Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số:62722050

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS DƯƠNG HỒNG THÁI

THÁI NGUYÊN, NĂM 2018

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những

LỜI CAM ĐOAN

số liệu do chính tôi thu thập và các kết quả trong luận án này là trung thực và

chưa từng được ai công bố trong bất ký công trình nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này.

Tác giả luận án

Nguyễn Thị Ngọc Hà

LỜI CẢM ƠN

Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng nỗ lực của tôi cùng với sự

giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc,

tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Phòng Sau đại học, Bộ môn Nội của Trường Đại học

Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên

cứu và hoàn thành luận văn.

- Ban Giám đốc bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên , Khoa Nội Tim

Mạch, Khoa Nội Tiêu Hóa, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, Khoa Thăm dò

chức năng Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho

tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

- Xin trân trọng cám ơn PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốc bệnh

viện Trung Ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược

Thái Nguyên đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong

suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.

- Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, song

đã đánh giá công trình nghiên cứucủa tôi một cách công minh. Các ý kiến góp

ý của các Thày, Cô sẽ là bàihọc cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học

sau này.

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:

- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa

đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn.

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đãđộng viên

khíchlệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.

Thái Nguyên, ngày 29 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thị Ngọc Hà

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADP : Adenosin phosphat

AHA/ACC :American Heart Association/American College of

Cardiology

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

BMV : Bệnh mạch vành

BTTMCB : Bệnh tim thiếu máu cục bộ

CAD : Chronic Coronary Artery Disease

Bệnh mạch vành

CVD : Cardio Vascular Disease

Bệnh tim mạch

DD : Dạ dày

DD-TT : Dạ dày – tá tràng

ĐMV : Động mạch vành

ĐTNÔĐ : Đau thắt ngực ổn định

LZ : Lanza

NMCT : Nhồi máu cơ tim

XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

WHO : Tổ chức Y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3

1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ ........................................................................ 3

1.2. Dịch tễ học ................................................................................................. 4

1.3. Nguyên nhân .............................................................................................. 4

1.4. Cơ chế bệnh sinh. ....................................................................................... 5

1.5. Chẩn đoán ................................................................................................... 6

1.6. Điều trị ........................................................................................................ 8

1.7. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu ........................................................ 15

1.8. Tổn thương dạ dày ................................................................................... 19

1.9. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày .......................................................... 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 26

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 26

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ........................................................... 27

Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018. ............................................... 27

2.3. Phương pháp nghiên cứu. ......................................................................... 27

2.4. Nội dung nghiên cứu. ............................................................................... 27

2.5. Phân tích số liệu ....................................................................................... 34

2.6. Sơ đồ nghiêncứu ....................................................................................... 34

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 36

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu. .................................. 36

3.2. Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng của mẫu nghiên cứu ................................................................................ 43

Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 49

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu ................................... 49

4.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu ...................... 56

KẾT LUẬN ..................................................................................................... 60

KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực .............................................................. 8

Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu ............................................................. 34

Bảng 2.2. Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest ........................ 34

Bảng 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi

và giới .................................................................................................... . 37

Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu .......................... 38

Bảng 3.3. Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid ............................ 38

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 39

Bảng 3.5. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim

thiếu máu cục bộ ............................................................................................. 39

Bảng 3.6 : Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng

nghiên cứu ....................................................................................................... 40

Bảng 3.7. Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên

cứu ................................................................................................................... 41

Bảng 3.8. Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng

nghiên cứu ....................................................................................................... 41

Bảng 3.9 . Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu ................................ 42

Bảng 3.10. Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu ............................ 42

Bảng 3.11 . Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên ........................... 42

Bảng 3.12. Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa ........ 43

Bảng 3.13. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa ..... 43

Bảng 3.14. Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa ............... 44

Bảng 3.15. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất

huyết tiêu hóa trên ..................................................................................... 44

Bảng 3.16. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng

xuất huyết tiêu hóa trên ................................................................................................ 45

Bảng 3.17: Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số

lượng ổ loét ..................................................................................................... 45

Bảng 3.18. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và

kích thước ổ loét. ............................................................................................. 46

Bảng 3.19: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét ........................... 46

Bảng 3.20: Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét ...... 47

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa loại thuốc và xuất huyết tiêu hóa .................. 47

Bảng 3.22. Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và biến chứng XHTH ở

bệnh nhân dùng Aspirin .................................................................................. 48

Bảng 3.23. Liên quan giữa OE và biến chứng XHTH ở bệnh nhân dùng phối

hợp Aspirin và Clopidogrel ............................................................................. 48

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo tiền sử dùng

thuốc ................................................................................................... 40

Sơ đồ 2: Vị trí tổn thương Nguyễn Văn Dũng ...................................... 53

Sơ đồ 3: Ví trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tôi ..................... 54

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1: Tiến triển của mảng xơ vữa ............................................................... 5

Hình 2: Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực .......... 7

Hình 3. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính ........................... 12

Hình 4: Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực ........................................... 15

Hình5: Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 .............. 16

Hình 6: Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel .................................................... 19

Hình 7: Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp

mạch vành ....................................................................................................... 20 Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm .................................................... 23

Hình 9: Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược ..................................... 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thập kỉ qua, bệnh tim mạch (CVD) đã nổi lên như nguyên nhân

quan trọng nhất gây tử vong trên toàn thế giới. Trong năm 2010, CVD gây ra

ước tính khoảng 16 triệu người chết và khoảng 293 triệu người tàn tật, chiếm

khoảng 30% số ca tử vong và 11% số ca tàn tật trong năm đó[69]. Sự gia tăng

gánh nặng tổng thể của CVD toàn cầu và khu vực đã gây ra sự chuyển dịch về

dịch tễ học. Tiến triển này đã gây ra sự thay đổi đáng kể các nguyên nhân chính

gây tử vong trong 2 thế kỉ qua, từ các bệnh truyền nhiễm và suy dinh dưỡng ở

những giai đoạn đầu tiên tiến tới các bệnh tim mạch và ung thư ở giai đoạn thứ

ba và thứ tư [69]. Bệnh lý động mạch vành (CAD) dùng để chỉ tình trạng lòng

động mạch bị hẹp lại, thường là do xơ vữa. Xơ vữa là yếu tố đóng góp hàng

đầu trong bệnh mạch vành. Bệnh mạch vành bao gồm đau thắt ngực, nhồi máu

cơ tim và thiếu máu cơ tim thầm lặng [5]. Theo tổ chức Y tế thế giới WHO,

trong số 56,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2016, hơn một nửa

(54%) là do nhóm 10 nguyên nhân hàng đầu. trong đó, bệnh tim thiếu máu cục

bộ và đột quị là những nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chiếm 15,2 triệu

người chết trong năm 2016[68].

Bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự tắc nghẽn lòng mạch của các động

mạch vành thượng tâm mạc nhìn thấy được trên chụp mạch – nguyên nhân gây

ra sự không tương xứng giữa nhu cầu và sự cung cấp oxy, dẫn đến sự tưới máu

của hệ thống vi mạch ngoại biên không đầy đủ [5]. Cơ chế gây nên các biến

chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch vành, đặc biệt là hội chứng vành

cấp ( đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là do sự nứt hoặc đứt gãy của

mảng vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho dòng máu tiếp xúc trực tiếp với các

chất gây đông máu chứa trong mảng vữa xơ, làm cho tiểu cầu bị kết vón lại tại

vị trí đó, sau đó hình thành nên các cục máu đông gây cản trở lưu thông dòng

máu ở các cấp độ khác nhau. Chính vì vậy, các thuốc chống kết tập tiểu cầu

gần như đóng vai trò then chốt trong điều trị các biến chứng cấp tính, cũng như

dự phòng tái phát các biến chứng này của bệnh xơ vữa động mạch. Clopidogrel

và Aspirin là thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hiệu quả và thường được dùng

nhất trong lâm sàng hiện nay. Biến chứng nguy hiểm nhất của clopidogrel và

aspirin là loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa mà ngày nay trên thực tế

lâm sàng rất hay thường gặp.

Để tìm hiểu, nghiên cứu và có biện pháp điều trị dự phòng về tổn thương dạ

dày do dùng Aspirin và/hoặc Clopidogrel ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu

cục bộ, tôi tiến hành đề tài“Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân

bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh

viện Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau:

1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi dạ dày tá tràng

ởbệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2. Phân tích mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm

sàng, cận lâm sàng và cách dùng thuốc ở các đối tượng trên.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

1.1.1. Đại cương

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính còn gọi là đau thắt ngực ổn định

hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt

ngực’ (angina pectoris) từ hơn 220 năm nay [8]. Đây là loại bệnh lý thường gặp

nhất ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạn ở các nước đang

phát triển với gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Mặc dù các nước

phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh mạch

vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 1970 của thế kỷ trước,

tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất

do bệnh động mạch vành (ĐMV) vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình

bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV

đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình

bệnh tim mạch. Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh

ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc

sống, cũng như chi phí cho điều trị, chăm sóc [8].

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn định của

mảng xơ vữa ĐMV, không có sự nứt vỡ đột ngột. Khi mảng xơ vữa này tiến

triển từ từ với mức độ hẹp nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng. khi mảng

xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể(thường hẹp trên 70%

đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực

khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8].

1.2. Dịch tễ học

Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu

cơ tim): chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu Âu hàng năm có

thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm

chiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệp

phát triển. Tỉ lệ này tăng lên với tuổi: 800-1.000 người chết/100.000 ở lứa tuổi

65-74 đối với nam giới, 300/100.000 đối với phụ nữ ở cùng lứa tuổi. Ở Việt

Nam hiện nay bệnh có xu hướng ngày càng tăng [3].

Mặc dù tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đã giảm đáng kể sau 5 năm, vào

năm 2010 con số này vẫn là 380.000 ca và đứng hàngđầu trong các nguyên

nhân tử vong. Tổng số chi phí (cả trực tiếp và gián tiếp) mà Hoa Kỳ đã phải

chi trả cho việc điều trị bệnh ĐMV trong năm 2009 là 195,2 tỷ USD. Ước

tính trong khoảng thời gian từ năm 2013 đến 2030 (dựa trên số liệu thực của

năm 2010) chi phí cho bệnh lý mạch vành sẽ tăng khoảng 100% [17].

1.3. Nguyên nhân

1.3.1. Bệnh mạch vành

Là nguyên nhân chủ yếu

- Đa số là do xơ vữa mạch vành

- Không phải do xơ vữa: co thắt mạch vành, viêm mạch (viêm nhiều động

mạch dạng nút, lupus ban đỏ, bất thường bẩm sinh) [3].

Hình 1. Tiến triển của mảng xơ vữa[16], [25].

1.3.2. Bệnh van tim

Bệnh động mạch chủ: Hẹp, hở han động mạch chủ, giang mai[3].

1.3.3. Bệnh cơ tim phì đại

Hai nhóm nguyên nhân sau này có thể gây suy vành cơ năng trong đó

mạch vành không có hẹp thực thể [3].

1.4. Cơ chế bệnh sinh.

- Bản chất hoạt động của cơ tim là đảm bảo sự cân bằng giữa cung (nguồn

cung cấp oxy cho cơ tim để hoạt động) và cầu (nhu cầu oxy của cơ thể). Cơ tim

là một cơ quan năng động nhất, trọng trách sống còn để bơm máu nuôi cơ thể,

và nhu cầu oxy cũng lớn nhất trong các tạng của cơ thể[8].

- Khi lòng động mạch vành bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng

chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể, nhất là lúc gắng sức. Khi đó,

nguồn cung cấp oxy cho cơ tim bị suy giảm đáng kể, trong khi nhu cầu oxy của

cơ tim vẫn cần và đặc biệt khi gắng sức[8].

- Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa

trong tình trạng yếm khí dẫn tới tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim, rối

loạn điện học, cơ học. Tình trạng đau ngực xảy ra là do các sản phẩm của chuyển

hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành. Chất

chuyển hóa liên quan tới đau ngực chủ yếu là Adenosine và LDH [8].

Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh Adenosine là chất trung gian hóa

học chính gây đau trong bệnh cảnh BTTMCB thông qua việc kích thích các

thụ thể A1, ngoài ra hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với tình trạng thiếu máu

cũng có thể tạo ra kích thích lên các thụ thể này. Bên cạnh vai trò trung tâm của

Adenosine thì một số hóa chất khác là sản phẩm của quá trình chuyển hóa yếm

khí như Lactate, Serotonin cũng góp phần vào cơ chế của hiện tượng đau. Các

chất này (mà Adenosin đóng vai trò chủ yếu) sẽ kích thích vào các thụ thể cảm

nhận cảm giác đau có mặt ngoại vi nằm trên màng tế bào thần kinh của hệ giao

cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch. Các xung động này theo các

dây thần kinh hướng tâm của tim được dẫn truyền đến các hạch giao cảm nằm

ở tủy sống từ đốt C7 đến D4,sau đó đến vùng giữa bên của đồi thị rồi cuối cùng

là vỏ não [20], [58], [59], [60].

- Ngoài nguyên nhân chính dẫn tới thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn

cung ( hẹp ĐMV), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu

nhỏ ( tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không

giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung [8].

- Do vậy, để điều trị bệnh ĐTNÔĐ, việc tăng cung và/hoặc giảm nhu cầu

oxy cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng

tập tiểu cầu là những vấn đề cốt lõi.

1.5. Chẩn đoán

Khi nghi ngờ bệnh nhân đau ngực ổn định, cần hỏi kĩ triệu chứng lâm

sàng, tiền sử, đồng thời làm các xét nghiệm sinh hóa, ECG nghỉ ngơi, Holter

ECG 24h (nếu lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ cơn loạn nhịp kịch phát), siêu

âm tim khi nghỉ và chụp Xquang ngực.

Hình 2. Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán BTTMCB ở bệnh nhân có đau ngực [42].

* Phân loại cơn đau thắt ngực dựa trên lâm sàng [42]:

Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực[42]:

Đau thắt ngực Có cả 3 đặc điểm:

điển hình - Cảm giác khó chịu sau xương ức với tính chất và thời

gian điển hình

- Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc động.

- Giảm khi nghỉ và/hoặc ngậm nitrate trong vòng vài

phút

Đau thắt ngực Có 2 trong 3 số đặc điểm trên.

không điển hình

Đau ngực không Chỉ có 1 hoặc không có đặc điểm nào trong số 3 đặc

phải đau thắt điểm trên.

ngực

1.6. Điều trị

Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính bao gồm thay đổi lối sống, kiểm

soát các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành với các biện pháp điều trị xâm

lấn và không xâm lấn [25], [39], [42].

1.6.1. Cải thiện lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ

* Hoạt động thể lực

Với mọi bệnh nhân, cần duy trì hoạt động thể lực trung bình từ 30-60

phút như đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày/tuần, tốt hơn là 7 ngày/tuần, tăng cường

các hoạt động thường ngày như đi bộ giải lao khi làm việc, làm vườn, làm việc

nhà [25].

Điều chỉnh lại hành vi lối sống với những BN có nguy cơ cao (ví dụ tiền

sử NMCT gần đây hoặc suy tim ứ huyết).

* Điều chỉnh cân nặng Đạt BMI từ 18,5 - 24,9 kg/m2 da [25].

