VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Cập nhật đến 2016
TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam
EAMME 2016 – Can Tho
Outline:
Chẩn đoán & Đánh giá mức độ nặng và tiên
lượng
Vi khuẩn gây bệnh Tử vong Corticosteroid Kết hợp COPD Kháng sinh trị liệu Vấn đề ‘HCAP’ Vaccin
Viêm thoát dịch và xâm nhập bạch cầu phế quản - phế nang
(A) Mảnh cắt viêm phổi cấp tính, cho thấy hình ảnh viêm phế quản-phổi vi khuẩn gồm xâm nhập ồ ạt của bạch cầu trung tính vào trong lòng của một bronchiole (Br) và vào các khảng khí xung quanh phế nang. (B) Mảnh cắt phổi viêm phổi cấp do vi khuẩn viêm phổi như trong A, cho thấy sự xâm nhập ồ ạt của bạch cầu trung tính trong khoảng khí của các phế nang. (C) Mảnh cắt phổi thấy DAD với lớp màng hyalin lót mặt trong phế nang (mũi tên). Các khoản khí phế nang chứa dịch phù nề, sợi fibrin, các tế bào biểu mô, và các tế bào viêm. (D) Mảnh cắt phổi cho thấy xuất huyết phổi. Các khoảng khí phế nang chứa hồng cầu, phù chất lỏng, sợi fibrin, các tế bào biểu mô và tế bào viêm
Triệu chứng Hô hấp dưới
Triệu chứng Nhiễm trùng cấp tính
VIÊM Triệu chứng PHỔI Xquang ngực
NICE 2014
CHẨN ĐOÁN: HỘI CHỨNG CAP NHẬP VIỆN
N Engl J Med 2014
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CAP
The Lancet . August 2015 (31)
CỘNG TRIỆU CHỨNG
Hình mờ phổi
Tiếng thở bất thường không điển hình Sốt Khó thở
Nhiễm trùng catheter
VIÊM PHỔI
Tràn dịch màng phổi
Suy thận mạn, suy tim Cấy máu từ catheter (+)
Triệu chứng và độ tin cậy chẩn đoán Xquang CAP
Respiratory Medicine (2006) (71)
định hướng CAP
Chẩn đoán Lâm sàng
Xquang tương thích:
hình mờ dạng đông đặc
Có thể nhầm với bệnh gì? Chẩn đoán phân biệt
Theo dõi diễn biến +/- làm các khám xét phân biệt
BTS 2014 UPDATED(5)
NGUY CƠ CAP VÀ ĐÁNH GIÁ
The Lancet. August 2015 (31)
CÁC THANG ĐIỂM VÀ ÁP DỤNG
Những vấn đề trong CAP
Nhiễm trùng – Nhiễm
• CRB-65
độc
Mất cân bằng các bệnh
đồng mắc (tim)
Trầm trọng thêm bệnh
Đánh giá ban đầu ở cộng đồng
phổi mạn tính
• CURB- 65
Cơ địa suy giảm miễn
dịch tiềm tàng
Tăng phản ứng đường
thở, giảm CNHH
Đánh giá ở phòng khám hay ED
• ATS 2007
Virus và suy giảm chức năng bảo vệ cấp tính Mất thăng bằng xuất dưỡng, dinh
Quyết định nhập ICU
• PSI
nhập nước và điện giải
Đánh giá ở các khoa điều trị
Circulation. 2012
CAP/TIM MẠCH
BIẾN CHỨNG TIM MẠCH / CAP
International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) (7) Circulation. 2012;125:773-781 (14)
Lý do:
- Cơ địa người già - Tiền sử bệnh tim-mạch
- Tình trạng viêm phổi nặng - Rối loạn chức năng thận mạn tính
Vi khuẩn: Phế cầu
(2)
Không do nhiễm trùng
Bệnh đồng mắc và mạn tính
Phản ứng quá mức của đường thở
Tuổi
Nhập viện khoa Nội
Ở cộng đồng Tử vong Khám cấp cứu
Nhập ICU
ROC analysis: AUC
Âm tính giả, Dương tính giả, Theo dõi đánh giá diễn biến sớm.
Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 (22)
QUYẾT ĐỊNH NHẬP VIỆN:
VI SINH GÂY BỆNH CAP (UK)
BTS guideline 2009
VI SINH GÂY BỆNH (VN)
Takahashi et al. BMC Infectious Diseases 2013, 13:296 (22)
Infect Dis Clin North Am (US). 2013 (63)
N Engl J Med 2015 (61)
PCR+ XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY: KẾT HỢP TÁC NHÂN VI SINH
Clinical Infectious Diseases 2010 (40)
BMC Infectious Diseases (2015) (28)
VI SINH GÂY BỆNH VÀ TRIỆU CHỨNG
Journal of Infection (2013) (69)
Chest. 2009;136(5):1407-1412
S.aureus: Case 31-year-old woman
1 week to
Presented prior hospitalization a of complaining headache. She was afebrile, had a normal WBC count, and was sent with home symptomatic therapy. later, A few days productive cough, breathing, difficulty chills and fevers, developed, and the patient required hospitalization.
CAP/S.a sau cúm: Tăng tử vong
data
analyzed
retrospectively
for
infection
patients
who
Emerging Infectious Diseases. 2016; 22(7):1253-1256.
Abstract We 195 had respiratory positive Staphyloccocus aureus cultures and who were hospitalized in 2 hospitals in Lowa and Maryland, USA, during 2003–2009. Odds for death for patients who also had influenza-positive test than for those who results were had negative influenza test results.
IDSA 2011. KHUYẾN CÁO MRSA
Clinical Infectious Diseases 2011 (42)
• Khi bệnh nhân nhập viện nặng: 1) Cần vào ICU; 2) Thâm nhiễm hoại tử tạo
• Điều trị MRSA trong khi chờ xác định vi sinh
hang trên Xquang ngực; 3) Mủ màng phổi
XỬ TRÍ CAP - TỤ CẦU
Clinical Infectious Diseases 2008 (39)
Nghi ngờ
Xử trí
Đánh giá và chẩn đoán
(25)
Đa tác nhân vi sinh phối hợp là phổ biến trên bệnh nhân nhập ICU
và đây là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tử vong
VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ NẶNG
Thorax 2011; 66:340-346 (84)
International Journal of COPD 2016 (100)
CAP /AE - COPD
CAP/COPD
Eur Respir J 2006; 28: 346–351 (12)
CAP RẤT NẶNG VÀ CRS
N=101 BN >130 điểm PSI
In conclusion, early adjunctive systemic corticosteroids may be expected to have the efficacy to reduce the mortality in very severe the administration of CAP. We can consider systemic simultaneously with corticosteroids initial antibiotic medication in cases of very severe CAP, although a larger-scale prospective study is necessary.
International Journal of General Medicine 2013 (101)
SỬ DỤNG KHÁNG SINH & VI SINH THƯỜNG QUY
Nhuộm Gram
Clinical Infectious Diseases 2004 (35)
Cấy
ĐỊNH HƯỚNG KHÁNG SINH THEO VI KHUẨN GÂY BỆNH
NGUY CƠ KHÁNG THUỐC
Xét nghiệm vi sinh
The Lancet. August 2015 (31)
The Lancet. August 2015 (31)
Clinical Infectious Diseases 2014;58(3):330–9 (43)
Am J Respir Crit Care Med. 2013 (79)
RISK FOR CAP DRP
These included 1) prior hospitalization (adjusted odds ratio [AOR], 2.06; 95% confidence interval [CI], 1.23–3.43), 2) immunosuppression (AOR, 2.31; 95% CI, 1.05–5.11), 3) previous antibioticuse (AOR, 2.45;95%CI,1.51–3.98), 4) use of gastricacid–suppressive agents (AOR, 2.22; 95%CI, 1.39–3.57), 5) tube feeding (AOR, 2.43; 95% CI, 1.18–5.00), and 6) nonambulatory status (AOR, 2.45; 95% CI, 1.40–4.30). The AUC was 0.79 (95%CI, 0.74–0.84).
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012 p. 1418–1426 (88)
2008 to 2009
SOAR - Kết quả nghiên cứu tại Việt Nam 2010 – 2011
Included 28 trials, encompassing 5939 randomized pts.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012(47)
The Journal of Infectious Diseases 2004 (50)
ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP KHÁNG VIRUS
Nhiễm S.p và điều trị KS
Nhiễm Virus - S.p và điều trị KS + water
Nhiễm Virus - S.p và điều trị KS + Osel
Nhiễm Virus - S.p và điều trị KS + Rim
The Journal of Infectious Diseases® 2015;212:183–94 (51)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014 (66)
a. Tất cả bn, b. C (-); c. C(+); d. Kháng macrolide
HR=0.37 HR=0.34
Eur Respir J 2009; 33: 153–159 (9)
HR=0.10 HR=0.26
Khuyến cáo phối hợp thuốc
Annals of Intensive Care 2011 (24)
NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Thorax 2004 (86)
Tử vong sau xuất viện vs dân số chung
Clin Microbiol Infect 2011; 17: 763–768 (9)
Đánh giá - Kết luận: timeline
Sử dụng thang điểm Khi nhận bệnh và quyết định vào viện, <4 giờ)
Xquang ngực
Các xét nghiệm chẩn đoán
Chụp lại nghi nghi ngờ chẩn đoán và chỉ khi tiến triển không thuận lợi sau 72 giờ
Ngay khi nhận bệnh, khi có nguy cơ chẩn đoán sai: bệnh kết hợp, triệu chứng không giải thích được, ngay khi nhận bệnh
phân biệt
Các xét nghiệm đánh giá
toàn thân Khi bệnh nặng và còn chưa trở về bình thường, chậm nhất là mỗi 48 giờ
Xét nghiệm vi sinh, vi sinh
thường quy, PCR
Khi bệnh nặng và hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn đặc biệt, kháng thuốc ngay trước khi cho kháng sinh, trước 4 giờ
Theo dõi, xử trí không đáp
ứng Tái chẩn đoán và tìm nguyên nhân ngay, chậm nhất là 72 giờ
Chuyển tuyến hay hội chẩn Ngay khi diễn biến không thuận lợi 48 giờ
chuyên khoa hô hấp
VACCIN PHÒNG BỆNH PHẾ CẦU (IPD)
18 RCTs involving 64,852 participants and seven non-RCTs involving 62,294 participants
(IDP: INVASIVE PNEUMOCOCCAL DISEASES)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013(56)
65
reductions
CONCLUSIONS: Declines in childhood pneumonia were sustained during the decade since PCV7 introduction. Substantial in pneumonia hospitalizations in adults were also observed
