7YHSS
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ
GIỚI THIỆU
Song thai chiếm tỉ lệ khoảng 1% tất cả các
cuộc sanh và tỉ lệ này ngày càng tăng lên
do sự phát triển của các kỹ thuật hỗ trợ
sinh sản trong điều trị vô sinh. Song thai
có thể là dị hợp tử (khoảng 80% trường
hợp) hay đồng hợp tử (khoảng 20% trường
hợp). Song thai có liên quan đến việc tăng
bệnh suất và tử suất chu sinh, chủ yếu là
do các yếu tố xảy ra trước chuyển dạ như
sanh non, dị tật bẩm sinh, hội chứng truyền
máu trong song thai và thai chậm tăng
trưởng trong tử cung. Ngoài ra, các vấn đề
xảy ra trong chuyển dạ và sanh cũng góp
phần làm tăng tỉ lệ tử vong chu sinh trong
song thai.
Đỡ sanh song thai trong chuyển dạ là một
vấn đề còn nhiều tranh luận và thách thức
trong sản khoa. Việc đề ra một kế hoạch xử
trí song thai trong chuyển dạ cần phải cân
nhắc nhiều yếu tố như ngôi thai, tuổi thai,
ước lượng cân nặng thai, bệnh lý mẹ và
thai, kinh nghiệm của bác sĩ sản khoa, bác
sĩ gây mê hồi sức và bác sĩ nhi sơ sinh.
Tài liệu gần đây nhất của Hiệp hội Sản
Phụ khoa Hoa kỳ (American College of
Obstetricians and Gynecologists – ACOG)
về đỡ sanh song thai trong chuyển dạ đã
không đưa ra một khuyến cáo nào về cách
sanh trong song thai, chỉ đề nghị rằng “cách
sanh trong song thai được quyết định dựa
vào ngôi thai, biểu đồ nhịp tim thai bình
thường trên monitoring, tuổi thai và tình
trạng sức khỏe mẹ”.
ÑÔÕ SANH SONG THAI TRONG CHUYEÅN DAÏ
ThS. BS. Vương Thị Ngọc Lan
Bộ môn Phụ Sản – Đại học Y Dược TPHCM.
YHSS 8
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ
Trong bài này, chúng tôi bàn đến các vấn
đề liên quan đến đỡ sanh song thai trong
chuyển dạ như phân loại song thai trong
chuyển dạ, các tình huống lâm sàng, kỹ
thuật đỡ sanh và tiên lượng cho mẹ và con.
PHÂN LOẠI CÁC DẠNG SONG THAI
TRONG CHUYỂN DẠ
Song thai cùng túi ối
Chiếm tỉ lệ khoảng 1 - 2% song thai đồng
hợp tử và như vậy, khoảng 0,2 - 0,4% của
song thai nói chung. Tỉ lệ tử vong chu sinh
của song thai cùng túi ối được báo cáo dao
động từ 30 – 70% (Ramsey, 2003) do dây
rốn của 2 thai xoắn vào nhau và hội chứng
truyền máu trong song thai.
Xử trí song thai cùng túi ối có 2 vấn đề
được quan tâm và tranh luận là (1) Cho
bệnh nhân nhập viện theo dõi thai kỳ hay
theo dõi ngoại viện; (2) Thời điểm sanh.
Nhiều nghiên cứu ghi nhận song thai cùng
túi ối có tỉ lệ thai chết cao nhất, khoảng
22%, quanh thời điểm 25 – 26 tuần và
34 – 36 tuần. Chiến luợc điều trị tại viện
là cho thai phụ nhập viện lúc thai 24 – 28
tuần, theo dõi tim thai bằng monitoring liên
tục, làm thử nghiệm lý hóa (biophysical
profiles) 1 – 2 lần/tuần, siêu âm đánh giá
sự phát triển thai và doppler mạch máu thai
mỗi 2 tuần. Chiến lược điều trị ngoại trú
gồm non-stress test và thử nghiệm lý hóa
ít nhất 3 lần mỗi tuần, siêu âm theo dõi thai
mỗi 2 tuần.
Sau khi phân tích các yếu tố liên quan đến
tỉ lệ thai chết từ các nghiên cứu, tác giả
Cruikshank đã đưa ra cách xử trí phù hợp
nhất trong song thai cùng túi ối là theo dõi
ngoại trú tích cực, nghĩa là:
Non-stress test mỗi ngày, bắt đầu từ thai
26 tuần
Siêu âm theo dõi sự phát triển thai và
Doppler mạch máu thai mỗi tuần, bắt
đầu từ thai 26 tuần
Tiêm glucocorticoids lúc thai 26 tuần
giúp tăng trưởng thành phổi thai
Mổ lấy thai chủ động lúc thai tròn 32
tuần, nếu không có vấn đề bất thường
khác của thai trong quá trình theo dõi và
chuyển dạ sanh non.
Song thai dính nhau
Tần suất song thai dính nhau là 1/400
trong song thai đồng hợp tử và khoảng
1/100.000 cuộc sanh. Thai lưu xảy ra trong
50% các trường hợp và khoảng 35% chết
trong vòng 24 giờ đầu sau sanh.
Sau khi phát hiện song thai dính nhau, cần
tư vấn cho thai phụ và gia đình để có quyết
định bỏ hay giữ thai. Trong trường hợp
muốn giữ thai, do hầu hết song thai dính
nhau có kiểu dính bên, cần thực hiện mổ
lấy thai để lấy thai ra và mổ tách dính trẻ
sơ sinh sau đó.
Phân loại theo ngôi thai :
Tùy theo cách trình diện ngôi thai của 2
thai, có 3 dạng song thai trong chuyển dạ.
9YHSS
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ
Các dạng này cũng có cách sanh và tiên
lượng rất khác nhau cho mẹ và thai.
Thai I đầu / Thai II đầu
Thai I đầu / Thai II không phải đầu
Thai I không phải đầu / Thai II bất kỳ
(đầu hay không phải đầu)
Tần suất các dạng ngôi thai của song thai
trong chuyển dạ (biểu đồ 1)
Biểu đồ 1. Tần suất các dạng lâm sàng song thai theo ngôi
thai (theo Chervenak và cộng sự, 1985)
CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG VÀ KỸ
THUẬT ĐỠ SANH SONG THAI TRONG
CHUYỂN DẠ
Nguyên tắc chung
Cần xác định rõ ngôi thai, vị trí và kích
thước thai trước khi quyết định phương
pháp sanh cho song thai trong chuyển
dạ. Siêu âm là rất quan trọng và cần
được làm ngay trong ngày sanh để xác
định ngôi thai và kích thước thai, sự
tương đồng về kích thước giữa 2 thai
Cần có máy theo dõi tim thai của cả 2
thai trong song thai
Chuẩn bị tốt về trang thiết bị và nhân sự
để giải quyết tốt các tình huống xảy ra
trong quá trình đỡ sanh và xử trí các biến
chứng của chuyển dạ có liên quan đến
sanh song thai như: sanh non, rối loạn
trương lực cơ tử cung, ngôi bất thường,
sa dây rốn, nhau bong non (nhất là sau
khi sanh thai I) và băng huyết sau sanh.
Hạn chế tối đa tình huống sanh ngả âm
đạo cho thai I và mổ lấy thai cấp cứu cho
thai II
Các điều kiện cần thiết cho cuộc sanh
song thai
Có bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm đỡ
sanh song thai
Chuẩn bị máu để truyền khi cần thiết
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch với
kim luồn
Có 2 bác sĩ sản khoa lúc sanh
Có kỹ thuật viên gây mê hồi sức trong
lúc sanh
Ê-kíp hồi sức sơ sinh với phương tiện
đầy đủ
Có khả năng tiến hành mổ lấy thai cấp
cứu
Vô cảm
Khi đỡ sanh song thai, nên thực hiện vô
cảm, có thể sử dụng gây tê ngoài màng
cứng vì trong trường hợp cần thiết có thể
tiến hành ngay một số thủ thuật trong buồng
tử cung, nội xoay thai, hay mổ cấp cứu.
YHSS 10
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ
Các tình huống lâm sàng và kỹ thuật
đỡ sanh song thai trong chuyển dạ
Song thai 2 ngôi đầu
Song thai 2 ngôi đầu xảy ra khoảng 42%
các trường hợp song thai trong chuyển dạ.
Song thai 2 ngôi đầu thường được chỉ định
theo dõi sanh ngả âm đạo. Sau khi sanh
xong thai I, cần xác định lại ngôi của thai II
và nghe lại tim thai của thai II ngay. Thông
thường, tử cung sẽ ngưng co trong vài phút
sau sanh thai I. Nếu cơn gò tử cung không
tốt lại sau sanh thai I 10 phút, cho truyền
oxytocin điều chỉnh cơn gò. Tạo cơn gò
tốt và cho mẹ rặn để đẩy đầu thai II xuống
thấp càng nhanh càng tốt. Khi đầu thai II đã
chặt trong tiểu khung, bấm ối và sanh thai
II. Thời gian sanh giữa 2 thai trung bình là
15 phút.
Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, trong khoảng
20% trường hợp song thai 2 ngôi đầu, thai
II thay đổi ngôi trong quá trình hay sau
sanh thai thứ nhất. Theo một nghiên cứu
của Yang và cộng sự, tỉ lệ mổ lấy thai II sau
khi sanh ngả âm đạo thai I là 6,3% và tỉ lệ
sanh bằng giác hút hay forceps cho thai II
là 8,3% vì sa dây rốn, suy thai II hay nhau
bong non trước khi đầu thai II lọt vào tiểu
khung. Do đó, để hạn chế các biến chứng
trên, càng rút ngắn thời gian sanh giữa 2
thai càng tốt bằng cách điều chỉnh cơn gò
tử cung và cho mẹ rặn. Khi đầu thai II đã
lọt thấp, nếu cần sanh giúp, thủ thuật sẽ an
toàn hơn.
Thời gian sanh giữa 2 thai
Thời gian sanh giữa 2 thai dài có nguy cơ
làm giảm pH máu động mạch rốn dưới 7
và làm tăng nguy cơ mổ lấy thai. Nếu thời
gian sanh giữa 2 thai trên 30 phút, tỉ lệ mổ
lấy thai thai II tăng lên gấp 6 lần và tỉ lệ thai
có pH máu động mạch rốn dưới 7 tăng lên
27%. Lý tưởng nhất là thời gian sanh giữa
2 thai nên dưới hay bằng 15 phút, như vậy
sẽ hầu như không có biến chứng gì trên
mẹ và thai.
Thai I ngôi đầu / Thai II không phải ngôi
đầu
Trong trường hợp này, tại thời điểm sanh,
khoảng 30% sẽ là đầu/mông và khoảng
10% sẽ là đầu/ngang. Có 4 cách đỡ sanh
trong tình huống này:
1. Kéo thai ngôi mông (có thể nội xoay
thai trong trường hợp ngôi ngang) và
sanh ngả âm đạo thai II
2. Ngoại xoay thai và sanh thai II ngôi
đầu
3. Sanh ngả âm đạo thai I và mổ lấy thai
thai II
4. Mổ lấy thai cho cả 2 thai
Cách sanh (2) và (3) không được chọn lựa
do có nhiều tai biến cho mẹ và con. Cách
sanh (4) có thể là giải pháp cho trường
hợp đỡ sanh song thai mà người đỡ sanh
không có kinh nghiệm, như vậy sẽ an toàn
hơn cho mẹ và thai. Nếu người đỡ sanh có
kinh nghiệm, cách sanh (1) là sự chọn lựa
tốt nhất.
11 YHSS
ÐỠ SANH SONG THAI TRONG CHUYỂN DẠ
Để thực hiện kéo thai II ngôi mông an toàn
và hiệu quả nhất, cần lưu ý xem xét kích
thước thai II so với thai I để tránh kẹt đầu
hậu. Nếu thai II có kích thước trên siêu âm
lớn hơn 25% so với thai I, nên chọn mổ lấy
thai cho cả 2 thai để an toàn.
Kỹ thuật sanh ngôi mông thai II cũng giống
như sanh ngôi mông 1 thai. Sau khi sanh
thai I, khám âm đạo lại ngay để xác định
kiểu ngôi mông. Nếu là mông thiếu kiểu
mông và đã ghim chặt vào tiểu khung, tiến
hành đỡ sanh ngôi mông từng phần. Nếu là
mông thiếu kiểu chân, kéo thai ngôi mông
toàn phần. Không nên phá ối cho đến khi
cả 2 chân thai đã vào âm đạo.
Nội xoay thai
Trong những trường hợp ngôi thai II không
là đầu, không là mông và khi cần sanh
gấp trong suy thai II, chảy máu nhiều, sa
dây rốn,… cần tiến hành nội xoay thai.
Thủ thuật này cần bác sĩ sản khoa có kinh
nghiệm và kỹ thuật viên gây mê hồi sức.
bác sĩ sản khoa cần phối hợp cả 2 tay, 1
tay trong âm đạo và 1 tay trên thành bụng.
Cho thuốc làm mềm tử cung, cho tay sâu
vào tử cung, để màng ối nguyên, cố gắng
bắt chân thai kéo xuống và kéo thai ngôi
mông toàn phần. Trong quá trình kéo thai,
màng ối sẽ tự vỡ.
Xem hình 1, hình 2, hình 3 (TRANG SAU)