CÓ THAI LẠC CHỖ
(ECTOPIC PREGNANCY)
1/ CÓ THAI LẠC CHỖ NGHĨA LÀ GÌ?
Là một thai nghén trong đó sự làm tổ của túi thai (gestational sac)
xảy ra ở ngoài tử cung. Trong hầu hết các trường hợp, thai nằm ở
vòi trứng, nhưng có thai lạc chỗ có thể xảy ra ở phần kẽ
(interstitial) hay phần sừng (cornual) của tử cung (2%), trong bụng
(1,5%), trên buồng trứng (0,1%), hoặc trong cổ tử cung (0,1%). Ở
Hoa Kỳ, cứ 60 thai nghén thì có một bị lạc chỗ ; nguy cơ cao hơn ở
các phụ nữ lớn tuổi và các dân tộc thiểu số. Hầu hết các báo cáo
ghi nhận rằng khoảng 7% những phụ nữ có thai trong ba tháng đầu
đến phòng cấp cứu được chẩn đoán có thai lạc chỗ.
Có thai lạc chỗ xảy ra nơi 2% của tất cả các thai nghén và là
nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong nơi người mẹ trong tam cá
nguyệt đầu tiên.
20% có thai lạc chỗ bị vỡ vào lúc đến phòng cấp cứu.
Chẩn đoán có thai lạc chỗ phải được xét đến nơi mọi phụ nữ trong
tuổi có thai và có triệu chứng đau bụng.
2/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA CÓ THAI LẠC CHỖ?
Những yếu tố nguy cơ thông thường là bệnh viêm vùng chậu (pelvic
inflammatory disease), trước đây đã có thai lạc chỗ, thắt vòi trứng, đã
dùng vòng ngừa thai trong tử cung (intrauterine device), đã giải phẫu
vùng chậu trước đây, vô sinh (infertility), và các thủ thuật thụ thai nhân
tạo. Những yếu tố này hiện diện nơi 50% các bệnh nhân đến khám ở
phòng cấp cứu. Các bất thường cấu trúc của vòi trứng và những bất
thường khiến không làm tổ được trong nội mạc tử cung có thể gây nên
vài trường hợp làm tổ lạc chỗ. Kỹ thuật mới, như thụ thai nhân tạo
(artificial fertilization), kích thích phóng noãn (ovulation stimulation), và
các thủ thuật ngoại khoa để sửa chữa các vòi trứng bất thường , cũng có
thể góp phần làm gia tăng tỷ lệ mắc phải.
Bằng cớ viêm vòi trứng mãn tính (chronic salpingitis), thứ phát
bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease) là dấu hiệu tìm
thấy lúc làm nội soi nơi bệnh nhân được chẩn đoán có thai lạc chỗ.
Thật vậy, chỉ một đợt bệnh viêm vùng chậu, được chứng tỏ bằng
nội soi, đã được chứng tỏ làm gia tăng 6 lần tỷ lệ giữa có thai ngoài
tử cung so với trong tử cung.
Một bệnh sử vô sinh cũng là một yếu tố nguy cơ của có thai lạc
chỗ.
Các bệnh nhân trở nên có thai mặc dầu trước đây đã được thắt vòi
trứng, có nguy cơ bị thai lạc chỗ tăng gấp 9 lần.
Việc sử dụng một vòng ngừa thai (intrauterine device) làm gia tăng
nguy cơ có thai lạc chỗ, do gia tăng sự nhạy cảm đối với bệnh viêm
vùng chậu, cũng như do cơ chế tác dụng của vòng ngừa thai (khiến
trứng được thụ thai có khuynh hướng làm tổ ở vòi trứng hơn so với
nội mạc tử cung).
Lớn tuổi cũng liên kết với nguy cơ có thai lạc chỗ. Các phụ nữ tuổi
từ 35 đến 44 có tỷ lệ có thai lạc chỗ gấp 3 lần so với các phụ nữ từ
15 đến 24 tuổi.
Nguy cơ có thai lạc chỗ gia tăng đáng kể nơi những phụ nữ đã từng
có thai nhân tạo hay dùng những thuốc kính thích sự phóng noãn.
3/ NGUY CƠ CÓ THAI KHÁC CHỖ (HETEROTOPIC
PREGNANCY) (KẾT HỢP CÓ THAI TRONG TỬ CÙNG VÀ LẠC
CHỖ)?
Nguy cơ cổ điển đã được nêu lên là 1 trên 30 .000 thai nghén. Những ước
tính mới đây hơn đưa nguy cơ lên gần 1 trên 4000, và nguy cơ nơi các
bệnh nhân vô sinh với kích thích thai nghén (pregnancy stimulation) hay
thủ thuật chuyển phôi (embryo transfer), có thể cao hơn.
4/ ĐỘ TIN CẬY CỦA NHỮNG XÉT NGHIỆM THAI NGHÉN
HUYẾT THANH VÀ NƯỚC TIỂU THÔNG THƯỜNG TRONG CÓ
THAI LẠC CHỖ?
Các xét nghiệm thai nghén huyết thanh hay nước tiểu hầu như luôn luôn
dương tính trong có thai lạc chỗ. Bêta-hCG được tiết từ lúc trứng làm tổ,
khoảng ngày thứ 7[*]8 sau khi trứng thụ tinh làm tổ. Những xét nghiệm
thai nghén định tính dương tính ở nồng độ 10 đến 50 mIU/mL, đều dương
tính trong hầu hết 99% những bệnh nhân với có thai lạc chỗ.
5/ NHỮNG DẤU CHỨNG VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG LÀM
NGHI NGỜ CÓ THAI LẠC CHỖ?
Bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là xuất huyết âm đạo, đau bụng hay
đau vùng chậu, tắt kinh và một khối phần phụ (adnexal mass).
Bệnh cảnh lâm sàng này không nhạy cảm cũng không đặc hiệụTắt
kinh chỉ xảy ra nơi 85% các bệnh nhân có thai lạc chỗ. Xuất huyết
âm đạo và đau bụng có thể chỉ xảy ra sau này, khi thai lạc chỗ bắt
đầu suy hoặc làm căng quá mức nơi làm tổ bất thường của nó. Các
khối phần phụ được ấn chẩn trong chỉ 50% các bệnh nhân, ngay cả
dưới gây mê ; các khối u này có thể là thể vàng (corpus luteum)
của thai nghén hơn là chính thai lạc chỗ. Các bệnh nhân có nguy cơ
cao có thai lạc chỗ là những bệnh nhân ở tam cá nguyệt đầu và
hoặc đau vùng chậu hoặc những yếu tố nguy cơ có thai lạc chỗ.
Các dấu hiệu phúc mạc, đau nhiều lúc thăm khám âm đạo và nhạy
cảm đau khi lay động cổ tử cung, cũng làm gia tăng nghi ngờ có
thai lạc chỗ. Tuy nhiên không có những yếu tố bệnh sử hay các dấu
hiệu thăm khám xác nhận hay loại trừ có thai lạc chỗ một cách đủ
chắc chắn để tránh những xét nghiệm thăm dò.
Bộ ba triệu chứng cổ điển của có thai lạc chỗ là tắt kinh, đau bụng
và xuất huyết âm đạo, mặc dầu sự phối hợp các triệu chứng này chỉ
được thấy nơi 65 đến 70% các bệnh nhân với có thai lạc chỗ. Đau
bụng được thấy nơi hầu hết các bệnh nhân có thai lạc chỗ (lên đến
90%), và xuất huyết âm đạo xảy ra nơi 50 đến 80% các trường hợp,
và chỉ 70% có một bệnh sử tắt kinh.
Đau bụng được mô tả có thể là đột ngột, một bên, cực kỳ, hoặc có
thể tương đối nhẹ và tỏa lan.
Sự hiện diện của tràn máu phúc mạc (hemoperitoneum) gây nên
kích thích cơ hoành, có thể làm đau được quy chiếu lên vai hoặc
bụng trên.
Xuất huyết âm đạo thường nhẹ ; xuất huyết nặng thường được thấy
hơn trong dọa sẩy thai hoặc các biến chứng khác của thai nghén.
Các dấu hiệu sinh tồn có thể hoàn toàn bình thường ngay cả với
một thai lạc chỗ bị vỡ, hoặc có thể chỉ rõ choáng xuất huyết giai
đoạn tiến triển.
Có sự tương quan tồi với thể tích của tràn máu phúc mạc và các
dấu hiệu sinh tồn trong có thai lạc chỗ. Có thể có tim đập chậm,
ngay cả trong các trường hợp vỡ và xuất huyết trong xoang phúc
mạc.
Có thai lạc chỗ nổi tiếng là khó chẩn đoán hoặc loại trừ, nếu chỉ
căn cứ trên bệnh sử và thăm khám vật lý.
10% các bệnh nhân có thai lạc chỗ có thăm khám vùng chậu hoàn
toàn bình thường.
6/ NHỮNG XÉT NGHIỆM PHỤ CẦN THIẾT ĐỂ CHẨN ĐOÁN
CHẮC CHẮN CÓ THAI LẠC CHỖ?
Định lượng huyết thanh bêta-HCG (âm tính không loại trừ chẩn
đoán).
Siêu âm tử cung và phần phụ bằng đường trên mu hay trong âm
đạo (échographie utéro-annexielle par voie sus-pubienne et
endovaginale).
7/ TẠI SAO NANG THỂ VÀNG (CORPUS LUTEUM CYSTS)
THƯỜNG LẦM VỚI CÓ THAI LẠC CHỖ?
Thể vàng (corpus luteum) của buồng trứng, có nguồn gốc từ nang Graaf,
hổ trợ thai nghén với sự tiết hCG và progesterone trong 6 đến 7 tuần đầu