Viêm ruột hoại tử
I.Tổng quan
+ Viêm ruột hoại tử (NEC: Necrotizing EnteroColitis) là một cấp cứu nội
khoa và ngoại khoa đường tiêm hoá thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non.
+ Với tỉ lệ tử vong có thể lên đến 50% ở những trẻ nặng thấp hơn 1500
gram, viêm ruột hoại tử là một bệnh có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong sơ
sinh học. Rất thường gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non nhưng viêm ruột hoại tử không
phải không gặp ở trẻ sơ sinh đủ tháng.
+ Mặc dù có những nghiên cứu sâu rộng trong hơn ba thập niên qua, nguyên
nhân của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh đến nay vẫn chưa được biết chính
xác.
II.Nguyên nhân có thể
+ Nhiều yếu tố như thiếu máu cục bộ đường tiêm hoá và hoặc tổn thương tái
tưới máu (reperfusion lesion), yếu tố nhiễm trùng.
+ Các bằng chứng về sự phát tán vi khuẩn vào máu (translocation of
intestinal flora) gây nên triệu chứng toàn thể.
+ Biểu hiện ban đầu không đặc hiệu. Biểu hiện về sau nằm trong bối cảnh
bệnh nặng giống nhiễm trùng và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS:
Systemic Inflammatory Response Syndrome).
III.Lâm sàng
+ Gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non và nhất là cực non.
+ Trẻ đủ tháng có thể bị viêm ruột hoại tử trong các trường hợp như: ngạt
chu sinh, suy hô hấp, bệnh tim bẩm sinh, bất thường chuyển hoá, hoặc có
quá trình phát triển bào thai bất thường.
+ Ở sinh đẻ non, tần suất mắc bệnh tuỳ thuộc tuổi thai. Trẻ càng sinh non và
càng nhẹ cân thì nguy cơ xuất hiện bệnh viêm ruột hoại tử càng cao.
+ Thông thường bệnh xuất hiện khi trẻ đang được cho ăn qua đường miệng
với tiến triển tốt. Biểu hiện ban đầu hay gặp nhất là sự không dung nạp thức
ăn. Tuy nhiên đôi khi bệnh cũng khởi phát rầm rộ, đột ngột bằng dấu hiệu
suy sụp tuần hoàn. Biểu hiện lâm sàng gồm triệu chứng tiêu hoá và toàn thể
nặng.
IV.Xét nghiệm
+ Bạch cầu máu ngoại biên tăng trên 20 nghìn/ml hoặc thấp hơn 5000/ml, số
lượng bạch cầu đa nhân trung tính <1500/ml.
+ Thiếu máu: cần xét nghiệm lặp lại nhiều lần để so sánh và theo dõi mức độ
mất máu. Nguyên nhân thiếu máu có thể do mất qua phân (đi cầu phân máu)
hoặc do đông máu tiêu thụ.
+ Tiểu cầu giảm, thường giảm < 100.000/ml. Số lượng tiểu cầu giảm trầm
trọng trong trường hợp có biểu hiện đông máu tiêu thụ.
+ Tỷ prothrombin (TP) giảm, thời gian aptT kéo dài, giảm fibrinogen và
tăng sản phẩm giáng hoá của fibrin.
+ Luôn luôn cấy máu trước khi dùng kháng sinh.
+ Điện giải, acid base: biểu hiện tăng natri máu là dấu hiệu nguy hiểm vì đó
có thể là hậu quả của hội chứng tăng tính thấm mao mạch (capillary leak
syndrome). Ngược lại, hạ Natri máu dưới 130 mEq/L cũng là dấu hiệu nặng.
Trong trường hợp bệnh nặng, trẻ thường có nhiễm toan chuyển hoá với
NaHCO3 < 20 mEq/L.
+ Nhiễm toan chuyển hoá cấp với PCO2 bình thường (dấu hiệu xấu do trẻ
không có khả năng bù trừ hô hấp).
V.Chẩn đoán hình ảnh
+ Chẩn đoán vẫn chủ yếu là chụp X quang bụng: tư thế chụp trước sau và
chụp nghiêng trái. Có thể chụp mỗi 6 giờ nếu nghi ngờ.
+ Biểu hiện thường gặp là sự phân bố khí bất thường, các quai ruột giãn,
thành ruột dày. Một quai ruột cố định và giãn trên nhiều phim khác nhau là
dấu hiệu đáng nghi ngại.
+ Đôi khi quai ruột không có hoặc có rất ít hơi đáng ngại hơn là quai ruột
giãn nhưng thay đổi trên các phim khác nhau.
+ Bóng hơi trong thành ruột (Pneumatosis Intertinalis) là dấu chỉ điểm của
NEC. Hơi là do từ lòng ruột đi vào...
+ Khí tự dỗ trợng ổ bụng trên phim X quang đồng nghĩa với thủng ruột. Đó
là một chỉ định pt tuyệt đối.
+ Khí trong tĩnh mạch cửa thường dễ thấy trên siêu âm. Trước đây người ta
cho rằng đó là dấu hiệu nặng. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã
không ủng hộ ý kiến này.
+ Siêu âm thường phát hiện báng tự dỗ trợng ổ bụng. Như vậy ngoài chụp X
quang thì siêu âm hiện nay cũng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán.
Đặc biệt nếu người khám có kinh nghiệm thì siêu âm giúp ích chẩn đoán rất
nhiều.
VI.Xử trí theo phân độ Bell
A.Bell giai đoạn I
1.Giai đoạn IA
+ Các dấu hiệu toàn thể không đặc hiệu như ngưng thở, chậm nhịp tim và
thân nhiệt không ổn định.
+ Dấu hiệu tiêm hoá nhẹ như lượng tồn lưu dạ dày tăng làm chướng bụng
nhẹ.
+ X quang có thể bình thường hoặc không đặc hiệu
+ Điều trị bằng ngừng hoàn toàn cho ăn qua đường miệng (NPO: Non Per
Os) cộng với kháng sinh toàn thể trong 3 ngay.
2.Giai đoạn IB
+ Chẩn đoán giống IA + phân có máu đại thể
+ Điều trị với NPO cộng với kháng sinh toàn thể trong 3 ngay.
B.Bell giai đoạn II
+ Đó là giai đoạn bệnh đã biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng, xét nghiệm cũng
như chẩn đoán hình ảnh
+ Tình trạng chung xấu đi nhưng mức độ nhẹ
+ Chẩn đoán: mức độ IA + dấu hiệu toàn thể nhẹ
+ Dấu hiệu tiêu hoá gồm biểu hiện giai đoạn I + không chướng ruột và bụng
đau.
+ X quang: liệt ruột và/hoặc bóng hơi thành ruột (pneumatosis intertinalis).
Đôi khi chẩn đoán là NEC nội khoa.
+ Điều trị với NPO (Non Per Os) cộng với kháng sinh 7 - 10 ngay.
C.Bell giai đoạn III
Biểu hiện NEC tiến triển với các dấu hiệu toàn thể nặng có khả năng diễn
tiến đến khả năng can thiệp pt.
1. Giai đoạn IIIA
+ Bệnh nhi có NEC nặng nhưng ruột chưa thủng
+ Chẩn đoán gồm tất cả các tiêu chuẩn trên cộng với hạ huyết áp, chậm nhịp
tim, suy hô hấp, toan chuyển hoá, rối loạn đông máu và/hoặc giảm bạch cầu
trung tính.
+ Khám bụng: chướng rõ+ viêm phúc mạc lan tỏa.
+ X quang chứng tỏ có bóng khí.
+ Điều trị với NPO/14 ngay, hồi sức dịch điện giải, thuốc vận mạch, thông
khí nhân tạo...
2. Giai đoạn IIIB
+ Bệnh cực kỳ nặng khi thủng ruột trên X quang.
+ Khí tự dỗ trợng ổ bụng là chỉ định ngoại khoa. Điều trị pt bao gồm cắt bỏ
đoạn bị ảnh hưởng, đôi khi có thể rất dài. Đầu tiên là hậu môn nhân tạo đoạn
hồi tràng bị thủng sau được mới nối lại. Đôi khi ruột bị hẹp bất kể có phẫu
thuật hay không, khi đó phải đòi hỏi pt.
+ Nếu bệnh nhi cực nhỏ và nặng có thể không chịu đựng được pt mở bụng:
Nếu có khí tự dỗ trợng ổ bụng trong trường hợp này thì có thể đưa ống dẫn
lưu sau khi giaỉ tắc cục bộ.
Nên đặt tĩnh mạch trung tâm để nuôi dưỡng tối ưu hơn. Cho ăn trở lại sau 14
ngay kể từ khi xquang bình thường ở trẻ không pt. ở trẻ phải pt thì thời gian
dài hơn.
VII.Các biến chứng muộn của NEC
+ Hẹp ruột.
+ Nhiễm trùng đường mật ngược dòng.
+ Sỏi mật.
+ Hội chứng ruột ngắn.
