223
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2
A.TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
1.Định nghĩa
Tiền đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là tình trạng bệnh lý khi nồng độ glucose máu
cao hơn bình thƣờng nhƣng chƣa đạt tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ, bao gồm những
ngƣời rối loạn glucose máu lúc đói, hoặc rối loạn dung nạp glucose (RLDNG),
hoặc tăng HbA1c. Tiền ĐTĐ là giai đoạn trung gian giữa ngƣời bình thƣờng và
ĐTĐ típ 2. Khoảng 5-10% ngƣời tiền ĐTĐ sẽ trở thành ĐTĐ hàng năm và tổng
cộng 70% ngƣời tiền ĐTĐ sẽ thành ĐTĐ thực sự.
Tiền ĐTĐ liên quan với các yếu tố nguy cơ giống nhƣ bệnh ĐTĐ: thừa cân,
béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, ít hoạt động thể lực...
2.Cơ chế bệnh sinh: gồm nhiều yếu tố tác động bao gồm các gen nguy cơ, kháng
insulin, tăng nhu cầu tiết insulin, ngộ độc glucose, ngộ độc lipid, rối loạn tiết/giảm
hoạt động incretin, tích luỹ amylin, giảm khối lƣợng tế bào bê ta tuyến tuỵ ... kết
cục làm giảm chức năng tế bào bê ta tiến triển. Mức độ giảm tiết insulin và đề
kháng insulin xuất hiện từ rất sớm, trƣớc khi đƣợc chẩn đoán ĐTĐ khoảng 13 năm,
và tăng dần theo thời gian.
Do đó việc phát hiện sớm và can thiệp điều trị tích cực ngƣời mắc tiền ĐTĐ
sẽ giúp giảm tỉ lệ mắc ĐTĐ típ 2 và dự phòng các biến chứng tim mạch và biến
chứng khác do tăng glucose máu (cả tăng lúc đói và sau ăn).
Trong Bảng phân loại thống kê quốc tế về bệnh tật và các vấn đề sức khỏe có liên
quan, phiên bản lần thứ 10 (ICD10), tiền ĐTĐ có mã bệnh là: R73.0
Tỷ lệ mắc: Theo Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2019 toàn thế giới có 373,9
triệu ngƣời trong độ tuổi từ 20-79 có RLDNG (tƣơng ứng với 7,5%). Dự báo đến
năm 2045, con số này sẽ tăng lên 548,4 triệu (8,6%), trong đó gần một nửa
(48,1%) dƣới 50 tuổi.
Ở Việt Nam, theo báo cáo của IDF 2019, tỉ lệ ngƣời bị RLDNG chiếm 8,6%, tƣơng
đƣơng 5,3 triệu ngƣời, gấp 1,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ.
3.Chẩn đoán tiền ĐTĐ khi có một trong các rối loạn sau đây:
- Rối loạn glucose máu lúc đói (impaired fasting glucose: IFG): Glucose
huyết tƣơng lúc đói từ 100 - 125 mg/dL (5,6 - 6,9 mmol/L). (glucose máu lúc đói
là xét nghiệm sau bữa ăn uống cuối cùng ít nhất 8 giờ), hoặc
224
- Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance: IGT): Glucose
huyết tƣơng sau 2 giờ từ 140 - 199 mg/dL (7,8 - 11,0 mmol/L) khi làm nghiệm
pháp dung nạp glucose (NPDNG) bằng đƣờng uống với 75 g glucose, hoặc
- HbA1c: 5,7 - 6,4%
Bảng 1. Tiêu chí chẩn đoán tiền ĐTĐ
Tiêu chí Tiền ĐTĐ
Glucose huyết tƣơng khi đói 5,6 - 6,9 mmol/L (100 - 125 mg/dL)
Glucose huyết tƣơng sau 2 giờ khi làm
NPDNG 75g 7,8 - 11,0 mmol/L (140 - 199 mg/dL)
HbA1c (định lƣợng theo phƣơng pháp chuẩn) 5,7 - 6,4%
Lưu ý: HbA1c không có giá trị để chẩn đoán và theo dõi nếu có một trong các
tình huống sau:
- Bệnh tế bào hình liềm
- Thai kỳ (3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ và giai đoạn hậu sản)
- Thiếu glucose-6-phospate dehydrogenase,
- Nhiễm HIV,
- Lọc máu.
- Mới bị mất máu hoặc truyền máu
- Đang điều trị với erythropoietin.
B.ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYP 2
1.ĐẠI CƢƠNG
Bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) týp 2 có hai nhóm biến chứng mạch máu nguy
hiểm có thể dẫn đến tử vong và tàn phế. Đó là biến chứng mạch máu lớn (bệnh tim
mạch do xơ vữa động mạch gồm bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động
mạch ngoại biên) và biến chứng vi mạch (gồm biến chứng võng mạc, bệnh thận
ĐTĐ, biến chứng thần kinh ngoại biên). Bên cạnh đó, bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ
nhập viện vì suy tim cao gấp 2 lần so với ngƣời không ĐTĐ [1]. Bệnh nhân ĐTĐ
có thể bị suy tim với phân suất tống máu giảm hoặc suy tim với phân suất tống
máu bảo tồn.
Phát hiện sớm và điều trị tích cực bệnh ĐTĐ týp 2 giúp ngăn ngừa và chặn
đứng sự tiến triển của các biến chứng mạch máu. Điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 một
cách thích hợp còn giúp ngăn ngừa nhập viện vì suy tim. Theo quan điểm hiện nay,
225
điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là điều trị một cách toàn diện chứ không phải chỉ chú
trọng việc kiểm soát đƣờng huyết.
2.CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (American Diabetes
Association – ADA) (bảng 1). Xét nghiệm đƣờng huyết lúc đói đƣợc chỉ định một
cách thƣờng qui cho tất cả bệnh nhân đến khám tại Viện Tim. Xét nghiệm
HbA1c đƣợc chỉ định cho ngƣời có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch (XVĐM)
và cho ngƣời có tăng đƣờng huyết lúc đói nhƣng chƣa đạt ngƣỡng chẩn đoán ĐTĐ
(110-125 mg/dl, tƣơng đƣơng 6,1-6,9 mmol/l). Nghiệm pháp dung nạp glucose
đƣợc chỉ định nếu còn nghi ngờ kết quả của 2 xét nghiệm trên.
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng theo ADA 2 .
Nồng độ glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l). Đói đƣợc định
nghĩa là không có ăn/uống calorie từ ít nhất 8 giờ.*
HOẶC
Nồng độ glucose huyết tƣơng sau 2 giờ ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) khi làm nghiệm
pháp dung nạp glucose. Nghiệm pháp phải đƣợc thực hiện theo qui trình của WHO,
dùng lƣợng glucose tải tƣơng đƣơng với 75 g glucose khan hòa tan trong nƣớc.*
HOẶC
A1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm phải đƣợc thực hiện tại một labo dùng một
phƣơng pháp đƣợc chứng nhận bởi NGSP và đƣợc chuẩn hóa theo xét nghiệm của
DCCT.
HOẶC
Bệnh nhân có những triệu chứng kinh điển của tăng đƣờng huyết hoặc cơn tăng
đƣờng huyết, một kết quả glucose huyết tƣơng lấy ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/l).
Ghi chú: *Nếu không có tăng đƣờng huyết rõ ràng, nên lặp lại xét nghiệm để xác
nhận kết quả; NGSP: National Glycohemoglobin Standardization Program; DCCT:
Diabetes Control and Complication Trial.
226
3. PHÂN TẦNG NGUY CƠ TIM MẠCH
Tất cả bệnh nhân ĐTĐ cần đƣợc phân tầng nguy cơ tim mạch (bảng 2). Nguy cơ
tim mạch đƣợc gọi là rất cao nếu xác suất chết do bệnh tim mạch trong 10 năm ≥
10%, cao nếu xác suất này ≥ 5% và < 10%, trung bình nếu xác suất này ≥ 1% và <
5%. Để có đầy đủ thông tin cho việc phân tầng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân,
việc thực hiện các nghiệm pháp cận lâm sàng sau đây là bắt buộc: lipid máu,
creatinin/huyết thanh, tỉ số albumin/creatinin nƣớc tiểu (UACR), điện tim, siêu âm
tim (có tính chỉ số khối lƣợng thất trái). Cho bệnh nhân khám đáy mắt với bác sĩ
chuyên khoa.
Bảng 2: Phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân đái tháo đƣờng.
Nguy cơ rất cao
Bệnh nhân đái tháo đƣờng có bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch
hoặc có tổn thƣơng cơ quan đích*
hoặc có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính**
hoặc đái tháo đƣờng týp 1 kéo dài hơn 20 năm
Nguy cơ cao
Bệnh nhân đái tháo đƣờng không có tổn thƣơng cơ quan
đích, với thời gian mắc bệnh ≥ 10 năm hoặc có kèm một yếu
tố nguy cơ chính khác**
Nguy cơ trung bình
Bệnh nhân đái tháo đƣờng trẻ (đái tháo đƣờng týp 1 < 35
tuổi; đái tháo đƣờng týp 2 < 50 tuổi) với thời gian mắc bệnh
< 10 năm và không có yếu tố nguy cơ chính khác
*Tổn thƣơng cơ quan đích: đạm niệu, rối loạn chức năng thận với eGFR < 30
ml/phút/1,73m2, bệnh võng mạc, phì đại thất trái.
**Yếu tố nguy cơ chính: tuổi cao, tăng huyết áp, hút thuốc, rối loạn lipid máu, béo
phì.
4.ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG T P 2
4.1. Điều trị không dùng thuốc: Điều trị không dùng thuốc là một thành phần
không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ týp 2, bao gồm:
– Hƣớng dẫn bệnh nhân chế độ ăn phù hợp: Hạn chế và thay thế đƣờng hấp thu
nhanh bằng carbohydrate từ ngũ cốc, rau quả. Ở ngƣời thừa cân hoặc béo phì cần
227
giảm lƣợng calorie trong khẩu phần để giảm > 5% cân nặng. Giảm muối ăn (<
2300 mg Na/ngày) nhất là nếu bệnh nhân có tăng huyết áp. Không lạm dụng rƣợu
bia.
– Khuyên bệnh nhân vận động thể lực cƣờng độ trung bình (đi bộ nhanh 5-6
km/giờ, đạp xe đạp chậm, đánh golf, chơi tennis đánh đôi) ≥ 150 phút/tuần hoặc
cƣờng độ cao (jogging hoặc chạy, đạp xe nhanh > 15 km/giờ, chơi tennis đánh
đơn, bơi nhiều vòng) ≥ 75 phút/tuần. Đối với ngƣời chƣa quen vận động thì
khuyên bắt đầu bằng đi bộ chậm rồi tăng cƣờng độ lên từ từ.
– Thuyết phục bệnh nhân bỏ thuốc lá nếu đang hút.
4.2. Kiểm soát huyết áp: Kiểm soát tốt huyết áp giúp giảm nguy cơ mắc và làm
chậm sự tiến triển của cả biến chứng mạch máu lớn lẫn biến chứng vi mạch.
– Bệnh nhân ĐTĐ đƣợc kiểm tra huyết áp mỗi khi đến khám. Nếu huyết áp đo
đƣợc ≥ 140/90 mm Hg thì kiểm tra lại nhiều lần, có thể ở lần khám khác, để xác
nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Có thể dùng biện pháp theo dõi huyết áp 24 giờ
(ABPM) để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Bệnh nhân ĐTĐ đƣợc khuyến
khích tự theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo tự động.
– Mục tiêu đầu tiên (tối thiểu) cần đạt khi điều trị bệnh nhân có tăng huyết áp là
đƣa huyết áp tâm thu xuống < 140 mmHg và huyết áp tâm trƣơng xuống < 90
mmHg. Nếu điều trị đƣợc dung nạp tốt, đƣa mức huyết áp xuống < 130/80 mmHg.
– Nếu huyết áp đo tại phòng khám ≥ 160/100 mmHg xem xét phối hợp 2 thuốc
điều trị tăng huyết áp ngay từ đầu.
– Cả 5 nhóm thuốc chính (lợi tiểu giống thiazide – indapamide, chẹn bêta, chẹn
canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin) đều có thể dùng để khởi trị và
duy trì điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ. Nếu dùng thuốc chẹn bêta ƣu tiên
dùng loại chọn lọc β1 nhƣ bisoprolol hoặc nebivolol.
– Không phối hợp một thuốc ức chế men chuyển với một thuốc chẹn thụ thể
angiotensin.
– Một thuốc ức chế men chuyển hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin, dùng với
liều tối đa dung nạp đƣợc, là thuốc lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân ĐTĐ
tăng HA có bất thƣờng bài xuất albumin trong nƣớc tiểu (có lợi nếu UACR 30-299
mg/g và rất có lợi nếu UACR ≥ 300 mg/g).
– Bệnh nhân đƣợc điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin
hoặc lợi tiểu: Kiểm tra creatinin và K/huyết thanh ít nhất 1 lần mỗi năm.