Bài giảng Sinh lý bệnh máu

Sinh lý bệnh máu

Th.s Nguyễn Thái Quỳnh Anh 03/2014

THÀNH PHẦN MÁU

Hồng cầu Hồng cầu

Bạch cầu Bạch cầu

Tiểu cầu Tiểu cầu

• Lymphocyte • Monocyte • Basophil • Neutrophil • Eosinophil

HỒNG CẦU - MÁU HỒNG CẦU - MÁU • Anemia • Anemia • Sickle cell • Sickle cell • Thalassemia • Thalassemia

BẠCH CẦU BẠCH CẦU • Leukemia • Leukemia • AIDS • AIDS • Allergy • Allergy

TIỂU CẦU TIỂU CẦU • Immunothromcytopenia • Immunothromcytopenia • Thrombocytopathy • Thrombocytopathy

Thuy Duong

Cấu tạo hồng cầu

MỘT SỐ BỆNH THIẾU MÁU PHỔ BIẾN

Thiếu máu

Thalassemia

Dinh dưỡng

Hồng cầu hình liềm

Alpha

Beta - Cooley

Nhiễm sắc thể 11

Đột biến Đột biến

HỒNG CẦU HÌNH LIỀM

Triệu chứng • Giảm oxy đến lách, gan, thận, phổi, tim, não và các

cơ quan khác

• Hồng cầu hình liềm chỉ sống được 20 ngày 

thiếu máu

• Hồng cầu hình liềm dễ mắc kẹt trong các mạch máu

• Chậm phát triển, đột quỵ, vàng da

• Bệnh nhân thường không sống qua 30 tuổi

 gây đau đớn.

Triệu chứng

ĐIỀU TRỊ

• Bổ sung kháng sinh

• Bổ sung folate acid

• Uống nhiều nước

• Truyền máu

• Ghép tế bào gốc

THALASSEMIA

Bệnh thiếu máu di truyền do bất thường hình thành chuỗi beta và alpha hemoglobin

Thalassemia α: phổ biến ở cộng đồng dân châu Phi và châu Mỹ Thalassemia β: phổ biến ở cộng đồng dân Địa Trung Hải, Tây Á, Bắc Phi

Beta Thalassemia

Cooley anemia

Beta Thalassemia

Cooley anemia

Kiểu

Số allele

Đặc điểm

gene

Ba α-globin đủ để tạo nên hemoglobin bình thường và không

-/α ; α/α

1

có triệu chứng lâm sàng. Chúng được gọi là silent carrier.

Trường hợp này gọi là bệnh α- Thalassemia. Hai allele đủ để

tạo nên hồng cầu bình thường nhưng vẫn mắc phải bệnh thiếu

máu trung tính, do sự thiếu hụt sắt và điều trị bằng cách bổ

-/-

α/α

2

sung sắt.

hoặc

Bệnh α- Thalassemia có hai dạng chính: dạng 1 do sự đột biến

-/α -/α

cis cả hai allele α trên cùng NST, dạng còn lại thường gặp ở

người da đen đó là đột biến trans.

Trường hợp này được gọi là bệnh Hemoglobin H. Tồn tại hai

dạng hemoglobin trong máu: Hemoglobin Barts (tetrameric γ

3

chains) và Hemoglobin H (tetrameric β chains). Những

-/- -/α

hemoglobin này kém bền và chúng có ái lực cao với oxy  vận

chuyển oxy đến mô kém hơn so với bình thường.

Những trường hợp thuộc dạng bệnh lý này thì khó sống, thai

4

-/- -/-

nhi thường chết trong bụng mẹ hoặc chết sau khi sinh.

Điều trị

• Hemoglobin H:  Tránh dung nạp Fe  Tránh dung nạp Sulfate và các loại thuốc hay

hóa chất làm tăng nguy cơ tán huyết

 Điều trị bằng Folate • Hemoglobin Bart: Truyền máu • Cooley anemia: Dung nạp folate có kiểm soát Truyền máu • Trị tích tụ sắt: thuốc chứa Iron chelating agents

• Thalasemia

• Sickle cell

• Giảm hoặc mất hẳn việc hình thành 1 trong 2 chuỗi alpha – beta của Hemoglobin

• Đột biến chuỗi beta globin hình thành nên Hemoglobin S

hồng cầu

hình lưỡi liềm

• Đột biến gen thể lặn • Ít biến đổi hình dạng • Đột biến gen thể lặn • Hồng cầu biến thành

THIẾU MÁU DO DINH DƯỠNG

lượng của cơ thể).

• Cứ 1g Hb thì có 3,4mg sắt và 1 lít máu có 0.5g sắt.

• 3 nguồn sắt: được phóng thích từ quá trình tan máu sinh lý (nguồn chính); sử dụng sắt dự trữ và sắt được hấp thu từ ruột non do bên ngoài đưa vào.

