CHẤN THƯƠNG ĐẦU (HEAD
TRAUMA)
PHẦN II
1/ VỊ TRÍ CỦA CHẤN THƯƠNG ĐẦU TRONG NGUYÊN NHÂN GÂY
TỬ VONG HOA KỲ ?
Thương tổn não bộ do chấn thương (TBI : Traumatic Brain Injury) đứng hàng
thứ hai sau đột qụy như là nguyên nhân gây tử vong do các rối loạn thần kinh.
Ở Hoa Kỳ, khoảng 1,6 triệu người bị chấn thương đầu mỗi năm, 270.000 người
cần phải nhập viện ; 52.000 người chết ; và 80.000 người chịu phế tật thần
kinh. Chấn thương đầu nghiêm trọng (severe head injury) là nguyên nhân dẫn
đầu của phế tật thần kinh ở Hoa Kỳ.
2/ CÁC NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẦU CỦA CHẤN THƯƠNG ĐẦU ?
Đụng xe ô tô (motor vehicle crashes) (49%) ;
té ngã (28%) ;
tất cả các nguyên nhân khác 23%.
Trên toàn thế giới, đụng xe ô tô là nguyên nhân dẫn đầu của tử vong do thương
tổn não bộ do chấn thương (TBI-related death) nơi các người trẻ tuổi, và té ngã
là nguyên nhân dẫn đầu nơi người trên 65 tuổi.
3/ TỶ LỆ TỬ VONG DO CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG ?
Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh liên quan với gia tăng áp lực nội sọ (ICP : increased
intracranial pressure). Đối với những bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn
thương (TBI) nặng và áp lực nội sọ < 20 mmHg, tỷ lệ từ vong khoảng 20% ;
đối với những bệnh nhân với áp lực nội sọ > 20 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 50%.
Đối với những bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn thương (TBI) nặng và
áp lực nội sọ > 40 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 75% ; đối với các bệnh nhân
với áp lực nội sọ > 60 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 100%.
4/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO LÀ QUAN TRỌNG TRONG SỰ TIÊN ĐOÁN
TIÊN LƯỢNG CỦA CHẤN THƯƠNG ĐẦU NẶNG ?
Những yếu tố liên kết với một tiên lượng thần kinh xấu bao gồm :
khối tụ máu trong sọ (intracranial hematoma)
tuổi tác gia tăng.
đáp ứng vận động bất thường.
đáp ứng của đồng tử đối với ánh sáng không có hoặc giảm lúc thăm
khám ban đầu.
các chấn thương toàn thân xảy ra sớm : hạ huyết áp, tăng thán khí
(hypercarbia) và/hoặc giảm oxy-huyết.
5/ THANG HÔN MÊ GLASGOW LÀ GÌ ? TẠI SAO QUAN TRỌNG ?
Được phát triển năm 1974 bởi khoa ngoại thần kinh ở Đại học Glasgow, thang
đánh giá này là một cố gắng nhằm tiêu chuẩn hóa sự đánh giá độ sâu và thời
gian của tri thức bị suy giảm hay hôn mê, đặc biệt là trong khung cảnh chấn
thương. Thang đánh giá được căn cứ trên sự mở mắt (eye opening), đáp ứng
bằng ngôn từ (verbal responses), và đáp ứng vận động (motor responses).Trong
các yếu tố này, đáp ứng vận động là nhạy cảm nhất và tương ứng tốt nhất với
tiên lượng thần kinh. Một điểm số 15 là có thể nơi một bệnh nhân hoàn toàn
thức tỉnh và định hướng. Một điểm số 8 chỉ rõ thương tổn não bộ đáng kể và
khả dĩ cần đến sự bảo vệ đường hô hấp.
Mở mắt tự nhiên (spontaneous) 4 điểm
Gọi mở (to speech) 3 điểm
Cấu mở (to pain) 2 điểm
Không mở 1 điểm
Trả lời đúng (oriented) 5 điểm
Trả lời không đúng (confused) 4 điểm
Không rõ nói gì (inappropriate) 3 điểm
Kêu rên (incomprehensible) 2 điểm
Không nói 1 điểm
Bảo làm đúng (obeys commands) 6 điểm
Cấu gạt đúng (localizes pain) 5 điểm
Cấu gạt không đúng (withdraws from pain)
4 điểm
Gấp cứng 2 chi trên (flexes to pain) 3 điểm
Duỗi cứng 4 chi (extends to pain) 2 điểm
Không đáp ứng 1 điểm
6/ Ý NGHĨA CỦA THƯƠNG TỔN ĐẦU NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ
PHÁT ?
Thương tổn nguyên phát (primary injury) xảy ra vào lúc va chạm. Một thương
tổn nguyên phát có thể đưa đến đụng dập (contusion), rách, và hoặc chấn
thương sợi trục (axonal injury). Thương tổn này không thể điều trị trực tiếp bởi
vì không có điều trị đối với sự phát vỡ cơ học đột ngột mô não.
Thương tổn thứ phát (secondary brain injury) để chỉ tiến triển của não sau va
chạm. Đó là nguyên nhân dẫn đầu tử vong trong bệnh viện. Giảm oxy mô
(hypoxia) và hạ huyết áp là những nguyên nhân thông thường nhất của thương
tổn não thứ phát. Hạ huyết áp, được định nghĩa bởi trị số huyết áp tâm thu dưới
90mmHg, có thể được liên kết với gia tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong và một sự gia
tăng tỷ lệ bệnh của bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn thương (TBI).
Những nguyên nhân khác của thương tổn thứ phát gồm có các khối máu tụ
(dưới màng cứng, ngoài màng cứng, và nhu mô não) và phù não toàn bộ, có thể
đưa đến tăng cao áp lực nội sọ.
Vì thương tổn não bộ nguyên phát không thể được điều trị một cách trực tiếp,
nên não bộ phải được bảo vệ khỏi bị thương tổn thứ phát và tăng áp lực nội
sọđể tạo một môi trường tối ưu cho sự phục hồi tự nhiên.
7/ NHỮNG CÂN NHẮC QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI VIỆC ĐẶT ỐNG
THÔNG NỘI KHÍ QUẢN NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG
ĐẦU ?
Những gãy đốt sống cổ liên kết xảy ra nơi 5-10 % những bệnh nhân bị
chấn thương đầu. Điều này tùy thuộc vào cơ chế chấn thương (đụng xe
hơi, té ngã hơn là vết thương hỏa khí). Cần thận trọng để tránh quá duỗi
cổ (hyperextension) vào lúc thông khí quản. Thông khí quản thức tỉnh
(awake intubation), kéo theo trục (axial traction), và/hoặc mở sụn nhẫn-
giáp (cricothyrotomy) là những những lựa chơn thích hợp nơi những
bệnh nhân chấn thương đầu.
Các bệnh nhân được xem là có “ dạ dày đầy ” (full stomach) và nên
được thông khí quản thức tỉnh (awake intubation) hay gây cảm ứng nối
tiếp nhanh (rapid-sequence induction) để tránh khả năng hít dịch dạ dày.
Các bệnh nhân với các thương tổn liên kết do chấn thương thường bị
giảm thể tích máu (hypovolemic), và cần thận trọng lúc tiêm nhưng
thuốc gây cảm ứng (induction drugs) để tránh hạ huyết áp.
Cẩn thận tránh gây ho và gây căng nơi ống nội khí quản, cả hai có thể
làm tăng áp lực nội sọ rõ rệt.
Các thương tổn liên kết hàm mặt và cổ nên được ghi nhận, bởi vì chúng
có thể làm gia tăng khó khăn thông nội khí quản.
Thông khí quản bằng đường mũi bị chống chỉ định nơi những bệnh nhân
với vỡ đáy sọ và/hay Le Fort.
8/ ĐIỀU GÌ GỢI Ý MỘT GÃY XƯƠNG NỀN SỌ ?
Những gãy xương nền sọ đưa đến tràn máu thùng nhĩ (hemotympanium), bầm
máu (ecchymosis) trên vùng xương chũm (mastoid area) (dấu hiệu Battle),
và/hoặc bầm máu quanh hốc mắt (đôi mắt gấu, raccoon’s eyes).
9/ TỶ LỆ NHỮNG BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH BỊ CHẤN