ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM VÀ GIẢM ĐAU CỘT SỐNG BẰNG OZONE QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT– THỬ NGHIỆM CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUAN Y VĂN
NHÓM NC: NGUYỄN QUỲNH ANH, PHẠM HỒNG ĐỨC,
ĐINH TRUNG THÀNH, TRẦN ĐỨC NGỌC, ĐỖ HUY HOÀNG
BÁO CÁO VIÊN ĐINH TRUNG THÀNH
Da Nang 2019
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Đau cột sống thắt lưng (CSTL): phổ biến nhất, ở mọi lứa tuổi (49-90%), giảm hiệu
suất lao động, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, có thể dẫn tới tàn phế.
• Nhiều nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng (thoái hoá khớp, hẹp ống sống…)
trong đó thoát vị đĩa đệm (TVDD) là nguyên nhân hay gặp nhất do chèn ép cơ học,
giải phóng các chất hoá học kích hoạt cơ chế viêm kích thích rễ thần kinh.
• Nhiều phương pháp điều trị đau CSTL do TVDD
• Điều trị nội khoa: thuốc, kéo giãn, PHCN
• Điều trị xâm lấn tối thiểu: tạo hình đĩa đệm qua da (nucleoplasty), thay đổi cấu trúc
nhân đĩa đệm (chemonucleolysis)
• Phẫu thuật
cho hiệu quả điều trị tốt nếu đúng chỉ định, phối hợp đa mô thức
ĐẶT VẤN ĐỀ
• Ozone là dạng thù hình của oxy, được tạo ra trong tự nhiên hoặc tổng
hợp bằng oxy đi qua vùng điện thế cao. Ozone hiện nay sử dụng để điều
trị rộng rãi trong y tế, đa chuyên ngành trong đó có giảm đau cột sống và
thoát vị đĩa đệm, được áp dụng trên thế giới khoảng 30 năm nay tại
nhiều quốc gia.
• Ưu điểm khi sử dụng ozone điều trị giảm đau cột sống và TVDD
• Hiệu quản điều trị đã được nghiên cứu trên invitro và lâm sàng tương tự các
phương pháp điều trị khác tương đương.
• Áp dụng rộng rãi.
• Quy trình, kỹ thuật đơn giản
• Chi phí thấp
•
Ít biến chứng, có thể sử dụng cho các BN có bệnh lý phối hợp.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam:
• Điều trị giảm đau cột sống và thoát vị đĩa đệm : rất nhiều phương pháp điều trị,
không có phương pháp nào hiệu quả tuyệt đối.
• Chưa được ứng dụng trong y tế với mục đích điều trị, chưa có trong danh mục
điều trị của Bộ Y tế.
• chưa có guideline, protocol cũng như các nghiên cứu trong nước.
cần thiết xây dựng cơ sở dữ liệu khoa học dựa trên y văn
xây dựng quy trình tiến hành, đánh giá các yếu tố ảnh hưởng.
tiến hành thử nghiệm ca lâm sàng đánh giá hiệu quả điều trị
đánh giá tai biến, tác dụng không mong muốn.
đưa ra khuyến nghị: chỉ định, quy trình, đánh giá kết quả.
TỔNG QUAN VỀ OZONE
Cơ chế gây đau cột sống thắt lưng do nguyên nhân thoát vị đĩa đệm
• Thoát vị đĩa đệm thoát vị nhân nhầy (glycosaminoglycan)
• giải phóng các chất gây viêm tổn thương TK do mất myelin
• chèn ép cơ học giảm tưới máu (thiếu oxy)
ứ trệ tĩnh mạch
Các bệnh lý khác kèm theo: tiểu đường, nhiễm khuẩn cột sống
Mechanism of pain in disc disease- L.Simonetti (2001) Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy - Masimo Allegri (2016)
TỔNG QUAN VỀ OZONE
Giảm đau cột sống
Ức chế quá trình viêm, ức chế phospholipase A2, prostaglandin E2 Tăng chuyển hoá các cytokin chống viêm (IL-4, IL-10, IL-11, IL-13) Giảm chèn ép cơ học Giảm ứ trệ tĩnh mạch tăng tưới máu
ozone
Thoát vị đĩa đệm
Kích thích nguyên bào sợi Giảm thể tích đĩa đệm = phá vỡ chuỗi liên kết glycosaminoglycan mất nước nhân đĩa đệm
Percutaneous treatment of herniated lumbar disc with ozone: Investigation of the mechanism of action- Kieran Murphy (2016)
Percutaneous treatment of herniated lumbar disc with ozone: Investigation of the mechanism of action- Kieran Murphy (2016)
TỔNG QUAN Y VĂN
• Gồm 8 NC quan sát và 4 NC ngẫu nhiên
VAS score giảm 3.9, ODI 25.7 điểm Tác dụng tốt trong 79.7% các TH (Mac Nab modify)
Thiết kế NC Kết quả theo dõi sau điều trị Tác giả năm corticoid kèm theo Biến chứng < 3 tháng 3-6 tháng > 6 tháng Số lượng BN Tuổi trung bình can thiệp dẫn đường Liệu trình/ Liều ozone
93 38 CLVT Không - - Không Muto, Italy, 1998 15ml, 30µg/ml Nhóm 1: không đáp ứng, nhóm 2 đáp ứng tốt 77%
2 nhóm: Nhóm 1 có triệu chứng TK khu trú có chỉ định PT, nhóm 2 có TC nhưng chưa có chỉ định PT
- 600 20-80 CLVT Có - Không Andreula, Italy, 2003 Nhóm 1: đáp ứng tốt 70%, nhóm 2 đáp ứng tốt 78% 2 nhóm: nhóm 1 (300) tiêm ozone đơn thuần, nhóm 2 (300) ozone + corticoid 8ml quanh rễ, 4ml đĩa đệm 27µg/ml
306 48 CLVT Có Không Bonetti, Italy, 2005 Tốt (ozone 88% vs 85% corticoid) Tốt (ozone 94% vs 92.5% corticoid) Tốt (ozone 84% vs 77.5% corticoid)
3ml 25µg/ml quanh rễ + 5ml khớp liên mấu
Nhóm1: bệnh lý đĩa đệm (166) được tiêm corticoid quanh rễ (80) vs tiêm ozone (86). Nhóm 2 không có bệnh lý đĩa đệm (140) tiêm cortioid (70) vs ozone (70)
159 40 CLVT Có Không Gallucci, Italy, 2007 Tốt 90% nhóm 1 vs 88% nhóm 2 Tốt 67% nhóm 1 vs 78% nhóm 2 Tốt 47% nhóm 1 vs 74% nhóm 2
Nhóm 1 (77) tiêm corticoid đĩa đệm + quanh rễ, nhóm 2 (82) tiêm corticoid + ozone 5-7ml quanh rễ, 5-7ml đĩa đệm 28µg/ml
2900 CLVT Không - Không - Muto, Italy, 2008 19-86 Chia 3 nhóm: thoát vị soft disc, thoát vị đa tầng, đau sau PT
75% tốt nhóm soft disc, 77% nhóm TVDD đa tầng, 60% nhóm sau PT 10ml quanh rễ, 4ml đĩa đệm 30- 40µg/ml
- 60 47 - Không Paoloni, italy, 2009 Tốt 38.9% nhóm 1 vs 8.3% nhóm 2 Tốt 61.1% nhóm 1 vs 33.3% nhóm 2 10ml x2/20µg x 15 lần/5w 2 nhóm: nhóm 1 tiêm ozone cơ cạnh sống(36) vs nhóm 2 tiêm giả (24)
OZONE VS OZONE + CORTICOID
• Andreula.F (2003): 300 BN điều trị ozone vs 300 BN điều trị ozone + corticoid.
Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 70.3% vs 78.3%
• Gallucci. M (2007): 77 BN điều trị corticoid vs 82 BN điều trị ozone + corticoid.
Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 47% vs 74%
• Bonetti. M (2005): 80 BN điều trị corticoid vs 86 BN điều trị ozone + corticoid.
Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 57,5% vs 74,4%.
• Perri. M (2016): 260 BN điều trị corticoid vs 257 BN điều trị ozone + corticoid.
Đánh giá sau 6 tháng, hiệu quả đạt 31,5% vs 80%.
THOÁI TRIỂN ĐĨA ĐỆM THOÁT VỊ
Ổn định tình trạng thoát vị + giảm thể tích nhân nhầy:
•
Lehnert (2012) đánh giá thể tích đĩa đệm sau điều trị trên 238 BN có triệu chứng rễ.
MRI 6 tháng sau điều trị: giảm 8% thể tích đĩa đệm.
• Buric theo dõi 107 BN sau 5/10 năm. 20% BN đã PT. 81% giảm 50% thể tích sau 6 tháng
• Perri (2015) theo dõi 154BN trên MRI sau 6 tháng bằng chuỗi xung thường quy + DW.
Nhóm 1 điều trị bằng tiêm rễ corticoid, nhóm 2 điều trị bằng ozone. 58/77BN nhóm NC
cải thiện LS sau 6 tháng trong đó 53/77 có tăng tín hiệu đĩa đệm trên DW, thể tích đĩa
đệm giảm trung bình 5%.
MRI findings in lumbar spine following O –O3 chemiodiscolysis: A long-term follow-up, Federico Bruno, (2017)
TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
• Tỷ lệ biến chứng nói chung: <1%
• Giudice ghi nhận 1 ca chảy máu võng mạc hai bên
• Chalaupka, Toman mô tả 3 ca đau đầu do tràn khí
não thất
• Do nhiễm khuẩn:
• Gazzeri ghi nhận 1 ca nhiễm E.coli và tử vong
• Fort NM ghi nhận 1 ca nhiễm Achromobacter
A metaanalysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs, Steppan (2010)
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Tiêu chuẩn chọn lựa
• BN có dấu hiệu lâm sàng rõ của đau cột sống thắt lưng có hoặc không triệu chứng rễ kèm theo
•
Ít đáp ứng điều trị nội khoa hoặc các phương pháp điều trị bảo tồn
• Có hình ảnh MRI trước can thiệp tương ứng lâm sàng
• Mức độ thoát vị nhẹ hoặc trung bình
• Điểm VAS >6.
* Nghiên cứu tiến cứu
* Các đối tượng phù hợp trong nghiên cứu sẽ chia 2 nhóm:
• Nhóm 1: đối tượng tự nguyện tham gia tiêm Ozone đĩa đệm thoát vị kèm phối hợp phong bế
rễ bằng corticoid
• Nhóm 2 : đối tượng tự nguyện tham gia sử dụng liệu pháp Ozone đĩa đệm + rễ đơn thuần
KỸ THUẬT TIẾN HÀNH
• Chuẩn bị bệnh nhân, đánh giá thang điểm VAS, ODI
•
Kim: 18-22G, chiều dài 15-20cm
• Đường vào:
•
sau bên, ngoài cuống, nghiêng 45 độ, đầu kim ở 1/3 giữa sau đĩa đệm.
•
TH không tiếp cận đường thông thường: đi trực tiếp qua mảnh và màng cứng vào đĩa đệm thoát vị + tiêm 5-6ml ozone (*)
•
Thời gian tiêm: 15-20s (**)
•
Sau can thiệp: nằm tại chỗ 1h + nghỉ hoàn toàn 24-72h sau can thiệp, giảm vận động trong 2 tuần (*)
•
Liều lượng Ozone:
• Muto -2008 (2900BN): 3-4ml đĩa đệm, 10ml quanh rễ, nồng độ 30-40µg/ml
•
Lehnert T-2012 (283 BN): 3ml đĩa đệm, 7ml quanh rễ, 30µg/ml
•
Pellicano-2007: 3ml đĩa đệm 25µg/ml
(*)Rational approach, technique and selection criteria treating lumbar disk herniations by oxygen–ozone therapy. M.Muto (2016) (**)The Italian oxygen-ozone therapy Federation (FIO). Study on oxygen-Ozone treatment of herniated disc. G Pellicano (2007)
KẾT QUẢ THỬ NGHIỆM CA LÂM SÀNG TRÊN 30 BỆNH NHÂN
Thông tin chung và đặc điểm lâm sàng
Kết quả
Tổng số bệnh nhân
30
Nam/nữ
17/13
Tuổi trung bình
45
9
Thời gian đau cột sống thắt lưng (tháng)
Dấu hiệu có chèn ép rễ/ không chèn ép rễ
26/4
Hình ảnh CHT phình đĩa đệm/ thoát vị đĩa đệm
10/20
Tổn thương đĩa L4-5/L5-S1/khác
26/8/1
Tổn thương 1 đĩa đệm/2 đĩa đệm/ nhiều đĩa đệm
25/5/0
Thoái hoá cột sống nhẹ/ vừa/ nặng
18/9/3
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THEO MAC NAB CẢI TIẾN
Chart Title
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
sau 2 tuần
sau 1 tháng
sau 3 tháng
ozone+ steroid
ozone
Rất tốt: hết các dấu hiệu lâm sàng Tốt: còn tồn tại đau lưng hoặc triệu chứng rễ nhưng không ảnh hưởng vận động, sinh hoạt Kém: ít cải thiện, cần sử dụng thêm thuốc giảm đau, hạn chế vận động, sinh hoạt Phẫu thuật: không cải thiện
CẢI THIỆN MỨC ĐỘ ĐAU TRÊN LÂM SÀNG
VAS score
8
7
6
5
4
3
2
1
0
trước điều trị
sau 2 tuần
sau 1 tháng
sau 3 tháng
VAS score
TÓM TẮT ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BẰNG OZONE
Ưu điểm
Nhược điểm
• Hiệu quả điều trị giảm đau tương
• Khó kiểm soát
tự các phương pháp khác
• Khó định lượng
• Rào cản pháp lý
• Sử dụng được cho các đối tượng có
• Gây tổn thương phổi nếu hít phải
bệnh lý khác kèm theo (tiểu đường,
loãng xương…)
• Chi phí điều trị thấp
• Khả năng lặp lại
•
Ít tác dụng phụ
•
Ít biến chứng
TÓM LẠI: ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU CỘT SỐNG VÀ TVDD BẰNG OZONE QUA DA DƯỚI HƯỚNG DẪN CLVT
• phương pháp có chi phí thấp, ít tai biến, tác dụng phụ, dễ ứng dụng
• Hiệu quả điều trị tốt so với các phương pháp điều trị khác.
• Bổ sung thêm phương pháp điều trị đối với đau cột sống thắt lưng
do thoát vị đĩa đệm.