• Tủy xương sử dụng khoảng 30mg sắt/ngày để tạo hồng cầu, chỉ cần độ 1 – 2mg từ thức ăn đưa vào, còn lại từ các kho dự trữ của cơ thể.

• Sự mất sắt ở nam: 1 – 2mg/ngày và ở nữ là 2 – 4mg/ngày.

• Trung bình: người 60kg  khoảng 4g (0.005% trọng

• Nhu cầu hàng ngày về sắt ở nam 10mg/ngày ở nữ là 15mg/ngày. Nhu cầu này tăng khi phụ nữ có thai, trẻ nhỏ, người ở tuổi mới lớn…

• Trung bình: người 60kg  khoảng 4g (0.005% trọng lượng của cơ thể). Cứ 1g Hb thì có 3,4mg sắt và 1 lít máu có 0.5g sắt.

Thiếu máu do thiếu sắt

• Mất máu nhiều lần ở đường tiêu hóa: thực quản, dạ dày, tá tràng, ruột non, đại tràng, trực tràng... mất máu bệnh phụ khoa, cho máu nhiều lần, đái máu kinh diễn...

• Do cung cấp không đủ: trẻ đẻ non tháng, phụ nữ mang thai,

tuổi thành niên, cắt bỏ dạ dày, tá tràng.

• Do rối loạn phân phối sắt: viêm nhiễm, ung thư.

• Do thiếu máu phụ nữ tiền mãn kinh.

▫ Thời gian điều trị: cho đến khi các chỉ số hồng cầu trở lại bình thường, khoảng 2 tháng. Sau đó tiếp tục dùng ½ liều lượng trên trong vòng 3 tháng nữa để củng cố sắt dự trữ.

▫ Theo dõi kết quả điều trị bằng các xét nghiệm: các chỉ số hồng cầu: Hb - số lượng HC, hematocrit, ferritin huyết thanh.

• Điều trị bằng chất sắt: đường uống là tốt nhất. Sắt được sử dụng là sắt có hóa trị 2 (Fe++) dưới dạng hòa tan là sulfate, gluconate... ▫ Liều lượng: người lớn: 250mg/ngày (tối ưu) chia 2 – 3 lần uống vào bữa ăn; trẻ sơ sinh, trẻ em: 5mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần.

Dự phòng

Phụ nữ mang thai: viên Phụ nữ mang thai: viên 60mg/ngày và 400 mcg axit 60mg/ngày và 400 mcg axit folic folic

Phụ nữ tuổi từ 15-49 tuổi: Phụ nữ tuổi từ 15-49 tuổi: viên 60mg/tuần và uống 16 viên 60mg/tuần và uống 16 tuần mỗi năm tuần mỗi năm

Tiểu cầu và các nhân tố đông máu Tiểu cầu: chứa các hạt chứa các tác nhân cần cho đông máu như serotonin, Ca2+, enzyme, ADP, platelet-derived growth factor–PDGF. Bị bất hoạt bởi NO, prostacyclin. Thrombopoietin điều hòa hình thành tiểu cầu. Các nhân tố đông máu trong huyết tương, tiểu cầu Các ptotein điều hoà: protein C, S, Z, các nhân tố ức chế

đông máu (antithrombin, antiplasmin..)

Thuy Duong

Quá trình đông máu

1: Sự co mạch và kết dính nội mạc 2: Hoạt hóa tiểu cầu 3: Hình thành mạng lưới fibrin

Platelets’ AAA: adhesion, activation, aggregation

Kottke-Marchant et al. Arch Pathol Lab Med—Vol 126, 2002

Các rối loạn tiểu cầu

• Là nguyên nhân chính gây chảy máu • Các rối loạn có thể là giảm số lượng tiểu cầu (thrombocytopenia) hoặc chức năng sai hỏng

Rối loạn số lượng tiểu cầu

Thrombocytopenia

Thrombocytosis

PLT Reference Range = 150 - 450 x109/L

Thrombocytopathy

Rối loạn chức năng tiểu cầu

Thormbocytopenia

▫ Chảy máu nhiều và bất thường. ▫ Mất số lượng tiểu cầu từ tuần hoàn nhanh hơn tỉ lệ tạo

mới trong tủy xương.

▫ Hư hỏng trong việc sản xuất tiểu cầu

 Megakaryocytes giảm trong tủy hoặc do thuốc

▫ Tăng tỉ lệ thải loại tiểu cầu từ vòng tuần hoàn

• Số lượng tiểu cầu giảm • Nguyên nhân:

Platelet count

Symptoms

50-100 X109/L

Chảy máu kéo dài sau chấn thuơng

< 50X109/L

Dễ thâm tím Ban xuất huyết sau chấn thương nhỏ

< 20 X109/L

Chảy máu tự nhiên Đốm xuất huyết Có thể chảy máu bên trong cơ thể và hộp sọ.

