CHE PHỦ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT DA
VÙNG GÓT CHỊU LỰC VỚI VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN VÀ
VẠT TỰ DO
Tóm tắt
Mở đầu Mất da vùng gót chịu lực là một thách thức lớn đối với bác sĩ
tạo hình.
Mục tiu Nghiên cứu nhằm xác định các biện pháp che phủ và phục
hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu ích bàn chân mất da vùng gót chịu lực.
Số liệu v phương php Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn
nghiên cứu (4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2
nhóm: nhóm chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di
chứng. Sau che phủ bệnh nhân có chương trình phục hồi chúc năng thích
hợp. Đánh giá kết quả chung cuộc theo bảng điểm Simon và Tinetti.
Kết quả: Có 84 vạt được sử dụng(52 vạt có cuống mạch liền, 30 vạt
tự do). Theo dõi 12 tháng 82,9%. 2 vạt cơ lưng rộng họai tử tòan bộ. 1trường
hợp phải cắt cụt cẳng chân. Lóet 2 trường hợp. Chức năng chung cuộc:
66,2% tốt, 32,5% chấp nhận được, 1,3% xấu(thang điểm Simon); 73,7% đi
bình thường, 25% nguy cơ té ngã thấp, 1,3% nguy cơ té ngã cao. Chịu lực
trung bình 97,5% so với bên lành. +6
Kết luận Các vạt gan chân trong, bắp chân cuống ngoại vi, cơ lưng
rộng đáng tin cậy do cấu trúc giải phẫu hằng định, tỉ lệ sống cao, biến chứng
vùng cho vạt không đáng kể, cho thấy có nhiều khả năng bảo tồn chức năng
bàn chân mất mô mềm liên quan đến vùng gót. Tránh loét vạt tạo hình ở
vùng chịu lực cần có nhiều biện pháp như ý thức tự bảo vệ gót bị thương của
bệnh nhân, phục hồi cảm giác bảo vệ (cảm giác sâu), làm giảm áp lực khu
trú lên gan chân và tạo độ vững chắc của vạt.
ABSTRACT
Background: Soft tissue defect of the WBH has been a big challenge
the orthopaedist and plastic surgeon face.
Purpose: the study aims at evaluation of the coverage and
rehabilitation measures to save the useful foot from amputation due to soft
tissue defect of WBH
Methods and materials: 82 heels were treated from 4/1993 to 1/2002 at
ChoRay hospital.They were classified into 2 groups: acute and chronic
injury.The patient would follow a specific rehabilitation programme after
coverage. The Simon scale and the Tinetti scale would be used to evaluate the
final results.
Results: 84 flaps were used (54 pedicled & 30 vascularised). Patients
with the follow time up to 12 months accounted for 82.9%. Two latissimus
dorsi flaps were failed.1 cas was amputated below the knee. The final results
were good 66.2%, satisfactory 35.5%, bad 1.3% (the Simon scale); normal
gait 73.7%, low potential to fall 25%, high potential to fall 1.3%. The
average of power of weight bearing was 97.5% compared to the remain ’s.
Conclusion: Medial plantar, distal based sural artery, and latisimus
dorsi flaps are reliable because of their constant anatomic structure, high
success and low complication. It proves there are a lot of ability to save
severe heel injury. The prevention of ulcer needs multiways such as the
awareness of self protection, the recovery of protection sensation, the
reduction of local pressure on foot and the flap stability.
Đặt vấn đề
Bàn chân là một phần đặc biệt của chi dưới nhằm thích nghi với tư thế
đứng thẳng của con ngươi nên da gót cũng có những chức năng riêng như
chịu lực trong tư thế đứng đi, giảm sốc khi chạy nhảy, té cao(5,13). Do có
nhiệm vụ chuyên biệt như vậy nên da vùng chịu lực của gót chân có cấu trúc
rất đặc biệt khó có thể “sao chép”. Điều trị mất da vùng gót-gan chân khó
khăn do máu nuôi cung cấp nghèo nàn, số lượng da mô mềm xung quanh
không nhiều, cũng như tần suất cao của các tổn thương kế cận như mạch
máu, mô mềm, gân, xương(4,9,12). Tạo hình da gót không đơn giản vì không
phải đơn thuần che phủ. Da ghép nếu vừa thiếu cảm giác, máu nuôi vừa
không chịu lực được thì không thể phục hồi chức năng đi đứng chạy nhảy
của bàn chân(6,9). Vạt da tạo hình cũng cần có cảm giác để tự vệ. Phục hồi
cảm giác tự vệ vẫn là vấn đề khó, còn nhiều bàn cãi.
