VIÊM MŨI-XOANG CẤP, MẠN TÍNH

( ACUTE AND CHRONIC RHINOSINUSITIS )

Phân Loại, Bệnh Căn và Xử Trí

BS VU CONG TRUC

Bộ Môn Tai-Mũi-Họng Đại Học Y Dược tphố HỒ CHÍ MINH

Viêm mũi-xoang Tổng Quát

 Dạng viêm mũi-xoang cấp do siêu vi là một phần của

 viêm mũi-xoang cấp là than phiền chính về sức khoẻ ở

triệu chứng cảm common cold.

 87% bệnh nhân bị cảm xổ mũi có các xoang cạnh mũi

Hoa Kỳ.

 0.5-2% viêm đường hô hấp trên do siêu vi biến chứng

đều bị ảnh hưởng.

thành nhiễm vi khuẩn.

Rhinosinusitis Tổng Quát

 Ước tính 5–15% dân số đô thị bị viêm mũi- xoang mạn ( Mỹ có 31 triệu bệnh nhân mỗi năm )

 Bệnh lý này vượt trội hơn tất cả mọi tổn

thương mạn tính khác , và hình như trên đà ngày càng gia tăng

Phân Loại VIÊM MŨI-XOANG

1. VIÊM MŨI-XOANG CẤP TÍNH

2. VIÊM MŨI-XOANG CẤP TÁI PHÁT

3. VIÊM MŨI-XOANG MẠN TÍNH

4. ĐỢT HỒI VIÊM CẤP CỦA VIÊM MŨI-

XOANG MẠN

Viêm Mũi-Xoang Cấp Tính Định Nghĩa

 Các triệu chứng khởi phát đột ngột

 Thời gian nhiễm trùng có giới hạn (<12 tuần)

 Tự khỏi hoặc khỏi do điều trị

 Các giai đoạn bệnh có thể tái phát , nhưng giữa các

 <4 lần mỗi năm

giai đoạn niêm mạc bình thường

Viêm Mũi-Xoang Cấp Tính Nhiễm siêu vi hay nhiễm vi khuẩn ?

Minor symptoms:

Major symptoms:  Sổ mũi nhày mủ  Nghẹt mũi  Nhức nặng đầu  Nặng đau mặt trán  Giảm hay vô khứu

 Ho  Nhức đầu  Hôi miệng  Đau nhức tai  Sốt  Mệt  Nhức ê răng

Viêm Mũi-Xoang Cấp Tính Triệu Chứng Học

 Do vi trùng nếu có 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệu

 Triệu chứng kéo dài hơn 10 ngày thường là do bội

chứng chính và 2 triệu chúng phụ.

 Triệu chứng như hồng ban ở mặt hoặc đau răng rất

nhiễm vi trùng.

đặc hiệu , nhưng độ nhạy cảm thấp.

ĐIỂM ĐAU XOANG

Phim kinh dien : Blondeau

Viêm Mũi-Xoang Cấp Tính dấu hiệu X Quang

 Số người lớn không có

triệu chứng cũng không có dấu hiệu dương tính trên CT là (15 - 42.5%)

 Bệnh nhân có triệu chứng xoang kinh điển cũng có thể có phim CT bình thường (25 - 28%)

Viêm Mũi-Xoang Cấp Tính dấu hiệu X Quang

 X quang thường :mờ xoang , mức khí dịch,, hoặc dầy niêm mạc > 6 mm ⇒ 72-96% liên quan với vi trùng (Evans, 1975)

 Mức khí dịch kinh điển ⇒ 89% do vi trùng (Gwaltney,

1996)

 Có 1 sự bất đồng lớn giữa phim X quang thường và CT

trong việc phát hiện bệnh lý (13-75%)

Viêm Mũi-Xoang Nhày Mủ dịch xuất tiết mũi

 Sự hiện diện của mủ ở khe giữa là dấu hiệu

đáng tin cậy của viêm xoang

(Bocian, 1993)

 Bệnh nhân có phim XQuang (+) sẽ có nước

mũi có màu trong 72% trương hợp, nhưng chỉ có 52 % bệnh nhân bị chảy mũi có màu có dấu hiệu XQuang (+) (Williams, 1992)

Viêm mũi-xoang cấp tái phát Định Nghĩa

 Bệnh nhân có hơn 1 lần bệnh / năm với sự phục hồi

 tối đa 4 cơn / năm.

 Thông thường >8 tuần giữa các cơn không có kháng

hoàn toàn giữa các cơn

 Đây là những tiêu chuẩn không liên quan đến đặc

sinh

tính sinh học

Viêm Mũi-Xoang Mạn Tính định nghĩa

 Triệu chứng của viêm mũi-xoang kéo dài >8 tuần

 >4 đợt kéo dài >10 ngày mỗi năm

 Thay đổi trên CT kéo dài >4 tuần sau khi điều trị

hoặc >12 tuần dù điều trị nội khoa tối ưu.

