Chẩn đoán viêm gan mạn

Chẩn đoán viêm gan mạn

1. Khái niệm:

Viêm gan mạn tính là hiện tượng tổn thương viêm và loạn dưỡng, thoái

hoá, hoại tử nhu mô gan vẫn tiếp diễn trên 6 tháng nhưng không làm đảo lộn cấu

trúc của gan

2. Phân loại

- Từ 1968 De Grood và Thaler phân biệt viêm gan mạn thành viêm gan

mạn tồn tại và viêm gan mạn hoạt động. Sau nay người ta bổ xung thêm viêm gạn

mạn tính tiểu thuỳ và viêm gan mạn tính phản ứng không đặc hiệu.

- Hiện nay thấy việc phan loại thành VGM tồn tại và tiến triển không còn

phù hợp. Vì qua việc sinh thiết gan hàng loạt trước và sau điều trị phát hiện tổn

thương mô bệnh học trong VG có thể chuyển từ tiến triển sang tồn tạ và ngược lại.

Đến năm 1981 Knodell đề xuất việc đánh giá mức độ tổn thương gan trong VGM

bằng cách lượng hoá tổn thương mô học(tình trạng tổn thương tế bào nhu mô gan

và sự xâm nhập tế bào viêm, mức độ phát triển xơ) rồi cho điểm. Từ đó đến nay

các nước Nhật, Mỹ, Trung Quốc... và nhiều nước khác đã áp dụng cách phân loại

viêm gạn mạn theo Knodell

3. Viêm gan mạn tồn tại (Chronic persitent hepatitis= CPH)

3.1 Khái niệm

CPH là tình trạng viêm xâm nhiễm các tế bào đơn nhân to lan rộng nhưng

khu trú và giới hạn ở tĩnh mạch cửa không lan vào trong các tiểu thùy. Có tổn

thương thoái hoá hoại tử mức độ ít các tế bào nhu mô gan, có thể có xơ hoá tổn

thương vòng quanh tĩnh mạch cửa

3.2 Lâm sàng

- Cơ năng nhiều trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, hoặc chỉ có

triệu chưứn tương đối nhẹ thuộc về thể chất như mệ mỏi, chán ăn, đau tức nhẹ

HSP. Có một số bn biểu hiện đau đầu, kém ngủ, trí nhớ giảm

- Thực thể: một số ít trường hợp có gan mấp mé bờ sườn, mật độ tăng nhẹ

3.3 XN:

- XN sinh hoá gan thường trong phạm vi bình thường, một số ít trường hợp

amino tranferase tăng nhẹ < 5 lần

- Có thể có gammaglobulin, IgA, IgM tăng nhẹ và tạm thời, HBsAg có thể

(+)

- Siêu âm không thấy sự thay đổi

- Soi ổ bụng: gan mật độ thường trong phạm vi bình thường. Số ít bệnh

nhân có: khôi lượng và mật độ gan tăng nhẹ, màu sắc nhạt màu/hơi đỏ, mặt gan

nhăn nheo hình rải cát

- Sinh thiết gan là tiêu chuẩn chẩn đoán quyết định CPH. Hình ảnh CPD

trong mô bệnh học: như định nghĩa trên và khoảng cửa không có tổn thương tế bào

kiểu mối gặm, không bị giãn rộng. Tiểu thùy gan hoàn toàn bình thường

3.4 Tiến triển và tiên lượng

- Tiến triển: đa số bn CPH không tiến triển nặng lên, không dẫn tới xơ gan,

sau nhiều năm tồn tại vẫn có thể hồi phục đặc biệt bệnh nhân CPH vô căn. Tuy

nhiên CPH vẫn có thể chuyển thành CAH với điều kiện các tác nhân gây hại vẫn

tác động như virus viêm gan B, C, D...

- Tiên lượng: nói chung là tốt trừ bn có virus VG B, C, D...

3.5 Điều trị

* Chế độ:

- ăn uống: đủ calo, tăng đường đạm và đa sinh tố, tránh uống rượu

- Lao động với những công việc nhẹ, không quá sức. Tránh tiếp xúc các

chất gây hại cho gan

- Tư vấn cho người bệnh thông tư tưởng, tránh lo lắng quá sức. Quản lý và

hẹn tái khám 6tháng- 1 năm/lần đặc biệt với người bệnh nguyên nhân do virus

* Thuốc:

- Thỉnh thoảng bổ sung đa sinh tố, nhuận mật và tăng sức đề kháng cho

bệnh nhân

- Có kế hoạch điều trị và loại trừ nguyên nhân gây bệnh như liệu pháp

interferon/lamivudin để loại bỏ virus VG

4. Viêm gạn mạn tính hoạt động(Chronic Active Hepatitis: CAH)

4.1 Khái niệm

CAH là tình trạng viêm lan toả, hoại tử, phát triển tổ chức xơ vẫn tiếp tục

xảy ra ở tổ chức gan. Biểu hiện lâm sàng thành nhiều dợt tiến triển và xu hướng

dẫn đến xơ gan

4.2 Lâm sàng

Bệnh cảnh lâm sàng của CAH rất khác nhau từ chỗ không có biểu hiện lâm

sàng đến triệu chưứn lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh đến suy gan, hôn mê rồi tử

vong

Có khoảng 2/3 số người khởi bệnh không rõ bao giờ. Bệnh tiến triển âm

thầm lặng lẽ, không có triệu chứng về lâm sàng và sinh hoá(nếu sinh thiết gan thì