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định biện pháp che phủ và phục hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu
ích (có chức năng) bàn chân mất da vùng gót.
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm những thương tổn mất da vùng gót chịu
lực chấn thương, đơn thuần hay phối hợp với các tổn thương phần mềm hay
xương khớp khác và các biện pháp điều trị các tổn thương đó bao gồm tạo
hình vạt, phục hồi cảm giác vùng vạt che phủ và phục hồi chức năng đi lại,
sinh họat sau tạo hình. Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn nghiên cứu
(4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2 nhóm: nhóm
chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di chứng.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang. Nghiên cứu trên lâm sàng được tiến hành theo trình
tự các bước sau đây:
- Chọn lựa bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh.
-Nghiên cứu chọn lựa một vạt thích hợp nhất, một hình thức phẫu
thuật thích hợp nhất. Có phương án dự phòng.
- Thực hiện phẫu thuật tạo hình và các phẫu thuật bổ sung khác khi
cần.
- Điều trị sau mổ: theo dõi tình trạng nuôi dưỡng vạt, quá trình lành sẹo,
những biến chứng sớm và biện pháp xử lý, các biện pháp phục hồi chức năng.
Kiểm tra định kỳ về lâm sàng, đánh giá kết quả che phủ và kết quả phục hồi
chức năng ...
Chọn lựa vạt che phủ theo vùng
Vùng gót chịu lực
- Vạt gan chân trong: là vạt tại vùng, có cấu trúc da gần giống như da
gót chịu lực, có cảm giác. Vạt bắp chân cuống ngoại vi: khi không sử dụng
được vạt gan chân trong, diện tích mất da là một phần vùng gót chịu lực.
Trường hợp mất da toàn bộ gót chịu lực, chúng tôi thường sử dụng vạt tự do
hơn là vạt bắp chân để tránh bất động cổ chân ở tư thế gấp lòng trong thời
gian sau mổ (mục đích làm chùng cuống vạt và các mép khâu ở xa). Vạt da
cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: do không đẹp lắm về mặt thẩm mỹ
và cũng phải bất động gấp lòng cổ chân, chúng tôi chỉ dùng để che phủ cho
một số trường hợp nghi ngờ độ an toàn của việc lấy vạt bắp chân cuống
ngoại vi. Vạt gót ngoài: do diện tích nhỏ và ở bên ngoài gót, chúng tôi chỉ sử
dụng vạt khi vùng mất da ở bờ ngoài gót chân.
- Đối với trường hợp mất mô mềm rộng (toàn bộ vùng gót chịu lực),
không thể sử dụng vạt tại vùng, vết thương nhiễm bẩn nhiều hoặc có viêm
xương gót, chúng tôi chọn vạt tự do: cánh tay ngoài, vai (cạnh vai), cơ lưng
rộng hoặc cơ thon tự do. Ghép da mỏng lên trên bề mặt cơ sau.
Vùng sau gân gót và vùng gót chịu lực
- Nếu không có mất mô nhiều (tương tự như vùng sau gân gót): sử
dụng vạt tại vùng như vạt bắp chân cuống ngoại vi, vạt cẳng chân sau cuống
ngoại vi vì các vạt này có khả năng phủ vùng sau gân gót và một phần gót chịu
lực. Trường hợp không sử dụng được vạt tại vùng nhưng mất mô không quá
lớn (<10cm) hoặc quá sâu (không lộ xương khớp cổ chân): sử dụng các vạt da
tự do như cánh tay ngoài, vai (cạnh vai). Trường hợp mất mô rộng, sâu, đặc
biệt có nhiễm trùng: sử dụng vạt cơ tự do.
Mất gần toàn bộ hoặc toàn bộ gan chân
- Vạt cơ lưng rộng tự do ghép da rời: vạt có kích thước đủ lớn để che
phủ.
Các biện pháp phòng chống loét vùng gót chịu lực
-Không được phép đi chân trần (trừ vạt gan chân trong). Kiểm tra bàn
chân hàng ngày.
-Tập phục hồi cảm giác ở vạt che phủ.
-Dùng tấm độn Superlon khi bắt đầu tập đi (là tấm xốp dùng để cách
nhiệt trong điện lạnh, sản xuất tại Malaysia) có chiều dày 1-2cm chêm vào giày
dép bệnh nhân khi đi. Khuyến cáo bệnh nhân luôn sử dụng tấm độn cho các
trường hợp tạo hình ở vùng gót chịu lực (trừ vạt da gan chân trong).
-Trường hợp ở gan chân khi bệnh nhân chưa có cảm giác, chúng tôi
hướng dẫn bệnh nhân tự bảo vệ chân như trong trường hợp bàn chân tiểu đường.
Đánh giá kết quả
-Theo bảng điểm chức năng đi lại của Simon cải biên(8) (91-100: rất
tốt, 65-90: chấp nhận, <65: xấu), bảng đánh giá dáng đi thăng bằng của
Tinetti(8) (24 -28: bình thường, 19 -24: có nguy cơ ngã ít,<19: nguy cơ ngã
cao), đánh giá phục hồi cảm giác theo MRC(13), ghi nhận loét. Đánh giá lực
chịu đối với vùng chịu lực: phương pháp Sommerlad và McGrouther, đứng
trên cân, hoặc trn nệm.
Kết quả
Nguyên nhân
Tổn thương mới 72 (87,8%) trong đó gót vào căm xe 36 (44%), di
chứng chấn thương 10 (12,2%).
Thương tổn
Mất da 31 (37,8%), mất da và lộ xương gót 36 (43,9%), mất da và lộ gân
8 (9,7%), mất da và mất>1/3 xương gót 4 (4,8%), mất da lộ gân gót và xương
gót (2,4%), mất da mất đọan gân gót 1 (1,2%).
Độ rộng
*Vùng gót chịu lực: Toàn bộ diện tích da chịu lực: 22 trường hợp, trên
1/2 diện tích da chịu lực: 21 trường hợp,1/3-1/2 diện tích da chịu lực: 9 trường
hợp, dưới1/3 diện tích da chịu lực: 2 trường hợp.
*Vùng gót chịu lực và sau gân gót: Diện tích lớn nhất: 74 cm2; nhỏ
nhất: 36 cm2; trung bình: 42,4 cm2. Trong đo, diện tích vùng gót chịu lực
gồm: hơn 1/2 diện tích gót chịu lực: 7 trường hợp, 1/3-1/2 diện tích gót chịu
lực: 3 trường hợp, dưới1/3 diện tích gót chịu lực: 2 trường hợp.
*Vùng gan chân toàn bộ hoặc gần toàn bộ: 16 trường hợp.
Các vạt đã sử dụng
Bảng 1 Các vạt che phủ đã sử dụng
gcl Gcl gc tc
sgg
Gan 32 32
chân trong
Bắp 7 4 11
chân cuống
ngoại vi
Cẳng 3 1 4
chân cuống
ngoại vi
Gót 1 1 2
ngoài
Chéo 4 4
chân
Cơ gấp 1 1
ngắn các ngón
gcl Gcl gc tc
sgg
chân
Vai/cạnh 1 1 2
vai
Cánh tay 2 1 3
ngoài
Cơ thon 1 1
Da cơ 1 1
lưng rộng
Cơ lưng 3 5 15 23
rộng
(GCL: vùng gót chịu lực, SGG: vùng sau gân gót, GC: toàn bộ hoặc
gần toàn bộ gan chân)
Thời gian theo dõi trung bình: 82,9% (68/82) bệnh nhân liên quan đến
vùng gót chịu lực theo dõi trên 12 tháng, 61% (50/82) trên 24 tháng.
Kết quả che phủ thành công
Hoại tử toàn bộ vạt: 2 vạt cơ lưng rộng cho toàn bộ gan chân (một
phải cắt cụt 1/3 giữa cẳng chân). Hoại tử một phần vạt nhưng không cần tạo
vạt khác thay thế: 1 vạt bắp chân cuống ngoại vi. Tỉ lệ sống tốt (sống hoàn
toàn hoặc chỉ hoại tử rìa) của Gan chân trong: 100% (32/32), Cơ lưng rộng
tự do: 92,9 % (26/28).
Loét
1 trường hợp vạt da cơ lưng rộng quá thừa bị loét khi bệnh nhân đi
nhiều, tự khỏi khi bệnh nhân hạn chế đi lại. 1 trường hợp loét sẹo phì đại ở gan
chân. 1 trường hợp vạt cơ lưng rộng trên bệnh nhân biến dạng lật ngửa bàn
chân loét ở bờ ngoài; 1 biến dạng lật sấp bàn chân loét ở bờ trong.
Phục hồi cảm giác và chức năng chung cuộc
Tất cả các vạt đều có cảm giác sâu (≥ 90% so với bên lành). Có sự
khác biệt về chức năng giữa chi che phủ bằng vạt gan chân trong với vạt bắp
chân cuống ngoại vi (T,a=0,05): vạt gan chân trong cho kết quả chức năng
chung cuộc tốt hơn.
Bảng 2 kết quả chức năng chung cuộc
Tốt Chấp Xấu 24- 19- <19đ
nhận 28đ 24đ
Vạt 7 4 7 4
Bắp Chân
Vạt 29 3 30 2
Gan
Chân
Trong
Vạt 2 1 2 1
Cánh Tay
Ngoài*
Vạt 1 1
Gót
Ngoài
Vạt 3 5 3 5
Da Cân
Khác
Vạt 3 1 3 1
Cơ *
Vạt 12 6 1 13 5 1
Cơ
(* phục hồi cảm giác có nối ghép thần kinh)
Kết quả chức năng theo thang điểm Simon cải biên: tốt 66,2%, chấp
nhận 32,5%, xấu 1,3%. Kết quả chức năng theo thang điểm Tinetti: bình
thường: 73,7%, nguy cơ té ngã ít 25%, nguy cơ té ngã cao 1,3%.
Khả năng chịu lực
Khảo sát các dấu gan chân có vạt tạo hình khi bệnh nhân đứng và khi
đi trên giấy thấm, chúng tôi nhận thấy các vùng này có chịu lực. 50/80
(62,5%) bệnh nhân liên quan đến vùng gót chịu lực được khảo sát tính chịu
lực khi cho bệnh nhân đứng trên 2 cân. Kết quả cho thấy chịu lực ít nhất là
85%, nhiều nhất là 100%, trung bình là 97,5% so với bên lành. Như vậy sự
chịu lực trên chân tạo hình khi đứng gần như bình thường.
Bàn luận
Lựa chọn kỹ thuật tạo hình
Vùng gót chịu lực
Loại vạt ưu tiên chọn lựa là vạt da cân gan chân trong dưới hình thức
đảo da hoặc bán đảo. Vạt gan chân trong được đánh giá là vạt quan trọng
nhất và hiệu quả nhất trong che phủ vùng gót chịu lực từ khi Harrison và
Morgan (1983) phát hiện kỹ thuật lấy vạt hình đảo. Không chỉ có cấu trúc
gần giống da đệm gót mà vạt còn có cảm giác bảo vệ nên kết quả chức năng
thu được rất tốt. Theo dõi lâu dài không thấy có biến chứng loét. Nhiều tác
giả ngoài nước như Leung PC (1988)(10), Caleffi E. (1989)(5), Baert C
(1990)(3), Baker Gl (1990)(3), Eren S (1992)(6), Masquelet AC, Mjoroh TO
(1993)(11)... Vạt bắp chân cuống ngoại vi hoặc vạt cẳng chân cuống ngoại vi
có thể che phủ được một phần hay hoàn toàn vùng gót gót chịu lực. Tuy
nhiên vạt gan chân trong có nhiều ưu điểm hơn: cấu trúc gần giống đệm gót,
cổ chân hoạt động không hạn chế ngay sau bóc vạt, cảm giác đi vững chãi
trên vạt,chức năng chung cuộc tốt hơn.
Vạt tự do cho vùng chịu lực
Tuy nhiên nếu vùng tiếp nhận bị nhiễm trùng nặng hoặc đã từng nhiễm
trùng mạn tính hay có hốc cần được lấp đầy chúng tôi nghiêng về sử dụng vạt
cơ. Các số liệu khác cho thấy các vạt cơ tại chỗ hay tự do có thể cho tỉ lệ thành
công từ 84-100%. Reay S. vạt cơ tự do với ghép da rời lên bề mặt bền vững và
chức năng hơn so với vạt da tự do khi che phủ vùng gót chịu lực và gan chân
giữa
Toàn bộ hoặc toàn bộ da gan chân
Với diện tích mất da rộng ở gan chân chỉ có vạt tự do mới đáp ứng
được yêu cầu che phủ.
Vạt cơ với da mỏng ghép trên bề mặt đã đáp ứng được yêu cầu điều
trị: tỉ lệ che phủ thành công cao (14/16 = 87,5%), tỉ lệ loét 14,3% (2/14)
nhưng liên quan mật thiết với biến dạng bàn chân, kết quả chức năng chung
cuộc: đáp ứng được yêu cầu đi lại hàng ngày Gidumal R.(8), Harris
P.G,Weinzweig N.(14)...cho rằng thành phần mô học của vạt không ảnh
hưởng đến tiên lượng.
Liên quan giữa phục hồi cảm giác gan chân và chức năng đi lại.
Với các nghiên cứu sử dụng phân tích hóa mô người ta khẳng định sự
phục hồi chức năng cảm giác ở vạt da phụ thuộc vào nền tiếp nhận(14). Qua
các kết quả thu được trên chúng tôi nhận thấy không có sự liên quan rõ rệt
giữa mức độ phục hồi cảm giác, chức năng đi lại, thời điểm đi không trợ
giúp và biến chứng loét (phép kiểm T a= 0,05). Vùng tiếp nhận vẫn còn cảm
giác sâu để bảo vệ các vạt tạo hình. Như vậy phục hồi cảm giác da không
phải là điều kiện tiên quyết trong tạo hình các mất mô mềm vùng gót chịu
lực. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả
khác(8,10,12,13,14,15,17,18).
Phục hồi cảm giác sâu phục vụ cho quá trình tập đi. Quan sát bệnh
nhân tập đi bằng chân giả chúng tôi nhận thấy lúc đầu dù có “chân” nhưng
bệnh nhân không đi được vì không hiểu bàn chân mình đang ở vị thế nào.
Hiện tượng này xuất hiện tương tự trong bàn chân mất da gan chân chịu lực
được tạo hình. Chất lượng phục hồi phụ thuộc rất nhiều vào việc tái thiết lập
phân tích ở trung ương các tín hiệu đưa vào theo đường dẫn truyền mới. Các
bài tập thích hợp kích thích sự tiếp nhận và tái phân tích ở trung ương nói
riêng cũng như sự phục hồi thần kinh nói chung(4). Việc tập luyện này cần
được tiến hành thường xuyên liên tục để tạo thành một cung phản xạ có điều
kiện. Quan điểm chúng tôi là nên tập luyện suốt đời.
Phòng chống loét
Tăng áp lực bất thường kéo dài trên một vùng khu trú là nguyên nhân
trực tiếp gây loét. Chính các lực giằng xé lặp đi lặp lại trên những biến dạng
cố định của bàn chân tạo nên loét. Những hiểu biết về hậu quả của tăng áp
lực kéo dài lên mô mềm và việc cải tiến kỹ thuật làm giảm áp hoặc tái phân
bố lực lên bàn chân đã làm giảm đáng kể tỉ lệ loét và cắt cụt chi dưới trên
bệnh nhân tiểu đường ở các nước Âu Mỹ(13). Các nghiên cứu của Edmonds
và cộng sự đã chứng minh giá trị của giày dép thích hợp trong việc ngăn
ngừa loét tái phát ở cộng đồng bệnh nhân tiểu đường: 82% loét tái phát đối
với bệnh nhân thích mang giày dép theo ý thích cá nhân so với 26% ở bệnh
nhân mang giày dép theo yêu cầu điều trị được thiết kế để làm giảm áp lực
cao khu trú(1,4).
Các biện pháp làm giảm áp lực lên bàn chân khi đi.
- Sửa các biến dạng chi hoặc lỏng lẻo khớp cổ chân gây phân bố lực
không đều (xem vai trò của hàn khớp cổ chân trong bàn chân bập bềnh).
- Sửa dáng đi, duy trì chạm gót-bàn chân trong khi đi, tập thăng bằng.
- Dùng độn lót gan chân.Chúng tôi sử dụng các tấm đệm lót để làm
giảm độ tì đè lên gan chân. Chất liệu độn lót phải có tính đàn hồi mới có khả
năng làm giảm áp. Chúng tôi nhận thấy nếu độn lót cao quá d=2 cm bệnh
nhân sẽ cảm giác không vững và khó đi.
Phục hồi chức năng thật sự cần thiết dù ít được đề cập trong các
báo cáo khác
Sự cần thiết này thể hiện qua sự suy giảm chức năng vận động của
chi. Với sự suy giảm trên bệnh nhân khó có thể trở lại chức năng đời thường
nếu thiếu phục hồi chức năng cho dù cuộc phẫu thuật được đánh giá là thành
công đến đâu. Ngoài ra bệnh nhân nằm lâu nên quên phản xạ đi.
Bệnh nhân sẽ sợ đi trên vạt tạo hình nếu thiếu một chương trình
tập luyện thích hợp.
Đó cũng là nhận xét của Salisburg R.E. khi quan sát bệnh nhân được
chuyển vạt sau bỏng bàn chân(14). Các bệnh nhân chúng tôi đều có chịu lực
trên vạt tạo hình ở gót chịu lực, 50 bệnh nhân chịu 97,5% lực so với chân
lành. Kết quả trên cho thấy hiệu quả của chương trình phục hồi.
Để đi lại được bệnh nhân cũng cần sức cơ tốt, tầm hoạt động khớp và
thăng bằng bình thường. Chính chương trình phục hồi đã cải thiện đáng kể
các yếu tố trên nên đã cải thiện chức năng đi lại.
KẾt luận
Các vạt gan chân trong, bắp chân cuống ngoại vi, cơ lưng rộng đáng
tin cậy do cấu trúc giải phẫu hằng định, tỉ lệ sống cao, biến chứng vùng cho
vạt không đáng kể, cho thấy có nhiều khả năng bảo tồn chức năng bàn chân
mất mô mềm liên quan đến vùng gót.
Vùng chịu lực có sự phục hồi (đa số là tự phát) cảm giác sâu để bảo
vệ các vạt tạo hình. Kết quả tất cả vùng gót chịu lực đều có cảm giác sâu
bằng hoặc lớn hơn 90% so với bên lành có sự góp phần không nhỏ của các
bài tập phục hồi cảm giác.
Chính chương trình phục hồi đã cải thiện đáng kể chức năng đi lại.
Tránh loét vạt tạo hình ở vùng chịu lực cần có nhiều biện pháp như ý thức tự
bảo vệ gót bị thương của bệnh nhân, phục hồi cảm giác bảo vệ(cảm giác
sâu), làm giảm áp lực khu trú lên gan chân và tạo độ vững chắc của vạt
