Bài giảng Thần kinh: Chóng mặt - Chuẩn đoán và điều trị

ThS BS Nguyễn Bá Thắng Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD TPHCM Bộ ô Thầ Ki h ĐHYD TPHCM

08/06/2011

 Nhận biết chóng mặt, phân biệt với xây xẩm

g g choáng váng

 Nhận biết các trường hợp chóng mặt do nguyên nhân tiền đình và thần kinh trung ương

 Nhận biết các trường hợp choáng váng có

nguyên nhân nội khoa

ắ

ề

 Nắm vững phương pháp điều trị chóng mặt

tư thế kịch phát lành tính

08/06/2011

ậ

/

y

7. Xây xẩm 8. Thấy mình/đồ vật ậ đang trôi, trượt, chạy về một hướng

9. Chao đảo 10. Mệt thỉu 11. Thấy sàn/tường nghiêng chìm nghiêng, chìm xuống hoặc nhô cao lên

1. Choáng váng 2. Thấy mình/đồ vật y quay tròn 3. Lâng lâng 4. Nhẹ đầu 5. Thấy mình lắc lư, nhồi lên xuống Cg như bị kéo ngã 6. Cg như bị kéo ngã, nghiêng về một bên

 Vertigo: g

Ảo giác chuyển động của chủ thể hoặc của môi trường xung quanh (xoay, thẳng, nghiêng)

Thường kèm buồn nôn và mất thăng bằng

 Dizziness:

Cảm giác choáng váng, xây xẩm, lâng lâng, nhẹ đầu,

mệt thỉu…

08/06/2011

ậ

/

y

7. Xây xẩm 8. Thấy mình/đồ vật ậ đang trôi, trượt, chạy về một hướng

9. Chao đảo 10. Mệt thỉu 11. Thấy sàn/tường nghiêng chìm nghiêng, chìm xuống hoặc nhô cao lên

1. Chóng mặt? 2. Nhức đầu? Nhứ đầ ? 3. Choáng váng, xây xẩm? 4. Nhẹ đầu? 5. Yếu mệt? 6. Xỉu? 7. Lú lẫn tâm thần? Lú lẫn tâm thần? 7 8. Rối loạn dáng đi?

 Không phải tên bệnh, không phải hội chứng

 Không chẩn đoán “RLTĐ”

 Chức năng tiền đình = thăng bằng

◦  rối loạn chức năng tiền đình gây chóng mặt, mất

thăng bằng

◦  phải Ploại, tìm NN, chẩn đoán theo NN

 Các triệu chứng không liên quan tiền đình

◦ Nhức đầu yếu mệt lú lẫn tâm thần xỉu ◦ Nhức đầu, yếu mệt, lú lẫn tâm thần, xỉu

08/06/2011

 Giải phẫu tai trong  Giải phẫu tai trong

◦ Ốc tai ◦ Tiền đình

 Chức năng tai

08/06/2011

trong: ◦ Nghe ◦ Giữ thăng bằng ◦ Phát hiện chuyển

động gia tốc

 Mê đạo màng: ống bán khuyên, soan nang,

cầu nang cầu nang

 Thần kinh tiền đình (dây VIII)

ậ

 Mào bóng (crista) ◦ Nhận biết chuyển

động xoay

◦ Ba ống BK ở ba mặt

phẳng

ạ

◦ Quay  nội dịch di chuyển  kt lông mào bóng  tạo tín g hiệu TK trong dây TĐình

 Nhận biết chuyển động thẳng

◦ Đẩy lệch sỏi tai, uốn cong TB lông  tạo xung Đẩy lệch sỏi tai uốn cong TB lông  tạo xung TK

 Nhận biết tư thế đầu

◦ Đầu nghiêng: trọng lực kéo sỏi tai xuống 

lệch TB lông  xung TK

08/06/2011

Các tín hiệu cần cho thăng bằng:  Thị giác:

iá

Thị ◦ Tín hiệu về bản thân và môi trường  Tiền đình ngoại biên (Peripheral

vestibular system - PVS) ◦ Tín hiệu về tư thế đầu và các chuyển động của

đầu

 Cảm giác bản thể  Cảm giác bản thể

◦ Tín hiệu về vị trí các phần cơ thể

08/06/2011

Thị

Các tín hiệu cần cho thăng bằng:  Thị giác iá  Cảm giác bản thể  Hệ tiền đình ngoại biên (Peripheral

vestibular system - PVS)

g

 Sơ đồ đơn giản các đường tiền đình TN và tiền đình gai, cùng các kết nối TĐ với các nhân vận hãnhãn

)

g (

 Tai trong (tiền đình): 50%.  Trung ương (thần kinh): 5%  Nội khoa: 5%  Tâm lý – tâm thần: 15%  Không rõ NN: 25%.

08/06/2011

 BPPV : 50% (chóng mặt tư thế kịch phát lành

tính).

 Bệnh Meniere : 18%  Viêm TK tiền đình, viêm mê đạo: 14%  Acoustic neuroma : 10%  Rò ngoại dịch: hiếm  Tổn thương tiền đình hai bên: hiếm

Xơ ứ

 Migraine , đột quỵ: 50%  Xơ cứng rải rác (MS) : 5% ải á (MS) 5%  Thoái hóa tiểu não / Chiari: 5%  Chấn thương đầu  Viêm màng não  Áp xe não

08/06/2011

 Đặc tính triệu chứng: ◦ Ảo giác chuyển động g

g  Thời gian:

◦ Chóng mặt không bao giờ liên tục, thường từng

cơn, giảm dần  Yếu tố khởi phát:

ặ

 Yếu tố làm nặng thêm:

◦ Tự phát hoặc khi thay đổi tư thế Yế tố là thê ◦ Chuyển động đầu (mọi loại chóng mặt)

08/06/2011

Tính trên toàn bộ chóng mặt – choáng váng:  40% Tiền đình ngoại biên  40% Tiền đình ngoại biên  10% Sang thương tiền đình trung ương  25% Tiền ngất hoặc nguyên nhân nội khoa  15% Căn nguyên tâm lý-tâm thần  10% Không rõ nguyên nhân

p

 Bệnh Ménière  Rò ngoại dịch tai  Rò ngoại dịch tai

 BPPV – chóng mặt tư thế kịch phát ị lành tính

trong

 Rỉ dịch ống bán

khuyên

bán khuyên

 U dây ốc tai  Thuốc độc tai – tiền  Thuốc độc tai

tiền

 Viêm mê đạo  Viêm TK tiền đình  Nhiễm trùng ống y  Say tàu xe

đình

Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002

 Cơn thoáng thiếu

08/06/2011

máu não  Đột quỵ

 Migraine thân nền  Sang thương thân  Sang thương thân não – tiểu não ◦ U góc cầu tiểu não (u

◦ Nhồi máu/xuất huyết

dây VIII

tiểu não

◦ Nhồi máu/xuất huyết

thân não

Thiể năng động  Thiểu năng động mạch sống-nền

◦ Thoái hóa tiểu não ◦ Dị dạng Chiary  Xơ cứng rải rác ải á Xơ ứ  U di căn não  U màng não

Assessment of the dizzy patient, Australian Family Physician Vol. 31, No. 8, August 2002

 Đặc điểm triệu chứng

ặ , g

◦ Có thể chóng mặt, giảm thính lực ự ◦ Kèm nhiều triệu chứng TK của hố sau: thị

giác, cảm giác, yếu cơ, ý thức

◦ Cơn kéo dài vài phút

 Đđiểm loại trừ

◦ Chóng mặt đơn thuần rất hiếm gặp Chóng mặt đơn thuần tái đi tái lại: không bao ◦ Chóng mặt đơn thuần tái đi tái lại: không bao giờ do thiểu năng ĐM sống nền

08/06/2011

Chóng mặt ngoại

Chóng mặt trung

Trchứng kèm

, Buồn nôn, nôn, vã mồ

biên ,

ương ,

hôi

Song thị, khó nuốt, tê mặt, ặ , g ị, thất điều, yếu nửa người

Trchứng thính

Ù tai, giảm thính lực

Hiếm gặp

giác

Mức độ CM

Nặng nề

Ít nặng nề hơn

Đột ngột

Khởi phát

Chậm hơn

Hay gặp Ha gặp

Kèm chấn Kèm chấn

Hiếm Hiếm

thương đầu

Nystagmus

 Ngang hoặc xoay   với định thị  Không thay đổi với

 Dọc hoặc nhiều hướng   với định thị  Thay đổi khi đổi hướng

hướng nhìn

nhìn

 Rối loạn tâm thần ◦ Trầm cảm nặng 25% ◦ Trầm cảm nặng 25% ◦ RL lo âu lan tỏa hoặc rối loạn hoảng sợ 25% ◦ Rối loạn dạng cơ thể ◦ Nghiện rượu ◦ Rối loạn nhân cách

ổ

ắ

ề

 Hội chứng tăng thông khí  Tiền ngất: BMV, suy tim, thuyên tắc phổi,

ấ loạn nhịp tim…

08/06/2011

 “Sắp ngất”, “sắp xỉu”  Kéo dài vài giây tới vài phút  Kéo dài vài giây tới vài phút  Nguyên nhân

◦ Hạ huyết áp tư thế ◦ Loạn nhịp tim ◦ Cơn phế vị

 Không do tim mạch

 Ngất do bệnh tim

◦ Cơ chế phản xạ

◦ Loạn nhịp

 Ngất vasovagal và vasodepressor

 Bloc nhĩ thất với tim chậm (NN cấu

(ngất không do tim)

trúc, thuốc) trúc, thuốc)

g  Đi tiểu  Nuốt  Ho

 Ngưng xoang/tim chậm (NN phế vị, HC suy nút xoang, thuốc làm chậm nhịp như chẹn beta, chẹn kênh calci

◦ Hạ áp tư thế

 Nhanh thất do bệnh cấu trúc tim

 Rối loạn TKTV (Dysautonomias)  Thiếu nước  Bệnh, nằm lâu, deconditioning ◦ Thuốc – chống trầm cảm, chẹn giao

◦ NN không loạn nhịp  Bệnh cơ tim phì đại  Hẹp ĐM chủ  Ngất không rõ NN

cảm ◦ Tâm lý

 Khoảng 50% các bệnh nhân tới BV

 Chuyển dạng  Chuyển dạng  RL hoảng sợ  RL lo âu

◦ Động kinh chưa được chẩn đoán ◦ Không phải ngất: trạng thái lú lẫn

(hạ đường huyết, đột quỵ)

◦ Mất ý thức do thuốc (rượu, thuốc

gây nghiện)

08/06/2011

 Đặc điểm thời gian

◦ Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính (BPPV): cơn kéo dài dưới 1 phút, tự giới hạn, đáp ứng kém với thuốc chống chóng mặt

◦ Mạch máu: một đợt kéo dài vài phút-vài giờ,

thường do migraine hoặc thoáng thiếu máu mê đạo hoặc thân não; đôi khi là bệnh Meniere

◦ Cơn chóng mặt mới khởi phát, kéo dài hơn: viêm thần kinh tiền đình xơ cứng rải rác thiếu máu hệ thần kinh tiền đình, xơ cứng rải rác, thiếu máu hệ sống nền

08/06/2011

 Các triệu chứng phối hợp

◦ Thiếu máu hệ sống-nền: nhìn đôi, RL phát âm,

nuốt khó, yếu cơ, tê bì nuốt khó yếu cơ tê bì

◦ Bệnh Ménière: giảm thính lực, ù tai, đầy trong tai ◦ Xơ cứng rải rác (MS): có các dấu chứng thần kinh

khác trước chóng mặt

◦ Cơn hoảng sợ/tâm lý: vã mồ hôi, hồi hộp đánh

trống ngực

 Các yếu tố nguy cơ  Các yếu tố nguy cơ

◦ Migraine ◦ THA, ĐTĐ, hút thuốc, bệnh ĐM ngoại biên ◦ Chấn thương đầu ◦ Bệnh tâm thần, tâm lý

 Đánh giá tư thế dáng bộ  Khám hệ thống tiền đình: rung giật nhãn cầu,  Khám hệ thống tiền đình: rung giật nhãn cầu,

Romberg, NP Dix-Hallpike

 Khám thần kinh  Đánh giá thính giác: khám thính lực, test

Rinne, test Weber, đo thính lực

08/06/2011

 MRI/MRA – tìm các nguyên nhân trung ương  Thính lực đồ (Audiometry) phân biệt các  Thính lực đồ (Audiometry) – phân biệt các

nguyên nhân ngoại biên ◦ Brainstem evoked audiometry – độ nhạy 90-95%

cho u dây VIII

08/06/2011

 Điều trị triệu chứng

dù ấ khó h

08/06/2011

Bù nước nhất là người ói nhiều và ◦ Bù nước- nhất là người ói nhiều và người già ◦ Nằm nghỉ ở tư thế thoải mái nhất ◦ Thuốc giảm triệu chứng  antihistamines, anticholinergics, antiemetics and benzodiazapies ấ  Trấn an: triệu chứng dù rất khó chịu nhưng

h thường lành tính và tự giới hạn

 Điều trị các bệnh căn nguyên

◦ Migraine ◦ Thiếu máu não hệ sống-nền ◦ Thiếu máu não hệ sống nền ◦ Xơ cứng rải rác ◦ U tiểu não

 Bệnh Ménière’s: ăn lạt, lợi tiểu, +/- Pthuật  Vestibular neuronitis (labyrinthitis): kháng

viêm, hiếm khi cần kháng sinh

 BPPV: các nghiệm pháp tái định vị “sỏi tai”  Thuốc, tập luyện

 Chóng mặt TĐ ngoại biên cấp (tối đa 1-3 ngày)  Tổn thương thân não cấp gần nhân TĐ  Tổn thương thân não cấp gần nhân TĐ  Các cơn chóng mặt thường xuyên và nặng nề

kèm buồn nôn và nôn

 BPPV nặng với buồn nôn và nôn (dùng 30p

trước khi làm các nghiệm pháp)

 Phòng ngừa say tàu xe  Phòng ngừa say tàu xe  Chóng mặt tư thế trung ương kèm nôn ói

08/06/2011

Bệnh hội đủ 3 triệu chứng:

Normal membranous labyrinth

- Chóng mặt Chó - Ù tai - Mất thính lực Tuổi : 30-60, nam = nữ Cơn kéo dài: vài phút tới vài giờ,

tái đi tái lại

Mức độ: rầm rộ và trầm trọng g Cơ chế sinh bệnh: tăng thể tích

nội dịch

Điều trị: lợi tiểu, ăn lạt, +/-

Pthuật

Dilated membranous labyrinth

in Meniere's disease (Hydrops)

08/06/2011

 Tuổi 30-50  Xảy ra khi đổi tư thế đầu  Cơn ngắn 15-45 giây (thường

20”)

 Kèm theo: buồn nôn, nôn  Cơ chế phổ biến: cặn sỏi tai  Đtrị: NP Epley, thuốc chống nôn; g +/- thuốc chống chóng mặt  Tiên lượng: tốt, có tái phát

 Cơn kịch phát có các đặc trưng ◦ Chóng mặt khi thay đổi tư thế đầu ◦ Có khoảng tiềm thời trước khởi phát ◦ Cơn ngắn (25-40 giây) ◦ Khi nằm ngồi dậy (NP Dix Hallpike) nystagmus đảo

chiều

◦ Làm test vài lần sẽ mất đáp ứng (hiện tượng

quen/mệt)

◦ Hiện diện các triệu chứng chủ quan khó chịu của

CM, hoặc CM tái phát sau nhiều tháng, nhiều năm mà không có triệu chứng nào khác

08/06/2011

NP Epley: tái định vị sỏi tai

 Nhận biết bằng bệnh sử, xác nhận bằng khám

thực thể, chú ý khám thần kinh thực thể chú ý khám thần kinh

 Phân biệt chóng mặt với choáng váng; Với

chóng mặt, đa số BN ở giai đoạn sau có choáng váng hoặc mất thăng bằng

ự

 Hầu hết các NN đều lành tính và tự giới hạn  Chú ý các trường hợp nặng khi có mất thính lực g ợp ặ g một bên, có dấu TKĐV, hoặc có bằng chứng chóng mặt từ tiền đình trung ương

08/06/2011

ê tâ

ó ă

 Chóng mặt nghiêm trọng cản trở sinh hoạt  Thất điều không tương xứng với chóng mặt Thất điều không tương xứng với chóng mặt  Chóng mặt kéo dài trên 4 tuần  Thay đổi thính lực  Có nystagmus đánh dọc  Có dấu thần kinh định vị Có bệ h lý t à thâ h ặ  Có bệnh lý toàn thân hoặc có căn nguyên tâm lý

Australian Family Physician Vol. 31, No 8, August 2002

08/06/2011