18
CÁC
NGUYÊN LÍ
CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIA ĐÌNH
Mục tiêu:
1.
Phân tích đưc các
nguyên lí
cơ bản của Y học gia đình.
2.
Áp dụng đưc các nguyên lí trong thực hành quản lí, điều trị
một số
bệnh thường
gặp tại cộng đồng
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Việt Nam, được sự
quan tâm của Đảng và Nhà nước, công tác chăm sóc sức
khỏe (CSSK) cho nhân dân đã đạt được nhiều thành tựu to lớn. Tuổi thọ
của người dân
ngày
càng
tăng,
tỷ
lệ
tử
vong
ở
trẻ
em
và
phụ
nữ
mang
thai
giảm
rõ
rệt,
nhiều
bệnh
dịch nguy hiểm đã được thanh toán hoặc khống chế
hiệu quả
bằng các chương trình y
tế
can thiệp và chương trình tiêm chủng mở
rộng. Tuy nhiên, hiện nay những hạn chế
của hệ
thống cung
ứng dịch vụ
y tế
Việt Nam đã được Tổ
chức Y tế
Thế
giới chỉ
rõ:
thiên về
chăm sóc chuyên khoa
ở
bệnh viện; thương mại hóa dịch vụ
y tế
không được
kiểm
soát;
sự
phân
mảnh
của
mạng
lưới
cung
ứng
dịch
vụ.
Những
khó
khăn,
thách
thức nói trên đang tác
động tiêu cực đến tính công bằng, hiệu quả
của hệ
thống
y
tế,
đòi hỏi phải có những can thiệp.
Phát
triển
chuyên
ngành
Y
học
gia
đình
(YHGĐ)
là
một
trong
những
giải
pháp
giúp
nâng cao hiệu quả
của công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ). Chuyên ngành
YHGĐ với sáu
nguyên lí
cơ bản, vận dụng đầy đủ
và đúng tất cả
các
nguyên lí
này sẽ
giúp cho công tác khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho từng cá nhân
lúc
khỏe
mạnh
cũng
như
khi
có
bệnh,
không
phân
biệt
giới
tính,
lứa
tuổi
và
vấn
đề
sức
khỏe,
dễ
dàng tiếp cận,
giúp hệ
thống y tế
nâng cao chất lượng cung
ứng dịch vụ.
1. CÁC
NGUYÊN LÍ
CƠ BẢN CỦA Y HỌC GIA ĐÌNH
Y
học
gia
đình
là
một
chuyên
ngành
lâm
sàng
đa
khoa.
Phần
lớn
các
chuyên
khoa được xác định bằng cách loại trừ
hoặc giới hạn dựa vào một số
yếu tố
như tuổi,
giới tính hoặc cụ
thể
cơ quan hay hệ
thống của cơ thể. Chuyên ngành YHGĐ
không có
giới hạn, mà chịu trách nhiệm CSSK tất cả
các lĩnh vực và các
cơ quan trong cơ thể.
Chuyên ngành YHGĐ thực hành dựa trên 6
nguyên lí
cơ bản đáp
ứng được phần lớn
các đặc điểm của việc
cung
ứng dịch vụ
y tế
được đánh giá tốt theo tiêu chuẩn của Tổ
chức Y tế
Thế
giới và rất phù hợp để
nâng cao chất lượng của công tác CSSKBĐ.
Hướng
gia đình
Chăm sóc
sức khỏe
liên tục
Chăm sóc
sức khỏe
toàn diện
Hướng
cộng đồng
Y HỌC
GIA ĐÌNH
Chăm sóc
sức khỏe
phối hợp
Dự phòng và
19
Sơ đồ 1. Sáu nguyên lí cơ bản của Y học gia đình
1.1. Chăm sóc sức khỏe liên tục
Tính liên tục trong CSSK là một nguyên tắc quan trọng nhất của chuyên ngành
YHGĐ, và là một đặc trưng mà các bác sĩ gia đình (BSGĐ) áp dụng trong quá trình
cung cấp dịch vụ CSSK. Ở hầu hết các chuyên khoa khác, người bệnh đến với bác sĩ
chủ yếu là vì các vấn đề liên quan đến bệnh tật, và người cung cấp dịch vụ CSSK chỉ
theo dõi người bệnh trong những lần thăm khám liên quan đến vấn đề bệnh tật đó.