Nguyên nhân của Thrombocytopenia

Mắc phải

Bẩm sinh

• Immunothrombocytopenia • Xuất huyết ban (Thrombotic thrombocytopenic purpura)

Aldrich

• DIC • Thuốc • Xâm nhiễm • Chứng to lách • Tủy xương hư tổn hoặc xâm

nhiễm

 Sự giảm sản sinh Megakaryocyte  Hội chứng TAR  Hội chứng Wiscott

ngừng phát triển

• Thiếu máu do tủy xương

Đặc điểm

thương.

• Đặc trưng bởi biểu hiện xuất huyết niêm mạc. • Xuất huyết quá mức sau phẫu thuật hoặc chấn

• Thời gian chảy máu kéo dài, • Bất thường trong kết hợp tiểu cầu và tiết

Rối loạn di truyền; không có xương quay ở cẳng tay, kết hợp với giảm số lượng tiểu cầu cấp. Hội chứng 1q21.1 deletion Đột biết ở RBM8A gene (RNA-binding motif protein 8A). Liên quan đến nhiều chức năng tế bào quan trọng bao gồm sản xuất các protein khác.

a platelet count < 80 X 109/L (usually during the first year of life)

Hội chứng Wiskott–Aldrich • Tiểu cầu nhỏ và chức năng sai hỏng, bị loại khỏi

lách dẫn đến giảm số lượng tiểu cầu

acids) biểu hiện trên tế bào gốc tạo máu

• WASp gene mã hóa protein WASp (502 amino

Hematopoietic stem cell gene therapy

Immunothrombocytopenia (ITP)

• Rối loạn tự miễn được đặc điểm bởi tiểu cầu bám vào kháng thể

• Mạn

• Phân loại: • Cấp tính: trẻ em, gây ra bởi nhiễm virut trưởng tính: thành, phổ biến ở nữ giới

• Nguyên nhân: tự phát

Immunothrombocytopenia cấp tính

hoặc tăng.

• Ở trẻ em. • Thường trước bởi nhiễm virus. • Tủy xương cho thấy megakaryocytes bình thường

• 5-10% có thể phát triển thành ITP mãn tính.

• Do phức hợp miễn dịch bị bám tiểu cầu. (phức hợp = virus kháng nguyên-kháng thể). Những phức hợp này được loại bỏ bởi hệ thống lưới nội mô RE (hệ thống reticuloendothelial).

Immunothrombocytopenia mạn tính

• Bệnh sinh: Bệnh tự miễn. Kháng thể được hình thành chống lại kháng nguyên trên bề mặt tiểu cầu • Lâm sàng: Trưởng thành, nữ giới 15-50 tuổi Tấn công âm thầm Kéo dài nhiều tháng hoặc năm Không gây tủa (máu bầm) Cho thấy chu kì biến động theo thời gian, trong đó có giai đoạn số lượng tiểu cầu trở lại bình thường.

Biểu hiện

• Ban xuất huyết da, bầm tím, chảy máu cam, rong

• Niêm mạc xuất huyết được nhìn thấy trong các trường hợp nặng và xuất huyết nội sọ (hiếm)

kinh.

• Lách to: 10% trường hợp.

Lab. Findings

megakaryocyte

• Thrombocytopenia có hình dạng khổng lồ. • Số lượng 10- 50.000 • Tủy xương biểu hiện bình thường hoặc tăng

• Tiểu cầu bám vào IgG.

Những nguyên nhân khác của Thrombocytopenia • Ức chế tủy xương: Do ảnh hưởng của nhiễm trùng (virus) hay độc tố hoặc do thay thế ví dụ, bởi bệnh ác tính như bệnh bạch cầu, khối u di căn, hoặc do xơ hóa của các tủy xương, do chiếu xạ. • DIC (proteins that control blood clotting become over

active)

Do tiêu thụ tiểu cầu. • Thuốc: Do ức chế ví dụ như, phenylbutazone, vàng, thiazide. Các cơ chế khác của miễn dịch, hoặc do kết hợp trực tiếp của tiểu cầu. Có thể kèm theo các dấu hiệu khác như sốt, đau khớp, phát ban, giảm bạch cầu

Splenomegaly (Lách to)

• Thông thường 1/3 của tiểu cầu cơ thể là trong lá lách

• Mở rộng lá lách => lên đến 80-90% tiểu cầu cơ thể sẽ ―bơi‖ trong lá lách giảm tiểu cầu trong máu ngoại vi.

• Mở rộng lá lách này do nhiều nguyên nhân, ví dụ: bệnh thiếu máu, tăng huyết áp, Gaucher, sốt rét, Kalaazar, u lympho, vv

• Tuổi thọ của các tiểu cầu bình thường.

và 2/3 trong tuần hoàn ngoại vi.

Xâm nhiễm

• Giảm tiểu cầu có thể được nhìn thấy với nhiều bệnh nhiễm trùng, ví dụ như, nhiễm trùng tử cung (giang mai bẩm sinh, bệnh do toxoplasma, rubella, virus cytomegalo (CMV), herpes. Cũng nhìn thấy với các nhiễm trùng khác như cúm, thủy đậu, rubella, bệnh truyền nhiễm.

do DIC nhiễm bùng phát.

• Do ức chế tủy xương, miễn dịch qua trung gian hoặc

Thrombocytopathy

Rối loạn chức năng tiểu cầu

Disorders of membrane glycoprotein and receptors

Nurden et al. Rev Clin Exp Hematol • vol 5.4 • 2001

Disorders of intracellular protein and storage granules

Nurden et al. Rev Clin Exp Hematol • vol 5.4 • 2001

Rối loạn chức năng tiểu cầu • Khiếm khuyết trong tương tác tiểu cầu – thành mạch Hội chứng Bernard-Soulier hội chứng Glanzmann • Khiếm khuyết trong tương tác tiểu cầu - hạt granule Hội chứng Wiskott-Aldrich Hội chứng tiểu cầu xám Thiếu hụt hạt alpha • Truyền tín hiệu khiếm khuyết Hội chứng Scott • Mắc phải Nhiễm độc niệu, xơ gan, rối loạn tăng sinh tủy, bệnh tim bẩm sinh acyanotic, virus xâm nhiễm, thuốc aspirin, NSAID, penicillin tổng hợp

BỆNH von Willebrand (von Willebrand factor)

Von Willebrand Von Willebrand type 2: chiếm type 2: chiếm lượng lượng 20-30%, 20-30%, vWF bình bình vWF thường nhưng thường nhưng chức năng bất chức năng bất thường thường

Von Von Willebrand Willebrand type 1: thể type 1: thể hợp, dị hợp, dị chiếm 60- chiếm 60- 80%, giảm 80%, giảm lượng vWF lượng vWF

NST 12

Von Willebrand Von Willebrand type 3: rất hiếm type 3: rất hiếm gặp, thiếu hụt gặp, thiếu hụt hẳn vWF, thể hẳn vWF, thể đồng hợp đồng hợp

Thrombasthenia – Glanzman’s Disease

• NST thường di truyền

• Không có tiểu cầu khối. • Do giảm glycoprotein màng bề mặt 11b + 111A => thất bại của tập hợp tiểu cầu

• Tiểu cầu không tổng hợp với tất cả các đại lý tổng hợp nhưng họ tập hợp với ristocetin.

Thời gian chảy máu kéo dài

lặn.

• IIbIIIa nhiều nhất thụ thể bề mặt tiểu cầu (80,000 mỗi tiểu cầu)

• Gen cho cả hai tiểu đơn vị được tìm thấy trên nhiễm sắc thể 17

• Bệnh do đột biến (thay chèn, xóa, bất thế, thường nối) dẫn đến những bất thường hoặc lượng của các định protein

Lab. findings

thrombin, hoặc collagen

• Số lượng tiểu cầu và hình thái bình thường • Thời gian chảy máu kéo dài • Các dấu hiệu của bệnh: giảm nghiêm trọng hoặc không có kết tập tiểu cầu để đáp ứng với nhiều chất chủ như ADP, (trừ Ristocetin)

• Đo dòng tế bào: giảm biểu hiện của mAbs CD41

(GPIIb) và CD61 (GPIIIa)

Sai hỏng trong “Storage Pool”

Phân loại theo loại của hạt hoặc sai hỏng trong quá trình tiết. • Thiếu hạt delta granule, • Thiếu hạt alpha (hội chứng tiểu cầu màu xám), • Thiếu cả 2

Hạt Lambda : tương tự lysosomes và chứa một số enzyme thủy phân.

Hạt Dense (delta) : ADP hoặc ATP, calcium và serotonin

Hạt Alpha : P-selectin, platelet factor 4, transforming growth factor-β1, platelet-derived growth factor, fibronectin, B thromboglobulin,vWF, fibrinogn, co agulation factors V /XIII).

• Sai hỏng trong sự tập hợp

tiểu cầu thứ cấp

trong

• Thiếu một enzyme

những hạt

• Chảy máu thường là nhẹ đến trung bình nhưng có thể trầm trọng hơn do dùng aspirin • Lâm sàng: dễ bầm tím, rong kinh, và sau khi sinh quá mức hoặc chảy máu sau phẫu thuật

Giảm hạt Dense (ADP, ATP, canxi, pyrophosphate, 5HT)