Đạt chu vi vòng bụng < 88 cm (nữ giới) và < 102 cm (nam giới).

Giảm 5-10% cân nặng so với giới hạn [25].

* Bỏ thuốc lá

Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá.

Ngưng hút thuốc có thể là biện pháp hiệu quả nhất trong tất cả các biện

pháp phòng ngừa, làm giảm tỉ lệ tử vong 36% sau nhồi máu cơ tim [42].

*Khống chế huyết áp

Thay đổi lối sống (khống chế cân nặng, hoạt động thể lực hợp lý, hạn

chế lượng rượu bia và lượng muối ăn hàng ngày) thực hiện chế độ ăn nhiều hoa

quả tươi, rau xanh,các sản phẩm ít chất béo. Khống chế mức HA theo khuyến

cáo của JNC 7 tức HA < 140/90 mmHg hoặc < 130/80 mm Hg với bệnh nhân

ĐTĐ hay suy thận mạn [43]. Nên bắt đầu điều trị với chẹn β giao cảm và hoặc

ức chế men chuyển, có thể thêm vào các nhóm thuốc khác nếu cần thiết để đạt

được HA mụctiêu.

* Kiểm soát lipid máu:

Thực hiện chế độ ăn có ít mỡ bão hòa (<7% tổng số calories), acid béo,và

cholesterol (200 mg/ ngày) [25].

Dùng các thuốc hạ lipid máu (lựa chọn ưu tiên là nhóm Statin) được chỉ

định nếu LDL - C ≥ 100mg/dL nhằm giảm 30 - 40% mức LDL - C cho đến

đích < 70mg/dL. Nếu Triglyceride trong máu > 200mg/dL, non - HDL -

cholesterol nên được duy trì < 130mg/dL và đạt đích cuối cùng < 100mg/dL

với Niacin hoặc Fibrates [25].

* Uống rượu bia:

Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ mà có sử dụng rượu, với phụ

nữ không có thai có thể cho phép uống 1 ly (4 ouce rượu vang hoặc 12 ounce

bia hoặc 1 ounce rượu trắng)/ngày; với đàn ông có thể uống 1-2 ly/ngày, trừ

trường hợp không sử dụng được rượu (bệnh nhân lạm dụng rượu, nghiện rượu

hoặc có bệnh lý về gan) [25].

* Điều trị tốt ĐTĐ

Mục tiêu đạt HbA1C < 7 % bằng chế độ ăn, lối sống và các thuốc [25].

* Vaccin cúm

Tiêm phòng cúm hàng năm được khuyến cáo cho bệnh nhân CAD, đặc

biệt là người cao tuổi [42].

1.6.2. Điều trị bằng thuốc

Điều trị thuốc có hai mục tiêu chính: thứ nhất là giảm triệu chứng, tăng

thời gian đi bộ không đau ngực và cải thiện chất lượng cuộc sống; và thứ hai là

phòng ngừa các biến cố tim mạch, chủ yếu là nhồi máu cơ tim và tử vong. Thật

không may, các nghiên cứu dựa vào chứng cứ chỉ ra rằng cả hai mục tiêu này

không thể đạt được với cùng một nhóm thuốc – điều trị thuốc để phòng ngừa

các biến cố tim mạch (aspirin, statin và ức chế men chuyển) không giảm triệu

chứng và tương tự điều trị triệu chứng không cải thiện tiên lượng [25], [42].

Các nhóm thuốc điều trị ĐTNOĐ

a. Thuốc dự phòng biến cố

* Thuốc ức chế ngưng tập tiểucầu:

- Aspirin (75-162mg/ngày) nên được điều trị lâu dài trừ phi có chống

chỉ định [25].

- Clopidogrel (75mg/ngày) có thể dùng thay thế cho aspirin nếu có

chống chỉ định tuyệt đối của aspirin [25]

- Phối hợp Aspirin và Clopidogrel trong trường hợp nguy cơ cao [25].

- Sau can thiệp ĐMV qua da, chống ngưng tập tiểu cầu kép bao gồm

Clopidogrel và Aspirin nhìn chung được khuyến cáo trong vòng 6 tháng, bất kể

loại stent [14].

- Đối với các bệnh nhân sau can thiệp có stent phủ thuốc, clopidogrel

(75mg/ngày) nên được dùng ít nhất 12 tháng nếu bệnh nhân không có tình trạng

nguy cơ cao bị chảymáu.

- Đối với bệnh nhân sau can thiệp với stent thường clopidogrel(75mg/ngày)

nên được dùng ít nhất là 1 tháng và tối ưu nhất là đến 12 tháng.

Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin -Aldosterone

- Ức chế men chuyển (Angiotensin - converting enzyme) nên được bắt

đầu và sử dụng lâu dài ở tất cả những bệnh nhân có phân số tống máu EF <40%

hoặc những BN ở nhóm có nguy cơ cao (trừ phi có các chống chỉ định)

- Các thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II có thể được sử dụng thay thế

nếu BN không dung nạp với ức chế menchuyển.

- Các thuốc kháng Aldosterone được khuyến cáo cho các BN sau NMCT

không kèm theo suy thận hoặc tăng K+máu đã được điều trị bằng ức chế men chuyển

và chẹn β giao cảm mà có phân số tống máu EF ≤ 40% hoặc có ĐTĐ [25].

Statin: các bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ được coi là có nguy cơ

rất cao và cần được điều trị bằng statin. Mục tiêu điều trị là LDLC < 1.8mmol/l

và/hoặc giảm >50% nếu không đạt được mục tiêu [42].

Hình 3. Điều trị nội khoa ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính [42]

b. Nhóm thuốc điều trị triệu chứng:

Thuốc chẹn thụ thể β giao cảm (β -blockers)

Chẹn beta tác động trực tiếp vào tim để làm giảm nhịp tim, sức co bóp,

dẫn truyền nhĩ thất và hoạt động ở các vị trí khác. Ngoài ra chúng có thể làm

tăng tưới máu các vùng thiếu máu bằng cách kéo dài thì tâm trương và tăng sức

đề kháng mạch máu ở những vùng không bị thiếu máu [42]. Ở những bệnh

nhân sau NMCT, chẹn beta giảm được 30% nguy cơ tử vong do tim mạch và

NMCT. Tuy nhiên, cần lưu ý tới các chống chỉ định của thuốc [42].

Các thuốc Nitrat

Nitrate làm giãn các tiểu động mạch và tĩnh mạch vành, là cơ sở để giảm

triệu chứng đau thắt ngực, hoạt động thông qua chất hoạt động nitric oxid (NO)

và giảm tiền gánh [42]. Gồm 2 loại chính: Nitrate tác dụng ngắn và Nitrate tác

dụng kéo dài.

Lưu ý khi dùng Nitrate cần chú ý nhất tới tác dụng phụ gây hạ huyết áp là

tác dụng phụ nghiêm trọng nhất và đau đầu là tác dụng phụ hay gặp nhất [42].

Các thuốc chẹn kênh canxi

Được dùng để điều trị triệu chứng nếu đơn trị liệu có chẹn β giao cảm

không thành công hoặc có chống chỉ định. Thuốc chẹn kênh canxi hoạt động chủ

yếu dựa trên việc giãn mạch và giảm kháng lực mạch máu ngoại biên [42].

Chẹn kênh canxi là thuốc được ưu tiên lựa chọn với những trường hợp

đau thắt ngực do co thắt mạch vành.

Ngoài các thuốc đầu tay như Nitrate, chẹn β giao cảm và chẹn Calci,

một số thuốc giúp điều trị triệu chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn

tính:

- Ivabradin : Bằng cách ức chế kênh If, ivabradine giảm độ dốc pha khử

cực tâm trương chậm của điện thế động ở các tế bào nút xoang, do đó giảm

chọn lọc tần số tim. Ức chế If phụ thuộc vào liều sử dụng, và giảm tần số tim

với Ivabradin nhiều hơn khi tần số tim ban đầu cao, và thấp hơn khi tần số tim

ban đầu thấp. Ivabradine không có tác dụng giảm co bóp cơ tim. Giảm tần số

tim do Ivabradine tương tự như ức chế beta nhưng duy trì dãn động mạch vành

trong lúc gắng sức [13]. Tác dụng giảm đau thắt ngực của Ivabradine đã được

báo cáo ở một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so với giả dược/các hoạt chất

khác và phối hợp với ức chế beta cũng như ở các nghiên cứu thế giới thực phản

ánh thực hành lâm sàng hàng ngày [64]. Tác dụng phụ của Ivabradin là nhịp

tim chậm và hoa mắt. Sự xuất hiện nhịp chậm được báo cáo ở 2,2-4,2% bệnh

nhân đau thắt ngực ổn định. Tỉ lệ nhịp chậm cao hơn nhiều (18,0%) trong thử

nghiệm SIGNIFY [26].

- Trimethazidine: là dẫn xuất piperazine. Trimetazidine tăng dung nạp

của tế bào với thiếu máu cục bộ bằng cách ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase ở ty

thể và do đó tăng chuyển hóa glucose. Vì thế, Trimetazidine tác động trực tiếp

đưa pyrovate vào ty thể, dẫn đến sản xuất ít proton và acid lactic từ cơ tim thiếu

máu cục bộ và nhiều ATP hơn từ bào tương trong điều kiện kỵ khí. Kết quả của

tác dụng này là giảm oxy hóa acid béo và tăng sử dụng glucose bởi cơ tim thiếu

máu cục bộ [34]. Các tác dụng giảm đau thắt ngực trên lâm sàng của

Trimetazidine đã được kiểm định trong các nghiên cứu ở bệnh nhân thiếu máu

cục bộ cơ tim mạn tính như đơn trị hay phối hợp với ức chế canxi hoặc ức chế

beta [48].

- Ranolazine: là thuốc chuyển hóa ức chế chọn lọc dòng natri chậm với

tác dụng chống thiếu máu. Liều 500-2000mg/ngày làm giảm đau thắt ngực và

tăng khả năng gắng sức mà không thay đổi nhịp tim hay huyết áp. Ranolazine

làm tăng QTc và do đó nên được sử dụng cẩn thận ở bệnh nhân có QT kéo dài

hoặc dùng thuốc kéo dài QT [42].

- Allopurinol: là chất ức chế Xanthine Oxidase làm giảm acid uric ở người

bị Gout cũng có tác dụng chống đau thắt ngực. Ở những bệnh nhân bệnh tim

thiếu máu cục bộ được điều trị tối ưu, Allopurinol làm giảm stress oxy hóa

mạch máu, trong khi ở bệnh nhân suy tim, nó bảo tồn ATP [42].

- Molsidomine: ảnh hưởng trực tiếp lên sự phóng thích NO, do đó có tác

dụng chống thiếu máu tương tự với Isosorbide dinitrate. Chế phẩm 16mg tác

dụng kéo dài một lần/ ngày có hiệu quả như 8mg x 2 lần/ngày [42].

Hình 4. Phối hợp các thuốc chống đau thắt ngực[24]

Hình này cho thấy phối hợp hữu ích (đường màu xanh lá cây), phối hợp

không được khuyến cáo (đường màu đỏ), phối hợp có thể hữu ích (đường liền

nét màu xanh dương) và các thuốc với hoạt động tương tự (đường đứt nét màu

xanh dương).

1.7. Các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

Hiện có một số thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng trong lâm

sàng để phòng và điều trị huyết khối: thuốc chống viêm không steroid (aspirin),

ticargrelor,cangrelor, clopidogrel... Trong đó, Aspirin và Clopidogrel được sử

dụng nhiều nhất.

Aspirin: Ngoài tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, aspirin còn có

tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu[1].

Cơ chế: màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan syntase giúp cho quá trình

chuyển prostaglandin endoperoxyd thành thromboxan A2 gây kết dính tiểu cầu.

Để chống sự kết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc mạch máu có nhiều prostacyclin

synthetase là enzyme giúp cho sự tổng hợp prostaglandin I2 đối kháng với

thromboxan A2[1].

Khi thành mạch bị tổn thương,lượng PGI2 giảm, tiểu cầu giải phóng ra

thromboxan A2 và phospholipid làm kết dính tiểu cầu, tạo thành nút tiểu cầu[1].

Aspirin ức chế cyclo-oxygenase làm giảm tổng hợp thromboxan A2 của

tiểu cầu nên có tác dụng chống kết dính tiểu cầu[1].

Clopidogrel: liều tải 300-600mg và liều duy trì 75mg/ngày là dạng tiền

chất chưa hoạt động và cần oxy hóa bởi hệ CY450 tại gan để tạo thành dạng

chuyển hóa hoạt động. Khoảng 85% tiền chất bị thủy phân bởi men esterase tạo

thành dạng không hoạt động, chỉ khoảng 15% chuyển sang dạng hoạt động sẽ

bất hoạt vĩnh viễn thụ thể P2Y12 của tiểu cầu, từ đó ức chế ngưng tập tiểu cầu

do ADP [4].

Chống ngưng tập tiểu cầu bao gồm aspirin và clopidogrel làm giảm biến

cố thiếu máu cục bộ tái phát trong bối cảnh NSTEMI so với dùng đơn độc

aspirin. Tuy nhiên, có khoảng 10% bệnh nhân điều trị aspirin và clopidogrel có

biến cố thiếu máu cục bộ tái phát trong năm đầu tiên sau hội chứng vành cấp,

với tỉ lệ huyết khối trong stent lên đến 2%. Điều này được giải thích một phần

vì tác dụng ức chế tiểu cầu chưa tối ưu do đáp ứng khác nhau khi điều trị với

clopidogrel [4].

Hình 5. Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel [28].

Lợi ích của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đối với bệnh tim thiếu

máu cục bộ:

Aspirin là thuốc được sử dụng rất lâu như là một loại thuốc kháng viêm,

đến năm 1953 BS. Lawrence L.Craven công bố trên tạp chí Y học Missisipi là

Aspirin có tác dụng ức chế quá trình hình thành huyết khối, từ đó Aspirin được

sử dụng như là thuốc chống kết dính tiểu cầu đầu tiên. Thống kê sổ bộ 287

nghiên cứu sử dụng thuốc chống kết dính tiểu cầu trên 135.000 BN cho thấy

Aspirin làm giảm 1/3 số BN bị NMCT, ¼ số BN bị huyết khối lấp mạch não

và 1/6 tử vong tim mạch [19]. Sử dụng Clopidogrel phối hợp với Aspirin làm

giảm biến cố tim mạch như tử vong tim mạch, NMCT, lấp mạch não, lấp mạch

ngoại vi tốt hơn sử dụng Aspirin một mình trên những BN bị bệnh lý xơ vữa

ĐM [16], BN bị HCVC [50], [67], hoặc BN đã được nong mạch vành [38].

