BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM Y HỌC HẠT NHÂN VÀ UNG BƯỚU
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA TÁI PHÁT, DI CĂN KHÁNG I-131
TS. BS. Phạm Văn Thái
Đặt vấn đề
Đặt vấn đề
Đặt vấn đề
Mô bệnh học: 3 nhóm chính: - Thể biệt hóa (bao gồm thể nhú, thể nang, thể hỗn
- Thể tủy - Thể kém biệt hóa Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa: phẫu thuật + điều
trị I-131 + điều trị nội tiết
- Phần lớn các trường hợp, mang lại hiệu quả điều trị
hợp, tế bào Hurthle)
cao với tỷ lệ sống thêm 5 năm trên 80%. - Khoảng 5-15% trường hợp kháng với I-131. Việc điều trị các UT tuyến giáp thể biệt hóa tái phát, di căn thất bại sau điều trị I-131 là một thách thức trong thực tế LS.
Mục tiêu
thể biệt hóa ti kháng I-131
Cập nhật kiến thức về điều trị trị ung thư tuyến giáp
Phương pháp nghiên cứu:
Tổng hợp, phân tích các khuyến cáo, các hướng dẫn
các nghiên cứu quốc tế gần đây nhất về chẩn đoán,
điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131
Kết quả và bàn luận
Tiêu chuẩn chẩn đoán UT tuyến giáp kháng I-131 Theo Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ, chẩn đoán là UT tuyến giáp thể biệt hóa kháng I-131 khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau: Mô ung thư hoặc tổ chức di căn không bắt I-131 Tổ chức khối u mất khả năng bắt I-131 sau 1 lần
Các tổn thương tiến triển mặc dù có bắt I-131
điều trị I-131 chỉ bắt vào 1 số tổn thương, có 1 số tổn thương không bắt I-131
Xử trí
Nguyên tắc điều trị
Tùy thuộc vào:
Vị trí
Số lượng tổn thương
Mức độ tiến triển
Triệu chứng xuất hiện.
Xử trí
Phương pháp điều trị:
- Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức ung thư tái phát, di
căn nếu có khả năng phẫu thuật được chỉ định
cho tất cả các trường hợp
- Kết hợp với Levothyroxine để ức chế TSH
1. Đối với các trường hợp còn tổ chức UT tại chỗ và hoặc tái phát tại chỗ, tại vùng kháng I-131 mà không PT được : hoặc di căn mô mền (phổi, gan, cơ,..) kháng I-131 mà không phẫu thuật được -Nếu có triệu chứng và hoặc bệnh tiến triển: + Hóa chất: ít hiệu quả + Nên dùng Lenvatinib hoặc sorafenib. + Hiệu quả của Levatinib đã được chứng minh tốt hơn Sorafenib. Cách dùng: + Levatinib: 24 mg/ngày, uống hàng ngày + Sorafenib: 400 mg x 2 lần/ngày, uống hàng ngày
Levatinib
Cơ chế tác dụng của Levatinib
Sorafenib
Cơ chế tác dụng của Sorafenib
- Thử nghiệm lâm sàng pha 3, ngẫu nhiên mù đôi
- 77 trung tâm ở 18 quốc gia
- n = 417 bệnh nhân
+ 207 bệnh nhân dùng sorafenib 400 mg x 2 lần/ngày,
uống hàng ngày
+ 210 bệnh nhân nhóm Placebo)
Đối tượng nghiên cứu: BN được chẩn đoán là ung thư
tuyến giáp thể biệt hóa di căn hoặc tiến triển tại chỗ kháng
I-131
Thiết kế nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
Sống thêm không tiến triển
Nhóm dùng sorafenib: 10,8 tháng
Nhóm Placebo:
5,8 tháng P=0,0001
Phân tích dưới nhóm
Các biến cố bất lợi
Tỷ lệ BN gặp tác dụng phụ - Sorafenib: 98,6% - Placebo: 87,6% Phần lớn là độ 1, 2 Các tác dụng phụ thường gặp là: + phản ứng ngoài da vùng tay chân (76,3%) + tiêu chảy (68,6%) + rụng tóc (67,1%), + ban tróc vảy (50,2%).
