ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRÀN DỊCH MÀNG TIM
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: tràn dịch màng tim là vấn đề về tim phổ biến nhất trong
bệnh lý ác tính. Khi có chèn ép tim thì biểu hiện lâm sàng thường nặng nề,
ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân. Mục đích điều trị là nhanh chóng cải
thiện lâm sàng cho bệnh nhân, đồng thời tránh tái phát. Có nhiều biện pháp
điều trị từ nội khoa đến can thiệp tối thiểu như chọc hút đến phẫu thuật.
Mục tiêu nghieân c#ùu: đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cửa sổ
màng tim điều trị tràn dịch màng tim.
Phương pháp: nghiên cứu hồi cứ caét ngang
Kết quả: từ tháng 10/2003 đến tháng 08/2006, tại khoa ngoại lồng
ngực – mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định, chúng tôi đã phẫu thuật
được 18 bệnh nhân. Tất cả đều do di căn từ ung thư nơi khác. Kết quả đạt tốt
gặp ở 10 bệnh nhân, trung bình 7 bệnh nhân, có 1 trường hợp tử vong.
Kết luận: phẫu thuật mở cửa sổ màng tim điều trị có hiệu quả các
trường hợp tràn dịch màng tim, giúp bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm
sàng, tránh tái phát.
ABSTRACT
Introduction: Pericardial effusion (PE) is the most common cardiac
problem among the cardiac complications of malignant diseases. The
clinical presentation is often severe and even life threatening in the presence
of cardiac tamponade. The goal of treatment is to promptly reduce the
cardiac compression for the patient and to prevent recurrence of effusion.
There are many options for treatment of PE, such as medicines solely,
pericardialcentesis, pericarditomy, and pericardiectomy.
Objective: Evaluate the early results of partial pericardiectomy for
treatment of malignant pericardial effusion (pericardial effusion due to
malignant causes).
Method: descriptive retrospection.
Results: 18 patients underwent partial pericardiectomy from October,
2003 to August, 2006 at the Thoracic and Vascular Surgery Department of
the Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMc. All the cases of PE were
secondary from cancers of other organs (mostly from cancer of the lungs and
breasts). The good result was found in 10 patients, moderate in 7 patients,
death was found in one patient.
Conclusion: Partial pericardiectomy surgery is effective for
malignant pericardial effusion, it helps ameliorate the patients’ clinical states
and prevent effusive recurrence.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng tim (TDMT) là do tốc độ tạo dịch màng tim lớn hơn
tốc độ tái hấp thu. TDMT có thể là tơ huyết, mủ, hoặc máu hoặc kết hợp của
cả ba loại này. Hơn 75% TDMT thứ phát từ ác tính, hầu hết là ung thư phổi,
vú, lymphoma. Các nguyên nhân lành tính gây TDMT gồm: viêm màng tim
cấp (đặc biệt do virus, nguyên phát, sau phẫu thuật tim, chấn thương), vỡ
phình động mạch chủ lên hoặc bóc tách, xạ trị, nhồi máu cơ tim, bệnh lý
đông máu (2).
Chức năng bình thường của tim và tuần hoàn bị ảnh hưởng khi dịch
làm tăng áp lực trong khoang màng tim ảnh hưởng đến đổ đầy tâm trương.
Chèn ép tim trung bình chỉ làm tăng áp lực tĩnh mạch trung ương với huyết
áp động mạch còn bình thường, do suy chức năng tâm trương có thể bù trừ
đầy đủ nhờ tăng tần số tim. Chèn ép tim nghiêm trọng làm ảnh hưởng đến đổ
đầy tâm trương vượt quá khả năng bù trừ của tim, biểu hiện trên lâm sàng là
hội chứng chèn ép tim cấp với tam chứng Beck.
Tràn dịch màng tim và nhất là khi có chèn ép tim đe dọa mạng sống
bệnh nhân cho nên phải điều trị cấp cứu và hữu hiệu. Rút dịch qua chọc dò
xoang màng tim bằng kim lớn là hành động cấp cứu đầu tiên, tiếp theo có
thể mổ mở màng tim để dẫn lưu dịch. Có nhiều phương thức để mổ dẫn lưu
khoang màng tim: qua đường ngực trái, đường giữa dưới mũi ức, nội soi
lồng ngực có hỗ trợ video. Sự lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào tình
trạng bệnh nhân, ê kip phẫu thuật viên – phòng mổ, thói quen phẫu thuật
viên.
MỤC TIÊU NGHiên cứu
Nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật mở cửa sổ màng tim
điều trị tràn dịch màng tim.
ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả các trường hợp tràn dịch màng tim có điều
trị phẫu thuật tại khoa ngoại Lồng ngực-mạch máu- tiết niệu bệnh viện Nhân
Dân Gia Định từ tháng 10/2003 đến tháng 08/2006.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 10/2003 đến tháng 08/2006, chúng tôi đã
phẫu thuật được 18 trường hợp tràn dịch màng tim, ghi nhận các kết quả sau:
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Giới tính
Gồm có 9 nữ và 9 nam
Tuổi bệnh nhân
Độ tuổi Số BN
20 – 40 2
40 – 60 10
> 60 6
Bệnh lý gốc
Bệnh gốc Số BN
Ung thư vú 7
Ung thư phổi 9
U ác tuyến ức 1
Ung thư thực quản 1
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số
BN
Mệt, khó thở 18
Đau ngực 6
Nhịp tim > 100l/phút 13
Tiếng tim mờ 11
6 Tĩnh mạch cổ nổi
4 Mạch nghịch
3 Tụt huyết áp
Hình ảnh X quang ngực
Bóng tim lớn:18/18
Tràn dịch màng phổi: một bên: 8/18 hai bên: 7/18
Tổn thương phổi: 6/18
Điện tâm đồ ECG
Tất cả 18 BN đều có bất thường trên ECG (điện thế QRS thấp)
Siêu âm tim:
Lượng trung bình:5/18
Lượng nhiều: 13/18
Có fibrin:1/18
Dấu đè sụp thất P: 7/18
Điều trị
Chọc hút dịch màng tim: có 12 trường hợp được chọc hút dịch màng
tim để giải áp tim trước khi tiến hành phẫu thuật
Phẫu thuật: có 1 trường hợp mổ cắt màng tim qua mở ngực T do mủ
màng tim, còn lại 17 trường hợp được mở cửa sổ màng tim. Chọn lựa
phương pháp được ghi nhận như sau:
Phương pháp Số
BN
Qua đường ngực T 7
Qua đường ngực P 1
Qua nội soi lồng ngực 9
Các trường hợp nội soi được gây mê nội khí quản hai nòng, trường hợp
cắt màng tim được gây mê thường, các trường hợp còn lại là gây tê tại chỗ.
Một trường hợp mở cửa sổ màng tim bên ngực phải là do trước đó đã
gây dính màng phổi trái do tràn dịch màng phổi traùi tái phát nhiều lần.
Tính chất dịch: chỉ có 1 trường hợp là tràn mủ màng tim (BN K thực
quản), còn lại 17 trường hợp ghi nhận dịch đỏ như máu.
Kết quả nghiên cứu
Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu thuật:
< 5 ngày: 7/18 > 5 ngày: 11/18
Thời gian nằm viện:
<10 ngày: 5/18 >10 ngày: 13/18
Kết quả:
Kết quả Số BN
Tốt 10
Trung bình 7
Tử vong 1
Chúng tôi đánh giá kết quả tốt khi bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm
sàng hoàn toàn, xuất viện về. Kết quả trung bình khi bệnh nhân cải thiện lâm
sàng một phần, chuyển bệnh viện ung bướu. Một trường hợp tử vong là do
trong mổ có rối loạn huyết động, sau mổ diễn tiến xấu đi và tử vong vào
ngày hậu phẫu thứ 20.
BÀN LUẬN
Tràn dịch màng tim là bệnh thường gặp trong nội, ngoại khoa. Nhiều
trường hợp tràn dịch tự hết sau khi điều trị nội khoa từ những bệnh như
nhiễm trùng, tăng ure máu, suy tim xung huyết, nhược giáp, rối loạn miễn
dịch. Một số khác từ chấn thương tim gây tràn máu, từ nhiễm trùng gây
viêm mủ, từ ung thư di căn thì thường phải can thiệp ngoại khoa. Tràn dịch
màng tim là vấn đề về tim phổ biến nhất trong bệnh ác tính và được báo cáo
1,5% - 21% của các trường hợp ung thư, mà hầu hết những trường hợp trên
là do ung thư ở vú hay ở phổi, một số ít là do ung thư bạch huyết,
melanoma, lymphoma. Những nguyên nhân hiếm hơn: thực quản, dạ dày,
đại tràng, hầu họng, tuyến tiền liệt, buồng trứng. U nguyên phát của màng
tim là hiếm và bao gồm mesothelioma, fibrosarcoma,angiosarcoma,
teratoma ác(2).
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 18 bệnh nhân TDMT
đều là do di căn từ bệnh ung thư, mà 16/18 bệnh nhân là từ ung thư vú và
phổi. Giáo sư Văn Tần, qua nghiên cứu 3 năm tại bệnh viện Bình Dân, cũng
cho thấy 100% là do di căn từ bệnh ác tính, trong đó ung thư vú chiếm đến
15/18 bệnh nhân(2).
Các triệu chứng của TDMT là khó thở, ho, đau ngực. Khám thấy tim
nhanh, mạch nghịch, tiếng tim mờ, TM cổ nổi, hạ áp. Chèn ép tim là khi
lượng dịch tạo lập nhanh hoặc khi quá nhiều vượt khỏi khả năng đàn hồi của
màng bao tim, trên lâm sàng thể bằng tam chứng Beck: tĩnh mạch cổ nổi,
tiếng tim mờ, tụt huyết áp.
X quang ngực thường cho thấy bóng tim lớn, nở rộng trung thất có tổn
thương ở phổi; nhưng một X quang ngực bình thường không loại trừ TDMT.
ECG cho thấy nhanh xoang, điện thế thấp, ST không đặc hiệu, thay đổi sóng
T.
Siêu âm tim là phương tiện hữu hiệu nhất để chẩn đoán TDMT. Siêu
âm tim giúp đánh giá tràn dịch lượng ít (khi chỉ hiện diện sau buồng thất T),
lượng trung bình (khi có trước thất P), lượng nhiều (khi có ở tất cả khoang
MT trong suốt cả chu chuyển tim) hoặc tràn dịch khu trú. Siêu âm tim giúp
chẩn đoán có chèn ép tim hay không dựa vào dấu đè sụp thất phải, và cũng
hướng dẫn để chọc hút dịch màng tim giải áp hoặc để chẩn đoán tế bào học. CT
và MRI cho hình ảnh chi tiết tuyệt vời tuy nhiên lại không khảo sát được về mặt
chức năng.
Điều trị TDMT mà chưa có ảnh hưởng huyết động có thể hướng trực
tiếp đến nguyên nhân gây bệnh. Có nhiều biện pháp can thiệp dùng riêng lẻ
hay kết hợp nhưng mục đích chính là làm mất khoang màng tim. Tình trạng
bệnh nhân, bệnh phối hợp, giai đoạn ác tính, tiên lượng và đáp ứng điều trị ung
thư khác ảnh hưởng đến các chọn lựa này.
Chỉ định của chọc hút dịch màng tim khi chưa có chèn ép tim là để
làm giảm khả năng tạo mủ đòi hỏi phải phẫu thuật sau đó; phân biệt tràn
dịch do u ở bệnh nhân ung thư hay là do phản ứng sau hóa trị hay xạ trị; để
thực hiện chẩn đoán chính xác tế bào học trong những trường hợp chưa rõ
ràng nhằm chọn lựa phương pháp điều trị tiếp theo(3). Chọc hút dịch màng
tim giúp giải áp khoang màng tim thường được thực hiện dưới huớng dẫn
của siêu âm, giúp ổn định huyết động nhanh nhưng tái phát cao, lên đến 25%.
Qua chọc hút dịch màng tim, có thể đặt catheter vào khoang màng tim để dẫn
lưu dịch và gây dính màng tim sau này để tránh tái phát. Các tác nhân gây dính
thường là: thiotepa, tetracyclines, bleomycin, aclarubicin, 5-fluorouracil, sau này
là Polyvidone Iodide... Gây dính khoang màng tim thành công trên 80%. Chọc
hút dịch màng tim có thể khó khăn nếu tràn dịch khu trú hay mủ, và cũng có thể
gây tử vong hoặc biến chứng nếu đâm vào buồng tim, tĩnh mạch chủ dưới, hay
mạch vành(1).
Khi chọn lựa ít xâm lấn thất bại, phẫu thuật được áp dụng cho các trường
hợp thích hợp. Sự lựa chọn của phẫu thuật là riêng lẻ và tùy theo mỗi trường
hợp. Mở cửa sổ màng tim theo đường dưới mũi kiếm xương ức được sử dụng
rộng rãi nhất. Đường dưới mũi ức hữu ích ở những bệnh nhân cần vô cảm tại
chỗ. Một đường rạch da giữa 3-4cm trên và dưới mũi ức, bóc tách ra sau và lên
trên để thấy màng tim trên cơ hoành. Khoang màng tim được mở ra và dẫn lưu
dịch, ống dẫn lưu được đặt dưới xương ức.Tỷ lệ thành công trên 90%(3).
Đường mở ngực trái cho phép nhìn rõ hơn, thám sát tốt hơn và cắt
màng tim rộng hơn. Đường mổ có thể được mở rộng để cắt màng tim khi
cần thiết, lúc này vô cảm toàn thân đưọc yêu cầu, sau mổ sẽ đau hơn(3).
Hiện nay, vôùi sự phát triển của phẫu thuật nội soi lồng ngựcđã mang
lại nhiều lợi ích: ít đau sau mổ, mở màng tim và cắt 1 phần màng tim được
thực hiện dễ dàng mặc dầu khả năng thám sát khoang màng tim có giới hạn,
dễ thực hiện sinh thiết trong những trường hợp còn nghi ngờ nhờ quan sát
được cả khoang lồng ngực. Tuy nhiên bất lợi của nội soi lồng ngực là vô
cảm toàn thân và thông khí phổi chọn lọc. Vì thế phải chọn lựa bệnh kỹ càng
hơn(3).
KẾT LUẬN
Tràn dịch màng tim (nhất là do ung thư di căn), hiện nay đã được giải
quyết khá tốt. Trong thời gian gần 3 năm, chúng tôi đã gặp 18 trường hợp
mà đa số là do ung thư phổi và vú di căn đến.
Định bệnh không khó nhờ bệnh cảnh lâm sàng rõ.
Điều trị gồm chọc hút giải áp tim tạm khi có chèn ép tim để chuẩn bị
phẫu thuật mở cửa sổ màng tim.
Kết quả điều trị khá tốt, hầu hết cải thiện được triệu chứng lâm sàng.
