Gastrointestinal Bleeding
I. Ph m vi v n đạ ấ ề
-Ch y máu tiêu hóa có th x y ra b t c v trí nào d c theo đ ng d dày ru t .Tínhả ể ả ở ấ ứ ị ọ ườ ạ ộ
nguy hi m c a ch y máu có th thay đ i t ch y máu tr c tràng không tri u ch ngể ủ ả ể ổ ừ ả ự ệ ứ
cho t i tr y tim m ch do m t m t kh i l ng máu l n.Bs l m sàng c p c u có thớ ụ ạ ấ ộ ố ượ ớ ầ ấ ứ ể
khó đánh giá b nh ngay t đ u ,đ a ra m t ch n đoán và yêu c u li u pháp đi u tr .ệ ừ ầ ư ộ ẩ ầ ệ ề ị
-Ch y máu đ ng tiêu hoá có th x y ra b t c tu i nào ,h u h t x y ra l a tu iả ườ ể ả ở ấ ứ ổ ầ ế ả ở ứ ổ
40-79t .T l t vong thí tăng cao sau 60t.Ch y máu dd-r đ c phân thành ch y máuỷ ệ ử ả ượ ả
d dày ru t trên và ch y máu đ dày ru t d i .XHTH trên x y ra trong 50-ạ ộ ả ộ ướ ả
150/100000 ng i l n m i năm .Có 250000 bn nh p vi n m i năm cho XHTH trênườ ớ ỗ ậ ệ ỗ
v i chi phí lên đ n 1 t $.ớ ế ỉ
II. B n ch t gi i ph uả ấ ả ẫ
-Góc Treiz là ch gi a tá tràng và h ng tràng .Ch y máu trên góc Treiz là XHTH trên,ỗ ữ ỗ ả
d i góc Triez là XHTH d i .Nôn máu là ch t nôn có máu .Nôn nh bã cà phê làướ ướ ấ ư
XHTH mà máu đ c trong d dày m t th i gian đ dài đã đ c thoái hoá m tượ ở ạ ộ ờ ủ ượ ộ
ph n b i acid d dày .XHTH trên th ng đ a đ n tiêu hoá máu khi nó đi qua ru tầ ở ạ ườ ư ế ộ
non .Đi u này đ a đ n đi c u phân đen (phân gi ng h c ín ,đen huy n ,hôi th i)màề ư ế ầ ố ắ ề ố
th ng có mùi hôi th i .Phâ màu đ s m or nâu s m đ c g i là đi c u phân cóướ ố ỏ ẫ ậ ượ ọ ầ
máu .Đi u này th ng t XHTH d i .Tuy nhiên đ iu này cũng x y ra v i XHTHề ườ ừ ướ ề ả ớ
trên nhanh ,th i gian đi qua ru t nhanh .Máu đ t i qua tr c tràng thìth ng là xu tờ ộ ỏ ươ ự ườ ấ
huy t xa ( đ i tràng xu ng ,tr c – k t tràng xichma or tr c tràng )or th i gian quaế ở ạ ố ự ế ự ờ
ru t nhanh .ộ
- H ng tràng đo n xa có th có d d ng b m sinh ,đ c bi t nh là túi th a Meckel màỗ ạ ể ị ạ ẩ ượ ế ư ừ
có th ch a bi u mô d dày và vì v y đ a đ n m t loét khu trú or XHTH.ể ứ ể ạ ậ ư ế ộ ổ
III. B nh sệ ử
- B nh nhân t hy máu đâu ?ệ ấ ở
Bn có th có máu c trong ch t nôn (nôn máu ) or trong phân c a h ( đi c u raể ả ấ ủ ọ ầ
máu ).Nôn máu x y ra trong 50% XHTH trên .Máu qua tr c tràng có th là má đ t iả ự ể ỏ ươ
,có` th th y trên gi y v sinh or đ c tr n l n v i phân . Đi c u ra máu th ng bi uể ấ ấ ệ ượ ộ ẫ ớ ầ ườ ể
hi n XHTH d i nh ng có th do XHTH trên nhanh v i th i gian đi qua ru t nhanh .ệ ướ ư ể ớ ờ ộ
- Ch t nôn c a bn có màu nâu or gi ng bã cà phê ?ấ ủ ố