Đối với những BN đã được nong MV đặt stent thì huyết khối trong stent

là một biến chứng rất ít xảy ra, khi xảy ra thì có tỷ lệ tử vong cao. Huyết khối

trong stent có thể xảy ra 24 giờ sau đặt stent (huyết khối cấp), từ 1 ngày đến

30 ngày (huyết khối bán cấp), từ 1 tháng đến 1 năm (huyết khối muộn) hoặc

sau 1 năm (huyết khối rất muộn). Nghiên cứu của Schoming A. trên 517 BN

cũng cho thấy sử dụng 2 loại thuốc chống kết dính tiểu cầu có tỷ lệ biến cố tim

mạch ít hơn là sử dụng Aspirin kết hợp với thuốc chống đông máu trên BN sau

khi đặt stent [51]. Nghiên cứu Classics (Clopidogrel Aspirin

Stent International Cooperative Study) trên 1020 BN cho thấy Aspirin kết hợp

với Clopidogrel an toàn và ít biến chứng hơn so với Aspirin kết hợp với

Ticlopidine [62]. Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên CREDO (Clopidogrel for the

Reduction of Events During Observation) trên 2116 BN cho thấy Clopidogrel

kết hợp với Aspirin làm giảm 27% tỷ lệ BN tử vong tim mạch, NMCT, lấp

mạch não so với sử dụng Aspirin một mình [55]. Nghiên cứu PCI-CURE trên

2658 BN cho thấy Aspirin kết hợp với Clopidogrel làm giảm 31% tỷ lệ tử vong

tim mạch, NMCT trên BN được nong mạch vành so với nhóm BN sử dụng

Aspirin và giả dược [41]. Như vậy trên những BN đã nong mạch vành có đặt

stent thì sử dụng đồng thời hai thuốc chống kết dính tiểu cầu tốt hơn là sử dụng

Aspirin một mình, hoặc Aspirin kết hợp thuốc thuộc nhóm kháng Vitamin K

như Warfarin. Khi sử dụng đồng thời hai thuốc chống kết dính tiểu cầu

thì Aspirin kết hợp với Clopidogrel tốt hơn Aspirin kết hợp với Ticlopidine.

Từ năm 2000, khi stent phủ thuốc được đưa vào sử dụng đã làm giảm

đáng kể tỷ lệ tái hẹp sau nong mạch vành có đặt stent và tỷ lệ BN phải tái thông

mạch máu [43], [44]. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhỏ BN bị huyết khối trong

stent sau khi nong mạch vành có đặt stent phủ thuốc [40], [47], [56]. Theo

nghiên cứu của tác giả Jun-Ichikotani nội soi lòng mạch vành sau khi đặt stent,

thì một trong những nguyên nhân làm huyết khối sau đặt stent phủ thuốc là

không nội mạc hóa hoàn toàn stent [21]. Nhưng quan trọng nhất trong những

nguyên nhân gây huyết khối trong stent sau khi đặt stent phủ thuốc là ngưng

điều trị đồng thời 2 thuốc kháng kết dính tiểu cầu sớm. Tác giả Matthias

Pfisterer tại bệnh viện trường Đại học Basel - Thụy Sĩ nghiên cứu trên 746 BN

được đặt 1.113 stent phủ thuốc và stent thường (tỷ lệ 2 stent phủ thuốc: 1 stent

thường); tất cả các BN được uống đồng thời Aspirin và Clopidogrel trong 6

tháng, sau đó ngưng Clopidogrel. Kết quả cho thấy sau khi ngưng Clopidogrel

12 tháng thì tỷ lệ BN bị huyết khối trong stent phủ thuốc nhiều hơn stent thường

(2,6% so với 1,3%), mặc dù tỷ lệ tái hẹp và cần tái thông mạch vành trên BN

đặt stent phủ thuốc ít hơn stent thường[36]. Tác giả Anthony A.Bavry thống kê

sơ bộ 14 nghiên cứu so sánh đặt stent phủ thuốc và stent thường trên 6675 BN:

tất cả các BN được uống đồng thời 2 thuốc chống kết dính tiểu cầu Aspirin và

Clopidogrel từ 2 đến 6 tháng, sau đó được uống 1 thuốc chống kết dính tiểu

cầu. Tỷ lệ BN bị huyết khối muộn (1 tháng đến 1 năm) trong nhóm BN đặt

stent phủ thuốc là 0,44% so với nhóm BN stent thường là 0,6%. Tỷ lệ BN bị

huyết khối rất muộn (> 1 năm sau đặt stent) trong nhóm BN đặt stent phủ thuốc

là 0,5%, trong khi đó không có BN nào trong nhóm đặt stent thường bị huyết

khối rất muộn trong stent ([RR]: 5,02, 95% [CI], 1,29 – 19,52; P=0,02) [49].

Nghiên cứu của Pfisterer và Bavry cho thấy đối với stent phủ thuốc thì thời gian

uống đồng thời Aspirin và Clopidogrel trong 6 tháng là chưa đủ, còn đối với

stent thường (không phủ thuốc) thì uống đồng thời hai thuốc chống kết dính

tiểu cầu trong 6 tháng an toàn hơn so với stent phủ thuốc, và sau 1 năm thì hầu

như không thấy huyết khối xuất hiện trong stent thường.

Hình 6. Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can

thiệp mạch vành [19], [41], [63], [65].

1.8. Tổn thương dạ dày

Các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm loét DD-TT thường được gợi ý

bởi các triệu chứng đau thượng vị có tính chất chu kì. Ngoài ra còn có các triệu

chứng kèm theo như ợ hơi, ợ chua... khiến bệnh nhân đến khám bệnh.

Những bệnh nhân dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu, trong đó có

Aspirin cũng thuộc nhóm chống viêm không steroid (CVKS). Với các bệnh

nhân dùng thuốc CVKS, thường xảy ra các trường hợp tai biến nặng như thủng,

xuất huyết tiêu hoá mà không có triệu chứng báo trước. Các tổn thương DD-

TT phát hiện bằng nội soi thường có đặc điểm lan toả với các vết trợt xước,

xung huyết trên diện rộng...

Hình 7. Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 [35].

Chảy máu được xác định là các tổn thương thoát mạch, tạo thành các

chấm nhỏ ở trong lớp cơ niêm của dạ dày. Tổn thương này thường được quan

sát thấy sau khi dùng aspirin một vài giờ. Chúng có thể chuyển thành các vết

trợt xước (erosion), được thấy dưới nội soi là các vết chấm trắng nhỏ. Các vết

trợt xước được định nghĩa bởi các vết nứt sắc trên bề mặt dạ dày. Tổn thương

này chỉ khu trú ở mức niêm mạc. Nếu kèm theo chảy máu, các vết trợt xước

này có thể chuyển thành màu đen và sau đó thay đổi màu theo sự thoái hoá của

hồng cầu.

Được gọi là loét khi tổn thương xuống tới lớp dưới niêm mạcvà đôi khi

tới tổ chức đệm. Các vết loét có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào, dạ dày hoặc tá

tràng. Mặc dù các loét cấp được phân biệt về mô bệnh học với các vết trợt xước,

song khó phân biệt chúng về hình ảnh nội soi. Nguyên nhân là do vết loét cấp chưa

đủ thời gian để sẹo hoá như loét mạn. Vì vậy, xác định các vết loét cấp, thường dựa

vào kích thước tổn thương, khoảng 3-5 mm, được đo bằng các kìm sinh thiết. Tiêu

chuẩn đánh giá ổ loét tại dạ dày theo Kimmey 1998 [35].

Triệu chứng lâm sàng của bệnh này được nhận định tương đối khác nhau

theo mỗi tác giả. Một nghiên cứu của Lanza và CS -1981 trên người khoẻ mạnh

bình thường, tình nguyện dùng một số thuốc CVKS trong đó có Aspirin, có nội

soi trước và sau, đã không tìm thấy mối liên quan giữa các biểu hiện lâm sàng

tiêu hoá và hình ảnh nội soi DD-TT.

Sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng tiêu hoá ở các đối tượng dùng thuốc

CVKS cũng được nhận định một cách khác nhau. Janssen và CS cho rằng các

triệu chứng này không có giá trị dự báo tổn thương DD-TT [32]. Theo Feldman

và CS có tới 10-20% trường hợp dùng thuốc CVKS có các triệu chứng đau

thượng vị, đầy bụng, nôn... mà không tìm thấy loét trên nội soi [23]. Như vậy

có thể có các triệu chứng tiêu hoá mà không có tổn thương DD-TT và ngược

lại, có tổn thương DD-TT mà không có triệu chứng tiêu hoá ở các bệnh nhân

dùng thuốc CVKS.

* Các biến chứng có thể gặp khi nội soi dạ dày tá tràng và hướng xử trí

- Nội soi dạ dày tá tràng là phương pháp khá an toàn và tỉ lệ xảy ra biến

chứng rất nhỏ. Tỉ lệ xảy ra các biến chứng khoảng 1%

- Các biến chứng có thể xảy ra và cách xử trí [7].

Dị ứng thuốc gây tê họng ( Xylocain, Lidocain): cần phải hỏi kĩ tiền sử

dị ứng thuốc, nếu có dị ứng thuốc thì không nên dùng thuốc gây tê.

Phản ứng với thuốc tiền mê: bệnh nhân có thể ngưng tim, ngưng thở,

shock phản vệ. Do đó, nếu dùng thuốc tiền mê cần phải có các phương pháp

hồi sức cấp cứu như bộ mở khí quản, bộ đặt catheter, hệ thống oxy, thuốc

adrenalin..

Bơm quá nhiều hơi: làm bệnh nhân khó chịu, do đó trong quá trình soi

nên chú ý bơm hơi vừa đủ quan sát.

Đưa nhầm máy vào khí quản: phát hiện kịp thời và rút máy ra đưa lại.

Tai biến này thường gặp ở người mới làm nội soi chưa có kinh nghiệm đưa máy

qua vùng hầu họng.

Kẹt máy nội soi: Khi thực hiện kĩ thuốc soi ngược đầu máy, soi sát vào

lỗ tâm vị và thực quản hoặc kẹt ở chỗ thoát vị hoành, có thể đẩy máy vào sâu

dưới sự quan sát, sau đó từ từ kéo máy ra. Nếu không kéo máy ra được thì phải

phẫu thuật. Tuy nhiên, tai biến này rất hiếm gặp.

Trật khớp hàm: thường xảy ra ở bệnh nhân có trật khớp hàm mạn tính.

Sau khi soi xong thì đẩy khớp hàm lại vị trí cũ.

Nhiễm khuẩn: do hít phải dịch dạ dày khi soi xảy ra ở bệnh nhân già yếu,

dùng thuốc an thần dịch, dạ dày nhiều trong hẹp môn vị hoặc phản xạ hầu họng

ké. Nhiễm khuẩn có thể gây viêm phổi.

Lây nhiễm virus HIV, viêm gan B,C: để đề phòng biến chứng này cần

thực hiện đúng qui trình tiệt khuẩn máy nội soi.

Chảy máu: xảy ra với các thủ thuật nội soi can thiệp như cắt polyp, lấy

dị vật. Khi có biến chứng này cần tiến hành các phương pháp cầm máu bằng

Adrenalin 1/10.000 hoặc kẹp clip nếu cần thiết truyền máu.

Thủng: thường xảy ra khi tiến hành các thủ thuật can thiệp như cắt polyp,

lấy dị vật, đặc biệt các dị vật sắc nhọn, dị vật có kích thước to. Sau khi lấy dị

vật, nếu bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, bụng có dấu hiệu

ngoại khoa, đau ngực, khó thở, cần cho chụp Xquang, chụp CT Scanner ổ bụng

để phát hiện các triệu chứng để phát hiện các biến chứng, nếu thủng nhỏ được

phát hiện kịp thời có thể điều trị bảo tồn bằng cách đặt sonde dạ dày hút liên

tục, dùng kháng sinh toàn thân, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Theo dõi tiếp

trong 12-24 giờ, nếu tình trạng bệnh nhân không tốt cần điều trị ngoại khoa.

1.9. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày

Bất kể do nguyên nhân nào, ức chế acid là liệu pháp đều trị chính trong

điều trị loét dạ dày tá tràng. Loét dạ dày thường được điều trị trong 12 tuần và

loét tá tràng trong 8 tuần[5].

Uống PPIs hoặc H2RA là có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp [5].

Hai thuốc kháng sinh và thuốc PPI (phác đồ điều trị 3 thuốc) là phác đồ

điều trị chuẩn với HP, làm lành tổn thương và giảm tái phát một cách rõ rệt [5].

Thuốc Sucralfate có tác dụng bao bọc bề mặt niêm mạc bị tổn thương

nhưng không làm giảm tiết acid, thường được sử dụng trong dự phòng loét do

stress [5].

Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm [33]

Như vậy, có thể thấy PPI đóng vai trò quan trọng trong điều trị loét dạ

dày – tá tràng.

Tuy nhiên, theo khảo sát NHANES trên 37.959 người lớn ở Mỹ trên 20 tuổi,

- Năm 2008, 113.4 triệu toa thuốc PPI được kê.

- Doanh số năm 2008 tổng cộng 13.9 tỷ USD

- Liều thuốc tăng dần:

xu hướng và chi phí sử dụng PPI tăng dần theo năm [10], [33].

Omeprazole 20mg > esomeprazol 40mg > dexlansoprazole 60mg

35% số kê toa ở Mỹ dùng liều PPI 2 lần 1 ngày.

Trong khi đó, hiệu quả thuốc chưa được rõ ràng và chưa được kiểm chứng.

Khi dân số sử dụng ngày càng nhiều, sự nhận thức về vấn đề an toàn ngày càng

tăng [10].

Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xuất huyết tiêu hóa:

- Trong hội chứng vành cấp (ACS), xuất huyết tiêu hóa làm tăng tỉ lệ tử

vong gấp khoảng 5 lần trong vòng 30 ngày và làm gia tăng đáng kể tỉ lệ tử vong

do tim và biến chứng thiếu máu cục bộ [5], [46].

- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất.

trong số bệnh nhân dùng aspirin liều thấp có tiền sử xuất huyết do loét dạ dày

tá tràng, điều trị aspirin làm tăng nguy cơ xuất huyết tái phát [5], [57].

- Có nhiều lo ngại PPI cạnh tranh ức chế enzym cytochrome P450, men

này có tác dụng kích hoạt Clopidogrel. Nghiên cứu cho thấy việc dùng PPI liên

quan đến việc giảm đáp ứng với liều clopidogrel chuẩn và tăng cácbiến cố tim

mạch [27], [54].

Hình 9. Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược [15]

Tác dụng phụ của việc dùng PPI kéo dài:

Mối quan tâm tới việc sử dụng PPI kéo dài cũng xuất hiện từ lâu. Ban

đầu, người ta quan tâm tới các tác dụng phụ như gây giảm tiết hoặc thiếu acid

dịch vị, gây ra tăng gastrin, ung thư dạ dày, ung thư hạch, giảm khả năng tiêu

hóa và khả năng giảm hấp thu các vi chất. Một số trường hợp đã được chứng

minh trên thực nghiệm, và may mắn là không có trường hợp nào ung thư dạ

dày hay ung thư hạch có liên quan tới dùng PPI kéo dài[30], [66].

Việc tiếp cận hàng loạt với các PPI (hàng triệu người trên toàn thế giới)

cũng đã cung cấp dữ liệu phong phú về các phản ứng đặc thù tiềm ẩn. Viêm

thận kẽ cấp tính dường như là một nguy cơ riêng biệt liên quan đến việc sử

dụng PPI; một nghiên cứu trường hợp lồng ghép quan sát năm 2014 đã báo cáo

tỷ lệ chênh lệch điều chỉnh tăng gấp 5 lần cho người dùng PPI. Các trường hợp

độc lập hiếm gặp về giảm magie máu sâu liên quan đến PPI cũng đã được báo

cáo.Tuy nhiên, cơ chế này không được chỉ ra rõ trong cả hai trường hợp và

trong việc thiết lập mối liên hệ giữa sử dụng PPI và bệnh thận mãn tính hoặc

hạ kali máu trong các nghiên cứu dựa trên dân số chỉ mang lại tỷ lệ nguy cơ rất

thấp (≤1.5).Đối với chứng mất trí và nhồi máu cơ tim, các nghiên cứu dịch tễ

học và/hoặc các phân tích gộp còn yếu[66].

*Khái niệm Omeprazol Equivalents (OE) [10], [29].

Thể hiện sự tương quan về hiệu lực giữa các PPIs đường uống:

Pantoprazole 20 mg = 4.5mg OE

Lansoprazole 15 mg = 13.5mg OE

Omeprazole 20mg = 20mg OE

Esomeprazole 20mg = 32mg OE

Rabeprazole 20mg = 36 mg OE.

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên 40 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ

đang được dùng chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel. Các

bệnh nhân này đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm các tiêu

chuẩn loại trừ sau :

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.

Bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ đang được dùng chống ngưng tập

tiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel,

Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương dạ dày tá tràng:

đau bụng thượng vị, nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc phối hợp cả nôn ra

máu và đi ngoài phân đen.

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Loại các bệnh nhân sau ra khỏi nghiên cứu:

- Bệnh nhân hoặc thân nhân bệnh nhân không đồng ý nội soi đường tiêu

hóa.

- Bệnh nhân có dùng những thuốc ảnh hưởng đến dạ dày, tá tràng như:

diclofenac, piroxicam, corticosteroid, các thuốc kháng viêm Non steroid mới

ức chế chuyên biệt men cox-2 như: celecoxib, rofecoxib,..được dùng phổ biến

trong các bệnh về xương khớp.

- Những bệnh nhân có bệnh nặng đi kèm như: bệnh van tim nặng, rung

nhĩ, suy tim nặng,suy thận nặng, suy gan nặng, ung thư giai đoạn cuối, hôn mê

do đái tháo đường, COPD mà chúng tôi không thể thực hiện được nội soi đường

tiêu hóa.

- Những bệnh nhân có nội soi dạ dày tá tràng ghi nhận có tổn thương loét

cũ ở đường tiêu hóa.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Thời gian : từ tháng 6/2017 đến tháng 6/2018.

Địa điểm : khoa Nội Tim Mạch, khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên.

2.3. Phương pháp nghiên cứu.

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả

2.3.2. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang, phân tích từng trường hợp.

2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu: Tiến cứu.

2.3.4. Chọn mẫu: chọn tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên

cứu.

Chọn mẫu có chủ đích, chọn toàn bộ bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn thu thập

trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã chọn được 40 bệnh nhân.

2.4. Nội dung nghiên cứu.

2.4.1. Cách thức dùng thuốc của đối tượng nghiên cứu.

- Các thuốc điều trị triệu chứng bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính : sử

dụng các nhóm thuốc chẹn beta, chẹn kênh calci, nitrat,..

- Các thuốc dự phòng biến cố :

+ Ức chế men chuyển

+ Statin

+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu : Aspirin 81mg/ngày và/hoặc

Clopidogrel 75mg/ ngày.

- Các thuốc PPIs : có thể không sử dụng, hoặc sử dụng Omeprazole

40mg/ngày hoặc Pantoprazole 40mg/ngày hoặc Esomeprazole 40mg/ngày.

2.4.2. Các chỉ tiêu trong nghiên cứu

Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1:

* Đặc điểm chung:

+ Tuổi : Chia thành nhóm 40 – 60; 61 – 75; > 75;

+ Giới : nam và nữ.

+ Cân nặng, BMI

+ Đặc điểm lối sống: uống rượu, hút thuốc lá.

- Tiền sử mắc các bệnh:

+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính.

+ Tăng huyết áp

+ Đái tháo đường

+ Rối loạn chuyển hóa

- Sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc bảo vệ niêm mạc

dạ dày

*Các chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Các chỉ số về lâm sàng:

- Các chỉ số sinh tồn

+ Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương (mmHg)

+ Mạch (lần/phút)

+ Nhiệt độ (oC)

- Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện:

+ Đau bụng thượng vị

+ Ợ hơi ợ chua

+ Nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen.

+ Các triệu chứng của mất máu: da,niêm mạc, tinh thần, đánh giá mức

độ xuất huyết.

Các chỉ số về cận lâm sàng:

+ Số lượng hồng cầu (T/l)

+ Hemoglobin (g/l)

+ Hematocrit (%)

+ Tiểu cầu (T/l)

+ Thời gian prothrombin (%)

+ Fibrinogen (g/l)

+ Chỉ số mỡ máu: cholesterol (mmol/l), triglycerid (mmol/l),

HDL-C(mmol/l), LDL-C (mmol/l)

+ GOT (U/L/37oC), GPT (U/L/37oC).

+ Kết quả nội soi dạ dày-tá tràng: đặc điểm của hình ảnh nội soi:

Tổn thương: viêm, loét, xuất huyết ổ loét.

Vị trí tổn thương: Theo giải phẫu

Số lượng, kích thước các ổ loét, có xuất huyết ổ loét không.

Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2:

+ Liên quan với đặc điểm chung : Tuổi, giới.

+ Liên quan với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, uống rượu.

+ Liên quan giữa cách sử dụng thuốc và biến chứng loét, xuất huyết tiêu

hóa: liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số lượng,

kích thước ổ loét, liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

và biến chứng xuất huyết cũng như cách sử dụng các PPIs và biến chứng xuất

huyết tiêu hóa nếu có.

2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu.

2.4.3.1. Thu thập các đặc điểm chung

- Các bệnh nhân được hỏi họ tên, năm sinh, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện

thoại.

- Giới: Nam, nữ.

- Cân nặng: tính theo kg.

- Ghi nhận các thông tin lâm sàng về

+ Tiền sử hút thuốc lá, uống rượu

+ Tiền sử đái tháo đường,

+ Tiền sử tăng huyết áp

+ Thời gian và cách dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu( dùng đơn trị

liệu hay kết hợp)

+ Có hay không có kết hợp thuốc ức chế bơm Proton(PPIs) : tính OE

(Omeprazol Equivalents) :

Pantoprazole 20 mg = 4.5mg OE

Lansoprazole 15 mg = 13.5mg OE

Omeprazole 20mg = 20mg OE

Esomeprazole 20mg = 32mg OE

Rabeprazole 20mg = 36 mg OE.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng các thuốc PPIs với liều như sau :

không sử dụng, Pantoprazole 40mg ; Omeprazole 40mg ; Esomeprazol 40mg,

tương ứng với liều OE là 0 ; 9 ;40 ; 64 .

2.4.2.2. Thu thập các đặc điểm lâm sàng

Bằng phương pháp hỏi, thăm khám thường quy ghi chép vào mẫu bệnh

án nghiên cứu.

2.4.2.3. Thu thập các đặc điểm cận lâm sàng.

Tất cả bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có triệu chứng lâm sàng gợi

ý có tổn thương dạ dày tá tràng nhập viện được khám lâm sàng, làm các xét

nghiệm cơ bản và làm theo bệnh án theo mẫu thống nhất. Các thông số lâm

sàng và xét nghiệm được lấy vào cùng thời điểm (vào ngày thứ 2 khi bệnh nhân

vào viện). Mẫu máu được lấy vào buổi sáng cùng ngày khám lúc bệnh nhân

chưa ăn.

Xét nghiệm cơ bản: công thức máu lấy 2ml đông máu cơ bản lấy 2ml,

nhóm máu lấy 2ml được chạy bằng máy Celtx tại khoa huyết học, sinh hóa lấy

2ml (chức nănggan, thận, điện giải đồ) ( khi nhập viện hoặc khi có bất thường)

chạy trên máy AU- 640 tại khoa sinh hóa bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.

Quá trình nội soi

Thủ thuật nội soi được thực hiện tại phòng nội soi khoa Thăm dò chức

năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 06 giờ trước khi soi.

+ Bệnh nhân được giải thích, động viên để yên tâm về thủ thuật, hợp tác

với thầy thuốc.

+ Tư thế nằm nghiêng trái, cổ hơi gập ra phía trước.

+ Tháo bỏ răng giả nếu có.

- Dụng cụ nội soi:

+ Máy nội soi mềm, cửa sổ thẳng, có video, máy Fujinon EPX-2500HD

+ Máy được xử lý đúng tiêu chuẩn vô trùng quốc tế: dung dịch sát trùng

cidex, (glutaraldehyd 2%), thời gian tác dụng dài.

+ Dung dịch lidocain dạng hơi.

+ Video và máy chụp ảnh qua nội soi.

- Kỹ thuật nội soi:

+ Máy nội soi được đưa qua miệng, quan sát từ thực quản qua dạ dày,

đến đoạn 2 tá tràng và soi ngược lên phình vị để quan sát.

* Chống chỉ định của nội soi dạ dày – tá tràng [7]

- Chống chỉ định tuyệt đối:

Suy tim cấp

Nhồi máu cơ tim mới

Đang trong tình trạng sốc

Bệnh nhân không hợp tác (bệnh nhân tâm thần), nếu có chỉ định soi dạ

dày phải gây mê.

Thủng đường tiêu hóa trên

Tổn thương thực quản dạ dày cấp do hóa chất kiềm và acid.

Phình giãn động mạch chủ

Bệnh nhân không đồng ý.

- Chống chỉ định tương đối:

Cơn cao huyết áp: cho điều trị bằng thuốc hạ áp, khi nào huyết áp xuống

bình thường sẽ soi.

Huyết áp thấp: tối đa < 80mmHg, tối thiểu ≤ 50 mmHg, điều trị nâng

huyết áp bằng truyền dịch, truyền máu, thuốc nâng huyết áp, khi huyết áp lên

sẽ soi. Trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa, vừa hồi sức vừa soi, tốt nhất nên

tiến hành soi tại khoa cấp cứu hoặc khoa hồi sức.

Nhồi máu cơ tim chưa ổn định.

Rối loạn nhịp tim.

Suy hô hấp.

Bệnh nhân quá già yếu.

Bệnh nhân có thai: nếu soi cần có sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà

bệnh nhân.

2.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu.

- Tuổi : phân chia theo nhóm tuổi : 40 – 60; 60 – 75; > 75

- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức:

BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m).

Phân loại BMI dành cho người châu Á theo tổ chức y thế giới năm 2000:

BMI < 18,5 : Gầy

18,5 ≤ BMI < 22,99 : Trung bình

23,0 ≤ BMI < 24,99: Thừa cân

BMI ≥ 25 : Béo phì

- Hút thuốc lá: hút ít nhất 10 điếu/ ngày trong ít nhất 12 tháng

- Uống rượu : uống nhiều hơn 50ml/ngày liên tục trong ít nhất 12 tháng

- Rối loạn chuyển hóa: khi Triglicerid >1.8mmol/l và/hoặc Cholesterol

>5.2 mmol/l và/hoặc HDL-C < 0.9mmol/l và/hoặc LDL-C > 3.4mmol/l.

- Kích thước ổ loét: < 0.5 cm; 0.5 – 2cm; > 2cm

- Số lượng ổ loét: 1 ổ, 2 ổ, trên 2 ổ

- Chẩn đoán tăng huyết áp theo tiêu chuẩn của JNC 7 [45].

- Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính theo ESC 2013 [42].

- Chẩn đoán đái tháo đường typ 2 theo tiêu chuẩn của ADA 2016 [22]

- Tiêu chuẩn đánh giá tổn thương dạ dày theo Kimmey 1998 [35]

- Phân loại mức độ mất máu:

Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu [6]

Mức độ

Chỉ tiêu đánh giá Nặng Vừa Nhẹ

Mạch quay (nhịp/phút) >120 100-120 <100

Huyết áp tối đa(mmHg) <80 80-100 >100

Hồng cầu( triệu/mm3) <2 2-3 >3

Huyết sắc tố(g/l) <60 60- 90 >90

Hematocrit(%) <20 20 –30 >30

Được xếp loại mức độ dựa vào ít nhất 2 tiêu chí mạch quay, huyết áp tối

đa cùng một cột trở lên.

Khi đã có xuất huyết tiêu hóa, phân loại chảy máu ổ loét theo phân độ

Forrest

Bảng 2.2. Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest [11]

Nguy cơ Mức độ Hình ảnh trên nội soi

Nguy cơ cao Máu phun thành tia Ia

Rỉ máu Ib

IIa Có mạch máu nhưng không chảy máu

Có cục máu đông IIb

Có cặn đen IIc Nguy cơ thấp

Đáy sạch III

2.5. Phân tích số liệu

Nghiên cứu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử

dụng phần mềm Spss 16.0

Các thuật toán được sử dụng :

- Tính tỷ lệ phần trăm (%)

- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn.

- So sánh các giá trị trung bình và tỷ lệ (%).

- Sử dụng các test thống kê : t – student, chi bình phương, chi bình

phương hiệu chỉnh khi số liệu <5.

2.6. Sơ đồ nghiêncứu

Bệnh nhân dùng thuốc có chỉ định nội soi

Nội soi

Không có tổn thương

Có tổn thương dạ dày – tá tràng

Mô tả tổn thương nội soi

Khai thác tr/chứng lâm sàng sàng,làm xétnghiệm

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,

nội soi

- Mối liên quan

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được dựa trên ba nguyên tắc cơ bản của đạo đức đó là tôn

trọng, không gây hại và tạo sự công bằng cho tất cả bệnh nhân.

Các bệnh nhân hoặc gia đình được giải thích rõ về mục đích, nắm được

trách nhiệm và quyền lợi của mình, tự nguyện ký vào bản chấp nhận tham gia

nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ khi nào.

Bệnh nhân được tư vấn dự phòng và điều trị chuyên khoa sau khi kết

thúc kỹ thuật nội soi.

Các thông tin thu thập từ bệnh nhân, từ bệnh án chỉ nhằm mục đích phục

vụ nghiên cứu khoa học. Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân được cung cấp

cho việc theo dõi, dự phòng và điều trị cho bản thân bệnh nhân.

Đề cương nghiên cứu đã được thông qua hội đồng đạo đức trường Đại học

Y Dược Thái Nguyên.

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu.

Bảng 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi và giới

Nam Nữ Nhóm tuổi p n Tỉ lệ n Tỉ lệ

40-60 5 12.5% 17 42.5%

61-75 6 15% 8 20%

>75 3 7.5% 1 2.5% p > 0.05

Tổng số 14 35% 26 65%

Tuổi trung bình 64.79 ± 9.22 57.92 ± 8.43

Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 40-60 chiếm 55%, tỉ lệ bệnh nhân

ở nhóm tuổi 61-75 chiếm 35% và tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 75 chiếm

10%.Tỉ lệ nam giới chiếm 35%, tỉ lệ nữ giới chiếm 65%.

