Ngày nhận bài: 20-06-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 30-07-2024 / Ngày đăng bài: 01-08-2024
*Tác giả liên hệ: Nguyễn Văn Thọ. Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt
Nam. E-mail: thonguyen0225@ump.edu.vn
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
26 https://www.tapchiyhoctphcm.vnISSN: 1859-1779 Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):26-34
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.04
Đặc điểm in vitro của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện
ở bệnh nhân có thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh
viện Phạm Ngọc Thạch
Phạm Lực1, Nguyễn Văn Song1, Đoàn Tân1, Trần Ngọc Nguyên2, Nguyễn Văn Thọ2,*
1Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Bộ môn Lao và Bệnh phổi, Khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề đáng quan tâm, đặc biệt là nhóm bệnh nhân viêm phổi bệnh biện
(VPBV) có thở máy. Chúng tôi khảo sát các đặc điểm in vitro của vi khuẩn (VK) gây VPBV nhằm có thông tin để định
hướng chọn lựa kháng sinh (KS) ban đầu cho các trường hợp tương ứng.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi đã tiến hành một nghiên cứu mô tả hồi cứu các hồ sơ bệnh án của
những bệnh nhân thở máy có chẩn đoán VPBV tại khoa Hồi sức Cấp cứu (HSCC) bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ
01/2010 đến hết 12/2020. Các kết quả cấy tạp trùng trong mẫu dịch tiết hô hấp và kết quả kháng sinh đồ được thu thập
để phân tích các đặc điểm in vitro của các chủng VK.
Kết quả: Trong 1246 mẫu kết quả nuôi cấy, trong 10 năm, ba loại VK luôn chiếm tỷ lệ cao là A. baumannii (30–65%),
Klebsiella spp. (13–37%) và Pseudomonas spp. (12–22%). Các KS được khuyến khích ưu tiên chọn lựa cho nhiễm
A. baumannii: Colistin, Cefoperazone/sulbactam; Klebsiella spp.: Colistin, Amikacin; Pseudomonas spp.: Colistin,
Piperacillin/tazobactam, Amikacin.
Kết luận: Tại khoa HSCC, các VK gây bệnh đề kháng với các KS chủ lực từ cao đến rất cao, việc lựa chọn kháng sinh
theo kinh nghiệm trong thời gian chờ đợi kết quả vi sinh là cần thiết. Hiệu quả của những công việc này phụ thuộc vào
khả năng theo dõi phân bố VK và đặc điểm kháng thuốc tại từng đơn vị.
Từ khoá: viêm phổi bệnh viện; vi khuẩn; kháng thuốc; hồi sức cấp cứu
Abstract
IN VITRO CHARACTERISTICS OF BACTERIA CAUSING HOSPITAL-
ACQUIRED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH MECHANICAL VENTILATION
AT INTENSIVE CARE UNIT PHAM NGOC THACH HOSPITAL
Pham Luc, Nguyen Van Song, Doan Tan, Tran Ngoc Nguyen, Nguyen Van Tho
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.04 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 27Objectives: Hospital-acquired pneumonia (HAP) is a severe condition with a high mortality rate. In intensive care units
(ICUs), nosocomial infections are a major concern, particularly among ventilated patients with HAP. We conducted this
study to investigate the characteristics of bacteria causing HAP in ventilated patients at the ICU, aiming to provide
information to guide the initial selection of antibiotics for corresponding cases.
Methods: We conducted a descriptive study using retrospective data collected from all medical records of ventilated
patients diagnosed with hospital-acquired pneumonia in the ICU of Pham Ngoc Thach Hospital from January 2010 to
December 2020. The results of bacterial cultures from endotracheal aspirated fluid, and antibiotic susceptibility tests
were collected to analyze the characteristics of bacterial strains.
Results: Among 1246 culture results over ten years, three types of bacteria consistently accounted for high proportions:
A. baumannii (30–65%), Klebsiella spp. (13–37%), and Pseudomonas spp. (12–22%). The recommended first-choice
antibiotics were Colistin and Cefoperazone/sulbactam for A. baumannii, Colistin and Amikacin for Klebsiella spp., and
Colistin, Piperacillin/tazobactam, and Amikacin for Pseudomonas spp.
Conclusion: In the ICU, bacteria causing infections exhibit high to very high resistance to major antibiotics, necessitating
empirical antibiotic selection and optimization based on pharmacokinetics/pharmacodynamics (PK/PD). The
effectiveness of these measures depends on the ability to regularly monitor bacterial distribution and resistance
patterns in different units.
Keywords: hospital-acquired pneumonia; bacteria; antibiotic resistance; intensive care unit
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là bệnh lý nặng, tỷ lệ tử
vong cao. Tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC), nhiễm
khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề đáng quan tâm, đặc biệt là
nhóm bệnh nhân VPBV có thở máy. Khi đã đặt nội khí quản
(NKQ), nguy cơ viêm phổi sẽ tăng từ 3 đến 10 lần so với
bệnh nhân không đặt NKQ. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân
viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) thay đổi từ 24–
50% và có thể lên đến 76% nếu nhiễm khuẩn do nguyên
nhân là các vi khuẩn (VK) có độc lực cao. Do đó, VPBV là
một trong các nguyên nhân hàng đầu làm tăng gánh nặng cho
ngành y tế, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm
bệnh nhân thở máy vì dẫn đến các tình trạng cai máy thở khó
khăn, kéo dài thời gian thở máy, thời gian nằm viện [1]. Đặc
điểm phân bố VK gây bệnh và đề kháng kháng sinh (KS) của
VK khác nhau giữa các quốc gia, các bệnh viện, và thay đổi
theo thời gian [2]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy
VPBV thường do VK Gram (-) đa kháng như: Klebsiella
spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, và Enterobacter spp. VK Gram (-)
tiết men β-lactamase phổ rộng (ESBL-Extended-spectrum
β-lactamases), có khả năng đề kháng với nhiều KS, có
khuynh hướng gia tăng trong khoảng thời gian gần đây.
VPBV có thở máy tại các khoa HSTC thường gặp nhất là
A. baumannii và P. aeruginosa đa kháng [3]. Nhóm tụ cầu
vàng kháng methicillin (MRSA) chiếm tỷ lệ 50–60% trong
số các phân lập Staphylococcus aureus gây VPBV [3]. Chọn
lựa KS ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị VPBV cần
dựa vào dữ liệu vi sinh và đề kháng KS tại từng bệnh viện
hoặc tại từng địa phương. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch là
bệnh viện chuyên khoa tuyến cuối về lao và các bệnh lý hô
hấp tại miền nam Việt Nam. Hơn thế nữa tại khoa Hồi sức
cấp cứu, các bệnh nhân nặng nguy kịch thường là có những
bệnh lý nền phức tạp, nhất là về bệnh mạn tính ở phổi, và đã
được điều trị nội viện dài ngày trước đó hoặc tại các bệnh
viện khác. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu nhằm
khảo sát các đặc điểm in vitro, tức tác nhân vi khuẩn phân
lập được và tính đề kháng kháng sinh qua kháng sinh đồ, của
vi khuẩn gây VPBV ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức
cấp cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ 2010 đến 2020
nhằm có thông tin để định hướng chọn lựa kháng sinh ban
đầu cho các trường hợp tương ứng.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân thở máy
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
28 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.04
được chẩn đoán là viêm phổi bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp
cứu bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 01 năm 2010 đến
hết tháng 12 năm 2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
Những hồ sơ bệnh án thoả các tiêu chuẩn sau sẽ được chọn
vào nghiên cứu:
Được chẩn đoán có viêm phổi bệnh viện, xác định bằng
lâm sàng và cận lân sàng phù hợp xuất hiện ít nhất 48 giờ sau
nhập viện theo IDSA 2016(1).
Sau 48 giờ nhập viện xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng, cận
lâm sàng như sau.
Có ít nhất một trong số các triệu chứng:
• Sốt >38° C hoặc <36°C mà không tìm thấy nguyên nhân
gây sốt khác;
• Bạch cầu 12000 GB/mm³;
• Thay đổi ý thức ở người >70 tuổi mà không do căn
nguyên khác.
và có ít nhất 2 dấu hiệu:
• Đờm mủ hoặc đờm thay đổi màu sắc;
• Ho hoặc khó thở tăng lên, khám phổi có ran nghi ngờ;
• Dấu hiệu khí máu xấu đi hoặc cần thông khí nhân tạo;
• Triệu chứng X-quang phổi: hình ảnh gợi ý viêm phổi (hội
chứng đông đặc phế nang) hoặc thâm nhiễm mới hoặc nặng
lên của tổn thương cũ:
Được can thiệp thở máy.
