19
ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO TỰ PHÁT
VÀ XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO NÃO TỰ PHÁT
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc:
Phối hợp điều trị nội khoa với phẫu thuật.
I.ĐIỀU TRỊ CHUNG
1.Điều trị chung
Cấp cứu theo nguyên tắc A, B, C
Điều trị tăng thân nhiệt
Kiểm soát đƣờng huyết
Dự phòng xuất huyết tiêu hóa
Giảm độ quánh của máu
Nuôi dƣỡng và chăm sóc
Theo dõi các chức năng thần kinh
Đánh giá khả năng nuốt
Tƣ thế đầu và cơ thể
2.Kiểm soát huyết áp
Dựa trên nghiên cứu (INTERACT - mục tiêu huyết áp tâm thu là 140
mmHg) đã làm giảm đƣợc sự tiến triển khối máu tụ trong 24 giờ đầu.
Các thuốc điều trị tăng huyết áp theo đƣờng tĩnh mạch.
2.ĐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT
Kiểm soát đông máu
Kiểm soát áp lực nội sọ
Dự phòng và điều trị co giật
Phẫu thuật
2.1.Kiểm soát đông máu
Đối với bệnh nhân dùng warfarin: có thể sử dụng phức hợp prothrombin
đậm đặc, sau đó là huyết tƣơng tƣơi đông lạnh và vitamin K.
Khi xuất huyết nội sọ có giảm tiểu cầu (tiểu cầu <50.000/μL), có chỉ định
truyền tiểu cầu tƣơi.ngừng ngay tất cả các thuốc chống đông và thuốc chống
ngƣng tập tiểu cầu nếu đang sử dụng: tối thiểu 1 – 2 tuần.
Mục đich điều trị tác dụng chống đông máu/rối loạn đông máu là đƣa
nhanh INR về giá trị bình thƣờng (< 1,4).
2.2.Kiểm soát áp lực nội sọ
Theo dõi và điều trị tăng áp lực nội sọ cần đƣợc cân nhắc cho bệnh nhân
xuất huyết não có điểm hôn mê Glasgow (GCS) < 8,
Có bằng chứng lâm sàng của thoát vị xuyên lều (transtentorial
herniation),
hoặc bệnh nhân có chảy máu não thất đáng kể hoặc giãn não thất.
Kiểm soát áp lực nội sọ
1. Nâng đầu giƣờng cao 30 độ, trừ trƣờng hợp có tụt huyết áp.
2. Sử dụng thuốc giảm đau và an thần, đặc biệt ở bệnh nhân
không ổn định, bệnh nhân đƣợc đặt ống nội khí quản.
20
3. Manitol đƣờng tĩnh mạch
4. Có thể gây mê bằng barbiturate
5. Có thể Tăng thông khí (mục tiêu đạt PaCO2: 25 – 30
mmHg)
2.3.Dự phòng và điều trị co giật
1. Co giật có thể làm tổn thƣơng thần kinh, tăng áp lực nội sọ, và gây bất ổn
cho bệnh nhân nặng.
2. Nếu xuất hiện co giật, cần sử dụng thuốc chống co giật đƣờng tĩnh mạch
3. Dự phòng co giật cần đƣợc cân nhắc cho bệnh nhân xuất huyết não, đặc
biệt là bệnh nhân có xuất huyết thùy não
2.4.Điều trị ngoại khoa :
2.4.1.Có chỉ định mổ:
Máu tụ tiểu não đƣờng kính > 3 cm, các triệu chứng thần kinh xấu dần hơn,
hoặc có dấu hiệu chèn ép thân não, hoặc trên CT Scan thấy giãn não thất do
chèn ép.
Do dị dạng mạch máu não
Bệnh nhân còn trẻ, khối máu tụ lớn trong thùy não và các triệu chứng thần kinh
xấu dần.
2.4.2.Không có chỉ định mổ:
Khối máu tụ < 10 ml, triệu chứng thần kinh không đán kể.
