Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

i

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Thái Nguyên, năm 2019

ii

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ĐỖ THỊ MINH TRANG

iii

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

iv

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ MINH TRANG

ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM KIM LIÊN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Thái Nguyên, năm 2019

v

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu trong luận văn này là kết quả trung thực

do tôi tiến hành nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Những số

liệu này chưa được sử dụng và công bố trong bất kỳ một tài liệu và tạp chí khoa

học nào. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những số liệu mà tôi đã đưa ra.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019

Người làm luận văn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Đỗ Thị Minh Trang

vi

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của

các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội và các bộ môn trường Đại

học Y – Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập

và nghiên cứu trong những năm tháng vừa qua.

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện, tập thể

các bác sĩ, cán bộ nhân viên: Khoa nội Nội tiết, khoa Thăm dò chức năng, phòng

Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương Thái

Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, điều tra, nghiên cứu.

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn : PGS.TS. Phạm Kim Liên – Phó

trưởng Bộ môn Nội – Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người đã tận

tình chỉ bảo, dìu dắt và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập,

nghiên cứu và thực hiện đề tài.

Xin chân thành cảm ơn: Ths.BS Phạm Mai Phương khoa Thăm dò chức

năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, người đã không quản ngại khó khăn,

vất vả, trực tiếp siêu âm cho tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của tôi.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến gia đình tôi và bạn bè thân

yêu- đặc biệt tập thể lớp BSNT Nội K10- những người đã đồng hành cùng tôi

trong suốt thời gian qua.

Tôi cũng xin cảm ơn những bệnh nhân – một phần không thể tách rời

trong công tác nghiên cứu của tôi.

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn chân thành !

Thái Nguyên, ngày tháng năm 2019

Đỗ Thị Minh Trang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

vii

ACCORD : Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Thử

nghiệm lâm sàng hành động kiểm soát nguy cơ tim mạch

trong bệnh đái tháo đường)

ADVANCE : Action in Diabetes and vascular disease preterax and

miamicron MR Control and Evaluation (Đánh giá hiệu quả

phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo

đường và mạch máu)

ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BN : Bệnh nhân

DCCT : Diabetes Control and Complications Trial (Nghiên cứu thử

nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng đái tháo đường)

BMI :Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BTĐTĐ : Bệnh thận đái tháo đường

ĐTĐ : Đái tháo đường

HA : Huyết áp

HbA1C : Hemoglobin A1c

HDL-C : High density lipoprotein- cholesterol (Cholesterol tỷ trọng cao)

LDL-C : Low density lipoprotein- Cholesterol(Cholesterol tỷ trọng thấp)

KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes (Cải thiện kết

quả bệnh thận toàn cầu)

MLCT : Mức lọc cầu thận

MDRD : Modification of Diet in Renal Disease

THA : Tăng huyết áp

UKPDS : :United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu về

đái tháo đường của Vương quốc Anh).

RI : Resistive index (chỉ số sức cản)

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

MỤC LỤC

viii

LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. ii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... iii

MỤC LỤC ....................................................................................................... iv

DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ......................................................................... viii

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Đại cương đái tháo đường ........................................................................ 3

1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường phẫu bệnh ..................... 4

1.3. Sức cản động mạch thận .......................................................................... 13

1.4. Một số nghiên cứu về chỉ số sức cản động mạch thận ............................. 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 24

2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ................................................................ 25

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................. 25

2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu .................................................................................. 25

2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu ................................................... 27

2.7. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá ................................................... 29

2.8. Xử lý số liệu ............................................................................................. 33

2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 34

2.10. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................... 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 36

3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu ................................................... 36

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................. 37

ix

3.3. Mối liên quan giữa RI động mạch thận và một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng ........................................................................................................... 44

Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 51

4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .................................................... 51

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 52

4.3. Mối liên quan giữa chỉ số RI động mạch thận và một đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng .................................................................................................... 60

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 68

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

x

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh ...................... 6

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên giải . 7

Bảng 2.1. Bảng xếp loại BMI.......................................................................... 29

Bảng 2.2: Phân loại THA theo ESH/ ESC 2013 ............................................ 30

Bảng 2.3 Phân độ bệnh thận mạn ................................................................... 31

Bảng 2.4. Phân độ thiếu máu ......................................................................... 32

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới .................................... 36

Bảng 3.2: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể ........................................................... 36

Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian phát hiện đái tháo đường ................................. 37

Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian phát hiện tăng huyết áp ................................... 37

Bảng 3.5: Đặc điểm kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất của các

bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ ......................................................... 39

Bảng 3.6: Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu ....... 39

Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa nước tiểu theo mức lọc cầu thận của đối tượng

nghiên cứu ....................................................................................... 39

Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân độ bệnh thận mạn ........................... 40

Bảng 3.9: Đặc điểm kích thước thận ............................................................... 40

Bảng 3.10: Mối liên quan giữ xơ vữa và giảm MLCT ................................... 41

Bảng 3.11: Đặc điểm hemoglobin của BN nghiên cứu theo MLCT .............. 42

Bảng 3.12: So sánh giá trị RI động mạch thận hai bên tại vị trí gốc, thân, rốn ...... 43

Bảng 3.13: Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân và rốn động mạch thận so sánh

từng cặp ......................................................................................... 43

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và giới ............................ 44

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RI và chỉ số khối cơ thể ................................ 45

Bảng 3.16: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận với một số

đặc điểm lâm sàng ......................................................................... 45

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 3.17: Mối liên quan RI và phân độ THA ............................................... 46

xi

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa RI và kiểm soát huyết áp lúc vào .................. 46

Bảng 3.19: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và một số

đặc điểm huyết học, sinh hóa ....................................................... 47

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa RI và rối loạn chuyển hóa lipid ..................... 48

Bảng 3.21: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và kích

thước thận ...................................................................................... 49

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và xơ vữa ....................... 50

Bảng 4.1: Biến đổi kích thước thận trên siêu âm. ........................................... 57

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Bảng 4.2: Giá trị RI động mạch thận tại các vị trí .......................................... 59

xii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biều đồ 3.1: Đặc điểm THA của nhóm BN nghiên cứu ................................. 38

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......... 38

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm xơ vữa động mạch thận .............................................. 41

Biểu đồ 3.4 : Đặc điểm RI của nhóm đối tượng nghiên cứu .......................... 42

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và tuổi ..... 44

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và MLCT 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây tổn thương nhiều cơ quan

và có tỉ lệ mắc bệnh ngày một tăng. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (World

Health Organization- WHO) tính từ năm 1980 đến 2014 số bệnh nhân đái tháo

đường trên thế giới tăng lên gấp 4 lần, trong đó tỉ lệ tăng cao ở các nước đang phát

triển [89]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017 Việt Nam

có 3,53 triệu người đang chung sống với bệnh đái tháo đường, dự kiến tới năm

2045 sẽ tăng lên khoảng 6,13 triệu người [79].

Đái tháo đường gây biến chứng nghiêm trọng tại nhiều cơ quan như tim

mạch, mắt, thần kinh, thận....trong đó biến chứng tại thận là một biến chứng

thường gặp và gây ảnh hưởng tới người bệnh, gia đình và làm tăng gánh nặng

với ngành y. Tiến triển của bệnh thận đái tháo đường diễn ra âm thầm, không

biểu hiện triệu chứng trong nhiều năm, cuối cùng dẫn tới suy thận. Thay đổi

sớm nhất trong mô bệnh học của bệnh thận đái tháo đường là sự dày lên của

màng đáy cầu thận [15], sau đó là mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các

tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích

thước các lỗ lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu

thận như albumin nay có thể đi qua [20] [60]. Kèm theo là các tổn thương khác

như hyalin hóa mạch máu, xơ hóa cầu thận, ống, kẽ thận.... dẫn tới những biến

đổi về huyết động tại nhu mô thận và ngoài thận, trong đó tăng chỉ số sức cản

động mạch thận (renal resistive index - RI) được xác định bởi siêu âm Doppler

mạch là biến đổi được nhiều nhà khoa học quan tâm.

Siêu âm Doppler mạch thận là kỹ thuật đã được áp dụng từ lâu tại Việt

Nam và có vai trò quan trọng trong sàng lọc, chẩn đoán các bệnh liên quan đến

mạch máu thận. Chỉ số sức cản động mạch thận đã được nghiên cứu trên nhiều

nhóm đối tượng có bệnh lý thận khác nhau như: hẹp động mạch thận, ghép

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thận, tổn thương thận cấp, bệnh thận mạn... kết quả cho thấy chỉ số sức cản có

ý nghĩa, vai trò trong chẩn đoán và theo dõi tiến triển của tổn thương thận [25],

[40], [51], [96]. .

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, đái tháo đường là bệnh lý

thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý nội tiết và tổn thương thận ở bệnh nhân

đái tháo đường cũng chiếm tỉ lệ cao ở các bệnh nhân điều trị tại khoa Nội tiết

và khoa thận- tiêt niệu. Vậy đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh

nhân đái tháo đường có tổn thương thận như thế nào và liên quan gì với các đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, đó là lý do chúng tôi thực hiện

nghiên cứu : “ Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo

đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”

Mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số sức cản động mạch

thận trên siêu âm doppler ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn

thương thận.

2. Phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Đại cương đái tháo đường

1.1.1. Định nghĩa

Theo WHO (1999): "Đái tháo đường là một tình trạng rối loạn chuyển

hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các

rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết

tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai" [86]. Tới năm 2002 tổ

chức này đã định nghĩa lại: “Đái tháo đường là một bệnh mạn tính gây ra do

thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên

nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng glucose máu. Tăng

glucose máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu

và thần kinh” [88]. Như vậy trong lần thay đổi này WHO đã nhắc tới biến chứng

tại nhiều cơ quan của ĐTĐ.

Năm 2004 Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association

- ADA) đã đưa ra định nghĩa như sau: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh

lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insuline,

khiếm khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính trong

đái tháo đường sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan,

đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [73]. Định nghĩa này nhấn

mạnh về các tổn thương của ĐTĐ đặc biệt là các tổn thương tại thận.

1.1.2. Dịch tễ

Theo WHO (2015) toàn cầu có 422 triệu người được chẩn đoán ĐTĐ

trong năm 2014 [89]. Năm 2012 thế giới có 3,7 triệu người chết có liên quan đến

đường máu cao trong đó có 1,5 triệu người chết do bệnh ĐTĐ và 2,2 triệu người

chết do các bệnh lý tim mạch, bệnh thận mạn do tình trạng đường máu cao. ĐTĐ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 ở cả hai giới.

ĐTĐ là một gánh nặng bệnh tật đang gia tăng tại Việt Nam. Theo Liên

đoàn Đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2007 ước tính 2,5% dân số ở độ tuổi

trên 20 tại Việt Nam mắc ĐTĐ typ 2, dự kiến năm 2025 sẽ tăng lên 3,5% [76]

. Tuy nhiên, theo báo cáo của IDF (2017) Việt Nam có 3,53 triệu người đang

chung sống với bệnh ĐTĐ, chiếm tỉ lệ 5,5 % ở người trưởng thành. Dự kiến tới

năm 2045 tỉ lệ này sẽ tăng lên 7,7% với số BN ĐTĐ ước tính khoảng 6,13 triệu

người [79]. Như vậy tỉ lệ BN ĐTĐ năm 2017 đã vượt con số dự kiến của năm

2025 và tỉ lệ BN ĐTĐ tiếp tục có xu hướng tăng nhanh. Theo nghiên cứu của

Đỗ Thị Ngọc Diệp và cộng sự tỉ lệ ĐTĐ tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2008

là 7% tăng gần gấp đôi so với năm 2001. Bên cạnh đó tỉ lệ tăng đường huyết

lúc đói và rối loạn dung nạp glucose cũng tăng, lần lượt chiếm tỉ lệ 16,4 % và

10,8 % [2].

1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường

1.2.1. Dịch tễ

Trong tiến trình tiến triển của khoảng 20 - 40% trường hợp ĐTĐ có biến

chứng thận. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh thận có sự khác nhau giữa các quốc gia,

châu lục tùy thuộc đặc điểm, đối tượng quan sát. Theo số liệu quan sát của các

tác giả châu Á công bố trên Diabcare Asia-2008 một số biến chứng mạch máu

thường gặp với các tỷ lệ như sau: Thần kinh ngoại biên: 67,7%; võng mạc:

10,1%; thận: 8,2%; bàn chân: 6,8%. Khảo sát của các tác giả Ấn Độ ở 3043 BN

ĐTĐ typ 2 trong một nghiên cứu đa trung tâm cho thấy 48,8% có biểu hiện

bệnh thận mạn. Trong tổng số các BN có 61,3% BN có albumin/creatinin raio

(ACR) từ bình thường đến tăng nhẹ; 25,6 % tăng mức trung bình; 7,2 % tăng

mức độ nặng. Nếu phân chia theo phân độ bệnh thận mạn sẽ có các tỉ lệ tương

ứng: 28,1% độ 1; 47,8 % độ 2; 15,1% độ 3a; 6,3% độ 3b; 1,8% độ 4; 0,7% độ

5 [93]. Theo báo cáo về gánh nặng bệnh tật năm 2017, bệnh thận đái tháo đường

(BTĐTĐ) là nguyên nhân tử vong ở 34 % bệnh nhân nam và 36% bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nữ trong số các bệnh nhân tử vong do bệnh thận mạn, cao hơn so với tỉ lệ 29%

và 32% của năm 1990 [63]. Ở Việt Nam đã có một số tác giả nghiên cứu nhiều

khía cạnh biến chứng thận ở BN ĐTĐ, tuy nhiên chưa có số liệu thống kê chung

về tỷ lệ bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ trên toàn quốc mà chỉ là những quan sát đơn

lẻ tại một số địa dư hoặc bệnh viện. Kết quả nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa trên

116 BN ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nhận thấy tỉ lệ

microalbumin niệu (+) chiếm 45,7% [5]. Nghiên cứu của Lê Đình Tuân nhằm

xác định tỉ lệ tổn thương thận ở nhóm BN ĐTĐ typ 2 mới phát hiện tại Bệnh

viện Nội tiết Trung ương cũng cho thấy tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có

20,6% BN có biến chứng tại thận [11]. Tỉ lệ BN ĐTĐ có tổn thương thận trong

nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nga tại Bệnh viện Nguyễn Trãi - Thành phố

Hồ Chí Minh cao hơn, chiếm 74,1% [7].

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận đái tháo đường có albumin niệu

Mối liên quan giữa ĐTĐ và bệnh thận đã được mô tả từ những năm 1552

trước công nguyên, nhưng phải đển đầu thế kỷ 19 thì ĐTĐ mới được nhìn nhận

là một trong những nguyên nhân gây ra suy thận. Cho tới nay những tổn thương

thận ở BN ĐTĐ ngày được một quan tâm hơn. Sự tiến triển của BTĐTĐ có

liên quan nhiều đến sự thay đổi trong trong cấu trúc cầu thận. Thay đổi sớm

nhất trong mô bệnh học là sự dày lên của màng đáy cầu thận, điều này xuất

hiện trong vòng 1,5 năm kể từ khi chẩn đoán ĐTĐ typ 1. Đối với BN ĐTĐ typ

2 thời gian khởi phát bệnh và thời gian phát hiện có thể cách xa nhau, nên tổn

thương có thể xuất hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh [15]. Những thay đổi

khác thường gặp như: mất cấu trúc lớp nội mạc, mất chân của các tế bào có

chân, mở rộng lỗ lọc của tế bào nội mô… điều này làm tăng kích thước các lỗ

lọc dẫn tới việc các chất thông thường không qua được lỗ lọc cầu thận như

albumin nay có thể đi qua [20] [60].

Thay đổi cấu trúc thận ở BN ĐTĐ typ 2 tương tự như typ 1, nhưng thời

điểm xuất hiện các tổn thương không có tiến trình rõ ràng và có thể dự đoán

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

được như typ 1. Các yếu tố khiến cho tổn thương thận ở BN ĐTĐ typ 2 khác

so với typ 1 bao gồm: Thời gian tăng đường máu trước thời gian chẩn đoán lâu

hơn; nhóm BN lớn tuổi hơn, nguy cơ xơ vữa mạch cao hơn. Ngoài ra các BN

còn có thể được điều trị THA trước đó bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin.

Nhóm đồng thuận quốc tế đã đưa ra hệ thống phân loại giải phẫu bệnh trong

BTĐTĐ như sau [68]:

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương cầu thận trên giải phẫu bệnh [68]

Phân loại Mô tả Tiêu chí

Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại II, III hoặc IV I

Màng đáy cầu thận > 395 nm ở nữ và > 430 nm ở nam trong cùng một Thay đổi nhẹ hoặc không đặc hiệu trên kính hiển vi quang học và có biểu hiện dày lên của màng đáy cầu thận trên kính hiển vi điện tử

Mở rộng trung mô nhẹ IIa

IIb Mở rộng trung mô nặng

III

Xơ cứng hạch (tổn thương Kimmelstiel- Wilson)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

IV Bệnh cầu thận đái tháo đường tiến triển Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại III hoặc IV Mở rộng trung mô nhẹ ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại III hoặc IV Mở rộng trung mô nặng ở > 25% số lượng tế bào mesangium quan sát được Sinh thiết không đáp ứng với bất kỳ tiêu chí nào được đề cập cho phân loại IV Có ít nhất một tổn thương dạng Kimmelstiel-Wilson Xơ cứng toàn bộ cầu thận ở > 50% số cầu thận Tổn thương từ phân loại từ I đến III

Bảng 1.2: Thang điểm đánh giá tổn thương kẽ và mạch máu thận trên

giải phẫu bệnh [68]

Tổn thương Tiêu chí Điểm

Không có xơ hóa và teo ống thận 0

Xơ hóa và teo ống thận < 25 % 1 Tổn thương ống thận < 25 % xơ hóa và teo ống thận < 50 % 2

Xơ hóa và teo ống thận > 50 % 3

Không có viêm kẽ 0

Liên quan đến xơ hóa và teo ống thận 1 Viêm kẽ Xuât hiện ở vùng không có xơ hóa và teo

ống thận 2

Không có 0

Hyalinosis động mạch Có một động mạch hyaline hóa 1

Hơn một động mạch hyaline hóa 2

Không có hình ảnh dày lên của nội mạc 0 Xơ cứng động mạch Hình ảnh dày lên của nội mạc nhưng độ 1 (tổn thương nặng nhất dày thấp hơn lớp áo giữa

Biểu hiện trên thực hành của BTĐTĐ được đặc trưng là sự xuất hiện của

của động mạch) Hình ảnh dày lên của nội mạc cao hơn 2 lớp áo giữa

protein niệu và hoặc thay đổi mức lọc cầu thận. Diễn tiến tự nhiên của BTĐTĐ

trải qua các giai đoạn như sau: Tăng đường máu dẫn tới tổn thương tế bào, song

song với quá trình này là tăng mức lọc cầu thận, sau đó xuất hiện microalbumin

niệu ở giai đoạn này mức lọc cầu thận bình thường tiếp đến là xuất hiện

macroalbumin niệu, lúc này mức lọc cầu thận bắt đầu giảm và nhanh chóng dẫn

tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, đòi hỏi phải sử dụng các biện pháp thay thế

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

[20]. Nghiên cứu về đái tháo đường của Vương quốc Anh (United Kingdom

Prospective Diabetes Study – UKPDS) cho thấy ở BN ĐTĐ typ 2 có albumin

niệu âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp microalbumin niệu

dương tính và 2,8% số trường hợp có microalbumin niệu dương tính chuyển

sang macroalbumin niệu. Nếu tại thời điểm được chẩn đoán là ĐTĐ typ 2, tỷ

lệ microalbumin niệu dương tính vào khoảng 7,3% thì sau 10 năm tỷ lệ này là

25% và sau 10 năm mắc bệnh tỷ lệ BN có macroalbumin niệu là 5,3%. Trong

vòng 15 năm kể từ khi xuất hiện bệnh tỉ lệ xuất hiện albumin niệu khoảng 30

% BN ĐTĐ typ 1 và khoảng 40 % BN ĐTĐ typ 2 [61].

1.2.3. Bệnh thận đái tháo đường không có albumin niệu

Mặc dù albumin niệu được coi là dấu hiệu của BTĐTĐ và được coi là

tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu về tổn

thương thận ở BN ĐTĐ gần đây đã cho thấy có những BN có giảm mức lọc

cầu thận nhưng lại không có xuất hiện protein niệu. Trong nghiên cứu UKPDS,

sau thời gian theo dõi trung bình 15 năm ở 4 006 BN có albumin niệu âm tính

tại thời điểm chẩn đoán, kết quả cho thấy 1 544 (38%) BN xuất hiện albumin

niệu, 1 132 (28%) có giảm mức lọc cầu thận, trong đó có 575 BN không xuất

hiện albumin niệu. Theo kết quả nghiên cứu khảo sát về sức khỏe và Dinh

dưỡng quốc gia (The national health and nutrition examination survey –

NHANES) từ năm 2001-2008 tiến hành trên 2 798 BN ĐTĐ, kết quả cho thấy

trong số 575 BN có mức lọc cầu thận dưới 60ml/ phút có 48% BN có albumin

niệu còn lại 52% BN không có albumin niệu [49]. Tương tự kết quả của nghiên

cứu suy thận và các biến cố tim mạch (Renal Insufficiency And Cardiovascular

Events – RIACE) gồm 15 733 BN ĐTĐ cũng cho thấy trong số 2 959 BN có

mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút có 57% không có albumin niệu, 30,8% xuất

hiện microalbumin niệu và 12,6 % xuất hiện marcoalbumin niệu. Trong 258

BN có mức lọc dưới 30 ml/p có 26,8% không có albumin niệu, 33,7% xuất hiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

microalbumin niệu và 39,5% có marcoalbumin niệu [55]. Tổn thương trên mô

bệnh học của các BN BTĐTĐ không có albumin niệu chủ yếu là tổn thương xơ

hóa, hyalin hóa mạch, trong khi các ống và kẽ thận ít có biến đổi[74], [27].

Tổn thương thận ở BN ĐTĐ dù có albumin niệu hay không có đều làm

tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh bởi các biến chứng tim mạch. Chức năng

thận giảm dần, dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối, người bệnh phải sử dụng

các biện pháp thay thế thận.

1.2.4. Một số yếu tố liên quan tới bệnh thận đái tháo đường

- Tăng đường máu

Vai trò của tăng glucose máu mạn tính đến tổn thương thận đã được biết

thông qua các thực nghiệm và thử nghiệm lâm sàng. Có nhiều cơ chế tương tác

với nhau tác động gây tổn thương thận. Đường máu cao được chứng minh là

một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối [21]. Kiểm

soát đường máu chặt chẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện cũng như tiến triển của

albumin niệu [11], [62]. Kết quả nghiên cứu UKPDS 33 cho thấy cứ giảm 1%

HbA1c thì giảm được hàng loạt nguy cơ các biến chứng của ĐTĐ, giảm được

21% nguy cơ tử vong do ĐTĐ, 37% biến chứng mạch máu nhỏ nói chung, 43%

trường hợp cắt cụt chi hoặc tử vong do bệnh mạch máu ngoại biên, giảm 16%

suy tim, 14% nhồi máu cơ tim [66]. Một nghiên cứu quy mô lớn khác là nghiên

cứu đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý

đái tháo đường và mạch máu (Action in Diabetes and vascular disease preterax

and Diamicron MR Control and Evaluation - ADVANCE) được thực hiện trên

11 140 BN ĐTĐ typ 2 từ châu Âu, Úc, Á, và Bắc Mỹ với thời gian theo dõi 5

năm cho thấy kiểm soát đường máu chặt chẽ với mức HbA1c < 6,5 % sẽ làm

giảm 21% biến chứng thận [80]. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát

bệnh và biến chứng đái tháo đường (Diabetes Control and Complications Trial

– DCCT) từ năm 1983 đến năm 1993 đã chỉ ra rằng kiểm soát tích cực glucose

máu làm giảm 63% biến chứng võng mạc, 54% biến chứng thận, 60% biến

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chứng thần kinh, 41% các biến cố tim mạch ở BN ĐTĐ typ 1 [50].

- Tăng huyết áp

Ở ĐTĐ typ 2, THA nhiều khi được phát hiện ngay tại thời điểm phát

hiện bệnh. Rất khó phân biệt THA có trước hay ĐTĐ gây tổn thương bệnh thận

dẫn tới THA. Trong nghiên cứu UKPDS tại thời điểm chẩn đoán có 38% BN

THA trong đó 21% BN có microalbumin niệu. Việc kiểm soát HA chặt

(144/82mmHg) giảm được 24% nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến

ĐTĐ so với nhóm không được kiểm soát HA chặt (154/80mmHg), giảm 32%

các nguy cơ tử vong liên quan đến ĐTĐ. Trong nghiên cứu về ức chế thụ thể

angiotensin II ở BN ĐTĐ (Reduction of Endpoints in NIDDM with the

Angiotensin II Antagonist Losartan - RENAAL) ở 1513 BN ĐTĐ typ 2 có

THA cho thấy kiểm soát HA chặt làm giảm 25 % nguy cơ tăng gấp đôi creatinin

huyết thanh, giảm 28% nguy cơ tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối

[22]. Trong thử nghiệm lâm sàng ADVANCE hạ huyết áp tâm thu xuống mức

trung bình 135 mmHg giảm có ý nghĩa các biến chứng mạch máu của BN ĐTĐ

typ 2 (so với nhánh chứng có huyết áp tâm thu trung bình 141 mmHg) [54].

Còn trong thử nghiệm lâm sàng kiểm soát các yếu tô nguy cơ tim mạch ở BN

ĐTĐ (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes – ACCORD) hạ huyết

áp tâm thu xuống < 120 mmHg không giảm tử vong/biến cố tim mạch nặng so

với điều trị qui ước (huyết áp tâm thu < 140 mmHg) [24].

- Rối loạn chuyển hóa lipid

Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở BN ĐTĐ. Người mắc ĐTĐ có tỉ lệ

rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ. Nghiên cứu

của Hồ Hữu Hóa trên 116 BN ĐTĐ khi so sánh giữa nhóm BN có microalbumin

niệu (+) và nhóm microalbumin niệu (-) thấy có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ

tăng triglycerid. Những trường hợp tăng triglycerid có nguy cơ microalbumin

niệu (+) cao gấp 3,0 lần những trường hợp triglycerid bình thường (p < 0,05) .

Những trường hợp HDL-C giảm có nguy cơ microalbumin niệu (+) cao gấp 2,4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

lần những trường hợp HDL – C bình thường [5]. Tương tự nghiên cứu của

Sabitha Palazhy và cộng sự tiến hành trên 89 BN BTĐTĐ và 92 BN ĐTĐ

không có tổn thương thận, các BN có cùng lứa tuổi và thời gian mắc ĐTĐ kết

quả cho thấy tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid ở BN ĐTĐ có tổn thương thận cao

hơn so với BN không có tổn thương thận 75,25% so với 56,52% [53]. Các

nghiên cứu thực nghiệm ở động vật ĐTĐ và lâm sàng cho thấy rối loạn lipid

cũng có thể là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tiến triển của bệnh thận.

Các nghiên cứu cho thấy rối loạn lipid máu gây ra tổn thương tế bào nội mô

của mao mạch cầu thận, làm giảm yếu các yếu tố bảo vệ,từ đó dẫn đến xơ hoá

cầu thận [82]. Nghiên cứu UKPDS 74 cho thấy bên cạnh các yếu tố như: nồng

độ đường máu cao, tăng huyết áp, chu vi vòng eo thì rối loạn chuyển hóa lipid

cũng là một yếu tố liên quan tới sự xuất hiện, tiến triển albumin niệu ở BN ĐTĐ

typ 2 [61].

- Béo phì

Theo nghiên cứu NHANES 1999 đến 2010 có 55% BN ĐTĐ béo phì và

84% BN thừa cân. Béo phì làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 [71].

Cơ chế của tổn thương thận của béo phì chưa hoàn toàn rõ ràng. Một số nghiên

cứu cho thấy cả béo phì và ĐTĐ đều thúc đẩy sự thâm nhiễm các đại thực bào

vào thận. Các đại thực bào sẽ sản xuất các yếu tố tiền viêm như yếu tố hoại tử

u (tumor necrosis factor-α - TNF-α), interleukin-6 (IL-6), protein phản ứng C

(C-reactive protein - CRP) và monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1).

Bên cạnh đó, lớp mỡ tạng sẽ giải phóng các adipokines như adipopectin và

leptin vào trong tuần hoàn, đó cũng là một cơ chế gây tổn thương thận [48].

Hơn nữa đề kháng insulin – một đặc điểm thường thấy ở BN béo phì- cũng có

thể làm tăng nguy cơ xuất hiện albumin niệu [38].

- Di truyền

Tính nhạy cảm di truyền là một yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ và mức

độ nghiêm trọng của bệnh thận ĐTĐ . Khả năng phát triển bệnh thận ĐTĐ tăng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đáng kể ở những BN với anh chị em mắc bệnh ĐTĐ hoặc cha mẹ những người

có BTĐTĐ, những quan sát này đã được thấy trong cả hai typ. Hiện nay với sự

phát triển của sinh học phân tử giúp chúng ta có một cái nhìn sâu sắc hơn về

vai trò của di truyền trong bệnh lý thận ở BN ĐTĐ. Đã có rất nhiều nghiên cứu

về di truyền trong bệnh thận ĐTĐ, trong hơn 10 năm qua có khoảng 33 gen đã

được tìm thấy có mối liên quan đến bệnh thận ĐTĐ [30]. Trong đó có những

gen được xác định có lên quan rõ ràng như: CNDP1 một gen nằm ở 18q22.3;

FRMD3 ở 9q21.32; MMP9 ở 20q13.12. Di truyền học biểu sinh – một ngành

di truyền học nghiên cứu về biểu hiện gen có thể di truyền mà không phụ thuộc

vào trình tự DNA- bao gồm nghiên cứu về quá trình methyl hóa DNA, các RNA

không mã hóa, chuyển đổi histon đã cho thấy mối quan hệ giữa các quá trình

biểu sinh và cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ [44].

- Giới

Sự khác biệt về nhiễm sắc thể giới tính, các gen đặc trưng cho giới tại

nhiễm sắc thể thường, hormon giới tính và tác động của chúng tới các cơ quan

tạo ra sự khác biệt sinh học giữa nam và nữ. Một số nghiên cứu cho thấy rằng

giới nam là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện và tiến triển của microalbumin

niệu, còn giới nữ lại có tỉ lệ giảm mức lọc cầu thận ước tính cao hơn [81]. Tỉ lệ

mắc và tỉ lệ tiến triển của bệnh thận nói chung cao hơn ở nữ giới, giới tính nữ

được coi như một yếu tố nguy cơ tiến triển tới bệnh thận giai đoạn cuối [78].

Để chứng minh vai trò của hormon giới tính một số nghiên cứu về sử dụng liệu

pháp Estrogen thay thế ở phụ nữ mãn kinh mắc ĐTĐ đã cho thấy hiệu quả làm

giảm albumin niệu[75]. Tương tự liệu pháp thay thế hormon androgen ở nam

giới ĐTĐ typ 2 cũng được nghiên cứu tuy nhiên hiệu quả chưa rõ ràng [75].

- Tình trạng hút thuốc

Hút thuốc lá gây tổn thương thận do tác dụng của nicotin có trong thuốc

lá gây nên. Nicotin tác động trực tiếp và gián tiếp thông qua nhiều quá trình làm

giảm tổng hợp và hoạt động của nitoric oxy dẫn tới xơ hóa màng đáy, dày màng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đáy, mở rộng lỗ lọc, hơn nữa nicotin làm tăng stress oxy hóa kéo dài (-NOS),

tích lũy lipid, cuối cùng gây tổn thương cầu thận [26]. Các nghiên cứu hầu hết

đều nhận thấy hút thuốc là yếu tố nguy cơ độc lập cho sự xuất hiện và tiến triển

của bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ cả 2 typ, độc lập với protein niệu [37], [43].

1.3. Sức cản động mạch thận

1.3.1. Tổng quan về sức cản động mạch thận

RI lần đầu tiên được Pourrcelot đưa ra vào năm 1971 trong siêu âm động

mạch cảnh, sau đó nó được áp dụng cho những mạch máu khác. RI phản ánh

độ giãn nở hay độ cứng của thành mạch [13].

Trong siêu âm Doppler mạch máu chỉ số sức cản được xác định dựa vào

công thức:

𝑅𝐼 = 𝑉𝑠 − 𝑉𝑑 𝑉𝑠

Trong đó:

RI: chỉ số sức cản

Vs: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu

Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng

tâm thu tiếp theo.

1.3.2. Ý nghĩa của chỉ số sức cản động mạch thận trong một số bệnh lý

* Trong hẹp động mạch thận

Hẹp động mạch thận nằm trong nhóm bệnh lý động mạch thận thường

gặp trên lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây THA ở các BN trẻ

tuổi, THA kháng trị. Nguyên nhân hẹp động mạch thận có thể nguyên phát (do

bẩm sinh) hoặc thứ phát (do các nguyên nhân khác như: xơ vữa, loạn sản xơ

cơ, huyết khối động mạch thận, do chèn ép từ bên ngoài....). Hiện nay có nhiều

phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch thận như: đo nồng độ renin huyết

tương, xạ hình thận với captopril, chụp cắt lớp vi tính động mạch thận...trong

đó nếu như chụp động mạch thận chọn lọc bằng kỹ thuật xóa nền điện toán

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, thì siêu âm Doppler động mạch

thận được chọn lựa là phương pháp chẩn đoán sàng lọc do phương pháp này có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao và không xâm lấn.

Ở BN bị hẹp động mạch thận, THA nặng kéo dài, sự kích hoạt hệ renin-

angiotensin-aldossterol và các yếu tố nguy cơ khác như ĐTĐ, LDL-C, thuốc

lá...có thể gây xơ hóa tổ chức thận làm tổn thương thứ phát tại các tiểu động

mạch làm THA càng trầm trọng. RI phản ánh trở kháng của toàn bộ hệ mạch

máu thận bao gồm các mạch máu nhỏ và tiểu động mạch thận. RI càng cao

càng nguy cơ tổn thương các nhánh nhỏ và các tiểu động mạch càng lớn.

Ở BN bị hẹp động mạch thận, RI cao còn có giá trị tiên lượng nguy cơ

tiến triển suy thận. Radermacher và Ellis nghiên cứu các yếu tố liên quan với

tiến triển của bệnh thận ở 162 BN bị hẹp trên 50% động mạch thận, các tác giả

ghi nhận có hai yếu tố tiên đoán tiến triển suy thận quan trọng nhất là RI > 0,8

và protein niệu > 1g/L [59].

Crrutchley và Pearce nghiên cứu 86 BN được tái thông động mạch thận

bằng phẫu thuật hoặc can thiệp bằng đặt stent ghi nhận:

+ Ở nhóm bệnh có RI > 0,8 độ lọc cầu thận xấu đi sau can thiệp.

+ Không có sự khác biệt về mức độ cải thiện HA ở nhóm có RI > 0,8 và

nhóm có RI ≤ 0,8.

+ Trong 22 Bn bị tử vong muộn do tất cả các nguyên nhân sau tái thông,

phân tích đa biến cho thấy RI > 0,8 là yếu tố nguy cơ chính cùng với bệnh mạch

vành nhiều nhánh [25].

Trong một công trình nghiên cứu khác của Radermacher và Chavn với

138 BN được can thiệp qua da, ghi nhận nhóm có RI > 0,8, HA và chức năng

không cải thiện sau can thiệp [58].

Nghiên cứu của Lê Văn Cường cho thấy ở nhóm BN có chỉ số RI < 0,8

có nồng độ creatinin máu thấp hơn và mức lọc cầu thận ước tính cao hơn tại

thời điểm trước tái thông. Sau tái thông 42 BN trong nhóm RI < 0,8 có cải thiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

chức năng thận, chỉ có 2 BN diễn biến xấu hơn. Trái lại ở nhóm RI ≥ 0,8 có

đến 21 BN chức năng thận diễn biến xấu sau tái thông. Các tác giả đưa ra giả

thuyết RI < 0,8 là yếu tố có giá trị tiên lượng cho bảo tồn chức năng thận sau

tái thông [1].

* Trong bệnh thận mạn

Claudia Parolini và cộng sự [90] đã thực hiện một nghiên cứu rất dài trong

11 năm trên 263 BN ở trung tâm thận học để đánh giá ý nghĩa lâm sàng của RI

trong tiên lượng BN bệnh thận mạn. Kết quả cho thấy RI có tương quan với mức

lọc cầu thận ước tính ( r = -0,4, p < 0,001), HA tâm thu (r = 0,39, p < 0,001) và

tuổi (r = 0,28, p= 0,007). Nghiên cứu cũng cũng chỉ ra rằng RI là một yếu tố

nguy cơ độc lập với sự tiến triển của tình trạng suy thận (p < 0,001). Nhóm BN

có RI ban đầu ≥ 0,7 suy giảm nhanh chóng của chức năng thận (giảm 50% MLCT

trong 6 năm). Vì vậy các tác giả kết luận rằng RI ≥ 0,7 dự đoán tiên lượng xấu

ở BN bệnh thận mạn. Tương tự trong nghiên cứu của Clarrisse Toledo và các

cộng sự theo dõi 1962 BN bệnh thận mạn trong 2,2 năm cho thấy RI động mạch

thận > 0,7 liên quan tới tử vong do mọi nguyên nhân ở 428 BN [96].

Để so sánh chỉ số RI của động mạch thận trên những người tình nguyện

khỏe mạnh với những BN THA và suy thận mạn cũng như nghiên cứu mối

tương quan giữa chỉ số này với chức năng thận và huyết động của thận, Petersen

[91] đã thực hiện nghiên cứu trên 10 người tình nguyện khỏe mạnh và 25 BN

có mức lọc cầu thận ước tính < 50ml/ph và HA > 140/90 mmHg. Kết quả cho

thấy RI có mối tương quan có ý nghĩa với tốc độ dòng máu tới thận và phân số

lọc, độ thanh thải creatinine và đặc biệt với GFR nhưng không có tương quan

với creatinine huyết thanh hoặc HA động mạch trung bình. Vì vậy các tác giả

của nghiên cứu đã kết luận rằng RI có một mối tương quan gần với các thông

số của huyết động thận và độ thanh thải creatinine ở BN suy thận mạn có THA.

* Trong tổn thương thận cấp

Tổn thương thận cấp là tình trạng suy giảm chức năng thận đột ngột. Nếu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

không được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực chức năng thận sẽ suy giảm

không hồi phục, để lại hậu quả nặng nề. Gần đây, một số nghiên cứu đánh giá

những rối loạn huyết động thận trong chẩn đoán và tiên lượng tổn thương thận

cấp đã được tiến hành. Trong đó nghiên cứu của Haistma Muller nhằm đánh

giá ý nghĩa của RI động mạch thận trong xác định sớm tổn thương thận cấp

cũng như nguy cơ tử vong ở các BN ICU. Kết quả phân tích 99 trường hợp cho

thấy chẩn đoán suy thận cấp của giá trị RI tại điểm cutoff 0,74 có giá trị dưới

đường cong là 0,72 độ nhạy là 53% và độ đặc hiệu là 87% [32]. Tương tự

nghiên cứu của Schnell so sánh giá trị chẩn đoán suy thận cấp của RI động

mạch thận với cystatin C niệu và huyết thanh nhận thấy các BN có giá trị RI >

0,07 trong ngày đầu tiên nhập viện có nguy cơ tiến triển thành tổn thương thận

cấp giai đoạn 2,3 sau 3 ngày. RI có giá trị tiên đoán tốt hơn so với cystatin C –

một xét nghiệm chủ yếu đánh giá chức năng thận tại thời điểm lấy mẫu [63].

Ngoài ra tác giả Oliveira cũng nhận thấy RI tăng cao có giá trị tiên lượng suy

thận cấp dai dẳng so với suy thận cấp thoáng qua [51].

Tổn thương thận cấp sau sử dụng thuốc cản quang là một trong những biến

chứng làm tăng nguy cơ tử vong ở các BN chụp, can thiệp mạch vành. Trong nghiên

cứu của Maciej và cộng sự cho thấy giá trị RI động mạch thận > 0,69 sau dùng

thuốc cản quan có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 78% và 81% trong chẩn đoán

tổn thương thận cấp do thuốc cản quang [69]. Cùng với giá trị RI tương tự nghiên

cứu của Zheng-rong Xu thấy có độ nhạy và độ đặc hiệu là 67,7% và 67% [70].

* Trong hội chứng gan thận

Hội chứng gan thận là một trong những biến chứng nặng nề có tiên lượng

tử vong cao ở các BN suy gan. Sau khi nghiên cứu chỉ số RI ở 30 BN suy gan

có tăng creatinin, tác giả Mohsin đã cho thấy các BN có RI tăng (> 0,77) có giá

trị creatinin cao hơn. 15 BN tiếp tục được theo dõi trong đó có 4/8 BN có RI

tăng tử vong ngoại viện, 2/8 BN tiếp tục tăng giá trị RI và chỉ có 1/7 BN trong

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nhóm có RI bình thường xuất hiện tăng RI trong thời gian theo dõi. Tác giả đã

đưa ra kết luận rằng có thể sử dụng RI động mạch thận như một thông số không

xâm lấn để chẩn đoán và theo dõi hội chứng gan thận [72].

Tương tự như vậy, nghiên cứu của Goyal và các cộng sự thực hiện trên

100 BN xơ gan, các BN được chia làm 2 nhóm có cổ trướng và không có cổ

trướng, mỗi nhóm 50 BN. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm BN có cổ

trướng có RI động mạch thận cao hơn so với nhóm không có cổ trướng (0,70

so với 0,62; p = 0,006). Đồng thời các BN có RI > 0,70 có nguy cơ tiến triển

thành hội chứng gan thận vì vậy các tác giả đưa ra kết luận có thể sử dụng

RI động mạch thận như một chỉ số theo dõi tiến triển tổn thương thận ở các

BN xơ gan [29].

* Trong theo dõi bệnh nhân sau ghép thận

Thận là một trong những tạng được ghép nhiều nhất trong cơ thể. Sau

ghép thận có thể xuất hiện các tình trạng thải ghép cấp, hoại tử ống thận cấp,

hẹp vị trí nối mạch máu... Một số nghiên cứu về giá trị của chỉ số sức cản động

mạch thận thằm theo dõi và dự đoán thải ghép, hoại tử ống thận cấp sau ghép

đã được tiến hành. Tác giả Shebel cùng các cộng sự đã sử dụng siêu âm

Doppler ở 67 người nhận thận ghép từ người hiến thận còn sống đánh giá RI

và tưới máu vỏ thận so với sinh thiết thận. Kết quả cho thấy RI có giá trị trong

chẩn đoán thải ghép và hoại tử ống thận, trong đó giá trị chẩn đoán xác định là

80%, chẩn đoán loại trừ là 38,8 và diện tích dưới đường cong là 57,5%. Độ

nhạy 52% và độ đặc hiệu 70% [65].

Tác giả Kolonko đã theo dõi mỗi liên quan giữa RI ở thận ghép với tỷ lệ

tử vong do tim mạch dài hạn ở BN ghép thận. Sau thời gian theo dõi trung bình

109 ± 37 tháng ở 133 cặp (266 BN ghép thận) nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong

do tim mạch (8,3% so với 2,3%; p= 0,02) và tử vong do mọi nguyên nhân (14%

so với 7,5%; p= 0,06) ở những BN có RI cao cao hơn so với những BN có RI

thấp hơn. Những BN có RI cao hơn có nguy cơ tử vong gấp 4,88 lần so với BN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

có RI thấp hơn [40].

1.3.3. Cơ chế tăng chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường

Cơ chế tăng RI động mạch thận chưa thật sự được hiểu rõ, tuy nhiên có

một số giả thuyết được đưa ra như sau:

- Tổn thương mạch máu: ĐTĐ ảnh hưởng tới cả mạch máu lớn và mạch máu

nhỏ. Đầu tiên, động mạch thận cũng như hệ thống mạch máu lớn trong toàn cơ

thể bị ảnh hưởng bởi nồng độ đường huyết cao, tình trạng kháng insulin dẫn tới

làm tăng giải phóng các acid béo tự do, làm tăng sản xuất các gốc tự do, kích

thích các yếu tố viêm hệ thống, rối loạn chức năng nội mạc... từ đó dẫn tới hiện

tượng xơ cứng thành mạch. Khi thành mạch giảm độ đàn hồi, lưu lượng máu

tới thận giảm, tình trạng này kéo dài sẽ dẫn tới tổn thương các mô thận làm

giảm thể tích thận và tăng RI [34].Cũng như những rối loạn chức năng thận,

những thay đổi về chức năng và giải phẫu của vi mạch thận ở BN ĐTĐ sẽ làm

tăng RI động mạch thận.

- Hệ renin-angiotensin- aldosterol (RAS): Cơ chế của hệ RAS trong

việc tăng RI mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 cũng được một số tác giả đề cập tớ.

Rất nhiều các nghiên cứu đã chỉ ra rằng hệ RAS có vai trò trong cơ chế bệnh

sinh của BTĐTĐ. Nghiên cứu của Taniwaki nhằm xác định mối liên quan

giữa captopril và RI mạch thận ở BN ĐTĐ đã được tiến hành. Nghiên cứu

gồm 40 BN ĐTĐ typ 2 được chia làm 2 nhóm có và không có microalbumin

niệu cùng với nhóm chứng gồm 15 người khỏe mạnh. Tất cả các đối tượng

đều không có THA. Tiến hành đo RI mạch thận trước và sau khi sử dụng

captopril cho thấy RI mạch thận ở nhóm BN ĐTĐ có hoặc không có

microalbumin niệu sau sử dụng thuốc thấp hơn trước dùng và độ chênh lệch

RI có tương quan với HbA1c [67].

- Tổn thương ống thận và kẽ thận: Đã có nhiều nghiên cứu xác định tổn

thương ống thận ở BN ĐTĐ, một số tác giả cho rằng tăng RI mạch thận có thể

có liên quan tới các tổn thương ở ống thận. Để xác định vai trò của RI trong dự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đoán tổn thương ống thận Prabahar đã tiến hành siêu âm và sinh thiết 71 BN

được chẩn đoán mắc bệnh lý cầu thận. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy

với giá trị RI từ 0,6 trở lên có ý nghĩa dự đoán tổn thương ống thận với độ nhạy

là 82,72 % , độ đặc hiệu là 92% và RI có tương quan với bảng phân độ tổn

thương cầu thận (p = 0,307) [57]. Tương tự nghiên cứu của Antoniette cũng

cho thấy mối tương quan giữa xơ hóa ống thận và RI mạch thận [31].

- Các rối loạn chuyển hóa: Hội chứng chuyển hóa được đặc trưng bởi tăng

lớp mỡ nội tạng và tình trạng kháng insulin, cả hai đặc điểm này đều liên quan

tới tăng các yếu tố nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 và bệnh lý mạch vành.

Xơ vữa mạch máu là một tình trạng diễn ra âm thầm và kéo dài mà không có

dấu hiệu báo trước cho tới khi xuất hiện triệu chứng tại các cơ quan đích, vì thế

hội chứng chuyển hóa thường được chẩn đoán sau khi chẩn đoán bệnh lý tại cơ

quan. Như vậy giả thuyết về mối liên quan giữa hội chứng rối loạn chuyển hóa

và RI – một chỉ số đánh giá độ cứng của thành mạch- là hoàn toàn có thể xảy

ra. Hiện tại có rất ít số liệu đề cập tới vấn đề này, tuy nhiên có nghiên cứu của

Lamacchia và các cộng sự nhằm điều tra mối quan hệ giữa các chỉ số nhân trắc

học với RI động mạch thận ở các BN ĐTĐ typ 2. Các kết quả phân tích đơn

biến cho thấy RI động mạch thận liên quan chặt chẽ với chu vi vòng eo và chỉ

số khối cơ thể. Đặc biệt khi phân tích đa biến, loại bỏ các yếu tố nhiễu thì chỉ

có chỉ số vòng eo có liên quan tới RI động mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 [41].

Buscemi và cộng sự đã nghiên cứu các thông số huyết động thận ở các BN có

hội chứng chuyển hóa, các BN được chia làm 3 nhóm gồm 87 BN có hội chứng

chuyển hóa, 36 BN có hội chứng chuyển hóa/ ĐTĐ typ 2 và nhóm chứng gồm

123 người khỏe mạnh không mắc hội chứng chuyển hóa. Kết quả cho thấy cả

nhóm có hội chứng chuyển hóa và hội chứng chuyển hóa/ ĐTĐ typ 2 đều có

RI động mạch thận và tình trạng kháng insulin tăng cao hơn so với nhóm chứng.

Tác giả đưa kết luận rằng hội chứng chuyển hóa, đặc biệt ĐTĐ là nguyên nhân

gây tăng RI [23]. Tương tự trong nghiên cứu của Afsa trước đây đã nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

về chỉ số RI động mạch thận và tình trạng kháng insulin (dựa vào chỉ số

HOMA) kết quả cho thấy tình trạng kháng insulin có liên quan với tăng RI động

mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2 [19].

1.4. Một số nghiên cứu về chỉ số sức cản động mạch thận

Đã có một số nghiên cứu về động mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2. Ishimura

Eiji và cộng sự đánh giá chỉ số huyết động ở động mạch liên thùy thận ở 112

BN ĐTĐ typ 2 (gồm 65 BN nam, 47 nữ, độ tuổi trung bình 58 ± 13) người Nhật

Bản bằng duplex Doppler. Kết quả RI ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có

creatinin huyết thanh ≥ 1,5mg/dl cao hơn các nhóm BN ĐTĐ typ 2 có

microalbumin niệu âm tính, microalbumin niệu dương tính, và nhóm có

macroalbumin niệu dương tính có ý nghĩa thống kê (p < 0,00001). Chỉ số RI

liên quan tới cretinin huyết thanh, mức lọc cầu thận ước tính và nồng độ

albumin niệu [36].

Nghiên cứu của Shirin M và các cộng sự tiến hành trên 53 BN ĐTĐ có

BTĐTĐ, độ tuổi trung bình 52,66 ± 7,4, với 45,3% BN nằm trong lứa tuổi từ

51-60. Trong các BN nghiên cứu tỉ lệ nam/nữ là 29/24 (54,7/45,3 %) với 39

(73,6 %) BN có RI ≥ 0,7 và 14 (26,4%) BN có RI < 0,7. Kết quả nghiên cứu

cho thấy có mối tương quan thuận giữa RI và creatinin (r = 0,581, p < 0,01)

albumin niệu (r= 0,725, p < 0,01)[94].

Hamano Kumiko và cộng sự nghiên cứu ở 150 BN ĐTĐ typ 2 bằng siêu

âm Doppler để đo chỉ số RI ở vùng rốn thận. Các BN có độ tuổi trung bình là

66,1 ± 10,2, nồng độ HbA1c trung bình là 8,01 ± 1,81 %, mức lọc cầu thận

trung bình ước tính 77,6 ± 22,0 ml/phút/m2, các BN đều kiểm soát tốt huyết

áp. Kết quả những BN có albumin niệu đại thể thì chỉ số RI là 0,745 ± 0,077

cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những BN albumin niệu âm tính (0,707 ± 0,067)

với p < 0,01. RI động mạch thận có tương quan thuận với tuổi (r = 0,398, p <

0,001), tương quan nghịch với mức lọc cầu thận ước tính (r = - 0,373, p <

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

0,001), huyết áp tâm trương (r = - 0,398 , p < 0,001) [33].

Mancini và cộng sự nghiên cứu chỉ số RI ở 88 BN ĐTĐ typ 2 trong đó có 44

BN nam và 44 BN nữ với 78 người không mắc ĐTĐ kết quả cho thấy các BN

ĐTĐ có chỉ số RI là 0,70 ± 0,05 cao hơn nhóm chứng 0,59 ± 0,06 với p <0,0001.

Chỉ số RI có liên quan tới nồng độ protein niệu RI < 0.75 ở nhóm có protein

niệu trung bình là 15.9 mg/g và RI > 0,75 ở nhóm có protein niệu trung bình

37,9 mg/g với p< 0.02 [47].

Diyan Genov cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu chỉ số RI trên 47 BN

ĐTĐ typ 2 có độ tuổi trung bình 62,66 ± 10.081, các BN đều được kiểm soát

huyết áp và glucose máu. Các BN được chia làm 2 nhóm 19 BN có RI < 0,7 và

28 BN có RI ≥ 0,7. Kết quả cho thấy nồng độ creatinin huyết thanh cao hơn và

mức lọc cầu thận ước tính thấp hơn ở nhóm RI ≥ 0,7 so với nhóm RI < 0,7 có

ý nghĩa thống kê [77].

Ozmen và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 101 BN ĐTĐ typ 2

có thời gian điều trị ĐTĐ trên 5 năm; tuổi từ 40 đến 65; BMI < 40 kg/m2; mức

lọc cầu thận > 30 ml/phút; không hút thuốc hoặc đã bỏ thuốc lá ít nhất 5 năm;

không uống rượu trong vòng ít nhất 6 tháng trước đó; kiểm soát tốt huyết áp

(HA < 140/90 mmHg) nếu có tăng huyết áp. Các BN được đánh giá BMI, các

chỉ số lipid máu, kiểm soát glucose máu, microalbumin niệu. Các đối tượng

nghiên cứu được chia làm 2 nhóm RI động mạch thận < 0,7 (45 BN) và RI ≥

0,7 (56 BN). Kết quả cho thấy nhóm RI ≥ 0,7 có số lượng hồng cầu, thời gian

điều trị ĐTĐ, nồng độ hs-CRP cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm RI <

0,7 với giá trị lần lượt là 106,92 ± 12,67 với 102,6 ± 7,92 ; 13,85 ± 5,11 với

9,77 ± 4,51; 4,33 ± 3,34 với 3,67 ± 3,12. Đồng thời không nhận thấy sự khác

biệt có ý nghĩa thống kê các chỉ số triglycreid, HDL-C, LDL-C, cholesterol TP,

Ure, Creatinin, HbA1c, BMI, Huyết áp, giữa 2 nhóm.

Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về RI ở các nhóm đối tượng khác

nhau như: nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Hưng và cộng sự thực hiện trên 197

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BN tăng huyết áp nguyên phát và 136 người khỏe mạnh ở cùng độ tuổi tương

đương cho thấy RI tương quan nghịch với mức lọc cầu thận và lưu lượng dòng

máu thận [6]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thúy cùng các cộng sự nhằm

đánh giá chỉ số RI ở 63 BN bệnh thận mạn do viêm cầu thận kết quả cho thấy

có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa RI và kích thước thận và mức lọc

cầu thận [14]. Hoàng Văn Ngoạn cùng các cộng sự đã nghiên cứu về những

biến đổi chức năng thanh lọc cầu thận và chỉ số trở kháng của động mạch thận

ở người cao tuổi kết quả cho thấy chỉ số trở kháng tăng dần theo lứa tuổi và có

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mối tương quan nghịch chặt chẽ với mức lọc cầu thận [9].

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Gồm 62 BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận điều trị nội trú tại khoa Nội

tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2015 khi có

một trong 4 tiêu chí sau :

1) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân

phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để

nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).

2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp

glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

3) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí

nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.

4) Ở BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức

glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).

- BN được chẩn đoán typ 2 dựa vào hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế

năm 2017 [17]:

+) Tuối xuất hiện: Tuổi trưởng thành

+) Khởi phát: Chậm, thường không rõ triệu chứng

+) Biểu hiện lâm sàng: Bệnh diễn biến âm ỉ, ít triệu chứng; Thể trạng

béo, thừa cân; Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2; Đặc tính dân tộc, có

tỉ lệ mắc bệnh cao; Dấu gai đen; Hội chứng buồng trứng đa nang

+) Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu: Thường không có

+) C- peptid: Bình thường hoặc tăng

+) Các kháng thể: Âm tính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

+) Điều trị: Thay đổi lối sống, thuốc viên có đáp ứng

+) Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác: Hiếm

+) Thường gặp cùng các bệnh lý khác khi mới chẩn đoán: Tăng huyết

áp, rối loạn chuyển hóa lipid

Vận dụng trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn sau:

- Đối với các BN đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó: Đã từng kiểm soát

được đường huyết bằng bằng thay đổi lối sống và dùng thuốc viên

- Đối với các BN lần đầu phát hiện: Tuổi phát hiện ở tuổi trưởng thành;

Thể trạng béo, thừa cân; Thường có các bệnh lý khác kèm theo như THA, rối

loạn chuyển hóa lipid

- BN có tổn thương thận được xác định khi có một trong các tiêu chí

sau [16]:

1. Giảm mức lọc cầu thận ước tính (tính theo công thức MDRD)

2. Có protein niệu

3. Có microalbumin niệu

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

BN có tiền sử bệnh lý thận được phát hiện trước khi phát hiện đái tháo

đường.

BN mắc các bệnh hệ thống như: lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì,....

BN mắc các bệnh ác tính

BN đang có các biến chứng cấp tính như: Hôn mê nhiễm toan ceton,hôn

mê do tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính (sốc nhiễm khuẩn, nhiễm

khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu)

BN có các đợt cấp của suy tim.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu: Mô tả

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Thiết kế: Cắt ngang

2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019

2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu

2.4.1. Cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính mẫu trong các nghiên cứu ước tính hệ số tương

quan (coefficient of correlation) [12]

2 + 3

C 𝑛 =

[log𝑒 ( 1 4 1 + 𝜌 1 − 𝜌)]

Trong đó:

𝜌 là hệ số tương quan

C là hằng số liên quan tới sai sót. C được tính bằng công thức C =

2⁄ + 𝑧𝑏)

với α là mức ý nghĩa và β là độ chính xác mong muốn. (𝑧𝑎

Chọn α = 0,05 và β = 0,1 ta có Zα/2 = 1,960 và Zβ = 1,282. Thay vào công

thức ta tính được C = 13

Dựa trên kết quả nghiên cứu Genov cho thấy có mối tương quan giữa RI

động mạch thận và mức lọc cầu thận ước tính với hệ số tương quan r = -0,413.

Thay vào công thức chúng ta được

2 + 3 ≈ 57

)]

[log𝑒(

1 4

1+0,413 1−0,413

𝑛 =

Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 57.

2.4.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích. Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được

62 BN

2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu để mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Tuổi

- Giới

- Chỉ số khối cơ thể

2.5.2. Các chỉ tiêu để mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức

cản động mạch thận của đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Thời gian phát hiện ĐTĐ

+ Tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần nhất: HbA1c

+ Thời gian phát hiện THA

+ Phân độ THA

+ Mức kiểm soát HA

- Đặc điểm sinh hóa :

+ Rối loạn chuyển hóa lipid: HDL-C, LDL-C, cholesterol TP,

trigycerid

+ Ure, creatinin, mức lọc cầu thận ước tính

+ microalbumin niệu, protein niệu

- Đặc điểm huyết học: hemoglobin

- Đặc điểm siêu âm doppler động mạch thận

+ Kích thước thận

+ Xơ vữa động mạch thận

+ RI tại gốc, thân, rốn động mạch thận

2.5.3. Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch

thận với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

- Mối liên quan giữa RI và giới, xơ vữa động mạch thận, rối loạn chuyển

hóa lipid, chỉ số khối cơ thể

- Mối tương quan giữa RI và tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ,thời gian phát

hiện THA, tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần nhất, mức lọc cầu thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ước tính, ure máu, creatinin máu, kích thước thận, hemoglobin.

2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu

- Phương pháp khám lâm sàng thường qui: Đối tượng nghiên cứu được

học viên hỏi, khám lâm sàng thường qui để ghi nhận các đặc điểm lâm sàng,

tiền sử và ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu.

- Các xét nghiệm huyết học: Máu được điều dưỡng viên tại khoa lấy tại thời

điểm BN nhập viện. Lấy 2ml máu cho vào ống màu tím, chống đông bằng

EDTA. Các thông số huyết học được thực hiện tại phòng tế bào khoa Huyết

học truyền máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy CelltacF (500).

- Các xét nghiệm sinh hóa: Máu được điều dưỡng viên tại khoa lấy tại

thời điểm BN nhập viện. Máu được lấy vào ống xét nghiệm sinh hóa, không có

chất chống đông. Các xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa Sinh

hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và thực hiện trên máy AU 5800.

- Xét nghiệm nước tiểu: Lấy mẫu tổng phân tích nước tiểu vào buổi sáng.

Mẫu được phân tích tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và

thực hiện trên máy U 601. Định lượng microalbumin niệu, lấy mẫu nước tiểu

trong nước tiểu 24 giờ. Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện tại khoa Sinh hóa

bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Định lượng microalbumin niệu bằng

phương pháp định lượng trực tiếp trên máy Au400.

- Siêu âm Doppler động mạch thận: Được thực hiện trên máy siêu âm

Vivid 6 đặt tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

bởi bác sĩ thăm dò chức năng có kinh nghiệm siêu âm mạch. Sử dụng đầu dò

phẳng tần số 7,5 Mhz.

+ Chuẩn bị BN:

BN được giải thích kỹ và hợp tác để tiến hành siêu âm.

BN được nhịn ăn 6h trước khi làm siêu âm Doppler để tránh hơi trong

đường tiêu hóa. Trường hợp có quá nhiều hơi trong đường tiêu hóa gây hạn chế

thăm khám cần phải thay đổi tư thế BN hoặc cho BN uống nhiều nước.

+ Đo kích thước thận bằng cách thực hiện lớp cắt theo trục dọc thận và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ngang thận; Nhận định các cấu trúc thận trên kiểu siêu âm hai chiều: xoang

thận, các tháp Malpighi, vỏ thận.

+ Phương pháp đo các thông số và chỉ số Doppler của động mạch thận ở

đoạn gốc động mạch thận, thân động mạch thận và động mạch rốn thận:

BN nằm ngửa khi đo các thông số Doppler của động mạch thận ở đoạn

gốc và thân. Xác định vị trí gốc và thân động mạch thận theo các mốc giải phẫu.

Đặt khung màu vào vùng động mạch thận để nhận định tính chất Doppler màu

của động mạch thận và giúp phân biệt dễ dàng hơn mạch máu thận với các

mạch máu và tổ chức xung quanh. Đặt cửa ghi Doppler và yêu cầu bệnh nhân

nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng mạch để có được hình phổ

Doppler ổn định. Sau khi thu được phổ Doppler có chất lượng tốt, đặt lại đường

chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng mạch, và góc α phải dưới 600

thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết.

Cho BN nằm nghiêng về bên đối diện với phía cần đo (ví dụ muốn đo

động mạch thận bên phải thì cho BN nằm nghiêng người về bên trái) khi đo các

thông số và chỉ số ở rốn thận. Đặt khung Doppler màu vào vùng rốn thận, nhận

định chung về tính chất Doppler màu của mạch máu rốn thận. Ở tư thế này ĐM

có màu đỏ và tĩnh mạch có màu xanh. Đặt cửa ghi Doppler vào động mạch vùng

rốn thận. Cần yêu cầu BN nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng

mạch để có được hình phổ Doppler ổn định. Sau khi thu được phổ Doppler có

chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng

mạch và góc θ phải < 60º thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết.

+ Đo các chỉ số định lượng:

Vs: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu

Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1

sóng tâm thu tiếp theo.

 Tính chỉ số sức cản RI của Pourcelot theo công thức (trên máy siêu

âm đã có tích hợp phần mềm tính toán tự động):

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

𝑅𝐼 = 𝑉𝑠 − 𝑉𝑑 𝑉𝑠

2.7. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá

- Tuổi: Tính theo năm

+ Chia theo nhóm tuổi < 50, 50 – 59, 60 – 69, 70 – 79, ≥ 80 để mô tả đặc

điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI.

- Giới: Nam, nữ

- Thời gian phát hiện ĐTĐ:

+ Thời gian từ khi phát hiện ĐTĐ cho tới hiện tại, tính theo năm và được

chia thành các khoảng: 0, 1-10 năm, >10 năm.

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI

- Thời gian phát hiện THA:

+ Thời gian từ khi phát hiện THA cho tới hiện tại, tính theo năm và được

chia thành các khoảng: 0, 1 - 10 năm, >10 năm.

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI

- Chỉ số khối cơ thể BMI(Body Mass Index):

+ Được tính theo công thức: BMI= Cân nặng(kg) / (Chiều cao)2 m

+ Đánh giá chỉ số BMI để mô tả đặc điểm chung của đối tượng nghiên

cứu, theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á-

Thái Bình Dương 2004 như sau [87]:

Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI

Phân loại BMI (kg/m2)

Thiếu cân < 18,5

Bình thường 18,5 - 22,9

Dư cân 23 - 24,9

Béo độ 1 25 - 29,9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Béo độ 2 ≥ 30

+ Được chia 2 nhóm: nhóm thiếu cân và bình thường khi BMI < 23;

nhóm dư cân và béo độ 1 khi BMI ≥ 23, để xác định mối liên quan với RI

- Nồng độ HbA1c:

+ Dựa trên kết quả xét nghiệm HbA1c xác định kiểm soát đường huyết

tốt khi < 8,0% và kiểm soát đường huyết kém khi ≥ 8,0% để mô tả đặc điểm

đường huyết trong 3 tháng gần nhất của đối tượng nghiên cứu, dựa trên tiêu

chuẩn kiểm soát glucose huyết theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015 [17]

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI

- Phân độ THA: Chia nhóm THA theo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ

tăng huyết áp của ESH/ESC 2013.

Bảng 2.2: Phân loại THA theo ESH/ ESC 2013 [46]

Phân loại HA tâm thu HA tâm trương

Tối ưu < 120 và < 80

Bình thường 120 - 129 Và/hoặc 80 - 85

Bình thường cao 130 - 139 Và/hoặc 85- 89

Độ 1 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99

Độ 2 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109

Độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110

Tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

- Kiểm soát huyết áp: Thông qua kết quả HA đo được xác định nhóm đạt

huyết áp mục tiêu và chưa đạt huyết áp mục tiêu, dựa trên tiêu chuẩn kiểm soát

huyết áp đối với các BN ĐTĐ theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015: Huyết

áp tâm thu < 40 mmHg và huyết áp tâm trương < 90 mmHg [17]

- Rối loạn chuyển hóa lipid: Dựa trên kết quả xét nghiệm xác định nhóm

có và không có rối loạn chuyển hóa lipid. Chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

khi BN có tăng cholesterol TP (> 6,20 mmol/L) và/ hoặc tăng triglyceride (>

2,26 mmol/L) và/ hoặc tăng LDL-C (> 4,13 mmol/L) và/ hoặc giảm LDL-C (<

1,03 mmol/L) [28]

- Mức lọc cầu thận: được tính theo công thức ước tính mức lọc cầu thận

MDRD [64] được tính như sau:

eGFR = 186 x Creatinin huyết thanh – 1,154 X tuổi – 0,203 X (0,742 nếu là

nữ) X (1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi)

Trong đó:

Nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng mmol/l

Để thuận tiện, mức lọc cầu thận được tính bằng công thức MDRD, nhập

số liệu online tại website: https://www.mdcalc.com/mdrd-gfr-equation

+ Mức lọc cầu thận được chia thành các nhóm để phân tích đặc

điểm đối tượng nghiên cứu, dựa trên phân độ bệnh thận mạn theo khuyến

cáo của KDIGO 2012.

Bảng 2.3: Phân độ bệnh thận mạn [35]

Độ Lọc Cầu Thận Giai Mô tả (ml/phút/1,73m2 da) đoạn

Tổn thương thận với chức năng thận bình 1 >= 90 thường hoặc tăng GFR

2 Giảm nhẹ GFR 60-89

3a GFR giảm mức độ nhẹ đến trung bình 45-59

3b GFR giảm mức độ trung bình đến nặng 30-44

4 GFR giảm nặng 15-29

5 Suy thận < 15

+ Xác định BN có MLCT bình thường khi MLCT ≥ 60 ml/phút/1,73m2

da và giảm MCLT khi MLCT < 60 ml/phút/1,73m2 da. Để mô tả phân bố của

protein niệu, microalbumin niệu của đối tượng nghiên cứu và xác định mối liên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

quan với xơ vữa động mạch thận.

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI

- Microalbumin niệu: Dựa trên kết quả xét nghiệm chia làm 2 nhóm âm

tính khi albumin niệu 24h < 30 mg/24h và dương tính khi albumin niệu 24h ≥

30 mg/24h [35]

- Protein niệu: Dựa trên kết quả xét nghiệm chia làm 2 nhóm: âm tính và

dương tính

- Ure máu:

+ Dựa trên kết quả xét nghiệm xác định: Bình thường khi giá trị nằm

trong khoảng 3,3 - 8,3mmol/L và tăng khi giá trị > 8,3 mmol/L để mô tả đặc

điểm đối tượng nghiên cứu

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI

- Creatinin máu:

+ Dựa trên kết quả xét nghiệm xác định: Bình thường khi giá trị nằm

trong khoảng 44- 106 micromol/L và tăng khi giá trị > 106 micromol/L. Để mô

tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu.

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI

- Hemoglobin:

+ Dựa trên kết quả xét nghiệm xác định có và không có thiếu máu để mô

tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu, dựa trên phân độ thiếu máu của KDIGO

(Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012

Bảng 2.4: Phân độ thiếu máu [39]

Thiếu máu (Nồng độ Hb g/L) Bình thường Giới (Nồng độ Hb g/L) Nhẹ Vừa Nặng

Nam >120 100-120 80-100 <80

Nữ >110 90-110 70-90 <70

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Kích thước thận:

+ Sau khi siêu âm, được xác định kích thước dọc thận bình thường nằm

trong khoảng 90 -120 mm, giảm kích thước dọc thận khi chiều dài dọc thận <

90 mm. Kích thước ngang thận bình thường trong khoảng 40 – 60 mm, giảm

kích thước ngang thận khi < 40 mm. Để mô tả đặc điểm đối tượng nghiên cứu.

+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI

- Xơ vữa động mạch thận: Sau khi siêu âm xác định có và không có xơ

vữa động mạch thận

- Chỉ số sức cản động mạch thận (RI):

+ Sau khi siêu âm được xác định RI động mạch thận bình thường và tăng

RI động mạch thận. RI bình thường khi giá trị RI < 0,7 và tăng khi ≥ 0,7. Bệnh

nhân được xác định tăng RI động mạch thận khi có ít nhất 1 trong 6 vị trí (gốc,

thân, rốn động mạch thận bên phải, trái) có tăng RI.

+ Là biến liên tục để xác định mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. RI trung bình động mạch thận được

xác định là trung bình cộng của RI các vị trí (gốc, thân, rốn 2 bên)

2.8. Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm SPSS 23.0 để nhập và xử lý số liệu. Các thuật toán

áp dụng:

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập.

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính

các thông số thực nghiệm.

- Sử dụng thuật toán T - test để đánh giá và so sánh các thông số thực

nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

- So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng test Khi bình phương (χ2). Trong

trường hợp điều kiện (χ2) không thỏa mãn (trên 20% số ô có tần số mong đợi nhỏ

hơn 5), sử dụng test Fissher’s Exact cho bảng 2x2 hoặc test Phi and Cramer’s V

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cho bảng lớn hơn 2x2. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan pearson đối với các

biến tuân theo qui luật chuẩn(-1 ≤ r ≤ 1).

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan spearman đối với

các biến không tuân theo qui luật chuẩn(-1 ≤ r ≤ 1).

+) | r | ≥ 0,7 ............................... tương quan rất chặt chẽ.

+) 0,5 ≤ | r | < 0,7 .................... tương quan khá chặt chẽ.

+) 0,3 ≤ | r | < 0,5 ...................... tương quan vừa.

+) | r | < 0,3 ............................... ít tương quan.

+) Nếu r dương ........................ tương quan thuận.

+) Nếu r âm .............................. tương quan nghịch.

- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính.

2.9. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức phê duyệt đề cương của Trường

Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.

- Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

(nơi thực hiện nghiên cứu)

- Nghiên cứu được sự đồng thuận của BN. Các thông tin chỉ phục vụ cho

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mục tiêu nghiên cứu và hoàn toàn được giữ bí mật.

2.10. Sơ đồ nghiên cứu

BN ĐTĐ có tổn thương thận

n = 62

Khám lâm sàng: Cận lâm sàng:

- Toàn thân - Huyết học Siêu âm Doppler động mạch thận

- Cơ năng - Sinh hóa máu

- Sinh hóa nước tiểu - Thực thể

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2

Kết luận

Khuyến nghị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

Nam Nữ Tổng Nhóm tuổi N % n % n %

2 3,2 3 4,8 1 1,6 < 50

1 1,6 4 6,4 3 4,8 50-59

14 22,6 24 38,7 10 16,1 60-69

12 19,4 23 37,2 11 17,8 70-79

3 4,8 8 12,9 5 8,1 ≥ 80

32 62 30 n Tổng 51,6 100 48,4 %

68,85 ± 10,16 ± SD

88 - 36 Max- Min

Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu, nhóm tuổi từ 60 tới 69 và từ 70

đến 79 chiếm tỉ lệ cao nhất, lần lượt là 38,7% và 37,2%. Tuổi trung bình là 68,85

± 10,16 với BN trẻ tuổi nhất là 36 và BN lớn tuổi nhất là 88. Trong nhóm nghiên

cứu có 51,6 % là BN nam và 48,4 % là nữ. Sự khác biệt về giới không có ý nghĩa

thống kê.

Bảng 3.2: Đặc điểm chỉ số khối cơ thể

Chỉ số BMI n %

5 8,1 <18,5

33 53,2 18,5 -22,9

15 24,2 23 -24,9

9 14,5 25 -29,9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

22,00 ±2 ,84 ± SD

Nhận xét: 53,2 % BN có BMI nằm trong giới hạn bình thường, bên cạnh

các BN thừa cân, béo phì độ 1 còn có những BN suy dinh dưỡng chiếm 8,1%.

3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian phát hiện đái tháo đường

Thời gian phát hiện n % đái tháo đường

11 17,8 Lần đầu phát hiện

26 41,9 1- 10 năm

25 40,3 > 10 năm

62 100 Tổng

Nhận xét: Tổn thương thận xuất hiện từ ngay lần đầu chẩn đoán ĐTĐ ở

17,7% đối tượng nghiên cứu. Tỉ lệ BN phát hiện ĐTĐ từ 1-10 năm và > 10 năm

gần tương đương nhau chiếm 41,9 và 40,3%.

Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian phát hiện tăng huyết áp

Tăng huyết áp n %

10 16,2 Không

34 38,7 1-10 năm Có

18 29,1 >10 năm

62 100 Tổng

Nhận xét: Trong nhóm các BN nghiên cứu có 10 BN không có tăng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

huyết áp chiếm 16,2%; Các BN chủ yếu THA từ 1- 10 năm chiếm 54,9%

16.1 3.2 Bình thường

THA độ 1 46.8

THA độ 2

THA độ 3 33.9

Biều đồ 3.1: Đặc điểm THA của nhóm BN nghiên cứu

Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu có 16,1% BN huyết áp nằm trong

giới hạn bình thường, trong số các BN có tăng huyết áp chủ yếu là tăng huyết

áp độ 2 và độ 3 chiếm 33,9% và 46,8%.

29%

71%

Đạt mục tiêu

Không đạt mục tiêu

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm kiểm soát huyết áp của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Tỉ lệ kiểm soát HA của các BN nghiên cứu tại thời điểm lúc

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

vào thấp, chiếm 29 %.

Bảng 3.5: Đặc điểm kiểm soát đường huyết trong 3 tháng gần nhất

của các bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ

n % Kiểm soát đường huyết

2 3,9 Tốt

49 96,1 Kém

51 100 Tổng

Nhận xét: Trong nhóm các BN đang điều trị ĐTĐ chỉ có 2 BN đạt mục

tiêu kiểm soát đường huyết tốt chiếm tỉ lệ %.

Bảng 3.6: Đặc điểm rối loạn lipid máu của nhóm đối tượng nghiên cứu

Rối loạn lipid máu n %

4 6,5 Không

43 69,4 Tăng cholesterol TP (>5,2 mmol/L)

39 62,9 Tăng triglycerid (> 2,3 mmol/L) Có 26 41,9 Giảm HDL-C ( < 1,0 mmo/L)

43 69,4 Tăng LDL-C (> 3,1 mmol/L)

Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu có 6,5% BN không có rối loạn

lipid máu, còn lại có 43 BN có tăng cholesterol TP chiếm 69,4 %, số BN tăng

LDL-C cũng tương tự. Số BN có tăng triglycerid, giảm LDL-C thấp hơn lần

lượt là 39 và 26 BN chiếm 62,9% và 41,9 %.

Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa nước tiểu theo mức lọc cầu thận của

đối tượng nghiên cứu

Giảm Tổng

MLCT Sinh hóa niệu

Bình thường % 16,1 33,9 n 10 21 % 29,1 11,3 n 18 7 n 28 28 % 45,2 45,2

9,6 0 0 6 6 9,6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Protein niệu (+) Microalbumin niệu (+) (-) và Protein niệu microalbumin niệu (-) Tổng 31 31 n 62 100 50 50 %

Nhận xét: Trong số 31 BN giảm MLCT có 18 BN (29,1%) có protein

niệu (+), 7 BN (11,3%) có microalbumin niệu (+) và BN chỉ giảm MLCT đơn

thuần chiếm 9,6%. Trong số BN có MLCT bình thường có 10 BN có protein

niệu (+) còn lại là microlabumin niệu (+). Số BN có Protein niệu (+) trong

nghiên cứu là 28 và bằng với số BN có microalbumin niệu (+) chiếm 45,2%.

Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo phân độ bệnh thận mạn

Phân độ bệnh thận mạn n %

Độ I 5 8,1

Độ II 26 41,9

Độ IIIa 21 33,9

Độ IIIb 8 12,9

Độ IV 2 3,2

Tổng 62 100

Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu chủ yếu mắc bệnh thận mạn giai

đoạn II với 26 BN chiếm 41,9% và giai đoạn IIIa 21 BN chiếm 33,9 %.

Bảng 3.9: Đặc điểm kích thước thận

Chỉ số Thận ± SD p Giảm (%) Bình thường (%)

Phải (1)

Kích thước dọc thận Trái (2) 39 (62,9) 46 (74,2) 93,32 ± 9,02 94,45 ± 7,44

Phải (3) p (1 và 2) > 0,05 p (3 và 4) > 0,05 49 (79) 46,08 ± 5,76

Kích thước ngang thận

Trái (4) 23 (37,1) 16 (25,8) 13 (21) 6 (9,7) 56 (90,3) 47,29 ± 5,21

Nhận xét: Tỉ lệ BN có giảm kích thước dọc thận cao hơn kích thước

ngang thận. Kích thước thận phải và thận trái có sự khác biệt không có ý nghĩa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thống kê.

Có Không

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm xơ vữa động mạch thận

Nhận xét: Trong nhóm BN nghiên cứu có 31% có xơ vữa động mạch thận.

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa xơ vữa và giảm MLCT

MLCT Bình thường Giảm

n (%) n (%) Xơ vữa

28 15 p < 0,05 Không (65,1) (34,9) OR = 9,956

CI: 2,496 – 3 16 Có 39,708 (15,8) (84,2)

Nhận xét: Trong nhóm BN có xơ vữa ĐMT tỉ lệ BN có giảm MLCT

chiếm 84,2%. Xơ vữa động mạch thận làm tăng nguy cơ giảm mức lọc cầu thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

lên 9,956 lần.

Bảng 3.11: Đặc điểm hemoglobin của BN nghiên cứu theo MLCT

Thiếu máu Không Có

MLCT n (%) n (%)

27 p > 0,05 4 Bình thường (87,1) (12,9) OR = 1

CI: 0,22 – 4,415 27 4 Giảm (87,1) (12,9)

Nhận xét: Số BN có thiếu máu và không thiếu máu ở cả 2 nhóm có và

không có giảm mức lọc cầu thận không có sự khác biệt

21%

79%

RI bình thường RI tăng

Biểu đồ 3.4 : Đặc điểm RI của nhóm đối tượng nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu có 79% BN có RI tăng

Bảng 3.12: So sánh giá trị RI động mạch thận hai bên tại vị trí gốc,

thân, rốn

Thận phải Thận trái

Vị trí Bình Bình Tăng Tăng RI thường ± SD thường ± SD n (%) n (%) n (%) n (%)

28 34 0,697 ± 21 41 0,709 ± Gốc (45,2) (54,8) 0,054 (33,9) (66,1) 0,068

30 32 0,690 ± 27 35 0,690 ± Thân (48,4) (52,6) 0,058 (43,5) (56,5) 0,060

44 18 0,670 ± 46 16 0,655 ± Rốn (71,0) (29,0) 0,057 (74,2) (25,8) 0,065

Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu, số BN có RI tăng ở gốc

và thân động mạch thận cao hơn so với vị trí rốn động mạch thận

Bảng 3.13: Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân và rốn động mạch thận so

sánh từng cặp

Vị trí Giá trị RI p

Gốc 0,703 ± 0,057 < 0,05 Cặp 1 Thân 0,690 ± 0,056

Gốc 0,703 ± 0,057 < 0,05 Cặp 2 Rốn 0,662 ± 0,056

Thân 0,690 ± 0,056 < 0,05 Cặp 3 Rốn 0,662 ± 0,056

Nhận xét: Giá trị RI tại gốc > RI tại thân > RI tại rốn động mạch thận.

Có sự khác biệt thành từng cặp giữa RI tại gốc, thân, rốn động mạch thận có ý

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

nghĩa thống kê

3.3. Mối liên quan giữa RI động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng

Biểu đồ 3.5: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và tuổi

Nhận xét: Có mối tương quan thuận tương đối chặt chẽ giữa tuổi và RI

trung bình động mạch thận.

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và giới

RI Bình thường n (%) Tăng n (%) Giới

27 (55,1) 5 (38,5) Nam

p > 0,05 OR = 0,509 CI: 0,146 – 1,780

22 (44,9) 8 (61,5) Nữ

Nhận xét: Tỉ lệ BN nam có RI tăng cao hơn so với nữ 55,1% so với

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

44,9%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RI và chỉ số khối cơ thể

RI Bình thường n Tăng

(%) n (%) BMI

Thiếu cân và 9 28 bình thường (69,2) (57,1) P > 0,05

OR = 1,688 Dư cân và béo CI: 0,457 – 6,233 4 21 phì độ 1 (30,8) (42,9)

Nhận xét: Trong nhóm BN có RI tăng BN có chỉ số khối cơ thể ở mức

thiếu cân và bình thường cao hơn so với BN có dư cân và béo phì độ 1, tuy

nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.16: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận với một

số đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm Hệ số tương quan (r) p

Thời gian phát hiện ĐTĐ 0, 324 < 0,05

Thời gian phát hiện THA 0,339 < 0,05

Nhận xét: Có mối tương quan thuận giữa RI trung bình động mạch thận

và thời gian phát hiện ĐTĐ, THA với hệ số tương quan lần lượt là 0,324 và

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

0,339. Như vậy thời gian tăng đường máu, THA càng dài RI càng tăng.

Bảng 3.17: Mối liên quan RI và phân độ THA

Bình thường n (%) Tăng n (%) Phân độ THA

Không 3 (23,0) 7 (14,3)

Độ 1 and 2 (15,4) 0 (0,0)

Độ 2 p (Phi Cramer’s)< 0,05 4 (30,8) 17 (34,7)

Độ 3 4 (30,8) 25 (51,0)

Nhận xét: Trong nhóm BN tăng RI số BN THA độ 3 chiếm tỉ lệ lớn nhất

51,0% sau đó là THA độ 2 34,7%. Trong nhóm BN RI bình thường tỉ lệ THA

độ 2 và 3 là tương tự nhau 30,8% cao hơn độ 1 và không THA. Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với P (Phi and Cramer’s)< 0,05.

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa RI và kiểm soát huyết áp lúc vào

RI Bình thường Tăng

n (%) n (%) Kiểm soát HA

p (Fissher’s 4 14 Đạt

Exact Test)> 0,05 (30,8) (28,6)

OR = 1,111 9 35 Không đạt

CI: 0,2948 4,205 (69,2) (71,4)

Nhận xét: Trong nhóm RI tăng tỉ lệ BN không đạt mục tiêu kiểm soát

lúc vào cao hơn so với nhóm đạt mục tiêu 71,4 % so với 28,6 % Tuy nhiên sự

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Bảng 3.19: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và

một số đặc điểm huyết học, sinh hóa

Hệ số tương quan

r rs p

Chỉ số

Hemoglobin -0,268 < 0,05

HbA1c 0,114 > 0,05

Ure 0,428 < 0,01

Creatinin 0,478 < 0,01

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa

Hemoglobin và RI trung bình động mạch thận với hệ số tương quan r = -0,284.

Có mối tương quan thuận giữa ure, creatinin và RI trung bình động mạch thận

với r = 0,428, r = 0,478. Không có mối tương quan giữa HbA1c và RI trung

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

bình động mạch thận.

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa RI và rối loạn chuyển hóa lipid

Bình thường n (%) Tăng n (%) RI Rối loạn Lipid máu

Không 2 (15,4) 17 (34,7) p > 0,05 OR 0,342 CI: 0,068 –

Tăng cholesterol TP 1,725 Có 11 (84,6) 32 (65,3)

Tăng

Không triglycerid 6 (46,2) 17 (34,7)

(Fissher’s p Exact) > 0,05 OR 1,613 CI: 0,467 – Có 7 (53,8) 32 (65,9) 5,570

Tăng LDL- Không 4 (30,8) 15 (30,6) C

Có 9 (69,2) 34 (69,4) (Fissher’s p Exact) > 0,05 OR 1,007 CI: 0,268 – 3,791

Giảm HDL-

Không C 10 (76,9) 26 (53,1) p > 0,05 OR = 2,949 CI: 0,722 –

12,041 Có 3 (23,1) 23 (46,9)

Nhận xét: BN rối loạn cholesterol TP có tăng RI chiếm tỉ lệ cao hơn so

với BN không có rối loạn cholesterol. Tương tự các BN tăng LDL-C và

triglycreid cũng chiếm tỉ lệ lớn hơn trong nhóm tăng RI. Tuy nhiên sự khác biệt

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

không có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và MLCT

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch giữa RI trung bình động mạch

thận và MLCT với R2 là 0,413

Bảng 3.21: Mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và

kích thước thận

Kích thước thận Hệ số tương quan (r) p

Dọc thận phải -0,406 < 0,05

Ngang thận phải - 0,259 < 0,05

Dọc thận trái - 0,308 < 0,05

Ngang thận trái - 0,275 < 0,05

Nhận xét: Có mối tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa kích thước

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thận và RI trung bình động mạch thận.

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa RI động mạch thận và xơ vữa

RI Bình thường Tăng

n (%) n (%) Xơ vữa

13 30 Không p (30,2) (69,8)

(Fissher’s Exact)

0 19 < 0,05 Có (0) (100)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Tất cả các BN có xơ vữa động mạch thận đều có tăng RI.

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Đã có những nghiên cứu về mối liên quan giữa giới tính và tổn thương

thận ở BN ĐTĐ, kết quả một số nghiên cứu người ta nhận thấy giới nam là yếu

tố nguy cơ cho sự xuất hiện và tiến triển của microalbumin niệu, trong khi đó

giới nữ lại là yếu tố nguy cơ cho suy thận. Tuy nhiên, ảnh hưởng của giới hay

là ảnh hưởng của hormon giới tính lên sự xuất hiện và tiến triển của bệnh thận

mạn vẫn còn nhiều bàn cãi. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ BN nam chiếm

51,6% và nữ chiếm 48,4% sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tương tự

một số nghiên cứu khác về BTĐTĐ ở Việt Nam như nghiên cứu của Hồ Hữu

Hóa tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên nam (53,4%), nữ (46,6%) [5]; nghiên

cứu của Lê Đình Tuân trên 160 BN tại bệnh viện Nội tiết Trung ương nam

(53,8%), nữ (46,2%) [11]; Nghiên cứu của Mancini với tỉ lệ nam/nữ là 1/1. Tỉ lệ

giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi khác với một số nghiên cứu như: nghiên

cứu của Shirin M với số BN nữ chiếm 54,7% (29 BN), nam 45,3% (24 BN);

nghiên cứu Kumiko Hamano với tỉ lệ nam/nữ là 2,125/1.

ĐTĐ type 2 thường khởi phát ở tuổi trưởng thành. Trong nghiên cứu của

chúng tôi tuổi trung bình của các BN là 68,85 ± 10, tương tự như nghiên cứu

của Hamno (66,1± 10,2 ) [33] và cao hơn các nghiên cứu của Genov (62,66 ±

10,081) [77]và Ishimura (58 ± 13) [36]. Các BN trong nghiên cứu chủ yếu nằm

trong nhóm từ 60 đến 69 tuổi (24 BN chiếm 38,71%) và từ 70 đến 79 tuổi (23

BN chiếm 37,10%.) cao hơn so với nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa chủ yếu các

BN có microalbumin niệu (+) nằm trong nhóm từ 50- 60 tuổi [54]. Sở dĩ có sự

khác biệt này do đối tượng nghiên cứu của các tác giả khác nhau, Diyan Genov

chọn các BN kiểm soát đường máu tốt (HbA1c < 7,0 %), Hồ Hữu Hóa chọn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

lựa các BN ĐTĐ nhằm xác định tỉ lệ BN có microalbumin niệu (+) còn trong

nghiên cứu của chúng tôi chọn lựa các BN đều đã có tổn thương thận. Trong

nghiên cứu của chúng tôi BN trẻ tuổi nhất là 36 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 88.

Kết quả này phù hợp với đặc điểm bệnh lý ĐTĐ hiện nay, có xu hướng tăng

lên ở người trẻ tuổi do chế độ ăn, bệnh béo phì, lối sống ít hoạt động [42].

Béo phì làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2, và hầu hết các BN

ĐTĐ typ 2 đều có thừa cân hoặc béo phì. Tuy nhiên trong nhiên cứu của chúng

tôi các BN chủ yếu đạt BMI trong giới hạn bình thường 33 BN (chiếm 53,2 %)

số BN thừa cân và béo phì lần lượt là 15 và 9 BN (chiếm 24,2 và 14,5%) bên

cạnh đó còn có 5 BN (chiếm 8,1%) suy dinh dưỡng. Kết quả này tương tự như

nghiên cứu của Vũ Thị Ngát về tình trạng dinh dưỡng và một số yếu tố liên

quan ở BN ĐTĐ typ 2 khi nhập viện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương với tỷ

lệ đối tượng thiếu năng lượng trường diễn chiếm 5%, tỷ lệ đối tượng có BMI

bình thường chiếm 41,7%, tỷ lệ đối tượng thừa cân béo phì là 53,3% trong đó

thừa cân là 27,2%, tiền béo phì, béo phì (BMI ≥ 30) lần lượt là 23,9% và 2,2%

[8]. Nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có BMI trung bình là 22,00 ±2

,84 thấp hơn hẳn so với các nghiên cứu của Mancini 28,9 [47]. Sở dĩ có sự khác

biệt như vậy là do đặc điểm rối loạn chuyển hóa ở người châu Á có một số điểm

khác biệt như: trị số BMI không quá cao nhưng tỉ lệ mỡ tạng cao [45].

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

ĐTĐ typ 2 là bệnh mạn tính, đa số tiến triển âm thầm nhiều năm không

có triệu chứng vì vậy không xác định được chính xác thời gian mắc bệnh. Vì

vậy trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thời gian phát hiện và điều trị ĐTĐ

để ước tính thời gian mắc bệnh. BN ĐTĐ type 2 có thể có tình trạn tăng đường

máu kéo dài trước đó mà không được phát hiện do đó tại thời điểm chẩn đoán

bệnh lần đầu tiên các BN đã có thể có các biến chứng mạn tính của bệnh, trong

đó có tổn thương thận. Trong tổng số 62 BN nghiên cứu của chúng tôi có 11

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BN (chiếm 17,8 %) có tổn thương thận ngay lần đầu phát hiện bệnh ĐTĐ.

Tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Đình Tuân và cộng sự thực hiện

trên 160 BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương

cho thấy số BN ngay tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có biến chứng thận là

20,6%, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính là 7,5%[11]. Tổn thương thận ở BN

ĐTĐ do nhiều yếu tố tác động, bên cạnh cơ chế tăng đường huyết gây tổn

thương mạch máu ngoài thận và trong nhu mô thận thì tác động của THA lên

mạch máu toàn cơ thể và tại thận cũng là một trong những nguyên nhân gây

suy giảm chức năng thận.

Đái tháo đường typ 2 là bệnh chuyến hóa thường hay đi kèm với THA

hoặc chính THA lại là hậu quả của ĐTĐ, tình trạng tăng glucose máu làm thay

đổi chức năng mạch máu và thúc đẩy tính nhậy cảm của mạch máu với huyết áp

động mạch và ngược lại trên BN THA tình trạng đề kháng insulin rất hay gặp và

nguy cơ xuất hiện đái tháo đường cao hơn so với người không có THA. THA là

yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận làm tăng tốc độ tiến triển bệnh

thận mạn đến giai đoạn cuối. Nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa với tỉ lệ THA kèm

theo 46,6 % ở BN ĐTĐ nói chung và 66% ở BN ĐTĐ có microalbumin niệu

(+) [5]. Tương tự, tác giả Lê Duy Đạo nhận thấy tỉ lệ THA ở nhóm BN có tổn

thương thận cao hơn so với nhóm còn lại, đặc biệt với những BN đã có suy thận

tỉ lệ THA cao và chiếm chủ yếu là THA độ II (theo phân độ JNC VII) [4]. Kết

quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 83,8% BN ĐTĐ có tổn thương thận có

THA kèm theo, trong đó THA độ 2 và độ 3 chiếm tỉ lệ lớn (33,9 % và 46,8 %).

Tỉ lệ này cao hơn so nghiên cứu của Hamano với tỉ lệ BN tăng huyết áp kèm

theo là 72% [33]. Kiểm soát THA ở BN ĐTĐ là một trong những mục tiêu

quan trọng nhằm làm giảm các biến chứng mạn tính, trong đó có biến chứng

thận. Theo nghiên cứu RENAAL cho thấy kiểm soát HA chặt làm giảm 25 %

nguy cơ tăng gấp đôi creatinin huyết thanh, giảm 28% nguy cơ tiến triển đến

bệnh thận mạn giai đoạn cuối [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

đạt HA mục tiêu ( < 140/ 90 mmHg) tại thời điểm vào viện chỉ có 29%. Trong

nghiên cứu của Lê Duy Đạo tỉ lệ kiểm soát HA tốt (< 130/80 mmHg) và chấp

nhận được (130/80 mmHg– 140/90 mmHg) ở nhóm có suy thận là 6,7% và

24,4% thấp hơn so với nhóm chưa có tổn thương thận là 40,0% và 44,4% [4].

Như vậy tỉ lệ kiểm soát HA ở các BN ĐTĐ còn thấp đặc biệt các BN đã có tổn

thương thận, khi này THA vừa là nguyên nhân vừa là triệu chứng của tổn

thương thận và khó kiểm soát hơn. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy

trong số 30 BN viêm cầu thận mạn được điều trị THA bằng thuốc hạ áp có

63,3% BN không đạt HA mục tiêu ( <140/90 mmHg) [14].

4.2.2. Đặc điểm một số xét nghiệm, sinh hóa, huyết học

Tăng đường máu gây tổn thương thận thông qua nhiều cơ chế khác nhau

và là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Đã có

nhiều nghiên cứu chứng minh kiểm soát đường máu tốt giúp hạn chế nguy cơ

tổn thương các cơ quan đích, trong đó có thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi

96,1 % BN đang điều trị ĐTĐ không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết, cao

hơn so với các nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa 71,7 % BN có microalbumin niệu

không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết [5]; nghiên cứu của Lê Duy Đạo

82,2 % BN có suy thận và 54,5% BN có microalbumin niệu [4]. Sự khác biệt

này có thể do đặc điểm tổn thương thận của nhóm đối tượng nghiên cứu khác

nhau, chúng tôi chọn tất cả các BN ĐTĐ có tổn thương thận, tác giả Hồ Hữu

Hóa chỉ xác định tỉ lệ microalbumin niệu (+). Bên cạnh tăng đường máu thì rối

loạn chuyển hóa lipid máu cũng là một trong những yếu tố gây ảnh hưởng tới

chức năng thận của người bệnh.

Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở BN ĐTĐ. Người mắc ĐTĐ có tỉ lệ

rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ. Các nghiên

cứu trên thế giới cũng như Việt Nam đều có chung một nhận xét có thể gặp 70-

100% BN ĐTĐ có bất thường một hoặc nhiều thành phần lipid. Đặc điểm nổi

bật cả bất thường lipid máu BN ĐTĐ týp 2 là tăng cholesterol toàn phần, tăng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hàm lượng triglycerid, giảm hàm lượng HDL-C, tăng tỉ số cholesterol toàn phần

trên HDL-C. Trong nghiên cứu của chúng tôi 6,5% BN không có rối loạn

chuyển hóa lipid, còn lại các BN đều rối loạn ít nhất một thành phân lipid

máu. Tỉ lệ BN tăng cholesterol TP, tăng trigycerid và tăng HDL-C gần tương

đương nhau 63,9% và 69,4 %. Tương tự trong nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa

57% BN có microalbumin niệu tăng cholesterol TP, 62% tăng triglycerid [5].

Như vậy tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid ở các BN ĐTĐ là rất cao. Có nhiều giả

thuyết cho rằng tổn thương nội mạc mao mạch cầu thận có thể cũng có tổn

thương ban đầu như trong xơ vữa động mạch và xơ hóa cầu thận. Vì vậy trên

thực hành lâm sàng, bên cạnh việc kiểm soát đường huyết, huyết áp thì kiểm

soát lipid máu cũng cần được quan tâm để dự phòng biến chứng tim mạch và

các cơ quan khác.

Sinh bệnh học của BT ĐTĐ đã mô tả cơ chế tổn thương cầu thận của

tăng đường huyết như sự dày lên của màng đáy cầu thận, mất chân của các tế

bào có chân, mở rộng lỗ lọc cầu thận…. từ đó xuất hiện các microalbumin niệu,

khi các tổn thương nặng lên các protein cũng có thể thoát ra khỏi cầu thận và

đi vào trong nước tiểu. Dựa trên diễn tiến tự nhiên của BT ĐTĐ ở các BN ĐTĐ

typ 1 các giai đoạn của BT ĐTĐ gồm tăng MLCT, xuất hiện microalbumin

niệu, xuất hiện protein niệu, giảm mức lọc cầu thận và cuối cùng lá suy thận.

Tuy nhiên, trên thực tế, một số nghiên cứu lớn như NHANES [49], UKDPS

[61] đã cho thấy có một tỉ lệ BN có giảm mức lọc cầu thận mà không xuất hiện

microalbumin niệu hoặc protein niệu. Nghiên cứu RIACE gồm 15 733 BN

ĐTĐ cũng cho thấy trong số 2 959 BN có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút

có 57% không có albumin niệu, 30,8% xuất hiện microalbumin niệu và 12,6 %

xuất hiện marcoalbumin niệu. Trong 258 BN có mức lọc dưới 30 ml/p có 26,8%

không có albumin niệu, 33,7% xuất hiện microalbumin niệu và 39,5% có

marcoalbumin niệu [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9,6% BN giảm

MLCT mà không xuất hiện microalbumin hay protein niệu. Mặc dù hiện nay

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng này còn chưa thật sự được hiểu

rõ và còn nhiều tranh luận. Một số yếu tố có liên quan tới tình trạng này đã

được đề cập như: tổn thương xơ vữa động mạch thận lan tỏa dẫn tới hẹp, tắc

động mạch thận làm thiếu máu thận; nhồi máu thận; hội chứng thuyên tắc

cholesterol; tổn thương xơ hóa ống thận…[56], ngoài ra tuổi cao và giới tính

nữ cũng được cho là một trong những yếu tố liên quan tới tình trạng này [18].

Thiếu máu là dấu hiệu thường gặp ở các BN suy thận mạn tính. Nguyên

nhân thiếu máu trong suy thận mạn do nhiều yếu tố phối hợp, như thiếu hụt

erythropoietin, BN chán ăn, suy dinh dưỡng, bệnh lý đường tiêu hóa phối hợp,

chế độ ăn sai hoặc quá nghiêm ngặt. Nghiên cứu các BN ĐTĐ có tổn thương

thận chúng tôi thấy mức độ thiếu máu tăng lên theo mức độ nặng của suy thận.

Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt về tình

trạng thiếu máu của các BN ở nhóm MLCT bình thường và giảm MLCT. Có

thể vì các BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu có bệnh thận mạn độ II

và độ IIIa. Một nghiên cứu của tác giả Võ Tam về mối liên quan giữa tình trạng

thiếu máu và MLCT nhận thấy nồng độ hemoglobin giảm dần theo mức độ suy

thận, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ nhận thấy khi so sánh nhóm

suy thận giai đoạn III và giai đoạn IV, còn khi so sánh nhóm suy thận giai đoạn

I và II, II và III thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [10]. Có thể khi suy

thận ở những giai đoạn đầu chức năng nội tiết của thận vẫn có khả năng hoạt

động bù trừ dẫn tới tình trạng thiếu máu chưa rõ ràng.

4.2.3. Đặc điểm siêu âm thận và RI động mạch thận

Siêu âm thận là một trong những thăm dò được áp dụng thường xuyên

để đánh giá kích thước cũng như tính chất của nhu mô thận qua đó gián tiếp

đánh giá mức độ suy thận mạn, đặc biệt là ở BN có bệnh thận mạn ở những giai

đoạn nặng. Trên thực tế đã chứng minh rằng quá trình tổn thương thận mạn

diến biến qua nhiều năm tháng hậu quả sẽ dẫn đến xơ hóa dần các cầu thận gây

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

giảm dần kích thước thận trên siêu âm.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kích thước trung bình các chiều ngang thận

phải, dọc thận phải, ngang thận trái, dọc thận trái của nhóm nghiên lần lượt là

46,08 ± 5,76; 93,32 ± 9,02; 47,29 ± 5,21; 94,45 ± 7,44 (mm).

Bảng 4.1: Biến đổi kích thước thận trên siêu âm

Thận phải (X ± SD) Thận trái (X ± SD) Nghiên cứu Dài (mm) Rộng (mm) Dài (mm) Rộng (mm)

Nghiên cứu

của Đỗ Văn 97,60 ± 9,32 48,27 ± 7,10 96,02 ± 10,34 48,78 ± 5,57 Dụng và cộng

sự [3]

Nghiên cứu 93,32 ± 46,08 ± 5,76 94,45 ± 7,44 47,29 ± 5,21 của chúng tôi 9,02;

So với nghiên cứu của Đỗ Văn Dung cùng các cộng sự tiến hành trên

BN ĐTĐ typ 2 thì nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi có kích thước thận nhỏ

hơn. Điều này có thể lý giải được do nhóm nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn

Dụng gồm các BN ĐTĐ có và không có tổn thương thận (microalbumin niệu

< 20 mg/l) trong khi đấy nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn nhóm đối tượng

đã có tổn thương thận gồm giảm mức lọc cầu thận, xuất hiện macroalbumin

hiệu hoặc microalbumin niệu.

ĐTĐ, THA và rối loạn chuyển hóa đều là những tình trạng bệnh lý tác

động lên mạch máu toàn thân bao gồm mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Bên

cạnh những tổn thương mạch lớn thường gặp như động mạch cảnh, động mạch

vành, động mạch ngoại vi… thì tổn thương động mạch thận cũng đang trở

thành một vấn đề đáng quan tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31% BN

có xơ vữa động mạch thận, và xơ vữa động mạch thận làm tăng nguy cơ giảm

MLCT. Trong nghiên cứu của Postma và các cộng sự tiến hành chẩn đoán hẹp

động mạch thận do xơ vữa ở 54 BN ĐTĐ typ 2 bằng chụp cộng hưởng từ động

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

mạch thận cho kết quả 18 BN chiếm 33% có hẹp động mạch thận. Trong đó

có 12 BN hẹp trên 50% và 6 BN hẹp ít hơn 50% khẩu kính lòng mạch. Khi so

sánh với nhóm không có hẹp động mạch thận tác giả nhận thấy MLCT của

các BN hẹp động mạch thận do xơ vữa thấp hơn có ý nghĩa thống kê, và hẹp

động mạch thận là nguy cơ làm giảm MLCT [92].

Siêu âm Doppler là một phương pháp thăm dò mạch máu không thâm

nhập, có độ chính xác cao và dễ áp dụng, vì vậy đã có nhiều nghiên cứu này

sử dụng siêu âm Doppler mạch máu để đánh giá RI động mạch thận ở các đối

tượng BN khác nhau. Trong nghiên cứu này RI động mạch thận được chúng

tôi đo tại 3 vị trí gốc, thân và động mạch thận tại rốn thận ở mỗi bên thận. Kết

quả cho thấy có 79% BN có tăng RI. Vị trí tăng RI thường gặp nhất là tại gốc

và thân động mạch với 54,8 % BN có tăng RI gốc phải, 66,1% tăng RI gốc

trái, 52,6 % BN tăng RI thân phải và 56,5% BN tăng RI thân trái. Giá trị RI

tại các vị trí gốc, thân, rốn hai bên khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy

nhiên khi so sánh RI tại các vị trí gốc-thân, thân- rốn, gốc- rốn động mạch

thận ta thấy RI tại các vị trí khác nhau có ý nghĩa thống kê. Trong đó RI tại

gốc > thân > rốn động mạch thận với các giá trị lần lượt là 0,703 ± 0,057;

0,690 ± 0,056; 0,662 ± 0,056. So với một số nghiên cứu về RI tại động mạch

thận trên các nhóm đối tượng khác nhau của các tác giả Nguyễn Thị An Thủy

(BN viêm cầu thận mạn); Nguyễn Vĩnh Hưng (BN tăng huyết áp) đều cho

thấy giá trị RI tại các vị trí gốc, thân, rốn, nhu mô của động mạch thận có xu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hướng giảm dần.

Bảng 4.2: Giá trị RI động mạch thận tại các vị trí

Vị trí

Gốc Thân Rốn Nhu mô

Nghiên cứu

Nghiên cứu của 0,703 ± 0,057 0,690 ± 0,662 ±

chúng tôi 0,056 0,056

Nghiên cứu của 0.74 ± 0.05 0.73 ± 0.05 0.68 ±

Nguyễn Thị An 0.06

Thủy [14]

Nghiên cứu của 0,63 ± 0,06 0,59 ± Nguyễn Vĩnh 0,61 ± 0,07 0,08 Hưng [6]

Nghiên cứu của 0,720 ±

Hamano [33] 0,006

Nghiên cứu của 0,70 ±

Mancini [47] 0,05

Nghiên cứu của 0,71

Shirin [94] ±0,04

Trong nghiên cứu của chúng tôi RI động mạch thận thấp hơn so với

nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy và cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn

Vĩnh Hưng. Sở dĩ có sự khác biệt như vậy do nhóm đối tượng nghiên cứu của

Nguyễn Thị An Thủy là các BN viêm cầu thận mạn chủ yếu có bệnh thận mạn

giai đoạn IV và V còn tác giả Nguyễn Vĩnh Hưng lại lựa chọn các BN tăng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

huyết áp có mức lọc cầu thận > 60ml/phút.

4.3. Mối liên quan giữa chỉ số RI động mạch thận và một số đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng

4.3.1. Mối liên quan giữa RI với đặc điểm chung

Trong nghiên cứu này của chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa BN nam và nữ trong tổn thương thận ở BN ĐTĐ. Đồng

thời không nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và RI động

mạch thận. Kết quả này tương tự một số nghiên cứu trong nước thực hiện trên các

nhóm đối tượng khác nhau Hoàng Văn Ngoạn thực hiện ở người cao tuổi, Nguyễn

Vĩnh Hưng ở các BN THA, và Nguyễn Thị An Thủy ở các BN viêm cầu thận

mạn. Một số nghiên cứu về chỉ số RI động mạch thận ở BN BTĐTĐ cũng nhận

thấy không có mối quan hệ giữa RI và giới.

Đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi RI động mạch thận ở các lứa tuổi khác

nhau. Tác giả Hoàng Văn Ngoạn đã nghiên cứu những biến đổi chức năng thanh

lọc cầu thận, chỉ số trở kháng của động mạch thận trên 360 đối tượng khỏe mạnh

không mắc các bệnh lý thận, ĐTĐ, tăng huyết áp,các đối tượng nghiên cứu chia

làm 4 nhóm tuổi 18-44; 45-59; 60-74; 75-90 mỗi nhóm gồm có 45 nam và 45 nữ.

Kết quả nghiên cứu cho thấy RI ở từng lứa tuổi khác nhau và tăng dần khi độ tuổi

tăng lên. Giá trị RI ở các nhóm tuổi 18-44; 45-59; 60-74; 75-90 lần lượt là: 0,590

± 0,048; 0,608 ± 0,008; 0,631 ± 0,004; 0,660 ± 0,009. So với độ tuổi thanh niên

thì chỉ số trở kháng trung bình của động mạch thận bắt đầu biến đổi từ độ tuổi

trung niên tăng 3,05%, người nhiều tuổi biến đổi tăng rõ 6,95%, người già tăng rõ

rệt nhất tăng 11,9 %, các sự biến đổi này có ý nghĩa thống kê với p< 0,01. Tác giả

cũng nhận định rằng mối tương quan thuận giữa chi số trở kháng ở động mạch

thận và tuổi là rất chặt chẽ với r = 0,92; p< 0,001 [9]. Điều này nói lên ở độ tuổi

càng cao thì các tổ chức của thành mạch càng bị tổn thương, xơ hóa lòng mạch

ngày càng dày lên, mạch máu thận bị xơ teo, diện tích vùng hoạt động của thận

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

giảm.

Qua nghiên cứu 62 BN ĐTĐ có tổn thương thận chúng tôi nhận thấy tuổi

của các đối tượng nghiên cứu có tương quan thuận với RI trung bình động mạch

thận với R2 = 0,339. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Ishimura với r

= 0,523 p < 0,001 [36] và nghiên cứu của Hamano với r= 0,398, p < 0,001 [33].

Như vậy RI của các BN ĐTĐ đều có xu hướng tăng dần theo tuổi.

Béo phì là đặc điểm thường thấy ở BN ĐTĐ. Để nghiên cứu mối liên

quan giữa béo phì và RI tác giả Genov thực hiện nghiên cứu trên 47 BN ĐTĐ

typ 2, các BN được chia làm 2 nhóm RI động mạch thận ≥ 0,7 và RI động

mạch thận < 0,7 tác giả nhận thấy BIM của 2 nhóm trên không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê (30,34 ± 3,678 so với 29,90 ± 6,395)[77]. Kết quả này cũng

tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả Ozmen thực hiện trên 101 BN ĐTĐ

với 56 BN có RI ≥ 0,7 (BMI = 29,6 ± 5,06) và 45 BN có RI < 0,7 (BMI = 28,7

± 4,37)[52] . Tác giả Richard J. MacIsaac [83] trên 325 BN ĐTĐ typ 2 cho thấy

không có mối tương quan giữa RI động mạch thận và BMI của nhóm BN nghiên

cứu. Tương tự như vậy kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tăng

RI động mạch thận không liên quan với BMI. Kết quả này cũng được thấy trong

các nghiên cứu của Ishimura và nghiên cứu của Masulli. Thừa cân, béo phì là

nguy cơ cho ĐTĐ và các BN ĐTĐ có tỉ lệ thừa cân, béo phì cao hơn so với

nhóm dân số còn lại. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như nghiên

cứu của một số tác giả khác không nhận thấy mối liên quan giữa BMI và RI

động mạch thận. Điều này có thể do chế độ dinh dưỡng của người bệnh thay

đổi theo tình trạng bệnh lý, ăn kiêng không hợp lý, mệt mỏi chán ăn ở các giai

đoạn bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Điều này cũng được thể hiện ở tỉ lệ BMI

trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu nằm trong giới hạn bình thường phù

hợp với đặc điểm thể trạng người châu Á thường có mỡ tạng cao trong khi đó

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BMI lại nằm trong giới hạn bình thường.

4.3.2. Mối liên quan giữa RI với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính đặc biệt ĐTĐ typ 2 thường

diễn biến âm thầm trong thời gian dài trước khi được phát hiện. Như vậy, thời

gian phát hiện bệnh càng dài thì nguy cơ tổn thương các cơ quan càng lớn càng

cao. Nghiên cứu của Genov gồm 19 BN ĐTĐ typ 2 có RI động mạch thận <

0,7 và 28 BN có RI ≥ 0,7 khi so sánh về thời gian ĐTĐ của 2 nhóm tác giả nhận

thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (97,95 ± 57,56 tháng so với 135,21

± 100,81 với p = 0,246 )[77]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của Ozmen tác giả

cũng chia các đối tượng nghiên cứu thành hai nhóm tương tự thì tác giả này lại

cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với nhóm RI ≥ 0,7 (

13,85 ± 5,11 năm) và RI < 0,7 (9,77 ± 4,51 năm) [52]. Kết quả nghiên cứu của

Maclsaac và cộng sự thực hiện trên 325 BN ĐTĐ trong đó có 93 BN có giảm

mức lọc cầu thận cho thấy có mối tương quan thuận giữa RI động mạch thận

và thời gian phát hiện ĐTĐ (r = 0,28; p < 0,05). Lý giải kết quả nghiên cứu của

Genov cho thấy sự khác biệt về thời gian nhưng chưa có ý nghĩa thống kê có

thể do cỡ mẫu của nghiên cứu này chưa đủ lớn. Trong nghiên cứu của chúng

tôi cũng nhận thấy có mối tương quan thuận giữa thời gian phát hiện ĐTĐ và

RI trung bình động mạch thận r = 0,324; p < 0,05. Nghiên cứu của Mancini

cũng cho kết quả tương tự. Điều này cho thấy thời gian điều trị ĐTĐ càng lâu

tổn thương cơ quan đích càng lớn. Do vậy, việc thăm khám toàn diện một cách

định kỳ cho các BN ĐTĐ týp 2 là một việc làm đặc biệt quan trọng phát hiện

sớm các biến chứng và có biện pháp kiểm soát glucose, các yếu tố gây tăng

glucose chặt chẽ hơn. Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy

mối tương quan tương đối chặt giữa thời gian THA và RI trung bình động mạch

thận với hệ số tương quan r =0,339 và p < 0,05. Như vậy thời gian tăng huyết

áp càng kéo dài tổn thương thận càng lớn. Bên cạnh đó, chúng tôi nhận thấy

các BN có mức THA càng cao (phân độ THA thuộc độ 2, độ 3) có tỉ lể tăng RI

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

cao hơn các BN không có THA và THA độ 1. Đồng thời, khi xác định mối liên

quan giữa việc kiểm soát HA và tăng RI chúng tôi nhận thấy nhóm kiểm soát

kém có tỉ lệ tăng RI cao hơn so với nhóm còn lại, tuy nhiên sự khác biệt không

có ý nghĩa thống kê.

Tăng đường máu kéo dài gây nên các rối loạn các lớp nội mạc của mạch

máu gồm cả mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra

vai trò của kiểm soát đường máu đối với tổn thương thận. Nghiên cứu của

Nguyễn Vĩnh Hưng cho thấy nhóm BN có tổn thương thận kiểm soát đường

máu kém hơn, nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa cũng cho thấy nhóm có

microalbumin niệu (+) có nồng độ HbA1c cao hơn so với nhóm microalbumin

niệu (-) có ý nghĩa thống kê [5]. Tuy nhiên trong các nghiên cứu của Genov và

Ozmen khi so sánh giữa 2 nhóm RI ≥ 0,7 với nhóm RI < 0,7 các tác giả đều

nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, trong nghiên

cứu của Ozmen nhóm RI ≥ 0,7 có giá trị HbA1c trung bình là 10,3 ± 2,01 so

với nhóm RI < 0,7 ± 2,05 [52] và trong nghiên cứu của Genov là 6,2 ± 0,613

so với 6,167 ± 0,726. Trong các nghiên cứu của Maclsaac, Ishimura( beta = -

0,119; p = 0,2046), Hamano (r = 0,064; p = 0,88) đều không nhận thấy mối

tương quan giữa RI và nồng độ HbA1c [27]. Tương tự như vậy, nghiên cứu của

chúng tôi cũng cho thấy không có mối liên quan giữa HbA1c với RI trung bình

động mạch thận r = 0,114 và p > 0,05.

Theo kết quả một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên như UKPDS, nhận

thấy tăng triglycerid, tăng LDL - C, giảm HDL - C là những yếu tố nguy cơ

độc lập cho sự xuất hiện của microalbumin niệu và protein niệu, tuy nhiên một

vài nghiên cứu khác lại không thấy được mối liên quan này. Có nhiều giả thuyết

cho rằng tổn thương nội mạc mao mạch cầu thận có thể cũng có tổn thương ban

đầu như trong xơ vữa động mạch. Còn ảnh hưởng của các rối loạn lipid máu

lên tiến triển của chức năng thận thì chưa rõ ràng, còn nhiều dữ liệu mâu thuẫn

nhau. Trong nghiên cứu của Vedaraiju và cộng sự thực hiện trên 80 BN ĐTĐ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

typ 2 khi so sánh RI động mạch thận giữa 2 nhóm gồm 50 BN có cholesterol

TP < 240 mg/dl và 30 BN có cholesterol toàn phần > 240 mg/dl nhận thấy

không có sự khác biệt về RI giữa 2 nhóm (0,68 ± 0,06 so với 0,67 ± 0,01; p >

0,05) [97]. Nghiên cứu của Ozmen không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê về các thành phần lipid máu (gồm triglycerid, cholessterol toàn phần,

LDL-C, HDL-C) giữa 2 nhóm có RI động mạch thận < 0,7 và ≥ 0,7 [52]. Nghiên

cứu của Ishimura cũng nhận thấy không có mối tương quan giữa RI và

cholesterol toàn phần với β= 0,085 và p = 0,241[36]. Tương tự như các tác giả

trên, nghiên cứu của chúng tôi cũng không tìm thấy mối liên quan nào giữa rối

loạn lipid máu và RI trung bình động mạch thận. Các tổn thương mạch máu do

rối loạn lipid máu đã được chứng minh. Tuy nhiên các chỉ số lipid máu dễ bị

ảnh hưởng bởi chế độ ăn, các thuốc điều trị vì vậy các xét nghiệm tại một thời

điểm khó đánh giá được tác động trong cả một quá trình. Theo chúng tôi đây

có thể là lí do khiến nghiên cứu của chúng tôi cũng như nghiên cứu của các tác

giả khác không nhận thấy mối liên quan giữa RI động mạch thận và các thành

phần lipid máu.

Trong nghiên của của chúng tôi cho thấy có mối tương quan nghịch khá

chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê giữa nồng độ Hemoglobin máu với RI trung

bình động mạch thận với r = - 0,268 và p < 0,05. Tương tự kết quả nghiên cứu

của Nguyễn Thị An Thủy thực hiện ở các BN viêm cầu thận mạn (trong đó có

19 BN bệnh thận mạn giai đoạn II-III, 19 BN giai đoạn IV và 25 BN giai đoạn

V) đã cho thấy có mối tương quan nghịch chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê

giữa RI động mạch thận tại các vị trí gốc (r =- 0.441, p < 0.001) , thân (r = -

0.443, p < 0.001) và nhu mô (r = - 0.452, p < 0.001). Điều đó có nghĩa là khi

nồng độ hemoglobin máu càng giảm thì chỉ số sức cản động mạch thận càng

tăng. Theo chúng tôi có mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và RI động

mạch thận không phải là mối quan hệ nhân quả mà đây chỉ là một mối liên quan

gián tiếp, đó là thiếu máu là hậu quả của tình trạng suy thận, suy thận càng nặng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thì thiếu máu càng nhiều. Điều này cũng có thể giải thích được hệ số tương

quan trong nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy cao hơn so với nghiên cứu

của chúng tôi khi đối tượng nghiên cứu của tác giả chủ yếu là bệnh thận mạn

giai đoạn IV, V trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là nhóm BN có

bệnh thận mạn giai đoạn III. Ngoài ra tình trạng tăng sức cản động mạch thận

ở BN suy thận mạn do tổn thương thận ở BN ĐTĐ là một bệnh lý tổn thương

cầu thận là do tình trạng xơ hóa cầu thận gây nên.

Chỉ số sức cản động mạch thận có thể được dùng trong chẩn đoán, theo

dõi và tiên lượng một số bệnh lý thận. Bình thường, chỉ số sức cản động mạch

thận ở mức dưới 0,65 và hiếm khi vượt quá 0,70. Trong nghiên cứu của Hoàng

Văn Ngoạn nhằm nghiên cứu chức năng thận ở các đối tượng khỏe mạnh trẻ

tuổi và cao tuổi đã cho thấy RI động mạch thận có tương quan rất chặt chẽ với

độ thanh thải creatinin (r = - 0,80; p < 0,001; n = 360) [9]. Đã có nhiều nghiên

cứu về mối liên quan giữa RI động mạch thận với chức năng thận ở đối tượng

BN ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu của Romano Nosadini [85] qua việc đánh giá

chức năng thận ở các BN ĐTĐ typ 2 cho thấy sau 8 năm theo dõi, nhóm có RI

≥ 0.8 có MLCT giảm có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu( T0= 97 ± 11, T8=

70 ± 8), trong khi nhóm có RI < 0.8 (T0 = 98 ± 2, T8 = 91 ± 7) MLCT sau 8

năm giảm không có ý nghĩa so với thời điểm ban đầu, do vậy tác giả kết luận

rằng tăng RI động mạch thận đóng một vai trò quan trọng trong việc tiên lượng

chức năng thận ở BN ĐTĐ typ 2, thậm chí khi MLCT ban đầu là bình thường.

Claudia Parolini và cộng sự [90] đã thực hiện một nghiên cứu rất dài trong 11

năm trên 263 BN ở trung tâm thận học để đánh giá giá trị lâm sàng của RI trong

xác định tiên lượng ở BN bệnh thận mạn và kiểm định lại giá trị RI ở ngưỡng

0,7. Kết quả là RI ban đầu có tương quan với MLCT (R= -0,4, p < 0,001), HA

tâm thu (R = 0,39, p < 0,001) và tuổi (R= 0,28, p= 0,007). Các tác giả cũng

nhận thấy rằng RI xuất hiện như một yếu tố nguy cơ độc lập với sự tiến triển

của tình trạng suy thận (p < 0,001), nhóm BN có RI ban đầu ≥ 0,7 đã chỉ ra một

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

kết quả tồi, độc lập với eGFR ban đầu và chỉ có nhóm RI ban đầu ≥ 0,7 chỉ ra

một sự suy giảm nhanh chóng của chức năng thận (giảm 50% MLCT trong 6

năm). Qua nghiên cứu này các tác giả kết luận rằng RI ≥ 0,7 dự đoán một tiên

lượng tồi ở BN bệnh thận mạn. Ngoài ra, tác giả MacIsaac và CS [84] nghiên

cứu trên 167 BN ĐTĐ typ 2 cũng cho thấy tăng RI động mạch thận có mối

tương quan với rối loạn chức năng tâm trương, mối liên quan này là độc lập với

chức năng tâm thu, THA, sự nghiêm trọng của bệnh thận mạn và việc sử dụng

thuốc ức chế men chuyển angiotensin; kết quả đó khẳng định giả thuyết rằng

độ cứng của tim và mạch máu ở BN ĐTĐ typ 2 là biểu hiện của cơ chế sinh

bệnh học khá phổ biến. Một nghiên cứu khác của tác giả MacIsaac [83] trên

325 BN ĐTĐ typ 2 cũng cho thấy có mối tương quan giữa RI động mạch thận

và tình trạng giảm MLCT. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có

mối tương quan thuận khá chặt chẽ và có ý nghĩa thống kê giữa RI trung bình

động mạch thận và ure, creatinin với hệ số tương quan lần lượt là 0,428 (p<

0,01) và 0, 478 (p < 0,01) nghĩa là ure, creatinin càng tăng thì RI động mạch

thận càng tăng. Đồng thời chúng tôi cũng nhận thấy một mối tương quan nghịch

chặt chẽ giữa mức lọc cầu thận ước tính với RI trung bình động mạch thận với

R2 = 0,413. Điều này có nghĩa là khi MLCT càng giảm thì RI của động mạch

thận càng tăng.

Trong nghiên cứu của Genov[77] cũng cho thấy tương thuận quan giữa

RI động mạch thận và creatinin (r = 0,418; p = 0,001); tương quan nghịch với

mức lọc cầu thận (r = -0,413, p = 0,011). So với nghiên cứu của chúng tôi

nghiên cứu của Genov có mối tương quan thuận với creatinin với hệ số r tương

đương ( 0,418 so với 0,433), nhưng lại có mối tương quan với mức lọc cầu thận

thấp hơn ( 0,413 so với 0,609) theo chúng tôi sự khác biệt này có thể do trong

nghiên cứu của Genov sử dụng công thức Cockroft- Gault để tính mức lọc cầu

thận trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi sử dụng công thức MDRD. Nghiên

cứu của Ishimura cũng cho thấy mối tương quan nghịch giữa RI động mạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thận và mức lọc cầu thận Ishimura với r = - 0,630, p < 0,001 [36]. Khi chức

năng thận giảm, các mô thận xơ hóa và teo nhỏ, điều này làm kích thước thận

cũng thay đổi. Trên thực tế lâm sàng kích thước thận cũng là một chỉ số để gợi

ý tổn thương thận cấp hoặc mạn.

Nghiên cứu của T.sugiura và CS [95] khi nghiên cứu trên 311 BN bệnh

thận mạn cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.001 về chiều dài

thận (mm) ở các nhóm RI khác nhau, cụ thể nhóm RI ≤ 0.65 (N = 130, d = 101

± 10), nhóm 0.65 < RI ≤ 0.7 (N = 64, d = 99± 9), nhóm RI > 0.7 (N = 117, d =

94 ± 12), đồng thời nghiên cứu cũng chỉ ra có mối tương quan nghịch giữa độ

dài thận và RI, có nghĩa là khi mức độ suy thận càng nặng, kích thước thận

càng giảm thì RI càng tăng. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có

mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận với kích thước dọc thận

phải (r = - 0, 406), ngang thận phải (r = -0,259), dọc thân trái (r = - 0,308) và

ngang thận trái (r = - 0,275) Xơ hóa mao mạch thận nói riêng và cầu thận nói

chung là hậu quả của một chuỗi các phản ứng viêm ở mức tế bào và phân tử tới

các chấn thương nội sinh và ngoại sinh. Các tổn thương tế bào này cũng có mặt

ở giai đoạn sớm của quá trình gây xơ, tương tự cũng như các dạng khác của

bệnh thận mạn tính.

Xơ vữa động mạch làm giảm khả năng giãn nở của động mạch, đồng thời

làm làm hẹp khẩu kính và giảm tưới máu thận. Tình trạng này dẫn tới giảm dần

chức năng thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các BN có xơ vữa động

mạch thận đều có tăng RI động mạch thận.

Trên thế giới việc sử dụng siêu âm Doppler mạch thận để đánh giá chỉ

số sức cản động mạch thận ở các đối tượng BN khác nhau cũng được tiến hành

khá nhiều.Số lượng BN tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối đòi hỏi phải được

lọc máu chu kỳ ngày càng tăng trên thế giới. Vì vậy việc phát hiện các yếu tố

liên quan, xác định xem đối tượng nào có nguy cơ cao tiến triển làm mức độ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

suy thận tăng nhanh là một vấn đề hết sức quan trọng.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu RI động mạch thận bằng siêu âm Doppler động mạch

thận ở 62 BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận điều trị nội trú tại khoa Nội tiết-

Hô hấp Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ 09/2018 đến 07/2019, chúng tôi

rút ra một số kết luận như sau:

1. Đặc điểm chung

- Độ tuổi trung bình 68,85 ± 10,16. Nhóm tuổi từ 60- 69 và 70-79 chiếm

tỉ lệ cao nhất

- Tỷ lệ nam/nữ tương đương nhau

- 53,1% BN có BMI trong giới hạn bình thường

2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và RI của đối tượng nghiên cứu:

- Tổn thương thận ở lần đầu phát hiện ĐTĐ chiếm 17,7 %

- THA kèm theo chiếm 83,8%, trong đó chủ yếu là THA độ 2 và độ 3;

29% kiểm soát HA đạt mục tiêu tại thời điểm lúc vào viện.

- Rối loạn lipid máu kèm theo ở 93,5% BN, thường gặp là tăng

cholesterol TP, tăng triglycerid và tăng LDL-C.

- Trong nhóm BN có 9,6 giảm MLCT không xuất hiện protein niệu hoặc

microalbumin niệu.

- Xơ vữa động mạch thận gặp ở 31% BN

- 79% BN có tăng RI động mạch thận, trong đó tăng RI tại gốc, thân cao

hơn rốn động mạch thận

3. Mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số yếu tố lâm

sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Không có mối liên quan giữa tăng RI động mạch thận với giới tính,

BMI, rối loạn chuyển hóa lipid của nhóm BN nghiên cứu.

- Có mối liên quan giữa tăng RI và xơ vữa động mạch thận, 100% BN có

xơ vữa động mạch thận có tăng RI

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

- Không có mối tương quan giữa RI trung bình động mạch thận và HbA1c

- Có mối tương quan thuận giữa tăng RI và tuổi (R2 = 0,339), thời gian

phát hiện ĐTĐ (r = 0, 324), thời gian phát hiện THA (r =0,339 ), ure (rs= 0,428),

creatinin huyết thanh (r = 0,478 )

- Có mối tương quan nghịch chặt chẽ giữa RI trung bình động mạch thận

và MLCT với R2 = 0,413

- Có mối tương quan nghịch giữa RI trung bình và kích thước thận,

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

hemoglobin.

KHUYẾN NGHỊ

Qua nghiên cứu này chúng tôi đưa ra khuyến nghị như sau:

Các bệnh nhân đái tháo đường lâu năm, tuổi cao, tăng HA độ 2, độ 3,

giảm mức lọc cầu thận, đặc biệt các đối tượng có giảm mức lọc cầu thận không

kèm theo microalbumin niệu, protein niệu cần được siêu âm doppler động mạch

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

thận, xác định RI và phát hiện xơ vữa, hẹp động mạch thận.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Lê Văn Cường (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả điều trị bệnh nhân tăng huyết áp có hẹp động mạch thận bằng phương

pháp can thiệp qua da, Luận án tiến sĩ y học, Viện nghiên cứu y dược lâm

sàng 108, Hà Nội.

2. Đỗ Thị Ngọc Diệp và các cộng sự. (2008), "Dịch tễ học bệnh đái tháo đường

tại Thành phố Hồ Chí Minh và một số yếu tố liên quan", DD&TP/Journal

of Food and Nutrition Sciences.

3. Đỗ Văn Dụng, Phạm Thanh Bìnhvà Nguyễn Minh Núi (2018), "Nghiên cứu

một số chỉ số đánh giá chức năng và hình thái thận trên siêu âm ở bệnh nhân

đái tháo đường týp 2", Tạp chí Y- Dược học quân sự 2, tr. 7.

4. Lê Duy Đạo (2015), Kiểm soát Glucose máu và một số chỉ số lâm sàng, cận

lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận tại Bệnh

viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Luận văn thạc sĩ y khoa, Bộ môn

Nội, Đại học Y- Dược Thái Nguyên.

5. Hồ Hữu Hóa (2009), Chẩn đoán sớm biến chứng thận bằng xét nghiệm

Microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2điều trị ngoại trú tại

bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, Luận văn thạc sĩ y học, Bộ

môn Nội, Đại học Y- Dược Thái Nguyên.

6. Nguyễn Vĩnh Hưng, Hà Hoàng Kiệm và Đinh Thị Kim Dung (2014),

"Nghiên cứu chỉ số trở kháng và chỉ số mạch đập động mạch thận ở bệnh

nhân tăng huyêt áp nguyên phát bằng phương pháp siêu âm doppler", Tạp

chí Y - Dược học quân sự.

7. Nguyễn Thị Thanh Nga và Hoàng Trung Vinh (2009), "Tỉ lệ và đặc điểm

tổn thương thận bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Bệnh viện Nguyễn Trãi

Thành phố Hồ Chí Mính", Tạp chí Y Học Quân sự. 2(644+645).

8. Vũ Thị Ngát và các cộng sự. (2018), "Tình trạng dinh dưỡng và một số yếu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường type ii khi nhập viện tại bệnh viện

nội tiết trung ương, năm 2017 - 2018", Tạp chí nghiên cứu khoa học.

113(4), tr. 7.

9. Hoàng Văn Ngoạn (2005), Nghiên cứu những biến đổi chức năng thanh lọc

cầu thận, chỉ số trở kháng của động mạch thận ở người cao tuổi Luận án

tiến sĩ, Đại học Y-Dược Huế, Huế.

10. Võ Tam và Châu Thị Hiền Trang (2010), "Khảo sát một số yếu tố tương

quan của thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện

Trung ương Huế", Y học thực hành. 2, tr. 5.

11. Lê Đình Tuân và Nguyễn Thị Hồ Lan (2017), "Khảo sát đặc điểm biến

chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện

nội tiết trung ương", Tạp chí Y dược học quân sự. 6.

12. Nguyễn Văn Tuấn (2008), "Phương pháp ước tính cỡ mẫu", Y học thực

chứng, Nhà xuất bản Y học.

13. Phạm Minh Thông (2015), Siêu âm Doppler màu trong thăm khám mạch

máu tạng và ngoại biên, Siêu âm Doppler màu động mạch thận, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

14. Nguyễn Thị An Thủy, Đỗ Gia Tuyển và Đặng Thị Việt Hà (2015), "Đánh

giá chỉ số sức cản động mạch thận và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân

viêm cầu thận mạn", Tạp chí nghiên cứu khoa học. 97(5).

15. Mai Thế Trạch và Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà

xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh.

16. Nguyễn Thị Xuyên (2015), Hướng dẫn chẩn đoán- điều trị một số bệnh về

thận- tiết niệu, Tế, Bộ Y, chủ biên, Hà Nội.

17. Nguyễn Thị Xuyên (2017), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường

típ 2, Tế, Bộ Y, chủ biên, Hà Nội.

Tiếng Anh

18. Laranjinha, I. et al. (2016), "Diabetic kidney disease: Is there a non-albuminuric

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

phenotype in type 2 diabetic patients?", Nefrologia. 36(5), pp. 503-509.

19. Afsar, B. et al. (2010), "Insulin resistance is associated with increased renal

resistive index independent of other factors in newly diagnosed type 2 diabetes

mellitus and hypertensive patients", Metabolism. 59(2), pp. 279-84.

20. Alicic, R. Z., Rooney, M. T. and Tuttle, K. R. (2017), "Diabetic Kidney

Disease: Challenges, Progress, and Possibilities", Clin J Am Soc Nephrol.

12(12), pp. 2032-2045.

21. Brancati, F. L. et al. (1997), "Risk of end-stage renal disease in diabetes

mellitus: a prospective cohort study of men screened for MRFIT. Multiple

Risk Factor Intervention Trial", Jama. 278(23), pp. 2069-74.

22. Brenner, B. M. et al. (2001), "Effects of losartan on renal and

cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy",

N Engl J Med. 345(12), pp. 861-9.

23. Buscemi, S. et al. (2009), "Intra-renal hemodynamics and carotid intima-

media thickness in the metabolic syndrome", Diabetes Res Clin Pract.

86(3), pp. 177-85.

24. Buse, J. B. et al. (2007), "Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

(ACCORD) trial: design and methods", Am J Cardiol. 99(12a), pp. 21i-33i.

25. Crutchley, T. A. et al. (2009), "Clinical utility of the resistive index in

atherosclerotic renovascular disease", J Vasc Surg. 49(1), pp. 148-55,

155.e1-3; discussion 155.

26. Chakkarwar, V. A. (2012), "Smoking in diabetic nephropathy: sparks in the

fuel tank?", World J Diabetes. 3(12), pp. 186-95.

27. Ekinci, E. I. et al. (2013), "Renal structure in normoalbuminuric and

albuminuric patients with type 2 diabetes and impaired renal function",

Diabetes Care. 36(11), pp. 3620-6.

28. "Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol

Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And

Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

III)" (2001), Jama. 285(19), pp. 2486-97.

29. Goyal, S. et al. (2013), "Intrarenal resistance index (RI) as a predictor of

early renal impairment in patients with liver cirrhosis", Trop Gastroenterol.

34(4), pp. 235-9.

30. Gu, H. F. (2019), "Genetic and Epigenetic Studies in Diabetic Kidney

Disease", Front Genet. 10, pp. 507.

31. Gigante, A. et al. (2016), "Renal parenchymal resistance in patients with

biopsy proven glomerulonephritis: Correlation with histological findings",

Int J Immunopathol Pharmacol. 29(3), pp. 469-74.

32. Haitsma Mulier, J. L. G. et al. (2018), "Renal resistive index as an early

predictor and discriminator of acute kidney injury in critically ill patients;

A prospective observational cohort study", PLoS One. 13(6), pp. e0197967.

33. Hamano, K. et al. (2008), "Associations of renal vascular resistance with

albuminuria and other macroangiopathy in type 2 diabetic patients",

Diabetes Care. 31(9), pp. 1853-7.

34. Huang, D. et al. (2017), "Macrovascular Complications in Patients with

Diabetes and Prediabetes", Biomed Res Int. 2017, pp. 7839101.

35. Inker, L. A. et al. (2014), "KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO

clinical practice guideline for the evaluation and management of CKD", Am

J Kidney Dis. 63(5), pp. 713-35.

36. Ishimura, E. et al. (1997), "Intrarenal hemodynamic abnormalities in

diabetic nephropathy measured by duplex Doppler sonography", Kidney

Int. 51(6), pp. 1920-7.

37. Jiang, N., Huang, F. and Zhang, X. (2017), "Smoking and the risk of

diabetic nephropathy in patients with type 1 and type 2 diabetes: a meta-

analysis of observational studies", Oncotarget. 8(54), pp. 93209-93218.

38. Kim, Y. I. et al. (2001), "Microalbuminuria is associated with the insulin

resistance syndrome independent of hypertension and type 2 diabetes in the

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Korean population", Diabetes Res Clin Pract. 52(2), pp. 145-52.

39. Kliger, A. S. et al. (2013), "KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO

Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD", Am J Kidney Dis. 62(5),

pp. 849-59.

40. Kolonko, A., Chudek, J. and Wiecek, A. (2015), "Initial kidney graft resistance

index and the long-term cardiovascular mortality in transplanted patients: a

paired grafts analysis", Nephrol Dial Transplant. 30(7), pp. 1218-24.

41. Lamacchia, O. et al. (2008), "Waist circumference is strongly associated

with renal resistive index in normoalbuminuric patients with type 2

diabetes", Am J Nephrol. 28(1), pp. 54-8.

42. Lascar, N. et al. (2018), "Type 2 diabetes in adolescents and young adults",

Lancet Diabetes Endocrinol. 6(1), pp. 69-80.

43. Liao, D. et al. (2019), "Cigarette smoking as a risk factor for diabetic

nephropathy: A systematic review and meta-analysis of prospective cohort

studies", PLoS One. 14(2), pp. e0210213.

44. Lu, Z., Liu, N. and Wang, F. (2017), "Epigenetic Regulations in Diabetic

Nephropathy", J Diabetes Res. 2017, pp. 7805058.

45. Ma, R. C. and Chan, J. C. (2013), "Type 2 diabetes in East Asians:

similarities and differences with populations in Europe and the United

States", Ann N Y Acad Sci. 1281(1), pp. 64-91.

46. Mancia, G. et al. (2013), "2013 ESH/ESC Guidelines for the management

of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial

hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the

European Society of Cardiology (ESC)", J Hypertens. 31(7), pp. 1281-357.

47. Mancini, M. et al. (2013), "Renal duplex sonographic evaluation of type 2

diabetic patients", J Ultrasound Med. 32(6), pp. 1033-40.

48. Maric-Bilkan, C. (2014), "Obesity and diabetic kidney disease", Med Clin

North Am. 97(1), pp. 59-74.

49. Mottl, A. K. et al. (2013), "Normoalbuminuric diabetic kidney disease in

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

the U.S. population", J Diabetes Complications. 27(2), pp. 123-7.

50. Nathan, D. M. et al. (2005), "Intensive diabetes treatment and

cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes", N Engl J Med.

353(25), pp. 2643-53.

51. Oliveira, R. A. G. et al. (2019), "Factors associated with renal Doppler

resistive index in critically ill patients: a prospective cohort study", Ann

Intensive Care. 9(1), pp. 23.

52. Ozmen, N. D. et al. (2015), "Association of the renal resistive index with

microvascular complications in type 2 diabetic subjects", Exp Clin

Endocrinol Diabetes. 123(2), pp. 112-7.

53. Palazhy, S. and Viswanathan, V. (2017), "Lipid Abnormalities in Type 2

Diabetes Mellitus Patients with Overt Nephropathy", Diabetes Metab J.

41(2), pp. 128-134.

54. Patel, A., Chalmers, J. and Poulter, N. (2005), "ADVANCE: action in

diabetes and vascular disease", J Hum Hypertens. 19 Suppl 1, pp. S27-32.

55. Penno, G. et al. (2011), "Clinical significance of nonalbuminuric renal

impairment in type 2 diabetes", J Hypertens. 29(9), pp. 1802-9.

56. Piccoli, G. B. et al. (2015), "Diabetic Kidney Disease: A Syndrome Rather

Than a Single Disease", Rev Diabet Stud. 12(1-2), pp. 87-109.

57. Prabahar, M. R. et al. (2008), "Prediction of tubulo-interstitial injury by

Doppler ultrasound in glomerular diseases: value of resistive and atrophic

indices", J Assoc Physicians India. 56, pp. 21-6.

58. Radermacher, J. et al. (2001), "Use of Doppler ultrasonography to predict the

outcome of therapy for renal-artery stenosis", N Engl J Med. 344(6), pp. 410-7.

59. Radermacher, J., Ellis, S. and Haller, H. (2002), "Renal resistance index

and progression of renal disease", Hypertension. 39(2 Pt 2), tr. 699-703.

60. Reidy, K. và các cộng sự. (2014), "Molecular mechanisms of diabetic

kidney disease", J Clin Invest. 124(6), pp. 2333-40.

61. Retnakaran, R. et al. (2006), "Risk factors for renal dysfunction in type 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

diabetes: U.K. Prospective Diabetes Study 74", Diabetes. 55(6), pp. 1832-9.

62. Ruospo, M. et al. (2017), "Glucose targets for preventing diabetic kidney

disease and its progression", Cochrane Database Syst Rev. 6(6), pp.

Cd010137.

63. Schnell, D. and Darmon, M. (2015), "Bedside Doppler ultrasound for the

assessment of renal perfusion in the ICU: advantages and limitations of the

available techniques", Crit Ultrasound J. 7(1), pp. 24.

64. Schwandt, A. et al. (2017), "Comparison of MDRD, CKD-EPI, and

Cockcroft-Gault equation in relation to measured glomerular filtration rate

among a large cohort with diabetes", J Diabetes Complications. 31(9), pp.

1376-1383.

65. Shebel, H. M. et al. (2014), "Power doppler sonography in early renal

transplantation: does it differentiate acute graft rejection from acute tubular

necrosis?", Saudi J Kidney Dis Transpl. 25(4), pp. 733-40.

66. Stratton, I. M. et al. (2000), "Association of glycaemia with macrovascular

and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35):

prospective observational study", Bmj. 321(7258), pp. 405-12.

67. Taniwaki, H. et al. (2003), "Intrarenal hemodynamic changes after

captopril test in patients with type 2 diabetes: a duplex Doppler sonography

study", Diabetes Care. 26(1), pp. 132-7.

68. Tervaert, T. W. et al. (2010), "Pathologic classification of diabetic

nephropathy", J Am Soc Nephrol. 21(4), pp. 556-63.

69. Wybraniec, M. T. et al. (2017), "Pre-procedural renal resistive index

accurately predicts contrast-induced acute kidney injury in patients with

preserved renal function submitted to coronary angiography", Int J

Cardiovasc Imaging. 33(5), pp. 595-604.

70. Xu, Z. R. et al. (2019), "The predictive value of the renal resistive index for

contrast-induced nephropathy in patients with acute coronary syndrome",

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BMC Cardiovasc Disord. 19(1), pp. 36.

71. Zhang, N. et al. (2017), "Type 2 diabetes mellitus unawareness, prevalence,

trends and risk factors: National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES) 1999-2010", J Int Med Res. 45(2), pp. 594-609.

72. Aslam, M., Ram, S. and Krishnamurthy, A. (2016), "The renal resistive

index is a non-invasive indicator of hepatorenal syndrome in cirrhotics",

Journal of Advanced Clinical and Research Insights. 3(1), pp. 23-27.

73. American Diabetes Association (2004), "Diagnosis and classification of

diabetes mellitus", Diabetes care. 27, pp. S5.

74. Budhiraja, P., Thajudeen, B. and Popovtzer, M. (2013), "Absence of

albuminuria in type 2 diabetics with classical diabetic nephropathy: clinical

pathological study", Journal of Biomedical Science and Engineering.

6(05), pp. 20.

75. Clotet, S. et al. (2016), "RAS and sex differences in diabetic nephropathy",

American Journal of Physiology-Renal Physiology. 310(10), pp. F945-F957.

76. International Diabetes Federation (2007), The IDF Diabetes Atlas, 3, chủ biên.

77. Genov, D., Kundurdgiev, A. and Pencheva, V. (2018), "Resistive Index for

the Evaluation of Renal Damage in Diabetes Mellitus Type 2", Open

Journal of Internal Medicine. 8(02), pp. 160.

78. Goldberg, I. and Krause, I. (2016), "The role of gender in chronic kidney

disease", EMJ. 1(2), pp. 58-64.

79. The IDF Diabetes Atlas, 8th Edition- Vietnam Country report 2017 &

2045 (2018), truy cập ngày 10/1/2019, tại trang web

https://reports.instantatlas.com/report/view/704ee0e6475b4af885051bcec

15f0e2c/VNM.

80. "Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with

Type 2 Diabetes" (2008), New England Journal of Medicine. 358(24), pp.

2560-2572.

81. Kajiwara, A. et al. (2016), "Sex Differences in the Renal Function Decline of

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Patients with Type 2 Diabetes", Journal of Diabetes Research. 2016, pp. 8.

82. Kawanami, D., Matoba, K. and Utsunomiya, K. (2016), "Dyslipidemia in

diabetic nephropathy", Renal Replacement Therapy. 2(1), pp. 16.

83. MacIsaac, R. J. et al. (2006), "Is nonalbuminuric renal insufficiency in type

2 diabetes related to an increase in intrarenal vascular disease?", Diabetes

Care. 29(7), pp. 1560-6.

84. MacIsaac, R. J. et al (2008), "Association between intrarenal arterial

resistance and diastolic dysfunction in type 2 diabetes", Cardiovasc

Diabetol. 7, pp. 15.

85. Nosadini, R. et al. (2006), "Increased renal arterial resistance predicts the

course of renal function in type 2 diabetes with microalbuminuria",

Diabetes. 55(1), pp. 234-9.

86. World Health Organization (1999), Definition, diagnosis and classification

of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation.

Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus, Geneva: World

health organization.

87. World Health Organization (2000), The Asia-Pacific perspective:

redefining obesity and its treatment, Sydney: Health Communications

Australia.

88. World Health Organization (2003), "Laboratory diagnosis and monitoring

of diabetes mellitus".

89. World Health Organization (2017), Global report on diabetes. 2016.

90. Parolini, C. et al. (2009), "Renal resistive index and long-term outcome in

chronic nephropathies", Radiology. 252(3), pp. 888-96.

91. Petersen, L. J. et al. (1995), "The pulsatility index and the resistive index in

renal arteries in patients with hypertension and chronic renal failure",

Nephrol Dial Transplant. 10(11), pp. 2060-4.

92. Postma, C.T. et al. (2012), "The prevalence of renal artery stenosis among

patients with diabetes mellitus", European journal of internal medicine.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

23(7), pp. 639-642.

93. Rajput, R. et al. (2017), "Prevalence of chronic kidney disease (CKD) in

type 2 diabetes mellitus patients: START-India study", Journal of diabetes

& metabolism. 8(2).

94. Shirin, M. et al. (2015), "Resistive Index of Intrarenal Artery in Evaluation

of Diabetic Nephropathy", Bangladesh Medical Research Council Bulletin.

41(3), pp. 125-130.

95. Sugiura, T. and Wada, A. (2009), "Resistive index predicts renal prognosis

in chronic kidney disease", Nephrol Dial Transplant. 24(9), pp. 2780-5.

96. Toledo, C. et al. (2015), "Renal resistive index and mortality in chronic

kidney disease", Hypertension. 66(2), pp. 382-388.

97. Vedaraju, K.S. và Benegal, D. S. (2013) "Correlation of Renal Artery

Resistive Index with Albuminuria and Other Risk Factors in Type 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Diabetes Mellitus Patients".

Phụ lục 1

BỆNH VIỆN TW THÁI NGUYÊN MÃ BỆNH ……..………

KHOA NỘI TIẾT- HÔ HẤP MÃ BỆNH NHÂN .................

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

“ Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường typ

2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên”

I. Thông tin bệnh nhân:

Họ và tên………………… …................................ ……………………………

Tuổi ……………………………………………………..Giới: 1: Nam 2: Nữ

Nghề nghiệp…………………………………………………………………….

Địa chỉ …………..................................................................................... ……..

Ngày vào viện…….............................................................................................

Điện thoại: …………………………………………………………………….

II. Lâm sàng:

Cân nặng………………kg Chiều cao ………........... cm BMI: …..............

Thời gian phát hiện và điều trị đái tháo đường:.................năm

Thuốc đang sử dụng điều trị đái tháo đường:

Mô tả

0 Không sử dụng gì

1 Insulin

2 Metformin

3 Sulfamid

4 Khác

5 Phối hợp 2 thuốc uống

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

6 Phối hợp thuốc uống và tiêm

Thời gian phát hiện và điều trị tăng huyết áp:................năm

Huyết áp cao nhất từng đo được:...............................mmHg

Thuốc đang sử dụng điều trị tăng huyết áp:

STT Tên thuốc

0 Không sử dụng

1 Ức chế men chuyển

2 Chẹn thụ thể

3 Chẹn kênh calci

4 Nhóm khác

5 Phối hợp 2 nhóm thuốc

6 Phối hợp > 2 nhóm thuốc

Điều trị rối loạn chuyển hóa lipid máu

Nhóm thuốc

0 Không sử dụng gì

1 Statin

2 Fibrat

3 Phối hợp 2 nhóm

4 Nhóm khác

HA lúc vào ………………..mmHg

HA lúc siêu âm: ...........................mmHg

III. Cận lâm sàng:

1. Công thức máu:

Thông số Hb (g/l) TC (G/l) BC (G/l)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

Giá trị

2. Sinh hóa máu:

Thông số Ure Creatinin Natri Kali

Giá trị

Cholesterol Triglycerid HDL-C LDL-C Thông số

Giá trị

Thông số HbA1c

Giá trị

3. Đặc điểm tổn thương thận:

MLCT ước tính Protein niệu Microalbumin niệu Thông số (MDRD) (1) (2) (3)

Giá trị

Nước tiểu 24h:

4. Siêu âm Doppler ĐM thận:

Thận phải Thận trái

Tên mạch Vp Vd Ghi Vp Vd Ghi RI RI (cm/s) (cm/s) chú (cm/s) (cm/s) chú

Gốc ĐMT

Thân ĐMT

ĐM rốn thận

RI TB

Kích thước thận

RI trung bình 2 thận:

Xơ vữa mạch thận:1: Không 2: Có

Thái Nguyên, ngày ….. tháng ….. năm 20..

Người làm bệnh án

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BS Đỗ Thị Minh Trang

Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm chỉ số sức cản động mạch thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Chủ đề:

i

ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ SỨC CẢN ĐỘNG MẠCH THẬN Ở BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN

TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ii

iii

iv

v

vi

vii

viii

ix

x

xi

xii

29%

71%

Đạt mục tiêu

Không đạt mục tiêu

21%

79%

RI bình thường RI tăng

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi