấu đi hoặc không cải thiện sau một tuần lễ?

CÓ Mụn nước/vết loét nhỏ với tiền sử có mụn nước tái hồi KHÔNG Đ. trị giang mai và hạ cam mềm Giáo dục sức khỏe Tham vấn làm giảm nguy cơ Cấp/khuyến khích dùng BCS Tùy theo khả năng tham vấn, gợi ý xét nghiệm HIV Quản lý bạn tình Hẹn trở lại tái khám sau 7 ngày

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

Bệnh nhân than bị tiết dịch niệu đạo hoặc tiểu gắt

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. Nặn vuốt niệu đạo nếu cần.

KHÔNG

CÓ

Xác nhận có tiết dịch?

Có (nhiều) vết loét?

Sử dụng sơ đồ HC Loét SD

KHÔNG

Giáo dục SK và tham vấn Cấp/khuyến khích dùng BCS Nếu có sẵn phương tiện, tham vấn và gợi ý XN HIV Xem lại nếu triệu chứng vẫn còn

CÓ Điều trị lậu và chlamydia Giáo dục SK và tham vấn Cấp/khuyến khích dùng BCS Nếu có sẵn phương tiện, tham vấn và gợi ý XN HIV Quản lý bạn tình Nếu triệu chứng vẫn còn, trở lại tái khám sau 7 ngày

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

Bệnh nhân than bị chảy dịch ở lỗ tiểu

Khám: Nặn vuốt niệu đạo nếu cần

KHÔNG

CÓ

Xác nhận có tiết dịch?

Có (nhiều) vết loét?

Áp dụng sơ đồ thích hợp

CÓ

KHÔNG

•Giáo dục sức khỏe •Tham vấn nếu thấy cần •Cấp/khuyến khích dùng BCS •Khám lại nếu triệu chứng vẫn còn

•Điều trị lậu và chlamydia •Giáo dục sức khỏe •Tham vấn nếu thấy cần •Cấp/khuyến khích dùng BCS •Quản lý bạn tình •Tái khám nếu thấy cần 8

Hội chứng Tiết dịch Âm đạo

BN than phiền bị tiết dịch âm đạo CÓ Sử dụng Lưu đồ Đau vùng bụng dưới CÓ  Tầm soát BLTQĐTD nếu được chỉ định  GD sức khỏe/BCS

Than phiền bị đau vùng bụng dưới? Khám thấy bình thường hoặc không có nguy cơ

KHÔNG Khám và đánh giá yếu tố nguy cơ KHÔNG CÓ

Có thể tiến hành khám vùng chậu? Kết quả

KHÔNG >1 yếu tố nguy cơ Hoặc có tiết dịch âm đạo/chất mủn Viêm âm đạo Hoặc CTC bình thường và tiết dịch chỉ ở âm đạo Và/hoặc

CÓ CÓ Đánh giá nguy cơ:  Bạn tình có triệu chứng, Hoặc  Yếu tố nguy cơ dương tính*

CÓ

KHÔNG

Lượng giá Viêm âm đạo XN kết quả ngay?

 Điều trị lậu/chlamydia  XN BLTQĐTD nếu được  GD sức khỏe/Bao cao su  Quản lý bạn tinh  Trở lại nếu cần thiết

KHÔNG CÓ

Tầm soát BLTQĐTD nếu chỉ định  Soi tươi  X nghiệm KOH  Xét nghiệm pH  Whiff test

 Điều trị VÂĐVK/Trùng roi  Điều trị Candida nếu được chỉ định  GD sức khỏe/BCS

 Điều trị Lậu/Chlamydia  Điều trị Viêm âm đạo  GD sức khỏe/BCS  Quản lý bạn tình  Tái khám nếu cần thiết

 Điều trị dựa theo kết quả XN  Điều trị bạn tinh nếu là Trùng roi  Tầm soát BLTQĐTD nếu chỉ định  GD sức khỏe/Bao cao su •Nguy cơ có thể bao gồm: tuổi < 21, độc thân, có bạn tinh mới hoặc nhiều bạn tinh trong 3 tháng qua

Các Lợi Ích của việc Sử Dụng Sơ Đồ

 Có thể áp dụng sơ đồ ở mọi lúc và

mọi cơ sở y tế.

 Đề xuất các quyết định rõ ràng.  Đa số các trường hợp không cần

phải chuyển đi.

 Xác lập được các hướng dẫn điều trị

chuẩn thức.

Hạn Chế của phương pháp tiếp cận Hội Chứng

 Sơ đồ HC Tiết dịch âm đạo không thật hiệu quả lắm để phát hiện Nhiễm Chlamydia và/hoặc Lậu  Không phát hiện được các nhiễm trùng dưới lâm

sàng-chưa có triệu chứng  Là cần thiết để điều trị cho BN có triệu chứng  Cần điều trị cho cả bạn tình nữ của BN nam có

triệu chứng

 Không đề cập đến hành vi tự đi khám chữa bệnh

 Cần có các chiến lược GDSK bổ sung

Tóm Tắt Quản Lý Trường Hợp NKLQTD theo Hội Chứng

 HC Tiết dịch niệu đạo và Loét sinh dục có cơ sở và khả thi  HC Tiết dịch âm đạo có độ nhạy cảm và độ đặc hiệu thấp, tuy nhiên, hiệu quả sẽ tốt hơn nếu được áp dụng cùng với sự đánh giá nguy cơ tại chỗ

 Vẫn có tác dụng mà không cần XN hỗ trợ  Là biện pháp (chi phí-) hiệu quả nhất khi không thể tiếp

cận được các dịch vụ chẩn đoán cao hơn

 Tránh chuyển viện không cần thiết  Cải thiện việc QL NKLQTD, giảm di chứng  Có thể làm giảm khả năng lây truyền HIV do đã

chữa trị các NKLQTD

Các Nhu Cầu Điều Trị NKLQTD

 Điều trị hiệu quả là thiết yếu để phòng ngừa

các biến chứng và lây truyền thêm

 Hiệu năng cao (ít nhất 95%)  Chi phí thấp  Độc tính và độ dung nạp chấp nhận được  Nếu được – cho uống thuốc liều duy nhất

để BN dễ chấp hành

 Sách Hướng Dẫn Điều Trị NKLQTD

Quản Lý Trường Hợp NKLQTD

 Chỉ hoàn thành Quản Lý Trường Hợp

NKLQTD khi đã:

 GDSK/Tham vấn để làm giảm/phòng ngừa hành

vi nguy cơ trong tương lai

 Cung cấp và khuyến khích sử dụng BCS

 Khai báo và điều trị bạn tình

 Theo dõi lâm sàng thích hợp

Giáo Dục và Tham Vấn Làm Giảm Nguy Cơ

 Giáo dục sự hiểu biết về NKLQTD và tầm quan

trọng của việc khai báo bạn tình

 Xác định các nguy cơ và khuyến khích hành vi tình dục an toàn hơn (phòng ngừa STIs) trong tương lai

 Nhận thức và đánh giá nguy cơ nhiễm HIV  Cung cấp và khuyến khích sử dụng BCS  CBYT phải được huấn luyện GD và tham vấn, ít nhất là kỹ năng khuyến khích sử dụng BCS!

Các Hành Vi Nguy Cơ

 Hành vi tình dục của cá nhân

Thay đổi bạn tình thường xuyên

Có nhiều hơn một bạn tình

Có quan hệ tình dục với các bạn tình ngẫu nhiên,

người mại dâm hoặc khách hàng của họ

Từng bị STIs trong năm qua

Trao đổi tình dục vì tiền, hàng hóa, đặc ân hoặc

ma túy

Các Hành Vi Nguy Cơ (tiếp theo)

 Các hành vi cá nhân có liên quan đến nguy cơ Thủ thuật xuyên da, xăm mình bằng dụng cụ dơ Uống rượu hoặc chơi ma túy trước hoặc trong

khi làm tình  Hành vi (các) bạn tình

có QHTD với nhiều người khác Có bị STIs Là người HIV+ Tiêm chích ma túy Có QHTD với nhiều người nam khác

(bạn tình nam)

Hành Vi Mang Tính Bảo Vệ - Các Hành Vi Làm Giảm Nguy Cơ

 Kiêng khem

 Dùng bao cao su đều đặn và đúng cách

 Sinh hoạt tình dục nguy cơ thấp, như: hôn, ôm ấp, vuốt ve, thủ dâm lẫn nhau

Quản Lý Trường Hợp NKLQTD Quản Lý Bạn Tình!

 Khai báo và điều trị bạn tình  Cắt đứt chu kỳ lây nhiễm

 Phòng ngừa tái nhiễm ở bệnh nhân  Phòng ngừa nhiễm bệnh cho các bạn tình  Giảm gánh nặng của bệnh trong cộng đồng  Nhiều bạn tình nữ có thể không có triệu

chứng, nên nhân cơ hội xác định họ và cho điều trị

 Thời cơ để giáo dục cho bạn tình về

các BLTQĐTD và cách phòng ngừa

Tiếp Cận theo Hội Chứng để Quản Lý Trường Hợp BLTQĐTD

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

Bệnh nhân than có tiết dịch ở niệu đạo

Khám: nặn vuốt niệu đạo nếu cần

KHÔNG

Xác nhận có tiết dịch?

Có loét?

