Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên

=

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HOÀNG LÊ MINH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ

BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI BỆNH VIỆN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN – NĂM 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh trĩ là một bệnh thường gặp và đã được biết đến từ lâu trong lịch sử.

Đây là bệnh lý lành tính, không gây tử vong nhưng lại ảnh hưởng trực tiếp

đến chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh trĩ là tập hợp những rối loạn

có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc

với mạng mạch này [17], [36].

Bệnh trĩ chiếm khoảng 45-50% dân số, thường gặp ở người trên 50 tuổi

[17]. Chẩn đoán và phân độ bệnh trĩ tương đối đơn giản dựa vào thăm trực

tràng và soi trực tràng. Điều trị bệnh trĩ có thể bằng nội khoa, thủ thuật hay

phẫu thuật. Với những thể bệnh nặng hoặc đã điều trị nội khoa hay thủ thuật

thất bại thì phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả. Một số phương

pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ được biết đến như phương pháp Milligan-

Morgan, Parks A. G., Ferguson J.A., Toupe A., Whitehead [46], [63], [66],

[73], [75]... Các phương pháp kinh điển này có hiệu quả chữa bệnh cao nhưng

còn tồn tại nhược điểm là đau nhiều sau mổ, chăm sóc sau mổ phức tạp, thời

gian điều trị sau mổ lâu. Đó chính là lý do khiến bệnh nhân e ngại đến bệnh

viện phẫu thuật.

Tháng 8/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome

phẫu thuật viên người Italia, Antony Longo đã trình bày tổng kết phương

pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ với nội dung cơ bản là cắt một khoanh niêm

mạc, trên đường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng

sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu đi từ niêm mạc đến các búi trĩ

[61].

Phẫu thuật Longo được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu

quả, kỹ thuật dễ thực hiện, đặc biệt ít đau sau mổ và bệnh nhân sớm trở về

sinh hoạt bình thường. Hiện nay, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển.

Tại Việt Nam, đến nay, phương pháp phẫu thuật Longo đã được áp

dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng

từ năm 2001, Bệnh viện đa khoa trung ương Huế, Bệnh viện Trường Đại học

Y khoa Thái Nguyên áp dụng từ năm 2008… [10], [11], [30]. Đã có nhiều đề

tài, nghiên cứu theo dõi, đánh giá hiệu quả của phương pháp này tại các bệnh

viện khác nhau. Tuy nhiên thời gian đánh giá kết quả sau phẫu thuật còn

ngắn, có rất ít nghiên cứu đánh giá kết quả xa và phân tích các yếu tố liên

quan đến kết quả của điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo. Để góp phần

đánh giá kết quả xa của phương pháp này và tìm hiểu mối liên quan của một

số yếu tố đến kết quả điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường

Đại học Y khoa Thái Nguyên”

Với 2 mục tiêu sau:

1. Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại

Bệnh viện Trƣờng Đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn 01/2010-

7/2013.

2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị bệnh trĩ

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bằng phƣơng pháp Longo.

Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu và sinh lý hậu môn trực tràng

Hậu môn có vai trò khá đặc biệt, đảm bảo sao cho việc đại tiện được điều

hoà, khi thì phải giữ kín phân và hơi trong cơ thể, khi khác lại phải tống được

phân ra dễ dàng, thuận lợi (không đau, không ứ đọng, không phải rặn nhiều …)

Tất cả những phẫu thuật, thủ thuật nhằm điều trị các bệnh ở vùng hậu

môn ngoài việc chữa khỏi bệnh đều cần phải đảm bảo tôn trọng các cấu trúc

giải phẫu và chức năng sinh lý của hậu môn, sao cho sau khi điều trị người

bệnh vẫn có được tự chủ hậu môn [17].

1.1.1. Giải phẫu hậu môn trực tràng

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, ống hậu môn là phần thấp nhất

của trực tràng.

Trực tràng dài khoảng 12cm, chia làm hai đoạn:

Đoạn trên phình to là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung được phúc

mạc phủ

Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, nằm trong đáy chậu và không có phúc

mạc phủ [20].

1.1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn, là phần trực

tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi dải

mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài. Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng một góc 900- 1000, chạy

xuống dưới ra sau và đổ ra da ở lỗ hậu môn thuộc tam giác đáy chậu sau. Ống

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hậu môn dài 3 - 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ động. Từ ngoài

vào trong, ống hậu môn được cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ

thống mạch máu thần kinh [14].

1.1.1.2. Cơ vùng hậu môn

OHM có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc. Các

cơ vùng HM có tác dụng nâng và thắt OHM.

Cơ thắt trong ( cơ tròn trong) thuộc hệ cơ trơn, là vòng của thành ruột

ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, dày lên tới 5 – 8mm, bao quanh 3/4 trên

ống hậu môn và tận hết ở ngang mức đường trắng.

Cơ thắt ngoài (cơ tròn ngoài) thuộc hệ cơ vân, bao quanh toàn bộ

chiều dài của OHM, gồm có 3 phần là phần dưới da, phần nông và phần sâu.

Goligher cho rằng không có sự tách biệt rõ ràng giữa 3 phần của cơ thắt

ngoài HM. Ở chỗ nối tiếp hậu môn trực tràng, cơ mu – trực tràng, phần sâu cơ

thắt ngoài và cơ thắt trong cùng phối hợp tạo một vòng cơ hậu môn – trực

tràng có chức năng quan trọng trong tự chủ hậu môn [20].

Cơ dọc của trực tràng đi từ trên xuống, đến chỗ nối tiếp HMTT hoà lẫn

với các sợi mu – cụt của cơ nâng HM và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc

kết hợp nằm giữa các cơ thắt trong và ngoài. Từ cơ dọc kết hợp của OHM có

các sợi xơ – cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của

niêm mạc OHM ở vùng lược (vùng Pecten). Các sợi xơ – cơ này được gọi là

dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc OHM (khoang

dưới niêm mạc) và vùng lỏng lẻo dưới da HM (khoang quanh HM) làm cho

các đám rối tĩnh mạch (TM) trĩ trong không thông nối với đám rối TM trĩ

ngoài [15], [17], [20].

1.1.1.3. Lớp niêm mạc hậu môn

Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần

từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến

của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu

mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn. Bên cạnh sự chuyển tiếp cấu

trúc là sự thay đổi về chức năng sinh lý trong lòng ống hậu môn [15].

* Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng,

cách rìa hậu môn da khoảng 1,5 - 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp

nối các van hậu môn, xen giữa là các cột hậu môn, vì vậy nhìn đường lược có

hình răng cưa.

Các van hậu môn là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột hậu môn

liền nhau, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn, dưới mỗi van này

là hốc hậu môn, nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết.

Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van có sự

khác biệt mô học rõ rệt [20].

Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm

mạc lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch

trĩ trong, gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h, khi đám rối này bị giãn sẽ tạo

ra búi trĩ nội.

Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang

lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần

dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da. Niêm mạc Herman có

cấu trúc 3 - 6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm

giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss) để nhận cảm với các tác nhân

đau, nóng, lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy

vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của

ống hậu môn. Ứng dụng trong lâm sàng khi thực hiện các thủ thuật, phẫu

thuật điều trị bệnh trĩ: để không gây đau đớn cho người bệnh, tất cả can thiệp

nên được thực hiện ở phần trên của ống hậu môn nghĩa là trên đường lược ít

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhất 0,5 cm [20], [22].

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng [9]

1.1.1.4. Mạch máu của hậu môn – trực tràng

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

* Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này.

Hình 1.2. Động mạch vùng hậu môn trực tràng [9]

Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động

mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh; nhánh phải trước,

nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba búi trĩ chính thường gặp trên

lâm sàng) 11h, 8h, 3h [16], [17] , [63]. Các nhánh này nối thông với nhau và

nối thông với các tĩnh mạch qua shunt.

Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng

giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần

dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [16], [20].

Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng

dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn.

* Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ

ngoài.

Hình 1.3: Tĩnh mạch vùng hậu môn trực tràng [55]

Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được

dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ

cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào

tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh

mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại.

Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây

chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ

nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không

nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [22], [36].

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1.1.1.5. Thần kinh

Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực

vật [16]. Hoạt động bài xuất phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối

của hai hệ thần kinh này.

* Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ

dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác

vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự

chủ khi đại tiện [28].

* Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ

đám rối hạ vị.

Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.

Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn.

Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng dưới,

qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và chỉ

huy việc tiết dịch trực tràng [20], [28].

Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi của

rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu

dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu

thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật.

1.1.2. Sinh lý hậu môn trực tràng

1.1.2.1. Chức năng sinh lý của ống hậu môn

Chức năng sinh lý của ống hậu môn là đào thải phân bằng động tác đại

tiện, bình thường đây là một hoạt động tự chủ. Đại tiện, trung tiện là chức

năng sinh lý đặc biệt quan trọng của hậu môn. Chức năng tự chủ của hậu môn

phụ thuộc vào nhu động đẩy phân của đại tràng, sự co giãn của bóng trực

tràng, vai trò của hoành chậu hông, bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn,

động tác rặn làm thẳng góc giữa trực tràng và ống hậu môn, cuối cùng là sự

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

đáp ứng của hệ thống cơ thắt hậu môn với kích thích về áp lực. Áp lực trong

bóng TT trung bình 5 - 20mmHg, cao hơn áp lực ở đại tràng sigma nên phân

được tập trung ở đại tràng sigma, phân chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có

những cơn co bóp mạnh đặc biệt. Theo Nguyễn Đình Hối [18] và Nguyễn

Mạnh Nhâm [27], khả năng tự chủ của hậu môn do áp suất cao trong ống hậu

môn lúc nghỉ (25 - 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực

tràng (5- 20 mm Hg). Khi phân tụt xuống trực tràng làm tăng áp lực ở đó,

kích thích những bộ phận nhạy cảm áp lực phát động một chuỗi phản xạ giúp

tự chủ HM bao gồm phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ. Phản xạ ức chế bắt

đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm

ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất

phân, sự nhận biết này có thể là vô thức. Phản xạ bảo vệ được mở đầu bằng

việc cơ tròn ngoài co thắt không cho phân ra ngoài, sau đó cơ thể đã nhận biết

sự xuất hiện của phân nên chỉ đạo cơ tròn ngoài tiếp tục co thắt, đồng thời TT

giãn ra để làm giảm áp lực và cảm giác buồn đại tiện triệt tiêu do các bộ phận

nhận cảm không còn bị kích thích. Phản xạ đó là vô thức, có sự chỉ huy của

trung tâm phía dưới vỏ não tuỷ sống. Nhưng nếu phân nhiều, áp lực mạnh

vượt khả năng chứa của trực tràng, cơ tròn ngoài chỉ có thể chống đỡ được

một thời gian ngắn (40 - 60 giây) tạo điều kiện chuẩn bị đại tiện. Theo Toupet

[73], lúc này có một ức chế do phản xạ hậu môn – đại tràng sigma làm giảm

áp lực ở đại tràng sigma hỗ trợ thêm. Khi áp lực trong trực tràng đến ngưỡng

(45mmHg) sẽ gây cảm giác muốn đại tiện, nếu cơ thể quyết định đại tiện sẽ

gây phản xạ ức chế cơ tròn ngoài và bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn,

làm giảm góc hậu môn – trực tràng. Theo Parks A. G. [66], góc hậu môn – trực tràng bình thường là 90o, khi áp lực ổ bụng tăng, bó mu trực tràng co lại

làm thành trước và thành sau của trực tràng ép chặt vào nhau, đóng đầu trên

ống hậu môn lại, Parks A. G. gọi đó là hiệu ứng van; khi đại tiện, động tác rặn

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

gây tăng áp lực trong ổ bụng tác động đẩy phân xuống, kết hợp với tư thế đùi

gấp 90o, hiệu ứng van sẽ bị triệt tiêu, áp lực trong TT lên rất cao từ 100 - 200

mmHg, vượt quá sức cản của OHM, phân bị tống ra ngoài.

1.2. Sinh bệnh học bệnh trĩ

Kết quả các công trình nghiên cứu về mạch máu và mô học cho thấy trĩ

là một cấu trúc mạng mạch bình thường được nhiều tác giả công nhận [27].

Thomson .W (1975) cho rằng trĩ có vai trò trong việc khép kín lòng hậu môn

và tìm ra lớp đệm HM, đó chính là vị trí các búi trĩ có độ dày không đều sắp

xếp không đối xứng tại các vị trí 3 giờ - 8 giờ - 11 giờ (tư thế sản khoa) [72].

Trĩ tạo ra lớp đệm vùng ống hậu môn có vai trò trong cơ chế tự chủ hậu môn.

Khi lòng ống hậu môn rỗng, xẹp thì các búi trĩ tạo thành chữ Y lộn ngược. Sự

sắp xếp này là lý tưởng để lớp dưới niêm mạc có thể thích nghi được kích

thước luôn thay đổi của ống hậu môn. Trong một số điều kiện bệnh lý nào đó,

một trục ĐM bị tắc nghẽn chẳng hạn thì mạng mạch trĩ sẽ đóng vai trò bù trừ

mà bình thường vai trò của nó ít được biết đến. Khi mất khả năng bù trừ đó sẽ

sinh ra khủng hoảng mạch trĩ và xuất hiện triệu chứng chảy máu gặp trong

bệnh trĩ [22], [44].

Hiện nay có hai thuyết về cơ chế phát sinh bệnh trĩ được nhiều người

chấp nhận là thuyết tuần hoàn và thuyết cơ học. Theo thuyết tuần hoàn, sự rối

loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình

thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các shunt động tĩnh mạch; khi các

yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu ĐM chảy vào ồ ạt làm

các đám rối TM bị đầy giãn quá mức; nếu lúc đó lại có một nguyên nhân gây

cản trở máu về (như rặn mạnh vì táo bón…) thì các mạch máu phải tiếp nhận

một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên giãn ra (xung huyết) và nếu quá

trình này tiếp tục sẽ gây chảy máu. Thuyết cơ học lại cho rằng, dưới tác dụng

của áp lực tăng cao khi rặn đại tiện, các bộ phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

dần và trở nên lỏng lẻo; các búi trĩ sa xuống dưới và dần dần nằm ở ngoài lỗ

hậu môn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi đó luồng máu từ

động mạch vẫn tới do áp lực cao. Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn,

lâu dài làm mức độ sa giãn trĩ càng nặng lên [17], [22], [51].

Có một số yếu tố thuận lợi làm phát sinh bệnh trĩ như rặn mạnh khi đại

tiện do táo bón, rặn tiểu do u phì đại tuyến tiền liệt, ho mạn tính; ngồi lâu,

đứng lâu, mang vác nặng, làm công việc nặng nhọc, thể thao nặng; chèn ép

khung chậu do mang thai, u sinh dục, ung thư đại trực tràng [17]…

1.3. Chẩn đoán và phân loại trĩ

1.3.1. Chẩn đoán

1.3.1.1. Lâm sàng

Ba triệu chứng thường gặp:

Ỉa máu tươi: là triệu chứng sớm nhất và thường gặp nhất. Chính vì thế

mà người Hy Lạp gọi bệnh trĩ là Haimorrhois, người Anh gọi là Hemorrhoids

(hemo có nghĩa là chảy máu ). Hình thức chảy máu thường biểu hiện ở các

mức độ khác nhau như chảy thành tia, rỏ giọt, dính máu theo phân hoặc giấy

vệ sinh, nếu mất máu kéo dài gây tình trạng thiếu máu mãn tính [17].

