1
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VÀ BỆNH TIM MẠCH
PGS.TS LÊ VĂN BÀNG
1. Đại cương
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) thường kết hợp với những vấn đề sức khỏe, có
những tổn thuơng hệ thống, trong đó đáng chú ý là những bệnh tim mạch. Những bệnh
nhân bị BPTNMT có nguy cơ cao bị tổn thương tim mạch và những bệnh đó góp phần
vào nguyên nhân tử vong ở những bệnh nhân nầy. Phần lớn bệnh tim mạch nầy liên quan
đến những rối loạn nhịp tim. Sau đó còn có tăng huyết áp, bệnh mạch vành do xơ vữa
động mạch và tai biến mạch máu não. Ngoài ra, BPTNMT đưa đến tăng áp phổi và suy
tim phải.
2. Một số yếu tố nguy cơ chung của BPTNMT và bệnh tim mạch
Thuốc lá là nguyên nhân của BPTNMT và bệnh tim mạch (bệnh tim thiếu máu). Phần
lớn những nghiên cứu dịch tể học chứng minh rằng hậu quả xấu của thuốc lá trên hệ
thống tim mạch không thể phân biệt với BPTNMT. Những người hút thuốc lá điếu có
tần suất rối loạn chức năng phổi và triệu chứng hô hấp cao hơn, có tần suất giảm FEV1
hằng năm nhiều hơn và có tần suất tử vong do BPTNMT cao hơn người không hút thuốc
lá. Những người hút thuốc pipe và xì gà có bệnh suất và tử suất cao hơn người không hút
thuốc lá, mặc dù tần suất thấp hơn người hút thuốc lá điếu. Người hút thuốc lá điếu có tần
suất cao hơn về bệnh tim thiếu máu, bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ và có tần suất
tử vong cao hơn người không hút thuốc lá. Những người hút thuốc lá sống ít hơn 7 năm
so với người không hút thuốc lá.
Một hậu quả trực tiếp và độc của những chất bay hơi và hạt (nicotine, CO2, H2S, Pb,
nitrosamines, aldehyde thơm, benzopyren, v.v...) trên hệ hô hấp và trên hệ tim mạch đã
được biết rõ.
Bắt đầu hút thuốc lá lúc tuổi trẻ, số gói /năm và tình trạng đang hút thuốc lá tất cả đóng
góp vào tình trạng cuối cùng của tổn thương hô hấp do BPTNMT.
Không phải tất cả (chỉ 20%) người hút thuốc lá phát triển BPTNMT trên lâm sàng, điều
nầy cho thấy rằng, ngoài những hậu quả phối hợp của nhiều yếu tố nguy cơ có thể xảy ra
ở những cá nhân trong cọng đồng nghèo khó như tình trạng kinh tế - xã hội thấp hay lao,
yếu tố di truyền phải được thay đổi mỗi một nguy cơ của cá nhân.
Tiếp xúc với khói thuốc lá điếu thụ động cũng có thể góp phần vào nguy cơ hô hấp và tim
mạch: nguy cơ tim mạch của người không hút thuốc sống trong cùng môi trường của
người hút thuốc lá gói năm chỉ 3 lần ít hơn, trong khi những chất bay hơi và tiếp xúc với
bụi chỉ là 1% so sánh với nguời hút thuốc lá chủ động.
Hiện nay những người hút thuốc lá thụ động có nồng độ cholesterol và CRP cao hơn và
nồng độ HDL-C giảm, những yếu tố độc lập của nguy cơ tim mạch, và có tần suất cao
của bệnh hô hấp hơn những người không hút thuốc lá.
Sự liên kết giữa hút thuốc lá (chủ động và thụ đông) và bệnh hô hấp và bệnh tim mạch
có thể được biểu hiện bởi viêm mạn tính: tiếp xúc với thuốc lá có thể gây nên những sự
thay đổi trong phần lớn những chất trung gian viêm trực tiếp và gián tiếp ( gia tăng nồng
độ IL-4, IL-6 và TNFα và giảm nồng độ IFN-γ).
2
3. BPTNMT là yếu tố nguy cơ tim mạch
Nhiều nghiên cứu dịch tể học cho thấy rằng những người bị BPTNMT có nguy cơ tim
mạch cao hơn 3 lần so với người khỏe mạnh và tử suất do bệnh tim mạch khoảng 50%
trong toàn bộ tử suất.
Tần suất giảm FEV1 tương quan với sự gia tăng tử suất do bệnh tim mạch trên 3-5 lần so
sánh với những bệnh nhân trong đó sự giảm FEV1 xảy ra chậm hơn.
Người ta cũng sử dụng tỉ số FEV1/FVC, tử suất do bệnh tim mạch cao hơn ở nhóm có
tổn thương chức năng hô hấp nhiều hơn.
BPTNMT liên quan với một tần suất cao của rung nhĩ; tỉ lệ mắc rối loạn nhịp tim tăng lên
theo sự giảm FEV1, độc lập với những yếu tố như tuổi, giới, huyết áp, BMI và đái tháo
đường.
Rối loạn nhịp thất đe dọa đời sống ngang bằng với chức năng phổi xấu hơn: có một
mối liên quan chặt chẻ giữa rối loạn nhịp thất và sự giảm FEV1, và gia tăng rối loạn nhịp
thất được theo dõi bởi Holter; đáng chú ý , trong cùng nghiên cứu, yếu tố dự đoán sống
sót là mức FEV1 < 70% trị số dự đoán thay vì mức độ trầm trọng cao hơn của rối loạn
nhịp thất ( Lown độ 2 đến độ 5).
Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown
Độ
Đặc điểm ngoại tâm thu thất
0
Không có
1
< 30 nhát/giờ
2
> 30 nhát/giờ
3
Đa dạng
4a
2 nhát liên tiếp
4b
≥ 3 nhát liên tiếp
5
R/T
Ngoài ra, người ta nhận thấy rằng tần suất bệnh mạch vành liên quan trực tiếp với sự xấu
hơn từ từ của FEV1.
Nhiều yếu tố góp phần vào sự tắc nghẽn đường khí trong BPTNMT: những thay đổi về
cấu trúc của thành phế quản, rối loạn chức năng nhầy lông, tăng tính đáp ứng phế quản và
những yếu tố hệ thống như hoạt hóa của bạch cầu hạt trung tính (IL-6, IL-8, TNF α,
PGE2, MMPs, Catepsin, GM-CSF), của bạch cầu lympho (CD8) và của đại thực bào
( TNF α, IFN γ, MMPs).
Người ta biết rõ rằng những tế bào nầy tập trung và tác động trong pha đầu của xơ vữa
động mạch. Sự đóng góp tương đối của BPTNMT vào sự phát triển mãng xơ vữa động
mạch cảnh đã được báo cáo trong một nghiên cứu dọc trên 656 người tuổi từ 59 đến 71
và được xác định là sự giảm chức năng hô hấp phối hơp một cách độc lập với cứng động
mạch chủ ( một chỉ điểm sớm của xơ vữa động mạch) ở người không bị bệnh tim mạch.
Zureich và cọng sự đã chứng minh rằng gia tăng tính đáp ứng phế quản với methacholine
( phản ánh viêm tại chỗ trong phế quản) phối hợp với một sự gia tăng bề dày lớp nội
trung động mạch cảnh chung.
Ở người hút thuốc lá và không hút thuốc lá bị BPTNMT được phân tầng theo sự giảm
FVC, những chất phản ứng của pha viêm cấp trên mạch máu (fibrinogen,
aptoglobine,orosomucoid, ceruloplassmin và alpha 1 antitrypsin) liên quan nghịch với
chức năng phổi và liên quan trực tiếp với tử suất. Gần đây hơn, nồng độ cao CRP và sự
3
giảm FEV1 nhẹ, vừa và nặng được xem như có quan hệ không thuận lợi đối với sự gia
tăng nguy cơ của biến cố mạch vành mới.
4. Sinh lý bệnh học
Tại sao BPTNMT làm gia tăng nguy cơ gây hậu quả xấu tim mạch không được biết và
không được giải thích rõ ràng. Có chứng cớ cho thấy rằng bệnh nhân bị BPTNMT có một
hệ thống điều hòa thần kinh thể dịch bị rối loạn, dẫn đến sự gia tăng quá mức hoạt tính
thần kinh trực giao cảm và giảm trương lực phế vị. Do đó, bệnh nhân bị BPTNMT có
một sự gia tăng tần số tim và một sự gia tăng nguy cơ rối loạn nhịp và tim đập lạc vị trí.