 Khi tình trạng vô trùng của xoang không được duy

nội khoa thích hợp.

trì

Viêm Mũi-Xoang Mạn Tính dấu hiệu lâm sàng

 Ít khi xác định được mối liên hệ giữa các dấu hiệu nội soi , hình ảnh Xquang và các triệu chứng đặc hiệu

 viêm mũi-xoang bán cấp là tình trạng giữa

viêm mũi-xoang cấp và viêm mũi-xoang mạn.

Viêm Mũi-Xoang Mạn Tính Clinical Findings

Viêm Mũi-Xoang Mạn Tính Clinical Findings

Đợt cấp của viêm mũi-xoang mạn tính  Đợt viêm cấp kéo dài <4 tuần với các triệu

chứng xấu hơn và xuất hiện các triêu chứng mới.

 Các triệu chứng cấp mất đi sẽ để lại tình

trạng viêm mạn làm nền

Bệnh Căn Siêu Vi Sinh Lý Bệnh Học (Norlander, 1994) Sau khi nhiễm trùng xảy ra :

Tăng dung tích mạch máu trong mô cương tĩnh mạch của

cuốn mũi.

Rò dịch ngoại bào của huyết tương.

Chảy dịch của tuyến thanh dịch nhầy và các tế bào đài.

Kích thích thần kinh đưa tới đau , hắt hơi và ho phản xạ.

Niêm mạc xoang phù ,tế bào đài quá sản và tróc vẩy biểu

mô.

Căn nguyên do vi trùng viêm xoang cấp và đợt cấp của viêm xoang mạn

 Vi trùng gây bệnh là 1phần của vi trùng thường

trú ở mũi và họng mũi

 Không biết được điều gì gây ra sự xâm nhập

vào xoang (sự khác biệt về áp suất ?)

 Tắc nghẽn các xoang đưa tới giảm nồng độ oxy

và tăng nồng độ acid lactic (Johansson, 1988)

Acute Bacterial Sinusitis

(Sydnor & Gwaltney, 1989)

Viêm xoang mạn do vi trùng Group 1

 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

Influenzae, Moraxella catarrhalis & Streptococcus intermedius .

.

Viêm mũi-xoang mạn do vi trùng nhóm 2

 Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginosa

 Hút xoang trong bệnh xơ hoá dạng nang, hố

mổ xoang sau phẫu thuật,.

 Nhiễm trùng kéo dài có lẽ là nguyên nhân

gây bệnh.

Viêm xoang mạn do vi trùng 6 yếu tố nguy cơ

 tắc phức họp lỗ thông-khe  bất thường lông chuyển  chế tiết nhầy  dị ứng  Suy giảm miễn dịch  Tổn thương trực tiếp

Nhiễm trùng kéo dài có lẽ phản ánh mối liên quan với cơ chế thanh lọc xoang bình thường qua phức hộp lỗ thông khe (Gwaltney, 1992)

Chronic Bacterial Sinusitis Risk Factors

Tắc lỗ thông

 Đa số bệnh nhân viêm xoang mạn có mờ khe giữa và thay đổi viêm ở xoang bệnh (Zinreich, 1995)

 Lỗ thông cần có đường kính >5mm để cho

phép thông khí thích hợp (Aust, 1994)

Bất thường lông chuyển a) Bẩm sinh

loạn vận động tế bào lông nguyên phát : khiếm khuyết cánh tay vận động  Hội chứng Kartagener  hội chứng Young

b) Mắc phải

thiếu oxy máu, pH thấp , chất trung gian gây viêm, độc tố vi trùng , khói thuốc lá , mất nước,dị vật ,thuốc.

Ciliary Mucoclearance

Dịch tiết nhầy

 Bất thường xuất tiết của tuyến nhầy và tế bào ly

(goblet cells) làm suy giảm sự vận chuyển nhầy lông chuyển.

 Chất nhày viêm này có thể thay đổi về lượng, nồng độ và mất khả năng dẫn lưu , do đó gây tổn thương niêm mạc qua trung gian các chất trung gian hoá học.

Cơ Chế Dị Ứng

Suy giảm miễn dịch Tỷ lệ viêm mũi-xoang mạn cao hơn bình thường ở bệnh nhân suy giảm miễm dịch (Yoshida, 1996)

 IgG subgroups

 Chọn lọc IgA

 Suy giảm IgM

 AIDS

tác nhân gây bệnh thông thường và hậu quả của sự chọn lọc nhiều kháng sinh (CMV, Pseudomonas aeruginosa, fungi, cryptococcus, …)

Tổn thương trực tiếp

Tác nhân hoá học có thể gây ra viêm của niêm mạc

xoang :  ôâ nhiễm  Viêm mũi do thuốc.  Nước ô nhiễm (nước trượt tuyết )  Chấn thương mặt.  Răng (5-10% viêm xoang) Evans, 1975

Thông thường nhiều loại vi trùng kèm với vi trùng kỵ

khí

Xử trí viêm mũi-xoang mục tiêu :

 Triệt căn nhiễm trùng  Giảm thời gian bệnh  Dự phòng các biến chứng  Mục tiêu = phục hồi sự vô trùng / xoang và bình thường hoá chức năng nhầy lông chuyển của các xoang bằng cách lấy đi sự tắc nghẽn nơi phúc hợp lỗ thông khe

Điều trị bằng dược lý học

 Antibiotics kháng sinh  Corticosteroids (tại chỗ)  Decongestants thông mũi  Muco-Evacuants loãng đàm  Antihistamines AH1  Anti-Cholinergics

Kháng sinh  Kháng sinh chống lại I cách hiệu quả trên:

-- Hemophilus influenzae -- Streptococcus pneumoniae & pyogenes -- Moraxella catarrhalis

 Vi trùng phát triển sự đề kháng đối với kháng sinh.  Kháng sinh cần có nồng độ cao trong niêm mạc bị nhiễm ,ổn định với β-lactamase và có hoạt tính chống lại tụ cầu kháng penicillin

Kháng sinh

 Augmented Penicillin (Augmentin)  Cephalosporin thế hệ 2 (Zinnat, Ceftin, Vantin,

 Cephalosporin thế hệ 3 (Suprax*, Cedax* *not Strep)  Quinolones (Levaqin, Raxar, Trovan)  Macrolides (Zithromax, Biaxin)  10 – 14 ngày điều trị

Lorabid)

Corticosteroids  Xịt tại chỗ steroid vào mũi làm giảm hiện tượng viêm

 Hiệu quả trong nhiễm trùng là không chắc chắn ?

 Không rõ rằng steroid xịt tại chỗ làm giảm tần suất hoặc độ nặng viêm mũi-xoang do siêu vi hoặc do vi trùng (Kaliner, 1997)

 Là phương tiện vàng trong điều trị polyp mũi

Thuốc chống sung huyết mũi

 Cải thiện sự dẫn lưu phức hợp lỗ thông khe trong giai đoạn cấp bằng cách làm giảm phù niêm mạc nhờ tác động co mạch của mô cương (erectile tissue) mạch máu mũi

(Malm, 1994)

 CT scan không cho thấy giảm tắc nghẽn trong vùng

 Dùng thuốc thông mũi nếu điều trị <3 ngày

khe giữa (Gwaltney, 1996)

Thuốc loãng đàm

 Làm mỏng lớp nhầy tạo điều kiện thuận lợi

cho sự dẫn lưu qua khe giữa (Ferguson, 1995)

 Guaifenesin tác động bằng cách làm giảm độ quánh của nhầy tích tụ đến nỗi tạo thuận lợi cho cơ chế nhầy lông chuyển

Antihistamines AH1

 Làm giảm nhảy mũi và chảy nước mũi của viêm

 Giá trị trong viêm xoang do vi trùng chưa được

mũi-xoang do siêu vi và viêm mũi-xoang do dị ứng.

chứng minh.

Trị liệu không dùng thuốc

 hít hơi nước

Làm ẩm môi trường

Tưới rửa mũi bằng nước muối

Tất cả các phương thức điều trị này làm mềm

vẩy và làm ẩm niêm mạc mũi

Điều trị ngoại khoa

phẫu thuật được chỉ định chỉ khi các phương pháp điều trị nội khoa tối đa thất bại :

o Chọc rửa xoang hàm o Phẫu thuật nội soi xoang o Phẫu thuật xoang kinh điển

HỌC RỬA XOANG HÀM

Phẫu thuật nội soi xoang

 Phẫu thuật có giới hạn cho phép phục hồi thanh lọc

 Phẫu thụât đuổi theo bệnh tích

 Bác bỏ những quan niệm trước đây là bệnh tích

nhầy lông chuyển và thông khí qua lỗ thông tự nhiên (Kennedy, 1985)

niêm mạc không thể phục hồi (Kennedy, 1992)

Phẫu thụât xoang tận gốc kinh điển

không phải tất cả bệnh nhân có bệnh tích xoang có thể tuân theo phương pháp điều trị bảo tồn : Viêm xoang do nấm xâm lấn ở xoang hàm.

Bệnh xoang trán do hạn chế dụng cụ mổ hoặc do

mất nâng đỡ về phía ngoài của ống mũi trán.

Kết luận Viêm mũi-xoang cấp do vi khuẩn :

 Điều trị nội khoa tình trạng nhiễm trùng có khả năng giải

quyết được vấn đề.

Viêm mũi-xoang mạn :

 Thường là vấn đề đa yếu tố đòi hỏi phẫu thuật sửa chữa các vấn đề giải phẫu ,thêm vào đó điều trị nội khoa tích cực để cho kết quả tối ưu.