Bn có th không nh n ra mà có tri u ch ng c a XHTH trên ể ậ ệ ứ ủ
- Bn có đi c u phân đen huy n ,gi ng h c ín or dính ?ầ ề ố ắ
Đi c u phân đen x y ra kho ng 70% v i XHTH trên và 1/3 bn v i XHTH d i .Đi c uầ ả ả ớ ớ ướ ầ
phân đen có th là k t qu c a ít nh t 60ml máu XHTH trên .Đi c u phân đen d dàng bể ế ả ủ ấ ầ ễ ị
sai l ch b i bn mà có th l c y u ,khó phân bi t màu or nh ng bn già và ko th cho bsệ ở ị ự ế ệ ữ ể
thông tin v phân c a h or ch t nôn .ề ủ ọ ấ
-Bn xu t huy t tiêu hoá nhi u bao nhiêu?ấ ế ề
Đi u này th ng khó đ đánh giá nh ng ph i h i bn n u máu trong ch t nôn thì là v tề ườ ể ư ả ỏ ế ấ ế
đ n thu n or là máu rõ ràng ,bao g m s hi n di n c a máu c c ..Đ i v i ch y máu quaơ ầ ồ ự ệ ệ ủ ụ ố ớ ả
tr c tràng .bn có th ch nhìn th y m t l ng máu nh trên gi y v sinh or ng u nhiênự ể ỉ ấ ộ ượ ỏ ấ ệ ẫ
có th nhìn th y máu c c .Ch c n m t s l ng nh máu có th làm thay đ i màu s cể ấ ụ ỉ ầ ộ ố ượ ỏ ể ổ ắ
c a n c b n c u (kho ng 5 ml),N u có th có g ng xác đ nh s l ng máu bn đãủ ướ ồ ầ ả ế ể ắ ị ố ượ
m t , c l ng nh m t thìa u ng trà or ít h n gi a m t thìa u ng trà và m t cáiấ ướ ượ ư ộ ố ớ ữ ộ ố ộ
chén ,or nhi u h n m t chén máu . ề ơ ộ
- Ch y máu b t đ u khi nào ?ả ắ ầ
Ch y máu trên nhi u ngày or nhi u tu n có th bi u hi n nh ,nh ng cũng có th đ aả ề ề ầ ể ể ệ ẹ ư ể ư
đ n m t máu nhi u và bn b nh n ng tr m tr ng .Kh i đ u v a m i ch y máu nhi u thìế ấ ề ệ ặ ầ ọ ở ầ ừ ớ ả ề
đôi khi bi u hi n bình ph c t phát nh ng th ng thì xu t hi n d u hi u x u. ể ệ ụ ự ư ườ ấ ệ ấ ệ ấ
- Ch y máu có đau or không đau kèm theo?ả
Đau thì t n i t ng or t b n th .N u b viêm ,d dày và ru t có th gây ra đau n iừ ộ ạ ừ ả ể ế ị ạ ộ ể ộ
t ng .Chu vi kh u h u và h u môn có s i th n kinh b n th ;ch y máu t nh ng vùngạ ẩ ầ ậ ợ ầ ả ể ả ừ ữ
này có th đ a đ n đau b n th .Trong tr ng h p XHTH trên ,đau có th hi n di nể ư ế ả ể ườ ợ ể ệ ệ
trên loét or viêm d dày .Trong XHTH d i ,đau có th k t h p v i b nh viêm ru t orổ ạ ướ ể ế ợ ớ ệ ộ
tiêu ch y nhi m trùng .Đau b n th có th t v t n t h u môn or trĩ ngo i .Ch y máuả ễ ả ể ể ừ ế ứ ậ ạ ả
không đau thì th ng có ngu n g c ru it non or trĩ n i mà không có viêm . ườ ồ ố ộ ộ
- Bn có nôn tr c sau đó m i nôn máu ?ướ ớ
Di u này g i ý v t rách Mallory – Weiss c a th c qu n .ề ợ ế ủ ự ả
- Nh ng tri u ch ng khác bn có là gì?ữ ệ ứ
•Bn có hoa m t or chóng m t ?Bn m t máu s l ng l n có th cóắ ặ ấ ố ượ ớ ể
tri u ch ng c a gi m th tích or shock.ệ ứ ủ ả ể