Trong YHGĐ, các bác sĩ xây dựng được một mối quan hệ lâu dài với từng cá nhân,
thay vì chỉ tập trung vào một bệnh. Điều này cho phép các BSGĐ có thể tác động một
cách liên tục lên tình trạng sức khỏe của từng cá nhân, bao gồm việc theo dõi các vấn
đề sức khỏe trong quá khứ và cả hiện tại; hướng dẫn thực hiện các biện pháp dự
phòng.
Quá trình thực hành của BSGĐ là lấy con người làm trung tâm thay vì lấy bệnh
tật làm trung tâm, nó được xây dựng trên mối quan hệ lâu dài theo thời gian giữa
BSGĐ và người dân/ người bệnh. Đối tượng sẽ được quản lí, theo dõi, CSSK và khám
chữa bệnh trong thời gian dài và không bị giới bạn bởi bất cứ giai đoạn bệnh lý cụ thể
nào. Các thông tin thể hiện việc chăm sóc liên tục là:
- BSGĐ biết rõ tiền sử của người bệnh.
- BSGĐ chú trọng việc giải thích cho người bệnh về sự quan trọng của việc theo
dõi sức khỏe.
- BSGĐ bàn bạc với người bệnh về kế hoạch CSSK lâu dài cũng như điều trị các
bệnh cấp hoặc mạn tính (nếu người bệnh đang mắc).
- Có sự tin cậy giữa BSGĐ và người bệnh. Việc chăm sóc liên tục giúp cho quá
trình xây dựng mối quan hệ lâu dài và tin cậy lẫn nhau giữa người bệnh và bác
sĩ (và cả mối quan hệ đối với gia đình người bệnh).
- Hồ sơ quản lí sức khỏe của người bệnh có các thông tin liên quan đầy đủ, bao
gồm tiền sử, thông tin các lần khám và tư vấn, lịch hẹn tái khám định kì, tần số
khám bệnh và tiếp tục theo dõi sau khi người bệnh phải chuyển lên tuyến trên
hoặc chuyển đến bác sĩ chuyên khoa sâu khác điều trị (nếu cần).
Tùy từng người bệnh cụ thể, các BSGĐ có thể biết đối tượng mà mình CSSK từ
lúc sinh đến lúc tử vong. Khi bị mắc bệnh, người bệnh sẽ được BSGĐ chăm sóc và
điều trị từ khi phát hiện bệnh, điều trị bệnh đến lúc phục hồi chức năng. Khác với các
chuyên ngành khác, đối tượng theo dõi của thầy thuốc là bệnh với nhiều người bệnh
khác nhau, với BSGĐ đối tượng theo dõi, chăm sóc liên tục là người bệnh và có thể
mỗi đợt ốm là một bệnh - Trong thực hành Y học gia đình, người bệnh ở lại, còn bệnh
đến rồi đi.
Tính liên tục trong CSSK, có 3 khía cạnh cần được xem xét: tính thông tin, tính
liên tục theo thời gian và mối quan hệ giữa các cá nhân. Tính liên tục về thông tin liên
quan đến việc thu thập và cập nhật các thông tin của người bệnh và gia đình họ liên
quan đến tình trạng sức khỏe, sử dụng và tiếp cận các thông tin giúp cải thiện hiệu quả
20
CSSK người bệnh. Thông tin được lưu giữ bằng hồ sơ quản lí sức khỏe, có thể ở dưới
dạng hồ sơ điện tử hoặc hồ sơ giấy.
Tính liên tục theo thời gian đề cập đến quy trình chăm sóc, mô tả về cách tiếp
cận nhất quán và thống nhất trong việc thỏa mãn các nhu cầu CSSK cho một người
bệnh trong thời gian dài. Tính liên tục trong mối quan hệ giữa các cá nhân, thể hiện
mối liên hệ mật thiết trong công tác CSSK giữa người bệnh, gia đình họ và bác sĩ.
Chăm sóc liên tục theo thời gian cho phép BSGĐ theo dõi một vấn đề sức khỏe cụ thể,
đặc biệt trong trường hợp các triệu chứng/ dấu hiệu không rõ ràng để có thể đưa ra một
chẩn đoán sớm và chính xác. Tương tự như vậy, chăm sóc liên tục theo thời gian có
thể cho phép BSGĐ theo dõi được hiệu quả của phác đồ điều trị đang áp dụng cho
người bệnh, thời gian đáp ứng với các biện pháp can thiệp.
Tính liên tục theo thời gian cho phép BSGĐ hiểu một cách chi tiết và toàn diện
về người bệnh và vấn đề sức khỏe của họ. Quá trình CSSK liên tục đã được chứng
minh là giúp cải thiện sự hài lòng, tuân thủ điều trị và kết quả điều trị của người bệnh.
Bằng cách này, các dịch vụ chăm sóc chất lượng cao có thể được cung cấp mà không
cần đến quá nhiều các kỹ thuật, xét nghiệm đắt tiền, niềm tin sẽ được củng cố, chi phí
CSSK giảm và các nguy cơ/ tai biến trong quá trình điều trị sẽ được hạn chế tối thiểu.
1.2. Chăm sóc sức khỏe toàn diện
Quá trình thực hành của BSGĐ giúp cung cấp một cách lồng ghép các dịch vụ
nâng cao sức khỏe, dự phòng bệnh tật, khám chữa bệnh, điều trị bệnh, phục hồi chức
năng và các hỗ trợ về mặt thể chất, tâm lý và xã hội cho từng trường hợp người bệnh
cụ thể.
Con người là một thực thể của xã hội, sinh trưởng và phát triển trong một môi
trường đa dạng, có nhiều mối quan hệ. Trong quá trình quản lí và CSSK cho người
bệnh, người bác sĩ không chỉ xem xét người bệnh dưới góc độ sinh học mà còn phải
xem xét cả về mặt xã hội và tâm lý. Y học gia đình không xuất phát đơn thuần từ việc
chẩn đoán bệnh và điều trị bệnh mà xuất phát từ việc chẩn đoán đối tượng cụ thể mang
bệnh và xử trí/ điều trị cho trường hợp người bệnh đó. Như vậy, người thầy thuốc gia
đình xem xét người bệnh trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ. Phải cân nhắc
đến tất cả các yếu tố này khi lập kế hoạch chẩn đoán, điều trị và chăm sóc sức khỏe.
Chăm sóc toàn diện còn là cung cấp đầy đủ các dịch vụ và thủ thuật lâm sàng
cho các vấn đề sức khỏe thường gặp ở cộng đồng cho mọi đối tượng không phân biệt
lứa tuổi, giới tính theo hướng chăm sóc ban đầu với phương thức chăm sóc lấy người
bệnh làm trung tâm. Để đảm bảo chăm sóc toàn diện, nhiều khi các bác sĩ chuyên khoa
khác cũng cần tham gia vào quá trình điều trị. Tuy nhiên, chính BSGĐ là đầu mối giúp
Chào d?i
Tho ?u
V? thành niên
Hôn nhân
Sinh con
? n d?nh
Ðánh giá l?i
40 nam d?u d?i
Trung niên
Th?i k? làm ông bà
L?p k? ho?ch cho
tu?i huu
Huu trí
Tu?i già
21
cho người bệnh tiếp cận được với các chăm sóc, điều trị đó và BSGĐ là đầu mối điều
phối các phương thức/ biện pháp điều trị của nhiều chuyên ngành (nếu cần).
Tính toàn diện là một nguyên tắc cần thiết trong thực hành YHGĐ để có thể
cung cấp được các dịch vụ chăm sóc hiệu quả ngay từ lần tiếp xúc đầu tiên. BSGĐ tìm
cách cung cấp một số lượng tối đa các dịch vụ sức khỏe cho mỗi người bệnh tùy thuộc
vào khả năng của họ và hạn chế việc chuyển tuyến người bệnh không cần thiết đến các
bệnh viện tuyến trên, cải thiện hiệu quả chăm sóc cho cả người bệnh và toàn bộ hệ
thống y tế. Lần tiếp xúc đầu tiên của người bệnh với BSGĐ sẽ giúp làm giảm được các
xét nghiệm và can thiệp y tế không cần thiết, từ đó giúp cải thiện hiệu quả điều trị với
chi phí thấp hơn. Mức độ cụ thể của tính toàn diện phụ thuộc một phần vào điều kiện
và nguồn lực tại địa phương. Nếu trong hoàn cảnh thiếu hụt nguồn lực, nơi mà các cơ
sở y tế khác cách xa, các kỹ năng lâm sàng và thủ thuật của BSGĐ được yêu cầu rộng
hơn.