Sa trĩ: búi trĩ sa ra ngoài ống hậu môn là mức độ nặng của trĩ nội. Trĩ nội

lúc đầu nằm hoàn toàn trong ống hậu môn. Tuỳ theo độ lớn của búi trĩ, tuỳ

theo trương lực của cơ thắt hậu môn, tuỳ theo tình trạng của mô nâng đỡ và

dây chằng parks mà búi trĩ lòi ra ngoài ít hoặc nhiều. Sa từng búi hay sa cả

vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng sức, búi trĩ sa nặng nhẹ tùy mức độ có thể tự

co được, phải dùng tay đẩy vào hậu môn, hoặc sa tụt hẳn ra ngoài lỗ hậu môn.

Búi trĩ sa làm bệnh nhân khó chịu, đau rát hậu môn, tiết dịch gây ẩm ướt,

viêm loét hậu môn [8], [17].

Trĩ tắc mạch: bình thường trĩ không gây đau, đau là do biến chứng tắc

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

mạch sa nghẹt búi trĩ. 15% số bệnh nhân có những đợt tắc mạch.

Trĩ ngoại tắc mạch: kích thước búi trĩ thường nhỏ đơn độc, nằm dưới da

hậu môn, đa số tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn.

Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện bằng những cơn đau dữ dội

trong ống hậu môn.

Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy búi trĩ vào

lòng hậu môn, thường kèm theo phù nề nếu tiếp tục tiến triển sẽ hoại tử.

Trong nghiên cứu của tác giả, Beattie G. C. (2000) thấy 51% ỉa máu,

19% sa trĩ và 30% ngứa và chảy dịch ở hậu môn ở nhóm có 43 bệnh nhân

được điều trị phẫu thuật. Trịnh Hồng Sơn thấy 58% bệnh nhân trĩ có đại tiện

từng đợt ra máu tươi và sa trĩ ở hậu môn [34], [40].

1.3.1.2. Thăm khám

Thăm trực tràng: thăm hậu môn trực tràng rất khó xác định búi trĩ nhưng

là một thăm khám bắt buộc để loại trừ các bệnh khác của hậu môn trực tràng,

như ung thư hậu môn - trực tràng hay nhận định biến chứng tắc mạch, đánh

giá tình trạng cơ thắt hậu môn.

Soi hậu môn trực tràng: soi hậu môn là động tác bắt buộc khi lâm sàng

có triệu chứng gợi ý là bệnh trĩ mà không thể khẳng định bằng nhìn, bằng

thăm hậu môn trực tràng, thường sử dụng ống soi của Bensaud. Hiện nay có

ống soi gắn đèn theo tiêu chuẩn của bệnh viện St.Marks London cho phép

đánh giá tổn thương trĩ, các tổn thương phối hợp và sinh thiết những thương tổn nghi

ngờ [18]. Hiện nay có nhiều phương tiện soi hậu môn đại trực tràng hiện đại, giúp

việc đánh giá bệnh trĩ và các bệnh khác vùng hậu môn trực tràng chính xác hơn.

1.3.2. Phân loại bệnh trĩ

1.3.2.1. Theo nguyên nhân, bệnh sinh

Trĩ triệu chứng: trĩ là hậu quả của một bệnh đã được biết rõ như tăng áp

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lực tĩnh mạch cửa, ung thư trực tràng…

Trĩ bệnh: còn gọi là trĩ vô căn.

1.3.2.2. Theo vị trí giải phẫu

Theo vị trí giải phẫu lấy đường lược làm mốc chia ra:

Trĩ nội: gốc búi trĩ ở trên đường lược, niêm mạc tuyến của trực tràng

phủ búi trĩ.

Trĩ ngoại: gốc búi trĩ ở dưới đường lược, da ống hậu môn phủ búi trĩ.

Trĩ hỗn hợp: có cả búi trĩ ở trên, dưới đường lược và có sự thông thương

với nhau.

Trĩ vòng: thông thường vị trí của búi trĩ là vị trí của các đám rối tĩnh

mạch trĩ. Lúc mới phát sinh, các búi trĩ còn nhỏ, phân cách riêng biệt. Về sau,

giữa các búi trĩ chính có búi trĩ phụ tụt ra và gặp nhau tạo thành trĩ vòng. Tuy

là vòng nhưng có chỗ to, chỗ nhỏ. Chỗ to chỗ nhỏ là dấu hiệu tốt để phân biệt

trĩ vòng với sa trực tràng [30].

1.3.2.3. Theo mức độ sa (áp dụng với trĩ nội)

Độ I: trĩ ở giai đoạn khởi đầu, búi trĩ nổi lên ở trong ống hậu môn, khi

đại tiện hoặc rặn thì búi trĩ cương to lên, nhưng chưa lòi ra khỏi ống hậu môn,

dễ chảy máu.

Độ II: trĩ to thành búi rõ rệt, búi trĩ lòi ra khỏi lỗ hậu môn khi đại tiện

hoặc rặn, khi thôi rặn tự co vào được, có chảy máu hậu môn.

Độ III: các búi trĩ khá lớn, sa ra ngoài khi gắng sức hoặc rặn, không tự

co vào được, phải đẩy lên; có búi trĩ phụ, có chảy máu hậu môn, có thể thiếu

máu toàn thân.

Độ IV: các búi trĩ lớn, ngoài các búi chính còn có các búi phụ, sa thường

xuyên nằm ngoài ống hậu môn, các búi trĩ liên kết với nhau tạo thành vòng

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trĩ; có thể chảy máu gây thiếu máu mãn tính [17].

Hình 1.4: Phân độ trĩ nội [17]

1.3.2.3. Theo tiến triển và biến chứng

Trĩ chảy máu kéo dài gây thiếu máu: là biến chứng hay gặp, nhiều bệnh

nhân đến viện với các triệu chứng thiếu máu nặng.

Trĩ có huyết khối và viêm tắc tĩnh mạch trĩ: do ứ máu, chấn thương búi trĩ.

Vỡ búi trĩ: gây tụ máu cấp tính ở rìa hậu môn, màu đỏ sẫm và đau dữ dội.

Trĩ nghẹt: do trĩ nội sa ra ngoài, cơ thắt co bóp làm nghẹt, phù nề thiếu

máu nuôi dưỡng dẫn tới hoại tử, viêm và chảy máu.

Trĩ có rối loạn chức năng cơ thắt:

Yếu cơ thắt hậu môn: do trĩ sa lâu ngày, sa thường xuyên làm yếu cơ thắt

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

và bệnh nhân không giữ được phân, hơi (trung - đại tiện mất tự chủ).

Tăng trương lực cơ thắt: gây co thắt dẫn tới đau hậu môn

Trĩ có các bệnh kèm theo: nứt kẽ hậu môn, viêm nhiễm hậu môn trực

tràng ở các hốc tuyến, áp xe quanh hậu môn, rò hậu môn [17], [30].

1.4. Điều trị bệnh trĩ

Việc điều trị trĩ có triệu chứng phải được cân nhắc trên từng bệnh nhân

cụ thể. Mục tiêu điều trị là:

Chỉ điều trị trĩ bệnh lý.

Làm mất đi các triệu chứng của bệnh mà không để lại các biến chứng.

Khi có ảnh hưởng đến sinh hoạt, lao động.

Chỉ phẫu thuật khi điều trĩ nội và làm thủ thuật thất bại hay có biến chứng [51].

1.4.1. Điều trị nội khoa

Thuốc có tác dụng điều hòa lưu thông ruột:

Chống táo bón bằng thuốc nhuận tràng, chế độ ăn chống táo bón, kiêng ớt,

rượu, bia…

Chống ỉa lỏng.

Thuốc đạn và mỡ: đặt hoặc bôi ở hậu môn, có tác dụng che phủ bảo vệ

niêm mạc búi trĩ, chống viêm, giảm phù nề và bôi trơn cho phân đi qua dễ.

Thuốc làm tăng trương lực, bền vững thành mạch: Daflon, Ginkor - fort,

cyclofort 3 .

Các thuốc chống viêm và thuốc kháng sinh đường ruột khi có chỉ định.

Y học cổ truyền:

Các bài thuốc uống: hòe hoa tán, quy tỳ thang, bổ trung ích khí, tỷ vật

đào hồng, huyết phủ trục ứ, tả hỏa lương huyết, thanh nhiệt nhuận táo.

Thuốc ngâm trĩ, thuốc bôi ngoài, châm cứu: sử dụng các huyệt toản trúc,

yến khẩu, ngân giao, bạch hoàn du, trường cường, thừa sơn [19].

Thể dục liệu pháp: đại tiện theo giờ nhất định, tránh ngồi lâu…

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1.4.2. Điều trị bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý

Điều trị bệnh trĩ bằng can thiệp thủ thuật chủ yếu áp dụng cho trĩ độ 2 và

độ 3 có búi riêng rẽ (nhỏ). Hầu hết các phương pháp điều trị bằng thủ

thuật đều tiến hành phía trên đường lược nên không phải dùng biện pháp vô

cảm. Điều trị ngoại trú, thao tác dễ, nhanh, không đau hay đau rất ít, kết quả

tốt 70 – 90%. Nhược điểm là không điều trị được trĩ ngoại, trĩ mức độ

nặng (độ 3, độ 4) và tỷ lệ tái phát cao hơn phẫu thuật. Mục đích của điều trị

bệnh trĩ bằng thủ thuật và các liệu pháp vật lý là nhằm giải quyết búi trĩ bằng

cách tấn công vào cuống mạch cấp máu cho búi trĩ và giải quyết sa búi trĩ

bằng cách tạo nên tổ chức xơ cố định lớp niêm mạc ống hậu môn. Một số

phương pháp thường dùng gồm tiêm xơ búi trĩ, thắt búi trĩ bằng vòng cao su,

nong hậu môn (phương pháp Lord), liệu pháp lạnh, đốt tia hồng ngoại, liệu

pháp đốt điện, chiếu tia laser Nd – YAG hoặc laser CO2 và dòng điện cao tần

[5], [35].

1.4.3. Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật (PT) điều trị bệnh trĩ có từ rất sớm đây là phương pháp điều

trị triệt để nhất có tỷ lệ tái phát thấp.

1.4.3.1. Phẫu thuật cắt trĩ theo từng búi riêng lẻ

Phẫu thuật Milligan – Morgan (1937): phẫu thuật này được các tác giả

Milligan, Morgan và Jones thực hiện vào năm 1937 tại bệnh viện Saint Marks

ở Anh. Vì thế PT này còn có tên là “ Phẫu thuật bệnh viện Saint Marks” hoặc

“Kỹ thuật người Anh” [63].

Phẫu thuật Milligan – Morgan cắt bỏ một cách hệ thống 3 búi trĩ chính

ở 3 giờ, 7 giờ và11 giờ. Phẫu tích bắt đầu từ da rìa HM, lên trên và vào trong

phía trong cơ thắt trong cho tới cuống mạch trĩ, cuống này sẽ được thắt

và cắt bỏ cùng với các búi trĩ; vết mổ không được đóng kín. Điều cơ bản

trong PT này là để lại các cầu da – niêm mạc giữa các diện cắt, để tái tạo lại

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

niêm mạc ống hậu môn sau này [31], [63].

Phẫu thuật Shackelford (1955): khâu buộc trên cuống búi trĩ trước, cắt

búi trĩ từ bên trong ra ngoài, vừa cắt vừa khâu vắt liên tục cho đến khi cắt hết

búi trĩ thì để lại một đoạn ngoài da để dẫn lưu dịch tiết [69].

Phẫu thuật Parks (1956): Parks A. G. trình bày kỹ thuật cắt trĩ dưới

niêm mạc với mục đích giảm đau sau PT vào năm 1956, điểm chính của kỹ thuật

này là rạch niêm mạc OHM từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu

tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong OHM [66].

Phẫu thuật Ferguson (1959): Ferguson J. A. và Heaton J. R. đề xuất

phẫu thuật này năm 1959 [23], [46]. Đây là phẫu cắt trĩ kiểu búi rời nhưng sau

đó khâu kín toàn bộ vết rạch nên còn được gọi là cắt trĩ kín; sau khi cắt bỏ các

búi trĩ như phương pháp Milligan –Morgan thì khâu kín lại niêm mạc ở ống

hậu môn. Năm 2009, Bệnh viện Việt Đức bắt đầu áp dụng phẫu thuật

Ferguson điều trị bệnh trĩ; Nguyễn Xuân Hùng báo cáo 22 trường hợp trĩ độ

3, độ 4 áp dụng phẫu thuật Ferguson (từ 03/11/2009 đến 30/01/2010), kết quả

rất tốt 72,7%, có 81,8% bệnh nhân sau phẫu thuật đau ít và vừa [25].

Hình 1.5: Phẫu thuật Ferguson [76]

A. Rạch vùng da niêm mạc sát búi trĩ B. Cắt búi trĩ tới gốc

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

C. Khâu buộc gốc búi trĩ D. Khâu da và niêm mạc OHM

Phẫu thuật Arnous – Parnaud – Denis (bệnh viện Léopold Bellan,

Paris – 1989): về cơ bản cũng như phương pháp Milligan – Morgan nhưng có

thể cắt thêm các búi trĩ khác ngoài 3 búi trĩ cơ bản nhưng bao giờ cũng kèm

theo cắt bán phần cơ thắt và tạo hình HM ở phía sau (vị trí 6 giờ) [23].

1.4.3.2. Phẫu thuật cắt bỏ vòng niêm mạc ống hậu môn

Phẫu thuật Whitehead (1882): nội dung cơ bản của phương pháp là cắt

một vòng tròn niêm mạc ống hậu môn, đường cắt trên vào niêm mạc, đường

cắt dưới vào da.Toàn bộ niêm mạc giữa hai đường cắt được lấy bỏ, ở đó có

các búi trĩ. Sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với da bằng mũi rời [75].

Phẫu thuật Buie (1932): rạch da hai bên búi trĩ, sau đó rạch vòng theo

đường lược đến vị trí 6 giờ và 12 giờ. Bên đối diện cũng tương tự, hai đường

rạch này không được liên tục nhau. Từ hai bên, bóc tách niêm mạc ra khỏi cơ

thắt và lên cao đến khi hết trĩ, khâu niêm mạc phía trên vào đường lược [42].

Phẫu thuật Toupet (1969): cải biên phương pháp Whitehead, điểm cơ

bản là đường rạch ở trên cao ngay trên đường lược. Bảo tồn vùng nhận cảm

của ống hậu môn [73].

1.4.3.3. Phẫu thuật cắt bỏ một khoanh niêm mạc trên đường lược

Phẫu thuật Longo (1998): tháng 6/1998 tại Hội nghị phẫu thuật nội soi

quốc tế lần thứ 6 ở Rome (Italy), Antony Longo đã trình bày tổng kết một

phương pháp phẫu thuật để điều trị bệnh trĩ (cho 144 BN từ năm 1993 đến

1996). Nội dung cơ bản của phương pháp này là cắt một khoanh niêm mạc,

dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược khoảng 3 cm bằng kỹ thuật khâu nối

máy, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ

nguồn máu tới các búi trĩ [8], [30], [61].

Tháng 7/2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở NewYork, Chicago,

Florida, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thụy Điển, Anh, Đức,

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Thụy Sỹ, Singapore, Scotland và Australia đã thống nhất và đưa ra chỉ định,

chống chỉ định của phương pháp điều trị trĩ bằng phương pháp Longo. Hội

nghị thống nhất không dùng thuật ngữ ”Stapled hemorroidectomy” mà đặt

tên cho kỹ thuật là ”Stapled Hemorroidopexy” vì phẫu thuật này không phải

là phẫu thuật cắt trĩ [30]. Cũng có thể gọi tên phẫu thuật này là ”Kỹ thuật

Longo”. Hội nghị đã thống nhất:

Chỉ định: trĩ vòng, trĩ độ nội III độ IV, trĩ nội độ II đã được điều trị các

phương pháp khác thất bại, trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần

phẫu thuật như (nứt kẽ, da thừa, rò, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng

…).

Chống chỉ định: áp xe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ

trực tràng.

Hình 1.6: Phẫu thuật Longo [48]

A. Nong hậu môn và đặt van B. Khâu vòng niêm mạc trên đường lược 3 cm

C. Đặt máy stappler, buộc chỉ D. Đóng máy từ từ đến vạch quy định

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

E. Sau bấm máy cắt khoanh niêm mạc ống hậu môn

1.5. Các nghiên cứu về điều trị bệnh trĩ phẫu thuật Longo

1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới

Trong thời gian từ tháng 9/2001 đến 3/2003 Jai Bikhchandani (Ấn Độ)

và cộng sự đã điều trị trĩ độ 3 và độ 4 cho 84 bệnh nhân được chia làm 2

nhóm (nhóm 1 phẫu thuật theo phương pháp Longo, nhóm 2 phẫu thuật theo

phương pháp Milligan - Morgan), kết quả thu được: phẫu thuật Longo đơn

giản, an toàn trong điều trị, là phẫu thuật ít xâm hại, ít đau sau mổ, thời gian

nằm viện ngắn hơn so với mổ theo phương pháp Milligan - Morgan, tuy nhiên

việc đánh giá kết quả xa của phẫu thuật Longo theo tác giả cần phải được theo

dõi thêm [54].

Năm 2001, Arnaud J. P. và cộng sự áp dụng PT Longo trên 140 BN, kết

quả 95,7% BN hoàn toàn hài lòng sau 18 tháng theo dõi, tác giả kết luận đây

là phương pháp an toàn, hiệu quả, nhanh, ít biến chứng và tỷ lệ bệnh nhân

đau sau mổ thấp [39].

Theo Ganio E., năm 2001, tại vương quốc Anh, tỉ lệ tái phát trĩ sau mổ

Longo là 20% [47].

Năm 2001, nghiên cứu hồi cứu của Ganio E. và cộng sự về kết quả và

biến chứng 56 bệnh nhân có trĩ độ 2, 3, 4 được điều trị phương pháp Longo,

theo dõi thời gian trung bình 33 tháng; ngắn nhất 5 tháng, dài nhất 120 tháng.

Kết quả: toàn bộ các cuộc mổ đều thành công. Sau mổ không có bệnh nhân

nào đau khi đi ngoài, chảy máu vết mổ, ngứa hoặc ỉa không tự chủ, không có

triệu chứng tái phát [47].

Năm 2004, Lienert M., người Đức, nghiên cứu hồi cứu 219 trường hợp

được phẫu thuật Longo, thời gian theo dõi trung bình là 281 ngày. Theo dõi

cho thấy hẹp hậu môn ở 9 bệnh nhân chiếm 3,1% [59].

Nhóm tác giả Arnaud J. P. và cộng sự khi đo áp lực hậu môn sau mổ cho

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

112/140 bệnh nhân (80%), áp lực nghỉ trung bình trước mổ là 61 mmHg (trong

khoảng 43 - 111mmHg) và 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp lực hậu môn co

bóp trung bình trước mổ là 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau mổ là 143

mmHg (84-189 mmHg) [39].

Trong một thông báo của Ravo B. và cộng sự, kết quả xa sau mổ bằng

phương pháp Longo thấy 0,5% trường hợp còn mảnh da thừa, 2,3% còn tồn

tại búi trĩ. Qua nghiên cứu, tác giả thấy có sự liên quan giữa thói quen đại tiện

sau mổ với vấn đề tái phát bệnh trĩ [68].

Shalaby R. và Desoky A. (2001) nghiên cứu 200 bệnh nhân. Khi so sánh

ngẫu nhiên phẫu thuật Longo và Milligan - Morgan cho thấy. Sau 1 năm theo

dõi có 1% trĩ tái phát, 2% hẹp hậu môn trong nhóm PT Longo so với 2% tái

phát, 5% hẹp hậu môn ở nhóm cắt trĩ theo phương pháp Miligan – Morgan

[70].

Năm 2011, Aerny S. và cộng sự đánh giá hồi cứu phẫu thuật Longo cho

750 bệnh nhân, từ tháng 01năm 2000 đến tháng 12 năm 2009. Thời gian theo

dõi dao động từ 3 tháng đến 3,5 năm. Kết quả giai đoạn hậu phẫu sớm biến

chứng xảy ra trên 76 BN chiếm 10,1%, biến chứng muộn phát hiện ở 52 bệnh

nhân chiếm 6,9% [37].

Nhóm tác giả Bharati Hiremath, năm 2012, tại Ấn Độ có 60% bệnh nhân

mắc bệnh là nam giới, 40% mắc bệnh là nữ giới, thời gian phẫu thuật trung

bình là 29 phút. Tình trạng búi trĩ và các phẫu thuật đi kèm như cắt polyp, cắt

da thừa hậu môn có ảnh hưởng đến yếu tố đau sau mổ của bệnh nhân [41].

Theo nghiên cứu của Ammaturo C. và cộng sự (Italia), năm 2012, thấy

các bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp Longo thời gian nằm viện

sau mổ ngắn hơn so với phương pháp Milligan- Morgan (trung bình là 1,3

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ngày so với 2,5 ngày) [43].

Theo nghiên cứu của các tác giả Ahmet Pergel, Ahmet Fikret Yucel tại

Thổ Nhĩ Kỳ, năm 2012, thời gian mổ trung bình là 37,6 ± 8,1 (từ 24 đến 55

phút) [38].

Theo nghiên cứu của Zanella S. và cộng sự năm 2014, thấy tuổi trung

bình ở 320 bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật Longo là 45 ±

11,5 phút [77].

1.5.2. Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, năm 2001, giáo sư Descottes mổ trình diễn phương pháp

Longo trên 3 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức. Cho đến nay phần lớn cơ sở y tế

trong nước áp dụng phẫu thuật phẫu thuật Longo [1], [24], [32].

Nguyễn Mạnh Nhâm (2004), cải tiến kỹ thuật Longo khâu gấp niêm mạc

trực tràng trên đường lược 2 - 3 cm, đồng thời buộc cố định một phần niêm mạc

(bị sa ra ngoài) có tác dụng sửa chữa cả sa niêm mạc. Theo tác giả kết quả

điều trị hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân đau ít [26].

Thông báo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2005) về kết quả bước đầu

trong điều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức, 100% bệnh

nhân có trĩ nội ngoại độ 3 hoặc độ 4. Kết quả bước đầu của phẫu thuật tốt, bệnh

nhân đau rất ít, thời gian nằm viện ngắn (trung bình 2 ngày), không có biến

chứng chảy máu hoặc ỉa không tự chủ [32].

Theo Nguyễn Hoàng Diệu, năm 2007, qua nghiên cứu trên 65 bệnh nhân

trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn

2005 – 2007. Thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 24,7 ± 9,4 phút. Đa số bệnh

nhân đau ít, có tới 27,7% sau mổ không phải dùng giảm đau, đau nhẹ và vừa

chiếm 46,15%. Thời gian nằm viện ngắn, trung bình là 1,91 ± 0,88 ngày. Kết

quả tốt đạt 93,8%, trung bình 6,2%, không có kết quả xấu. 93,8% bệnh nhân

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hài lòng với kết quả điều trị. Phẫu thuật xử trí các bệnh lý kèm theo như da

thừa hậu môn, polyp hậu môn, nứt kẽ hậu môn có ảnh hưởng đến vấn đề đau

sau mổ của bệnh nhân [2].

Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2007) báo cáo kết quả điều trị các trường

hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, điểm nổi bật trong nghiên

cứu này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu cục

của búi trĩ. Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng thấy kết

quả tốt, không bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không đau hậu

môn, không ỉa máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng và

không són phân [33].

Nguyễn Trung Học (2009) nghiên cứu trên 88 BN so sánh kết quả điều trị

PT bệnh trĩ theo hai phương pháp Longo và Milligan – Morgan tại Bệnh viện

Việt Đức kết luận nhóm PT Milligan – Morgan mức độ đau nhiều hơn, thời gian

hết đau và lượng thuốc giảm đau nhiều hơn nhóm PT Longo. Có liên quan giữa

tình trạng đau sau mổ và xử trí các bệnh lý đi kèm như cắt da thừa hậu môn, cắt

polyp ống hậu môn… [14].

Nông Thái Sơn Hà (2009) nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật Longo

trên 97 BN tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, thấy thời gian

phẫu thuật trung bình là 29,49±14,24 phút. Sau mổ, đa số bệnh nhân đau ít và

vừa, chỉ phải dùng thuốc giảm đau đường uống chiếm 82,5%. 11,3% không

đau, đau nhiều chiếm 6,2%. Mất tự chủ hậu môn độ 1 là 1,03%, kết quả tốt

95,9%, trung bình 4,1%, không có kết quả xấu.

Phân độ trĩ trước mổ có liên quan đến kết quả phẫu thuật. Tuổi và nghề

nghiệp bệnh nhân không liên quan đến kết quả phẫu thuật, xử trí bệnh lý bổ

xung liên quan đến mức độ đau sau mổ của bệnh nhân [11].

Nguyễn Thành Quang (2012) nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Longo trên 90 BN tại Bệnh viện Việt Đức từ 21/07/2005 - 18/03/2010. Thấy

thời gian nằm viện trung bình 2,13 ± 0,1 ngày, tỷ lệ khám lại đạt 83,3%, tỷ lệ

tái phát trĩ là 4,0% [29].

Năm 2013, tại Bệnh viện Trung ương Huế, Lê Mạnh Hà áp dụng phẫu

thuật longo trên 426 bệnh nhân. Nghiên cứu trong thời gian nằm viện và xa

nhất sau 03 tháng ra viện thấy 87,6% bệnh nhân có kết quả tốt, không còn búi

trĩ, 0,46% BN bị hẹp hậu môn cần phẫu thuật lại [10].

Tạ Quang Minh (2014) tổng kết trên 61 bệnh nhân được phẫu thuật

Longo nhận thấy tỉ lệ đau ít sau mổ là 50,8%, đau dữ dội phải dùng giảm đau

nhóm á phiện là 16,39% [21].

Nguyễn Hoàng Diệu (2015) thông báo 4 trường hợp mổ lại do chảy máu

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sau phẫu thuật Longo tại một số bệnh viện tỉnh miền núi phía bắc [3].

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân bị bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại

Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên từ 01/2010 đến 7/2013 với các

tiêu chuẩn.

- Tuổi và giới: tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật thuộc cả 2 giới và

mọi lứa tuổi.

- Trĩ nội độ III, IV, trĩ vòng.

- Trĩ nội độ II chảy máu điều trị nội khoa không đỡ.

Bệnh nhân có thể kèm theo trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu

môn, polyp hậu môn.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân mắc: áp xe hậu môn, hoại thư hậu môn, hẹp hậu môn, sa toàn

bộ trực tràng. Ung thư trực tràng ...

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

- Căn cứ vào công thức tính cỡ mẫu mô tả tỷ lệ

1-α/2 x pq/d2

n= Z2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu

1-α/2 = (1,96)2 = 3,84

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

α: là sai lầm loại I, chấp nhận bằng 5% (0,05), tương ứng có hệ số tin cậy Z2

p: là tỷ lệ kết quả tốt của các bệnh nhân điều trị bệnh trĩ bằng

phẫu thuật Longo, theo nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang

[28] là 93,3% (0,933)

q: q = 1- p = 0,067

d: là độ chính xác mong muốn tuyệt đối = 0,05

Thay vào công thức tính được

n= 96,01

cỡ mẫu tối thiểu phù hợp với nghiên cứu là 97 trường hợp

- Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

* Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi và giới: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân chia theo các nhóm

tuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi do bệnh trĩ thường gặp ở nhóm người trên 50 tuổi.

- Nghề nghiệp: phân chia theo các nhóm nghề; cán bộ, hưu trí, công

nhân, làm ruộng, tự do.

- Tiền sử: thời gian mắc bệnh trĩ (năm) và các phương pháp điều trị trước

khi được phẫu thuật.

- Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ như táo bón, viêm đại

tràng, sinh đẻ…

- Lý do vào viện: sa búi trĩ, đau hậu môn, chảy máu khi đại tiện…

- Vị trí, số lượng búi trĩ.

- Phân độ sa trĩ qua thăm khám hậu môn trực tràng, chúng tôi ghi nhân

các triệu chứng thức thể căn cứ vào bệnh án, mô tả trong quá trình phẫu thuật,

phân loại trong phẫu thuật của phẫu thuật viên. Cụ thể trĩ nội được phân làm 4

độ theo hệ thống phân loại của Goligher J. E. (1984) [49].

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Độ 1: búi trĩ không bị sa

Độ 2: búi trĩ sa khi đại tiện nhưng tự co lên được

Độ 3: búi trĩ sa khi đại tiện và phải đẩy vào

Độ 4: búi trĩ sa và không thể đẩy vào

- Các tổn thương khác kèm theo: polyp hậu môn, da thừa hậu môn…

- Chỉ định phẫu thuật bệnh trĩ được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án: phẫu

thuật có kế hoạch, phẫu thuật cấp cứu.

- Lý do phẫu thuật cấp cứu: chảy máu búi trĩ, tắc mạch trĩ.

* Kết quả điều trị

Kết quả trong mổ

- Thời gian phẫu thuật trung bình (phút): tính từ lúc bắt đầu đến khi kết

thúc phẫu thuật.

- Bước khó khăn trong mổ và cách xử trí

- Các phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật bệnh trĩ được ghi nhận theo cách

thức và trình tự phẫu thuật

Kết hợp với cắt bỏ polyp

Kết hợp với cắt da thừa hậu môn

Kết hợp với lấy ổ nứt kẽ tạo hình hậu môn

Kết quả gần (sau khi phẫu thuật đến khi bệnh nhân ra viện)

- Chảy máu sau mổ: được coi là có biến chứng chảy máu sau mổ khi

bệnh nhân có triệu chứng đại tiện ra máu tươi lẫn máu cục sau phẫu thuật.

chúng tôi ghi nhận lại và đánh giá:

Chảy máu sớm: là chảy máu trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật.

Chảy máu muộn: là chảy máu sau 72 giờ sau phẫu thuật.

Chảy máu chỉ can thiệp điều trị nội khoa.

Chảy máu phải can thiệp phẫu thuật lại để cầm máu.

- Rối loạn tiểu tiện sau phẫu thuật, chúng tôi ghi nhận lại và chia thành

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hai mức độ

Không bí tiểu: không phải đặt sonde tiểu

Bí tiểu: phải đặt sonde tiểu

- Đau sau mổ: dựa theo phân loại 5 mức độ đau sau mổ của tác giả

Goligher J. E. [49]. Không đau (độ A), đau nhẹ (độ B), đau vừa (độ C), đau

nhiều (độ D) và đau dữ dội (độ E). Chúng tôi dựa trên nhận xét mức độ đau

trong bệnh án và loại thuốc giảm đau đã dùng để chia làm 5 mức độ.