Những thuốc giãn phế quản ở một số bệnh nhân nhạy cảm có thể làm xấu hơn sự rối loạn
điều hòa tự động. Đáng chú ý rằng trong “Nghiên cứu sức khỏe phổi”, những bệnh nhân
được chỉ định sử dụng ipratropium có nguy cơ rối loạn nhịp tim gấp 3,7 lần so với những
bệnh nhân sử dụng giả dược. Ngược lại, không có khác biệt về nguy cơ bị bệnh tim thiếu
máu giữa hai nhóm. Rối loạn nhịp phản ánh một sự rối loạn điều hòa của hệ thống tự
động hơn là phản ánh những biến cố thiếu máu cơ tim, những dữ liệu nầy cho thấy rằng
liệu pháp ipratropium hít có thể làm gia tăng hơn nữa sự mất quân bình của hệ trực giao
cảm và đối giao cảm trong BPTNMT.
Cơ chế khác có thể liên quan đến viêm hệ thống. Có chứng cứ rõ ràng rằng viêm hệ thống
dai dẳng mức độ thấp hiện diện ở bệnh nhân bị BPTNMT. Người ta nhận thấy rằng
những bệnh nhân BPTNMT có tắc nghẽn đường khí nặng (FEV1 < 50%) có một sự gia
tăng CRP gấp 2,18 lần so với người có chức năng phổi bình thường. Những mối liên
quan tương tự cũng được thấy như fibrinogen huyết tương, tiểu cầu, hay bạch cầu máu.
Sinh bệnh học của xơ vữa động mạch là phức tạp và có nhiều yếu tố tham gia. Người ta
nhận thấy rằng viêm hệ thống mức độ thấp có thể đóng một vai trò trong sự hình thành
mảng xơ vữa và vở mãng xơ vữa. Có nhiều dữ liệu nghiên cứu dịch tể học cho thấy có
một mối liên quan giữa viêm hệ thống với xơ vữa động mạch, bệnh tim thiếu máu, đột
quỵ và tử vong do bệnh mạch vành. Dưới những điều kiện sinh lý bình thường, nội mô
không chịu đựng một sự kết dính bạch cầu, sự kết dính nầy gây ra mãng xơ vữa. Tuy
nhiên, trong tình trạng viêm như đái tháo đường, BPTNMT hay béo phì, nội mô bắt đầu
biểu lộ nhiều lên sự kết dính những phân tử tử trên bề mặt như “phân tử kết dính tế bào
mạch máu-1” ( vascular cell adhesion molecule-1) cho phép những bạch cầu lưu hành
dính vào bề mặt nội mô bị tổn thương. Một khi những bạch cầu dính vào nội mô, chúng
kich thích toàn bộ những loạt phản ứng viêm. Một số phân tử có thể khởi động quá trình
viêm. Phân tử quan trọng nhất là CRP. Nó là một protein pha cấp đáp ứng với stress
nhiễm trùng hay viêm. Tế bào gan điều hòa sự sản xuất CRP trong đáp ứng với những
phân tử chuyển bằng tín hiêu và đặc biệt đối với IL-6. Khi được phóng thích vào trong
tuần hoàn hệ thống, CRP có thể điều hòa sản xuất những cytokines viêm khác, hoạt hóa
hệ thống bổ thể, khởi động sự thu hút LDL cholesterol bởi đại thực bào và thúc đẩy sự
kết dính bạch cầu vào nội mô mạch máu, bằng cách ấy, khuếch đại thác nước viêm.
Người ta nhận thấy rằng CRP tham gia một cách tích cực vào sự phát triển phenotype
tiền viêm và tiền xơ vữa. CRP tác dụng hổ tương với tế bào nội mô kích thích sản xuất
IL-6 và endothelin-1. IL-6 cũng là một chất điều hòa mạnh của sự tổng hợp CRP bởi tế
bào gan. CRP làm dễ sự kết dính bạch cầu và sự di trú bằng cách kích thích sự điều hòa
của những phân tử kết dính và « monocyte chemotactic protein-1 », và khởi động sự thu
hút LDL. Nồng độ CRP huyết thanh là một yếu tố dự báo quan trọng và độc lập của bệnh
suất và tử suất tim mạch. Theo nghiên cứu Framingham, nồng độ CRP < 1,2 đến 3 và 3
mg/L tương ứng với nhóm có nguy cơ thấp, trung bình và cao đối với những biến cố bất
4
lợi tim mạch trong tương lai. Những protein pha cấp khác phóng thích bởi gan như
fibrinogen huyết tương cũng có thể được sử dụng để dự báo những biến cố tim mạch
trong tương lai.