Yêu cầu BSGĐ đạt được một số các kỹ năng cần thiết trong việc cung cấp dịch
vụ CSSK là hoàn toàn có khả năng. Việc chỉ tập trung vào các vấn đề sức khỏe thường
gặp có thể giúp các BSGĐ có thể đạt được các kỹ năng phát hiện và xử trí phù hợp -
chuyên gia trong việc điều trị những bệnh lý thường gặp. Bên cạnh đó, tỷ lệ các bệnh
lý nặng thấp hơn ở tuyến y tế cơ sở - nơi chăm sóc ban đầu. Với khả năng nhận biết
các bệnh lý thường gặp có các biểu hiện điển hình, các BSGĐ có thể tích lũy kinh
nghiệm một cách nhanh chóng những bệnh lý không thường gặp hoặc khi bệnh lý đó
tiến triển theo một cách bất thường. Trong những trường hợp này, các BSGĐ có thể
quyết định xem mình có thể xử lí được không hay cần thêm sự giúp đỡ của cơ sở y tế
tuyến trên hoặc bác sĩ chuyên khoa sâu.
1.3. Chăm sóc sức khỏe phối hợp
Bác sĩ gia đình có thể giải quyết được nhiều vấn đề sức khỏe khác nhau khi một
đối tượng đến gặp ở lần tiếp xúc đầu tiên, khi cần thiết, BSGĐ cần đảm bảo việc
chuyển người bệnh một cách hợp lý và đúng thời điểm đến các dịch vụ chăm sóc của
chuyên khoa khác. Trong những tình huống này, BSGĐ đóng vai trò là người điều
phối, giống như một nhạc trưởng trong việc CSSK.
Bác sĩ gia đình chịu trách nhiệm quản lí sức khỏe cho người bệnh theo thời
gian, đây chính là một chức năng quan trọng trong CSSK. Để hoàn thành nhiệm vụ
này, việc chăm sóc phối hợp sẽ giúp cải thiện được kết quả điều trị của người bệnh,
làm cho nó trở thành một công cụ mạnh trong việc quản lí và điều trị bệnh tật, đặc biệt
là các bệnh lý mạn tính. BSGĐ ngoài việc trực tiếp CSSK cho người bệnh còn cần có
mạng lưới những bác sĩ chuyên khoa khác và các nguồn lực CSSK khác nếu thấy cần
thiết để kết hợp trong quá trình khám chữa bệnh.
Khi một người bệnh cần đến sự chăm sóc của một số bác sĩ chuyên khoa khác
nhau, BSGĐ sẽ là người điều phối, xây dựng kế hoạch chăm sóc lồng ghép. Trao đổi
các thông tin cần thiết của người bệnh trong quá trình chẩn đoán cũng như điều trị
bệnh giữa các bác sĩ chuyên khoa khác nhau. Sự thiếu trao đổi, thiếu phối hợp sẽ dẫn
đến việc chăm sóc kém hiệu quả và tạo ra gánh nặng CSSK cho bản thân người bệnh,
gia đình và cho cả hệ thống y tế.
Việc hiểu và sử dụng hợp lí hệ thống chuyển tuyến là một phương thức hiệu
quả nhằm cải thiện sự phối hợp chăm sóc giữa BSGĐ và các bác sĩ chuyên khoa; giữa
các tuyến y tế khác nhau. Vận hành hệ thống chuyển tuyến hợp lí cũng giúp thúc đẩy
22
tính liên tục của quá trình chăm sóc bằng cách hướng dẫn người bệnh quay lại BSGĐ
sau khi được khám/ điều trị bệnh giai đoạn nặng tại bác sĩ chuyên khoa. Hệ thống này
cũng cũng yêu cầu bác sĩ chuyên khoa cung cấp/ phản hồi cho BSGĐ các thông tin về
phương thức điều trị người bệnh đã được áp dụng.