CÓ

•Giáo Dục SK •Tham vấn nếu cần •Cấp/khuyến khích dùng BCS

CÓ

Áp dụng sơ đồ thích hợp

•Điều trị bệnh lậu và chlamydia •Giáo Dục SK •Tham vấn nếu cần •Cấp/khuyến khích dùng BCS •Quản lý bạn tình •Khám lại nếu cần

Tiếp Cận theo Hội Chứng Điều Trị Tiết Dịch Niệu Đạo

Điều trị Bệnh Lậu

THÊM

Điều trị Chlamydia

Điều Trị Bệnh Lậu (WHO)

 Ciprofloxacin* 500 mg uống một lần HOẶC  Ceftriaxone 125 mg TB một lần HOẶC  Cefixime 400 mg uống một lần HOẶC  Spectinomycin 2 gm TB một lần Phác đồ thay thế khi không có các thuốc trên:  Kanamycin 2 gm TB

*Cần đánh giá sự đề kháng với quinolone tại địa phương

Điều Trị Chlamydia (WHO)

Phác đồ khuyến cáo  Doxycycline 100 mg uống 2 lần x 7 ngày HOẶC  Azithromycin 1 gm uống một lần

Phác đồ thay thế  Amoxicillin 500 mg uống 3 lần x 7 ngày HOẶC  Erythromycin 500 mg uống 4 lần x 7 ngày HOẶC  Ofloxacin 300 mg uống 2 lần x 7 ngày HOẶC  Tetracycline 500 mg uống 4 lần x 7 ngày

Tiếp Cận Theo Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo: Điều trị Bạn Tình

 Tất cả bạn tình (trong 2 tháng qua) của

bệnh nhân bị tiết dịch niệu đạo đều

phải được điều trị Bệnh Lậu (GC) và

Chlamydia trachomatis (CT)

Viêm Niệu Đạo

 Chia ra do Lậu (GU) và không do Lậu (NGU)

 Lây truyền do giao hợp qua âm đạo, hậu môn

và miệng

 Định nghĩa: viêm niệu đạo với một hay nhiều

dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:

 Tiết dịch ở niệu đạo

 Tiểu khó

 Ngứa ở lỗ tiểu

Đặc Điểm Lâm Sàng của VNĐ không do Lậu NGU và do Lậu GU

Ủ bệnh Khởi phát

Tiểu khó

Tiết dịch

NGU 5-10 ngày Từ từ Nhẹ Nhày

GU 2-8 ngày Đột ngột Nặng Mủ

Viêm Niệu Đạo

 Có thể xác định chẩn đoán qua ba cách sau:

 Tiết dịch có mủ hoặc mủ nhày  Nhuộm gram chất tiết ở niệu đạo thấy >5 BC

trong mỗi vi trường vật kính dầu  Nếu có thể xét nghiệm nước tiểu

 que thử nước tiểu dương tính với leukocyte

esterase (lấy giọt đầu: FVU) hoặc > 10 BC/vi trường chất cặn lắng nước tiểu quay ly tâm

 Không thể phân biệt nguyên nhân nếu chỉ dựa

vào kết quả xét nghiệm trên

Viêm Niệu Đạo: GU hay NGU?

DOIA Website, 2000

Viêm Niệu Đạo – GU hay NGU?

DOIA Website, 2000 34

Nhuộm Gram Tiết Chất

Có nhiều BC, có song cầu khuẩn gram âm nội tế bào

Có nhiều BC, không có song cầu khuẩn gram âm nội tế bào

STD Atlas, 1997

Đáp Án

NGU

Viêm Niệu Đạo Không do Lậu (NGU)

 Các nguyên nhân thường gặp:

 Chlamydia trachomatis

15-40%

 Ureaplasma urealyticum

10-40%

 Trichomonas vaginalis

<5%

 HSV

<5%

 Khác/không rõ

20-30%

Mycoplasma genitalium có thể là nguyên nhân

gây ra viêm niệu đạo trong 15-25% ca

Lượng Giá Lâm Sàng VNĐ

 Thực hiện thăm khám cách lần đi tiểu cuối ít

nhất 2 giờ

 Nếu lần khám đầu tiên chưa thấy tiết dịch, vắt/ nặn vuốt niệu đạo có thể thấy được tiết dịch

 Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tìm GC

 nhuộm gram, cấy, hoặc thử nucleic acid (nếu có)

 Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm tìm CT (nếu có)

 Xét nghiệm dùng que thử nước tiểu (nếu có)

Bệnh nhân than có tiết dịch niệu đạo

Hỏi bệnh sử và khám: nặn vuốt niệu đạo nếu cần

Có

Xác nhận tiết dịch?

XN kết quả ngay?

XN xác nhận viêm niệu đạo: >5 BC/VT nhuộm gram, hoặc +LE ở que nhúng FVU, hoặc >10 BC/VT cặn lắng FVU

Có

Sơ đồ đã hiệu chỉnh

Có

Nhuộm Gram?

GDSK/Bao cao su Sàng lọc Lậu và CT nếu có thể

Nhuộm Gram?

Có

GDSK/ B. cao su Sàng lọc Lậu và CT nếu có thể

Có Bệnh Lậu?

Có

Điều trị Lậu và CT XN Lậu và CT nếu có thể GDSK/Bao cao su Quản lý bạn tình Tái khám nếu cần

Điều trị Lậu và CT XN CT nếu có thể GDSK/Bao cao su Quản lý bạn tình Tái khám nếu cần

Chỉ điều trị CT XN CT nếu có thể GDSK/Bao cao su Quản lý bạn tình Tái khám nếu cần

Điều Trị VNĐ Dựa vào Kết Quả Nhuộm Gram  Thấy có GC: Viêm Niệu Đạo do Lậu

 Điều trị Bệnh Lậu và Chlamydia

(~25% đồng nhiễm)

 Không thấy GC: Viêm Niệu Đạo

không do Lậu  Điều trị theo phác đồ Chlamydia (cũng điều trị được hầu hết các nguyên nhân không do chlamydia trừ trùng roi

Viêm Niệu Đạo Tái Phát/Dai Dẳng

 Sau khi điều trị, nếu triệu chứng không đỡ trong 1 tuần, lượng giá lại viêm niệu đạo tái phát/dai dẳng

 Trước tiên, xác định có viêm niệu đạo  Loại trừ sự không tuân thủ hoặc tái nhiễm (Đã

điều trị bạn tình chưa?)

 Xem xét đến các nguyên nhân khác: Trichomonas,

HSV, và viêm niệu đạo không do chlamydia  Điều trị cả Trichomonas với metronidazole 2gm uống 1 lần hoặc tinidazole 2 gm uống 1 lần (CDC & WHO)

 Thêm erythromycin 500 mg uống 4lần x 7ngày

(CDC); trị luôn HSV nếu có chỉ định

Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Lậu ở Phái Nam  Do Neisseria gonorrhoeae, song cầu gram

âm gây ra

 Thời kỳ ủ bệnh 2-8 ngày

 Điển hình là đột ngột đi tiểu khó và chảy nhiều mủ; một số ít có thể không triệu chứng, là người mang mầm bệnh

 Các hình thái khác: viêm kết mạc có mủ,

viêm trực tràng, viêm họng

Bệnh Lậu ở Phái Nam

 Viêm niệu đạo  Viêm mào tinh hoàn/viêm túi tinh  Viêm trực tràng  Viêm kết mạc  Áp-xe ở tuyến Cowper/Tyson  Viêm họng  Nhiễm khuẩn lậu lan tỏa (DGI)  Hẹp niệu đạo  Phù dương vật

Nhiễm khuẩn có thể không có triệu chứng

Viêm Niệu Đạo do Lậu

DOIA Website, 2000

Viêm Kết Mạc do Lậu ở Người Lớn

Các Thương Tổn Da của Nhiễm Khuẩn Lậu Lan Tỏa •Vài thương tổn sẩn hoặc mụn mủ xuất hiện ở các chi •Viêm vài khớp hoặc đau khớp di chuyển

STD Atlas, 1997

Chẩn Đoán Bệnh Lậu ở Phái Nam

 Nhuộm Gram tiết dịch ở niệu đạo

 độ nhạy cảm 95% ở người có triệu chứng  độ nhạy cảm 50-70% ở người không triệu chứng

 Nuôi cấy: độ nhạy cảm 80-95%  XN que thăm dò DNA không khuếch đại

(Gen-Probe): độ nhạy cảm 90-95%

 XN khuếch đại nucleic acid (NAATs): gồm PCR, TMA và SDA; độ nhạy 95-98%,

có thể thực hiện trên nước tiểu

Nhuộm Gram tìm GC: Phết Niệu Đạo

 Có nhiều Bạch cầu  Song cầu Gram âm nội tế bào

STD Atlas, 1997

Nuôi Cấy GC

 Cần có môi trường chọn lọc với kháng sinh

để ức chế vi khuẩn khác (môi trường

Thayer Martin biến cải, môi trường NYC)

 Nhạy cảm với oxygen và nhiệt độ lạnh

 Cần đặt ngay vào nơi có CO2 cao (bình nến, túi chứa viên CO2, bình ủ CO2)

Phết Bệnh phẩm để nuôi cấy GC Cổ tử cung và Niệu đạo

STD Atlas, 1997

Bình Nến để nuôi cấy GC

STD Atlas, 1997

Điều trị Bệnh Lậu Sinh dục/Hậu môn ở vùng không có chủng GC kháng quinolones* (CDC)

 Phác đồ khuyến cáo:

 Cefixime 400 mg uống 1 lần  Ceftriaxone 125 mg TB 1 lần  Ofloxacin 400 mg uống 1 lần  Ciprofloxacin 500 mg uống 1 lần  Levofloxacin 250 mg uống 1 lần  Một thuốc trên thêm doxycycline hoặc azithromycin

 Phác đồ thay thế:

 Spectinomycin 2g TB 1 lần  Liều duy nhất ceph (thế hệ 2 hoặc 3) hoặc FQ khác

*QRNG = Neisseria gonorrhoeae kháng Quinolone

Điều trị Bệnh Lậu SD/HM không biến chứng ở vùng có chủng GC kháng quinolones*-CDC

 Tránh dùng fluoroquinolones (ciprofloxacin,

ofloxacin, levofloxacin, khác)

 Phác đồ khuyến cáo đối với nhiễm lậu không

biến chứng ở cổ tử cung, niệu đạo và trực tràng:  Ceftriaxone 125 mg tiêm bắp một liều duy nhất

HOẶC

 Cefixime 400 mg uống một liều duy nhất

 Điều trị chlamydia đồng thời được khuyến cáo

trừ khi đã loại trừ nhiễm chlamydia

Điều trị Bệnh Lậu SD/HM không biến chứng ở vùng có chủng GC kháng quinolones Phác đồ thay thế

 Spectinomycin 2 g TB 1 lần*  Cephalosporins loại tiêm bắp, liều duy nhất:

Ceftizoxime 500 mg TB, Cefoxitin 2 g TB với Probenecid 1 g uống, hoặc Cefotaxime 500 mg TB

 Cefpodoxime 400 mg uống 1 lần  Cefuroxime axetil 1g uống 1 lần  Azithromycin 2 g uống 1 lần*  Điều trị thử với fluoroquinolone* liều duy nhất

* Có thể dùng cho bệnh nhân dị ứng rõ với penicillin

Điều trị Bệnh Lậu ngoài sinh dục ở vùng có chủng GC kháng quinolones  Hầu họng:

 DGI: ceftriaxone 1g TB/TM/ngày cho tới khi cải

thiện rồi tiếp tục uống thuốc thích hợp trong 1tuần (WHO khuyến cáo ceftriaxone 1g TB/TM /ngày hoặc spectinomycin 2g TB/TM 2lần/ngày x 7ngày)

 Viêm kết mạc: ceftriaxone 1g TB 1 lần (WHO khuyến cáo ceftriaxone 125 mg TB 1 lần, spectinomycin 2g TB 1 lần hoặc ciprofloxacin

500 mg uống 1 lần)

• Ceftriaxone 125 mg TB 1 lần • Azithromycin 2 g uống 1 lần

Chlamydia trachomatis

 Tác nhân BLTQĐTD thường gặp nhất tại Mỹ

 Số mắc cao nhất ở thanh thiếu niên và người trẻ

trưởng thành có hoạt động tình dục (<25 tuổi)

 Mầm bệnh ở nội tế bào, nên xét nghiệm chẩn

đoán khó khăn và đắt tiền

 Nhiều trường hợp không có triệu chứng

Nhiễm Chlamydia ở Phái Nam

 Viêm niệu đạo

 Viêm mào tinh hoàn

 Viêm trực tràng

 Viêm kết mạc

 Hội chứng Reiter

>50% KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Viêm Niệu Đạo Không do Lậu (NGU)

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3rd ed.

