Xét nghiệm khảo sát Rối Loạn Đông Máu ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG
BS. Phạm Quý Trọng Nguyên, Bộ môn Huyết học Khoa Y - ĐHYD TP. HCM
Mục tiêu
1. Ôn lại ý nghĩa của các xét nghiệm đông máu và huyết khối tắc mạch, theo dõi điều trị kháng đông
2. Biết khai thác các xét nghiệm cơ bản
đông máu và huyết khối
Thuật ngữ
Cầm máu (hemostasis)
Đông máu (coagulation)
Tiêu sợi huyết (fibrinolysis,
fibrinogenolysis)
Thuật ngữ
aPTT = TCK , TCA
PT
= TQ (thời gian Quick) format thời
gian (giây)
= TP (tỷ lệ Prothrombin) format %
TT = Thời gian thrombin
= format INR
Ôn lại : sinh lý cầm máu đông máu
1- Cầm máu ban đầu :
- co mạch - nút tiểu cầu
2- Đông máu huyết tương 3- Tiêu sợi huyết
* bất thường ở bất cứ khâu nào đều có
thể gây chảy máu
Ôn lại : sinh lý đông máu
* Tube máu này đông theo đường nội sinh hay ngoại sinh hay cả 2 ... ?
Không biết ! Vì sản phẩm cuối cùng là fibrin thì như nhau
2.- Vậy làm sao biết là : có 2 đường nội ~ ngoại sinh khác nhau ?
Thăm dò tiền phẫu trước nay :
* TS (temps de saignement, bleeding time) * TC (temps de coagulation, coagulation
time)
BS, phẫu thuật viên, gây mê yên tâmĐưa BN đi mổ ...
Thăm dò Cầm máu Đông máu trước nay :
TS (thời gian máu chảy) Thử thách trực tiếp khả năng cầm máu không đủ độ tin cậy nghi thức bắt buộc
TC (thời gian máu đông)
Xét nghiệm (xưa kia) với máu toàn bộ (whole blood), để máu đông tự nhiên
Quan sát bằng mắt ; vấn đề : * Thể tích giọt máu ? * Nhiệt độ môi trường ?
370 C
TC Thời gian Lee- White Khắc phục 2 vấn đề : * Thể tích giọt máu * Nhiệt độ môi trường
Máu đỏ đậm, đục Quan sát bằng mắt ; Phát hiện chậm
TC = 8 - 12 mn
Dùng plasma (thay vì máu nguyên vẹn)
Cho kháng đông, ly tâm, chiết plasma ra riêng
370C
Dùng plasma (thay vì máu nguyên vẹn), kích hoạt cho đông nhanh : cephalin, kaolin
Quan sát plasma ; Phát hiện sớm
TCK ≈ 38 - 42 sec
(kỹ thuật thủ công)
Dùng plasma, kích hoạt cho đông nhanh : cephalin, hạt célite, hạt thủy tinh …
Quan sát bằng máy ; Phát hiện sớm
TCA ≈ 28 - 32 sec
aPTT : activated Partial Thromboplastin Time
= TCA : Temps de céphaline activé)
≈ 28 – 32 sec
Đến đây tưởng là MÁU không thể đông nhanh hơn 30 giây được
* Nhưng không phải !
* MÁU có thể đông nhanh hơn
* Từ nhận xét … qua các vết thương dập nát
…
370C
TF*
Thời gian Quick* (TQ)
*Armand J. Quick (1935) * TF = tissue factor
(cid:0) 12 sec
Từ đó đưa ra nhận xét :
* Nếu có yếu tố mô (từ ngoài, không có
sẵn trong dòng máu) tham gia vô
* Thì máu đông nhanh hơn 30 sec
* Phát hiện ra đường đông máu thứ 2
* Đường đông máu ngoại sinh
Các format khác :
* Tỷ lệ Prothrombin (taux de
Prothrombin) (Prothrombin time : PT )
* INR ( International Normalized Ratio )
100% _
Đường “Thivolle”
Tương quan TQ với Tỷ lệ Prothrombin TP
50% _
Bình thường: TP > 70%
12
14
16
18
20
22
giây
ISI*
TQ BN
BT = 1 - 1.2 INR =
Mục đích : theo dõi điều trị kháng đông anti-vit. K (Warfarin, Sintrom …)
TQ T
* ISI : International Sensitivity Index (Tom B. Kirkwood, 1983)
Lưu ý : INR không phải là một xét nghiệm, chỉ là một thuật toán
INR của BN đang được điều trị kháng đông AVK
Thăm dò đường nội sinh
- aPTT (TCK, TCA)
Thăm dò đường ngoại sinh
- PT (TQ , TP, INR)
Bộ xét nghiệm đông máu cơ bản nên là:
- TS
- TCK (TCA)
- TQ
(+ xem số lượng tiểu cầu trong huyết
đồ)
Tại một BV TP.HCM hiện đại :
Fibrin
Fibrinoge n
Hai đường đông máu Nội & Ngoại sinh
XI
XI I
IX
VII I
V
X
Fibrinogen
Fibrin
TCA (aPTT) thăm dò đường Nội sinh
VI I
V
X
Fibrinogen
Fibrin
TQ (PT) thăm dò đường Ngoại sinh
3.- Thời gian Thrombin thăm dò điều gì ?
Prothrombine
Fibrinogen
Fibrin
Thrombine
Thời gian Thrombine
370C
Thrombi n
Thời gian Thrombin (TT)
# 20-22 sec
sự hình thành Fibrin (gián tiếp định lượng
Fibrinogen)
và hoạt tính anti-thrombin
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
TT thăm dò ?
BN
BN
Nếu số Tiểu cầu BT, TS bình thường, thăm dò đông máu đến đây là đủ
Nếu thăm dò huyết khối tắc mạch phải định lượng
fibrinogen
Các tình huống cơ bản
Tình huống 1 2 3 4
TCA (cid:0)
TQ (cid:0)
TT (cid:0) (cid:0) (cid:0)
Fg
Fn
* Nguyên tắc : phân tích từ dưới
Tình huống 1 •TCK = 120” / T=32” •TQ = 24” / T=12” •TT = 42” / T=20”
lên
Fg
Fn
* Giảm fibrinogen
- giảm sản xuất : suy gan, ... - tăng tiêu thụ : DIC, fibrinolyse, TTP ...
* Kháng đông anti-thrombin * Dysfibrinogenemia
Tình huống 1 •TCK = 120” / T=32” •TQ = 24” / T=12” •TT = 42” / T=20”
Fg
Fn
Tình huống 1 •TCK = 120” / T=32” •TQ = 24” / T=12” •TT = 42” / T=20”
(cid:0)
Thời gian thrombin hỗn hợp định lượng fibrinogen
(cid:0)
Fg
Fn
Tình huống 2 •TCK = 87,1” / T=32” •TQ = 13,3” / T=13” •TT = 22” / T=20”
Fg
Fn
Nhóm bệnh đường nội sinh (hémophilia, kháng đông lưu hành) liên quan : F. XI, IX, VIII, (XII)
Tình huống 2
(cid:0)
TCK hỗn hợp định lượng từng yếu tố (TCK gián biệt)
(cid:0)
IX
VII
V X
II
Fg
Fn
Nhóm bệnh đường ngoại sinh Liên quan : các yếu tố do GAN sản xuất
Tình huống 3 •TCK = 150” / T=32” •TQ = 27,5” / T=12” •TT = 22” / T=20”
(cid:0)
suy gan : II, V, VII, IX, X thiếu vitamin K : II, VII, IX, X (cid:0) Định lượng F. V
(cid:0)
Thrombotest Owren (Paul A. Owren 1951)
(cid:0)
(cid:0) Điều trị bệnh GAN nếu suy gan
(cid:0) uống / tiêm vitamin K (test Kohler)
IX
VII
V X
II
Fg
Fn
Tình huống 4 •TCK = 36” / T=32” •TQ = 29,5” / T=12” •TT = 22” / T=20”
Thiếu F. VII bẩm sinh (cid:0)
Định lượng F. VII
Bệnh di truyền tính lặn (cid:0)
theo dõi phả hệ tìm
hôn nhân đồng huyết thống
(cid:0)
Tình huống tất cả các xét nghiệm đều bình thường?
- Lâm sàng BN vẫn chảy máu nhiều !
IX
VII
V X II
Fg
Fn
XIII
Cục fibrin
(cid:0) (cid:0) Thiếu yếu tố XIII bẩm sinh Bệnh của Tiêu sợi huyết
plasmi n
(cid:0)
(cid:0) Định lượng yếu tố XIII Nghiệm pháp Plasmin (test Von Kaulla)
Các phân tử fibrinogen tự do (fibrinogen monomer)
Thăm dò đông máu nội mạch & tiêu sợi huyết
D D D
D D
D
D domain
E
E
E
E
Các phân tử fibrinogen liên kết đông máu
Giai đoạn tiêu sợi huyết (fibrinolysis)
D
D
D
D
D D domain E
Plasminogen
Plasmin
Hình thành D-Dimer và các FDPs
D D
D D
D D
E
FDP = Fibrin Degradation Products
Giá trị chẩn đoán của D-Dimer
* Có đông máu xảy ra
* Có tiêu sợi huyết thứ phát đi kèm (secondary fibrinolysis)
Có đông máu xảy ra gần đây:
- bị va đập gây máu tụ (hematoma)
- mới mổ, mới sanh … có một lượng máu trong các khoang của cơ thể
- huyết khối trong lòng mạch, lấp mạch phổi
- DIC ( disseminated intravascular coagulation + tiêu sợi huyết thứ phát ) (cid:0) # tiêu sợi huyết nguyên phát (primary fibrinogenolysis)
Giá trị chẩn đoán của D-Dimer
Một ca DIC
Phần II
Thăm dò Huyết khối Tắc mạch
Cơ chế tạo huyết khối
* Dòng chảy ( blood flow ) : bất động lâu, bệnh van tim, rung nhĩ, suy van TM ...
* Yếu tố thuận lợi (bệnh thành mạch, tăng homocystein-máu, tăng BC-HC-tiểu cầu-các yếu tố đông máu, CHA, tiểu đường, tăng LDL, hút thuốc lá, pills ...)
* Tăng đông (hypercoagulability): thiếu yếu tố kháng đông tự nhiên AT III, Protein C, Protein S ...
Thiếu Antithrombin III
X
Prothrombin (II)
AT III
Fibrinogen
Fibrin
Thrombin (IIa)
(cid:0)
Thiếu Protein C
VIII
Protein C
V
X
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
(cid:0)
Thiếu Protein S
VIII
Protein C
V
(cid:0)
Protein S
X
Prothrombin
Thrombin
Fibrinogen
Fibrin
Yếu tố V đột biến ( F. V Leiden) (aPC* resistance)
(cid:0)
Protein C
V Leiden
Prothrombin
Fibrinogen
Fibrin
Thrombine
* aPC : activated Protein C
gen prothrombin G20210A
Prothrombin
Thrombine
Fibrinogen
Fibrin
Gen prothrombin đột biến (gen prothrombin G20210A)
Còn gì nữa không ?
* Còn chứ !!!
* Hẹn cấp bậc sau đại học
Phần III
Chẩn đoán chảy máu (bleeding disorders : DIC, TTP- HUS, kháng đông lưu hành, … )
Phần IV
Thăm dò Huyết khối Tắc mạch, Hội chứng Anti- Phospholipid (APL syndrome)
Thuốc kháng đông & xét nghiệm theo dõi điều trị kháng đông
Q & A
Nghề nào cũng khó, phải tu tỉnh mới hiểu hết các cái khó !
