QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG GỐI TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH KHOEO
Thực hiện: BS.CKII NGUYỄN VẠN CHƯỞNG
BS.CKII KHƯƠNG THIỆN NHƠN
KHOA KHÁM CHUYÊN KHOA BV CTCH-TPHCM
NĂM 2018
1
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
KẾT LUẬN
BỆNH ÁN MINH HỌA
2
Chấn thương vùng gối, tổn thương động mạch
khoeo ngày nay càng gia tăng
Đến trễ sau 6-8 giờ tỷ lệ cắt cụt chi >86% nếu
không can thiệp phục hồi mạch máu
Sử dụng tĩnh mạch hiển lớn tự thân nối ghép
động mạch khoeo tổn thương
Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong quá trình nối
ghép mạch máu
3
1. Phát hiện sớm tổn thương ĐỘNG MẠCH
KHOEO.
2. Quy trình điều trị tổn thương ĐỘNG MẠCH
KHOEO
4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu học:
Khớp gối
là một khớp trung gian của chi
dưới: xương đùi và cẳng chân
Đặc điểm khớp:
Lồi cầu trong và mâm chày
Lồi cầu ngoài và mâm chày
Xương bánh chè
5
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Giải phẫu học
Khớp gối chia làm 4 ngăn:
Ngăn trước
Ngăn sau: hố khoeo có động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày và thần kinh mác chung
Ngăn trong
Ngăn ngoài
6
ĐM chi dưới
7
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Mạng mạch khớp gối
Các động mạch khớp gối sau đó nối với nhau:
động mạch gối xuống của động mạch đùi
Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài
Động mạch quặt ngược chày thuộc động mạch
chày trước
Nhánh mũ mác của động mạch chày sau
8
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
9
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Cấu trúc động mạch
Lớp áo trong
Lớp áo giữa
Lớp áo ngoài
10
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chức năng của hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Máu tĩnh mạch trở về theo 2 hệ thống chính
§ 90% theo tĩnh mạch sâu
§ 10% theo tĩnh mạch nông
Tĩnh mạch hiển lớn còn là vật liệu ghép trong
phẫu thuật tim mạch
11
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tĩnh mạch hiển lớn
Tĩnh mạch hiển lớn xuất phát từ
trước mắt cá trong
Đi thẳng lên trên qua phía sau
lồi cầu trong đùi
Đi theo mặt trong đùi đến nếp
bẹn
Đổ vào TM đùi chung vị trí 2-
3cm dưới nếp bẹn
Đường kính trung bình 3-5mm
12
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Ứng dụng siêu âm Doppler để tìm tĩnh mạch hiển lớn làm vật liệu ghép mạch máu
Đường kính trung bình của tĩnh mạch hiển lớn * Ở cổ chân: 1 – 3mm * Ở vùng khoeo: 2 – 4mm * Ở vùng bẹn: 3 – 5mm
13
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tìm đường đi TM hiển lớn
14
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Vật liệu nối ghép mạch máu
Ống ghép tĩnh mạch tự thân (autograft)
Ống ghép tĩnh mạch cùng giống (homograft)
Ống ghép nhân tạo (PTFE)
15
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các hình thái tổn thương động mạch
1. Rách ĐM đơn thuần
2. Vết rách mất, phần vách ĐM
3. Đứt rời ĐM
4. Đụng dập đơn giản
5. Đụng dập áo trong và huyết khối
6. Đụng dập với phình mạch
7. Đụng dập với co thắt
8. Đụng dập huyết khối
9. Giả phình mạch
10. Rò động – tĩnh mạch
11. Chèn ép bên ngoài ĐM
16
ĐỘNG MẠCH KHOEO
Tổn thương dập tắc 5cm
17
THÁM SÁT ĐỘNG MẠCH KHOEO
