HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
48
GIẢI PHẪU HỐ SỌ GIỮA LIÊN QUAN VỚI ĐƯỜNG MỔ
CẮT PHẦN TRƯỚC XƯƠNG ĐÁ
Nguyễn Đình Hưởng1, Kiều Đình Hùng1,
Ngô Mạnh Hùng2, Nguyễn Hoàng Vũ3, Lê Thanh Tuyền4
TÓM TẮT8
Mục tiêu: Mô tả các thành phần giải phẫu
của hố sọ giữa qua đường mổ trước xương đá
trên xác người Việt Nam. Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 11 xác
được cố định bằng Formol (22 bên thái dương)
và ghi lại đặc điểm các mốc giải phẫu của hố sọ
giữa theo bảng nghiên. Kết quả nghiên cứu:
Khoảng cách trung bình của lỗ gai đến cung gò
má là: 29,04 ±2,71. Các cạnh của tứ giác Kawase
có kích thước trung bình lần lượt là: GSPN:
14,23±2,11; V-V3: 10,06±2,08; AE: 11,48±2,45;
PR: 20,32±4,92. Góc trung bình tạo bởi giữa ống
tai trong với thần kinh đá nông lớn là:
60054±11045. Kết luận: Các mốc giải phẫu cố
định của hố sọ giữa giúp tạo lên một hành lang
an toàn để thực hiện các phẫu thuật qua hố sọ
giữa; đặc biệt tứ giác Kawase rất hữu ích trong
phẫu thuật trước xương đá nhằm tiếp cận các tổn
thương ở hố sọ giữa và vùng mặt dốc xương đá.
Từ khóa: tam giác Kawase, thần kinh đá
nông lớn, giải phẫu hố sọ giữa, lồi cung, đường
mổ trước xương đá, phẫu thuật trước xương đá,
qua xương đá.
1Đại học Y Hà Nội
2Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
3Đại học Y Dược TP. HCM
4Đại học Y Phạm Ngọc Thạch
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Đình Hưởng
ĐT: 0969741369
Email: bshuongngtk@gmail.com
Ngày nhận bài: 12.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 26.10.2024
Ngày duyệt bài: 2.11.2024
SUMMARY
ANATOMIC STUDY OF MIDDLE
FOSSA LANDMARKS OF
VIETNAMESE IN ANTERIOR
PETROSECTOMY
Objective: The objective of this study is to
describe a “roadmap” of key surgical reference
points and landmarks in Vietnamese patients
during middle fossa surgery by anterior
petrosectomy, to help surgeons predict where
critical structures will be located. Research
method: The authors studied 11 cadavers (22
sides) and recorded the characteristics of the
anatomical landmarks. Measurements of
anatomical structures in the middle fossa were
made with a digital caliper and a protractor. The
results were statistically analyzed. Results: The
mean distance from the foramen spinosum to the
zygomatic root is 29.04 ± 2.71 mm. The edges of
the Kawase quadrilateral have the following
mean sizes: GSPN: 14,23±2,11mm; V-V3: 10.06
± 2.08 mm; AE: 11.48 ± 2.45 mm; PR: 20.32 ±
4.92 mm. The mean angles created by the
internal auditory canal and greater superficial
petrosal nerve are 60°54' ± 11°45' Conclusion:
The key anatomical landmarks of the middle
fossa are essential for creating a safe corridor in
the middle fossa approach. In particular, the
Kawase rhomboid is very useful for anterior
petrosectomy to access lesions in the middle
fossa and petroclival region.
Keywords: Kawase triangle, GSPN, middle
fossa approach, arcuate eminence, anterior
petrosectomy, anatomy middle fossa.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đường mổ trước xương đá (hay còn gọi
là đường mổ cắt bán phần xương đá) do
Kawase [6] mô tả lần đầu tiên vào năm 1985
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
49
trong phẫu thuật kẹp phình mạch thân nền
dựa trên đường tiếp cận hố sọ giữa của
House [3].
Tiếp cận hố sọ giữa bằng đường mổ
trước xương đá luôn là một thách thức với
các phẫu thuật viên do các thành phần giải
phẫu phức tạp tại khu vực này, vì vậy các
phẫu thuật viên cần phải có hiểu biết chi tiết
về mốc giải phẫu quan trọng để thực hiện
phẫu thuật chính xác và an toàn. Mặc dù có
nhiều nghiên cứu mô tả về các thành phần
giải phẫu của hố sọ giữa đã được công bố
trên thế giới [1] [10], tuy nhiên vẫn còn thiếu
các nghiên cứu về giải phẫu hố sọ giữa của
người Việt Nam. Vì vậy mục tiêu của nghiên
cứu này là: Mô tả các thành phần giải phẫu
của hố sọ giữa qua đường mổ trước xương
đá trên xác người Việt Nam.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng: Nghiên cứu mô tả 11 xác
được bảo quản bằng formol (22 bên thái
dương) là người Việt Nam trưởng thành
không ghi nhận tiền sử dị dạng, biến dạng
tai, thái dương hai bên.
Thời gian: từ 01/06/2024- 30/06/2024
Địa điểm: Bộ môn Giải phẫu trường đại
học y dược TP. Hồ Chí Minh và Đại học y
khoa Phạm Ngọc Thạch
Phương pháp nghiên cứu: Phẫu tích
xác và ghi lại đặc điểm các mốc giải phẫu
của hố sọ giữa, đo góc và khoảng cách giữa
các cấu trúc giải phẫu.
Cách thức tiến hành:
Xác đặt nằm nghiêng mặt song song với
sàn. Cắt bỏ xương vòm sọ lấy toàn bộ bán
cầu đại não ra ngoài, giữ lại màng cứng và
mạch máu, thần kinh xung quanh nền sọ.
Cắt xương thái dương sát cung gò má,
xác định điểm sau gốc cung gò má (RGM).
Bóc tách màng cứng khỏi nền sọ theo chiều
từ trước đến sau. Xác định các cấu trúc lỗ gai
(FS), lỗ bầu dục (FO), lỗ tròn (FR), lồi cung
(AE), thần kinh đá nông lớn (GSPN), động
mạch cảnh trong đoạn ngang (ICA C6), thần
kinh V, thần kinh hàm dưới (V3), xoang tĩnh
mạch đá trên (SPS), gờ xương đá (PR). Quan
sát, mô tả mối liên quan giữa các cấu trúc
giải phẫu và đo các biến số khoảng cách:
RGM - FS, FS-FO, FO-FR, GSPN-FS,
GSPN-FO, GSPN-FR, GSPN-ICA C6,
GSPN đoạn ngoài sọ, AE, ấn thần kinh V-
GSPN, gờ xương đá. Sau đó khoan cắt bỏ
đỉnh xương đá, xác định ống tai trong (IAC),
ốc tai (Co), ống bán khuyên trước trên
(SSC), hạch gối (GG). Tiến hành đo các biến
số: góc tạo bởi GSPN với AE, GSPN với
IAC, khoảng cách ấn thần kinh V-IAC,
GSPN-hạch gối (GG). Mở màng cứng hố sau
và lều tiểu não quan sát tìm các cấu trúc giải
phẫu hố sọ sau: mặt bên cầu não, thần kinh,
mạch máu của góc cầu tiểu não.
A
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
50
B
C
Hình 1. Tứ giác Kawase (A) ; góc tạo bởi giữa GSPN và AE (B);
Góc tạo bởi giữa GSPN và IAC (C)
(Ngô Kim C. MSX:662)
Các phép đo được thực hiện bởi chính tác
giả và được đo 3 lần bằng thước kẹp 20mm
sau đó hiệu chỉnh bằng thước điện tử. Giá trị
cuối cùng là trung bình cộng của 3 lần đo,
đơn vị đo là mm. Các khoảng cách trên
20mm thực hiện đo bằng thước kẹp điện tử.
Phép đo góc được thực hiện bằng phần mềm
trên ảnh chụp. Góc xác định giữa các cấu
trúc giải phẫu là góc có đường thẳng đi giữa
cấu trúc giải phẫu đó, đơn vị là độ.
Số liệu được phân tích bằng phần mềm
SPSS, Kiểm định T test để so sánh sự khác
biệt theo giới tính. Mối liên quan được tính
là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0,05.
Nghiên cứu được chấp thuận bởi hội đồng
đạo đức trường Đại học y Hà Nội.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua phẫu tích và quan sát mô tả 22 bên
thái dương ở xác người Việt trưởng thành
chúng tôi thu được các kết quả trong các
bảng dưới đây:
Bảng 1. Khoảng cách giữa các cấu trúc giải phẫu của hố sọ giữa (mm)
Khoảng
cách, góc
Nhỏ nhất
Lớn nhất
Trung bình
p
Nam
Nữ
Chung
FS-RGM
21,82
32,98
30,59±0,92
28,15±3,02
29,04±2,71
0.012
FS-FO
1,29
4,94
3,34±1,10
2,93±0,75
3,08±0,89
0,309
FO-FR
6,58
18,28
15,02±2,01
10,50±1,90
12,14±2,92
0,000
GSPN – FS
3,84
8,63
6,61±1,44
5,67±1,05
6,01±1,26
0,092
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
51
GSPN–FO
2,68
8,41
5,60±1,89
5,47±0,94
5,66±1,35
0,390
GSPN – FR
15,33
22,50
21,25±1,77
17,92±1,70
18,48±2,08
0,031
GSPN–ICA
0
5,65
1,79±2,04
1,94±1,33
1,87±1,68
0,842
GSPN
6,01
16,80
13,49±1,82
10,54±2,25
11,61±2,51
0,005
V-IAC
0,00
10,30
7,99±1,39
5,52±2,94
6,42±2,74
0,015
GSPN-GG
10.86
18.28
15,79±2,11
13,34±1,57
14,23±2,11
0,006
PR
9.69
28.80
23,05±3,66
18,76±4,97
20,32±4,92
0,046
V-V3
5.14
14.08
10,82±1,99
9,62±2,07
10,06±2,08
0,199
AE
7.16
16.44
11,86±3,16
11,27±2,04
11,48±2,45
0,600
Nhận xét:
Khoảng cách trung bình của các cấu trúc
ở xa nhau (FS-RGM. FO-FR, GSPN-FR,
GSPN, V-IAC,GSPN-GG, PR) có sự khác
nhau giữa nam và nữ (p<0,05) do kích thước
hộp sọ nam lớn hơn nữ. Khoảng cách giữa
cấu trúc giải phẫu gần nhau như lỗ gai, lỗ
bầu dục hay động mạch cảnh trong đoạn
ngang không có sự khác biệt giữa nam và nữ
(p>0,05). Giá trị các góc không phụ thuộc
vào giới.
Khoảng cách của GSPN đến hạch gối
(14,23±2,11) và khoảng cách của ấn thần
kinh V đến lồi cung (20,32±4,92) tương ứng
với hai cạnh trong ngoài của tứ giác Kawase
theo chiều trước sau của hộp sọ có khác biệt
giữa nam và nữ (p<0,05). Sở dĩ có sự khác
biệt về giới là do kích thước hộp sọ của nam
lớn hơn nữ.
Bảng 2. Góc tạo bởi các cấu trúc trong tứ giác Kawase
Nhỏ nhất
Lớn nhất
Trung bình
p
Nam
Nữ
Chung
90027
151013
119042±180 61
124032±20089
122054±19078
0,589
42044
80016
56088±15007
62064±8075
60054±11045
0,347
79026
118020
94086±11073
98044±11061
97014±11050
0,496
14053
65041
40093±18010
39071±9052
40015±12087
0,864
Nhận xét: Góc tạo bởi giữa thần kinh đá
nông lớn và lồi cung khoảng 122054±19078
(90027; 151013) và góc tạo bởi giữa thần
kinh đá nông lớn và ống tai trong có giá trị
trung bình là 60054±11045 (42044; 80016) giá
trị của các góc này không phụ thuộc vào giới
tính (p>0,05).
IV. BÀN LUẬN
Tiếp cận hố sọ giữa là một trong những
đường mổ phức tạp nhất của chuyên ngành
ngoại thần kinh bởi giải phẫu phức tạp của
khu vực này, vì vậy yêu cầu mỗi phẫu thuật
viên thần kinh phải hiểu rõ về giải phẫu của
hố sọ giữa. Để hiểu biết được chi tiết giải
phẫu hố sọ giữa chúng ta cần nhận biết được
các điểm mốc cố định trong và ngoài sọ của
hố sọ giữa và mối liên quan của chúng để
tránh các biến chứng tổn thương mạch máu
thần kinh. Mốc giải phẫu ngoài sọ chúng tôi
lựa chọn là điểm sau gốc cung gò má. Mốc
giải phẫu trong sọ bao gồm các lỗ gai, lỗ bầu
dục, lỗ tròn, lỗ rách, lỗ thần kinh đá nông
lớn, lồi cung, rãnh thần kinh đá nông lớn, ấn
thần kinh V nơi có các cấu trúc mạch máu,
thần kinh đi qua.
Lỗ gai là cấu trúc giải phẫu đầu tiên của
hố sọ giữa mà phẫu thuật viên thần kinh gặp
khi tách màng cứng khỏi xương thái dương
trong phương pháp tiếp cận này. Khoảng
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
52
cách từ cung gò má đến lỗ gai cho chúng ta
biết độ sâu gián tiếp của hố sọ giữa. Phía
trước nó là lỗ bầu dục và lỗ tròn nằm trên
xương bướm. Đường nối điểm giữa của lỗ
gai và bầu dục theo mặt phẳng trước sau
song song với dây thần kinh đá nông lớn
đoạn ngoài xương thái dương. Đây là một
đặc điểm quan trọng để xác định đường đi
của thần kinh đá nông lớn, tránh làm tổn
thương thần kinh khi bóc tách trong phẫu
thuật. Khoảng cách giữa lỗ bầu dục và lỗ
tròn là cạnh đáy của tam giác trước ngoài của
hố sọ giữa, khi cắt bỏ tam giác này sẽ cho
phép tiếp cận thành bên của xoang hang [4].
Trong nghiên cứu này chúng tôi đo được
khoảng cách từ điểm sau gốc cung gò má tới
lỗ gai là 29,04±2,71mm (21,82; 32,98); lỗ
gai đến lỗ bầu dục là 3,08±0,89mm (1.29;
4.94); lỗ bầu dục đến lỗ tròn là 12.14±2,92
mm (6,58; 18,28); khoảng cách trung bình từ
lỗ gai và lỗ bầu dục đến thần kinh đá nông
lớn lần lượt là 6.01±1,26mm (3,84-8,63) và
5.66±1,35mm (2,68; 8,41). Kết quả nghiên
cứu của chúng tôi tương tự tác giả Isolan và
cộng sự khoảng cách FO-FR là
10.80 ± 1.12mm [4].
Trong phẫu thuật cắt đá trước, Một khu
vực giải phẫu an toàn của hố sọ giữa, cho
phép tiếp cận hố sọ sau qua đường vào hố sọ
giữa mà phẫu thuật viên cần xác định là tam
giác Kawase truyền thống được giới hạn bởi
thần kinh đá nông lớn ở ngoài, lồi cung ở sau
và gờ xương đá ở trong. Lồi cung là phần
xương nhô lên ở phía sau của hố sọ giữa, đây
là một mốc giải phẫu quan trọng thường
được nhận biết đầu tiên khi tiến hành bóc
tách màng cứng hố sọ giữa, được nhiều tác
giả công nhận là một điểm tham chiếu cho
ống bán khuyên trước trên, nhưng mối quan
hệ này không đúng với mọi trường hợp [9].
Tam giác Kawase cung cấp một đường tiếp
cận hố sọ sau với kích thước 5x10mm. Tuy
nhiên Tripathi và cộng sự [10] đã mô tả một
sửa đổi đối với kỹ thuật cắt phần trước
xương đá ngoài màng cứng mở rộng vào
xoang hang và vào giữa phần bể dịch của dây
thần kinh sinh ba gọi là phương pháp
Dolenc-Kawase (MDK) sửa đổi để mở rộng
đường tiếp cận xuống hố sọ sau, với giới hạn
trước là thần kinh sinh ba và nhánh hàm
dưới. Phương pháp này cung cấp cửa sổ lớn
hơn gần 1,5-2 lần so với phương pháp truyền
thống với tầm nhìn và góc được cải thiện đến
hố sọ sau [10]. Trong nghiên cứu này, chúng
tôi xác định được thành phần và chiều dài
các cạnh của tứ giác Kawase như sau: lồi
cung 11,48±2,45 mm (7,16; 16,44); Chiều
dài toàn bộ thần kinh đá nông lớn từ hạch gối
đến giao điểm của nó với thần kinh V3 là
14,23±2,11 mm (6,01; 16,80) đoạn ngoài
xương thái dương dài 11,61±2,51mm (6,01;
16,80); bờ sau của dây thần kinh V và nhánh
thần kinh hàm dưới của nó tạo thành cạnh
trước của tứ giác Kawase, chiều dài trung
bình là 10,06±2,08 mm (5,14; 14,08); cạnh
trong của tứ giác Kawase là gờ xương đá
cung cấp một cửa sổ tiếp cận hố sau dài
khoảng 20,32 mm (ấn thần kinh V đến lồi
cung), đoạn từ ấn thần kinh V đến lỗ ống tai
trong dài 6,42±2,74 mm, mở màng cứng hố
sau cho phép quan sát được toàn bộ ống tai
trong, góc cầu tiểu não từ dốc nền đến phức
hợp thần kinh sọ thấp X, XI, XII. Từ thực tế
phẫu tích xác, chúng tôi thấy rằng khi khoan
toàn bộ tứ giác Kawase có thể kiểm soát
được các tổn thương lớn ở vùng góc cầu tiểu
não. Kết quả này của chúng tôi tương tự kết
quả của Tripathi và cộng sự [10], Maria