Điểm Glasgow ≤ 4 (tuy nhiên khi xuất huyết tiểu não , nếu
Glasgow ≤ 4 vẫn có trƣờng hợp nên mổ)
Những liệu pháp điều trị thứ phát
2.5.Vận động sớm và phục hồi chức năng: Khi bệnh nhân xuất huyết não (
Intracerebral hemorrhage : ICH )ổn định lâm sàng.
2.6.Tái sử dụng chống kết tập tiểu cầu
Việc cân bằng giảm các biến cố thiếu máu cục bộ với khả năng tăng nguy cơ
ICH vẫn là một thách thức.
Aspirin có thể an toàn để tiếp tục lại sau giai đoạn ICH cấp tính, với điều kiện
huyết áp đƣợc kiểm soát tốt và chỉ định điều trị kháng tiểu cầu đủ mạnh để lợi
ích tiềm năng hơn nguy cơ ICH tái phát.
Bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc TIA, nhồi máu cơ tim hoặc
thiếu máu cục bộ chi, cũng nhƣ những ngƣời có nhiều yếu tố nguy cơ (bao gồm
tăng huyết áp, đái tháo đƣờng (ĐTĐ), tăng cholesterol máu và hút thuốc) có thể
đƣợc hƣởng lợi từ việc sử dụng lại aspirin sau ICH.
Tái sử dụng chống kết tập tiểu cầu
Có thể khởi động lại thuốc chống tiểu cầu (khi đƣợc chỉ định) cho đến khi ít
nhất một đến hai tuần sau khi bắt đầu ICH.
21
Những ngƣời khác đã lập luận rằng aspirin có thể đƣợc sử dụng một cách an
toàn trong vòng vài ngày, ngay sau 48 giờ, sau khi ICH ở những bệnh nhân ổn
định cần điều trị.
Nếu aspirin đƣợc sử dụng sau ICH, nên sử dụng liều thấp hơn liều thông
thƣờng: từ 30 đến 160 mg mỗi ngày.
2.7.Tái sử dụng thuốc chống đông
khi nào nên khởi động lại thuốc chống đông máu ở những bệnh nhân có nguy
cơ cao mắc các biến cố tim mạch bị ICH vẫn chƣa đƣợc trả lời dứt khoát.
Đối với những bệnh nhân cần điều trị chống đông, hƣớng dẫn của AHA/ASA
năm 2015 đề nghị trì hoãn thuốc chống đông đƣờng uống trong ít nhất 04 tuần
sau khi khởi phát ICH.
2.8.Dự phòng XHN
Nỗ lực kiểm soát huyết áp trong thời gian dài có khả năng làm giảm đáng kể
nguy cơ ICH tái phát. Các hƣớng dẫn đƣợc công bố vào năm 2015 cho thấy
huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg.
Việc ngừng hút thuốc lá, sử dụng rƣợu và sử dụng ma túy, cũng nhƣ điều trị
chứng ngƣng thở khi ngủ do tắc nghẽn cũng đƣợc khuyến cáo.
2.9.Tiên lƣợng
Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau ICH dao động từ 35 đến 52%.
Các yếu tố tiên lƣợng xấu cho ICH:
Lớn tuổi
Giảm điểm Glasgow
Tăng thể tích xuất huyết
Xuất hiện xuất huyết não thất
Vị trí ICH sâu hoặc dƣới liều tiểu não.
Có điều trị thuốc chống đông hoặc thuốc kháng tiểu cầu trƣớc đó.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. BS. Huỳnh Thị Xuân Hiền,BS. Nguyễn Anh Tài ( 2018 )" Nhồi máu não",
phác đồ điều trị phần nội khoa tập 2 , Bệnh viện Chợ Rẫy,NXB Yhọc .
2.Tài liệu năm 2020. “ Điều trị xuất huyết não ” Tiến sĩ: Lê Văn Minh giảng
viên Trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ.