GI Y XÁC NH N
Ậ
Ỉ
Ố
ƯỞ Ế Ộ Quy t đ nh 815/QĐ-BHXH ngày 6/6/2007)
NGH VI C H Ệ (Đi u 6.3 ề
Ấ NG CH Đ TRÔNG CON M ế ị
---------oOo---------
- Tên Đ n v : ………………………………………………………… – Mã s Đ n v : ị ố ơ ơ ị
……………………………………………………………
- H và tên ng ng ch đ (M ho c Cha):..................................................................... ọ i h ườ ưở ẹ ặ ế ộ
- Ngày ..........tháng...........năm sinh:.................... - S s BHXH:............................................ ố ổ
- H tên con: .................................................... Ngày............. tháng............. năm sinh:............ ọ
- Th i gian ngh chăm sóc con m: T ngày............................... Đ n ngày................................ ừ ế ố ờ ỉ
- T ng s ngày th c ngh :............................................................................................................ ự ổ ố ỉ
TP. HCM, ngày ……… tháng ……… năm ..... ……. Th tr ủ ưở ng đ n v ơ ị
Ký tên (Ghi rõ h tên và đóng d u) ọ ấ
