TỔNG QUAN VỀ
BỆNH LÝ TĨNH MẠCH
TS BS LÊ NỮ HÒA HIỆP
Giảng viên Trường Đại học Y Dược Tp. HCM.
Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu Bv. NDGĐ.
Bệnh lý Tĩnh mạch
Suy TM mãn tính ( C.V.I.)
Huyết khối TM sâu ( D.V.T.)
Viêm TM nông - Viêm TM sâu
Dò Động TM.
Bướu máu TM thể hang (Caver Héman)
Dãn TM thực quản ( Oes. Vari.)
Trĩ
. . . .
ª Ở các nước phát triển
ª Khó hơn rất nhiều so với bệnh ĐM
Cơ thể, SL SL bệnh , Dự hậu
ª Dãn TM nông chi dưới (Varicose veins)
Suy TMMT.
HKTMS.
+ chiếm đa số STMMT. + > 20 triệu dân Mỹ mắc bệnh này kinh tế + Nhật : 45% mắc phải v. .v. + VN (Bv BD) : 230 khám 36/230 16,1%
ª HKTMS : - Thuyên tắc phổi - Có ở Châu Á - VN(BvBD) : 140 3(PT) = 2,1%
LÊ NỮ HOÀ HIỆP
I. ĐỊNH NGHĨA
“STMNCDMT là tình trạng TM nông dãn, chạy quanh co, thấy rõ dưới da và có dòng chảy trào ngược.”
( WHO )
II. TỔNG QUAN (1) : DỊCH TỂ
SUY TĨNH MẠCH MÃN TÍNH :
V/đ quan trọng Y học - Xã hội Gặp ở 35% người đang làm việc (+++) 50% người nghỉ hưu.
Nữ giới chiếm 78%. Chiếm 1,5 2% tổng kinh phí Y tế Châu Aâu (Lancet)
+ Anh : 290 triệu bảng/năm + Pháp : 780 triệu Fr/năm.
80% BN không biết mình có bệnh. 90% BN không được (+) và thích hợp. Biểu hiện ban đầu : rất sớm : - nặng chân 98%
- co cơ 63%.
Thường được bỏ qua.
II. TỔNG QUAN (2) : DỊCH TỂ
Bản đồ khảo sát dịch tể học :
+ Bệnh TM tiêu hao tài chánh của các dân tộc. + Lối sống và bệnh TM liên quan. + Cao ở các nước phát triển.
II. TỔNG QUAN (3) : Yếu tố thuận lợi
¬strogen , progestérone
Giới tính : Phụ nữ : Thai nghén
Đứng lâu
Cách sống ít hoạt động, ăn ít chất xơ gây bón áp lực ở bụng khi rặn
Nghề nghiệp : đứng lâu , ngồi lâu
đi lại chậm / phạm vi hẹp
Thể trọng : mập Chủng tộc : thiếu hay thừa men làm thay đổi mô liên kết. Di truyền gia đình : Thiếu protein C , antithrombin III
II. TỔNG QUAN (4) : Yếu tố thuận lợi
DVT Varicose veins thứ phát
Thuốc : ngừa thai . . . . Sau phẫu thuật : khớp , chậu , nằm lâu DVT. CVI.
III. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. : Lộ trình TM.
BÌNH THƯỜNG :
Vòng tuần hoàn bắt đầu từ TIM
Bơm máu đỏ vào ĐM. nuôi cơ thể đến mao mạch trao đổi chất + CO2 .
Theo tĩnh mạch trở về tim từ dưới lên theo chiều :
nông - sâu
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (1)
Tĩnh mạch thượng vị nông
Tĩnh mạch mũ chậu nông
Tĩnh mạch đùi
Tĩnh mạch hiển phụ
Hố bầu dục (lỗ tĩnh mạch hiển)
Tĩnh mạch hiển lớn
Các tk bì đùi trước (từ tk đùi)
Tk hiển (nhánh tận của tk đùi)
Tĩnh mạch hiển lớn
Các nhánh của tk bì bắp chân ngoài (từ tk mác chung)
Tĩnh mạch hiển bé và tk mu chân ngoài (từ tk bắp chân)
Cung tĩnh mạch mu chân
Các tĩnh mạch mu đốt bàn
Các thần kinh nông và tĩnh mạch nông chi dưới : nhìn trước
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM. (2)
- Các thần kinh bì mông trên (từ nhánh sau của L1.2.3)
- Các tk bì mông dưới
Các nhánh của tk bì đùi ngoài
Tĩnh mạch hiển phụ
Nhánh của tk bì đùi trước
Tĩnh mạch hiển lớn
Tĩnh mạch hiển bé
Các nhánh của tk hiển
Tk bắp chân trong (từ tk chày)
Tk bắp chân
Các thần kinh và tĩnh mạch nông chi dưới : nhìn trước
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (3) : Lộ trình TM
Tĩnh mạch chi dưới :
Sâu : (90% máu) chày nhượng đùi
Nông = Hiển dài (trong) (10% máu) ngắn (ngoài)
Xuyên : nối nông sâu
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (4) : van TM
VAN TM.