Các mẫu dịch hút qua nội khí quản được thực hiện sau khi
khởi động thở máy.
Có kết quả cấy dương tính với vi khuẩn gây bệnh trong
mẫu dịch hút và kết quả kháng sinh đồ bằng kỹ thuật cấy
định lượng, định danh và kháng sinh đồ tự động bằng máy
BD Phoenix M50 (quy trình thường quy tại bệnh viện Phạm
Ngọc Thạch).
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tất cả các hồ sơ bệnh án của những bệnh
nhân thở máy được chẩn đoán là viêm phổi bệnh viện.
2.2.2. Chọn mẫu và đánh giá
Các hồ sơ bệnh án sau khi đã được xét thoả đầy đủ các tiêu
chuẩn trên sẽ được trích xuất các kết quả cấy tạp trùng trong
mẫu dịch tiết hô hấp, gồm đàm hoặc dịch hút qua NKQ, và
kết quả kháng sinh đồ để phân tích các đặc điểm in vitro của
các chủng vi khuẩn.
2.2.3. Phân tích thống kê
Dữ liệu được quản lý và xử lý bằng phần mềm STATA 8.0.
Các biến số định lượng được trình bày dưới dạng trung
bình và độ lệch chuẩn với phân phối chuẩn, trung vị và
khoảng liên tứ phân vị nếu không có phân phối chuẩn.
Để so sánh 2 trung bình, kiểm định t được sử dụng. Các
biến số định tính trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ %.
Để so sánh các tỷ lệ %, kiểm định χ2 hoặc phép kiểm
chính xác Fisher được thực hiện.
Các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05.
3. KẾT QUẢ
Từ 01/01/2010 đến 31/12/2020, chúng tôi đã khảo sát
được tổng cộng 1246 mẫu kết quả nuôi cấy vi khuẩn kèm
kháng sinh đồ từ những hồ sơ bệnh án thoả tiêu chuẩn.
Qua các năm, ba loại vi khuẩn luôn chiếm tỷ lệ cao là A.
baumannii, Klebsiella spp. và Pseudomonas spp. Các vi
khuẩn khác chiếm tỷ lệ thấp. A. baumannii dao động 30–
65%, vượt trội ở hầu hết các năm. Tỷ lệ thay đổi sau 1–2 năm
trong 5 năm đầu, tương đối ổn định 5 năm gần đây.
Klebsiella spp. chiếm vị trí thứ 2 (dao động 13–37%), có xu
hướng gia tăng so với những năm đầu thập niên 2010.
Pseudomonas spp. chiếm vị trí thứ 3, cao nhất năm 2010 với
34,5%, sau đó giảm nhanh, dao động khá ổn định trong
khoảng 12–22% (Bảng 1).
Về đặc tính đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
A. baumannii đáng chú ý với tỷ lệ cao với nhiều kháng sinh
chủ lực (như Ceftazidime, Cefepime,
Piperacillin/tazobactam, nhóm fluoroquinolone, nhóm
aminoglycoside, Meropenem và Imipenem) qua từng năm.
Riêng Cefoperazone/sulbactam thì kháng cao từ 2010–2013,
nhạy cảm rất cao trong 5 năm gần đây từ 2016 (p <0,05).
Trimethoprim/sulfamethoxazole kháng cao >88% từ 2010–
2015, kháng trong năm 2016 giảm đáng kể còn 51,4% và
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.04 https://www.tapchiyhoctphcm.vn | 29tăng trở lại các năm sau đó. Chưa ghi nhận kháng Colistin từ
2012 đến nay (Bảng 2).
Bảng 1. Kết quả phân lập vi khuẩn qua các năm
Vi khuẩn 2010
n=174
2011
n=100
2012
n=90
2013
n=107
2014
n=114
2015
n=63
2016
n=100
2017
n=144
2018
n=106
2019
n=142
2020
n=106
A. baumannii 55
31,6%
59
59%
58
64,4%
50
46,7%
49
43%
19
30,2%
38
38%
67
46,5%
39
36,8%
60
42,3%
38
35,9%
Klebsiella spp 28
16,1%
17
17%
12
13,3%
26
24,3%
36
31,6%
22
34,9%
30
30%
23
16%
28
26,4%
42
29,6%
39
36,8%
Pseudomonas spp 60
34,5%
13
13%
17
18,9%
23
21,5%
16
14,1%
13
20,6%
17
17%
31
21,5%
20
18,9%
17
12%
14
13,2%
Enterobacter spp 11
6,3%
1
1% 0 1
0,93% 0 2
3,2%
2
2%
5
3,5%
3
2,8%
2
1,4%
1
0,94%
E. coli 5
2,9%
1
1%
1
1,1%
3
2,8%
4
3,5%
4
6,4%
8
8%
9
6,25%
8
7,6%
11
7,7%
8
7,6%
S. aureus 9
5,2%
6
6%
1
1,1% 0 4
3,5%
2
3,17%
2
2%
4
2,8%
4
3,8%
4
2,8%
2
1,9%
Bảng 2. Đề kháng kháng sinh của A. baumannii qua các năm
Kháng KS 2010
n=49
2011
n=59
2012
n=58
2013
n=50
2014
n=49
2015
n=19
2016
n=38
2017
n=67
2018
n=39
2019
n=60
2020
n=38
TZP 33/36
91%
51/53
96,2%
42/42
100% 0 0 0 29/29
100%
60/67
89,5%
33/37
89,2%
56/60
93,3%
33/38
86,8%
PTc 22/52
42%
16/36
44,4%
52/58
89%
33/45
73% 0 0 2/28
7,1% 0 1/39
2,6% 0 0
SAM 44/57
77%
28/47
59%
10/47
21%
10/19
52,6%
27/37
73%
33/67
49,3%
5/33
15,2%
26/60
43,3%
33/37
89,2%
FEP 49/52
94%
43/43
100%
43/57
75%
50/50
100%
44/47
93%
19/19
100%
34/37
91,9%
59/67
88%
32/38
84,2%
58/60
96,7%
35/37
94,6%
CAZ 55/55
100%
56/56
100%
55/56
98% 50/50 42/47
89%
19/19
100%
37/37
100%
59/66
89,4%
34/39
87,2%
58/59
98,3%
35/37
94,6%
CPZ 55/55
100%
13/13
100% 1/1 0 0 0 1/1
100% 0 0 0 0
LEV 53/54
98%
55/55
100% 56/56 49/49 46/47
97%
18/18
100%
35/37
94,6%
58/67
86,6%
35/39
89,7%
56/60
93,3%
32/33
97%
CIP 53/54
98%
54/55
98,2% 58/58 48/48 46/47
97%
19/19
100%
34/34
100%
54/61
88,5%
36/39
92,3%
59/60
98,3%
36/38
94,7%
TMP-SMX 55/55
100%
57/58
98,3%
54/58
93% 48/49 29/39
74%
16/18
88,9%
19/37
51,4%
34/57
59,6%
25/36
69,4%
41/56
73,2%
24/37
64,9%
GEN 52/53
98%
56/58
96,6%
35/57
61%
38/48
79%
43/47
91%
16/18
88,9%
30/36
83,3%
59/67
88%
33/39
84,6%
51/59
86,4%
31/37
83,8%
AMK 47/48
97%
46/51
90,2%
53/57
93%
45/49
91%
42/48
87%
15/17
88,2%
32/35
91,4%
56/66
84,8%
30/37
81,1%
44/59
74,6%
31/38
81,6%
IPM 47/53
88%
43/44
97,7%
16/16
100% 48/48 41/44
93%
18/18
100%
38/38
100%
60/66
90,9%
36/39
92,3%
54/59
91,5%
36/38
94,7%
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
30 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.04
Kháng KS 2010
n=49
2011
n=59
2012
n=58
2013
n=50
2014
n=49
2015
n=19
2016
n=38
2017
n=67
2018
n=39
2019
n=60
2020
n=38
MER 29/31
93%
55/56
98,2%
55/56
98% 50/50 45/48
93%
19/19
100%
38/38
100%
60/66
90,9%
34/38
89,5%
57/60
95%
36/38
94,7%
DOX 0 0 10/56
17%
19/49
38%
29/45
64%
9/18
50%
8/30
26,7%
25/65
38,5%
22/37
59,5%
25/55
45,5% 0
COL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2/38
5,3%
TZP, Piperacillin/tazobactam; PTc, Cefoperazone/sulbactam; SAM, Ampicillin/sulbactam; FEP, Cefepime; CAZ, Ceftazidime; CPZ,
Cefoperazone; LEV, Levofloxacin; CIP, Ciprofloxacin; TMP-SMX, Trimethoprim/sulfamethoxazole; GEN, Gentamicin; AMK, Amikacin; IPM,
Imipenem; MER, Meropenem; DOX, Doxycycline; COL, Colistin
Điều này cũng xảy ra khá tương tự với vi khuẩn Klebsiella
spp. Tình trạng kháng Piperacillin/tazobactam có xu hướng
tăng trong 3 năm gần đây, năm 2020 tăng có ý nghĩa thống
kê so với năm 2010 (p <0,05). Amikacin thì tình trạng kháng
có xu hướng giảm từ 2014 đến nay, năm 2020 tỷ lệ kháng
chiếm 28,9%. Nhìn chung, đề kháng 5 năm gần đây thấp hơn
có ý nghĩa thống kê so với năm 2010 (p <0,05). Colistin chưa
ghi nhận đề kháng từ 2013 (Bảng 3).
Đối với vi khuẩn Pseudomonas spp., tình trạng đề kháng
kháng sinh có phần khác và tương đối biến đổi qua từng năm,
năm 2020 có xu hướng tăng trở lại. Kháng Cefepime và
Ceftazidime năm 2012 giảm so với năm 2010, tăng lại 2013–
2014, sau đó dao động tương đối hằng định đến năm 2020.
Piperacillin/tazobactam có xu hướng kháng gia tăng 2 năm
gần đây. Kháng Cefoperazone/sulbactam có xu hướng giảm
từ năm 2010–2019 có ý nghĩa thống kê (46,7% so với
75,9%; p=0,03). So với năm 2010, năm 2019 tình trạng
kháng fluoroquinolone đều thấp hơn có ý nghĩa thống kê
(Levofloxacin 66,7% so với 88,3%; p=0,04 và Ciprofloxacin
64,7% so 88,3%; p=0,02). Kháng Amikacin có xu hướng
giảm trong 10 năm (17,6% so 88,9%; p=0,001). Kháng
Imipenem và Meropenem có xu hướng giảm từ 2015, năm
2019 kháng giảm có ý nghĩa thống kê so với năm 2010 (52,
9% so 89,3%; p =0,001 và 58,8% so 92,9%; p=0,001).
Colistin còn nhạy cảm cao từ 2012 đến 2020 (Bảng 4).
Bảng 3. Đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp. qua các năm
Kháng KS 2010
n=26
2011
n=17
2012
n=12
2013
n=26
2014
n=36
2015
n=22
2016
n=30
2017
n=23
2018
n=23
2019
n=42
2020
n=39
TZP 11/21
52%
11/16
68,8%
4/7
57% 0 0 0 16/22
72,7%
17/21
81%
11/18
61,1%
31/35
88,6%
31/38
81,6%
PTc 13/25
52%
11/17
64,7%
5/12
41%
17/20
85% 0 0 8/19
42,1%
7/18
38,9%
6/16
37,5%
18/28
64,3%
2/3
66,7%
SAM - - 0 0 2/2
100% 0 18/25
72%
18/20
90%
12/16
75%
35/38
92,1%
35/39
89,7%
FEP 21/28
75%
10/12
83,3%
9/12
75%
25/26
96%
35/36
97%
22/22
100%
28/30
93,3%
17/22
77,3%
21/26
80,8%
36/42
85,7%
34/39
87,2%
CAZ 25/28
89%
16/17
94,1%
12/12
100%
25/26
96% - 22/22
100%
28/30
93,3%
20/23
87%
23/26
88,5%
36/41
87,8%
34/38
89,5%
CPZ 26/28
92%
17/17
100%
12/12
100%
26/26
100% - 22/22
100%
28/30
93,3% 0 0 0 0
LEV 22/26
84%
16/17
94,1%
11/12
91,7%
25/25
100% - 20/22
90,9%
23/29
79,3%
19/23
82,6%
16/26
61,5%
32/37
86,5%
4/5
80%