đã có tổn thương viêm gan ở tiểu thùy); cho đến khi có đợt hoạt động của VGM

thì triệu chứng lâm sàng và sinh hoá mới biểu hiện rõ

Ngược lại có khoảng 1/3 số bn khởi động bệnh CAH sau viêm gan virus

cấp trên 6 tháng mà các triệu chứng lâm sàng và sinh hoá gan vẫn còn/Khởi bệnh

bằng một đợt cấp tính, triệu chứng lâm sàng và sinh hoá như một viêm gan virus

cấp làm nhiêu người lầm tưởng là VGC

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

a. Hội chứng suy chức năng gan :

* Cơ năng :

- Toàn thân :

+ Mệt mỏi, cơn mệt do hạ đường huyết đôi khi hôn mê do hạ đường huyết

+ Trí nhớ giảm sút, ngủ gà ban ngày, mất ngủ ban đêm(do tăng NH3 và các

chất độc trong máu)

+ Có thể : lông tóc móng rụng gãy, móng tay dùi trống và giảm tình dục :

nữ giới rối loạn kinh nguyệt và teo tuyến vú, nam giới teo tinh hoàn và phát triển

tuyến vú

- Rối loạn tiêu hoá:

+ Chán ăn, sợ mỡ, ấm ách đầy bụng lâu tiêu

+ Phân thường lỏng( do giảm chức năng tiết mật để nhũ tương và tiêu hoá

mỡ)

* Thực thể :

- Sao mạch bàn tay son, môi và lưỡi đỏ do dư thừa ostrogen và serotonin

gây nên.

- Phù : phù kín đáo 2 chi dưới/phù toàn thân thậm chí tràn dịch đa màng,

dịch cổ trướng nhưng không có tuần hoàn bàng hệ

- Xuất huyết : XH dưới da và niêm mạc, chảy máu chân răng, chảy máu

cam. NN do giảm tổng hợp prothrombin từ vitamin K

- Vàng da : có thể phớt vàng đến vàng đậm. Vàng da do các mao quản mật

có vách chung với tế bào gan bị tổn thương trào ngược máu, đồng thời do bị chèn

ép làm giảm bài xuất bilirubin vào đường mật. Còn do suy giảm chức năng tế bào

gan nên giảm cả qúa trình bắt giữ và liên hợp bilirubin tại gan

* XN :

- Aminotranferase tăng: ALT tăng, AST tăng nhẹ. Nếu các aminotranferase

tăng, trong đó ALT/AST > 1 là đang có hoại tử tế bào gan, còn ALT/AST < 1 thì

viêm gan đang trong giai đoạn ổn định

- Protein toàn phần giảm; Albumin máu giảm, γ-globulin tăng, tỷ lệ A/G <

1(bt: 1,3-1,8), máu lắng tăng

- Tỷ lệ prothrombin máu giảm(bt 80-100% <=> thời gian Quick 11- 16s)

- Tỷ lệ: cholesterol este/ cholesteroleste toàn phần giảm

- Bilirubin máu và nước tiểu tăng

Ngoài ra:

- NP BSP(+)

- Các phản ứng lên bông(+)

- IgG, IgA và IgM tăng. Hagrave(+). Kháng thể kháng nhân(+) trong 30%

trường hợp

- HBsAg(+) với anti HBs(-), HBsAg(-) với Anti HBs(-), HBsAg(-) với anti

HBs(-)

b. Hội chứng thay đổi hình thái tế bào gan :

- Đau hạ sườn phải, đau tăng sau vận động

- Gan to dưới bờ sườn(thường không quá 4cm), mật độ tăng, chắc, bờ sắc,

mỏng, mặt gan không có u cục

- Siêu âm: Kích thước gan tăng, nhu mô tăng âm nhẹ(giá trị siêu âm kém)

- Soi ổ bụng : Khối lượng và mật độ gan tăng, màu sắc nhạt màu/hơi đỏ,

mặt gan nhăn nheo hình rải cát và có nhiều sẹo lõm kích thước nhỏ như đầu đinh

gim trên mặt gan

Tới đây các ban nên ngừng lại một lát để thầy hỏi tiếp là "Thế tới đây

anh(chị) đã chẩn đoán bn này là bị viêm gạn mạn được chưa". Lúc này mới trả lời

tiế là để chẩn đoán xác định là viêm gan mạn em làm thêm sinh thiết gan:

c. Sinh thiết gan :

* Hình ảnh viêm gan mạn tiến triển:

- Thâm nhiễm dày đặc tế bào đơn nhân và tương bào(trong viêm gan loại tự

miễn tương bào là thành phần của thâm nhiễm) ở một số ít các khoảng cửa cho

đến nhiều khoảng cửa hoặc hầu hết khoảng cửa, té bào viêm lan vào trong các tiểu

thuỳ

- Hoại tử mối gặm ở rìa một số ít khoảng cửa/hầu hết khoảng cửa: phá huỷ

tế bào gan ở ngoại ti tiểu thuỳ ăn mòn các tế bào ở vùng giới hạn. Thoái hoá và

hoạit ử tế bào riêng lẻ là yếu tố tối thiểu bắt buộc về mô học để chẩn đoán viêm

gan mạn tấn công và/ hoại tử ổ(có thể thấy các thể Councilmal do nhiều tế bào

hoại tử kết lại, hoại tử và xẹp cả tiểu thùy hoặc phần lớn các tiểu thuỳ) tế bào ở

trong tiểu thuỳ gan ở một số ít tiểu thuỳ/phần lớn các tiểu thuỳ gan. Hoại tử mối

gặm kết hợp với hoại tử bắc cầu: hoại tử bắc cầu biểu thị đặc tính của viêm gan

tiến triển, đồng thời biểu thị hình thái tiến triển đến xơ ga. Hoại tử bắc cầu là hoại

tử dở dang tế bào lan đến tiểu thuỳ(giữa các đường cửa với ngoại vi tiểu thuỳ/ giữa

các đường cửa với tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ). Xẹp mạng reticulin là dấu hiệu

chứng nhận hoại tử bắc cầu và xơ hoá bắc cầu tiếp theo

- Xơ hoá khoảng cửa lan toả và xơ hoá kiểu bắc cầu, bắc cầu giữa khoảng

cửa với khoảng cửa với tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Tổ chức xơ phát triển và

xâm nhập vào trong tiểu thuỳ(viêm gan cấp thì hoại tử ở trung tâm tiểu thuỳ còn

giâm gan mạn hoại tử ở xung quanh tiểu thuỳ)

- Tái tạo tế bào gan: các tế bào gan tân tạo ằnm lỗ chỗ xen kẽ trong các tiểu

thuỳ riêng lẻ không bị đảo lộn/ có thể lan toả ở nhiều tiểu thuỳ không bị đảo lộn

cấu trúc

Nếu tái tạo tế bào gan kiểu u cục hoặc các tiểu thuỳ gan bị đảo lộn lúc đó

thành xơ gan

Hình ảnh giải phẫu vi thể viêm gan mạn hoạt động

* Hình ảnh GPB viêm gạn mạn tồn tại:

Xâm nhiễm các tế bào đơn nhân to lan rộng nhưng khu trú và giới hạn ở

tĩnh mạch cửa không lan vào trong các tiểu thuỳ. Có tổn thương thoái hoá, hoại tử

mức độ ít các tế bào nhu mô gan có thể có xơ hoá tối thiểu vòng quanh tĩnh mạch

cửa

Hình ảnh vi thể viêm gan mạn tồn tại: Thâm nhập các tế bào đơn nhân ở

khoảng cửa

2. Chẩn đoán nguyên nhân: Căn cứ:

* Do virus:

- Lâm sàng: HC suy chức năng gan đến sớm và rõ

- Macker: HBsAg(+)

- Men gan thường GPT tăng cao

- Sinh thiết:

* Do rượu và độc chất:

- Yếu tố: uống nhiều rượu hoặc làm việc tiếp xúc các chất độc hại hoặc sử

dụng các thuốc độc với gan

- LS: Thường các triệu chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa đến sớm

- Men gan: GGT tăng cao

* Viêm gan tự miễn:

- Không có các yếu tố của viêm gan virus: HBsAg(-), không uống rượu

hoặc ít, không tiếp xúc hoặc sử dụng chất độc hại đối với gan

- Men gan: GOT tăng

- Sinh thiết: thâm nhiễm chủ yếu tế bào tương bào

Chẩn đoán phân biệt:

- Đợt hoạt động đầu của bệnh với viêm gan virus cấp kéo dài

- Với viêm gan mạn tồn tại

- Với xơ gan còn bù

1. Với viêm gan virus cấp kéo dài:

- Triệu chứng lâm sàng và sinh hoá gan của viêm gạn mạn hoạt động kéo

dài trong nhiều tháng tiếp theo

- Khám gan to chắc, bờ sắc trogn viêm gan hoạt động. Gan to mềm, bờ hơi

tù trong viêm gan virus cấp

- Giải phẫu bệnh: viêm gan cấp thì hoại tử ở trung tâm tiểu thuỳ còn viêm

gan mạn hoại tử ở quanh tiểu thuỳ

2. Với viêm gan tồn tại: phải dựa vào sinh thiết gan

3. Với xơ gan còn bù:

- Lâm sàng: có tính chất gợi ý

+ Lách to rõ trong xơ gan, lách to thường mấp mé bờ sườn và trong đợt

hoạt động của viêm gan mạn

+ Xạm da, sao mạch và bàn tay son thường rõ trong xơ gan còn trong viêm

gan mạn thì ngược lại

- Soi ổ bụng: có nodule trong xơ gan còn trong viêm gan mạn mặt gan lần

sần và có các sẹo lõm

- Sinh thiết gan có nodule và vòng xơ ở xung quanh trong xơ gan còn viêm

gan không có tổn thương này