Đỡ sanh song tại trong chuyển dạ

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:10

Thêm vào BST

Báo xấu

125
lượt xem 10
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Song thai chiếm tỉ lệ khoảng 1% tất cả các cuộc sanh và tỉ lệ này ngày càng tăng lên do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong điều trị vô sinh. Song thai có thể là dị hợp tử (khoảng 80% trường hợp) hay đồng hợp tử (khoảng 20% trường hợp). Song thai có liên quan đến việc tăng bệnh suất và tử suất chu sinh, chủ yếu là do các yếu tố xảy ra trước chuyển dạ như sanh non, dị tật bẩm sinh, hội chứng truyền máu trong song thai...Chính vì thế việc đỡ sanh song thai là một điều cần được chú ý quan tâm. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đỡ sanh song tại trong chuyển dạ

ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ ÑÔÕ SANH SONG THAI TRONG CHUYEÅN DAÏ ThS. BS. Vương Thị Ngọc Lan Bộ môn Phụ Sản – Đại học Y Dược TPHCM. GIỚI THIỆU trong sản khoa. Việc đề ra một kế hoạch xử Song thai chiếm tỉ lệ khoảng 1% tất cả các trí song thai trong chuyển dạ cần phải cân cuộc sanh và tỉ lệ này ngày càng tăng lên nhắc nhiều yếu tố như ngôi thai, tuổi thai, do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ ước lượng cân nặng thai, bệnh lý mẹ và sinh sản trong điều trị vô sinh. Song thai thai, kinh nghiệm của bác sĩ sản khoa, bác có thể là dị hợp tử (khoảng 80% trường sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ nhi sơ sinh. hợp) hay đồng hợp tử (khoảng 20% trường hợp). Song thai có liên quan đến việc tăng bệnh suất và tử suất chu sinh, chủ yếu là do các yếu tố xảy ra trước chuyển dạ như Tài liệu gần đây nhất của Hiệp hội Sản sanh non, dị tật bẩm sinh, hội chứng truyền Phụ khoa Hoa kỳ (American College of máu trong song thai và thai chậm tăng Obstetricians and Gynecologists – ACOG) trưởng trong tử cung. Ngoài ra, các vấn đề về đỡ sanh song thai trong chuyển dạ đã xảy ra trong chuyển dạ và sanh cũng góp không đưa ra một khuyến cáo nào về cách phần làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh trong sanh trong song thai, chỉ đề nghị rằng “cách song thai. sanh trong song thai được quyết định dựa vào ngôi thai, biểu đồ nhịp tim thai bình thường trên monitoring, tuổi thai và tình Đỡ sanh song thai trong chuyển dạ là một trạng sức khỏe mẹ”. vấn đề còn nhiều tranh luận và thách thức YHSS 7
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Sau khi phân tích các yếu tố liên quan đến Trong bài này, chúng tôi bàn đến các vấn tỉ lệ thai chết từ các nghiên cứu, tác giả đề liên quan đến đỡ sanh song thai trong Cruikshank đã đưa ra cách xử trí phù hợp chuyển dạ như phân loại song thai trong nhất trong song thai cùng túi ối là theo dõi chuyển dạ, các tình huống lâm sàng, kỹ ngoại trú tích cực, nghĩa là: thuật đỡ sanh và tiên lượng cho mẹ và con. Non-stress test mỗi ngày, bắt đầu từ thai PHÂN LOẠI CÁC DẠNG SONG THAI 26 tuần TRONG CHUYỂN DẠ Siêu âm theo dõi sự phát triển thai và Doppler mạch máu thai mỗi tuần, bắt Song thai cùng túi ối đầu từ thai 26 tuần Tiêm glucocorticoids lúc thai 26 tuần Chiếm tỉ lệ khoảng 1 - 2% song thai đồng giúp tăng trưởng thành phổi thai hợp tử và như vậy, khoảng 0,2 - 0,4% của Mổ lấy thai chủ động lúc thai tròn 32 song thai nói chung. Tỉ lệ tử vong chu sinh tuần, nếu không có vấn đề bất thường của song thai cùng túi ối được báo cáo dao khác của thai trong quá trình theo dõi và động từ 30 – 70% (Ramsey, 2003) do dây chuyển dạ sanh non. rốn của 2 thai xoắn vào nhau và hội chứng truyền máu trong song thai. Song thai dính nhau Xử trí song thai cùng túi ối có 2 vấn đề Tần suất song thai dính nhau là 1/400 được quan tâm và tranh luận là (1) Cho trong song thai đồng hợp tử và khoảng bệnh nhân nhập viện theo dõi thai kỳ hay 1/100.000 cuộc sanh. Thai lưu xảy ra trong theo dõi ngoại viện; (2) Thời điểm sanh. 50% các trường hợp và khoảng 35% chết trong vòng 24 giờ đầu sau sanh. Nhiều nghiên cứu ghi nhận song thai cùng Sau khi phát hiện song thai dính nhau, cần túi ối có tỉ lệ thai chết cao nhất, khoảng tư vấn cho thai phụ và gia đình để có quyết 22%, quanh thời điểm 25 – 26 tuần và định bỏ hay giữ thai. Trong trường hợp 34 – 36 tuần. Chiến luợc điều trị tại viện muốn giữ thai, do hầu hết song thai dính là cho thai phụ nhập viện lúc thai 24 – 28 nhau có kiểu dính bên, cần thực hiện mổ tuần, theo dõi tim thai bằng monitoring liên lấy thai để lấy thai ra và mổ tách dính trẻ tục, làm thử nghiệm lý hóa (biophysical sơ sinh sau đó. profiles) 1 – 2 lần/tuần, siêu âm đánh giá sự phát triển thai và doppler mạch máu thai Phân loại theo ngôi thai : mỗi 2 tuần. Chiến lược điều trị ngoại trú gồm non-stress test và thử nghiệm lý hóa Tùy theo cách trình diện ngôi thai của 2 ít nhất 3 lần mỗi tuần, siêu âm theo dõi thai thai, có 3 dạng song thai trong chuyển dạ. mỗi 2 tuần. YHSS 8
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Chuẩn bị tốt về trang thiết bị và nhân sự Các dạng này cũng có cách sanh và tiên để giải quyết tốt các tình huống xảy ra lượng rất khác nhau cho mẹ và thai. trong quá trình đỡ sanh và xử trí các biến chứng của chuyển dạ có liên quan đến Thai I đầu / Thai II đầu sanh song thai như: sanh non, rối loạn Thai I đầu / Thai II không phải đầu trương lực cơ tử cung, ngôi bất thường, Thai I không phải đầu / Thai II bất kỳ sa dây rốn, nhau bong non (nhất là sau (đầu hay không phải đầu) khi sanh thai I) và băng huyết sau sanh. Tần suất các dạng ngôi thai của song thai trong chuyển dạ (biểu đồ 1) Hạn chế tối đa tình huống sanh ngả âm đạo cho thai I và mổ lấy thai cấp cứu cho thai II Các điều kiện cần thiết cho cuộc sanh song thai Có bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm đỡ sanh song thai Chuẩn bị máu để truyền khi cần thiết Biểu đồ 1. Tần suất các dạng lâm sàng song thai theo ngôi Thiết lập đường truyền tĩnh mạch với thai (theo Chervenak và cộng sự, 1985) kim luồn Có 2 bác sĩ sản khoa lúc sanh CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG VÀ KỸ Có kỹ thuật viên gây mê hồi sức trong THUẬT ĐỠ SANH SONG THAI TRONG lúc sanh CHUYỂN DẠ Ê-kíp hồi sức sơ sinh với phương tiện đầy đủ Nguyên tắc chung Có khả năng tiến hành mổ lấy thai cấp cứu Cần xác định rõ ngôi thai, vị trí và kích thước thai trước khi quyết định phương Vô cảm pháp sanh cho song thai trong chuyển dạ. Siêu âm là rất quan trọng và cần Khi đỡ sanh song thai, nên thực hiện vô được làm ngay trong ngày sanh để xác cảm, có thể sử dụng gây tê ngoài màng định ngôi thai và kích thước thai, sự cứng vì trong trường hợp cần thiết có thể tương đồng về kích thước giữa 2 thai tiến hành ngay một số thủ thuật trong buồng Cần có máy theo dõi tim thai của cả 2 tử cung, nội xoay thai, hay mổ cấp cứu. thai trong song thai YHSS 9
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Thời gian sanh giữa 2 thai Các tình huống lâm sàng và kỹ thuật đỡ sanh song thai trong chuyển dạ Thời gian sanh giữa 2 thai dài có nguy cơ làm giảm pH máu động mạch rốn dưới 7 và làm tăng nguy cơ mổ lấy thai. Nếu thời Song thai 2 ngôi đầu gian sanh giữa 2 thai trên 30 phút, tỉ lệ mổ lấy thai thai II tăng lên gấp 6 lần và tỉ lệ thai Song thai 2 ngôi đầu xảy ra khoảng 42% có pH máu động mạch rốn dưới 7 tăng lên các trường hợp song thai trong chuyển dạ. 27%. Lý tưởng nhất là thời gian sanh giữa Song thai 2 ngôi đầu thường được chỉ định 2 thai nên dưới hay bằng 15 phút, như vậy theo dõi sanh ngả âm đạo. Sau khi sanh sẽ hầu như không có biến chứng gì trên xong thai I, cần xác định lại ngôi của thai II mẹ và thai. và nghe lại tim thai của thai II ngay. Thông thường, tử cung sẽ ngưng co trong vài phút Thai I ngôi đầu / Thai II không phải ngôi sau sanh