Độ A: không đau

Độ B: đau nhẹ. Bệnh nhân chịu được, dùng thuốc giảm đau dạng uống.

Độ C: đau vừa. Khó chịu, cần dùng một liều thuốc giảm đau dạng tiêm

loại không gây nghiện.

Độ D: đau nhiều. Khó chịu, cần dùng trên 2 liều thuốc giảm đau dạng

tiêm loại không gây nghiện.

Độ E: đau dữ dội. Bệnh nhân đau nhiều cần dùng thuốc giảm đau thuộc

nhóm á phiện

- Đại tiện lần đầu sau phẫu thuật: chia làm hai nhóm ≤ 24 giờ, 25–48 giờ.

Tính chất phân: lỏng, thành khuôn. Phân kèm theo máu tươi hay kèm

máu nâu đen.

- Thời gian điều trị hậu phẫu (ngày): tính từ ngày phẫu thuật đến khi ra viện

- Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường (ngày): tính từ ngày phẫu thuật

đến khi bệnh nhân tự đi lại, sinh hoạt, ăn uống vệ sinh cá nhân, còn đau nhẹ

khi đại tiện và đi lại.

Kết quả xa ( ≥ 24 tháng sau phẫu thuật)

Đánh giá kết quả xa thông qua trực tiếp khám lại bệnh nhân hoặc phỏng

vấn qua điện thoại.

- Trĩ tái phát sau mổ: theo Watts J. (1964) [74], đối với phẫu thuật cắt trĩ,

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chỉ gọi là tái phát nếu 6 tháng sau phẫu thuật xuất hiện các búi trĩ có kèm theo

triệu chứng bệnh trĩ; khối sa hậu môn, chảy máu khi đại tiện, đau rát hậu

môn…

- Hẹp hậu môn: theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Watts J. [74].

Hẹp nhẹ: đại tiện khó, khuôn phân nhỏ. Dễ dàng đưa lọt ngón trỏ qua lỗ

hậu môn, bệnh nhân đau khi thăm khám.

Hẹp vừa: khó đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn.

Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xuyên, đi ngoài lâu, đau, khuôn phân

bé, không thể đút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn.

- Đánh giá mức độ mất tự chủ hậu môn theo tiêu chuẩn của Watts J.

(1964) [74].

Độ 1: khả năng tự chủ được việc đại tiện với phân rắn, lỏng, không có

khả năng giữ được hơi trong lòng trực tràng.

Độ 2: còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ

được hơi và phân lỏng.

Độ 3: không còn khả năng giữ được hơi, phân lỏng và cả phân rắn bình

thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc đi ngoài theo ý muốn.

- Sự hài lòng của bệnh nhân về kết quả phẫu thuật chúng tôi dựa trên một

số tiêu chuẩn phân loại lâm sàng của Thomson J.P.S. chia làm 4 loại [71].

(bệnh nhân tự chấm điểm theo thang điểm 10) chia theo mức độ:

Xấu: dưới 5 điểm; trung bình: 5 - 6 điểm; tốt: 7 - 8 điểm, rất tốt: 9 - 10.

Kết quả rất tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, mất hoàn toàn

các triệu chứng trước mổ tại hậu môn, không có tai biến phẫu thuật, không có

biến chứng, không di chứng, không đau, không hẹp hậu môn, khả năng nhận

cảm hậu môn bình thường, đại tiện tự chủ dễ dàng.

Kết quả tốt: bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị, không có tai biến

phẫu thuật, không có biến chứng, không có di chứng, trương lực cơ thắt bình

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thường, cảm nhận hậu môn bình thường, đại tiện dễ dàng không đau, không

hẹp hậu môn, không mất tự chủ hậu môn. Nhưng còn một số triệu chứng nhẹ

không ảnh hưởng đến hình thể chức năng hậu môn như; chảy máu khi đại

tiện, nứt kẽ hậu môn, da thừa hậu môn, trung tiện mất tự chủ.

Kết quả trung bình: bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau; có tai biến

chảy máu phải mổ lại, biến chứng nhiễm trùng nặng vùng hậu môn và toàn

thân, còn một trong các triệu chứng như đau, ỉa máu, lòi khối. Hẹp nhẹ hậu

môn nhưng không cần can thiệp phẫu thuật, nhận cảm hậu môn giảm một

phần, đại tiện không giữu được phân lỏng, có lộ niêm mạc trực tràng ít.

Kết quả xấu: di chứng nặng như hẹp hậu môn năng phải chỉ định mổ, đại

tiện mất tự chủ không còn khả năng giữ được hơi, phân lỏng và cả phân đặc

bình thường, lộn niêm mạc, mất hoàn toàn cảm nhận hậu môn, trĩ tái phát

phải mổ lại.

- Kết quả phẫu thuật, dựa trên phân loại của Trịnh Hồng Sơn [30].

Kết quả tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả điều trị, chức năng tự chủ

bình thường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ.

Kết quả trung bình: bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả điều trị, rối loạn

tự chủ hậu môn độ 1, hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp, không tồn

tại các triệu chứng như trước mổ.

Kết quả xấu: còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc mạch,

chảy máu), mất chức năng tự chủ hậu môn, hẹp hậu môn nặng phải mổ lại.

2.2.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

* Phân tích các yếu tố liên quan đến mức độ đau sau mổ của bệnh nhân

Mức độ đau sau mổ, dựa theo phân loại 5 mức độ đau sau mổ của tác giả

Goligher J. E. [49] liên quan với các yếu tố:

- Nghề nghiệp của bệnh nhân trước phẫu thuật: làm ruộng, công nhân,

cán bộ, hưu trí, nghề tự do.

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Tuổi của bệnh nhân: phân chia làm 2 nhóm tuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi.

- Phân độ búi trĩ trước phẫu thuật: trĩ nội độ 2, trĩ nội độ 3, trĩ nội độ 4.

- Các xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp: lấy da thừa hậu môn, cắt polyp

ống hậu môn…

* Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả sau mổ của bệnh nhân

Kết quả phẫu thuật chúng tôi dựa trên phân loại của Trịnh Hồng Sơn [30]

chia làm 3 mức độ: tốt, trung bình, xấu. Liên quan đến các yếu tố:

- Nghề nghiệp của bệnh nhân trước phẫu thuật: làm ruộng, công nhân,

cán bộ, hưu trí, nghề tự do.

- Tuổi của bệnh nhân: phân chia làm 2 nhóm tuổi ≤ 50 tuổi, > 50 tuổi.

- Phân độ búi trĩ trước phẫu thuật: trĩ nội độ 2, trĩ nội độ 3, trĩ nội độ 4.

- Thói quen đại tiện của bệnh nhân sau phẫu thuật: đại tiện ngày 1 lần,

đại tiện ngày 2 lần, đại tiện 2-3 ngày 1 lần.

2.3. Quy trình phẫu thuật Longo

2.3.1. Dụng cụ và phương tiện

Hình 2.1: Bộ dụng cụ phẫu thuật Longo

PPH03 (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids) - Johnson&Johnson 2. Móc luồn chỉ 4. Ống nong hậu môn

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

1. Máy nối 3. Ống soi hậu môn 5. Van hậu môn

Hình 2.2: Bộ dụng cụ phẫu thuật và vật tư tiêu hao kèm theo 1. Ba Kẹp răng chuột 3. Một Khay đựng dung dịch sát trùng 5. Dung dịch sát trùng (PVP-Iodine 10%) 7. Kim chỉ phẫu thuật 9. Dao điện 11.Một kìm kẹp kim 2. Dầu Paraphin 4. Pince sát trùng 6. Hai Pince 8. Hai Farabeuf 10.Một kéo cắt chỉ 12.Hai disséquer

2.3.2. Phương pháp phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật Longo

- Trĩ độ 3, độ 4 một hoặc nhiều búi, trĩ vòng.

- Trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật (ví dụ:

nứt kẽ, da thừa, rò, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng...).

- Trĩ độ 2 chảy máu điều trị nội khoa không kết quả.

- Trĩ được điều trị bằng những phương pháp khác thất bại.

Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Vệ sinh vùng tầng sinh môn.

- Tẩy sạch đại tràng bằng thụt hoặc uống thuốc tẩy Fortrans trước mổ

một ngày.

- Ăn nhẹ ngày hôm trước.

- An thần: uống Seduxen 5mg x hai viên tối hôm trước mổ.

Phương pháp vô cảm: tê tủy sống, mê nội khí quản...

Tư thế bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm tư thế phụ khoa hai chân được đặt lên giá đỡ, đùi dạng

tối đa, cẳng chân giơ cao.

- Đặt mông bệnh nhân thò ra ngoài mép bàn mổ 10cm. Dưới mông đặt

một đệm cao từ 5 - 10cm để nâng cao mông.

Vô khuẩn

- Sát trùng tầng sinh môn, quanh hậu môn bằng dung dịch Betadin 10%

hoặc cồn 700- 900.

- Bên trong hậu môn trực tràng có thể sát trùng bằng Betadin hoặc cồn trắng 700.

Tiến hành phẫu thuật theo quy trình 8 bước của Trịnh Hồng Sơn và

Nguyễn Xuân Hùng [30].

- Bước 1: nong hậu môn, đánh giá lại tình trạng búi trĩ, niêm mạc trực

tràng, cơ thắt hậu môn…

- Bước 2: đặt van hậu môn (ống nong hậu môn).

- Bước 3: khâu vòng niêm mạc trên đường lược khoảng 2 cm bắt đầu từ vị

trí 3h- 4h- 5h- 6h- 7h- 8h- 9h- 10h- 11h- 12h- 1h- 2h.

- Bước 4: đặt đầu máy trên vòng khâu, xiết chỉ, buộc túi, móc luồn chỉ,

đóng máy từ từ đến giới hạn vạch quy định.

- Bước 5: kiểm tra thành sau âm đạo (nếu là nữ giới), bỏ chốt an toàn và

bấm máy (bấm một lần dứt khoát).

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

- Bước 6: sau bấm máy (cắt) để 1 phút tại chỗ, tháo máy kiểm tra vòng cắt.

- Bước 7: kiểm tra miệng nối, nếu có chảy máu ở miệng nối khâu tăng

cường bằng chỉ PDS 4/0 hoặc Vicryl 3/0- 4/0.

- Bước 8: phẫu thuật phối hợp (có thể lấy da thừa, u nhú hoặc polip rìa hậu môn).

2.4. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu

- Thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất.

- Các số liệu về đặc điểm chung, kết quả trong và sau mổ được ghi nhận

theo hồ sơ bệnh án lưu trữ.

- Kết quả khám lại nghiên cứu viên trực tiếp hỏi và khám.

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, các biến định tính được tính

toán theo tỷ lệ %, các biến định lượng được tính bằng giá trị trung bình.

- Các chỉ tiêu được so sánh từng cặp, sự khác biệt được kiểm định ý

nghĩa thống kê bằng kiểm định (test) khi bình phương (χ2). Kiểm định (test)

Fisher Exact.

- Sự khác biệt của các giá trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

2.5. Đạo đức trong nghiên cứu

- Những thông tin riêng của bệnh nhân về bệnh tật hoàn toàn được bảo

mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.

- Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đều được tư vấn phù hợp, kịp thời

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

về điều trị và phòng bệnh trĩ.

Chƣơng 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến hành trên 120 bệnh nhân được phẫu thuật bệnh trĩ bằng

phương pháp Longo tại Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên giai

đoạn 01/2010 đến 07/2013 kết quả thu được như sau.

3.1. Một số đặc điểm chung

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Giới Nam Nữ Tổng

Tuổi n % n % n %

45 37,5 41 34,2 86 71,7 ≤ 50

23 19,2 11 9,1 34 28,3 > 50

68 56,7 52 43,3 120 100 Tổng số

Trung bình ± SD 46,5 ± 14,1 40,6 ± 12,4 43,9 ± 13,6

22 22 22 Nhỏ nhất

Lớn nhất 79 71 79

Nhận xét: Tuổi trung bình là 43,9 ± 13,6 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn

nhất là 79 tuổi. Có 68 bệnh nhân nam chiếm 56,7%, 52 bệnh nhân nữ chiếm

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

43,3%. Tỷ lệ nam/nữ 1,3.

Bảng 3.2 Thời gian mắc bệnh

Thời gian mắc bệnh Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) (năm)

69 ≤5 57,5

42 6 – 10 35,0

9 11 – 20 7,5

120 Tổng 100

Trung bình ± SD 5,6 ± 3,5

Nhận xét: Thời gian mắc bệnh trĩ chiếm tỷ lệ cao nhất ở nhóm ≤5 năm

với 69 bệnh nhân (57,5%). Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,6 ± 3,5 năm

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm cán bộ là 36,7%, nhóm công nhân có

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

tỷ lệ mắc bệnh là 6,7%.

Bảng 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới phát sinh bệnh trĩ

Yếu tố liên quan Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

33 Táo bón 27,5

26 Viêm đại tràng 21,7

15 Sau đẻ 12,5

4 Cao huyết áp 3,3

42 Không có yếu tố ảnh hưởng 35,0

120 Tổng 100

Nhận xét: Bệnh nhân mắc táo bón chiếm 33 bệnh nhân (27.5%). Bệnh

nhân mắc viêm đại tràng chiếm 21,7%.

Bảng 3.4. Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật Longo

Các phƣơng pháp điều trị Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

51 42,5 Nội khoa

8 6,7 Thủ thuật

2 1,7 Phẫu thuật

1 0,8 Đông y

58 48,3 Chưa điều trị

120 100 Tổng

Nhận xét: Bệnh nhân chưa điều trị chiếm 48,3% với 58 trường hợp,

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bệnh nhân điều nội khoa chiếm tỷ lệ cao 51 trường hợp (42,5%).

Biểu đồ 3.2. Lý do vào viện

Nhận xét: 100% số bệnh nhân vào viện với triệu chứng sa búi trĩ, chảy

máu kèm sa búi trĩ là 35 bệnh nhân chiếm 29,2%.

Biểu đồ 3.3. Phân độ trĩ nội

Nhận xét: Bệnh nhân mắc trĩ nội độ 3 chiếm 64,2%. Bệnh nhân mắc trĩ

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

độ 2 chỉ chiếm 2,5%.

Biểu đồ 3.4. Số lượng búi trĩ

Nhận xét: Bệnh nhân có 2 búi trĩ chiếm 48,4% (58 bệnh nhân). Bệnh

nhân có ≥4 búi trĩ chiếm 6,6%.

Bảng 3.5. Bệnh lý phối hợp ở vùng hậu môn

Bệnh phối hợp Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

Polyp hậu môn 14 11,7

Da thừa hậu môn 8 6,7

Không có bệnh phối hợp 98 81,6

Tổng 120 100

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Polyp hậu môn chiếm 11,7%. Da thừa hậu môn chiếm 6,7%

3.2. Kết quả phẫu thuật

3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật

Bảng 3.6. Tính chất phẫu thuật

Tính chất Phẫu thuật Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

Phẫu thuật có kế hoạch 116 96,7

Chảy máu trĩ 4 3,3 Cấp cứu Tắc mạch trĩ 0 0

Tổng 120 100

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có kế hoạch là 96,7% (116 bệnh

nhân)

Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật

Thời gian (phút) Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

9,2 10- 20 11

62,5 21- 30 75

27,5 31- 40 33

0,8 41- 50 1

100 Tổng 120

Trung bình ± SD 30,2 ± 5,7

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật trung bình là 30,2 ± 5,7 phút, nhóm thời

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

gian phẫu thuật 21- 30 phút chiếm 62,5%.

Bảng 3.8. Khó khăn và thuận lợi trong phẫu thuật

Thao tác Bƣớc 1 Bƣớc 2 Bƣớc 3 Bƣớc 4 => 8

109 Thuận lợi 120 114 120

11 Khó khăn 0 6 0

Tổng 120

Nhận xét: Khó khăn gặp nhiều nhất ở bước 2 là 11 bệnh nhân chiếm 9,2%

Bảng 3.9. Số mũi khâu tăng cường diện cắt nối

Số mũi khâu tăng cƣờng Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

19 1 mũi 15,8

8 2 mũi 6,7

2 ≥3 mũi 1,7

91 Không khâu 75,8

120 Tổng 100

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân không khâu tăng cường diện cắt nối là

75,8%. Có 19 bệnh nhân khâu tăng cường một mũi chiếm 15,8%.

Bảng 3.10. Xử trí bổ sung bệnh lý phối hợp

Xử trí bổ sung Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

14 Cắt polip 63,6

8 Cắt da thừa 36,4

22 Tổng 100

Nhận xét: 14 bệnh nhân cắt polyp phối hợp chiếm 63,6 %.

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.5. Mức độ đau sau mổ theo phân loại của Goligher

Nhận xét: Bệnh nhân không đau (độ A) chiếm 28,3%. Bệnh nhân đau

nhiều phải dùng giảm đau nhóm á phiện (độ E) chiếm 5,0%.

Bảng 3.11. Biến chứng sau phẫu thuật

Biến chứng Có Không

Loại biến chứng n n % %

Bí tiểu sau mổ 67 53 44,2 55,8

Chảy máu sau mổ 0 120 100 0

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân bí tiểu sau mổ chiếm 55,8%.

Biểu đồ 3.6. Thời gian đại tiện lần đầu sau phẫu thuật

Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu đại tiện trong vòng 25-48h sau mổ chiếm

66,7% (80 bệnh nhân).

Bảng 3.12. Tính chất phân lần đầu đại tiện sau phẫu thuật

Tính chất phân Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

Phân lỏng

Phân thành khuôn

Kèm máu tươi Kèm máu nâu đen Không có máu Kèm máu tươi Kèm máu nâu đen Không có máu

Tổng 0 2 45 0 3 70 120 0 1,7 37,5 0 2,5 58,3 100

Nhận xét: Sau phẫu thuật bệnh nhân đại tiện lần đầu phân thành khuôn

chiếm 60,8% (73 bệnh nhân). Bệnh nhân đại tiện phân kèm máu nâu đen

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chiếm 4,2% (5 bệnh nhân).

Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu

Thời gian hậu phẫu (ngày) Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

4 3,3 01

47 39,2 02

33 27,5 03

19 15,8 04

17 14,2 ≥ 5

120 100 Tổng

Trung bình ± SD 3,1 ± 1,3

Nhận xét: Thời gian hậu phẫu trung bình là 3,1 + 1,3 ngày. Số bệnh nhân

nằm viện 2 đến 3 ngày chiếm 66,5%.

Bảng 3.14. Thời gian trở lại công việc bình thường

Thời gian trở lại công việc (ngày) Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

58 23 81 71,6 28,4 100

≤7 ngày 8- 14 ngày Tổng Trung bình ± SD 6,3 ± 1,9

Nhận xét: Thời gian trở lại công việc trung bình là 6,3 ± 1,9 ngày. Nhóm

bệnh nhân trở lại công việc ≤7 ngày là 71,6% (58 bệnh nhân).

3.2.3. Kết quả xa sau phẫu thuật

Bảng 3.15. Phân loại kết quả điều trị theo Trịnh Hồng Sơn

Phân loại kết quả Tốt Trung bình Tổng Tỷ lệ (%) 93,8 6,2 100

Số lƣợng BN 76 5 81 Nhận xét: Bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm 93,8%, kết quả trung bình

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

chiếm 6,2%.

Bảng 3.16. Thời gian theo dõi sau mổ của bệnh nhân

Số lƣợng BN 31 16 26 8 81 Tỷ lệ (%) 38,3 19,8 32,1 9,9 100

Thời gian theo dõi (tháng) 24 – 36 37 – 48 49 – 60 > 60 Tổng Trung bình ± SD 42,6 ± 12,3

Nhận xét: Bệnh nhân được theo dõi ngắn nhất là 24 tháng, dài nhất là 67

tháng, bệnh nhân theo dõi trong khoảng 24-35 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất

38,3%. Thời gian theo dõi trung bình 42,6 ± 12,3 tháng.

Bảng 3.17. Đánh giá của bệnh nhân về kết quả điều trị

Điểm đánh giá của BN Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

44 54.3 9-10

32 39.5 7-8

5 6.2 5-6

0 0 < 5

81 100 Tổng

Nhận xét: Bệnh nhân tự chấm điểm về kết quả phẫu thuật, điểm 9-10

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

(kết quả rất tốt) là 54,3%, điểm 5-6 (kết quả trung bình) là 6,2%.

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật

Nhận xét: Hẹp nhẹ hậu môn là 1,2%, mất tự chủ hậu môn độ 1 là 1,2%.

Bảng 3.18. Tái phát bệnh trĩ

Tái phát bệnh trĩ Số lƣợng BN Tỷ lệ (%)

4 Có 4,9

77 Không 95,1

81 Tổng 100

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Có 4 bệnh nhân tái phát trĩ chiếm tỷ lệ 4,9%

3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Bảng 3.19. Liên quan giữa đau sau mổ và nghề nghiệp của bệnh nhân

Mức độ đau

Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Nhóm nghề

14 (31,8) 8 (18,2) 7 (15,9) 11 (25,0) 4 (9,1) Cán bộ

2 (13,3) 3 (20,0) 5 (33,3) 5 (33,3) 0 Hưu trí

Làm ruộng 11 (34,4) 3 (9,4) 7 (21,9) 10 (31,2) 1 (3,1)

Tự do 5 (23,8) 4 (19,0) 5 (23,8) 6 (28,6) 1 (4,8)

Công nhân 2 (25,0) 1 (12,5) 3 (37,5) 2 (25,0) 0

34 (28,3) 19 (15,8) 27 (22,5) 34 (28,3) 6 (5,0) Tổng

0,911 P

Nhận xét: 9,1% bệnh nhân có nghề là cán bộ đau mức độ E (đau dữ dội)

sau mổ.

Bảng 3.20. Liên quan giữa đau sau mổ và tuổi của bệnh nhân

Mức độ đau

Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Nhóm tuổi

23 (26,7) 15 (17,4) 17 (19,8) 25 (29,1) 6 (7,0) ≤50

11 (32,4) 4 (11,8) 10 (29,4) 9 (26,5) 0 >50

Tổng 34 (28,3) 19 (15,8) 27 (22,5) 34 (28,3) 6 (5,0)

0,379 P

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Nhận xét: Tỷ lệ nhóm tuổi ≤50 đau mức độ E sau phẫu thuật là 7,0%.

Bảng 3.21. Liên quan giữa đau sau mổ và phân độ trĩ

Mức độ đau

Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Phân độ trĩ

Trĩ độ2 0 1 (33,3) 1 (33,3) 1 (33,3) 0

Trĩ độ 3 25 (32,5) 14 (18,2) 16 (20,8) 20 (26,0) 2 (2,6)

Trĩ độ 4 9 (22,5) 4 (10,0) 10 (25,0) 13 (32,5) 4 (10,0)

Tổng 34 (28,3) 19 (15,8) 27 (22,5) 34 (28,3) 6 (5,0)

0,501 P

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân trĩ nội độ 4 đau mức độ E chiếm 10,0%.

Bảng 3.22. Liên quan giữa đau sau mổ và xử trí bệnh lý phối hợp

Mức độ đau

Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Xử trí Bệnh lý

Lấy da thừa 2 (25,0) 2 (25,0) 2 (25,0) 2 (25,0) 0

Cắt polyp 1 (7,1) 3 (21,4) 6 (42,9) 3 (21,4) 1 (7,1)

Không xử trí bổ xung 31 (31,6 14 (14,3) 19 (19,4) 29 (29,6) 5 (5,1)

Tổng 34 (28,3) 19 (15,8) 27 (22,5) 34 (28,3) 6 (5,0)

Fisher test)

0,385 P (χ2

Nhận xét: Tỷ lệ không đau: ở nhóm không xử trí bổ xung 31,6%, nhóm

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

cắt polyp ống hậu môn 7,1% .

Bảng 3.23. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và nghề nghiệp của bệnh nhân

Trung bình Tốt Kết quả

N % n % Nhóm nghề

25 30,9 3 3,7 Cán bộ

9 11,1 0 0 Hưu trí

22 27,2 0 0 Làm ruộng

4 4,9 1 1,2 Công nhân

16 19,8 1 1,2 Tự do

76 93,8 5 6,2 Tổng số

0,321 p

Nhận xét: Nhóm nghề cán bộ có kết quả phẫu thuật trung bình chiếm tỷ

lệ cao nhất 3,7% (sự khác biệt không có ý nghĩa với p> 0,05).

Bảng 3.24. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và tuổi bệnh nhân

Trung bình Tốt Kết quả

N % n % Tuổi

55 94,8 3 5,2 ≤ 50

21 91,3 2 8,7 > 50

76 93,8 5 6,2 Tổng

0,552 p

Nhận xét: Nhóm tuổi ≤ 50 có tỷ lệ kết quả phẫu thuật trung bình là

75,2%. Nhóm > 50 tuổi kết quả phẫu thuật trung bình 8,7%. (sự khác biệt

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

không có ý nghĩa thống kê với p >0,05).

Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và phân độ trĩ nội trước mổ

Kết quả Tốt Trung bình

Phân độ trĩ N % n %

2 100 0 0 Trĩ độ2

53 98,1 1 1,9 Trĩ độ 3

21 84 4 16,0 Trĩ độ 4

76 93,8 5 6,2 Tổng

Fisher test)

0,049 P (χ2

Nhận xét: Bệnh nhân trĩ nội độ 4 có kết quả phẫu thuật trung bình là

16,0% (Sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05).

Bảng 3.26. Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và thói quen đại tiện sau mổ

Kết quả Tốt Trung bình

N % n % Thói quen đại tiện

1 lần / ngày 64 100 0 0

2 lần / ngày 7 70,0 3 30,0

2-3 ngày / lần 5 71,4 2 28,6

Tổng 76 93,8 5 6,2

Fisher test)

0,001 P (χ2

Nhận xét: Bệnh nhân có thói quen đại tiện ngày 1 lần 100% đạt kết quả

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

phẫu thuật tốt (sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05).

Chƣơng 4

BÀN LUẬN

Qua nghiên cứu một số đặc điểm chung, kết quả điều trị bệnh trĩ bằng

phẫu thuật Longo và các yếu tố liên quan đến kết quả của phẫu thuật, chúng

tôi xin bàn luận những nội dung sau.

4.1. Kết quả nghiên cứu

4.1.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong 120 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thấy nam giới có 68 bệnh

nhân chiếm 56,7%, nữ giới có 52 bệnh nhân chếm 43,3%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,3

(bảng 3.1).

Tỷ lệ này cũng đương đương với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu

năm 2007, kết quả có 55,4% bệnh nhân là nam, 44,6% nữ [2]. Nghiên cứu của

Bharati Hiremath và Sandeep Gupta năm 2012, tại Ấn Độ, có 60% bệnh nhân

mắc bệnh là nam giới, 40% mắc bệnh là nữ giới [41].

Nghiên cứu của chúng tôi thấy bệnh chủ yếu gặp ở nhóm người trưởng

thành trong độ tuổi lao động, trong đó gặp nhiều nhất ở đối tượng từ tuổi ≤ 50

chiếm 71,7%. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,9 ± 13,6,

nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là 79 tuổi (Bảng 3.1), độ tuổi của bệnh nhân

trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Nhâm

và Nguyễn Xuân Hùng tuổi trung bình là 45,2 ± 14,94 và độ tuổi cao nhất 30-

60 gặp 68% [26]. Theo nghiên cứu của Zanella S. và cộng sự năm 2014 thấy

tuổi trung bình ở 320 bệnh nhân được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật Longo

là 45 ± 11,5 [77].

Về đặc điểm nghề nghiệp, chúng tôi nhận thấy có đầy đủ các nghành

nghề trong xã hội nhưng tập trung vào nhóm cán bộ hành chính chiếm 36,7%.

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Chỉ có 6,7% bệnh nhân là công nhân (Biểu đồ 3.1). Có thể nói rằng tính chất

công việc như phải đứng nhiều, ngồi lâu, căng thẳng về tinh thần là yếu tố

thuận lợi gây ra bệnh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương

với nghiên cứu của Nguyễn Trung Học năm 2009 nhóm bệnh nhân có nghề

nghiệp là cán bộ chiếm 39,7% [14].

Các bệnh nhân đến viện với thời gian trung bình bị bệnh là 5,6±3,5 năm,

số mắc bệnh ≤ 5 năm chiếm tỷ lệ cao nhất là 57,5% (Bảng 3.2). Kết quả này

cũng tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang năm 2012 số bệnh

nhân mắc bệnh ≤ 5 năm là 56,6% [29], nghiên cứu Nguyễn Hoàng Diệu, năm

2007, tỷ lệ mắc bệnh ≤ 5 năm là 56,9% [2].

Trong số các bệnh nhân vào viện trước khi được điều trị bằng phẫu thuật

Longo có 52,7% bệnh nhân đã tìm cho mình nhiều cách điều trị như đông y,

nội khoa, các thủ thuật như tiêm xơ hay thắt vòng cao su, có 2 bệnh nhân

chiếm 1,7% đã được phẫu thuật cắt trĩ ở tuyến trước nhưng tái phát bệnh trĩ

(Bảng 3.4). Như vậy phẫu thuật Longo trong nghiên cứu này được áp dụng

cho các bệnh nhân đã điều trị trĩ bằng các phương pháp khác thất bại, đó cũng

là chỉ định của phẫu thuật nói chung và phẫu thuật Longo nói riêng.

Trong nghiên cứu này những bệnh nhân bị táo bón và viêm đại tràng thì

nguy cơ bị bệnh trĩ cao hơn so với các nhóm bệnh khác chiếm 49,2% (Bảng

3.3). Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thành Quang năm 2012 là 50% [29].

Các lý do bệnh nhân đến viện điều trị chủ yếu là sa búi trĩ, đại tiện phân

máu và đau hậu môn. Trong nghiên cứu, 100% bệnh nhân vào viện có sa búi

trĩ, đại tiện phân máu là 35 bệnh nhân chiếm 29,2% (Biểu đồ 3.2), có 4 bệnh

nhân phải mổ cấp cứu chiếm 3,3% (Bảng 3.6)

Nghiên cứu của chúng tôi có 33,3% trĩ nội độ 4, 64,2% trĩ nội độ 3 và trĩ

nội độ 2 có 2,5% (Biểu đồ 3.3). Nghiên cứu của Zanella S. và cộng sự năm

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

2014 có 68,1% bệnh nhân mắc trĩ độ 3, 31,9% bệnh nhân mắc trĩ độ 4 [77].

Về số lượng búi trĩ, chúng tôi thấy số bệnh nhân có 2 búi trĩ chiếm 48,4%

hầu hết nằm ở vị trí 5h, 11h. Có 40% trường hợp có 3 búi trĩ và 10,8% chỉ có

1 búi trĩ (Biểu đồ 3.4). Theo tác giả Triệu Triều Dương, Nguyễn Trung Học

tương ứng với các điểm gốc búi trĩ là vị trí thường gặp chảy máu khi kiểm tra

vòng ghim [6], [14].

Khi điều trị trĩ có thể xử trí các thương tổn phối hợp như nứt kẽ, polip,

da thừa cùng với phẫu thuật Longo [30]. Trong nghiên cứu của chúng tôi

bệnh phối hợp gồm da thừa 8 bệnh nhân chiếm 6,7%, polyp hậu môn chiếm

11,7% (Bảng 3.5). Chúng tôi không nhất trí với nhóm tác giả Singapore khi

đưa thêm chỉ định điều trị trĩ có kèm rò hậu môn bằng phẫu thuật Longo [58],

khi phối hợp phẫu thuật Longo với một quá trình viêm nhiễm sẽ là con đường

lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung gây biến chứng nặng nề. Việc chỉ định

phẫu thuật kết hợp cho các trường hợp có da thừa rìa hậu môn chúng tôi rất

cân nhắc, nếu da thừa quá dài, chân rộng và khu trú hay da thừa ảnh hưởng

nhiều tới sinh hoạt, thẩm mỹ thì có chỉ định cắt bỏ, bao giờ chúng tôi cũng

giải thích rõ cho người bệnh về biến chứng cũng như mức độ đau sau mổ, nếu

bệnh nhân đồng ý chúng tôi mới thực hiện.

4.1.2. Kết quả gần sau phẫu thuật Longo

4.1.2.1. Thời gian và các bước trong phẫu thuật

Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật ở tư thế sản khoa, có

đệm một gối nhỏ kê cao mông, mông bệnh nhân thò ra ngoài mép bàn mổ, phụ

mổ có thể đứng bên phải hay bên trái phẫu thuật viên. Nguyên cứu của tác giả

trường Southern California (Mỹ) để bệnh nhân ở tư thế nằm sản khoa, theo các

tác giả bệnh nhân ở tư thế này thuận lợi cho cả phẫu thuật viên cũng như phụ

mổ.

Các bệnh nhân của chúng tôi được sử dụng phương pháp vô cảm là tê tủy

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

sống (100%), trong khi tất cả các bệnh nhân của Shalaby R. đều được gây mê

nội khí quản [70]. Trong nghiên cứu của Arnaud J. P. các bệnh nhân được gây

mê nội khí quản và tê tủy sống để vô cảm khi mổ [39]. Theo chúng tôi dù các

biện pháp vô cảm có khác nhau trong từng nghiên cứu thì cũng đều với mục

đích đảm bảo an toàn cho cuộc mổ.

Thời gian trung bình để phẫu thuật cho bệnh nhân trong nghiên cứu của

chúng tôi là 30,2 ± 5,7 phút, nhanh nhất 20 phút, lâu nhất là 50 phút, số bệnh

nhân có thời gian mổ từ 21 - 30 phút chiếm 62,5% (Bảng 3.7). Theo nghiên

cứu của các tác giả Ahmet Pergel, Ahmet Fikret Yucel tại Thổ Nhĩ Kỳ năm

2012, thời gian mổ trung bình là 37,6 ± 8,1 (từ 24 đến 55 phút) [38], theo

Bharati Hirmath và Sandeep Gupta, tại Ấn Độ năm 2012 thì thời gian phẫu

thuật trung bình là 29 phút [41], của Nguyễn Thành Quang năm 2012 là 22,34

± 8,2 phút [29]. Thời gian trung bình phẫu thuật ở nghiên cứu của chúng tôi

có dài hơn so với các tác giả khác có thể do việc xử trí bổ xung các thương

tổn đi cùng với trĩ như lấy da thừa, cắt polyp hậu môn, khâu tăng cường vị trí

nối máy... Theo Trịnh Hồng Sơn thời gian phẫu thuật kéo dài là do việc khâu

cầm máu bổ xung tại các điểm rỉ máu trên vòng ghim và quá trình xử lý các

thương tổn kèm theo [30].

Trong từng bước phẫu thuật chúng tôi đều ghi nhận các khó khăn và

thuận lợi. Nhìn chung trong 8 bước phẫu thuật các khó khăn xuất hiện ở bước 2

(đặt ống nong hậu môn) chiếm: 9,2% (11 bệnh nhân), bước 3 (khâu vòng

niêm mạc) chiếm: 5% (6 bệnh nhân) (Bảng 3.8).

Bước 1 tiến hành thuận lợi không gặp khó khăn nào, đánh giá tình trạng hậu

môn, các tổn thương phối hợp để quyết định có xử trí các thương tổn phối hợp.

Bước 2 chúng tôi gặp khó khăn chủ yếu ở những bệnh nhân có búi trĩ

lớn, nhiều búi, có tiền sử mổ cũ, quá trình đặt ống nong vừa kéo các búi trĩ ra

ngoài, vừa đẩy vừa xoay ống nhẹ nhàng. Ở bước này Shalaby R. cho rằng sự

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thay đổi về tự chủ hậu môn cũng như áp lực ống hậu môn sau mổ có thể do

bước nong hậu môn gây nên, việc bôi trơn ống nong có thể làm giảm nguy cơ

tổn thương cơ thắt [70].

Tại bước 3 khâu vòng niêm mạc trên đường lược, khó khăn chủ yếu do

viêm ống hậu môn, phù nề niêm mạc trực tràng nên rất dễ mủn và tụ máu,

chảy máu khi khâu. Chúng tôi thường khâu trên đường lược 2,5-3cm bằng chỉ

Vicryl 2.0 có bôi parafin. Theo Trịnh Hồng Sơn [30], nếu đường khâu túi quá

cao có thể cắt phải các tạng trong ổ bụng khi đóng máy, còn nếu khâu quá gần

đường lược tuy nâng được các búi trĩ trở lại ống hậu môn rất tốt, nhưng khiến

bệnh nhân có nguy cơ rất đau sau mổ. Tác giả cũng đưa ra gợi ý đối với vị trí

khâu túi từ 2 cm tính từ đỉnh búi trĩ sẽ tạo ra đường ghim cách đường lược 2

cm đến 4 cm, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với đề xuất này.

Các bước 4, bước 5 và bước 6 chúng tôi không gặp khó khăn nào.

Bước 7, ở các vị trí nối máy khi phát hiện có dấu hiệu rỉ máu chúng tôi

đều khâu tăng cường, có 29 bệnh nhân phải khâu tăng cường chiếm 24,2%.

Trong đó số bệnh nhân khâu tăng cường một mũi chiếm 15,8% (bảng 3.12).

Vị trí khâu tăng cường chủ yếu là ở gốc các búi trĩ. Chúng tôi không sử dụng

đốt điện để cầm máu như tác giả Triệu Triều Dương. Chúng tôi đồng quan

điểm với Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Xuân Hùng khi nhận thấy rằng đốt điện tại

đường ghim có thể gây hoại tử, lỏng và tuột ghim, gây các biến chứng nguy

hiểm khác.

Bước 8 chúng tôi tiến hành thuận lợi. Lấy bỏ polyp cho 14 bệnh nhân có

kèm polyp hậu môn chiếm 63,6%. Lấy bỏ da thừa cho 8 trường hợp có da

thừa (bảng 3.10).

Theo Pernice L. M. thực hiện phẫu thuật bổ xung như nứt kẽ, hay sa

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

niêm mạc trực tràng cũng không làm thay đổi kỹ thuật [67].

Chúng tôi cho rằng các bước phẫu thuật có ảnh hưởng rất lớn tới kết quả

hậu phẫu như đau, bí tiểu, chảy máu, nhiễm trùng khoang sau phúc mạc,

thủng thành sau âm đạo… đã được nêu trong y văn [30], [58].

4.1.2.2. Đau sau mổ

Đau sau mổ trĩ luôn là mối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và là

lý do bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Có rất nhiều biện pháp hỗ trợ để làm giảm

đau sau mổ: dùng dao siêu âm, dao Ligasure, Laser… Cho tới các phương

pháp gây mê tại chỗ hay toàn thân, kháng sinh, thuốc giảm đau sau mổ kết

hợp với các phẫu thuật như cắt cơ thắt trong phía bên để giảm co bóp của cơ

thắt sau mổ, nhưng kết quả mang lại không được như ý muốn do các phẫu

thuật này đều tác động đến vùng nhạy cảm với cảm giác đau vẫn gây đau

nhiều cho bệnh nhân [31], [32], [71].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% các bệnh nhân được gây tê tủy

sống trước phẫu thuật. Sau mổ chúng tôi nhận thấy có 34 bệnh nhân chiếm

28,3% không đau, không phải dùng thuốc giảm đau sau mổ (độ A). Bệnh

nhân đau nhẹ và đau vừa sau mổ (độ B và C) là 46 bệnh nhân chiếm 38,4%.

Có 34 bệnh nhân đau nhiều (độ D) chiếm 28,3% phải dùng thuốc giảm đau

đường tiêm, truyền. Số bệnh nhân đau dữ dội sau mổ phải dùng thuốc giảm

đau nhóm á phiện (độ E) là 6 trường hợp chiếm 5% (Biểu đồ 3.5).

Tác giả Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Thành Quang (2012) nghiên cứu

trên 90 trường hợp sau phẫu thuật Longo cho thấy kết quả 56,7% bệnh nhân

đau nhẹ và vừa, chỉ sử dụng thuốc giảm đau đường uống. Có 18,9% bệnh

nhân đau nhiều phải sử dụng thuốc giảm đau đường truyền và có 24,4%

không sử dụng thuốc giảm đau [34]. Tác giả Tạ Quang Minh (2014) tổng kết

trên 61 bệnh nhân được phẫu thuật Longo nhận thấy tỉ lệ đau ít sau mổ là

50,8%, đau dữ dội phải dùng giảm đau nhóm á phiện là 16,39% [21]. Nguyễn

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Hoàng Diệu (2007) thấy 46,15% bệnh nhân chỉ phải dùng thuốc giảm đau

đường uống, bệnh nhân đau phải dùng giảm đau đường truyền (mức độ D) là

26,15% [2].

Tác giả Nguyễn Trung Học (2009) khi nghiên cứu so sánh mức độ đau

giữa nhóm sử dụng phẫu thuật Longo và nhóm sử dụng phẫu thuật Milligan-

Morgan thì nhận thấy có tới 8,8% bệnh nhân ở nhóm Longo thấy đau dữ dội.

Đau nhiều chiếm 6,6%, đau ít và vừa chiếm 84,2%. Ở nhóm phẫu thuật

Miligan-Morgan thì nhận thấy có 18,6% bệnh nhân đau dữ dội sau mổ

[14]. Tác giả Nguyễn Mạnh Nhâm (2006) nghiên cứu trên 98 trường hợp thì

có 18,36% bệnh nhân phải giảm đau bằng nhóm á phiện [25]. Lê Văn Điềm

(2006) 23,33% dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch [7].

Theo các tác giả nước ngoài như Arnaud J. P., trên các bệnh nhân sử

dụng phẫu thuật theo phương pháp Longo thì sau mổ chỉ cần dùng thuốc giảm

đau đường uống. Thời gian dùng thuốc giảm đau cũng ngắn, chỉ dưới 2 ngày

chiếm tới 59,3%, 2-7 ngày là 32,1% [39].

Theo F. Seow- Chen đau do nhiều nguyên nhân, do co thắt hậu môn sau

mổ, do phân đi qua kích thích vùng can thiệp còn chưa lành, đau do đặt vị trí

mối khâu túi sát đường lược hoặc do kỹ thuật nong hậu môn trước mổ làm

chấn thương cơ thắt [45]. Theo chúng tôi ngoài những yếu tố kể trên thì do

đau là cảm giác chủ quan của người bệnh nên để đánh giá khách quan là rất

khó. Nó còn phụ thuộc vào thể trạng, tuổi, giới, tâm lý...

4.1.2.3. Bí tiểu sau mổ

Bí tiểu sau mổ là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật vùng hậu môn trực

tràng. Theo Marc Singer nguyên nhân bí tiểu do gây tê tủy sống, do dùng

nhiều dịch truyền trong và sau mổ, do đau gây co thắt cơ niệu đạo [62].

Trong gây tê tủy sống theo Green N. M., bí tiểu do các thuốc tê ức chế

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

các sợi tiền hạch phó giao cảm chi phối cơ thắt bàng quang [50].

Bí tiểu sau phẫu thuật Longo, nghiên cứu của Pernice có 13% trường hợp

[67], theo Mushtaq Chalkoo và cộng sự năm 2015 nghiên cứu trên 42 bệnh

nhân tại Ấn Độ thấy 19% bí tiểu phải đặt sonde [64]. Thông báo của Triệu

Triều Dương bí tiểu ngày đầu sau mổ tới 79,4% [6]. Trong 120 bệnh nhân của

chúng tôi có 100% trường hợp được gây tê tủy sống, 100% trường hợp truyền

dịch trong và sau mổ có 67 bệnh nhân bí tiểu phải đặt thông tiểu chiếm 55,8%

(Bảng 3.11).

4.1.2.4. Chảy máu sau mổ

Các trường hợp chảy máu trong vòng 24 giờ hay từ 24 đến 48 giờ sau

mổ, chúng tôi xếp vào biến chứng sớm. Theo các tác giả Trung Quốc chảy

máu thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu hay sau 7- 10 ngày [60]. Chảy

máu thường bắt nguồn từ động mạch trĩ nơi có các đường ghim, đôi khi gây

mất máu nghiêm trọng buộc phải truyền máu hay mổ lại để cầm máu. Không

có bệnh nhân nào trong nghiên cứu của chúng tôi phải mổ lại để cầm máu

(Bảng 3.11), bởi vì các đường ghim luôn được kiểm tra cẩn thận, chúng tôi

khâu tăng cường vào vị trí nối máy khi có biểu hiện rỉ máu. Beattie G. C.

trong nghiên cứu có 40% bệnh nhân có chảy máu trong mổ tại các đường

ghim phải khâu tăng cường [40], Kanellos I. (2006), có 104 bệnh nhân

(86,6%) khâu cầm máu bổ xung [57].

Nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng ít gặp chảy máu sau mổ,

phần lớn kiểm soát được trong mổ. Triệu Triều Dương gặp 1 trường hợp chảy

máu ở giờ thứ 8 sau mổ (0,9%) [6], Nguyễn Hoàng Diệu năm 2015 thông báo

4 trường hợp mổ lại do chảy máu sau phẫu thuật Longo tại một số bệnh viện

tỉnh miền núi phía bắc [3].

Theo Ravo B. và cộng sự hồi cứu lại 1107 hồ sơ bệnh nhân sau phẫu

thuật Longo ở Italia thấy có 2 trường hợp chảy máu nặng, chảy máu thường

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

xuất hiện ở tuần đầu tiên sau mổ. Nguyên nhân do nhiễm khuẩn và hoại tử đã

phá vỡ đường ghim [68]. Để hạn chế biến chứng này Shalaby R. khuyến cáo

nên dùng kháng sinh dự phòng trước mổ [70]. Trong 120 bệnh nhân chúng tôi

ghi nhận 100% bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng và sau mổ tiếp tục

điều trị kháng sinh đến khi ra viện.

4.1.2.5. Đại tiện sau mổ

Đại tiện sau mổ có thể xem là trạng thái phục hồi sinh lý của hậu môn ở

tất cả các bệnh nhân được điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật. Đây cũng là một

trong các cơ sở cho các bệnh nhân xuất viện sớm ở nghiên cứu của chúng tôi.