Viêm Niệu Đạo Không do Lậu (NGU)

STD Atlas, 1997

Viêm Niệu Đạo Chlamydia

DOIA Website, 2000

Viêm Kết Mạc Chlamydia

• Tự tiêm nhiễm

• Tc: Đau, ngứa

• Tạo nang bạch

cầu lymphô

• Không có mủ

STD Atlas, 1997

Hội chứng Reiter

Viêm khớp nhỏ

Viêm quy đầu hình vòng

• Mảng hồng ban tróc vảy trên dương vật

• Sưng đỏ ngón chân 3 • Nhiều khớp bị sưng và nhạy cảm rất điển hình

STD Atlas, 1997

Chẩn Đoán Nhiễm Chlamydia

 Là vi thể ký sinh nội tế bào, nên cần có tế bào!  So sánh giữa năm loại test sau đây:

độ nhạy 50-70%, độ đặc hiệu 95-99%

 Miễn dịch enzyme (EIA):  Que thăm dò DNA (không khuếch đại): độ nhạy 65-70%, độ đặc hiệu 95-99%  Kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA): độ nhạy 70-75%, độ đặc hiệu 95-99%  Nuôi cấy: độ nhạy 75-80%, độ đặc hiệu 100%  Khuếch đại nucleic acid (NAAT): PCR, TMA và SDA

độ nhạy 90-95%, độ đặc hiệu 98-100%

Điều Trị Nhiễm Chlamydia Thanh thiếu niên & Người lớn-CDC

 Phác đồ khuyến cáo:

 Azithromycin 1g uống 1 lần  Doxycycline 100 mg uống 2 lần x 7ngày

 Phác đồ thay thế:

 Erythromycin base 500 mg uống 4 lần x 7ngày  Erythro ethylsuccinate 800 mg uống 4 lần x 7ngày  Ofloxacin 300 mg uống 2 lần x 7ngày  Levofloxacin 500 mg uống 1 lần x 7ngày

Viêm Mào Tinh Hoàn

 Gây ra bởi GC hoặc Chlamydia ở nam < 35, và vi khuẩn khác (trực khuẩn gram âm) ở nam > 35

 Sưng/đau tinh hoàn một bên  Thường đi kèm với viêm niệu đạo vốn không có

triệu chứng

 Lượng giá: XN tìm viêm niệu đạo (nhuộm gram tiết chất niệu đạo hoặc thử leukocyte esterase nước tiểu, và XN tìm GC và CT nếu được)

 Chuyển viện để mổ khẩn cấp nếu tinh hoàn sưng

nhiều, xoắn hoặc có tiền sử chấn thương

Viêm Mào Tinh Hoàn

STD Atlas, 1997

Điều trị Viêm Mào Tinh Hoàn-CDC

 Phác đồ khuyến cáo:

 Ceftriaxone 250 mg TB 1 lần thêm  Doxycycline 100 mg uống 2 lần x 10ngày  Để tránh loạn khuẩn đường ruột hoặc do dị ứng với cephalosporin hoặc tetracycline: ofloxacin 300 mg uống 2 lần x 10ngày  Theo dõi trong vòng 7 ngày; nếu không cải thiện thì chuyển viện (có thể không phải bị BLTQĐTD, mà là lao, brucella, quai bị...)

Tiếp Cận theo Hội Chứng để Quản Lý Trường Hợp BLTQĐTD

Hội Chứng Tiết Dịch Âm Đạo

Hội chứng Tiết dịch Âm đạo

BN than phiền bị tiết dịch âm đạo CÓ Sử dụng Lưu đồ Đau vùng bụng dưới CÓ  Tầm soát BLTQĐTD nếu được chỉ định  GD sức khỏe/BCS

Than phiền bị đau vùng bụng dưới? Khám thấy bình thường hoặc không có nguy cơ

KHÔNG Khám và đánh giá yếu tố nguy cơ KHÔNG CÓ

Có thể tiến hành khám vùng chậu? Kết quả

KHÔNG >1 yếu tố nguy cơ Hoặc có tiết dịch âm đạo/chất mủn Viêm âm đạo Hoặc CTC bình thường và tiết dịch chỉ ở âm đạo Và/hoặc

CÓ CÓ Đánh giá nguy cơ:  Bạn tình có triệu chứng, Hoặc  Yếu tố nguy cơ dương tính*

CÓ

KHÔNG

Lượng giá Viêm âm đạo XN kết quả ngay?

 Điều trị lậu/chlamydia  XN BLTQĐTD nếu được  GD sức khỏe/Bao cao su  Quản lý bạn tinh  Trở lại nếu cần thiết

KHÔNG CÓ

Tầm soát BLTQĐTD nếu chỉ định  Soi tươi  X nghiệm KOH  Xét nghiệm pH  Whiff test

 Điều trị VÂĐVK/Trùng roi  Điều trị Candida nếu được chỉ định  GD sức khỏe/BCS

 Điều trị Lậu/Chlamydia  Điều trị Viêm âm đạo  GD sức khỏe/BCS  Quản lý bạn tình  Tái khám nếu cần thiết

Khác Biệt giữa Viêm Cổ tử cung và Viêm Âm đạo

Viêm âm đạo

Viêm cổ tử cung

 Nguyên nhân

thường gặp là trùng roi, candida và viêm âm đạo do vi khuẩn

thường gặp là lậu và chlamydia  Ít gây ra tiết dịch

 Là nguyên nhân

âm đạo

thường gặp nhất của tiết dịch âm đạo

 Khó chẩn đoán  Cần phải điều trị

bạn tình

 Dễ chẩn đoán  Không cần điều trị

bạn tình

Các Yếu tố Nguy cơ bị Viêm Cổ tử cung

 Ở một số quần thể, các yếu tố nguy cơ bao gồm:

 Bệnh nhân nhỏ hơn 21 tuổi  Bệnh nhân độc thân  Bệnh nhân có hơn một bạn tình trong ba tháng qua  Bệnh nhân có quan hệ tình dục với một bạn tình mới

trong ba tháng qua

 Các yếu tố nguy cơ dựa theo dịch tễ của địa

phương sẽ làm tăng độ nhạy của việc đánh giá nguy cơ

 Dữ liệu ban đầu gợi ý rằng, khi người phụ nữ có

tiết dịch âm đạo, và nếu bệnh lậu và chlamydia có mặt trong >6% dân số, thì điều trị viêm cổ tử cung bằng thuốc có hiệu quả là cách tiếp cận đạt chi phí-hiệu quả tốt (có hiệu quả kinh tế)

Tiếp Cận Theo Hội Chứng Điều trị Viêm Cổ tử cung và Viêm Âm đạo

Điều trị viêm âm đạo (do vi khuẩn và trùng roi: chỉ điều trị candida nếu có triệu chứng kinh điển) CỘNG VỚI Điều trị lậu CỘNG VỚI Điều trị chlamydia

Điều Trị Lậu (WHO)

 Azithromycin 2 gm uống một liều HOẶC

 Ceftriaxone 125 mg TB một lần HOẶC

 Cefixime 400 mg uống một liều HOẶC

 Spectinomycin 2gm TB một lần HOẶC

 Ciprofloxacin * 500 mg uống một liều

* Chống chỉ định cho phụ nữ có thai; cần đánh giá sự đề kháng với quinolone tại địa phương

Điều Trị Chlamydia (WHO)

Phác đồ khuyến cáo:  Doxycycline* 100 mg uống 2 lần x 7 ngày; hoặc  Azithromycin 1gm uống một liều Phác đồ thay thế:  Amoxicillin 500 mg uống 3 lần x 7 ngày; hoặc  Erythromycin 500mg uống 4 lần x ngày; hoặc  Ofloxacin* 300 mg uống 2 lần x 7 ngày; hoặc  Tetracycline* 500 mg uống 4 lần x 7 ngày

*Không dùng trong thai kỳ, hoặc đang cho con bú

Tiếp Cận Theo Hội Chứng Viêm Cổ tử cung và Viêm Âm đạo: Quản lý bạn tình

 Nên điều trị lậu và chlamydia cho các

bạn tình (trong 2 tháng qua) của bệnh

nhân được điều trị viêm cổ tử cung và

viêm âm đạo

Viêm Cổ Tử Cung Mủ Nhày (MPC) Đặc điểm lâm sàng

 Nguyên nhân: lậu, Chlamydia, herpes hoặc trùng roi

 Nhiều trường hợp không định được căn nguyên

 Nhiều trường hợp không-triệu chứng, nhưng có thể

có tiết dịch hoặc chảy máu bất thường

 Khám thực thể, có thể thấy vết trợt hoặc vết mủn ở

cổ tử cung kèm tiết dịch mủ nhày

 Biến chứng: có thể dẫn đến Bệnh Viêm vùng chậu

Viêm Cổ Tử Cung do Chlamydia (MPC)

STD Atlas, 1997

Viêm Cổ Tử Cung do Lậu

STD Atlas, 1997

Viêm Cổ Tử Cung do Chlamydia (vết mủn cổ tử cung - Friability)