Ở bệnh nhân bị BPTNMT, nơi phát sinh viêm hệ thống mức độ thấp có khả năng là
đường khí. Có chứng cứ cho thấy rằng những đường khí nhỏ ở bệnh nhân bị BPTNMT bị
viêm dai dẳng và cường độ quá trình viêm tương quan với độ nặng của BPTNMT. Một
khi BPTNMT đã xảy ra, viêm đường khí vẫn dai dẳng ngay cả sau nhiều năm ngưng
thuốc lá. Khói thuốc lá điếu và những chất kích thích trong môi trường khác và những vi
khuẩn có thể hoạt hóa đại thực bào phế nang, tế bào biểu mô phế quản, và những thành
phần tế bào khác trong đường khí của những cá nhân nhạy cảm có liên quan đến khía
cạnh di truyền. Một khi bị hoạt hóa, những tế bào nầy sản xuất một số phân tử chuyển
bằng tín hiệu khác nhau, gọi là chemokines. Những tế bào nầy cũng sản xuất những
cytokines như IL-8 tuyển chọn những bạch cầu đa nhân trung tính, « protein hóa hướng
động đại thực bào-1 »(macrophage chemotactic protein-1) tuyển chọn những bạch cầu
đơn nhân ; và interferon gamma- inducible protein-10 tuyển chọn những bạch cầu
lympho. Thêm vào đó, những tế bào tổng hợp và phóng thích yếu tố tăng trưởng
elastolytic enzymes , và metalloproteinases, với chính những chất nầy có thể khởi động
khí phế thủng trong chủ mô phổi và sự tái cấu trúc đường khí. Những đại thực bào phế
nang, những tế bào biểu mô phế quản và một số bạch cầu lympho có thể cũng sản xuất
IL-6 và IL-1β, những chất nầy không chỉ gây nên những thay đổi tiền viêm tại chỗ nhưng
có thể cũng thoát vào trong tuần hoàn hệ thống và kích thích những tế bào gan tổng hợp
những protein pha cấp như CRP và fibrinogen. IL-6 và « granulocyte macrophage colony
stimulating factor » cũng có thể kích thích tủy xương sản xuất bạch cầu và tiểu cầu. Rồi
thì những tế bào và những phân tử nầy lưu thông và có thể, kết hợp với những yếu tố
nguy cơ kinh điển như tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, những sản phẩm cuối cùng
của glycogen, khởi động sự sinh xơ vữa và bệnh tim mạch.
5. Những bệnh tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT
5.1. Rối loạn nhịp tim
Những rối loạn nhịp tim thường xảy ra ở bệnh nhân bị BPTNMT. Tỉ lệ mắc bệnh rối lọan
nhịp tim thay đổi trong từng nghiên cứu.
Điện tâm đồ chuẩn lúc nghĩ đánh giá thấp rất nhiều tần suất những rối loạn nhịp tim ; tỉ lệ
mắc bệnh được đánh giá với phương pháp theo dõi điện tâm đồ liên tục Holter cao hơn ba
lần tỉ lệ mắc bệnh được đánh giá với điện tâm đồ chuẩn lúc nghĩ. Thật vây, có đến 84%
bệnh nhân bị BPTNMT giai đoạn ổn định bị một loại rối loạn nhịp tim khi theo dõi bằng
Holter trong lúc đó chỉ có 20% bệnh nhân có rối loạn nhịp tim khi đo điện tâm đồ lúc
nghĩ. Ở những bệnh nhân nằm viện, 31% bị rối loạn nhịp tim khi đo điện tâm đồ chuẩn so
với 91% khi theo dõi bằng Holter. Bởi thế, những rối loạn nhịp tim nặng có thể bị bỏ qua
với tâm điện đồ chuẩn lúc nghĩ. Ghi điện tâm đồ liên tục cho phép phát hiện những rối
loạn nhịp tim xảy ra thường nhất vào ban đêm hơn là vào ban ngày ; tần suất xảy ra cao
nhất ở giữa 3 giờ và 5 giờ và giữa 6 giờ và 7 giờ vào buổi sáng. Tuy nhiên phải chú ý
rằng có nhiều thay đổi từ ngày nầy qua ngày khác về tần suất những rối loạn nhịp tim trên
cùng một bệnh nhân bị BPTNMT.
5.1.1 Những týp rối loạn nhịp tim
Những týp rối loạn nhịp tim xảy ra ở bệnh nhân bị BPTNMT chịu ảnh hưởng bởi tình
trạng lâm sàng của bệnh nhân. Thường thường, những rối loạn nhịp trên thất như nhịp
nhanh trên thất, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ và nhịp nhanh nhĩ nhiều ổ là những rối loạn
5
nhịp tim thường gặp ở những bệnh nhân bị trụy hô hấp cấp trong lúc đó những rối loạn
nhịp thất thường gặp nhất ở những bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng ổn định. Nhịp
nhanh nhĩ nhiều ổ biểu hiện trên điện tâm đồ với những ngoại tâm thu nhĩ hằng loạt với
những sóng P có hình dạng khác nhau và khoảng cách PP thay đổi rất nhiều. Thể rối loạn
nhịp hiếm gặp nầy thường gặp trong BPTNMT và có thể sinh ra rung nhĩ.