Trong nghiên cứu bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu đại tiện trong vòng

24- 48 giờ sau mổ: 66,7%, thời gian đại tiện dưới 24 giờ chiếm 33,3% (Biểu đồ

3.6), nguyên nhân có thể xuất phát từ tâm lý ngại đại tiện ở lần đi đầu tiên.

Đại tiện phân lỏng sau phẫu thuật Longo cũng được nhiều tác giả đề cập,

theo chúng tôi có thể do rối loạn vận động của đại tràng và thay đổi áp lực của

bóng đại tràng ở giai đoạn đầu sau mổ. Nghiên cứu chúng tôi gặp 47 trường

hợp có đại tiện lỏng (39,2%) (bảng 3.12). Nghiên cứu của Kanellos I. chỉ có

13,3% (16 bệnh nhân) [57]. Thì tỷ lệ này là 25% ở nghiên cứu của Triệu

Triều Dương năm 2005 [6]. Nguyên nhân của đại tiện phân lỏng theo Triệu

Triều Dương, Nguyễn Hoàng Diệu là do thay đổi áp lực của bóng trực tràng

và sự rối loạn vận động của cơ thắt [2].

4.1.2.6 Thời gian điều trị hậu phẫu

Thời gian điều trị hậu phẫu là một tiêu chí đánh giá khách quan kết quả

điều trị của một phương pháp phẫu thuật, thực tiễn mà phẫu thuật viên quan

tâm, nhằm hạn chế thấp nhất chi phí cho việc điều trị đồng thời đánh giá sự

phục hồi sức khỏe sau mổ của bệnh nhân. Phẫu thuật Longo được xem như

đạt được tiêu chí này, đó là rút ngắn được thời gian nằm viện.

Thời gian điều trị hậu phẫu của các bệnh nhân trong nghiên cứu tính từ

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lúc mổ đến khi ra viện. Nghiên cứu của chúng tôi thời gian hậu phẫu của

bệnh nhân trung bình là 3,08 ± 1,3 ngày. Bệnh nhân điều trị sau mổ ngắn

nhất là 1 ngày, dài nhất là 8 ngày (Bảng 3.13). Bệnh nhân nằm viện sau mổ

trong vòng 2 ngày chiếm đa số 39,2%. Kết quả này tương đương với nghiên

cứu của Nguyễn Trung Học thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 2,78 ±

0,93 ngày [14]. Nghiên cứu của Lê Mạnh Hà năm 2013 thời gian nằm viện

sau mổ trung bình là 3,1 ± 1,82 ngày [10].

Ở những nghiên cứu so sánh với phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh trĩ

khác. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu và cộng sự năm 2015 tại một số

bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía bắc: nhóm phẫu thuật Longo thời

gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,01 ± 1,2 ngày, nhóm Milligan- Morgan

trung bình là 3,7 ± 2,8 ngày [4]. Theo nghiên cứu của Ammaturo C. và cộng

sự (Italia) năm 2012 thấy các bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp

Longo thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn so với phương pháp Milligan-

Morgan (trung bình là 1,3 ngày so với 2,5 ngày) [43]. Đây cũng chính là ưu

điểm của phẫu thuật Longo. Nguyên nhân chính là bệnh nhân không đau hoặc

ít đau và không phải chăm sóc vết thương ở hậu môn.

4.1.2.7. Thời gian trở lại công việc bình thường

Thời gian trở lại công việc bình thường là khi bệnh nhân giảm đau, có

thể tự vận động, vệ sinh cá nhân, tự ăn uống được bình thường. Thời gian trở

lại lao động là khi bệnh nhân bình phục và có thể trở lại lao động theo công việc

của mình. Thời gian này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tính chất công việc,

độ tuổi, thể trạng…và phụ thuộc rất lớn vào phương pháp phẫu thuật.

Nghiên cứu của Pernice L. M., theo dõi 1 tuần sau mổ đa số bệnh nhân

đau ít hoặc không đau, đại tiện có ít máu kèm theo, không thấy nứt đường

ghim, nhiễm trùng vết mổ hay chậm liền. Hai tuần sau mổ tất cả các bệnh

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhân đều trở lại sinh hoạt bình thường [67].

Nghiên cứu của Beattie G.C. (Anh), thời gian trở lại hoạt động bình thường

là 4 ngày, thậm chí có một số trở lại công việc ở ngày thứ 2 sau mổ [40].

Một số nghiên cứu tuy không cho thấy sự khác biệt về thời gian nằm

viện, nhưng rút ngắn thời gian nghỉ việc lại rất có ý nghĩa ở các bệnh nhân

được phẫu thuật bằng phương pháp Longo so với Milligan- Morgan, theo

nghiên cứu của Bikhchandani, trung bình là 8,12 ± 2,48 ngày so với 17,62 ±

5,59 ngày [54].

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu, năm 2007, trên 65 bệnh nhân mắc

bệnh trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo, thời gian bệnh nhân trở lại công

việc bình thường trung bình là 8,40 ± 4,01 ngày [2]. Nghiên cứu của Nguyễn

Thành Quang năm 2012 thời gian trở lại với công việc bình thường là 8,2 ±

3,15 ngày [29]. Tác giả Nguyễn Trung Học so sánh thấy thời gian trở lại sinh

hoạt của bệnh nhân phẫu thuật Longo là 8,0±3,17 ngày, Milligan-Morgan là

19,84±5,43 ngày [14]. Nghiên cứu của chúng tôi, thời gian bệnh nhân trở lại

công việc bình thường trung bình là 6,3 ± 1,9 ngày (Bảng 3.14) ngắn hơn so

với các tác giả trên. Điều này cũng có thể do số bệnh nhân thuộc nhóm có

trình độ văn hóa làm công việc trí não là chính nên có thể trở về với công việc

nhanh chóng hơn.

4.1.3. Kết quả xa sau phẫu thuật Longo

Trong 120 bệnh nhân đã phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ tại Bệnh viện

Trường đại học Y khoa Thái Nguyên giai đoạn từ 01/2010 đến 7/2013. Chúng

tôi khám lại được 81 bệnh nhân qua hình thức khám lại trực tiếp hay lấy

thông tin qua điện thoại. Có 2 bệnh nhân đã tử vong, một bệnh nhân tử vong

do tự tử, một bệnh nhân tử vong do bệnh u trung thất. Còn lại, 37 bệnh nhân

đã thay đổi địa chỉ, số điện thoại nên chúng tôi không liên lạc được.

Tỷ lệ khám lại của chúng tôi là 81/120 bệnh nhân đạt 67,5%. Thời gian

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

theo dõi sau mổ trung bình là 42,6 ± 12,3 tháng. Theo dõi trong khoảng 24-

35 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 38,3%. Bệnh nhân khám lại sớm nhất sau mổ là

24 tháng, khám lại lâu nhất là 67 tháng (bảng 3.16). Thời gian theo dõi sau

mổ và đánh giá kết quả sau mổ của chúng tôi đều lâu hơn so với các tác giả

Nguyễn Hoàng Diệu thời gian theo dõi sau mổ sớm nhất là 1 tháng, xa nhất

là 28 tháng, thời gian theo dõi trung bình là 14,26 ± 7,245 tháng [2], theo

nghiên cứu của Nông Thái Sơn Hà thời gian khám lại sớm nhất là 1 tháng,

muộn nhất là 27 tháng, trung bình là 11,6 tháng [11].

4.1.3.1. Trĩ tái phát

Theo Watts J. (1964), đối với phẫu thuật cắt trĩ, chỉ gọi là tái phát nếu 6

tháng sau phẫu thuật xuất hiện các búi trĩ có kèm theo các triệu chứng của trĩ. Tỷ

lệ tái phát trĩ sau mổ ở các phẫu thuật kinh điển dao động từ 3 - 5% [74].

Trong một số thông báo về kết quả xa sau mổ bằng phương pháp Longo,

Ravo B. và cộng sự (2002) thấy 0,5% trường hợp còn mảnh da thừa, 2,3%

còn tồn tại búi trĩ [65]. Shalaby R. và Desoky A. thấy 1/95 trường hợp tái phát

[70]. Theo Ortiz H. tỷ lệ trĩ tái phát chủ yếu ở bệnh nhân trĩ độ 4 [65], còn

Ganio E. và cộng sự lại thấy trong nghiên cứu của mình tỷ lệ tái phát trĩ là

20% [46].

Theo các tác giả nghiên cứu trên thế giới, khi đề cập đến tái phát trĩ sau

mổ bằng phương pháp Longo đều không thấy đề cập đến tiêu chuẩn cụ thể,

mà chỉ thấy đưa ra các số liệu khác nhau ở từng nghiên cứu [47], [67]. Vì

phẫu thuật Longo không phải là cắt trĩ, cho nên nói đến tái phát trĩ sau mổ

Longo, theo chúng tôi, là nói đến sự tồn tại các triệu chứng như trước mổ như

còn sa búi trĩ, còn chảy máu trĩ. Đối chiếu với những tiêu chí này, trong

nghiên cứu thấy có 4 bệnh nhân bị tái phát trĩ chiếm 4,9% (Bảng 3.18). Trong

đó có 3 bệnh nhân tái phát trĩ độ 3, một bệnh nhân tái phát trĩ độ 2. Các bệnh

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

nhân này chúng tôi tư vấn và đặt vấn đề phẫu thuật lại cho các bệnh nhân trĩ

nội tái phát độ 3. Tuy nhiên các bệnh nhân chưa đồng ý phẫu thuật muốn điều

trị nội khoa vì vậy chúng tôi kê đơn thuốc và hẹn bệnh nhân khám lại.

4.1.3.2. Hẹp hậu môn

Hẹp hậu môn sau mổ trĩ theo các phẫu thuật kinh điển khá thường gặp.

Theo thông báo của nhiều tác giả: nghiên cứu của Lê Xuân Huệ (1999) gặp

4% hẹp nhẹ , không có hẹp hậu môn mức độ nặng [12]. Nghiên cứu của

Goligher J. E. phẫu thuật Milligan-Morgan gặp 4% [49]. Nguyên nhân hẹp

hậu môn thường do sự sẹo hóa hình thành ở phần niêm mạc, da hậu môn, bị lấy

bỏ, không còn niêm mạc bao phủ.

Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo cũng đã được đề cập đến trong một

vài thông báo, nghiên cứu của Ho Y. và cộng sự năm 2000 tỷ lệ biến chứng

hẹp hậu môn là 3,5% xuất hiện ở 4 tháng đầu sau mổ [52], Shalaby R. và

Desoky A. lại thấy tỷ lệ hẹp là 2% [70]. Năm 2004 Lienert M., Ulrich B.,

người Đức. Nghiên cứu hồi cứu 219 trường hợp được tiến hành phẫu thuật

Longo, thời gian theo dõi trung bình là 281 ngày. Kết quả: hẹp hậu môn ở 9

bệnh nhân chiếm 3,1%, nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân trĩ tái phát có

nguy cơ hẹp hậu môn cao [59].

Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân hẹp nhẹ hậu môn

chiếm 1,2% (biểu đồ 3.7), không có hẹp vừa và hẹp nặng hậu môn sau mổ.

Sau khi khám lại chúng tôi tiến hành nong hậu môn trực tiếp cho bệnh nhân

một đợt và hướng dẫn bệnh nhân cách nong tại nhà bằng tay kết hợp. Hiện tại,

sau 4 tháng, kiểm tra lại thấy bệnh nhân có tiến triển tốt đại tiện dễ hơn,

khuôn phân to gần như trước mổ, thăm khám dễ dàng đưa lọt ngón trỏ qua lỗ

hậu môn bệnh nhân không đau.

Để tránh hẹp hậu môn sau mổ cần phải nong hậu môn sớm sau mổ và nong

hàng ngày liên tục 4-6 tuần. Nhiều nhà hậu môn học như Watts J. (1964),

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

Goligher J. E. (1984), chủ trương nong hậu môn lúc đầu bằng ngón tay sau đó

nong bằng dụng cụ [49], [74]. Nong bằng ngón tay vừa giãn cơ thắt, vừa tránh

dạn nứt vết thương về sau có biểu hiện hẹp hậu môn sẽ sử dụng dụng cụ để

nong.

Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo cũng được một số tác giả đề cập

như các tác giả bệnh viện Zhongshan Trung Quốc cho rằng nguyên nhân có

nhiễm khuẩn ở lớp dưới niêm mạc gây co kéo, theo tác giả việc sử dụng

kháng sinh dự phòng trước mổ có thể giảm nguy cơ hẹp hậu môn [60].

4.1.3.3. Tự chủ hậu môn

Một trong những biến chứng nặng nề và ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt

của người bệnh sau phẫu thuật điều trị bệnh trĩ là tình trạng mất tự chủ hậu

môn. Có nhiều nguyên nhân gây nên biến chứng này và một trong những

nguyên nhân chính là phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng. Phẫu thuật Longo

là một trong số phẫu thuật đó nên biến chứng này hoàn toàn có thể xảy ra.

Trong nghiên cứu của chúng tôi sau phẫu thuật có một bệnh nhân mất tự

chủ hậu môn độ 1 chiếm 1,2% (Biểu đồ 3.7). Bệnh nhân này không giữ được

hơi nhưng vẫn có khả năng làm chủ được với việc đại tiện với phân lỏng và

phân rắn.

Thông báo của Ho Y. và cộng sự năm 2000, về chấn thương cơ thắt sau

phẫu thuật Longo, theo Ho Y. độ rộng của ống nong hậu môn và nong hậu

môn một cách đột ngột là nguyên nhân gây tổn thương cơ thắt, các thay đổi

trong áp lực trung bình của hậu môn lúc nghỉ, và hình ảnh của siêu âm nội soi

cho thấy sự thay đổi cơ thắt sau mổ cũng được thông báo trong nghiên cứu .

Theo tác giả đo áp lực hậu môn có vai trò lớn trong đánh giá ảnh hưởng của

các phẫu thuật có tác động đến hậu môn nói chung và phẫu thuật Longo nói

riêng. Kết quả nghiên cứu cho thấy sự khác biệt của chức năng hậu môn

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

không có ý nghĩa nhiều giữa trước và sau mổ ở giai đoạn 12 tuần [52].

Tác giả Nguyễn Hoàng Diệu cũng tiến hành đo áp lực hậu môn cho

20/65 bệnh nhân được phẫu thuật Longo và cho thấy kết quả lúc nghỉ là

80,0±15,275 mmHg, lúc co bóp là 150,0±32,301 mmHg [2].

Nhóm tác giả Arnaud J. P. khi đo áp lực hậu môn cho 112/140 bệnh nhân

(80%) được phẫu thuật Longo, thấy áp lực hậu môn nghỉ trung bình trước mổ

là 61 mmHg (trong khoảng 43-111mmHg) và 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp

lực hậu môn co bóp trung bình trước mổ là 139 mmHg (trong 90-229mmHg)

sau mổ là 143 mmHg (84-189mmHg) [39].

Shalaby R. và Desoky A. (2001), trong loạt nghiên cứu so sánh ngẫu

nhiên 200 bệnh nhân giữa phẫu thuật Longo và Milligan- Morgan cho thấy áp

lực trong ống hậu môn và sự tự chủ đối với dịch ở nhóm cắt trĩ Milligan –

Morgan thấp hơn so với nhóm Longo [70]. Chúng tôi cũng mong muốn thực

hiện được đo áp lực hậu môn trong nghiên cứu này nhưng do trang thiết bị

hạn chế nên chưa thực hiện được.

4.1.4. Đánh giá kết quả điều trị

4.1.4.1. Tự đánh giá của bệnh nhân về kết quả điều trị

Sau khi liên lạc với bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá về kết

quả phẫu thuật, chúng tôi thấy có 93,5% bệnh nhân đánh giá phẫu thuật rất tốt

và tốt, trong đó rất tốt đạt 54,3%, tốt đạt 39,2%. Chỉ có 5 bệnh nhân đánh giá

trung bình cho phẫu thuật này chiếm 6,5%. Không có kết quả xấu (Bảng

3.17). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả Nguyễn Hoàng Diệu,

Nguyễn Trung Học [2], [14]. Tác giả nước ngoài cũng nhận định tương tự,

như theo tác giả Jasim Amin và cộng sự năm 2012 thấy có 88% bệnh nhân

đánh giá kết quả phẫu thuật rất tốt và tốt [59].

Đa số các bệnh nhân đều rất hài lòng với sự lựa chọn phẫu thuật của

mình. Phẫu thuật ít đau, nhanh chóng, nằm viện ngắn và về người thân ít phải

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

lo lắng, chăm sóc đỡ vất vả. Sau phẫu thuật thấy hết các triệu chứng như ỉa

máu, sa búi trĩ, đau rát hậu môn...Có 5 bệnh nhân đánh giá điểm trung bình

cho phẫu thuật có một bệnh nhân có triệu chứng mất tự chủ hậu môn độ 1,

một bệnh nhân hẹp nhẹ hậu môn và tái phát trĩ, ba bệnh nhân còn lại có tái

phát trĩ.

4.1.4.2 Phân loại kết quả điều trị

Qua nghiên cứu trên 81 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị trĩ theo

phương pháp Longo, chúng tôi thấy kết quả tốt đạt 93,5% (76 bệnh nhân), kết

quả trung bình là 6,5% (5 bệnh nhân), không có kết quả xấu (Bảng 3.15). Có

thể thấy

Kết quả tốt của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả như Arnaud

(95,7%), Nguyễn Hoàng Diệu (93,8%) , Nguyễn Trung Học (97,7%), Nguyễn

Thành Quang (93,3%) [2], [14], [29], [39]...

4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

4.2.1. Liên quan nghề nghệp đến kết quả điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm nghề là cán bộ có 44/120 bệnh nhân

chiếm 36,7%. Trong 6 trường hợp đau dữ dội (mức độ E) phải dùng thuốc giảm

đau nhóm á phiện có 4 bệnh nhân thuộc nhóm cán bộ chiếm. Tỷ lệ bệnh nhân

của nhóm nghề là cán bộ đau dữ dội chiếm tỷ lệ cao nhất 9,1%. Các nhóm

nghề khác tỷ lệ bệnh nhân đau dữ dội đều thấp hơn (Bảng 3.19). Sự khác biệt

về mức độ đau trong từng nhóm có ý nghĩa p<0,01 nhưng về tình trạng đau

giữa các nhóm thì không có ý nghĩa với p>0,05.

Kết quả phẫu thuật sau khám lại bệnh nhân thì nhóm nghề là cán bộ kết

quả tốt đạt 30,9% trung bình 3,7%. Các Nhóm nghề khác kết quả tốt đạt

63,2%, trung bình đạt 2,4% (Bảng 3.23). Sự khác biệt về nhóm nghề và kết

quả phẫu thuật không có ý nghĩa với p>0,05.

Có thể các bệnh nhân trong nhóm cán bộ có tình trạng đau sau mổ lớn

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hơn so với các nhóm nghề khác. Có lẽ một phần do đặc điểm nghề nghiệp,

những người lao động khác như công nhân, làm ruộng, nghề tự do thường

phải làm những công việc nặng nhọc, thường đối diện với các tác nhân gây

đau nhiều hơn nên họ có ngưỡng chịu đau cao hơn so với những người làm

việc trí óc.

4.2.2. Đặc điểm tuổi và giới

Để nghiên cứu độ tuổi có ảnh hưởng đến mức độ đau hay không, chúng

tôi chia nhóm nghiên cứu thành 2 nhóm tuổi. Kết quả được thể hiện ở (Bảng

3.20) cho thấy ở nhóm tuổi > 50 tuổi chủ yếu là bệnh nhân không đau (mức

độ A) chiếm 32,4%, bệnh nhân đau ít (mức độ B và C) chiếm 41,2% không

có bệnh nhân nào phải dùng đến giảm đau nhóm á phiện (mức độ E). Ở nhóm

tuổi từ ≤ 50 tuổi thì có 7 % số bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau nhóm á

phiện (mức độ E). Sự khác biệt giữa không có ý nghĩa với p >0,05.

Tỷ lệ đau ít ở tuổi và giới còn có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật như

bí tiểu sau mổ, thời gian nằm viện, thời gian trở lại sinh hoạt, thời gian trở lại

làm việc...Chúng tôi gặp 67 trường hợp phải đặt thông tiểu thì có tới 40

trường hợp là nam giới, chiếm 59,7%. Theo chúng tôi, sở dĩ nam giới phải đặt

thông tiểu nhiều hơn là do đường niệu đạo dài, có 2 hệ thống cơ thắt nên khi

bí tiểu chườm thường ít kết quả.

Phẫu thuật Longo có biến chứng gặp ở nữ giới là rò trực tràng âm đạo,

xảy ra khi vòng cắt quá sâu, cắt qua lớp cơ trực tràng và cả cơ âm đạo. Trên

thế giới đã có y văn thông báo về biến chứng này [30], tuy nhiên trong nghiên

cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào.

Tuổi và kết quả phẫu thuật được thể hiện ở (Bảng 3.24) cho thấy ở nhóm

tuổi từ > 50 thì 91,3% bệnh nhân đạt kết quả phẫu thuật tốt. Nhóm tuổi ≤ 50

có 94,8% kết quả tốt, kết quả trung bình là 5,2%. Khác biệt này không có ý

nghĩa với p>0,05.

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

4.2.3. Xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp

Xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp với bệnh trĩ như: cắt polyp ống hậu

môn, da thừa hậu môn... có ảnh hưởng đến việc dùng thuốc giảm đau của

bệnh nhân và phân loại mức độ đau sau mổ.

Theo Trịnh Hồng Sơn nếu da thừa cạnh hậu môn khu trú có thể lấy bỏ

nhưng hạn chế vì lấy da thừa làm cho bệnh nhân đau sau mổ. Vì vậy cần giải

thích rõ cho bệnh nhân biết [30]. Trong một số nghiên cứu của các tác giả

như: Nguyễn Hoàng Diệu, Nông Thái Sơn Hà... đều nhắc đến vấn đề xử trí bổ

xung bệnh lý phối hợp có ảnh hưởng đến đau sau mổ của bệnh nhân. Nhưng

mới dừng lại ở đặt ra giả thuyết chưa có bảng phân tích mối liên quan cụ thể

[2], [11].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích yếu tố liên quan giữa

mức độ đau sau mổ và xử trí bổ xung bệnh ý phối hợp thấy. Tỷ lệ không đau:

ở nhóm không xử trí bổ xung chiếm cao nhất 31,6%, nhóm có xử trí cắt da

thừa hậu môn phối hợp là 25%, nhóm cắt polyp ống hậu môn là 7,1% (bảng

3.22). Tuy nhiên mối liên quan này không có ý nghĩa với p >0,05.

4.2.4. Tình trạng búi trĩ

Tình trạng búi trĩ có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả phẫu thuật. Nó ảnh

hưởng trực tiếp đến kỹ thuật và các kết quả sau phẫu thuật.

Tác giả Triệu Triều Dương nghiên cứu trên 224 bệnh nhân, trong đó tác

giả còn phân ra nhóm bị trĩ độ 4 đến sớm và nhóm bị trĩ độ 4 đến muộn. Kết

quả thời gian mổ của nhóm độ 4 sớm trong khoảng 14-20 phút, nhóm đến

muộn là 20-40 phút. Còn độ 3 thì chỉ mất từ 10-12 phút. Tác giả kết luận phân

độ trĩ có ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật [6].

Chúng tôi không phân chia mức độ trĩ như tác giả Triệu Triều Dương

nhưng qua thực tế trên khám lâm sàng, phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy kích

thước búi trĩ sẽ gây khó khăn đáng kể cho phẫu thuật. Các búi trĩ có kích

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

thước hơn 3cm đều khiến cho thao tác kỹ thuật bị ảnh hưởng, cụ thể là bước 2

(đặt van hậu môn), bước 7 (khâu cầm máu) tăng cường. Trường hợp búi trĩ

quá to, khi đặt van hậu môn sẽ chèn ép trực tiếp vào búi trĩ hoặc không thể đặt

được nếu đẩy búi trĩ vào trong, khi đó chúng tôi thường kéo búi trĩ ra ngoài

rồi đặt van hậu môn. Khi thực hiện đến bước 7, búi trĩ đã được kéo lên một

phần nhưng vì to quá nên che lấp đoạn gốc búi trĩ. Các điểm chảy máu lại hay

gặp ở vị trí này nên khi khâu cầm máu rất khó khăn do khó quan sát được

điểm chảy máu.

Kết quả sau mổ cho thấy có một trường hợp trĩ độ III chiếm 1,9% và bốn

trường hợp trĩ độ IV chiếm 16,0% có kết quả trung bình, còn lại là kết quả tốt

(Bảng 3.25) sự khác biệt về kết quả phẫu thuật ở nhóm phân độ trĩ nội có ý

nghĩa với p<0,05.

Liên quan giữa tình trạng búi trĩ và mức độ đau sau mổ (Bảng 3.21) thấy

bệnh nhân có trĩ nội độ 2 thì không có trường hợp nào đau dữ dội (mức độ E)

sau mổ. Tỷ lệ đau dữ dội sau mổ tăng dần theo độ trĩ nội, nhóm bệnh nhân trĩ

nội độ 3 có tỷ lệ đau dữ dội sau mổ là 2,6%, thì ở nhóm bệnh nhân trĩ nội độ 4

tỷ lệ đau mức độ E là 10,0%. Sự khác biệt về đau sau mổ và phân độ trĩ nội

trước mổ không có ý nghĩa với p>0,05.

4.2.5. Thói quen đại tiện sau mổ của bệnh nhân

Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân cơ chế

bệnh sinh và tái phát bệnh trĩ. Theo thuyết cơ học thì dưới tác dụng của áp lực

tăng cao khi rặn đại tiện, các bộ phận nâng đỡ tổ chức trĩ bị giãn dần và trở

nên lỏng lẻo; các búi trĩ sa xuống dưới và dần dần nằm ở ngoài lỗ HM, luồng

máu TM trở về bị cản trở, trong khi đó luồng máu từ ĐM vẫn tới do áp lực

cao. Quá trình đó tạo thành một vòng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa giãn

trĩ càng nặng lên.

Thói quen đại tiện của bệnh nhân hàng ngày có liên quan đến tái phát

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bệnh trĩ và kết quả sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi với 81

bệnh nhân qua khám lại trực tiếp hoặc phỏng vấn qua điện thoại (Bảng 3.26).

Kết quả thu được bệnh nhân có thói quen đại tiện ngày một lần thì 100% đạt

kết quả tốt sau phẫu thuật và không có tái phát trĩ. Nhóm bệnh nhân có thói

quen đại tiện ngày 2 lần kết quả trung bình là 30%, nhóm bệnh nhân đại tiện

2-3 lần / ngày thì kết quả trung bình chiếm 28,6% và có 2 bệnh nhân tái phát

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

trĩ độ 3.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 120 trường hợp mắc bệnh trĩ được điều trị phẫu thuật

theo phương pháp Longo tại Bệnh viện Trường đại học Y khoa Thái Nguyên

giai đoạn 01/2010 đến 7/2013 chúng tôi rút ra các kết luận sau:

1. Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo

Phẫu thuật Longo là một phương pháp điều trị bệnh trĩ có kết quả tốt

đạt tỷ lệ cao 93,8%.

Kết quả gần sau phẫu thuật

Tuổi trung bình: 43,9 ± 13,6 tuổi, nhỏ nhất 22 tuổi, lớn nhất 79 tuổi.

Thời gian phẫu thuật trung bình: 30,0 ± 5,7 phút.

Đau sau mổ: 66,7% bệnh nhân đau ít và vừa chiếm, bệnh nhân đau dữ

dội chiếm 5%.

Không có biến chứng chảy máu sau mổ.

Thời gian nằm viện trung bình: 3,08 ± 1,3 ngày.

Thời gian trở lại công việc bình thường: 6,3 ± 1,9 ngày.

Kết quả xa sau phẫu thuật

Tỷ lệ khám lại là 67,5%, thời gian khám lại trung bình là 42,6 ± 12,3

tháng, ngắn nhất 24 tháng, dài nhất 67 tháng.

Tỷ lệ tái phát bệnh trĩ: 4,9%, tỷ lệ hẹp nhẹ hậu môn: 1,2%.

Mất tự chủ hậu môn độ 1: 1,2%

Bệnh nhân tự đánh giá kết quả: rất tốt chiếm 54,3%, tốt chiếm 39,5%,

trung bình 6,2%.

2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Phân độ trĩ có liên quan đến kết quả phẫu thuật của bệnh nhân: trĩ nội

độ 4 có kết quả trung bình sau mổ chiếm 16 %, trĩ nội độ 3 kết quả trung

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

bình 1,9%. Khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.

Thói quen đại tiện sau mổ của bệnh nhân liên quan đến kết quả phẫu

thuật: đại tiện ngày 1 lần kết quả phẫu thuật tốt đạt 100% (p<0,05).

Nghề nghiệp của bệnh nhân không liên quan đến kết quả phẫu thuật và

mức độ đau sau mổ (p>0,05).

Tuổi của bệnh nhân không liên quan đến kết quả phẫu thuật và mức độ

đau sau mổ (p>0,05).

Phân độ trĩ trước mổ, xử trí bổ xung bệnh lý phối hợp (cắt polyp hậu

môn, cắt da thừa hậu môn…) không liên quan đến mức độ đau sau mổ

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

(p>0,05).

KHUYẾN NGHỊ

1. Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ theo phương pháp Longo có nhiều ưu

điểm như ít đau sau mổ, thời gian phẫu thuật và nằm viện ngắn, kết quả điều

trị tốt ít biến chứng sau phẫu thuật...

Vì vậy cần đào tạo đội ngũ phẫu thuật viên chuyên sâu, triển khai rộng

rãi ở bệnh viện các tuyến để bệnh nhân được hưởng lợi ích trong điều trị bệnh

trĩ.

2. Khi phát hiện bệnh trĩ bệnh nhân nên đến viện điều trị sớm để đạt

được kết quả phẫu thuật tốt hơn hạn chế biến chứng sau mổ.

3. Sau mổ bệnh nhân cần được theo dõi và khám lại định kỳ để phát

ố hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

hiện và xử trí kịp thời các biến chứng có thể gặp.

Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên

=

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HOÀNG LÊ MINH

BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI BỆNH VIỆN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Nhận xét: 14 bệnh nhân cắt polyp phối hợp chiếm 63,6 %.

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok

Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ nội trú: Kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên

=

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HOÀNG LÊ MINH

BẰNG PHẪU THUẬT LONGO TẠI BỆNH VIỆN

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Nhận xét: 14 bệnh nhân cắt polyp phối hợp chiếm 63,6 %.

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi

Facebook

Youtube

TikTok