Tuổi trung bình chung của nhóm nghiên cứu là 60.32 ± 9.22; trong đó

tuổi trung bình ở nam là 64.79 ± 9.22 và ở nữ là 57.92 ± 8.43. Sự khác biệt

không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 ở tuổi trung bình giữa nam và nữ của

các đối tượng nghiên cứu.

Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử bệnh Nam Nữ p

n Tỉ lệ (%) n Tỉ lệ (%)

Tăng huyết áp 9 33.33% 18 66.7% > 0.05

Đái tháo đường 5 45.5% 6 54.5% > 0.05

Hút thuốc 7 87.5% 1 12.5% < 0.01

Uống rượu 8 88.9% 1 11.1% < 0.01

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp ở mẫu nghiên cứu chiếm

67.5%; tỉ lệ bệnh nhân có đái tháo đường typ 2 chiếm 27.5%; tỉ lệ bệnh nhân có

hút thuốc chiếm 20%; tỉ lệ bệnh nhân uống rượu chiếm 22.5%. Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân có hút thuốc hoặc uống rượu với p < 0.01.

Bảng 3.3. Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid

Giới tính Rối loạn P

chuyển hóa Tổng Nam Nữ lipid P > 0.05

Không 5 13 8

18 9 27 Có

26 14 40 Tổng

Nhận xét: Tỉ lệ nam giới có rối loạn chuyển hóa là 62.3%, tỉ lệ nữ giới

có rối loạn chuyển hóa là 69.2. Không có sự liên quan giữa rối loạn chuyển hóa

và giới với p > 0.05.

Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Triệu chứng tiêu hóa Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Có 39 97.5%

Đau thượng vị Không 1 2.5%

Tổng số 40 100%

Có 27 67.5%

Ợ hơi Không 13 32.5%

Tổng số 40 100%

Có 8 20% Nôn ra máu và hoặc đi Không 32 80% ngoài phân đen Tổng số 40 100%

Nhận xét: Tỉ lệ triệu chứng lâm sàng đau bụng thượng vị chiếm cao nhất

tới 97.5%, ợ hơi 67.5%, nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen 20%.

Bảng 3.5. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh

tim thiếu máu cục bộ

Số bệnh nhân %

< 1 năm 31 77.5%

≥ 1 năm 9 22.5% Thời gian

Tổng số 40 100.0%

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có thời gian BTTMCB ≤ 1 năm chiếm 77.5%

và tỉ lệ bệnh nhân có thời gian BTTMCB > 1 năm chiếm 22.5%.

dùng Aspirin

dùng cloidogrel

dùng Aspirin và clopidogrel

Sơ đồ 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố

theo tiền sử dùng thuốc

Trên 40 bệnh nhân trong nghiên cứu, chúng tôi chia làm 3 nhóm: dùng

aspirin (50%), dùng clopidogrel(22.5%), dùng aspirin và clopidogrel (27.5%)

Bảng 3.6. Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối

tượng nghiên cứu

Nam Nữ Đặc điểm p dùng thuốc n Tỉ lệ n Tỉ lệ

Aspirin 5 37.5% 15 57,7% 0.185

Clopidogrel 2 14.3% 7 26.9% 0.361

As + Clo 7 50% 4 15.4% 0.019

Nhận xét: Tỉ lệ nam và nữ ở nhóm có tiền sử dùng thuốc Aspirin,

Clopidogrel và phối hợp thuốc Aspirin và Clopidogrel lần lượt chiếm 37.5% và

57.7%; 14.3% và 26.9%; 50% và 15.4%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa

giới nam và giới nữ trong cách dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép với p

< 0.05.

Bảng 3.7. Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng

nghiên cứu

Số bệnh nhân %

Hang vị 32 80

Hang vị, tá tràng 4 10

Tá tràng 1 2,5 Vị trí

Tổn thương Tâm vị + hang vị 1 2,5

Thân vị + hang vị 2 5

Tổng 40 100.0

Nhận xét: 100% bệnh nhân đều có hình ảnh tổn thương dạ dày – tá tràng

qua nội soi, Trong đó hay gặp nhất là vị trí hang vị chiếm tới 80%. Khu vực

tâm vị, tá tràng ít gặp hơn (chỉ 2.5%).

Bảng 3.8. Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi

của đối tượng nghiên cứu

Số bệnh nhân %

Viêm 25 62,5

Loét 10 25 Tổn thương Viêm + loét 5 12.5

Tổng số 40 100.0

Nhận xét:Bệnh nhân ở các nhóm đều ghi nhân có tổn thương dạ dày hoặc tá

tràng dạng viêm, loét hoặc cả hai. Tổn thương xuất hiện ở các vị trí khác nhau, trong

đó hay gặp nhất ở hang vị.

Trong các hình thái tổn thương, tổn thương viêm là thường gặp nhất

(chiếm 62.5%).

Bảng 3.9 . Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu

Số lượng ổ loét Số bệnh nhân Tỷ lệ %

1 ổ loét 9 60

2 ổ loét 4 26,67

Trên 2 ổ loét 2 13,33

Tổng số 15 100

Nhận xét: Số bệnh nhân có loét là 15 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 37.5%.

Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có 1 ổ loét là cao nhất (60%), tỉ lệ bệnh nhân có 2 ổ

loét là 26.67%, tỉ lệ bệnh nhân trên 2 ổ loét là 13.33%.

Bảng 3.10. Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu

Kích thước ổ loét Số bệnh nhân Tỷ lệ %

<0,5cm 7 46,67

0,5-2cm 7 46,67

>2cm 1 6,66

Nhận xét:Trong những bệnh nhân có tổn thương loét, kích thước ổ loét <

Tổng số 15 100

2cm chiếm đa số (93.4%). Nhóm ổ loét kích thước trên 2cm chỉ chiếm 6.66%

Bảng 3.11 . Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên

% Xuất huyết tiêu hóa trên Số bệnh nhân

Có 8 20

Không 32 80

Tổng số 40 100

Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên, có triệu chứng nôn

ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen chiếm 20%.

Bảng 3.12. Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa

Mức độ xuất huyết Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Nhẹ 7 87,5

Vừa 1 12,5

Nặng 0 0

Tổng số 8 100

Nhận xét: Trong số những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, mức độ xuất

huyết nhẹ chủ yếu (87.5%), vừa 12.5% và không có xuất huyết tiêu hóa mức

độ nặng.

3.2. Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Bảng 3.13. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa

Nhóm tuổi Tổng 40-60 60-75 >75

Số bệnh nhân 17 13 29 2 Không % 53.1% 40.6% 6.2% 100.0% XHTH 3 2 Số bệnh nhân 5 1 Có % 62.5 12.5% 25% 100.0%

40 4 Số bệnh nhân 22 14 Tổng cộng % 55% 35% 10% 100.0%

>0.05 P

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở các

nhóm tuổi 40 - 60, 60 - 75 và > 75 lần lượt là 62.5%; 12.5% và 25% Không có

mối liên quan giữa XHTH và nhóm tuổi với p > 0.05.

Bảng 3.14. Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa

Giới Tổng cộng Nam Nữ

Số bệnh nhân 10 22 32 Không

XHTH % 31.2% 68.8%% 100.0% XHTH Số bệnh nhân 4 4 3 Có

XHTH % 50% 50% 100.0%

Số bệnh nhân 14 26 40 Tổng cộng % 35% 65% 100.0%

P > 0.05

Nhận xét: Tỉ lệ XHTH trên là nam giới là 31.2%, tỉ lệ XHTH trên là nữ

giới là 68.8%. Không có sự liên quan giữa yếu tố giới và XHTH có ý nghĩa

thống kê với p > 0.05.

Bảng 3.15. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng

xuất huyết tiêu hóa trên

Hút thuốc lá Biến chứng Tổng p XHTH Có Tỉ lệ Không Tỉ lệ

Có XHTH 1 12.5% 7 21.86% 8

Không XHTH 7 87.5% 25 78.14% 32 >0.05

Tổng 8 100% 32 100% 40

Nhận xét: Tỉ lệ XHTH ở bệnh nhân có hút thuốc lá là 12.5%%. Tỉ lệ

XHTH ở bệnh nhân không hút thuốc lá là 21.86%. Không có sự liên quan giữa

hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên với p > 0.01.

Bảng 3.16. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng

xuất huyết tiêu hóa trên

Uống rượu Biến chứng Tổng p XHTH Có Tỉ lệ Không Tỉ lệ

Có XHTH 1 11.1% 7 22.6% 8 >0.05 Không XHTH 8 88.9% 24 77.4% 32

Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân uống rượu có XHTH là 11.1%, tỉ lệ bệnh nhân

Tổng 9 100% 31 100% 40

không uống rượu có XHTH là 22.6%. Không có mối liên quan giữa yếu tố nguy

cơ uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên với p > 0.05

Bảng 3.17. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

và số lượng ổ loét

Asprin Clopidogrel As+ Clo

1 ổ 5 71.4% 2 50% 2 50% Số lượng ổ loét Đa ổ 2 28.6% 2 50% 2 50%

7 100% 4 100% 4 100% Tổng số

> 0.05 > 0.05 0.05 P

Nhận xét: Bệnh nhân sử dụng Aspirin có tỉ lệ loét 1 ổ là 71.4%; đa ổ là

28.6%; Bệnh nhân sử dụng Clopidogrel có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%; đa ổ là 50%;

Bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 loại thuốc Aspirin và Clopidogrel có tỉ lệ loét

1 ổ là 50%, đa ổ là 50%. Không có sự liên quan giữa việc sử dụng loại thuốc

với số lượng ổ loét với p> 0.05.

Bảng 3.18. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

và kích thước ổ loét.

Asprin Clopidogrel As+ Clo

<0.5cm 57.1% 4 2 50% 1 25%

Kích thước ổ loét 0.5-2cm 42.9% 3 2 50% 2 50%

>2cm 0 0 0 0 1 25%

7 4 4 100% 100% 100% Tổng số

> 0.05 > 0.05 > 0.05 p

Nhận xét:Bệnh nhân sử dụng Aspirin có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm

100%; bệnh nhân dùng Clopidogrel có kích thước ổ loét ≤2cm chiếm 100%,

bệnh nhân dùng phối hợp 2 thuốc có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 75%. Sử

dụng loại thuốc không liên quan tới kích thước ổ loét với p > 0.05

Bảng 3.19. Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa và số ổ loét

XHTH Tổng số p

Không Tỉ lệ Có Tỉ lệ

Loét 1 ổ 5 55.6% 4 44.4% 9 p > 0.05

Loét đa ổ 2 33.3% 4 66.7% 6

Tổng số 7 100% 8 100% 15

Nhận xét: Tỉ lệ loét 1 ổ có chảy máu chiếm 44.4%; tỉ lệ loét đa ổ có

chảy máu chiếm 66.7%; không có sự liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên

với số lượng ổ loét với p > 0.05

Bảng 3.20. Liên quan giữa xuất huyết tiêu hóa trên và kích thước ổ loét

XHTH Kích thước ổ Tổng số p loét Không Tỉ lệ Có Tỉ lệ

<0.5 cm 5 71.4% 2 28.6% 7

0.5 – 2 cm 2 28.6% 5 71.4% 7 p > 0.05 >2 cm 0 0% 1 100% 1

7 100% 8 100% 15 Tổng số

Nhận xét:Tỉ lệ ổ loét có kích thước < 0.5cm có chảy máu chiếm 28.6%;

ổ loét có kích thước 0.5 – 2cm có chảy máu chiếm 71.4 %; ổ loét có kích

thước > 2cm có chảy máu chiếm 100%. Không có sự liên quan giữa xuất

huyết tiêu hóa trên với kích thước ổ loét với p > 0.05.

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa loại thuốc CNTTC và xuất huyết tiêu hóa

Aspirin (1) Clopidogrel Aspirin + p

(2) Clopidogrel (3)

p1 = (1) XHTH 3 15% 0% 54.6% 6 0 – (2)

Không p2 = (1)- 17 85% 100% 45.4% 5 9 XHTH (3)

p3 = (2)- 9 Tổng 20 100% 100% 11 100% (3)

p1 > 0.05 ; p2 < 0.05; p3 < 0.05

Nhận xét:Tỉ lệ bệnh nhân XHTH trên ở nhóm dùng Aspirin là 15%, ở

nhóm dùng Clopidogrel là 0%, ở nhóm dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel là

54.6%; Tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng Clopidogrel thấp hơn so với nhóm dùng

Aspirin với p < 0.05; Tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng phối hợp 2 thuốc cao hơn so với

nhóm dùng đơn độc 1 thuốc (Aspirin hoặc Clopidogrel) có ý nghĩa thống kê với

p <0.05

Bảng 3.22. Liên quan giữa Omeprazol Equivalents và giảm biến

chứng XHTH ở bệnh nhân dùng Aspirin

Omeprazol Equivalents Xuất huyết

tiêu hóa 0 (1) 9 (2) 40 (3) 64 (4)

0 3 0 0 Có

3 7 3 4 Không

3 10 3 4 Tổng

p2 = (3)-(2); p3 = (4)-(3)

p2 < 0.05; p3 < 0.05

Nhận xét: Ở bệnh nhân dùng đơn độc Aspirin, không có mối liên quan

giữa liều OE và xuất huyết tiêu hóa với p > 0.05

Bảng 3.23. Liên quan giữa OE và giảm biến chứng XHTH ở bệnh

nhân dùng phối hợp Aspirin và Clopidogrel

Xuất huyết Omeprazol Equivalents

tiêu hóa 0 (1) 9 (2) 40 (3) 64 (4)

1 0 2 2 Có

3 2 0 1 Không

4 2 2 3 Tổng

P1 =(2)-(1) P2 = (3)-(2) P3 = (4)-(3)

P1 > 0.05; p2 > 0.05; p3 < 0.01

Nhận xét: Ở bệnh nhân dùng Aspirin phối hợp Clopidogrel, có mối liên

quan giữa liều OE và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên giữa nhóm dùng OE

liều 64mg và nhóm dùng OE liều 40 mg có ý nghĩa thống kê với p < 0.01.

Chương 4

BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ đang được

dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và/hoặc Clopidogrel có độ tuổi

từ 40 trở lên, bao gồm 16 nam và 21 nữ bệnh nhân đang điều trị tại Khoa Nội

Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa bệnh viên Trung ương Thái Nguyên, từ tháng

6/2017 đến tháng 6/2018, chúng tôi thu được các kết quả như sau:

4.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

Nam giới chiếm tỉ lệ thấp hơn nữ giới trong nhóm đối tượng nghiên cứu

với tỉ lệ tương ứng 40% và 60%. Tỉ lệ này khác biệt so với nghiên cứu của

Nguyễn Văn Dũng là tỉ lệ nam giới cao hơn tỉ lệ nữ giới ( tương ứng 67.2% và

32.7%)[9]. Có sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về cách thức chọn nhóm

đối tượng nghiên cứu.

Tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 40 – 60 chiếm 55%, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm

tuổi 61 – 75 chiếm 35%, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi > 75 tuổi chiếm 10%. Qua

đây, chúng tôi nhận thấy độ tuổi có biểu hiện trên đường tiêu hóa ở bệnh nhân

bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đang có xu

hướng trẻ hóa ( so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng tỉ lệ nhóm tuổi

40- 60 chiếm 25%, tỉ lệ nhóm tuổi 61 – 75 chiếm 40.6%, tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm

tuổi trên 75 chiếm 34.3%[9]. Độ tuổi trung bình ở nam là 64.79 ± 9.22 và ở nữ

là 57.92 ± 8.43. Điều này có thể lí giải do độ tuổi mắc bệnh tim mạch hiện nay

đang có xu hướng trẻ hóa.