•Bn có đau ng c hay th nhanh ,nông ?;M t máu và shock có thự ở ấ ể
thúc đ y thi u máu c tim or bù hô h p đ c c g ng tăng lên .ầ ế ơ ấ ượ ố ắ
•Bn có s t không ? Đi u này có th x y ra trong nh ng bn v i b nhố ề ể ả ữ ớ ệ
viêm ru t.ộ
- Tr c đây có XHTH ch a?ướ ư
Ch y máu t nh ng v trí tr c đó có th quay tr l i trong 60% tr ng h p ả ừ ữ ị ướ ể ở ạ ườ ợ
- Bn có nh ng b nh khác không ?ữ ệ
Loét tr c đó or viêm d dày có th ch rõ XHTH trên .B nh gan v i tăng áp l c TMCướ ạ ể ỉ ệ ớ ự
có th đ a đ n dãn th c qu n .B nh đông máu và nh ng v n đ c m máu( nh làể ư ế ự ả ệ ữ ấ ề ầ ư
hemophilia và gi m l ng PLT) có th đ a đ n ch y máu nghêim tr ng và khó khănả ượ ể ư ế ả ọ
trong đi u tr .Túi th a đ c bi t có th cũng là ngu n ch y máu .Bn nhi m H.Pyloriề ị ừ ượ ế ể ồ ả ễ
niêm m c d dày có t l m c b nh cao viêm d dày và nguy c ch y máu tiêu hoáạ ạ ỷ ệ ắ ệ ạ ơ ả
trên .
- Bn có ph u thu t cái gì tr c đó không ?ẫ ậ ướ
B t c bn nào có ph u thu t phình ĐMC thì đ u có nguy c rò m ch – ru t .M nh ghépấ ứ ẫ ậ ề ơ ạ ộ ả
xói mòn qua ĐMC vào ru t và có th đ a đ n th m ho m t máu .ộ ể ư ế ả ạ ấ
- Bn đã n i soi bao gi ch a?ộ ờ ư
Loét đã đ7 c ch ng minh ,giãn TM or túi th a có th cung c p thông tin v ngu n ch yợ ứ ừ ể ấ ề ồ ả
máu .Dãn tĩnhm ch th c qu n theo băng ,d i or x c ng tr c đó thì tăng nguy c ch yạ ự ả ả ơ ứ ướ ơ ả
máu tái phát do tăng áp c a or b nh đông máu do gan .ử ệ
- Bn có dùng thu c gì tr c ko?ố ướ
Aspirin và NSADs có th làm tăng kh năng ch y máu t loét d dày .Nu t s t m tể ả ả ừ ổ ạ ố ắ ở ộ
đ a tr có th gây XHTH trên Bn dùng Warfarin or tiêm heparin ngo i trù có th ch yứ ẻ ể ạ ể ả
máu d dày – ru t tr m tr ng .Steroid làm tăng kh năng c a XHTH d i .Bismuth vàạ ộ ầ ọ ả ủ ướ
s t có th đ a đ n phân đen mà d l m t ng đi c u phân đen.Ăn c c i đ ng có thắ ể ư ế ễ ầ ưở ầ ủ ả ườ ể
l m t ng máu t i qua tr c tràng .ầ ưở ươ ự
- Bn có u ng r u ko?ố ượ
S d ng r u làm tăng kh năng viêm d dày .Nó cũng có th góp ph n trong b nh máuử ụ ượ ả ạ ể ầ ệ
khó đông và b nh gan .X gan do r u có th ti n tri n đ n tăng áp l c TMC v i kèmệ ơ ượ ể ế ể ế ự ớ
theo dãn TM th c qu n và trĩ.ự ả
IV. Khám lâm sàng :
M c tiêu kh i đ u c a khám lâm sàng là đánh giá tình tr ng n ng c a b nh nhân và sụ ở ầ ủ ạ ặ ủ ệ ố
l ng máu m t .M c tiêu th hai là đ nh v v trí ch y máu d dày – ru t.Bn v i ch yượ ấ ụ ứ ị ị ị ả ạ ộ ớ ả
máu dd-r có th bi u hi n b nh c p v i shock or có th không tri u ch ng ngo i trể ể ệ ệ ấ ớ ể ệ ứ ạ ừ
tri u ch ng ch y máu c h .Khám lâm sàng thì h i h n ch trong vi c đ nh v v tríệ ứ ả ủ ọ ơ ạ ế ệ ị ị ị
ch y máu ,m c dù khám tr c tràng thì r t quan tr ng .ả ặ ự ấ ọ
1. T ng quát:ổ
Da l nh , m t ,tái nh t ,tình tr ng tri giác g im sút và /or có tình tr ng nguy c p thìạ ẩ ướ ợ ạ ả ạ ấ
quan nh ý nói r ng bn b nh c p tính ,trong shock và c n h i s c c p c u.ư ằ ệ ấ ầ ồ ứ ấ ứ
2. D u hi u sinh t n:ấ ệ ồ
Nh ng d u hi u m t máu có th đ c xác đ nh trong nh ng d u hi u sinh t n .Nh p timữ ấ ệ ấ ể ượ ị ữ ấ ệ ồ ị
tăng l n h n 100 l n/ph có th là m t ch d n c a m t máu ( xu t huy t n i hay Xu tớ ơ ầ ể ộ ỉ ẫ ủ ấ ấ ế ộ ấ
huy t ngo i ,l ng đ nhi u).D u hi u sinh t n th đ ng b t th ng cho th y xuế ạ ượ ủ ề ấ ệ ồ ế ứ ấ ườ ấ
h ng h ng t i m t h u qu x u h n nh ng bn v i XHTH .C m ch và huy t ápướ ướ ớ ộ ậ ả ấ ơ ở ữ ớ ả ạ ế
đ c thu đ c v i bn n m ng a ,ng i or đ ng.Bn s ngh 2 phút trong m i t th tr cượ ượ ớ ằ ử ồ ứ ẽ ỉ ỗ ư ế ướ
khi l y sinh hi u (m ch ,HA).B t c bn nào mà có tri u ch ng chóng m t or đ u ócấ ệ ạ ấ ứ ệ ứ ặ ầ
quay cu ng trong t th ng i thì không cho phép đo t th đ ng .Khi áp su t máu hố ư ế ồ ở ư ế ứ ấ ạ
h n 10mmHg or m ch tăng h n 20 lan/ph t n m t i đ ng ,đi u này g i ý gi m th tíchơ ạ ơ ừ ằ ớ ứ ề ợ ả ể
.( Xem l i Still test).D u hi u sinh t n t th đ ng có th đ c nghĩ sai l ch đ c bi tạ ấ ệ ồ ư ế ứ ể ượ ệ ặ ệ
trên nh ng bn dùng thu c (ví d ,beta-blockers).Nhi u bn có kh năng d tr l n và sữ ố ụ ề ả ự ữ ớ ẽ
không h huy t áp cho đ n khi m t máu đ n m c nguy hi m đ c bi t là tr em .Nh ngạ ế ế ấ ế ứ ể ặ ệ ẻ ữ
bn khác có th có thay đ i sinh hi u t th mà không liên quan đ61n m t máu t ch yể ổ ệ ư ế ấ ừ ả
máu dd-r(ví d ,ng i già ,ti u đ ng v i r i lo n th n kinh t ch ).Nh ng bn dùngụ ườ ề ườ ớ ố ạ ầ ự ủ ữ
thu c kháng lo n nh p or thu c đi u nh p có th cũng không có kh năng đáp ng thayố ạ ị ố ề ị ể ả ứ
đ i m ch v i m t máu .Tăng nh p hô h p có th ch d n m t máu ,v i tăng hô h p đổ ạ ớ ấ ị ấ ể ỉ ẫ ấ ớ ấ ể
bù cho s l ng h ngc u b m t or bù cho nhi m acid chuy n hoá th phát sau gi mố ượ ồ ầ ị ấ ễ ể ứ ả
t i máu mô . ướ
3. Đ u ,m t ,tai ,nũi ,h ng:ầ ắ ọ
Quan sát nh ng d u hi u c a b nh gan nh là vàng cũng m c .K t m c có th cho th yữ ấ ệ ủ ệ ư ạ ế ạ ể ấ
d u hi u thi u máu và m t máu n u chúng nh t nh t. Quan sát kh u h u cho vài d uấ ệ ế ấ ế ợ ạ ẩ ầ ấ
hi u c a ch y máu t mũi or h ng .Ch y máu mũi sau or nh ng v t rách mi ng có thệ ủ ả ừ ọ ả ữ ế ệ ể
đ a đ n nu t máu v i nôn máu và đánh giá thông mũi dd (+) gi .Ch y máu h u ph uư ế ố ớ ả ả ậ ẫ
c t Amiđam có th đ a đ n m t máu ngiêm tr ng nh loét ho i t thoái hoá 5-7 ngàyắ ể ư ế ấ ọ ư ạ ử
sau khi ph u thu t.Đi u này có th gây khó khăn cho đ ng th và đòi h i đanh giáẫ ậ ề ể ườ ở ỏ
tai ,mũi,h ng ,th m chí n u ch y máu đã d ng l i. ọ ậ ế ả ừ ạ
Normal Appearing Conjunctival
Reflection, Lower Lid Pale Conjunctiva, due to severe anemia
4. B ng: ụ
Quan sát ch ng b ng .Nghe cho c tăng(do máu kích thích làm tăng nhu đ ng ru t) orướ ụ ả ộ ộ
gi m nhu đ ng ru t ,m c dù đi u này không đ c hi u.S có th khó ch u vùngả ộ ộ ặ ề ặ ệ ờ ể ị ở
th ng v .Đi u này có th k t h p v i loét or viêm d dày .Khám m t cái gan l n orượ ị ề ể ế ợ ớ ạ ộ ớ
m m có th là manh m i c a b nh gan .Tìm ki m vài b ng ch ng c a viêm phúcề ể ố ủ ệ ế ằ ứ ủ
m c ,đi u này có th h ng t i m t nguyên nhân nhi m trùng .S m t phình đ ngạ ề ể ướ ớ ộ ễ ờ ộ ộ
m ch ch s làm tăng g i ý đ n đ ng rò m ch – ru t .S o b ng có th ch d n m tạ ủ ẽ ợ ế ườ ạ ộ ẹ ở ụ ể ỉ ẫ ộ
ph u thu t m nh ghép bao vòng ĐMC tr c đó (ph u thu t bypass) v i tăng nguy cẫ ậ ả ướ ẫ ậ ớ ơ
c a rò m ch – ru t or nh ng ph u thu t tr c đó cho b nh Crohn.B ng có th cóủ ạ ộ ữ ẫ ậ ướ ệ ụ ể
nh ng TM xanh l i lên quanh r n nh là đ u s a .Dãn tĩnh m ch thành b ng này x y raữ ồ ố ư ầ ữ ạ ụ ả
trong tăng áp l c TMC .Báng b ng g i ý b nh gan v i kh năng đi kèm v i b nh đôngự ụ ợ ệ ớ ả ớ ệ
máu or TAL TMC
5. Tr c tràng:ự
Khám tr c tràng thì c n thi t đ đánh giá ch y máu dd-r.S ki m tra có th cho th yự ầ ế ể ả ự ể ể ấ
v t n t h u môn or trĩ .Khám b ng ngón tay s đánh giá đ p c nh ng kh i or vùngế ứ ậ ằ ẽ ư ợ ữ ố
nh y c m đau .Phân lúc đó d c ki m tra máu đ i th or máu n trong phân .Ít nh t 5mlạ ả ượ ể ạ ể ẩ ấ
máu trong đ ng tiêu hoá s cho test máu n trong phân (+).Soi h u môn có th h u íchườ ẽ ẩ ậ ể ữ
n u XHTH đ c cho r ng ngu n g c t XHTH d i.Đi u này cho phép th y đ cế ượ ằ ồ ố ừ ướ ề ấ ượ
kho ng chu vi h u môn đ đ nh rõ m t ch y máu t trĩ n i.ả ậ ể ị ộ ả ừ ộ
6. Da :
Da s đ c ki m tra ban xu t huy t or ch m xu t huy t ,g i ý m t b nh đông máuẽ ượ ể ấ ế ấ ấ ế ợ ộ ệ
n m bên d i .Quan sát nh ng v t tích c a suy gan nh là n t nh n ,long bàn tay son vàằ ướ ữ ế ủ ư ố ệ
vàng da.
V. Ch n đoán phân bi t: B ng 24.1 và 24.2 mô t nguyên nhân c a ch y máu tiêu hoá trênẩ ệ ả ả ủ ả
và d iướ