- Thử nghiệm lâm sàng pha 3, mù đôi, ngẫu
nhiên
- Đa trung tâm, ở 21 quốc gia, trên 392 BN (261
bệnh nhân dùng Levatinib, 131 BN placebo)
Đối tượng nghiên cứu: ung thư tuyến giáp thể
nhú và nang kháng I-131
Thiết kế nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
Tỷ lệ đáp ứng khách quan
Đáp ứng
Levatinib Placebo
p
Hoàn toàn
1,5
0
< 0,001
Đáp ứng một phần
63,3
1,5
Đáp ứng toàn bộ
64,8
1,5
Sống thêm không tiến triển
Tỷ lệ ST không
tiến triển 6 tháng
- Levatinib: 77,5%
- Placebo: 25,4 %
Phân tích dưới nhóm
Các biến cố bất lợi
Tỷ lệ BN gặp tác dụng phụ - Levatinib: 97,3% - Placebo: 59,5% Phần lớn là độ 1, 2 Các tác dụng phụ thường gặp là:
+ Tăng huyết áp (67,8%) + Tiêu chảy (59,4%) + Mệt mỏi (59,0%) + Giảm cảm giác ngon
miệng (50,2%)
+ Giảm cân (46,4%) + Buồn nôn, nôn (41%)
Các biện pháp điều trị tại chỗ
- Xạ ngoài
tốt nhất là xạ trị điều biến liều (IMRT:
- Xạ trị định vị thân (SBRT: Stereotactic Body Radiation
Intensity-Modulated Radiation Therapy)
- Các biện pháp điều trị tại chỗ khác:
+ Đốt sóng cao tần
Therapy)
+ Tiêm cồn tuyệt đối
Nếu không đau, không có di căn não, không có triệu
+ Điều trị đông lạnh
chứng: không có chỉ định dùng Levatinib hoặc sorafenib
2. Nếu có di căn xương, kháng I-131
- Nếu có triệu chứng hoặc không có triệu chứng
nhưng ở vị trí chịu lực:
+ Phẫu thuật
- Trong trường hợp phẫu thuật nên tắc mạch trước
+ hoặc xạ trị chiếu ngoài, xạ trị định vị thân (SBRT)
- Kết hợp điều trị tại chỗ + thuốc ức chế hủy xương
để giảm nguy cơ chảy máu.
(Biphosphonat hoặc Denosumab)
- Nếu có triệu chứng và hoặc bệnh tiến triển:
+ Nên dùng Levatinib hoặc sorafenib.
+ Hiệu quả của Levatinib đã được chứng minh tốt hơn
Cách dùng:
Sorafenib
+ Levatinib: 24 mg/ngày, uống hàng ngày
- Nếu không có triệu chứng, tổn thương ở vị trí không
+ Sorafenib: 400 mg x 2 lần/ngày, uống hàng ngày
chịu lực: không có chỉ định dùng Levatinib hoặc
sorafenib
3. Nếu di căn thần kinh trung ương
Nếu di căn đơn độc 1 ổ:
+ Phẫu thuật lấy u
+ Xạ phẫu liều 18-24 Gy, tùy theo kích thước tổn
thương di căn
3. Nếu di căn thần kinh trung ương
Nếu di căn đa ổ
- Xạ trị chiếu ngoài,
tốt nhất là xạ trị điều biến liều
(IMRT: Intensity-Modulated Radiation Therapy)
- hoặc xạ trị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình
ảnh (IGRT: Image-guided Radiation Therapy)
- Xạ trị chiếu ngoài toàn não ± xạ phẫu
3. Nếu di căn thần kinh trung ương
Nếu có triệu chứng và hoặc bệnh tiến triển, có tổn
- Nên dùng Levatinib hoặc sorafenib kết hợp với xạ trị
chiếu ngoài, ưu tiên kỹ thuật xạ trị điều biến liều.
- Hiệu quả của Levatinib đã được chứng minh tốt hơn
thương ngoài não
tổn thương di căn não chưa rõ ràng
Sorafenib với tổn thương ngoài não. Tuy nhiên với
KẾT LUẬN
tổng hợp các khuyến cáo, các Qua phân tích, nghiên cứu trong nước, quốc tế gần đây nhất về chẩn đoán, ĐT ung thư tuyến giáp thê biệt hóa tái phát, di căn kháng I-131: - ĐT tùy thuộc vào:
+ Vị trí + Số lượng tổn thương + Mức độ tiến triển + Trriệu chứng xuất hiện,
KẾT LUẬN
Các biện pháp điều trị bao gồm:
- Phẫu thuật lấy bỏ tổ chức ung thư tái phát, di căn nếu
- Điều trị đích: Levatinib hoặc Sorafenib. Trong đó
có khả năng phẫu thuật được
Levatinib được chứng minh có hiệu quả hơn Sorafenib
ứng
về lợi ích thời gian sống thêm không tiến triển, tỷ lệ đáp
KẾT LUẬN
Các biện pháp điều trị bao gồm: - Các biện pháp điều trị tại chỗ khác:
+ Xạ trị điều biến liều + Xạ trị định vị thân + Xạ phẫu + Đốt sóng cao tần + Tiêm cồn tuyệt đối.
- Khi có di căn xương: cần kết hợp với thuốc ức chế hủy xương (Biphosphonat hoặc Denosumab) - Khi bệnh nhân không có triệu chứng, tổn thương ở mức độ nhẹ, không có di căn não: không có có chỉ định dùng sorafenib, levatinib