Phối hợp chăm sóc không chỉ giới hạn trong môi trường điều trị ngoại trú. Một
số các nghiên cứu đã chứng minh rằng sự cung cấp/ trao đổi thông tin một cách đầy đủ
về các vấn đề của người bệnh trong giai đoạn nằm điều trị tại bệnh viện với BSGĐ, có
thể làm giảm được tỷ lệ tái nhập viện sau khi xuất viện. Để có thể phối hợp vấn đề
chăm sóc một cách có hiệu quả, BSGĐ cần có mối liên lạc tốt với các bác sĩ chuyên
khoa, nắm vững hệ thống chuyển tuyến để có thể chuyển người bệnh khi cần thiết.
BSGĐ phải lưu lại một cách chi tiết và toàn diện các thông tin của người bệnh và theo
dõi liên tục theo thời gian. Mặt khác, cần có các quy định của chuyển tuyến phù hợp
(phân cấp tuyến tiếp nhận người bệnh, quyền và nghĩa vụ chia sẻ, phản hồi thông
tin,…)
1.4. Dự phòng và nâng cao sức khỏe
Bác sĩ gia đình không những chỉ là bác sĩ điều trị bệnh mà còn phải giúp người
bệnh dự phòng các yếu tố nguy cơ bệnh tật. Công tác dự phòng là một vấn đề quan
trọng trong thực hành YHGĐ đối với cá nhân và cộng đồng, và là một trong những
công cụ mạnh mẽ của BSGĐ nhằm nâng cao tình trạng sức khỏe cho người dân. Nó
được dựa trên một nguyên lí khá đơn giản: dự phòng bệnh tật trước khi nó thật sự diễn
ra và dự phòng các biến chứng của bệnh. Mặc dù đây là một nguyên lí đơn giản,
nhưng việc triển khai nó trong thực hành tại thực tiễn khó khăn hơn nhiều.
Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết được những yếu tố nguy
cơ có thể làm tăng khả năng mắc bệnh, làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và
khuyến khích lối sống lành mạnh. Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn
đề sẽ có thể ảnh hưởng đến sức khỏe, tâm lý của người bệnh và gia đình. Phòng bệnh
không chỉ giới hạn vào việc tư vấn mọi người không hút thuốc lá, tích cực tập thể dục
và ăn uống đúng cách,… mà còn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc
bệnh/ vấn đề sức khỏe nào đó (dựa vào các thông tin về tiền sử gia đình, vòng đời
người, vòng đời gia đình,…); triển khai tiêm chủng để phòng bệnh; sử dụng các
phương tiện sàng lọc để phát hiện bệnh sớm ngay từ giai đoạn đầu. Khi người bệnh có
bệnh cần dự phòng các biến chứng,…. Tất cả các thông tin về các yếu tố nguy cơ và
dự phòng bệnh tật được thể hiện đầy đủ trong hồ sơ quản lí sức khỏe YHGĐ. Chăm
sóc dự phòng bao gồm dự phòng cấp I, II và III (Chi tiết về công tác dự phòng ở trong
bài 9 ở cuốn tài liệu này). Thêm vào đó khái niệm dự phòng cấp IV cũng được đưa ra
(hiện đang được hoàn thiện). Với Hiệp hội BSGĐ Thế giới, dự phòng cấp IV là dự
phòng việc sử dụng quá nhiều thuốc và bảo vệ người bệnh khỏi những can thiệp hoặc
xét nghiệm không thực sự cần thiết.
Nguyên lí thực hành lâm sàng toàn diện và liên tục của BSGĐ, mối quan hệ mật
thiết của BSGĐ và người dân/ người bệnh tạo điều kiện lí tưởng giúp cung cấp đầy đủ
các dịch vụ về dự phòng và đánh giá hiệu quả của các dịch vụ này. BSGĐ có điều kiện
xem xét các can thiệp dự phòng tại mỗi lần người bệnh đến khám và theo dõi các biện
pháp dự phòng đó. Áp dụng những nguyên tắc này trong việc cung cấp các dịch vụ
lâm sàng sẽ giúp hiện thực hóa nỗ lực của các chương trình dự phòng tới từng người
bệnh, gia đình và cộng đồng.