Giảm Nguy Cơ Trên Hệ Tiêu Hóa khi dùng Thuốc
Kháng Tiểu Cầu
Loét và xuất huyết đường tiêu hóa trên là những biến chứng nghiêm trọng khi
điều trị bằng Aspirin (ASA) hoặc các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) khác.
Tần xuất hàng năm loét tiêu hóa liên quan đến NSAID là từ 2% đến 4,5%. Tuy
nhiên, tỉ lệ nhập viện do biến cố loét tiêu hóa đã giảm trong khoảng thời gian từ 1992
đến 2000, có thể do việc sử dụng NSAID với liều thấp hơn hoặc do tăng sử dụng các
biện pháp điều trị kháng tiết acid.
Việc dùng NSAID phối hợp với ASA tăng nguy cơ biến chứng tiêu hóa gấp
bội so với dùng từng thuốc đơn độc.
Loét tiêu hóa do ASA và NSAID
Tài liệu đồng thuận hiện nay của các chuyên gia từ American College of
Cardiology Foundation, American College of Gastroenterology và American Heart
Association mô tả những phương thức tốt nhất để giảm nhẹ các nguy cơ biến chứng
tiêu hóa đi kèm với việc sử dụng ASA, NSAID và các tác nhân kháng tiểu cầu.
Các Điểm Chủ Yếu
1. Dùng ASA liều thấp tăng nguy cơ loét đường tiêu hóa trên, có triệu chứng
hoặc biến chứng, gấp 2 đến 4 lần, đến mức độ 5 trường hợp loét cho mỗi 1000 bệnh
nhân dùng ASA mỗi năm. Các dạng ASA được bọc bằng bao tan trong ruột không
làm giảm thiểu nguy cơ loét tiêu hóa nhưng các liều ASA cao hơn sẽ đem đến nguy
cơ loét tăng cao. Vì thế, ASA với liều cao hơn 81 mg mỗi ngày không được dùng
thường quy trong các trị liệu dài hạn.
2. Sự phối hợp ASA với heparin hoặc warfarin có tính cộng hưởng trong việc
thúc đẩy xuất huyết tiêu hóa trên. Khi ASA được dùng với warfarin, trị số INR
(international normalized ratio) cần được duy trì giữa 2 và 2,5.
3. Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa kết hợp với clopidogrel không thấp hơn so với
ASA, và chiến lược thay thế ASA bằng clopidogrel chỉ đơn thuần với mục đích giảm
nguy cơ trên ống tiêu hóa không được khuyến cáo.
4. Ở những bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày, cần tầm soát nhiễm H pylori
trước khi bắt đầu điều trị kháng tiểu cầu. Nếu kết quả dương tính, bệnh nhân cần được
điều trị tiệt trừ H pylori trước khi điều trị kháng tiểu cầu.
5. Bệnh nhân có tiền sử loét tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa, hoặc sẽ được dùng
trị liệu kháng tiểu cầu kép (dual antiplatelet therapy) hoặc thuốc kháng tiểu cầu cùng
với thuốc kháng đông cần được dự phòng biến chứng tiêu hóa trong thời gian điều trị
kháng tiểu cầu. Ngoài ra, bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ sau đây trở lên cần được
điều trị dự phòng loét tiêu hóa trong suốt thời gian điều trị:
- Tuổi từ 60 trở lên
- Dùng corticosteroid
- Khó tiêu và các triệu chứng của bệnh trào ngược thực quản
6. Ức Chế Bơm Proton (PPI) là thuốc được chọn dùng trong điều trị và phòng
tránh thương tổn hệ tiêu hóa do NSAID và ASA gây ra. Misoprostol có nhiều tác
dụng phụ hơn, đôi khi cần phải ngưng điều trị nửa chừng. Sucralfate và các thuốc đối
kháng thụ thể H2 thường không đủ hiệu lực trong việc đề phòng loét dạ dày do
NSAID.
7. Quyết định khi nào thì nên ngưng ASA khi có xuất huyết do loét tiêu hóa
cấp nên được thực hiện trên cơ sở đánh giá từng trường hợp một. Một thử nghiệm đã
cho thấy việc ngừng ASA sau loét tiêu hóa xuất huyết kết hợp với nguy cơ tử vong
cao nhưng lại không giảm nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tái phát. Cần chú ý là các bệnh
nhân trong thử nghiệm này đều được điều trị bằng PPI.
8. Không cần thiết ngưng ASA trước khi thực hiện hầu hết các thủ thuật nội
soi, tuy nhiên, mỗi trường hợp nên được đánh giá riêng biệt.
Điểm Son cho Thực Hành
1. Những bệnh nhân có tiền sử loét tiêu hóa, xuất huyết tiêu hóa trên, hoặc
đang được điều trị kháng tiểu cầu kép (dual antiplatelet therapy) hoặc thuốc kháng
tiểu cầu kết hợp với thuốc kháng đông cần được dự phòng biến chứng tiêu hóa trong
suốt thời gian điều trị. Ngoài ra, những bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ sau đây trở
lên cần được dự phòng tai biến đường tiêu hóa trong khi điều trị kháng tiểu cầu: tuổi
bằng hoặc trên 60, dùng corticosteroid, khó tiêu, hoặc các triệu chứng của bệnh trào
ngựơc dạ dày thực quản.
2. Tài liệu đồng thuận của chuyên gia hiện nay khuyến cáo dùng các PPI là
thuốc đầu tay để điều trị và dự phòng các tổn thương tiêu hóa do NSAID và ASA gây
ra.