thai I. Nếu cơn gò tử cung không đầu tốt lại sau sanh thai I 10 phút, cho truyền Trong trường hợp này, tại thời điểm sanh, oxytocin điều chỉnh cơn gò. Tạo cơn gò khoảng 30% sẽ là đầu/mông và khoảng tốt và cho mẹ rặn để đẩy đầu thai II xuống 10% sẽ là đầu/ngang. Có 4 cách đỡ sanh thấp càng nhanh càng tốt. Khi đầu thai II đã trong tình huống này: chặt trong tiểu khung, bấm ối và sanh thai II. Thời gian sanh giữa 2 thai trung bình là 1. Kéo thai ngôi mông (có thể nội xoay 15 phút. thai trong trường hợp ngôi ngang) và sanh ngả âm đạo thai II Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, trong khoảng 2. Ngoại xoay thai và sanh thai II ngôi 20% trường hợp song thai 2 ngôi đầu, thai đầu II thay đổi ngôi trong quá trình hay sau 3. Sanh ngả âm đạo thai I và mổ lấy thai sanh thai thứ nhất. Theo một nghiên cứu thai II của Yang và cộng sự, tỉ lệ mổ lấy thai II sau 4. Mổ lấy thai cho cả 2 thai khi sanh ngả âm đạo thai I là 6,3% và tỉ lệ sanh bằng giác hút hay forceps cho thai II Cách sanh (2) và (3) không được chọn lựa là 8,3% vì sa dây rốn, suy thai II hay nhau do có nhiều tai biến cho mẹ và con. Cách bong non trước khi đầu thai II lọt vào tiểu sanh (4) có thể là giải pháp cho trường khung. Do đó, để hạn chế các biến chứng hợp đỡ sanh song thai mà người đỡ sanh trên, càng rút ngắn thời gian sanh giữa 2 không có kinh nghiệm, như vậy sẽ an toàn thai càng tốt bằng cách điều chỉnh cơn gò hơn cho mẹ và thai. Nếu người đỡ sanh có tử cung và cho mẹ rặn. Khi đầu thai II đã kinh nghiệm, cách sanh (1) là sự chọn lựa lọt thấp, nếu cần sanh giúp, thủ thuật sẽ an tốt nhất. toàn hơn. YHSS 10
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Nội xoay thai Để thực hiện kéo thai II ngôi mông an toàn và hiệu quả nhất, cần lưu ý xem xét kích thước thai II so với thai I để tránh kẹt đầu Trong những trường hợp ngôi thai II không hậu. Nếu thai II có kích thước trên siêu âm là đầu, không là mông và khi cần sanh lớn hơn 25% so với thai I, nên chọn mổ lấy gấp trong suy thai II, chảy máu nhiều, sa thai cho cả 2 thai để an toàn. dây rốn,… cần tiến hành nội xoay thai. Thủ thuật này cần bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm và kỹ thuật viên gây mê hồi sức. Kỹ thuật sanh ngôi mông thai II cũng giống bác sĩ sản khoa cần phối hợp cả 2 tay, 1 như sanh ngôi mông 1 thai. Sau khi sanh tay trong âm đạo và 1 tay trên thành bụng. thai I, khám âm đạo lại ngay để xác định Cho thuốc làm mềm tử cung, cho tay sâu kiểu ngôi mông. Nếu là mông thiếu kiểu vào tử cung, để màng ối nguyên, cố gắng mông và đã ghim chặt vào tiểu khung, tiến bắt chân thai kéo xuống và kéo thai ngôi hành đỡ sanh ngôi mông từng phần. Nếu là mông toàn phần. Trong quá trình kéo thai, mông thiếu kiểu chân, kéo thai ngôi mông màng ối sẽ tự vỡ. toàn phần. Không nên phá ối cho đến khi cả 2 chân thai đã vào âm đạo. Xem hình 1, hình 2, hình 3 (TRANG SAU) YHSS 11
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Hình 1. Nội xoay thai trong trường hợp bụng thai ở dưới. A. Trường hợp này không phức tạp vì bụng thai hướng về tiểu khung, chân thai dễ xác định và ở vị trí dễ nắm bắt. B. Khi kéo chân thai ra khỏi lỗ âm đạo, màng ối sẽ tự vỡ, mông thai được tiếp tục kéo xuống và đầu thai xoay về vị trí ở đáy tử cung. (hình lấy từ sách "Operative Obstetrics") YHSS 12
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Hình 2. Nội xoay thai trong trường hợp lưng thai ở dưới hay khi thai ở vị trí vai trái trước hay vai phải trước. Bác sĩ đưa tay sâu hơn vào buồng tử cung để nắm chân thai, xoay cho lưng thai quay về phía trên. Ngoài ra, tay thai có thể sa xuống. Cần cho thuốc làm mềm tử cung để thực hiện thủ thuật này. A. Phần vai trình diện được đẩy cao lên ra khỏi tiểu khung. B. Phối hợp 2 tay để đẩy phần thai lên. C. Xác định 2 chân thai, nắm 2 chân và kéo xuống. Không phá ối trong quá trình làm thủ thuật. (hình lấy từ sách "Operative Obstetrics") YHSS 13