STD Atlas, 1997

Viêm Cổ Tử Cung Mủ Nhày Chẩn đoán và Điều trị

 Chẩn đoán: tiết chất trong cổ tử cung màu vàng (xét nghiệm “quệt” dương

tính), phết nhuộm gram tiết chất cổ tử

cung > 30 bạch cầu trong vi trường dầu

 Điều trị: Tùy theo tỷ lệ mới mắc bệnh

này trong vùng, thường điều trị cả lậu

lẫn Chlamydia

Xét nghiệm quệt (Swab test)

Dương tính

Âm tính

STD Atlas, 1997

Chlamydia trachomatis

 BLTQĐTD do vi khuẩn thường gặp nhất

 Tỷ lệ mới mắc cao nhất là trong thanh

thiếu niên và người lớn đang tuổi họat

động tình dục (<25 tuổi)

 Nhiều trường hợp không triệu chứng

Nhiễm Chlamydia ở Phụ nữ

 Viêm cổ tử cung

 Viêm niệu đạo

 Viêm kết mạc

 Viêm trực tràng

 Viêm quanh gan

(hội chứng Fitz-Hugh-Curtis)

70-80% KHÔNG TRIỆU CHỨNG

Nhiễm Chlamydia Sinh dục ở Phụ nữ: Biến chứng

Thai ngoài tử cung

20-50%

PID cấp tính

Nhiễm CT không được điều trị

18%

Đau vùng chậu mạn

PID âm thầm

Vô sinh

14-20%

Nhiễm Chlamydia Trẻ sơ sinh

Viêm kết mạc

• 20-50% số trẻ có phơi nhiễm, 5-14 ngày sau khi chào đời

• Kết mạc đỏ tấy • Không dự phòng bằng thuốc

tại chỗ được

Viêm phổi • 10-20% số trẻ có phơi nhiễm, 1-3 tháng sau khi chào đời • Ho, sung huyết, thở nhanh, nghe có tiếng rale phổi,

nhưng không sốt

STD Atlas, 1997

Nhiễm Chlamydia Các yếu tố nguy cơ

 Tuổi trẻ (thanh thiếu niên)

 Không sử dụng phương pháp tránh thai

màng chắn

 Sử dụng thuốc viên ngừa thai

 Có nhiều bạn tình hoặc có bạn tình mới

Các Xét Nghiệm Chẩn Đoán Chlamydia

Độ đặc hiệu  95%  95%  95%  99%

Độ nhạy 50-65% 60-70% 65-70% 70-80%

EIA DNA probe DFA Cấy

 98%

85-90%

NAATs *

* Xét ghiệm khuếch đại Nucleic acid – có thể dùng bệnh phẩm là NƯỚC TIỂU

Điều trị nhiễm Chlamydia (theo CDC)

 Phác đồ khuyến cáo:

 Azithromycin 1g uống một liều duy nhất  Doxycycline* 100 mg uống 2 lần x 7ngày

 Phác đồ thay thế:

 Erythromycin base 500 mg uống 4 lần x 7ngày  Erythro ethylsuccinate 800 mg uống 4 lần x 7ngày  Ofloxacin* 300 mg uống 2 lần x 7ngày  Levofloxacin* 400 mg uống 1 lần x 7ngày

* Chống chỉ định cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú

Điều trị nhiễm Chlamydia trong thai kỳ (CDC)

 Phác đồ khuyến cáo:

 Erythromycin base 500 mg uống 4lần x 7ngày hoặc

 Amoxicillin 500 mg uống 3 lần x 7ngày

 Phác đồ thay thế:

 Erythromycin base 250 mg uống 4lần x 14ngày hoặc

 Erythro ethylsuccinate 800 mg uống 4lần x 7ngày hoặc

 Erythro ethylsuccinate 400 mg uống 4lần x 14ngày hoặc

 Azithromycin 1g uống 1 lần

Quản Lý Bạn Tình của Người Nhiễm Chlamydia

 Khả năng lây:

 nam sang nữ: 45-55% (cấy) đến 70% (PCR)

 nữ sang nam: 28-42% (cấy) đến 68% (PCR)

 Cần lượng giá, xét nghiệm, và điều trị các bạn tình có quan hệ tình dục trong vòng 60 ngày trước khi được chẩn đoán

 Nếu không có bạn tình trong vòng 60 ngày

qua, thì cho điều trị bạn tình gần nhất

Bệnh Lậu (GC)

 Nguyên nhân: Neisseria gonorrhoeae

 Bệnh thường gặp hàng thứ 2

 Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh này giảm từ thập niên

1970’s đến năm 2000, nhưng hiện nay đang

gia tăng trở lại

Bệnh Lậu Biểu hiện lâm sàng

 Thời gian ủ bệnh: 2-8 ngày

 ~50% phụ nữ không triệu chứng, số còn lại

bị tiểu khó, tiết dịch hoặc chảy máu âm đạo

 Viêm cổ tử cung là biểu hiện thường gặp nhất

 Các biểu hiện khác: viêm kết mạc mủ nhày,

viêm trực tràng, viêm họng hầu

Bệnh Lậu Đặc điểm lâm sàng

Biến Chứng của Bệnh Lậu ở Phụ Nữ

 Bệnh viêm vùng chậu (PID)

 Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis (viêm quanh gan)

 Nhiễm khuẩn lan tỏa (DGI):

 Xảy ra < 5% số bệnh nhân

 > 90% có viêm khớp +/- viêm da

 Hiếm hơn, có thể bị viêm màng não, viêm nội

tâm mạc

Thương tổn da của Nhiễm khuẩn lan tỏa (DGI)

STD Atlas, 1997

Bệnh Lậu Chẩn đoán

 Nhuộm Gram tiết chất cổ tử cung

Nhạy cảm 50-70% (phụ nữ)

 Cấy:

 Nhạy cảm 80-95%

 Que thử DNA: Nhạy cảm 90-95%

 Xét nghiệm khuếch đại

Điều Trị Bệnh Lậu: Nhiễm khuẩn sinh dục-trực tràng (CDC)

 Phác đồ khuyến cáo:

 Cefixime 400 mg uống 1 lần hoặc  Ceftriaxone 125 mg TB 1 lần hoặc  Ofloxacin*1 400 mg uống 1 lần hoặc  Ciprofloxacin*1 500 mg uống 1 lần hoặc  Levofloxacin*1 250 mg uống 1 lần  Một trong các thuốc trên, cộng điều trị chlamydia

 Phác đồ thay thế:

 Spectinomycin 2g TB 1 lần  Cephalosporin (thế hệ 2 hoặc 3) liều duy nhất

* Chống chỉ định cho phụ nữ có thai và cho con bú 1 Cần đánh giá sự đề kháng với fluoroquinolone ở địa phương

Quản Lý Bạn Tình Bị Bệnh Lậu

 Khả năng lây nhiễm:

 nam sang nữ: 50-90%

 nữ sang nam: 20-80%

 Cần lượng giá, xét nghiệm, và điều trị các bạn tình có quan hệ tình dục trong vòng 60 ngày trước khi chẩn đoán

 Nếu không có bạn tình trong vòng 60 ngày

qua, cho điều trị bạn tình gần nhất

Hội chứng Tiết dịch Âm đạo

BN than phiền bị tiết dịch âm đạo CÓ Sử dụng Lưu đồ Đau vùng bụng dưới CÓ  Tầm soát BLTQĐTD nếu được chỉ định  GD sức khỏe/BCS

Than phiền bị đau vùng bụng dưới? Khám thấy bình thường hoặc không có nguy cơ

KHÔNG Khám và đánh giá yếu tố nguy cơ KHÔNG CÓ

Có thể tiến hành khám vùng chậu? Kết quả

KHÔNG >1 yếu tố nguy cơ Hoặc có tiết dịch âm đạo/chất mủn Viêm âm đạo Hoặc CTC bình thường và tiết dịch chỉ ở âm đạo Và/hoặc

CÓ CÓ Đánh giá Nguy cơ:  Bạn tình có triệu chứng, Hoặc  Yếu tố nguy cơ dương tính*

Lượng giá Viêm âm đạo XN kết quả ngay? CÓ KHÔNG

 Điều trị lậu/chlamydia  XN BLTQĐTD nếu được  GD sức khỏe/Bao cao su  Quản lý bạn tinh  Tái khám nếu cần thiết

KHÔNG CÓ

Tầm soát BLTQĐTD nếu chỉ định  Soi tươi  X nghiệm KOH  Xét nghiệm pH  Whiff test

 Điều trị VÂĐVK/Trùng roi  Điều trị Candida nếu được chỉ định  GD sức khỏe/BCS

 Điều trị Lậu/Chlamydia  Điều trị Viêm âm đạo  GD sức khỏe/BCS  Quản lý bạn tình  Tái khám nếu cần thiết

 Điều trị dựa theo kết quả XN  Điều trị bạn tinh nếu là Trùng roi  Tầm soát BLTQĐTD nếu chỉ định 99  GD sức khỏe/Bao cao su •Nguy cơ có thể bao gồm: tuổi < 21, độc thân, có bạn tinh mới hoặc nhiều bạn tinh trong 3 tháng qua

Điều Trị Viêm Âm Đạo (WHO)

 Điều trị Bệnh Viêm Âm Đạo do Vi Khuẩn

Và

 Điều trị Trùng roi âm đạo

Và, nếu có chỉ định

 Điều trị Candidia âm hộ-âm đạo

100

Điều Trị Bệnh Viêm Âm Đạo Vi khuẩn (WHO)

 Phác đồ khuyến cáo:

 Metronidazole* 500 mg uống 2 lần x 7ngày

 Phác đồ thay thế:

 Metronidazole* 2g uống 1 lần hoặc  Clindamycin vaginal cream 2%, 5g qhs x 7ng hoặc  Metronidazole gel 0,75%, 5g thoa 2 lần x 5ng hoặc  Clindamycin 300 mg uống 2 lần x 7ngày * Tránh sử dụng bia rượu Ghi chú: kem nền là chất dầu, có thể làm yếu bao cao su hoặc màn chắn bảo vệ

101

Bệnh Viêm Âm Đạo Vi khuẩn Điều trị trong thời gian có thai (WHO)

Phác đồ khuyến cáo:

 Metronidazole 200-250 mg uống 3 lần x 7ngày

Phác đồ thay thế:

 Metronidazole 2g uống 1lần hoặc

 Clindamycin 300 mg uống 2 lần x 7ngày hoặc

 Metronidazole gel 0,75% âm đạo 2 lần x 5ngày

Ghi chú: Clindamycin cream không có hiệu quả trong thai kỳ

Ghi chú: WHO- metronidazole được dùng trong quí 2 và 3 của thai kỳ; CDC- được dùng trong suốt thai kỳ

102

Điều Trị Trùng Roi (WHO)

Phác đồ khuyến cáo:  Metronidazole * 2g uống 1 lần hoặc  Tinidazole * 2 g uống 1 lần Phác đồ thay thế:  Metronidazole* 400-500 mg uống 2 lần x 7ng hoặc  Tinidazole * 500 mg uống 2 lần x 7ngày

Trong thai kỳ: Metronidazole * 2g uống 1 lần

(Ghi chú: WHO- metronidazole được dùng trong quí 2 và 3 của thai ký; CDC- được dùng trong suốt thai kỳ)

* không sử dụng bia rượu

103

Điều Trị Candida (WHO)

Phác đồ khuyến cáo:

 Miconazole hoặc clotrimazole 200 mg

đặt âm đạo mỗi ngày x 3 ngày hoặc  Clotrimazole 500 mg đặt âm đạo một lần hoặc

 Fluconazole* 150 mg uống 1 lần

Phác đồ thay thế:

 Nystatin* 100.000 ĐV đặt âm đạo mỗi ngày x 14 ng * Không được dùng trong thai kỳ

104

Tiếp Cận theo Hội Chứng Viêm Âm đạo: Quản lý bạn tình

 Không cần điều trị cho các bạn tình của

bệnh nhân đã được điều trị chỉ vì viêm âm

đạo (không kèm viêm cổ tử cung), trừ

trường hợp tiết dịch tái phát. (Nếu tiết dịch

tái phát, thì điều trị cho các bạn tình nam

bằng Metronidazole 2 gm uống một lần).

105

Viêm Âm Đạo

 Viêm âm đạo do vi khuẩn (BV)

 Trùng roi

 Bệnh Candida âm hộ-âm đạo

(VVC)

106

Lượng Giá Tiết Dịch Âm Đạo

 Soi tươi với nước muối sinh lý

 Whiff test

 Soi tươi với KOH

 Đo pH âm đạo (tránh đụng vào tiết

dịch cổ tử cung vì pH có thể bị tăng)

107

Các Yếu Tố Ảnh Hưởng đến pH Âm Đạo

 Kinh nguyệt

 Tinh dịch

 Thụt rửa

 Giảm lượng VK lactobacilli

108

Bệnh Viêm Âm Đạo do VK (BV) Đặc điểm lâm sàng  Nguyên nhân do sự thay thế VK lactobacilli bình thường bởi các vi khuẩn kỵ khí (như Mobiluncus) và Gardnerella

 50% có thể không-triệu-chứng

 có thể biểu hiện tiết dịch hay mùi hôi ở âm đạo

 Khám thấy có tiết dịch màu trắng và đồng nhất

 "Có liên quan với tình dục" hơn là "lây qua tình dục", nhưng vẫn thấy ở một số phụ nữ

có quan hệ tình dục với phụ nữ

109

Các Yếu Tố Nguy Cơ Bị VÂĐVK

 Có nhiều bạn tình

 Có bạn tình mới

 Hay thụt rửa

 Thiếu VK lactobacilli tạo H2O2

110

Viêm Âm Đạo do VK (BV) Chẩn đoán

 Phải có 3 trong 4 yếu tố sau đây:

 Tiết dịch xám-trắng dính vào thành âm đạo

 Có tế bào "đầu mối" trên phết soi tươi

 pH > 4,5

 "Whiff" test dương tính

111

Viêm Âm Đạo Bệnh Viêm Âm Đạo do VK (BV)

112

Bệnh Viêm Âm Đạo do VK (BV) Phết nước muối sinh lý

 Tế bào

đầu mối (Clue cells)

113

Bệnh Viêm Âm Đạo do VK (BV) Biến chứng

 Không mang thai: viêm nội mạc tử cung sau

thủ thuật (sinh thiết nội mạc, soi tử cung,

đặt dụng cụ tử cung, hư thai) hoặc viêm tế

bào túi cùng âm đạo sau khi cắt bỏ tử cung

 Có thai: Sinh non, vỡ ối sớm (PROM), viêm

màng nhau-màng ối, viêm nội mạc sau sinh

114

Bệnh viêm âm đạo do TK (BV) Điều trị (CDC)

 Phác đồ khuyến cáo:

 Metronidazole 500 mg uống 2 lần x 7ngày hoặc  *Clindamycin cream 2% thoa âm đạo x 7ng hoặc  Metronidazole gel 0,75% thoa âm đạo 2lần x 5ng

 Phác đồ thay thế:

 Metronidazole 2g uống 1 lần hoặc  Clindamycin 300 mg uống 2 lần x 7ngày hoặc  Clindamycin v. trứng 100 mg đặt âm đạo x 3ngày * kem nền là chất dầu, có thể làm yếu bao cao su hoặc màng chắn ngừa thai

115

Bệnh viêm âm đạo do TK (BV) Điều trị trong thai kỳ (CDC)

Khuyến cáo:

 Metronidazole 250 uống 3 lần x 7ngày hoặc

 Clindamycin 300 mg uống 2 lần x 7ngày

Ghi chú: Clindamycin cream không hiệu quả

trong thai kỳ

116

Bệnh Viêm Âm Đạo do VK (VÂĐVK ) trong thai kỳ

 Điều trị VÂĐVK trong nhóm phụ nữ có nguy cơ cao (trước khi sinh non) sẽ làm giảm tỷ lệ sinh non, vỡ màng ối sớm (PROM) và trẻ sinh nhẹ cân

 Điều trị VÂĐVK trong nhóm phụ nữ nguy

cơ thấp còn tranh cãi

 Hầu hết các chuyên gia khuyến cáo tầm soát phụ nữ nguy cơ cao từ lúc bắt đầu quí 2 thai kỳ và nếu được tầm soát lần nữa sau đó

117

Bệnh Viêm Âm Đạo do VK tái phát

 Theo ước tính, tỷ lệ tái phát là 50-70%  Điều trị bạn tình nam không làm giảm nguy cơ tái

phát (không chỉ định điều trị bạn tình)

 Các chế phẩm chứa lactobacillus bán trên quầy

(OTC) thì không hiệu quả

 Các chất acid hóa âm đạo không có hiệu quả  Tránh thụt rửa hoặc dùng xà bông bên trong âm đạo...

 Các chiến lược quản lý có thể có

 Uống hoặc đặt âm đạo metronidazole ngắt quãng

(MetroGel 1 hoặc 2 lần/tuần)

118

Bệnh Trùng Roi

 Do KST Trichomoniasis vaginalis gây ra  Có thể gây nhiễm bệnh ở cổ tử cung, âm đạo,

niệu đạo hoặc bàng quang

 Tiết dịch có mùi hôi màu vàng-xanh lá, gây

kích ứng, ngứa ở âm hộ

 Có thể gây ra tình trạng xuất huyết lốm đốm ở

cổ tử cung (cổ tử cung hình trái dâu)

 Ở nam giới hiếm khi là nguyên nhân gây viêm

niệu đạo không do lậu (NGU)

119

Bệnh Trùng Roi

 Thường có thể không-triệu-chứng (>50%)

 Y văn đã đề cập tình trạng người mang lâu-

năm không triệu chứng cả nam vả nữ

 Ở nam giới có thể lành tự nhiên

 Điều trị bạn tình nam được khuyến cáo bởi vì

rất khó thực hiện xét nghiệm trên nam giới để

tìm ra tình trạng nhiễm KST

120

Bệnh Trùng Roi Chẩn đoán

 Trùng roi di động trên phết soi tươi với nước

muối sinh lý, nhưng độ nhạy có thể thấp đến

70% nếu có thêm một số vi sinh vật

 pH thường là 6-7

 Whiff test có thể dương tính nhẹ

 Cấy: hiện có trên thị trường

(InPouch TV Test)

121

Viêm Âm Đạo Bệnh Trùng Roi

Tiết dịch màu trắng xám sủi bọt

Cổ tử cung hình trái dâu

122

Bệnh Trùng Roi

Trùng roi trong phết nước muối sinh lý

123

Điều Trị Bệnh Trùng Roi (CDC)

 Phác đồ khuyến cáo:

metronidazole 2g uống 1 lần

 Phác đồ thay thế:

metronidazole 500 mg uống 2 lần x 7ngày

 Trong thai kỳ:

metronidazole 2g uống 1 lần*

* Clotrimazole 100 mg đặt âm đạo x 6 ngày có thể được sử dụng như là một thuốc thay thế trong quí 1 thai kỳ, nhưng hiệu quả kém hơn nhiều

124

Bệnh Trùng Roi Một chọn lựa liệu pháp mới

 Tinidazole (Tindamax, Presutti

Laboratories) 2 gm uống liều duy nhất

 Các cuộc nghiên cứu lâm sàng chứng

minh tính hiệu quả điều trị là 92%-100%

 Được FDA chấp nhận 26/05/2004

125

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC)

 Nguyên nhân do các chủng Candida spp. (albicans 75%-90%, glabrata 5%-10%, tropicalis 5%-10%)

 Candida có thể cấy được trên 15-40% số

phụ nữ, vì vậy chỉ được xem là mầm bệnh khi có triệu chứng

 Gây bệnh cho 70-75% số phụ nữ trong suốt cuộc đời, với 40-50% có tái phát ít nhất một lần

126

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC) Yếu tố Nguy cơ

 Thai kỳ

 Bệnh Tiểu đường

 Sử dụng kháng sinh

 HIV

127

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC) Biểu hiện lâm sàng

 Các triệu chứng bao gồm: Tiết dịch, đau âm đạo, cảm giác nóng bỏng hoặc ngứa

 Ngứa âm hộ hoặc tiểu khó có thể là than

phiền duy nhất

 Tiết dịch màu trắng, có thể mỏng và loãng có thể dày và vón cục, kèm thượng bì âm đạo và âm hộ có màu đỏ.