Trật khớp gối
18
19
TỔN THƯƠNG NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH
20
Tổn thương nội mạc
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Cơ chế chấn thương
Cơ chế chấn thương từ ngoài vào trong:
Chấn thương trực tiếp
Chấn thương do gia tốc lớn
Chấn thương do kéo giãn
Tổn thương do hỏa khí tổn thương do sắc nhọn
Chấn thương từ trong lòng mạch ra ngoài:
Hiếm gặp, thông thường do thầy thuốc gây ra
21
22
CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG TRỰC TIẾP
Cơ chế chấn thương trực tiếp
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Xuất độ chấn thương vùng gối tổn thương động mạch khoeo
Gãy đầu dưới xương đùi, gãy liên lồi cầu đùi tổn
thương động mạch thần kinh từ 10-40%
Gãy mâm chày, độ di lệch Schatzker IV, V, VI tổn
thương ĐM khoeo khoảng 40%
Trật khớp gối tổn thương ĐM khoeo từ 0-40%
23
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đường vào ĐM khoeo mặt trong gối
Đường vào ĐM khoeo
mặt trong gối
24
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Đường vào ĐM khoeo phía sau
Rạch da hình Z Plasty, mở rộng lên trên xuống dưới
25
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Chấn thương vùng gối
Gãy đầu dưới xương đùi (lồi cầu x đùi)
Gãy mâm chày
Gãy 1/3 trên 2 xương cẳng chân
Trật khớp gối
Chấn thương gối tổn thương dây chằng
Khi bệnh nhân chấn thương vùng gối phải nghĩ đến tổn thương động mạch khoeo cho đến khi có bằng chứng ngược lại không tổn thương mạch máu mới loại trừ
26
Gãy mâm chày tổn thương ĐM KHOEO
27
Gãy mâm chày
Biến dạng gối sau chấn thương
28
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Các nghiên cứu liên quan
Tác giả M. Subasi nghiên cứu 41 trường hợp tổn thương ĐM khoeo thực hiện điều trị mảnh ghép tĩnh mạch hiển lớn tự thân 71%
Tác giả Dương Hồng Nam nghiên cứu 40 trường hợp tổn thương ĐM khoeo thực hiện điều trị mảnh ghép tĩnh mạch hiển lớn tự thân 47,5%
Tác giả Lê Minh Hoàng nghiên cứu 67 trường hợp tổn thương ĐM khoeo thực hiện điều trị mảnh ghép tĩnh mạch hiển lớn tự thân 37,3%
29
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
30
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân chấn thương vùng gối có tổn
thương động mạch khoeo tại khoa Cấp cứu BV.
Chấn thương Chỉnh hình TP.HCM
Từ tháng 01/2011 đến 04/2015
31
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tổn thương động mạch khoeo kín hoặc hở
Có chấn thương vùng gối
32
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Cỡ mẫu
• Được tính theo công thức:
• Trong đó:
− Z: trị số phân phối chuẩn (Z=1.96)
− α: xác suất sai lầm loại I (α=0.05)
− P: trị số mong muốn (P ≥ 90%...) theo công trình của tác giả Kenedy với
kết quả thành công là 68,2%
− d: độ chính xác (d=0.09)
− n ≥ 30
33
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán sớm:
- Có chấn thương vùng gối
- Mất mạch ngoại biên
- Bàn chân lạnh, vận động yếu, tê bì cẳng chân
- Siêu âm có tắc mạch khoeo
34
Kiểm tra mach mu chân
Kiểm tra mạch mắt cá trong
Kiểm tra mạch máu ngoại biên
35
Thiếu máu ngoại biên cấp
36
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chẩn đoán sớm
Những trường hợp nghi ngờ tổn thương động mạch
khoeo, cần thực hiện những xét nghiệm chuyên biệt .
A.B.I (Ankle – Brachial – Index)
Nếu A.B.I ≥ 0,9: theo dõi tiếp tục tổn thương động
mạch khoeo siêu âm mạch máu, chụp động mạch
MSCT hoặc DSA
Nếu A.B.I < 0,9: Can thiệp phẫu thuật ĐM KHOEO
37
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
A.B.I
(Ankle – Brachial – Index)
A÷B ≥ 0,9
A÷B < 0,9
38
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kế hoạch điều trị ban đầu
Xem xét và bổ sung những xét nghiệm cần thiết:
▬ Không làm ảnh hưởng thời gian vàng 6-8giờ, đối với
trường hợp thiếu máu ngoại biên nặng cấp tính
▬ Chấn thương gối tổn thương động mạch khoeo là
một cấp cứu ngoại khoa
39
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kế hoạch điều trị ban đầu
Các điều kiện sửa chữa mạch máu:
▬ Khâu nối mạch máu được tiến hành trên mô khỏe
▬ Tổn thương động mạch dập ≥ 2cm có chỉ định nối ghép
mạch máu
▬ Tĩnh mạch hiển lớn là vật liệu lựa chọn ưu tiên quan
trọng cho nối ghép
▬ Dùng Sonde Fogarty để lấy huyết khối trước khi tiến
hành nối ghép
40
Dùng Sonde Fogarty lấy huyết khối lòng động mạch
41
Huyết khối trong lòng ĐM đùi được lấy ra bằng sonde Fogarty
42
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kế hoạch điều trị ban đầu
Trình tự xử lý tổn thương liên quan
▬ Cần có sự hỗ trợ giữa bác sĩ chuyên khoa chỉnh hình
và bác sĩ phẫu thuật mạch máu
▬ Việc ổn định xương khớp tổn thương đầu tiên là cần
thiết trước khi tiến hành sửa chữa nối ghép mạch máu
43
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu khâu nối mạch máu
44
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kỹ thuật khâu nối mạch máu
Khâu nối tận tận:
Phương pháp Carrel
Phương pháp Blablock
45
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Kỹ thuật khâu nối mạch máu
Ghép mạch máu:
Mất đoạn động mạch
≥ 2cm có chỉ định nối
ghép mạch máu
46
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả sớm (≤ 2tuần)
1. Ấm lại của chi
2. Mạch máu ngoại biên
3. Cử động các ngón chân
4. Cảm giác
5. SpO2 ngón chân (oxy ngoại biên) 6. Siêu âm Doppler mạch máu
7. DSA hoặc MSCT (nếu cần thiết)
47
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả
Đánh giá kết quả muộn (sau 3 tháng)
1. Mạch máu ngoại biên
2. Cơ
3. Thần kinh
4. Khớp gối, khớp cổ chân
5. Hội chứng Volkmann chi dưới
6. Siêu âm Doppler mạch máu
7. DSA hoặc MSCT (nếu cần thiết)
48
ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI LƯU THÔNG MÁU SAU NỐI-GHÉP MẠCH MÁU
(Lê Minh Hoàng)
TỐT : Mạch mu chân, mạch mắt cá trong bắt rõ, bàn chân ngón chân hồng ấm.
KHÁ:
Mạch mu chân bắt rõ, bàn chân sưng nề
TRUNG BÌNH: Mạch mu chân, mạch mắt cá trong đập yếu hoặc không sờ thấy, bàn chân sưng nề, nhợt nhạt, cảm giác giảm, hoại tử một phần da ,cơ.
KÉM: Bàn chân lạnh, tím và có mảng tím hoại tử phải cắt cụt thì hai
49
50
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
60.0
Nam
60
Nữ
50
46%
40
30
22.9
20
8.6
8.6
54%
10
0
< 20 tuổi
21-40 tuổi
41-50 tuổi
> 50 tuổi
68.6
70
60
50
Ø Nam/nữ là 54,3%/45,7%
40
22.9
30
Ø Tuổi trung bình là 36,09(cid:1)11,28
20
8.6
Ø Lao động phổ thông có tỷ lệ cao
10
0
Lao động
Văn phòng
Nội trợ
51
nhất
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Nguyên nhân chấn thương
Cơ chế chấn thương
Nguyên nhân Tỷ lệ Cơ chế Tỷ lệ
N N
chấn thương (%) chấn thương (%)