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Hình 3. Nội xoay thai trong trường hợp ngôi đầu cao. Phối hợp 2 tay trong và ngoài âm đạo một cách nhịp nhàng. Tay trong âm đạo đẩy đầu thai lên về phía tay trên thành bụng, sau đó, tay trên thành bụng tiếp tục đẩy đầu về phía đáy tử cung. B. Tay trong âm đạo xác định vị trí chân. C. Nắm chân kéo thai xuống, màng ối tự vỡ trong quá trình làm thủ thuật. (hình lấy từ sách "Operative Obstetrics") YHSS 14
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Thai I không phải ngôi đầu / Thai II bất lấy thai nếu song thai có thai I không phải kỳ (ngôi đầu hay không phải ngôi đầu) ngôi đầu. Tuy nhiên, chưa có sự thống nhất về cách sanh trong trường hợp thai I ngôi đầu và thai II ngôi không phải đầu do Hầu hết các bác sĩ chọn mổ lấy thai trong lo ngại nguy cơ chấn thương cho thai và trường hợp này do nguy cơ “song thai tổn thương não cho thai trong trường hợp khóa” xảy ra khi thai I ngôi mông và thai II sanh ngôi mông. Một khuyến cáo của Hội ngôi đầu, mặc dù nguy cơ này thấp. Sản Phụ khoa Hoa kỳ (ACOG) là nên mổ lấy thai trong trường hợp thai II không phải Song thai non tháng ngôi đầu và có ước lượng cân thai nhỏ hơn Như với các trường hợp song thai đủ hay bằng 1500g. tháng, hầu hết các bác sĩ chọn sanh ngả âm đạo nếu song thai 2 ngôi đầu và mổ TIÊN LƯỢNG Song thai trên một thai phụ có vết mổ cũ lấy thai Tiên lượng cho mẹ Tài liệu của ACOG 1998 cho rằng “không đủ Mẹ có nguy cơ tăng các bệnh lý như tiền bằng chứng đánh giá độ an toàn của sanh sản giật, thiếu máu thiếu sắt và acid folic, ngả âm đạo trong song thai trên một trường nguy cơ vỡ tử cung trong chuyển dạ và hợp có vết mổ lấy thai”. Nên hầu hết các bác băng huyết sau sanh. sĩ đều chọn mổ lấy thai trong trường hợp này. YHSS 15
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ Tiên lượng cho thai KẾT LUẬN Đỡ sanh song thai trong chuyển dạ vẫn Tử suất chu sinh cao hơn trong song thai còn là một thách thức trong sản khoa. Để so với một thai. Tử suất chu sinh khoảng sanh ngả âm đạo thành công, người bác 54/1000 số sanh sống cho song thai cao sĩ cần có kỹ năng tốt, nhất là các kỹ năng hơn so với 10,4/1000 số sanh sống cho làm thủ thuật trong buồng tử cung như nội một thai (Spellacy, 1990). Tử suất của thai xoay thai. Có khả năng tiến hành mổ lấy II là 64/1000 số sanh sống so với thai I là thai cấp cứu, đầy đủ trang thiết bị và nhân 49/1000 số sanh sống. sự (bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm, bác sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ nhi sơ sinh) là các điều kiện quan trọng để có thể cho theo dõi và sanh ngả âm đạo các trường hợp song thai. Tài liệu tham khảo American College of Obtetricians and Gynecologists. Special problems of multiple gestation. ACOG Educational Bulletin 253. Washington DC, ACOG; 1998. Chervenak FA, Johnson RE, et al. Intrapartum management of twin gestation. Obstet Gynecol 1985 ;65 :119-24 Cruikshank PD. Intrapartum management of twin gestations. Obstet Gynecol 2007;109 (5): 1167-1176 Gocke SE, Nageotte MP, et al. Management of nonvertes second twin : primary cesarean section, external version, or primary breech extraction. Am J Obstet Gynecol 1989;161:111-4 Hankins G et al. Multifetal gestation, in “Operative Obstetrics”, Appleton &Lange, 1995: pp 209-222. Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. ACOG practice Bulletin No.56. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004;104:860-863. Ramsey PS, Repke JT. Intrapartum management of multifetal pregnancies. Semin Perinatol 2003;27:54-72 Spellacy WN, Hondler A, Fene CD. A case-control study of 1,253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data base. Obstet Gynecol 1990;75-168. YHSS 16