128

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC) Chẩn đoán

 Tiết dịch (thường gặp dạng vón, trắng)

trên niêm mạc bị viêm, kèm theo

 Bằng chứng của nhiễm nấm:

 Soi kính hiển vi thấy tế bào hạt men hoặc

sợi tơ nấm giả, hoặc

 Cấy sẽ dương tính tế bào hạt men

 pH thường bình thường

129

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC) Hồng ban âm hộ

130

Viêm Âm Đạo Candida

131

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC) Soi tươi với nước muối sinh lý

Tế bào hạt men nẩy búp và sợi tơ nấm giả

132

Candida: Sợi tơ nấm giả (soi tươi với KOH)

133

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC) Điều trị tại chỗ (CDC)

 Butoconazole

 2% cream thoa âm đạo x 3-6ngày hoặc  2% cream 5g (duy trì) thoa âm đạo 1 lần

 Clotrimazole:

 1% cream thoa âm đạo x 7-14ngày  100 mg đặt âm đạo 1v x 7ng hoặc 2v x 3ng hoặc  500 mg đặt âm đạo 1 lần

 Miconazole:

 2% cream thoa âm đạo x 7ngày hoặc  200 mg đặt âm đạo x 3ngày hoặc  100 mg đặt âm đạo x 7ngày

•Chế phẩm điều trị tại chỗ có chất nền là chất dầu nên có thể làm yếu bao cao su và màng chắn

13 4

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC) Điều trị (CDC) (tt)

 Nystatin* 100.000 đv đặt âm đạo x 14 ngày  Ticonazole 6,5% mỡ tra âm đạo 1 lần  Terconazole:

 0,4% cream thoa âm đạo x 7 ngày hoặc  0,8% cream thoa âm đạo x 3 ngày hoặc  80 mg viên đặt âm đạo x 3 ngày

Liệu pháp uống:  Fluconazole* 150 mg uống 1 lần *không dùng cho thai phụ

Chế phẩm điều trị tại chỗ có chất nền là chất dầu nên có thể làm yếu bao cao su và màng chắn

135

Candida Âm Hộ-Âm Đạo (VVC) tái phát

 Được định nghĩa là có từ bốn đợt có triệu chứng

trong một năm

 Có thể chỉ ra một tình trạng suy giảm miễn dịch,

xem xét việc xét nghiệm DM hoặc HIV  Điều trị lại trong 10–14 ngày theo phác đồ

chuẩn

 Cấy để xác nhận sự âm tính trước khi bắt đầu

phác đồ điều trị ngăn chặn (suppressive)  Hầu hết sẽ tái phát trong vòng 3 tháng nếu

không ngăn chặn

136

Candida Âm Hộ-Âm Đạo tái phát Điều trị Ngăn chặn

Các chất dùng điều trị ngăn chặn:

 Clotrimazole 500 mg đặt âm đạo hàng tuần  Ketoconazole 100 mg (uống)  Fluconazole 100-150 mg uống hàng tuần  Itraconazole

 400 mg uống tháng 1 lần; hoặc  100 mg uồng ngày một lần

Tiếp tục điều trị trong ít nhất 6 tháng. Tái phát khá thường gặp (50%) sau khi ngưng điều trị ngăn chặn

CDC 2002

137

Các đặc trưng của Viêm âm đạo

13 8

Tiếp Cận theo Hội Chứng để Quản Lý Trường Hợp BLTQĐTD

Hội Chứng Loét Sinh dục

139

Hội Chứng Loét Sinh Dục

Bệnh nhân than đau vùng sinh dục hoặc bị loét

Hỏi bệnh sử và khám

KHÔNG

Có loét?

Có thương tổn mụn nước?

CÓ

Giáo dục Bao cao su XN HIV nếu có sẵn

CÓ

Điều trị herpes Giáo dục/Tham vấn/B cao su XN HIV nếu có sẵn

Điều trị Giang Mai và Hạ Cam Giáo dục/Tham vấn/Bao cao su Quản lý bạn tình XN HIV nếu có sẵn Khuyên BN trở lại trong 7 ngày Điều trị LGV/GI dựa theo dịch tễ học của địa phương nếu không cải thiện trong lần khám theo dõi hoặc trong lần khám đầu tiên

140

Điều trị Giang Mai Sớm (WHO)

Phác đồ Khuyến cáo:  Benzathine Penicillin G 2,4 triệu đơn vị TB 1 lần Phác đồ thay thế:  Procaine benzylpenicillin 1,2 triệu đơn vị TB x 10 ngày Phác đồ thay thế khi bệnh nhân dị ứng với penicillin: Cho bệnh nhân không mang thai:  Tetracycline 500mg uống 4 lần x 14 ngày hoặc  Doxycycline 100mg uống 2 lần x 14 ngày Cho bệnh nhân mang thai*:  Erythromycin 500mg uống 4 lần x 14 ngày

*Erythromycin có thể không phải là điều trị đúng chuẩn cho phôi thai; không được CDC khuyến cáo

141

Điều trị Hạ Cam Mềm (WHO)

Phác đồ Khuyến cáo:

 Ciprofloxacin* 500mg uống 2 lần x 3 ngày hoặc

 Erythromycin base 500mg uống 4 lần x 7ng hoặc

 Azithromycin 1gm uống một lần

Phác đồ thay thế:

 Ceftriaxone 250mg TB một lần

*không dùng cho thai phụ

142

Hội Chứng Loét Sinh Dục Quản lý Bạn tình

 Nên điều trị Giang Mai và Hạ Cam cho tất

cả bạn tình (trong 3 tháng qua) của bệnh

nhân đang được điều trị Loét sinh dục theo

hội chứng

143

Điều trị Herpes Sinh Dục Đợt lâm sàng đầu tiên (WHO)

 Acyclovir 200mg x 5 lần x 7ngày hoặc

 Acyclovir 400mg x 3 lần x 7ngày hoặc

 Famciclovir 250 x 3 lần x 7ngày hoặc

 Valacyclovir 1g x 2 lần x 7ngày

144

Điều trị Herpes Sinh Dục Đợt lâm sàng tái phát (WHO)

 Acyclovir 200mg x 5 lần x 5ngày hoặc

 Acyclovir 400mg x 3 lần x 5ngày hoặc

 Acyclovir 800mg x 2 lần x 5ngày hoặc

 Famciclovir 125mg x 2 lần x 5ngày hoặc

145

Loét Sinh Dục

 Giang Mai  Hạ Cam Mềm  Herpes simplex  Nhiều căn nguyên khác không phải BLTQĐTD

146

Bệnh Loét Sinh Dục Hình thái học vết loét

 Số lượng – một hay nhiều

 Chiều sâu – nông hoặc sâu

 Bờ – láng hoặc nhăn nheo

 Độ cứng – có hoặc không

 Tiết dịch – nền-sạch hoặc mủ

 Đau – đau hoặc không đau

 Hạch – hạch vùng hoặc toàn thân

147

So sánh Hình thái học Loét sinh dục

148

Giang Mai Treponema pallidum

149

Bệnh Giang Mai

 Nhiễm khuẩn mạn tính đặc trưng bởi các giai

đoạn bệnh hoạt hóa chen giữa bởi các giai đoạn nhiễm khuẩn tiềm ẩn (không triệu chứng)

 Thời gian ủ bệnh: 9–90 ngày

150

Giang Mai Thời kỳ 1

 Vết loét (Săng)

• Xuất hiện 10–90 ngày sau khi nhiễm; trung bình 3 tuần

• Thường XN kính hiển vi nền đen dương tính

• Huyết thanh học (RPR/VDRL hoặc TP-PA/FTA-ABS)

có thể âm tính trong Giang Mai sơ nhiễm

• Kéo dài 2–3 tuần. Có thể tiến triển mà bệnh nhân

không nhận biết

 Hạch vùng: chaéc như cao su, hai bên và không đau

151

Giang Mai Thời kỳ 1 Săng ở vành dương vật

STD Atlas, 1997

152

Săng nhiều vị trí

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3rd ed.

153

Săng Sơ phát nhiều vị trí

STD Atlas, 1997

154

Giang Mai Thời kỳ 1 Săng âm hộ nhiều vị trí

Dr. Joseph Engelman, San Francisco City Clinic

155

Giang Mai Thời kỳ 1 Loét ñoùng maøi trên qui đầu

Dr. Joseph Engelman, San Francisco City Clinic

156

Giang Mai Thời kỳ 1 Thương tổn dương vật tương tự như Herpes

Dr. Joseph Engelman, San Francisco City Clinic

157

Săng dương vật không điển hình: gioáng Hạ Cam Mềm

STD Atlas, 1997

158

Giang Mai Thời kỳ 1 Săng dương vật đang lành

STD Atlas, 1997

159

Giang Mai Thời kỳ 1 Săng ở hậu môn

160

Giang Mai Thời kỳ 2  ~3–6 tuần sau săng sơ phát: bệnh đã lan tràn

 Dấu hiệu: phát ban dát-sẩn toàn thân (kể cả lòng bàn tay, lòng bàn chân), hạch toàn thân, các mảng trên niêm mạc, sẩn ướt, rụng tóc mảng, viêm màng não, viêm gan, viêm khớp, viêm thần kinh

 Triệu chứng: khó chịu, cao huyết áp, sốt, đau cơ

 Xét nghiệm huyết thanh luôn dương tính  Tái phát có thể xảy ra trong vòng 6 tháng

161

Giang Mai Thời kỳ 2 Các đặc trưng của phát ban

 Có thể lan tràn và rộ lên hoặc không biểu hiện

 Thường không ngứa

 Có thương tổn ở lòng bàn tay & lòng bàn

chân trong 60% trường hợp

 hình thái thay đổi: dát, sẩn, mụn mủ, sẩn có

vảy, vòng, hình hạt đậu

162

Phát ban dát & sẩn có vảy

STD Atlas, 1997

163

Phát ban sẩn

STD Atlas, 1997

164

Phát ban hình vòng

STD Atlas, 1997

165

Phát ban lòng bàn tay của Giang Mai thời kỳ 2

Dát tăng sắc tố

Mụn mủ/dạng vảy nến

166

Phát ban lòng bàn chân của Giang Mai thời kỳ 2

STD Atlas, 1997

167

Phát ban Giang Mai thời kỳ 2 Mảng và sẩn có vảy ở dương vật

STD Atlas, 1997

168

Giang Mai thời kỳ 2 Sẩn ướt

 Ẩm ướt, xếp chồng chất, sẩn dạng mụn cóc

 Chủ yếu xuất hiện tại các nếp gấp

 Nếp mông

 Quanh hội âm

 Quanh hậu môn

 Chứa nhiều xoắn khuẩn và rất dễ lây

169

Giang Mai thời kỳ 2 Sẩn ướt

STD Atlas, 1997

170

Giang Mai thời kỳ 2 Sẩn ướt quanh hậu môn

Dr. Joseph Engelman, San Francisco City Clinic

171

Giang Mai thời kỳ 2 Sẩn ướt quanh hậu môn

172

Rụng tóc

Mối ăn

Lan tỏa

STD Atlas, 1997

173

Giang Mai Tiềm Ẩn (Kín)  Không biểu hiện LS - chẩn đoán nhờ XN huyết

thanh

 Được chia thành hai giai đoạn theo mục đích

điều trị

 Kín sớm (CDC: < 1 năm)

 Kín muộn hoặc không biết thời gian (>1 năm)

 Hiệu giá giảm dần, ngay cả khi không có điều

trị gì

 Sau 1 năm hiếm khi lây

174

Lưu đồ Thời kỳ Giang Mai

Triệu chứng hoặc Dấu hiệu?