4.1.2. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phân bố theo tiền sử bệnh

Nhiều tác giả nước ngoài đã kết luận bệnh lý kèm theo (bệnh nặng) hay

là tiền sử bệnh là yếu tố nguy cơ tăng biến chứng trên dạ dày tá tràng liên qua

tới thuốc kháng viêm không steroid nhưng ít có nghiên cứu ghi rõ con số cụ

thể. Bệnh tim thiếu máu cục bộ và tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc là,

uống rượu có ảnh hưởng đến việc dùng kháng viêm không steroid mặc dù việc

định lượng không được chứng minh, và các bệnh nhân có biến chứng như xuất

huyết dạ dày tá tràng thì bệnh lý kèm theo sẽ làm tăng đáng kể các nguy cơ tử

vong do biến chứng đó.

Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp ở mẫu nghiên cứu của chúng tôi là

67.5%, tỉ lệ bệnh nhân có đái tháo đường typ 2 là 27.5%, tỉ lệ bệnh nhân có hút

thuốc lá là 20% và tỉ lệ bệnh nhân có uống rượu là 22.5%. Có thể nhận thấy ở

cả 2 giới tỉ lệ tăng huyết áp là cao nhất. Tuy nhiên tỉ lệ hút thuốc lá và uống

rượu của 2 giới có sự khác biệt rõ rệt và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê

với p < 0.001.

Qua thời gian, huyết áp cao có thể gây hại động mạch nuôi tim bằng cách

thúc đẩy xơ vữa động mạch. Nguy cơ tăng huyết áp tăng theo độ tuổi, nhưng

thủ phạm chính cho hầu hết mọi người đó là thừa cân. Ngoài ra, tăng huyết áp

cũng là một vấn đề di truyền.Đái tháo đường typ 2 làm tăng nguy cơ thiếu máu

cục bộ cơ tim và bệnh tim mạch khác.Ngoài ra, hút thuốc lá cũng có những ảnh

hưởng tới tim mạch. Hút thuốc lá và tiếp xúc với khói thuốc lá lâu dài gây ảnh

hưởng tới bên trong thành mạch, bao gồm cả liên quan đến chế độ ăn uống

không mong muốn. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bị cục máu đông hình thành

trong các động mạch gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Hơn nữa, hút thuốc lá làm

tái phát loét dạ dày tá tràng, làm chậm liền sẹo ổ loét. Nicotin làm giảm sản

xuất PG, làm giảm tiết Bicarbonat, giảm yếu tố tăng trưởng biểu bì, từ đó làm

giảm các yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày, tăng nguy cơ tổn thương dạ dày sau

dùng các thuốc kháng viêm không steroid. Uống rượu cũng được coi là một

yếu tố nguy cơ gây XHTH trên theo một số nghiên cứu. Uống rượu khi dùng

các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu như Clopidogrel sẽ làm tăng nguy cơ chảy

máu.

Tỉ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu

của Hocholze Willibald (64%) [37]. Trong nghiên cứu của Phạm Văn Bình,

tiền sử hút thuốc chiếm 36.1% và tiền sử uống rượu 21.8% đều cao hơn của

chúng tôi [12]. Điều này có thể do phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu

khác nhau.

Ngoài ra, rối loạn chuyển hóa lipid cũng có mối liên quan mật thiết tới

bệnh tim thiếu máu cục bộ. Cholesterol là một phần quan trọng của mảng xơ

vữa, gây thu hẹp các động mạch trong cơ thể, trong đó có động mạch vành cung

cấp máu cho tim. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới có rối loạn

chuyển hóa lipid là 62.3%, tỉ lệ nữ giới có rối loạn chuyển hóa lipid là 69.2%,

tương tự như nghiên cứu của Edward S.Huang [31].

4.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn vào nhóm đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân có

triệu chứng lâm sàng gợi ý có tổn thương dạ dày tá tràng như đau bụng thượng

vị, ợ hơi, nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen. Từ chỉ tiêu nghiên cứu đó

chũng tôi tìm thêm các triệu chứng về lâm sàng và cận lâm sàng khác.Tỉ lệ triệu

chứng lâm sàng đau bụng thượng vị chiếm cao nhất tới 97.5%, ợ hơi 67.5%,

nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen 20%. So sánh với các tác giả khác, chúng

tôi thấy rằng kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Bình với tỉ lệ đau bụng thượng

vị 92.9% tương tự như nghiên cứu của chúng tôi, trong khi có sự khác biệt giữa

chúng tôi và Hoàng Thị Ý Nhi, có thể do cách chọn nhóm đối tượng nghiên

cứu khác nhau [2], [12]. Ngoài ra, phân tích các kết quả cho thấy, tỉ lệ bệnh

nhân xuất huyết tiêu hóa của chúng tôi là 20%, thấp hơn so với Nguyễn Văn

Dũng [9] là 51.6%. Có thể do cách chọn nhóm đối tượng nghiên cứu, hoặc do

ý thức của người bệnh tốt hơn, khi có các triệu chứng lâm sàng gợi ý tổn thương

dạ dày như đau bụng, ợ hơi đã nhập viện để điều trị.

4.1.4. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phân bố theo thời gian mắc bệnh tim

thiếu máu cục bộ

Chúng tôi chọn mốc thời gian 1 năm là mốc thời gian mắc bệnh tim thiếu

máu cục bộ. Theo nghiên cứu cho thấy thời gian BTTMCB ≤ 1 năm chiếm

77.5% và tỉ lệ bệnh nhân có thời gian BTTMCB > 1 năm chiếm 22.5%. Dựa

vào các số liệu, chúng tôi thấy rằng kết quả của Lamberts Morten các bệnh

nhân được chọn làm đối tượng nghiên cứu đa số có thời gian mắc bệnh trên 5

năm 67.6% khác so với chúng tôi. Sự khác biệt này có thể do tình trạng bệnh,

độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu, địa điểm khảo sát.. làm kết

quả của chúng tôi và Lamberts Morten không giống nhau [37].

4.1.5. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo nhóm thuốc

Trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chia thành 3 nhóm đối tượng

sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác nhau: aspirin, clopidogrel và

aspirin và/hoặc clopidogrel. Sở dĩ có sự khác biệt về cách dùng thuốc này do

thời gian mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính khác nhau, bệnh nhân có can

thiệp động mạch vành hay không. Tỉ lệ bệnh nhân dùng Aspirin trong nghiên

cứu của chúng tôi chiếm 50%, dùng Clopidogrel chiếm 22.5% và dùng phối

hợp Aspirin và Clopidogrel là 27.5%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê

ở giới nam và nữ dùng Aspirin hoặc Clopidogrel, nhưng có ý nghĩa thống kê ở

nhóm dùng phối hợp 2 thuốc với p < 0.05. Tỉ lệ này khác biệt so với nghiên

cứu của Nguyễn Văn Dũng, tỉ lệ dùng Aspirin 37.5%, dùng Clopidogrel 17.2%

và dùng phối hợp 2 thuốc là 45.3% [9]. Điều này có sự khác biệt do cách lựa

chọn thuốc cũng như nhóm đối tượng nghiên cứu.

4.1.6. Đặc điểm tổn thương dạ dày- tá tràng của nhóm đối tượng nghiên cứu

Chức năng chính của dạ dày là tích trữ thức ăn, nghiền trộn thức ăn và

tiết vào đó một số dịch tiêu hóa rồi đưa thức ăn xuống ruột non để biến thành

chất dinh dưỡng, được hấp thu vào máu đi nuôi dưỡng và tái tạo cơ thể. Vì vậy,

rối loạn chức năng dạ dày dễ có tác động toàn thân.

Toàn bộ bệnh nhân của chúng tôi có tổn thương dạ dày qua nội soi. Trong

đó, tỉ lệ viêm dạ dày – tá tràng chiếm đa số tới 62.5%, tỉ lệ bệnh nhân có loét

dạ dày là 25%, tỉ lệ có viêm phối hợp loét là 12.5%. Điều này gần tương tự với

nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng [9]. Nghiên cứu MAGIC cũng cho thấy tỉ lệ viêm

dạ dày 64,3%, loét nhẹ 29,2% và tỉ lệ loét sâu có và không có xuất huyết là

6,5% [61] do các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu có cơ chế gây tổn thương

màng nhày bảo vệ của ống tiêu hóa.Bệnh nhân bị tổn thương dạ dày chủ yếu ở

vùng hang vị (80%), nguyên nhân có thể do động học đơn thuần hoặc liên quan

tới sự khác biệt về mô bệnh học vùng hang vị, phù hợp với nghiên cứu của

Akiko Shiotan tổn thương loét gặp nhiều ở vị trí hang vị (58,8%) [53].

Vị trí tổn thương Theo N.V.Dũng

Vị trí tổn thương

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Khác

Hang vị, tiền môn vị Thân dạ dày

Sơ đồ 2. Vị trí tổn thương theo Nguyễn Văn Dũng [9]

2.5%

Hang vị

2.5 %

5 %

10 %

Hang vị + tá tràng

Tá tràng

80%

Tâm vị + hang vị

Sơ đồ 3. Vị trí tổn thương theo nghiên cứu của chúng tôi

Cũng theo nghiên cứu của Akiko Shiotan, tỉ lệ loét dạ dày tá tràng thường

là 1 ổ (52,4%) với kích thước ổ loét <2,5cm tương tự như nghiên cứu chúng tôi

thực hiện là loét 1 ổ là chủ yếu chiếm 60% (9 bn loét 1 ổ trong số 15 bn có loét)

và chủ yếu kích thước ổ loét <2cm chiếm 93,3% (14 trong 15 bệnh nhân có

loét) [53].

4.1.7. Bàn luận về số lượng và kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu

Tỉ lệ bệnh nhân có 1 ổ loét là cao nhất (60%), tỉ lệ bệnh nhân có 2 ổ loét

là 26.67%, tỉ lệ bệnh nhân trên 2 ổ loét là 13.33%. Trong những bệnh nhân có

tổn thương loét, kích thước ổ loét < 2cm chiếm đa số (93.4%). Nhóm ổ loét

kích thước trên 2cm chỉ chiếm 6.66%. Những ổ loét có kích thước trên 2cm

được gọi là ổ loét khổng lồ và có nguy cơ thủng rất cao. Như vậy, theo nghiên

cứu của chúng tôi, kích thước ổ loét < 2cm chiếm đa số. Do đó, việc sử dụng

thuốc chống ngưng tập tiểu cầu mặc dù gây tổn thương tới niêm mạc dạ dày

nhưng ít khi gây ra biến chứng thủng. Điều này cũng tương tự với nghiên cứu

của Shiotan. Theo nghiên cứu này, tỉ lệ loét dạ dày tá tràng thường là 1 ổ (

52,4%) với kích thước ổ loét <2,5cm [53]. Về hình thái tổn thương dạ dày được

phát hiện qua nội soi, các hình ảnh loét sọc dài, loét kép, đa ổ loét trợt và đa ổ

loét vốn được coi là hình ảnh tổn thương đặc trưng trong các tổn thương dạ dày

tá tràng.

Kết quả này cũng cho thấy vai trò của nội soi dạ dày tá tràng ngoài những

tác dụng đã được biết rõ như chẩn đoán chính xác nguyên nhân xuất huyết tiêu

hóa trên, tiên lượng khả năng chảy máu tái phát và còn có thể can thiệp cầm

máu có hiệu quả cả, còn có tác dụng chẩn đoán những trường hợp XHTH không

có triệu chứng nôn ra máu và/ hoặc đi ngoài phân đen.

4.1.8. Bàn luận về tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên của nhóm đối tượng nghiên

cứu

Tỉ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên, có triệu chứng nôn ra máu

và/hoặc đi ngoài phân đen chiếm 20%. ; bệnh nhân không có xuất huyết tiêu

hóa là 80%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 giữa nhóm

có xuất huyết tiêu hóa trên và nhóm không có xuất huyết tiêu hóa trên. Nghiên

cứu trong nước về đề tài XHTH trên liên quan đến thuốc chống ngưng tập tiểu

cầu còn hiếm, nên chúng tôi đề nghị cần nghiên cứu thêm.

Trong số những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, mức độ xuất huyết nhẹ

chủ yếu (87.5%), vừa 12.5% và không có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng. Đa

số bệnh nhân có mức độ xuất huyết nhẹ, điều này có thể do khi có biểu hiện

nôn ra máu và/hoặc đi ngoài phân đen thì hầu hết bệnh nhân có ý thức nhập

viện sớm. Việc điều trị tích cực ngay từ đầu bao gồm sử dụng các thuốc bảo vệ

niêm mạc dạ dày và ngưng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đóng vai trò đáng

kể trong việc làm giảm xuất huyết. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi thực

hiện theo phương pháp cắt ngang mô tả nên việc đánh giá mức độ xuất huyết

chỉ có giá trị tại thời điểm nghiên cứu. Vì vậy, không thể dựa vào kế quả của

đề tài này để kết luận mức độ xuất huyết không phụ thuộc vào vị trí ổ loét định

khu tại dạ dày hay tá tràng mà cần có những nghiên cứu toàn diện hơn về vấn

đề này. Mức độ XHTH rất được các thầy thuốc quan tâm do còn liên quan tới

vấn đề sống còn và sức khỏe của bệnh nhân.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ xuất huyết nhẹ là chủ yếu,

tương tự với nghiên cứu của Hoàng Thị Ý Nhi (58.8% là XHTH nhẹ) [2]. Với

kết quả như trên, chúng tôi nhận thấy hiệu quả sử dụng thuốc chống ngưng tập

tiểu cầu còn hạn chế do còn có nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa. Người

thầy thuốc cần có thái độ đúng đắn và cân nhắc khi chỉ định sử dụng thuốc cho

bệnh nhân, đồng thời cần tư vấn cho bệnh nhân về những tác hại của thuốc có

thể gặp.

4.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi với một số đặc điểm lâm sàng,

cận lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu

4.2.1. Liên quan giữa nhóm tuổi, giới với biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên

Hầu hết các nghiên cứu đều kết luận rằng tuổi càng cao, nguy cơ biến

chứng xuất huyết tiêu hóa trên do sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu càng

lớn. Nguyên nhân do ở người già thiếu Prostaglandin là chất tăng sản xuất nhầy

và cải thiện tình trạng ổ loét. Mặt khác, mạch máu ở người già xơ cứng nên khi

máu chảy tự động khó cầm hơn người trẻ. Tuy nhiên, theo nghiên cứu của

chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên ở các nhóm tuổi

40 - 60, 60 - 75 và > 75 lần lượt là 55%%; 35%; 10%. Không có mối liên quan

giữa xuất huyết tiêu hóa trên và nhóm tuổi với p > 0.05. Điều này cũng tương đồng

với nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng [9]. Điều này có thể do độ tuổi trung bình

của nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, hoặc do người bệnh đã có hiểu biết

về tác dụng phụ của thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và được kê đơn sử dụng các

thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày.

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam giới có xuất huyết tiêu hóa trên

là 28.57%, tỉ lệ nữ giới có xuất huyết tiêu hóa trên là 18.18%. Không có sự liên

quan giữa yếu tố giới và xuất huyết tiêu hóa có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.

Điều này có thể do việc lựa chọn mẫu, số lượng nữ giới cao hơn nam giới.

4.2.2. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ uống rượu, hút thuốc lá tới xuất huyết

tiêu hóa trên của nhóm đối tượng nghiên cứu

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân uống rượu có xuất huyết

tiêu hóa là 11.1%, tỉ lệ bệnh nhân không uống rượu có xuất huyết tiêu hóa là

22.6%. Không có mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ uống rượu và biến chứng

xuất huyết tiêu hóa trên với p > 0.01. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự như

nghiên cứu của Nguyễn Văn Dũng và Takashi Kawai [9]. Tương tự như vậy, tỉ

lệ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân có hút thuốc lá là 12.5%%. Tỉ lệ xuất huyết

tiêu hóa ở bệnh nhân không hút thuốc lá là 21.86%. Không có sự liên quan giữa

hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên với p > 0.01. Nghiên cứu

của chúng tôi phù hợp với kết quả của Cea Soriano có biến chứng xuất huyết

là 13.1%[18]. Theo nghiên cứu gộp của Wang.L và các cộng sự năm 2018 từ 16

nghiên cứu trước đó, rõ ràng tiền sử hút thuốc lá và uống rượu có nguy cơ cao dẫn

tới xuất huyết tiêu hóa trên [70]. Hút thuốc lá và uống rượu là yếu tố nguy cơ gây

xơ vữa thành mạch, làm các ổ loét chảy máu chậm liền hơn. Điều này có thể lí

giải do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ.

4.2.3. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và số

lượng ổ loét, kích thước ổ loét

Aspirin (ASA) là một dẫn xuất của acid Salicylic thuộc nhóm kháng

viêm không steroid. Một liều đơn độc Aspirin gây tổn thương dạ dày lớn ở dạng

xuất huyết dưới dạng biểu mô trong vòng 15-30p sau khi uống. Nếu tiến hành

nội soi thời điểm này sẽ thấy rõ các tổn thương loét niêm mạc dạ dày.Tiếp tục

uống Aspirin trong 24 giờ sẽ gây viêm xước dạ dày, đó là tổn thương sớm nhất.

Sau giai đoạn này là chảy máu tại chỗ. Điều này giải thích tổn thương dạ dày

sau dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu thường là trợt xước, xung huyết lan

tỏa, sau đó là hình thành ổ loét.

Theo nghiên cứucủa chúng tôi, nhóm người bệnh sử dụng Aspirin đơn

độc có tỉ lệ loét 1 ổ là 71.4%; đa ổ là 28.6%; nhóm người sử dụng

Clopidogrel có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%; đa ổ là 50%; nhóm người bệnh sử dụng

phối hợp 2 loại thuốc Aspirin và Clopidogrel có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%, đa ổ là

50%,không có sự liên quan giữa việc sử dụng loại thuốc với số lượng ổ loét

với p> 0.05.

Bệnh nhân sử dụng Aspirin có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 100%;

bệnh nhân dùng Clopidogrel có kích thước ổ loét ≤2cm chiếm 100%, bệnh

nhân dùng phối hợp 2 thuốc có kích thước ổ loét ≤ 2cm chiếm 75%. Sử dụng

loại thuốc không liên quan tới kích thước ổ loét với p > 0.05. Không có sự

liên quan về số lượng ổ loét cũng như kích thước ổ loét với loại thuốc đang

dùng (Aspirin, Clopidorel, Aspirin và/hoặc Clopidogrel).

4.2.4. Liên quan số lượng, kích thước ổ loét và xuất huyết tiêu hóa trên

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ ổ loét có kích thước < 0.5cm có chảy

máu chiếm 28.6%; ổ loét có kích thước 0.5 – 2cm có chảy máu chiếm 71.4 %;

ổ loét có kích thước > 2cm có chảy máu chiếm 100%. Không có sự liên quan

giữa xuất huyết tiêu hóa trên với kích thước ổ loét với p > 0.05. Nghiên cứu

của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Shiotan [53], ổ loét có kích thước

> 2.5 cm có chảy máu 100%.

Điều này khá phù hợp do ổ loét có kích thước > 2cm được coi là ổ loét

khổng lồ và có nguy cơ chảy máu cao.

4.2.5. Liên quan giữa cách sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và xuất

huyết tiêu hóa trên

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bệnh nhân XHTH trên ở nhóm dùng

Aspirin là 15%, ở nhóm dùng Clopidogrel là 0%, ở nhóm dùng phối hợp

Aspirin và Clopidogrel là 54.6%; Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên ở nhóm dùng

Aspirin hoặc phối hợp 2 thuốc cao hơn so với nhóm dùng đơn độc 1 thuốc

Clopidogrel có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trêu ở

nhóm dùng phối hợp 2 thuốc cao hơn hẳn so với dùng đơn trị liệu (Aspirin hoặc

Clopidogrel với p < 0.05, điều này phù hợp với nghiên cứu CURE Study: dùng

Aspirin + Clopidogrel làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa 83 lần và dùng

Aspirin tăng 47 lần, không có sự tăng đáng kể khi dùng Clopidogrel [52].

Trong nghiên cứu này, Clopigrel phối hợp Aspirin loại thuốc đứng đầu

trong danh sách thuốc đã dùng ở bệnh nhân bệnh tim gây xuất huyết tiêu hóa

trên. Có thể Clopigrel mặc dù là loại thuốc có nguy cơ có nguy cơ thấp, nhưng

một khi kết hợp với Aspirin thì tỉ lệ bệnh nhân dùng lại quá cao nên tỉ lệ tai

biến là cao nhất, tỉ lệ dùng phối hợp hai loại thuốc này vượt trội hơn vì phần

lớn bệnh nhân tự dùng thuốc theo đơn và không tái khám định kì, đa số không

biết đến các thận trọng và chống chỉ định của thuốc nên việc dùng liều cao kéo

dài phổ biến. Chính từ những lí do trên khiến tổn thương dạ dày tá tràng, đặc

biệt là xuất huyết tiêu hóa trên dễ xảy ra.

4.2.6. Liên quan giữa liều Omeprazol Equivalents với xuất huyết tiêu hóa trên

Khái niệm Omeprazole Equivalents (OE) mới được đưa ra vào đầu năm

2018, thể hiện sự tương quan về hiệu lực giữa các PPIs đường uống.

Theo nghiên cứu của chúng tôi,ở nhóm bệnh nhân dùng Aspirin đơn độc,

không có mối tương quan giữa dùng liều OE và xuất huyết tiêu hóa trên.. Có

thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ nên mối tương quan giữa OE và xuất

huyết tiêu hóa chưa được thể hiện rõ. Tuy nhiên, cũng trong nghiên cứu của

chúng tôi, nhóm bệnh nhân dùng Aspirin phối hợp Clopidogrel, có mối liên

quan giữa liều OE và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên giữa nhóm dùng OE

liều 64mg và nhóm dùng OE liều 40 mg có ý nghĩa thống kê với p < 0.01. Tuy

nhiên, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ, nên việc sử dụng liều OE

40mg/ngày gây biến chứng XHTH trên thấp hơn so với liều OE 64mg/ngày có

vẻ không chính xác và cần phải được đánh giá lại.

Khái niệm về OE còn mới được đưa ra đầu năm 2019 và cần được nghiên

cứu thêm.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ có dùng thuốc

chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng

6/2017 đến tháng 6/2018, chúng tôi rút ra kết luận sau:

1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu

Tỉ lệ bệnh nhân ở nhóm tuổi 40-60; 61-75; trên 75 lần lượt là 55%, 35%

;10%. Tỉ lệ nam giới chiếm 35%, tỉ lệ nữ giới chiếm 65%.

Tuổi trung bình chung của nhóm nghiên cứu là 60.32 ± 9.22; trong đó

tuổi trung bình ở nam là 64.79 ± 9.22 và ở nữ là 57.92 ± 8.43.

Tỉ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp ở mẫu nghiên cứu chiếm 67.5%; đái tháo

đường typ 2 chiếm 27.5%; hút thuốc chiếm 20%; uống rượu chiếm 22.5%.

Triệu chứng đau bụng thượng vị chiếm tỉ lệ cao nhất tới 97.5%

Phần lớn bệnh nhân có thời gian BTTMCB ≤ 1 năm chiếm 77.5%

100% bệnh nhân đều có hình ảnh tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi

Bệnh nhân đều ghi nhân có tổn thương dạ dày hoặc tá tràng dạng viêm, loét

hoặc cả hai. Tổn thương xuất hiện ở các vị trí khác nhau, trong đó hay gặp nhất ở

hang vị.

Viêm là tổn thương thường gặp nhất (chiếm 62.5%).

Số bệnh nhân có loét là 15 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 37.5%. Trong đó, tỉ lệ

bệnh nhân có 1 ổ loét là cao nhất (60%).

Trong những bệnh nhân có tổn thương loét, kích thước ổ loét < 2cm

chiếm đa số (93.4%). Nhóm ổ loét kích thước trên 2cm chỉ chiếm 6.66%

Tỉ lệ bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên, có triệu chứng nôn ra máu

và/hoặc đi ngoài phân đen chiếm 20%.

Trong số những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa, mức độ xuất huyết nhẹ

chủ yếu (87.5%), vừa 12.5% và không có xuất huyết tiêu hóa mức độ nặng.

2. Liên quan giữa tổn thương dạ dày tá tràng và đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng của mẫu nghiên cứu

Không có mối liên quan giữa XHTH và nhóm tuổi với p > 0.01

Không có sự liên quan giữa yếu tố giới và XHTH có ý nghĩa thống kê

Tỉ lệ XHTH ở bệnh nhân có hút thuốc lá là 12.5%.Không có sự liên quan

giữa hút thuốc lá và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên.

Tỉ lệ bệnh nhân uống rượu có XHTH là 11.1%.Không có sự liên quan

giữa uống rượu và biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên.

Bệnh nhân sử dụng Aspirin có tỉ lệ loét 1 ổ là 71.4%; Bệnh nhân sử dụng

Clopidogrel hoặc phối hợp 2 thuốc đều có tỉ lệ loét 1 ổ là 50%; %.

Bệnh nhân sử dụng Aspirin hoặc Clopidogrel có kích thước ổ loét ≤ 2cm

chiếm 100%; bệnh nhân dùng phối hợp 2 thuốc có kích thước ổ loét ≤ 2cm

chiếm 75%.

Tỉ lệ loét 1 ổ có chảy máu chiếm 44.4%; tỉ lệ loét đa ổ có chảy máu chiếm

66.7%

Tỉ lệ ổ loét có kích thước < 0.5cm có chảy máu chiếm 28.6%; ổ loét có

kích thước 0.5 – 2cm có chảy máu chiếm 71.4 %; ổ loét có kích thước > 2cm

có chảy máu chiếm 100%

Tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng phối hợp 2 thuốc cao hơn so với nhóm dùng

đơn độc 1 thuốc (Aspirin hoặc Clopidogrel); Tỉ lệ XHTH ở nhóm dùng Aspirin

cao hơn so với nhóm dùng Clopidogrel.

Ở bệnh nhân dùng đơn độc Aspirin, không có mối liên quan giữa liều OE

và xuất huyết tiêu hóa với p > 0.05.Ở bệnh nhân dùng Aspirin phối hợp

Clopidogrel, có mối liên quan giữa liều OE và biến chứng xuất huyết tiêu hóa

trên giữa nhóm dùng OE liều 64mg và nhóm dùng OE liều 40 mg có ý nghĩa

thống kê với p < 0.01

KHUYẾN NGHỊ

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Aspirin và Clopidogrel ngày nay thương

được sử dụng để phòng và điều trị các bệnh lý tim mạch cũng như đột quị. Biến

chứng xuất huyết đường tiêu hóa sau dùng thuốc đã gây ảnh hưởng đến sức

khỏe, gây hao tổn chữa trị, kể cả làm tăng tỉ lệ tử vong cho người bệnh, đặc biệt

những người bệnh có nguy cơ cao. Vì vậy, chúng tôi có một số đề nghị như

1. Dùng thuốc Clopidorel có tỉ lệ tổn thương niêm mạc dạ dày thấp hơn hẳn

so với Aspirin, do đó cân nhắc dựa trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân,

nếu bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp và đang trong giai đoạn sử dụng

đơn trị liệu thì nên sử dụng Clopidogrel.

2. Phối hợp giữa Aspirin và Clopidogrel có tỉ lệ tổn thương niêm mạc đường

tiêu hóa cao hơn so với dùng đơn độc Aspirin. Do đó cần có biện pháp điều

trị dự phòng bằng các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (PPIs).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT 1. Đào Văn Phan (2012), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 499-518. 2. Hoàng Trọng Thảng Hoàng Thị Ý Nhi (2006), "Nghiên cứu biến chứng xuất huyết tiêu hóa dạ dày - tá tràng sau khi dùng thuốc kháng viêm không Steroid", Luận văn Thạc sĩ y học, tr. 1-75.

3. Huỳnh Văn Minh (2014), Giáo trình sau đại học Tim mạch học, Nhà xuất

bản Đại học Huế, Huế.

4. Huỳnh Văn Minh và Hoàng Anh Tiến (2018), Những vấn đề tim mạch thiết

yếu, Nhà xuất bản Đại học Huế, Huế, 68.

5. Ngô Quý Châu, chủ biên (2015), Cẩm nang điều trị nội khoa, Nhà xuất bản

Đại học Huế, Huế, 139-214.

6. Nguyễn Duy Thắng (2016), Loét dạ dày tá tràng, Bệnh lý dạ dày tá tràng,

Nhà xuất bản Y học.

7. Nguyễn Khánh Trạch và các cộng sự. (2016), Nội soi tiêu hóa, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội.

8. và các CS Nguyễn Lân Việt (2015), Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất

bản Y học, Hà Nội, 499.

9. Nguyễn Văn Dũng (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Clopidogrel và/hoặc Aspirin, Huế.

10. MD. Peter J. Kahrilas (2018), Quản lý Bệnh lý tiêu hóa trên, Những tiến bộ

trong điều trị bệnh tiêu hóa trên, chủ biên, Hà Nội

11. Bồ Kim Phương và Huỳnh Thị Trúc Ly Phạm Thị Hồng Điệp (2018), "Kết quả kẹp cầm máu trong xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng", Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam. . IX(50), tr. 3112 - 3118.

12. Hoàng Trọng Thảng Phạm Văn Bình (2011), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi ở bệnh nhân dùng thuốc kháng viêm", Luận văn Thạc sĩ y học, tr. 1-80.

TIẾNG ANH 13. G. P. Perna, I. Battistoni và L. Angelini (2015), "[Heart rate modulation in stable ischemic heart disease: what we have learned from the SIGNIFY study?]", G Ital Cardiol (Rome). 16(3), tr. 155-60.

14. S. Massberg và A. Polzin (2018), "[Update ESC-Guideline 2017: Dual Antiplatelet Therapy]", Dtsch Med Wochenschr. 143(15), tr. 1090-1093. 15. D. L. Bhatt và các cộng sự. (2010), "Clopidogrel with or without omeprazole in

coronary artery disease", N Engl J Med. 363(20), tr. 1909-17.

16. D. L. Bhatt và các cộng sự. (2006), "Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events", N Engl J Med. 354(16), tr. 1706-17.

17. A. Cassar và các cộng sự. (2009), "Chronic coronary artery disease:

diagnosis and management", Mayo Clin Proc. 84(12), tr. 1130-46.

18. L. Cea Soriano và L. A. Rodriguez (2010), "Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding in a Cohort of New Users of Low-Dose ASA for Secondary Prevention of Cardiovascular Outcomes", Front Pharmacol. 1, tr. 126. 19. "Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients" (2002), Bmj. 324(7329), tr. 71-86.

20. F. Crea và A. Gaspardone (1997), "New look to an old symptom: angina

pectoris", Circulation. 96(10), tr. 3766-73.

21. J. Daemen và các cộng sự. (2007), "Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study", Lancet. 369(9562), tr. 667-78.

22. "Erratum. Classification and diagnosis of diabetes. Sec. 2. In Standards of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S13- S22" (2016), Diabetes Care. 39(9), tr. 1653.

23. M. Feldman và các cộng sự. (2001), "Role of Helicobacter pylori infection in gastroduodenal injury and gastric prostaglandin synthesis during long term/low dose aspirin therapy: a prospective placebo-controlled, double- blind randomized trial", Am J Gastroenterol. 96(6), tr. 1751-7.

24. R. Ferrari và các cộng sự. (2018), "Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina", Nat Rev Cardiol. 15(2), tr. 120-132. Fihn D. (2012), 25. S. cộng các sự. và

"2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of

the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons", J Am Coll Cardiol. 60(24), tr. e44-e164.

26. K. Fox và các cộng sự. (2014), "Ivabradine in stable coronary artery disease

without clinical heart failure", N Engl J Med. 371(12), tr. 1091-9.

27. R. H. Furtado và các cộng sự. (2016), "Drug Interaction Between Clopidogrel and Ranitidine or Omeprazole in Stable Coronary Artery Disease: A Double-Blind, Double Dummy, Randomized Study", Am J Cardiovasc Drugs. 16(4), tr. 275-84.

28. D. Gortler và các cộng sự. (2006), "Adjunctive pharmacologic use in

carotid endarterectomy: a review", Vascular. 14(2), tr. 93-102.

29. D. Y. Graham và A. Tansel (2018), "Interchangeable Use of Proton Pump Inhibitors Based on Relative Potency", Clin Gastroenterol Hepatol. 16(6), tr. 800-808.e7.

30. I. Hatemi và S. N. Esatoglu (2017), "What is the long term acid inhibitor treatment in gastroesophageal reflux disease? What are the potential problems related to long term acid inhibitor treatment in gastroesophageal these cases be followed?", Turk J reflux disease? How should Gastroenterol. 28(Suppl 1), tr. S57-s60.

31. E. S. Huang và các cộng sự. (2011), "Long-term use of aspirin and the risk

of gastrointestinal bleeding", Am J Med. 124(5), tr. 426-33.

32. M. Janssen và các cộng sự. (1994), "A gastroscopic study of the predictive value of risk factors for non-steroidal anti-inflammatory drug-associated ulcer disease in rheumatoid arthritis patients", Br J Rheumatol. 33(5), tr. 449-54.

33. E. D. Kantor và các cộng sự. (2015), "Trends in Prescription Drug Use Among Adults in the United States From 1999-2012", Jama. 314(17), tr. 1818-31.

34. P. F. Kantor và các cộng sự. (2000), "The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose

oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase", Circ Res. 86(5), tr. 580-8.

35. M. B. Kimmey (1998), "Role of endoscopy in nonsteroidal anti-

inflammatory drug clinical trials", Am J Med. 105(5a), tr. 28s-31s.

36. J. Kotani và các cộng sự. (2006), "Incomplete neointimal coverage of sirolimus-eluting stents: angioscopic findings", J Am Coll Cardiol. 47(10), tr. 2108-11.

37. M. Lamberts và các cộng sự. (2012), "Bleeding after initiation of multiple antithrombotic drugs, including triple therapy, in atrial fibrillation patients following myocardial infarction and coronary intervention: a nationwide cohort study", Circulation. 126(10), tr. 1185-93.

38. M. B. Leon và các cộng sự. (1998), "A clinical trial comparing three regimens after coronary-artery stenting. Stent antithrombotic-drug Anticoagulation Restenosis Study Investigators", N Engl J Med. 339(23), tr. 1665-71.

39. G. B. Mancini và các cộng sự. (2014), "Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and management of stable ischemic heart disease", Can J Cardiol. 30(8), tr. 837-49.

40. E. P. McFadden và các cộng sự. (2004), "Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy", Lancet. 364(9444), tr. 1519-21.

41. S. R. Mehta và các cộng sự. (2001), "Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study", Lancet. 358(9281), tr. 527-33.

42. G. Montalescot và các cộng sự. (2013), "2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology", Eur Heart J. 34(38), tr. 2949-3003.

43. M. C. Morice và các cộng sự. (2002), "A randomized comparison of a coronary a standard for

stent stent with sirolimus-eluting revascularization", N Engl J Med. 346(23), tr. 1773-80.

44. J. W. Moses và các cộng sự. (2003), "Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery", N Engl J Med. 349(14), tr. 1315-23.

45. Program National High Blood Pressure Education (2004), The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, National Heart, Lung, and Blood Institute (US), Bethesda (MD).

46. E. Nikolsky và các cộng sự. (2009), "Gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes: incidence, predictors, and clinical implications: analysis from the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) trial", J Am Coll Cardiol. 54(14), tr. 1293-302.

47. A. T. Ong và các cộng sự. (2005), "Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents", J Am Coll Cardiol. 45(12), tr. 2088-92.

48. S. Peng và các cộng sự. (2014), "The efficacy of trimetazidine on stable angina pectoris: a meta-analysis of randomized clinical trials", Int J Cardiol. 177(3), tr. 780-5.

limit

49. M. Pfisterer và các cộng sự. (2006), "Late clinical events after clopidogrel discontinuation may the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents", J Am Coll Cardiol. 48(12), tr. 2584-91.

50. M. S. Sabatine và các cộng sự. (2005), "Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation", N Engl J Med. 352(12), tr. 1179-89.

51. A. Schomig và các cộng sự. (1996), "A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary- artery stents", N Engl J Med. 334(17), tr. 1084-9.

52. A. Shiotani, T. Kamada và K. Haruma (2008), "Low-dose aspirin-induced gastrointestinal diseases: past, present, and future", J Gastroenterol. 43(8), tr. 581-8.

53. A. Shiotani và các cộng sự. (2009), "Upper gastrointestinal ulcer in Japanese patients taking low-dose aspirin", J Gastroenterol. 44(2), tr. 126- 31.

54. N. Simon và các cộng sự. (2015), "Omeprazole, pantoprazole, and CYP2C19 effects on clopidogrel pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships in stable coronary artery disease patients", Eur J Clin Pharmacol. 71(9), tr. 1059-66.

55. S. R. Steinhubl và các cộng sự. (2002), "Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial", Jama. 288(19), tr. 2411-20.

56. G. W. Stone và các cộng sự. (2004), "A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease", N Engl J Med. 350(3), tr. 221-31.

57. J. J. Sung và các cộng sự. (2010), "Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial", Ann Intern Med. 152(1), tr. 1- 9.

58. C. Sylven (1993), "Mechanisms of pain in angina pectoris--a critical review of the adenosine hypothesis", Cardiovasc Drugs Ther. 7(5), tr. 745-59. 59. C. Sylven và các cộng sự. (1987), "Adenosine-provoked angina pectoris- like pain--time characteristics, influence of autonomic blockade and naloxone", Eur Heart J. 8(7), tr. 738-43.

60. F. Tomai và các cộng sự. (1993), "Mechanisms of cardiac pain during

coronary angioplasty", J Am Coll Cardiol. 22(7), tr. 1892-6.

61. N. Uemura và các cộng sự. (2014), "Risk factor profiles, drug usage, and prevalence of aspirin-associated gastroduodenal injuries among high-risk cardiovascular Japanese patients: the results from the MAGIC study", J Gastroenterol. 49(5), tr. 814-24.

62. P. Urban và các cộng sự. (1998), "Randomized evaluation of anticoagulation versus antiplatelet therapy after coronary stent implantation in high-risk patients: the multicenter aspirin and ticlopidine trial after intracoronary stenting (MATTIS)", Circulation. 98(20), tr. 2126-32. 63. L. Wallentin và các cộng sự. (2009), "Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes", N Engl J Med. 361(11), tr. 1045- 57.

64. K. Werdan và các cộng sự. (2016), "Effectiveness of Ivabradine Treatment in Different Subpopulations with Stable Angina in Clinical Practice: A

Pooled Analysis of Observational Studies", Cardiology. 135(3), tr. 141- 150.

65. S. D. Wiviott và các cộng sự. (2007), "Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes", N Engl J Med. 357(20), tr. 2001- 15.

66. R. Yadlapati và P. J. Kahrilas (2018), "The "dangers" of chronic proton

pump inhibitor use", J Allergy Clin Immunol. 141(1), tr. 79-81.

67. S. Yusuf và các cộng sự. (2001), "Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation", N Engl J Med. 345(7), tr. 494-502.

68. World health organization (2018), The top 10 causes of death, truy cập http://www.who.int/en/news-room/fact- tại web

ngày, trang sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.

69. Douglas Mann và các cộng sự. (2014), "BRAUNWALD’S HEART DISEASE A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE". 70. L. Wang, D. Pei và Y. Q. Ouyang (2018), "Meta-analysis of risk and protective factors for gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention", tr. e12707.

PHIẾU KHẢO SÁT: TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CỦA BỆNH

NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Số phiếu: ___________

Họ và tên: __________________________________________

Địa chỉ: ___________________________________________

***

1. Bạn cao bao nhiêu:____cm

2. Bạn nặng bao nhiêu:____kg

3. Thời điểm phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ:________

4. Bạn đã từng đặt stent động mạch vành bao giờ chưa?

a. Chưa từng

b. Đã đặt

Số lượng stent:_____

Loại: Phủ thuốc Không phủ thuốc Không rõ

5. Loại thuốc dùng ở nhà:

a. Aspirin

b. Clopidogrel

c. Aspirin + Clopidogrel

d. Khác

6. Có sử dụng loại thuốc nào sau đây không:

a. Omeprazol

b. Pantoprazol

c. Esomeprazol

d. Rabeprazol

e. Khác

f. Không dùng loại nào.

7. Hàm lượng thuốc: _______

8. Uống thuốc trên mấy lần một ngày

a. 1 lần

b. 2 lần

c. 3 lần

d. Khác:

9. Có hút thuốc lá không Có Không

- Số điếu hút 1 ngày: ____ điếu/ngày

10. Có uống rượu không Có Không

- Số lượng rượu uống 1 ngày: _____ ml

11. Có THA không Có Không

- Thuốc điều trị: ______

12. Có ĐTĐ không Có Không

- Thuốc điều trị: _______

13. Trong 2 tuần gần đây có stress tâm lí không: Có Không

14. Có mắc bệnh khác kèm theo không Có Không

Cụ thể:_________________________

Điều trị thuốc gì: _________________

15. Trong 1 tuần gần đây bạn có bị:

- Đau bụng thượng vị Có Không

- Ợ hơi ợ chua Có Không

- Đi ngoài phân đen Có Không

Tôi xin cam đoan những điều trên là đúng sự thật và nghiên cứu ngày

không ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý của tôi.

Họ và tên bệnh nhân

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY QUA NỘI SOI Ở BỆNH NHÂN

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG

TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

PHIẾU NGHIÊN CỨU

Số phiếu nghiên cứu:……….

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên bệnh nhân:……………………………………………….

Tuổi……… Giới………. Khoa………………….

Số bệnh án……………………... Ngày vào viện ……….

II. CHỈ SỐ CƠ THỂ

Mạch:…...l/phút Huyết áp…….. mmHg Nhiệt độ..…..oC

Cân nặng..….kg BMI………kg/m2

III. TIỀN SỬ BỆNH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, TRIỆU CHỨNG

LÂM SÀNG

1. Thời gian mắc bệnh tim TMCB ……tuần …..tháng(….năm)

2. Tăng huyết áp Có Không

3. Đái tháo đường typ 2: Có Không

4. Hút thuốc lá Có Không

5. Uống rượu Có Không

6. Có can thiệp stent ĐMV Có Không

- Mấy stent:…… stent

- Stent có tẩm thuốc không Có Không

7. Có dùng Aspirin không Có Không

- Thời gian dùng Aspirin……….tuần …tháng(…năm)

8. Có dùng Clopidogrel không Có Không

- Thời gian dùng Clopidogrel: ……..tuần….... tháng(…năm)

9. Có phối hợp Aspirin + Clopidorel không Có Không

- Thời gian dùng phối hợp:…..tuần….... tháng( …năm)

10. Có kèm PPIs hay Anti H2 Có Không

- Thời gian dùng: …….tuần…… tháng(….năm)

- Loại thuốc…………. Hàm lượng……mg

11. Triệu chứng lâm sàng

- Đau bụng thượng vị 1 = Có 0 = Không

- Ợ hơi ợ chua 1 = Có 0 = Không

- Nôn ra máu/ Đi ngoài phân đen 1 = Có 0 = Không

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm máu

Huyết học

RBC……. T/l HBG …….g/l HCT ..…% MCV..…. fl

Sinh hóa

Glucose ….…...mmol/l Ure ….…mmol/l Creatinin ……µmol/l

Cholesterol…...mmol/l Triglycerid …..…mmol/l

HDL-C ……….mmol/l LDL-C…………. mmol/l

SGOT ……...U/I-37oC SGPT …..….U/I-37oC

2. Nội soi dạ dày – tá tràng

1. Kết quả nội soi: …..(0 = bình thường; 1 = viêm; 2 = loét; 3 = viêm + loét)

2. Vị trí: …………………..

3. Số ổ loét ( dạ dày + tá tràng) ……

4.Kích thước ổ loét:… (KT<0,5 cm=1; KT 0,5-2cm = 2; KT > 2 cm =3)

V. CHẨN ĐOÁN

1. Bệnh chính: ………………….

2. Biến chứng XHTH trên:…. (Có = 1; Không = 0)

Mức độ nặng XHTH: … (nhẹ = 1; vừa = 2; nặng = 3)

Ngày… tháng… năm….

Người thực hiện

Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

2.5. Phân tích số liệu

Không có tổn thương

Có tổn thương dạ dày – tá tràng

Mô tả tổn thương nội soi

Hang vị

Hang vị + tá tràng

Tá tràng

80%

Tâm vị + hang vị

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Đặc điểm tổn thương dạ dày tá tràng ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

2.5. Phân tích số liệu

Không có tổn thương

Có tổn thương dạ dày – tá tràng

Mô tả tổn thương nội soi

Hang vị

Hang vị + tá tràng

Tá tràng

80%

Tâm vị + hang vị

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok