CHUẨN BỊ MẢNH GHÉP TỰ THÂN BỐN DẢI GÂN CƠ THON
VÀ BÁN GÂN TRONG TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định độ dãn của mảnh ghép khi căng 5 kg trong 10
phút. Đo lực căng mảnh ghép khi cố định vào mâm chày.
Phương pháp nghiên cứu: Thống kê mô tả (phần mềm SPSS 11.5)
Kết quả nghiên cứu: mảnh ghép tự thân bốn dải gân cơ thon/ bán
gân của 115 bệnh nhân bị đứt cũ DCCT (từ 1/8/ 2004 - 1/5/2005 tại bệnh
viện Chấn thương Chỉnh hình). Sức chịu lực của mảnh ghép tăng lên khi tất
cả các bó đều căng như nhau. Bản chất đàn hồi mềm của gân có ý nghĩa
lâm sàng quan trọng. Nếu có một lực căng gân cố định trong thời gian dài
sẽ làm tăng chiều dài của gân mặc dù lực này không đủ mạnh để gây ra tổn
thương cấu trúc giải phẫu của gân. Các mảnh ghép được căng ra 5kg bằng
lò xo trong 10 phút. Chiều dãn ra của mảnh ghép trung bình là 2,32mm±
0,9(p<0,05). Sự dài mảnh ghép khi căng thử trước có ý nghĩa. Sau khi cố
định một đầu mảnh ghép vào đường hầm lồi cầu đùi thì cân căng mảnh
ghép một lực căng bao nhiêu để cố định đầu còn lại vào đường hầm mâm
chày. Chúng tôi đo lực căng thích hợp cho mảnh ghép để vững khớp gối
(nghĩa là dấu Lachman ra trước không còn) trong khoảng 6,4kg ±
0,36(p<0,05).
Kết luận: Tóm lại, việc căng đều mảnh ghép trước khi đặt và trong
khi đặt mang đến nhiều tiện lợi cho việc tái tạo DCCT bằng mảnh ghép tự
thân bốn dải gân cơ thon/ bán gân.
ABSTRACT
Purpose: Identifying the graft relaxation with preconditioning of 5
kg load in 10 minutes and maesuring tension how many loads must be
applied to the graft while fixing the tibial end.
Method: descritive statistics (SPSS 11.5 software).
Results: Focusing on 115 cases ACL reconstruction using quadupled
semitendinous/ gracillis autograft (from 1/10/04 - 1/3/07 in Hospital for
Traumatology-Orthopaedics) who had presented chronically with a
symtomatic torn anterior cruciate ligament. The stregth of the graft increased
as all the bundles are tension equally. The viscoelastic behavior of tendons
has important clinical implication. If a fixed load is applied the graft
increases the length over time, even though the load is not large enough to
cause any structural damage to the tendon. The grafts were loaded with 5 kg
for 10 minutes by spring. The average gragft lengthening was 2.32mm ± 0.9
(p<0.05). The graft relaxation with preconditioning would be significant.
After fixing the graft at one end of the femoral bone tunnel, how much
tension must be applied to the graft while fixing the tibial end. We measured
the suitable tension applied to the graft to achieve knee stability (without
anterior Lachman’ sign) within 6.4 kg ± 0.36 (p<0.05).
Conclusion: we prefer graft the preconditioning and graft
pretentioning. This results in advantages for ACL reconstruction using
quadupled semitendinous/ gracillis autograft.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hiện nay hay sử dụng
mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân hay gân xương bánh chè vì
chúng có sức chịu lực cao tương đương với dây chằng chéo trước. Sử dụng
mảnh ghép gân cơ thon và bán gân chập thành bốn dải rất chắc, khắc phục
được các biến chứng khi lấy gân bánh chè như gãy bánh chè, rối loạn hệ
thống duỗi gối, teo cơ đùi, đau trước bánh chè.
Mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân cũng có đặc tính cơ sinh
học là đàn hồi như các sợi gân khác. Đặc tính đàn hồi của gân ghép xảy ra:
khi gân chịu một lực kéo căng vừa phải theo sức chịu căng của gân đó,
trong một thời gian dài thì chiều dài gân sẽ dãn ra thêm dài hơn so với
chiều dài nguyên thủy. Hoser (1998) kéo căng 10 mẫu mảnh ghép gập đôi
gân cơ bán gân 5-10 kg trong vòng 10 phút đầu thấy chiều dài của gân dãn
ra dài hơn so với lúc đầu.
Các nghiên cứu cho thấy khi gối gấp duỗi bình thường thì lực tác
động lên dây chằng chéo trước từ 60N - 100N (6 - 10 kg). Don Johnson
khuyến cáo nên căng trước mảnh ghép gân cơ thon và bán gân khoảng 60N
(5-6 kg) trong 10 phút, để tạo ra chiều dài dãn thật sự của mảnh ghép trước
khi đặt vào đường hầm. Hiểu được đặc tính cơ học của gân chuẩn bị tốt
mảnh ghép trước khi đặt vào đường hầm, nhằm giảm đi tình trạng giản thứ
phát sau khi cố định mảnh ghép góp phân thành công trong tái tạo lại dây
chằng chéo trước.
Ưng dụng đặc tính đàn hồi của lò xo loại căng: chiều dài lò xo thay
đổi tương quan thuận với lực căng lò xo. Ta chọn lò xo có sức chịu lực cao
tương ứng từ 5 - 15kg vẫn giữ được tính đàn hồi nguyên thủy, dùng để làm
lực kế căng gân.
Vấn đề thứ hai cần đo lực căng thích hợp mảnh ghép sau khi đã đặt
vào đường hầm cố định mảnh ghép một đầu ở lồi cầu đùi, và đầu mâm
chày còn lại mảnh ghép phải kéo căng bao nhiêu để dấu Lachman lỏng ra
trước không còn nữa và cố định mảnh ghép vào mâm chày.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá sự dãn đều mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân do tác
dụng căng của lò xo.
Xác định lực căng mảnh ghép thích hợp khi cố định vào đường hầm.
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
Nghiên cứu tiền cứu 115 ca đứt cũ dây chằng chéo trước có kèm tổn
thương sụn chêm do chấn thương thể thao, từ 1/11/02 đến 1/3/07, thời gian
theo dõi trung bình 17 tháng, tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình.
Dịch tễ học
Trong 115 ca có 105 nam (91,3%) và 10 nữ (8,7%). Chân trái chiếm
73 ca (63,5%), bên phải 42 (36,5%).
Lứa tuổi từ 16 đến 49, tuổi trung bình 29
Thương tổn kèm theo
Rách sụn chêm 115 ca (100%): chêm ngoài 73 (63,5%), chêm trong 41
(36,7%), cả hai 1 (0,9%).
Rách hình quai xách 37 ca (32,2%), mảnh hình lá 37 (32,2%), nhiều
mảnh 41 (35,7%), thoái hóa 2 (17%).
Phẫu thuật khâu sụn chêm 3 ca: rách dọc vùng bao khớp có mạch
nuôi
Tất cả các rách còn lại đều được cắt tỉa phần rách sao cho hết kẹt
khớp và tránh tổn thương thêm.
Các bệnh nhân được chỉ định mổ chủ yếu dựa trên kết quả khám lâm
sàng gồm lỏng gối khi hoạt động thể thao, khám thấy lỏng gối ra trước qua
các dấu hiệu Lachman, ngăn kéo trước và bán trật xoay khớp gối.
Phương pháp phẫu thuật (Hình 1)
Tái tạo dây chằng chéo trước bằng mảnh ghép bốn dải cơ thon và
bán gân, cố định mảnh ghép vào đường hầm bằng vis chêm (interfence
screw) titan răng mịn.
Phương pháp lấy mảnh ghép
Sử dụng duy nhất một đường mổ dọc từ 3-4 cm song song mào
chày, phía trước trong và cạnh u chày khoảng 1,5cm.
Lấy mảnh ghép gân cơ thon và cơ bán gân bám tận cạnh u chày phía
dưới cân cơ thợ may, dùng dụng cụ lấy gân tuốt dọc sợi gân về chỗ nối bộ
gân cơ phía trong đùi và lấy trọn bộ mảnh gân ghép.
Chuẩn bị mảnh ghép(3,4,7): gập đôi cả 2 sợi gân tạo mảnh ghép 4 dải
gân chập lại chiều dài mảnh ghép tối thiểu 9cm.
Dùng lò xo có lực căng từ 5 - 10 kg, dùng thước vạch đo sự thay đổi
chiều dài lò xo tương quan thuận theo lực kéo căng của lò xo.
Mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân chập lại được căng qua lò
xo 5 kg trong 10 phút sau đó bện đều hai đầu gân lại. Ghi nhận kết quả
chiều dài mảnh ghép trước và sau khi căng. Tính hiệu của hai chiều dài này
ra độ dãn của mảnh ghép. Dùng thống kê phân phối Student (p < 0,05) tính
ra độ dãn trung bình mảnh ghép sau khi căng. Đo đường kính trung bình
của mảnh ghép sau khi căng.
Sau khi khoan đường hầm chày và đùi tùy theo đường kính của mảnh
ghép. Cố định trước 1 đầu mảnh ghép từ trong lồi cầu đùi bằng vít chêm
(interference screw) có răng mịn, đường kính vít bằng đường kính đường
hầm, chiều dài 2.5 cm. Đầu còn lại mảnh ghép mâm chày được căng một lực
căng lò xo trên 5kg, kiểm tra mảnh ghép đang căng liên tục qua nội soi trong
khi gấp duỗi gối không bị cấn, không bị sút ra là tốt. Vẫn giữ lực căng, gối
gập 20 độ kiểm tra lại độ vững lâm sàng khớp gối dấu Lachman ra trước
không còn lỏng nữa, đo chiều dài lò xo từ đó tính ra lực căng dây chằng
thích hợp. Giữ lực căng này cố định tạm bằng ta rô đường kính số 7 dài
25mm va đường hầm, thử lại dấu Lachman không còn lỏng nửa rút ra thay
bằng vit chêm mâm chày vào mảnh ghép từ ngoài vào, đường kính vit
thường lớn hơn đường hầm 1mm, chiều dài 2,5cm. Nếu vẫn còn lỏng thì làm
lại và căng dần thêm lực lên 0,5 kg.
Cơ thon
Cơ bán gân
Hình 1: Mảnh ghép 4 dải gân cơ thon và bán gân
Dùng phương pháp thống kê mô tả và phép kiểm định dấu và hạng
hai mẫu phụ thuộc dể tính thống kê và phần mềm SPSS (11.5) (p< 0,05).
KẾT QUẢ
Thống kê mô tả cho kết quả các chỉ số thông dụng về mảnh ghép cơ
thon và bán gân
Chiều dài gân cơ thon: 21,9 ± 1,57(cm) (chỉ số trung bình 21,9 cm,
độ lệch chuẩn 1,57)
Chiều dài gân cơ bán gân: 26,2 ± 1,4 (cm)
Đường kính mảnh ghép: 7mm (20,9%); 7,5mm (48,7%),
8mm(27,8%). Đường kính trung bình 7,56 ± 0,38 (p <0,05)
Chiều dài mảnh ghép trước khi căng: 9,863 ± 0,36 (cm) (p=0,05).
Chiều dài mảnh ghép sau khi căng 5kg trong 10 phút: 10,132 ± 0,37
(cm) (p<0,05).
Bảng 1: Thống kê mô tả độ dãn ra mảnh ghép sau căng 5kg trong 15
phút
Tối Tối Trung Độ
N
thiểu đa bình lệch chuẩn
Độ
-
dãn mảnh 115 ,40 ,2322 ,09323
,30
ghép(cm)
Chiều
dài trước 115 9,0 11,5 9,864 ,3642
căng(cm)
Chiêu
dài sau 115 9,2 11,8 10,096 ,3669
căng (cm)
Số ca
115
N
Theo thống kê mảnh ghép sau căng dãn ra khoảng 2 ± 0,9
mm(p=0,05). Thực hiện phép kiểm dấu và hạng Wilcoxon hai mẫu phụ
thuộc sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của chiều dài mảnh ghép trước và
sau căng gân (p<0,05).
Đo lực căng mảnh ghép khi cố định vít vào đường hầm tư thế gối
gập 20 độ, kiểm tra lại độ vững lâm sàng khớp gối dấu Lachman ra trước
không còn lỏng nữa .
Bảng 2: Thống kê lực căng dây chằng khi cố định vít
Tối Tối Trung Độ
N
đa thiểu bình lệch chuẩn
Lực
căng dây
115 6,0 7,5 6,409 ,3662
chằng
(kg)
Số
115
ca
Kết quả đo được bằng thống kê cần phải căng một lực trung bình là
6,4 ± 0,36 kg
BÀN LUẬN
Bản chất đàn hồi mềm của mảnh gân ghép có ý nghĩa quan trọng khi
ứng dụng lâm sàng(3,6,7). Với lực căng cố định vừa đủ không gây tổn thương
giải phẫu sợi gân, giữ căng trong thời gian dài sẽ làm cho sợi gân dài ra thêm
đến mức nào đó và không còn dãn nữa.
Kết quả nghiên cứu cho thấy sau khi căng lực 5 kg trong vòng 10 phút
mảnh gân ghép sẽ dài ra khoảng 2 mm. Điều này tạo ra được chiều dài thật
sự của mảnh ghép có chịu lực và khi đặt cố định mảnh ghép vào đường hầm
sẽ giảm đi sự lỏng thứ phát do miếng gân dãn ra.
Lực căng đầu tiên trên mảnh ghép đối với các tác giả nước ngoài thay
đổi từ 50 - 65N(7,8,9). Có rất ít nghiên cứu công bố về kinh nghiệm này, người
ta dựa vào thực nghiệm cơ sinh học bản chất của gân trên xác và đo đạt
được. Chúng tôi bước đầu ứng dụng tạo lực căng trước trên mảnh ghép ở
mức thấp và đo đạt theo dõi còn phải chờ vào kết quả lâm sàng của tái tạo
DCCT sau một thời gian.
Vấn đề quan trọng thứ hai là sau khi cố định mảnh ghép bốn dải gân
cơ thon và bán gân một đầu, căng bao nhiêu lực là vừa đủ để dấu Lachman
không còn lỏng ra trước. Qua thực nghiệm chúng tôi thấy khoảng 6kg là
thích hợp, nghĩa là tương đương 60-65N(3,4). Về kinh nghiệm của các tác giả
trên thế giới theo nguyên tắc căng ở mức lực thấp nhất đủ để không lỏng gối,
dễ tập sau mổ, tránh lực căng quá mức lên mảnh ghép sẽ gây thoái hoá mảnh
ghép.
Amis và Jakob(1) gối gập 11độ căng gân bánh chè đến 47N và gân cơ
bán gân lên đến 70N. Amis khuyên rằng cố gắng tạo vừa đủ độ căng gân để
khớp gối có cử động cơ sinh học bình thường. Khi căng quá nhiều dể tạo trật
khớp gối ra sau tăng tải lực căng lên dây chằng chéo sau, làm thay đổi hoạt
động khớp gối bình thường dễ hư khớp.
KẾT LUẬN.
Tái tạo DCCT bằng mảnh ghép bốn dải gân cơ thon và bán gân là
phương pháp mới hiện nay đang dùng. Vấn đề hiểu được bản chất đàn hồi
của mảnh ghép và chuẩn bị lực căng thích hợp lên mảnh ghép là quan trọng.
Sử dụng lực căng lò xo 5kg trong 10 phút để tạo ra chiều dài dãn đúng của
mảnh ghép, tránh đi dãn thứ phát của gân góp tăng hiệu quả trong việc tái
tạo dây chằng. Xác định lực căng mảnh ghép thích hợp trung bình là 6 kg
trong khi cố định mảnh ghép vào đường hầm.