CÓ

KHÔNG TIỀM ẨN

1º (Loét) 2º (Mẩn, v.v.) SƠ NHIỄM

TRONG NĂM TRƯỚC? XN huyết thanh Giang Mai âm tính Biết có tiếp xúc với một ca Giang Mai sớm Bệnh sử rõ với triệu chứng/dấu hiệu điển hình

THỜI KỲ 2

KHÔNG

TIỀM ẨN MUỘN

175

C TIỀM ẨN Ó SỚM

Giang Mai Thời Kỳ 3  30% số bệnh nhân không điều trị sẽ tiến triển sang

thời kỳ 3

 Tim mạch: Phình đại động mạch (15–30 năm)  Xương và mô liên kết: Gôm (1–40 năm)  Hệ thần kinh trung ương  Không triệu chứng  Dạng có triệu chứng sớm (nhiều tháng đến vài năm)  Viêm màng não Giang Mai cấp (TK sọ VI, VII, VIII)  Mạch máu màng não (đột quị nhiều đợt)

Dạng có triệu chứng muộn (> 2 năm)

 Liệt nhẹ toàn thân  Bệnh Tabes dorsalis

176

Gôm

Thương tổn U hạt tàn phá ở xương hoặc mô mềm

177

T. pallidum dưới kính hiển vi nền đen

178

Xét nghiệm chẩn đoán Giang Mai không-dùng-xoắn-khuẩn: VDRL và RPR

 Phát hiện kháng thể anticardiolipin; không đặc

hiệu với Giang Mai

 Nhanh, không đắt tiền và có hiệu giá để theo

dõi đáp ứng điều trị

 Dương tính giả sinh học (BFP) gặp trong trường hợp bị bệnh do siêu vi, chủng ngừa, các bệnh tự miễn, nghiện chích ma túy, các bệnh mạn tính

 Có thể âm tính trong thời kỳ 1, sau đó lại âm tính nữa trong thời kỳ tiềm ẩn và thời kỳ 3

179

Xét nghiệm chẩn đoán Giang Mai dùng-xoắn-khuẩn: TP-PA, TP-HA hoặc FTA

 Đặc hiệu đối với T. pallidum

 kỹ thuật kết tụ (TP-PA), huyết kết tụ (TP-

HA), hoặc miễn dịch huỳnh quang (FTA- ABS)

 Dùng để xác nhận kết quả dương tính của các

xét nghiệm không-dùng-xoắn-khuẩn

180

Xét nghiệm huyết thanh nào là tốt nhất? Độ nhạy tùy theo giai đoạn

2o

1o

Tiềm ẩn Thời kỳ 3

96%

181

XN VDRL/ 78% (74-87) 100% 95%(88-100) 71%(37-94) RPR FTA-ABS 84%(70-100) 100% 100% MHA-TP* 76%(69-90) 100% 97%(97-100) 94% *MHA-TP và TP-PA (TP-HA) có giá trị tương đương nhau

Điều trị Giang Mai: Thời kỳ 1, Thời kỳ 2 & Kín sớm - CDC

 Phác đồ khuyến cáo cho người lớn

 Benzathine penicillin G 2,4 triệu đv TB

 Người lớn không mang thai, dị ứng với penicillin*

 Doxycycline 100mg uống 2 lần/ngày x 2 tuần hoặc

 Tetracycline 500mg uống 4 lần/ngày x 2 tuần hoặc

 Ceftriaxone 1g TB/ngày x 8–10 ngày hoặc

 Azithromycin 2g uống (đã có nhiều báo cáo thất bại)

*Dữ liệu ủng hộ việc sử dụng phác đồ thay thế penicillin còn hạn chế; cần theo dõi sát. Sử dụng cho người HIV+ chưa được nghiên cứu.

182

Điều trị Giang Mai: Giang Mai Kín muộn - WHO

 Phác đồ khuyến cáo cho người lớn:

 Benzathine Penicillin G 7,2 triệu đv, chia thành 3 liều

mỗi liều 2,4 triệu đv cách nhau 1 tuần

 Phác đồ thay thế:

◆ Procaine penicillin, 1,2 triệu đv TB x 20 ngày

 Người lớn không mang thai dị ứng với penicillin:

Không mang thai: ◆ Doxycycline 100mg uống 2 lần x 30 ngày HOẶC ◆ Tetracycline 500mg uống 4 lần x 30 ngày Có thai:

•

Erythromycin 500mg uống 4 lần x 30 ngày

183

Giang Mai Theo dõi và Đáp ứng huyết thanh

 Thời kỳ 1 và 2

 Khám lâm sàng sau một tuần; lặp lại XN huyết

thanh mỗi 3- 6 và 12 tháng

 Chờ hiệu giá kháng thể giảm xuống 4 lần trong 6

tháng

 Xem xét lặp lại XN HIV trong 3 tháng

 Tiềm ẩn

 lặp lại XN huyết thanh vào tháng thứ 6, 12 và

184

BEÄNH HAÏ CAM MEÀM

185

Lây Truyền Giang Mai

 Lây truyền mạnh nhất trong thời kỳ 1

và 2

 ~30% có khả năng bị lây nhiễm sau

khi tiếp xúc (cả nam lẫn nữ)

 Không lây nhiễm qua đường tình dục

sau ~ 2 năm

186

Quản lý Người tiếp xúc Giang Mai

 Cần phải điều trị dịch học tất cả các bạn tình tiếp xúc trong vòng 90 ngày trước khi được chẩn đoán Giang Mai sớm (điều trị dịch học)

 Nếu việc theo dõi không bảo đảm, cần phải lượng giá và điều trị dịch học cho các bạn tình tiếp xúc nhiều hơn 90 ngày trước khi chẩn đoán bị Giang Mai sớm

187

Hạ Cam Mềm

188

Hạ Cam Mềm Đặc điểm Lâm sàng

 Nguyên nhân do Haemophilus ducreyi

 Thời gian ủ bệnh 3–7 ngày

 Bắt đầu là một sẩn tạo nên một vết loét

mềm, đau có nền bị hoại tử

 Kèm theo là hạch đau và vỡ mủ tạo ra

hạch mưng mủ (buboes)

189

Sẩn mủ của Hạ Cam Mềm

STD Atlas, 1997

190

Loét Âm hộ nhiều vị trí

STD Atlas, 1997

191

Hạ Cam Mềm Loét ở Dương vật

DOIA

Website, 2000

192

Hạ Cam Mềm Loét ở dương vật nhiều vị trí

STD Atlas, 1997

193

Loét Dương vật Hạ Cam Mềm Bắt chước Herpes

DOIA Website, 2000

194

Loét và Hạch mưng mủ bị vỡ

STD Atlas, 1997

195

HERPES SINH DUÏC

196

Herpes Sơ phát

 Thời gian ủ bệnh ~ 4 ngày (2–14 ngày)

 Triệu chứng toàn thân xuất hiện trong 80%

trường hợp (sốt, nhức đầu, khó chịu, đau cơ)

 Triệu chứng tại chỗ: đau, ngứa, tiểu khó, tiết

dịch, hạch bẹn

 Nhiều thương tổn đau phát triển hai bên; bắt đầu là sẩn đỏ chuyển sang mụn nước, sau đó loét ra và đóng mày

197

Herpes Sơ phát (tiếp)

 Thương tổn mới có thể xuất hiện sau 10

ngày, thời gian trung bình của thương tổn khoảng 18 ngày

 Biến chứng không thường gặp: viêm màng não vô khuẩn (30%), rối loạn chức năng thần kinh tự động, lan tràn

198

Herpes Sơ phát

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3rd ed.

199

Herpes Sơ phát Loét âm hộ hợp lại

STD Atlas, 1997

200

Herpes Sinh dục – Nhiễm khuẩn Sơ phát Loét dương vật có xuất tiết mủ

201

DOIA Website, 2000

Herpes Cổ tử cung

STD Atlas, 1997

202

Herpes Tái phát

 Thường gặp trong năm đầu tiên, với 38% có

> 6 đợt tái phát, và 20% có > 10 đợt tái phát

 Các đợt tái phát trung bình 4-5lần/năm đối

với HSV-2, <1lần/năm đối với HSV-1

 30–40% các đợt tái phát có thể xuất hiện

một cách không điển hình

203

Herpes Tái phát

 Hiếm khi có triệu chứng toàn thân

 60% trường hợp có tiền chứng tại chỗ, nhưng các đợt bộc phát thì nhẹ hơn Herpes sơ phát, Thời gian bị bệnh ngắn hơn (thương tổn kéo dài 5–10 ngày)

 Hiếm khi có biến chứng

204

Herpes Tái phát Thương tổn Sớm

STD Atlas, 1997

205

Herpes Tái phát

McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3rd ed. McGraw-Hill, Sexually Transmitted Disease, 3rd ed.

206

Herpes Tái phát

STD Atlas, 1997

207

Điều trị HSV - CDC & WHO Liệu pháp khuyến cáo cho đợt bộc phát đầu tiên:

 Acyclovir 200mg x5lần/ngày hoặc 400mg x3lần x 7-10ngày  Famiciclovir 250mg x 3 lần x 7–10 ngày  Valacyclovir 1gm x 2 lần x 7–10 ngày

Liệu pháp khuyến cáo cho các đợt tái phát*:

 Acyclovir 200mg x 5 lần/ngày hoặc 400mg x 3 lần hoặc

800mg x 2 lần x 5ngày

 Famiciclovir 125mg x 2 lần x 5 ngày  Valacyclovir 500mg x 2 lần x 3–5 ngày  Valacyclovir 1g/ngày x 5 ngày * Bắt đầu trong vòng 24 giờ khi có triệu chứng

208

CDC 2002 Guidelines

Sự Lây Truyền của Herpes

 Hầu hết sự lây truyền qua tình dục xảy ra lúc lan

tỏa siêu vi không triệu chứng

 Ước tính xác suất lây truyền qua tình dục từ các nghiên cứu các cặp trái ngược nhau là ~12% / 1 năm (17% nam sang nữ, 4% nữ sang nam)

 Sử dụng bao cao su có khả năng làm giảm nguy

cơ lây truyền cho bạn tình

 Giáo dục bệnh nhân có tầm quan trọng giúp hiểu

được tiến triển tự nhiên của bệnh

209

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU “CĂN NGUYÊN TRONG CÁC HỘI CHỨNG NKLQTD” (NĂM 2007 – 2008)

Cỡ mẫu

Hội chứng

TDNĐ

TDÂĐ

LSD

Không TC

Tổng cộng

Cỡ mẫu

340

211

Tiền sử dùng bao cao su khi quan hệ tình dục

212

Đường quan hệ tình dục

213

Một số yếu tố nguy cơ

214

Tóm tắt dịch tễ học

Tuổi từ 18 - 69, trung bình 32,5, đa số thuộc nhóm: 26 – 3

Giới: Nam 152 (44,4%), Nữ: 190 (55,6%)

Đa số có trình độ học vấn cấp 2 và 3

Tình trạng gia đình: “có gia đình” chiếm cao nhất (67%)

Nơi sinh sống: thành thị 79,5%, nông thôn (20,5%)

Sử dụng BCS: Luôn luôn (9,6%), Đôi khi (32,2%), Không bao

giờ (57,9%)

Kiểu quan hệ: Quan hệ SD-SD vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất.

215

Căn nguyên trong HC TDNĐ

HC TDNĐ và một số yếu tố liên quan

 Tỷ lệ nhiễm lậu không có liên quan đến các nhóm

tuổi, trình độ học vấn và nơi sinh sống.

 Tỷ lệ nhiễm lậu có tương quan ngược với tiền sử NKLQTD,

nhiều bạn tình, có bạn tình mới (p < 0,05).

 Tỷ lệ nhiễm chlamydia không có liên quan: tuổi, học

vấn, nơi sống, số bạn tình nhưng có liên quan đến

tiền sử NKLQTD (p = 0,048)

217

Căn nguyên trong HC TDÂĐ

Nguyeân nhaân

Soá tröôøng hôïp (70)

Tyû leä (%)

Chlamydia

27,1

Laäu

4,3

Laäu + Chlamydia

2,9

Candida

14,3

Candida + Chlamydia

5,7

1,4

Candida + BV

1,4

Bv + Trichomonas

1,4

Khoâng tìm thaáy nguyeân nhaân

41,4

Toång coäng

100

218

Tỷ lệ từng căn nguyên riêng rẽ trong HC TDÂĐ

- Có 5 nguyên nhân: Chlamydia, lậu, Candida, BV và Trichomonas

- Chlamydia chiếm tỷ lệ cao nhất (35,7%)

- Có 41,4% trường hợp không xác định được nguyên nhân nào

219

Liên hệ giữa nhiễm lậu và Chlamydia với sử dụng BCS

Yeáu toá

Soá tröôøng hôïp

Tyû leä

So saùnh

Tieàn söû söû duïng BCS

Chi2 = 11,7

Luoân luoân (n = 18)

27,8%

P = 0,003

Ñoâi khi (n = 82)

53,7%

Khoâng bao giôø (n = 144)

66,7%

a Tính toång hôïp töø 3 nhoùm: TDNÑ, TDAÂÑ vaø Khoâng TC

Tỷ lệ nhiễm cao nhất thuộc về nhóm “không bao giờ” sử dụng BCS (p = 0,003)

 phù hợp với đa số các nghiên cứu khác

220

Căn nguyên trong HC loét sinh dục

Nguyeân nhaân

Soá tröôøng hôïp Tyû leä (%)

21,6

Herpes SD

Giang mai

4,1

Haï cam meàm

2,1

HIV

2,1

HIV + Herpes

3,1

HIV + giang mai

2,1

Khoâng tìm thaáy nguyeân nhaân

64,9

100

Toång coäng

-Herpes sinh dục chiếm tỷ lệ cao nhất với 24 ca (24,7%)

-Có đến 64,9% không xác định được nguyên nhân nào 12/19/2012 -7 trường hợp nhiễm HIV (7,2%)

221

Căn nguyên trong HC LSD

222

Căn nguyên trong nhóm không triệu chứng

Nguyeân nhaân

Soá tröôøng hôïp

Tyû leä (%)

Chlamydia

Laäu

8,8

Chlamydia + Laäu

1,3

Khoâng tìm thaáy nguyeân

nhaân

Toång coäng

100

Chlamydia chiếm tỷ lệ cao nhất (26,3%)

223

Căn nguyên trong nhóm không triệu chứng

So sánh HC TDÂĐ với nhóm không triệu chứng

Nguyeân nhaân

TDAÂÑ

Nhoùm khoâng TC

So saùnh

(n = 70)

(n = 80)

Laäu

5 (7,1%)

8 (10%)

Chi² = 0,39

P = 0,53

Chlamydia

25 (35,7%)

21 (26,3%)

Chi² = 1,57

P = 0,21

Laäu vaø/hoaëc Chlamydia

28 (40%)

28 (35%)

Chi² = 0,4

P = 0,53

Khoâng tìm thaáy nguyeân nhaân

29 (41,4%)

52 (65%)

Chi² = 1,84

P = 0,18

Tỷ lệ các nguyên nhân giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

225

Bài giảng Quản lý trường hợp nhiễm khuẩn lây qua tình dục - BS, Vũ Hồng Thái

Chủ đề:

Chuẩn đoán huyết học

Hội Chứng Loét Sinh Dục

KHÔNG

CÓ

CÓ

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

KHÔNG

CÓ

KHÔNG

CÓ Điều trị lậu và chlamydia Giáo dục SK và tham vấn Cấp/khuyến khích dùng BCS Nếu có sẵn phương tiện, tham vấn và gợi ý XN HIV Quản lý bạn tình Nếu triệu chứng vẫn còn, trở lại tái khám sau 7 ngày

KHÔNG

CÓ

CÓ

KHÔNG

NKLQTD khi đã:

Tiếp Cận theo Hội Chứng để Quản Lý Trường Hợp BLTQĐTD

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo

KHÔNG

KHÔNG

CÓ

CÓ

Tiếp Cận theo Hội Chứng Điều Trị Tiết Dịch Niệu Đạo

THÊM

Điều Trị Bệnh Lậu (WHO)

Điều Trị Chlamydia (WHO)

Tiếp Cận Theo Hội Chứng Tiết Dịch Niệu Đạo: Điều trị Bạn Tình

Viêm Niệu Đạo

Đặc Điểm Lâm Sàng của VNĐ không do Lậu NGU và do Lậu GU

NGU 5-10 ngày Từ từ Nhẹ Nhày

GU 2-8 ngày Đột ngột Nặng Mủ

Viêm Niệu Đạo

DOIA Website, 2000

DOIA Website, 2000 34

Có nhiều BC, có song cầu khuẩn gram âm nội tế bào

Có nhiều BC, không có song cầu khuẩn gram âm nội tế bào

Viêm Niệu Đạo Không do Lậu (NGU)

Lượng Giá Lâm Sàng VNĐ

Điều Trị VNĐ Dựa vào Kết Quả Nhuộm Gram  Thấy có GC: Viêm Niệu Đạo do Lậu

Viêm Niệu Đạo Tái Phát/Dai Dẳng

Đặc Điểm Lâm Sàng Bệnh Lậu ở Phái Nam  Do Neisseria gonorrhoeae, song cầu gram

Bệnh Lậu ở Phái Nam

DOIA Website, 2000

Chẩn Đoán Bệnh Lậu ở Phái Nam

Nuôi Cấy GC

Điều trị Bệnh Lậu ngoài sinh dục ở vùng có chủng GC kháng quinolones  Hầu họng:

Chlamydia trachomatis

Nhiễm Chlamydia ở Phái Nam

DOIA Website, 2000

Chẩn Đoán Nhiễm Chlamydia

Điều Trị Nhiễm Chlamydia Thanh thiếu niên & Người lớn-CDC

Viêm Mào Tinh Hoàn

Điều trị Viêm Mào Tinh Hoàn-CDC

Tiếp Cận theo Hội Chứng để Quản Lý Trường Hợp BLTQĐTD

Hội Chứng Tiết Dịch Âm Đạo

Khác Biệt giữa Viêm Cổ tử cung và Viêm Âm đạo

Viêm âm đạo

Viêm cổ tử cung

Các Yếu tố Nguy cơ bị Viêm Cổ tử cung

Tiếp Cận Theo Hội Chứng Điều trị Viêm Cổ tử cung và Viêm Âm đạo

Điều trị viêm âm đạo (do vi khuẩn và trùng roi: chỉ điều trị candida nếu có triệu chứng kinh điển) CỘNG VỚI Điều trị lậu CỘNG VỚI Điều trị chlamydia

Điều Trị Lậu (WHO)

Điều Trị Chlamydia (WHO)

Tiếp Cận Theo Hội Chứng Viêm Cổ tử cung và Viêm Âm đạo: Quản lý bạn tình

Viêm Cổ Tử Cung Mủ Nhày (MPC) Đặc điểm lâm sàng

Viêm Cổ Tử Cung Mủ Nhày Chẩn đoán và Điều trị

Chlamydia trachomatis

Nhiễm Chlamydia ở Phụ nữ

Nhiễm Chlamydia Sinh dục ở Phụ nữ: Biến chứng

Nhiễm Chlamydia Các yếu tố nguy cơ

Các Xét Nghiệm Chẩn Đoán Chlamydia

85-90%

Điều trị nhiễm Chlamydia (theo CDC)

Điều trị nhiễm Chlamydia trong thai kỳ (CDC)

Quản Lý Bạn Tình của Người Nhiễm Chlamydia

Bệnh Lậu (GC)

Bệnh Lậu Biểu hiện lâm sàng

Bệnh Lậu Đặc điểm lâm sàng