Tai nạn giao thông 29 82,9 Chấn thương năng
32 91,4
lượng cao Tai nạn sinh hoạt 8,6 3
Tai nạn thể thao 2,9 1 Chấn thương năng
3 8,6
lượng thấp Tai nạn lao động 5,7 2
52
Tổng số 35 100 Tổng số 35 100
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Chỉ số MESS
Chỉ số ABI
Chỉ số MESS N Tỷ lệ (%) Chỉ số ABI N Tỷ lệ (%)
6-7 điểm 31 88,6
ABI ≥ 0,9 07 20
8 điểm 4 11,4
ABI < 0,9 28 80
≥ 9 điểm 0 0
53
Tổng số 35 100 Tổng số 35 100
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Vị trí tổn thương
Đánh giá tổn thương
Tỷ lệ
Đánh giá tổn
Vị trí tổn thương
N
Tỷ lệ (%)
N
thương
(%)
Chấn thương gối
2
5,7
Tổn thương kín
30
85,71
Gãy 1/3 dưới đùi →
Tổn thương hở
5
14,29
2,9
1
lồi cầu
Tổng số
35
100
Gãy mâm chày →
21
60,0
1/3 trên cẳng chân
Trật khớp gối
10
28,6
Vết thương khoeo
1
2,9
Tổng số
35
100
54
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Doppler mạch máu trước mổ
Doppler mạch máu
Tỷ lệ (%)
N
Doppler mạch máu (+)
0
Doppler mạch máu (+/-)
27
77,15
Doppler mạch máu (-)
08
22,85
Tổng số
35
100
55
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Hình thái tổn thương mạch máu
N
Tỷ lệ (%)
Đứt hoàn toàn
1
2,9
Dập rách
9
25,7
Rách đơn thuần
0
0
Đụng dập đơn giản
6
17,1
Đụng dập áo trong và huyết khối
04
11,4
Đụng dập huyết khối
15
42,9
Tổng số
35
100
56
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Lấy tĩnh mạch hiển đối bên
N
Tỷ lệ (%)
Lấy tĩnh mạch hiển lớn đối
31
88,6
bên đoạn cẳng chân
Lấy tĩnh mạch hiển lớn đối
4
11,4
bên đoạn đùi
Tổng số
35
100
57
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kích thước TM hiển lớn trung bình đối bên
Đường kính Đường kính Đường kính
Vị trí
lớn nhất nhỏ nhất trung bình
Đoạn cẳng chân 3,0 4,5 3,57 ± 1,65
Đoạn đùi 4,0 5,5 4,56 ± 1,53
Nối tĩnh mạch khoeo
N Tỷ lệ (%)
Không nối tĩnh mạch khoeo 30 85,7
Nối tĩnh mạch khoeo tận- tận 4 11,4
Nối ghép tĩnh mạch khoeo 1 2,9
58
Tổng số 35 100
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Rạch giải ép khoang
N
Tỷ lệ (%)
Rạch CEK
32
91,4
Không rạch CEK
3
8,6
Tổng số
35
100
59
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả gần (02 tuần sau mổ)
Kết quả phục hồi lưu thông mạch
Tỷ lệ (%)
N
Mạch mu chân
Rõ Yếu Không bắt được
34 1 0
97,1 2,9 0
Mạch chày sau
Rõ Yếu Không bắt được
34 1 0
97,1 2,9 0
Màu sắc bàn chân
Hồng ấm Sưng nề hồng nhạt Sưng nề có mảnh hoại tử Tím lạnh, có mảnh hoại tử
32 3 0 0
91,4 8,6 0 0
Cảm giác bàn chân
Rõ Giảm cảm giác Mất cảm giác 1 phần Mất hoàn toàn cảm giác
26 7 2 0
74,3 20,0 5,7 0
60
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả chung 35 trường hợp
Kết quả chung
Tỷ lệ (%)
N
Tốt
8
22,9
Khá
26
74,3
Trung bình
1
2,9
Kém
0
0
Tổng số
35
100
61
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả xa (từ 06 tháng đến 01 năm)
Đánh giá đoạn chi thời điểm 6 tháng, 1 năm
6 tháng
1 năm
Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ (%)
N
N
0
Cắt cụt chi
0
0
0
Không cắt cụt chi
35
100
35
100
Tổng số
35
100
35
100
62
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đánh giá kết quả xa (từ 06 tháng đến 01 năm)
Đánh giá các biến chứng thời điểm 1 năm
Biến chứng
N
Tỷ lệ (%)
Hạn chế biên độ vận động khớp cổ
5
14,3
chân (gập 0→50 và duỗi 0→20)
Không lành xương
0
0
Xương khớp
Chậm lành xương
1
2,9
