Dùng thuốc lợi tiểu trong
điều trị suy tim mạn tính
Từ trước đến nay, thuốc lợi tiểu vẫn là thuốc chọn lựa
đầu tiên khi đã có triệu chứng suy tim, với mục đích
giảm triệu chứng ứ huyết và phù ngoại biên...
Thiazid
Đây là thuốc chọn lựa đầu tiên đối với suy tim nhẹ, suy tim
mạn. Thường bắt đầu bằng liều thấp, tăng dần với suy tim
nặng hơn trước khi đổi qua lợi tiểu quai hoặc kết hợp với
lợi tiểu quai. Thiazid thường kém hiệu quả khi chức năng
thận giảm, có thể dùng 25-50mg hydrochloro-thiazid.
Khuynh hướng hiện nay là dùng kết hợp với thuốc ức chế
men chuyển (ƯCMC) dạng angiotensin II mỗi khi dùng lợi
tiểu (trừ khi có chống chỉ định) vì ƯCMC sẽ ức chế kích
hoạt hệ renin-angiotensin gây nên bởi việc sử dụng lợi
tiểu. Ngoài ra, ƯCMC cũng có tác dụng lợi tiểu gián tiếp
bằng cách ức chế aldosteron và được xem như một dạng
lợi tiểu giữ kali. Nếu bệnh nhân (BN) không dung nạp
thuốc ƯCMC trong quá trình điều trị (ho khan kéo dài) thì
thay thế bằng thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II.
Thuốc ức chế AT1 cũng nên được lựa chọn đối với BN
tiểu đường, nhất là khi BN bắt đầu có biểu hiện của suy
thận. ÐĐể thuốc lợi tiểu dễ tác dụng nên khuyên BN nằm
nghỉ 1 - 2 giờ sau khi dùng thuốc.
- Metolazon: là một lợi tiểu - thiazid nhưng có tính chất
đặc biệt là có hiệu quả ngay cả khi BN suy thận. Liều
chuẩn là 5 - 20mg ngày 1 lần, tác dụng 24 giờ. Nếu phối
hợp với furosemid có thể gây lợi tiểu rất nhanh và ồ ạt.
Furosemid
- Furosemid thường được chọn ưu tiên khi đã có suy tim
nặng vì làm mất natri nhanh, có hiệu quả ngay cả khi độ
lọc vi cầu thận thấp và gây giãn tĩnh mạch. Ở BN suy tim
nặng, sự hấp thu lợi tiểu quai bị chậm lại và tác dụng tối
đa chỉ xảy ra sau 4 giờ. Sự đáp ứng của thận đối với lợi
tiểu quai cũng giảm, ảnh hưởng thải natri ở BN suy tim độ
II-III giảm chỉ còn 1/3 -1/4 và thấp hơn nữa với suy tim
nặng hơn. Muốn làm tăng sự đáp ứng này không cần
dùng liều thật cao (trừ khi có suy thận kèm theo) mà nên
tăng số lần dùng với liều vừa phải.
Khả dụng sinh học và thời gian bán thải của thuốc cũng
quan trọng về phương diện lâm sàng. Đối với furosemid
uống, mức độ hấp thu là 50% nhưng có thể thay đổi từ
10-100% nên khó đánh giá hiệu quả, trong khi bumetanid
và torsemid hấp thu gần trọn vẹn 80-100% nên có tác giả
tin rằng BN suy tim điều trị với lợi tiểu quai này có lợi hơn
là điều trị với furosemid. Số lần dùng trong ngày tùy thuộc
thời gian bán thải. Trong khi thiazid có thể dùng 1-2 lần
/ngày do thời gian bán thải dài thì lợi tiểu quai lại có thời
gian bán thải ngắn (bumetamid 1 giờ, torsemid 3 - 4 giờ,
furosemid 1 - 2 giờ) nên tác dụng lợi tiểu thường giảm