5.1.2. Cơ chế rối loạn nhịp tim
Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bị BPTNMT hoàn toàn không rõ nhưng hầu như là
đa dạng. Thiếu oxy máu ban ngày và bam đêm, những rối loạn thăng bằng toan-kiềm, sử
dụng một số thuốc và tác dụng hợp lực những thuốc nầy ( thuốc kích thích trực giao cảm,
xanthines và digitale) có thể góp phần làm gia tăng tỉ lệ rối loạn nhịp tim. Lại thêm vào,
sự hiện diện tâm phế hay bệnh mạch vành có thể liên quan đến sự phát triển rối loạn nhịp
tim ở những bệnh nhân nầy.
- Thiếu oxy máu
Từ lâu, thiếu oxy máu là một trong số những yếu tố có thể gây nên rối oạn nhịp tim ở
bệnh nhân BPTNMT. Một nghiên cứu ở bệnh nhân bị BPTNMT giai đoạn ổn định được
thực hiện hai theo dõi điện tâm đồ 24 giờ, một với khí trong phòng, một thở oxy 2L/phút
bởi ống thong mũi, cho thấy rằng cho thêm oxy đã làm giảm nhiều tần suất rối loạn nhịp
tim ở một số bệnh nhân (giảm hơn 25% ngoại tâm thu thất). Điều nầy cho thấy rằng mất
bảo hòa oxy động mạch có thể đóng góp một phần vào rối loạn nhịp tim. Tuy nhiên,
nhiều tác giả đã cho thấy rằng một số lớn trường hợp rối loạn nhịp tim trên thất và thất ở
những bệnh nhân thiếu oxy máu và không thiếu oxy máu, điều nầy cho thấy rằng thiếu
oxy máu không phải là yếu tố đơn độc gây nên rối loạn nhịp tim.
Rối loạn nhịp tim thường xảy ra ban đêm ở những bệnh nhân bị BPTNMT. Trong lúc
ngủ, những bệnh nhân nầy bị thiếu oxy máu hơn. Như vậy người ta có thể cho rằng thiếu
oxy máu ban đêm có thể làm bộc phát những rối loạn nhịp tim. Cải thiện độ bảo hòa oxy
trong đêm phối hợp với một sự giảm đáng kể tần suất và độ trầm trọng những rối loạn
nhịp tim trên thất, thất và những rối loạn dẫn truyền.
- Rối loạn thăng bằng toan-kiềm
Những bệnh nhân bị BPTNMT hay bị bội nhiễm phế quản có rối loạn thăng bằng toan-
kiềm. Toan và kiềm có thể liên quan đến sự hiện diện những rối loạn nhịp tim.
- Thuốc
Thuốc chính nó không hoàn toàn gây nên những rối loạn nhịp tim trong BPTNMT vì mặc
dù ngưng những thuốc giãn phế quản và những thuốc hoạt hóa tim trong một thời gian
hai ngày, những rối loạn nhịp tim vẫn tồn tại trên theo dõi điện tâm đồ liên tục. Thuốc có
thể cũng là nguyên nhân một số rối loạn nhịp tim, tác dụng hợp lực với những cơ chế
khác để gây nên những rối loạn nhịp tim hay có thể làm gia tăng tần suất những rối loạn
nhịp đã có sẳn.
+ Những thuốc chủ vận β2
Những thuốc chủ vận β2 đựơc sử dung trong điều trị BPTNMT gây nên những hậu quả
sinh lý như kích thích hệ thần kinh trực giao cảm. Những thuốc nầy tác dụng hợp lực trực
tiếp với những thụ thể adrenergic α và β định vị trong nhiều cơ quan như tim, phổi và
tiểu động mạch. Những thuốc adrenergic chọn lọc đối với thụ thể β2 trong đó người ta
không tìm thấy catecholamine, đó là salbutamol, và terbutaline có thể ít gây nên những
tác dụng phụ trên tim hơn những thuốc adrenergic chọn lọc hay không ( α, β1, β2, đó là
adrenaline). Những thuốc adrenergic chọn lọc đối với thụ thể β2 có tính đặc hiệu hơn, làm
giảm nhiều tác dụng phụ trên tim.