nhượng chày
Không cho máu chảy ngược. TM càng nhỏ càng có nhiều van TM chủ không có van TM chậu ít van TM đùi van thưa thớt
Dòng chảy
Từ dưới lên Từ nông vô sâu
TM xuyên
hiển đùi hiển nhượng
TM sâu TM nông
GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỆ TM (5) : LỰC ĐẨY VÀ HÚT
Máu TM từ ngoại biên về trung tâm nhờ :
LỰC ĐẨY
LỰC HÚT
Sức ép ĐM lên TM Hoạt động co dãn của
ª Cơ hoành (khi hít thở) ª Aùp suất âm ở trung thất ª Sức hút của tim kỳ tâm trương
ĐM truyền qua TM. Sức ép hệ TM Lejard ở bàn chân. Các bơm của khối cơ.
TM nông
TM sâu
TM xuyên
NGHỈ
CO CƠ
THƯ DÃN
Nhờ đâu mà máu Tĩnh mạch chân chảy ngược về Tim phải ?
Nhờ lực đẩy ở dưới cơ bắp chân.
Do hệ thống TM. gang bàn chân Léjard
Do sự co bóp khi co cơ bắp chân và đùi
Nhờ lực hút ở trên
+ Tim kỳ tâm trương. + Cơ hoành khi hít thở sâu.
Nhờ đâu mà máu TM. không chảy trở xuống chân ?
Nhờ VAN TĨNH MẠCH
TM xuyên
TM sâu TM nông
Do hệ trương lực TM.
Do hệ thống van TM.
IV. SINH LÝ BỆNH (1)
Dãn TM nguyên phát 70%
Suy TMMT
Dãn TM thứ phát sau HKTMS, xuyên 30%
IV. SINH LÝ BỆNH (2)
Dãn TM nguyên phát : nguyên nhân từ hệ TM nông
* Khiếm khuyết về cấu trúc, chức năng van trong TM hiển
* Thành TM yếu : các sợi collagen > sợi đàn hồi
* Thông ĐTM rất nhỏ (bẩm sinh) sung huyết TM Dãn TM
IV. SINH LÝ BỆNH (3)
Dãn tĩnh mạch thứ phát sau HKTM sâu, xuyên
HKTM sâu
tổn thương van TM sâu - - - - - van TM xuyên
Trào ngược qua hệ TM nông
Dãn TM nông
IV. SINH LÝ BỆNH ( 4 )
Thứ phát 30% Nguyên phát 70% STM MT
TM. dãn
Sung huyết TM.
Phù
Hồng cầu - B. cầu thoát khỏi mao mạch
Phản ứng vi mô dưới da
Dãn TM sau viêm TM kèm theo bị phù chi dưới và viêm da hạ bì loạn sắc tố
Chàm, loét da (do ứ đọng ngập úng)
IV. SINH LÝ BỆNH (5 )
HẬU QUẢ TRÊN MÔ CỦA
SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
ª CÁC YẾU TỐ GỒM :
* Mao mạch
* Mô kẻ
* Hệ bạch huyết
SINH LÝ BỆNH (6)
SỰ Ứ ĐỌNG TĨNH MẠCH
Lưu lượng
Quá tải mao mạch tĩnh mạch
Đóng cơ thắt tiền mao mạch
Giảm thải chất cặn bã
Tính thấm mao mạch
CO2 mô protein Kết dính Sự kết tụ hồng
Mở thông nối động - TM chất thải
Hồng cầu
bạch cầu cầu tiểu cầu Phù
chất vận chuyển O2
Toan hoá tế bào
Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu
Oxy mô
Nguyên bào sợi Đại thực bào Các gốc tự do
VIÊM
SINH LÝ BỆNH (7)
HOẠT TÍNH CỦA ĐẠI THỰC BÀO
Tính thấm mao mạch
Hoạt hoá
Bổ thể C3
Histamine
Hyaluronidase Elastase Collagenase
Tiêu hủy các sợi Collagen
Aùo giữa (media)
SINH LÝ BỆNH (8)
KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ ( ROLLING ) ( Hiện tượng đẩy các bạch cầu ra ngoại biên )
Hiện tượng Fahraeus
LL-selectin gắn kết bạch cầu
+ Bạch cầu bám vào thành mạch.
Phản ứng tạm thời
+ Sự phân bổ hồng cầu đồng trục.
SINH LÝ BỆNH (9)
SỰ KẾT DÍNH BẠCH CẦU – NỘI MÔ
( Kết dính )
Sự kích hoạt yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (P.A.F.) C3 – C3
Các gốc tự do
Các chất trung gian gây viêm
Các enzyme gây độc tế bào
Tắc nghẽn cơ học
PAF : Platelet Activating Factor : Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu – là chất
kháng viêm mạnh
SINH LÝ BỆNH (10)
Histamine
PHÓNG THÍCH CÁC CHẤT TRUNG GIAN GÂY ĐAU
Đau
Serotonin
Cảm giác nặng
Bradykinins
Nóng
Prostaglandins
Dị cảm về đêm
MỤC TIÊU VI TUẦN HOÀN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SUY TM MT
TƯƠNG TÁC GIỮA BẠCH CẦU VÀ NỘI MẠC
DẪN ĐẾN TỔN THƯƠNG VAN TM , TRÀO NGƯỢC TM VÀ TĂNG ÁP TM XA
TL : Microcirculation (2000) 7 , S23-S28
Hậu quả rối loạn Vi tuần hoàn
Ứ máu tĩnh mạch
Thiếu Oxy mô tế bào
Viêm và đau
Tổn thương thành mạch
V. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG : Các biểu hiện của bệnh
Bệnh nhân khai với BS. :
+ Chân nặng
+ Tê
SÁNG
CHIỀU
+ Đau
+ Vọp bẽ
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (1) : LÂM SÀNG
Nặng (+++)
Sáng
CƠ NĂNG
Tê (++)
chiều
Vọp bẻ ()
LÂM SÀNG
Mao mạch (tím)
Mạng (xanh)
TM dãn
TM hiển
Trend.
Phù
Perthe
Schwatz
THỰC THỂ (BN đứng 5-10’)
Loét (Ngập úng)
ª Phân loại lâm sàng : I IV (Porter)
ª
: I VI (C.E.A.P.)
Bác sĩ khám :
•Bệnh nhân đứng 5 phút sau :
Mao mạch tím
- TM dãn
Mạng (xanh)
TM. hiển
- Phù
Màu
BT Viêm
- Da
Tính chất
BT Dày
- Loét
- Làm nghiệm pháp
Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong
Thủ thuật Schwatz : gõ trên
chổ TM dãn với một tay và xem kết quả
sóng truyền trong TM với tay kia, nếu
sóng truyền thấp dần là van bị suy
Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong
Thủ thuật ho : Sự nẩy lên
tĩnh mạch phản hồi sau ho tạo
ra do yếu van tĩnh mạch hiển
trong tại lổ đổ ở tĩnh mạch
hiển, tĩnh mạch đùi.
Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong
Thủ thuật Trendelenburg :
Bảo bệnh nhân nằm ngửa, đưa
chân cao để cho các đoạn TM
dãn không còn máu nữa, buộc
dây thun ngang qua phần trên
đùi rồi bảo người bệnh đứng
lên; nếu những đoạn TM trên
không dãn ra và chỉ dãn ra khi
mở dây thun, đó là van ở chỗ
đổ vào TM sâu bị suy.
Những thủ thuật để đánh giá tình trạng của van ở TM hiển trong
Thủ thuật Perthe : ở người bệnh đứng,
buộc dây thun quanh qua đùi, trên đầu gối và
bảo người bệnh bước đi hay đứng trên đầu
ngón chân, nếu các đoạn TM dãn không xuất
hiện thì các mạch nối nông – sâu bình thường
và TM sâu hoạt động tốt.
V. CẬN LÂM SÀNG
ECHO DOPPLER MẠCH
TM. hiển
TM. sâu
TM. xuyên
Doøng maùu traøo ngöôïc Huyeát khoái ? Tình traïng van ?
DSA. : dãn thân TM. nông nguyên phát DSA. : tắc TM. sâu : suy TM. nông thứ phát
chân to
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1)
Phù bạch huyết
(to 1 chân, có thể 2)
Huyết khối TM sâu
(to 1 chân)
Phù mở (2 chân)
Chân voi
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (2)
Khô (Thiểu dưỡng)(Hạn hán)
Loét ĐM Chân teo
- AMI.
LOÉT
Đầu ngón
Hạ lưu
Loét dò ĐTM Có sẹo cũ thượng lưu
Cẳng chân (thiểu dưỡng,lạnh)
VII. PHÂN LOẠI PORTER (1)
GĐ 1 : không triệu chứng thực thể, chỉ có h/ch cơ năng
GĐ2 : suy TM nhẹ , phù nề mắt cá , dãn TM nhẹ khu
trú hình lưới , mạng.
GĐ 3 : suy TM trung bình , phù nề xơ bì hóa , da xậm ,
dãn TM nặng.
GĐ 4 : suy TM nặng , phù nề rõ , loét loạn dưỡng.
VII. PHÂN LOẠI C.E.A.P. (2)
( Clinique – Etiologie – Anatomie Physiopathologie )
Độ 0 : Chỉ có triệu chứng cơ năng , chưa có ST thực thể
Độ 1 : Dãn TM. xa , TM. dạng lưới , sưng mắc cá chân
Độ 2 : Phình dãn TM. ( varicose veins )
Độ 3 : Phù nhưng không thay đổi da
Độ 4 : Da xạm , chàm , xơ mở bì
Độ 5 : như độ 4 kèm loét đã lành
Độ 6 : như độ 4 kèm loét tiến triển.
C.1 : Dãn TM. hình mạng C.2 : Dãn thân TM.
C.4 : Da xơ bì và chàm
C.3 : Dãn TM. hình lưới và phù
C.6 : Loét khó lành C.5 : Loét đã lành
VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH (1)
Điều chỉnh các rối loạn về sinh lý bệnh.
Trả lại cho bệnh nhân đôi chân bình thường.
VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH (2)
Như thế nào ?
Tuân thủ nếp sinh hoạt ngừa bệnh.
Băng thun hoặc vớ thun lúc đứng.
Uống thuốc tăng trương lực mạch máu ngăn cản ứ trệ, viêm, đau, bảo vệ vi tuần hoàn.
Chích xơ hoá TM. dãn vừa.
Phẫu thuật : rút bỏ TM. dãn lớn, lấy máu đông, sửa van.
VIII. ĐIỀU TRỊ : Băng ép bằng băng thun (3)
Nhằm tạo áp lực cao ở phần xa và
áp lực thấp hơn ở phần gần chi dưới.
VIII. ĐIỀU TRỊ THUỐC (4)
MỤC ĐÍCH
Làm tăng trương lực TM để giảm triệu chứng và biến chứng. Phục hồi sự hằng định nội mô hệ vi tuần hoàn.
Giai đoạn I , II (Porter)
CHỈ ĐỊNH
Giai đoạn I , II , III (C.E.A.P.)
THUỐC
Tăng trương lực TM., chống đông.
Cải thiện dẫn lưu bạch huyết, bảo vệ hệ vi tuần hoàn.
Cải thiện sự trao đổi chất giữa máu và mô tế bào
VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM MÃN TÍNH : CHÍCH XƠ (5)
Chỉ định Giai đoạn I , II (C.E.A.P.)
- Dãn vi mạch tím hay xanh nhỏ - TM dãn còn lại sau khi rút bỏ TM hiển
ngoại trú
Thuốc làm xơ hóa
+ Polidocanol + Dung dịch Glucose ưu trương + Muối ưu trương + . . . .
Phương pháp : tiêm chất xơ hóa vào vị trí TM đến chổ cao nhất
Phương pháp trị liệu xơ hoá : chích xơ
VIII. ĐIỀU TRỊ SUY TM. MÃN TÍNH : PHẪU THUẬT (6)
CHỈ ĐỊNH Độ IV , V , VI (C.E.A.P.)
Bóc tuốt TM. + Cột quai TM hiển - đùi PHƯƠNG PHÁP :
IX. PHÒNG NGỪA SUY TM.MT.
TRÁNH
NÊN
Đi bộ nhanh gấp 3 lần BT. (15’/giây)
NÊN
X. KẾT LUẬN
Ngày một ở nước ta
1. Suy TM N mãn tính
Chưa được quan tâm đúng mức
2. Chẩn đoán kỹ sẽ phát hiện bệnh sớm.
3. Điều trị sớm Nghề nghiệp Sinh hoạt
Tư vấn tư thế Băng ép Thuốc