Chênh lệch chiều dài chi
3
8,6
Nhiễm trùng
1
2,9
Phần mềm và
Hội chứng Volkmann
3
8,6
chức năng
Liệt thần kinh mác chung
5
14,3
63
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh kết quả xử trí tổn thương ĐM khoeo
Dương Hồng
Lê Minh
M.Subasi,
Xử trí ĐM khoeo
Chúng tôi
Nam (2010)
Hoàng (2014)
O.Cakir (2001)
tổn thương
(1)
(2)
(3)
(4)
Trường hợp
35
40
67
41
Nối ghép ĐM khoeo
100%
47,5%
37,3%
70,73%
p1-2 < 0,001; p1-3 < 0,001; p1-4 < 0,001
Nối tận tận ĐM khoeo
47,5%
25,4%
12,2%
0%
6% (ĐM chày
Thắt (buộc) ĐM
0%
0%
0%
trước)
Mạch máu nhân tạo
0%
0%
0%
2,43%
Đoạn chi thì 1
0%
5%
0%
19,5%
Đoạn chi thì 2
0%
5%
11,3%
2,4%
Kết quả chung
100%
90%
88,7%
78,1%
64
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
So sánh kết quả điều trị đạt được
Lê Minh Dương Hồng
Kết quả điều trị Chúng tôi
Nam Hoàng
Tổng số trường hợp 35 40 67
Tốt 08 (22,9%) 18 (45%) 42 (62,68%)
26 (74,3%) 12 (30%) 13 (19,40%) Khá
Trung bình 01 (2,9%) 06 (15%) 04 (5,97%)
Kém 0 (0%) 04 (10%) 08 (11,94%)
65
Kết quả thành công 100% 90% 88,7%
Đánh giá kết quả gần:
Tai nạn giao thông ở gia tốc lớn - năng lượng
cao (82,9%)
Thiếu máu cục bộ ngoại biên và thời gian thiếu
máu 6 đến 8 giờ can thiệp máu sớm
Kết quả: Tốt: 8 (22,9%), Khá: 26 (74,3%), Trung
bình: 1 (2,9%), Kém: 0%
Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu vào nối ghép mạch
máu
66
Lưu đồ
67
Bệnh án minh họa
• Họ và tên: Nguyễn Thanh S. • Giới tính: nam - sinh năm: 1970 • Nghề nghiệp: thợ hồ • Địa chỉ: Gò Công, tỉnh Tiền Giang • Số nhập viện: 1502VP/14 • Ngày nhập viện: 11/05/2014 • LDNV: tai nạn giao thông • Chẩn đoán:
- Gãy hở độ I mâm chày (P) Schatzker IV - Dập tắc động mạch khoeo (P) + tổn thương thần kinh mác
chung (P)
68
Khám lâm sàng
Chảy máu váng mở vùng mâm chày
69
70
Cận lâm sàng
Tổn thương dập tắt hoàn toàn Động mạch khoeo khoảng 5cm
71
Nối ghép ĐỘNG MẠCH KHOEO
72
73
Kết quả sau mổ
Kết quả sau mổ
Tổn thương thần kinh mác chung đã phục hồi
Kết quả MSCT chân (P) nối ghép mạch máu lưu thông ngoại biên bình thường, lưu thông máu ngoại biên 2 chân cải thiện tốt
74
Trường hợp thứ 2
Họ và tên : Đào Duy Tánh ; Sinh: 1976
(SNV 10/27786)
Giới tính : Nam
Nghề nghiệp : Buôn bán
Đ/chỉ : 466/13/4 TKTQ – P. Sơn Kỳ - Q.
Tân Phú – TP HCM
Nhập viện : 4g50 ngày 23/10/2010
75
Bệnh sử
Bệnh nhân khai
khoảng 03g sáng ngày 23/10/2010 đi xe máy bị cướp giật xô té trên đường TKTQ, xe ngã đè vào chân (P) . Sau tai nạn, đau vùng khoeo và cẳng chân (P) . Người nhà đưa đến BV CTCH
76
Cơ quan vận động
- Sưng đau vùng khoeo (P)
- Xây sát da cẳng chân (P)
- Test ngăn kéo (+/-)
- Mạch mu chân(P) không bắt được
- Mạch mắt cá trong (P) không bắt được
- Vận động các ngón chân được
- Bàn chân (P) lạnh so sánh với chân (T)
- Nhấp nháy móng (+) ≥ 2 giây.
77
Khám lâm sàng
78
Chấn thương gối tổn thương mạch máu
79
80
Khớp gối
81
Cẳng chân
Kết quả DSA
Tổn thương dập tắc ĐỘNG MẠCH KHOEO
82
Mổ thám sát ĐM khoeo
83
ĐỘNG MẠCH KHOEO tổn thương dập tắc hoàn toàn 4cm
Kết quả điều trị
Nối ghép
ĐỘNG MẠCH KHOEO
84
Hậu phẫu sau1tuần
85
Chờ ghép da
Kết quả sau điều trị
Sau điều trị
Nối ghép ĐM khoeo
86
Kiểm tra ĐM
Kết quả ĐM KHOEO nối ghép
thông thoáng
87
Chức năng gập duỗi cổ chân
C ả m ơ n s ự c h ú ý l ắ n g n g h e c ủ a q u ý v ị
8 9
