Khám bụng ngoại khoa và bệnh
án ngoại khoa – Phần 1
Mục tiêu:
Nắm vững các nội dung của một bệnh án ngoại khoaBiết cách khai thác và phát
hiện các triệu chứng lâm sàng (bao gồm các dấu hiệu cơ năng, toàn thân và thực
thể)Trình bày được giá trị của một số thăm dò cận lấm sàng cơ bảnTrình bày được
tóm tắt bệnh án: triệu chứng chính, các triệu chứng và các hội chứng.Nắm vững
cách thăm khám bụngXác định được các dấu hiệu bệnh lý về tình trạng thành
bụng, ổ bụngNắm được các triệu chứng của một số bệnh lý cấp cứu bụng thường
gặp.
Hỏi bệnh:
Trước khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen
với bệnh nhân, tạo sự tin tưởng của người bệnh với mình đồng thời cũng để tìm
hiểu trình độ dân trí và văn hoá của người bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác
bệnh sử một cách thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu
thêm về hoàn cảnh gia đình, xã hội bệnh nhân. Đối với người văn hoá cao, cần có
những câu hỏi tế nhị nhưng đối với những người văn hoá thấp thì lại chọn những
câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu như các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua
mục này và thường có một thái độ ban ơn, trịch thượng đối với người bệnh.
Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn, những thể hiện văn hoá
tối thiểu của một con người.
Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, người làm bệnh án phải ghi vào những dấu
hiệu dương tính (những dấu hiệu người bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính
(là những dấu hiệu người bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng
rất lớn trong chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng
mạng sườn có đái ra máu sẽ khác hẳn đau mạng sườn không đái ra máu, hoặc đau
vùng dưới sườn phải có sốt nóng và rét sẽ rất khác đau dưới sườn phải không có
sốt.
Lý do vào viện.
Lý do vào viện là lý do khiến người bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên
chứ không phải là lý do hành chính như chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào
viện chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ như
bệnh nhân vào viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai
thác dấu hiệu xung quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong
khai thác bệnh sử. Nếu người bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì
việc khai thác các đấu hiệu liên quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan
khai thác trong bệnh sử.
Bệnh sử:
Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi
đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với
những trường hợp đau vì thông thường mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự
tương ứng ở bên ngoài. Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện
vì chúng ta biết rằng sự tiến triển của bệnh thường tương quan với thời gian. Đó là
điều quan trọng trong sơ bộ nhìn nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay
không. Nếu như lý do vào viện của bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một
bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu như có cấp cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại,
có thể do tuyến y tế nhưng cũng có thể do người bệnh dân trí thấp hoặc không có
khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu đựng nổi họ mới đi khám
bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi đến cường độ của
dấu hiệu này. Cường độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu. Cùng với hỏi
cường độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không, có liên
tục hay không, có lan đi theo hướng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu
này, ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này. Lấy một
ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu là vì
đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này:- Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể
là tự nhiên, nhưng cũng có thể sau khi ăn cỗ và uống rượu (viêm tuỵ) sau khi lao
động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết (loét dạ dày-tá tràng). - Đau từ
bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thường ta hay nghĩ đến dạ
dày-tá tràng, nếu đau vùng dưới sườn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu
phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dưới ta nghĩ đến phần phụ hoặc
bàng quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tương quan giữa
vị trí bên ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định
kiến vào quan điểm này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ như trẻ
em, khi bị viêm ruột thừa lại thường bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít
các trường hợp đau hố chậu phải lại thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng. -
Cường độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ như thủng dạ dày thường
xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội như bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải
gập người lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và
thường đi đến bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm
và do vậy người bệnh thường đến viện khá muộn, kể cả những người có học vấn
hoặc chức vụ cao. - Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do
tắc ruột hoặc viêm đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản … thường đau thành
từng cơn điển hình.- Hướng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại
bệnh: đau của viêm tuỵ, sỏi mật thường lan ra sau lưng, đau của thoát vị lỗ bịt
thường lan xuống mặt trong đùi (do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe
gan, viêm gan thường lan ra sau lưng và lên bả vai, sỏi tiết niệu thường lan xuống
bộ phận sinh dục. - Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong
khi đau thì tư thế nào giúp cho bớt đau: nếu như thủng dạ dày, bệnh nhân không
dám thở mạnh và gập người lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn
đau do giun lên đường mật, bệnh nhân thường nằm chổng mông hoặc vắt chân lên
tường. - Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trưng. Ví dụ như
sỏi đường tiết niệu thường kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thường
kèm theo nôn, bí trung đại tiện. Những trường hợp nhiễm trùng đường mật hoặc
áp xe gan hoặc những nung mủ thường kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau
do viêm bàng quang hay phần phụ thường kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau
do viêm ruột thưà thường kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt.
Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể
theo định hướng của người thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và
nếu thấy gì nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tưởng tượng của bệnh nhân.
TIỀN SỬ
Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà
còn góp phần cho nghiên cứu.
- Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trước đây liên quan đến xuất hiện bệnh
lần này. Ví dụ như một người có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức
thuận lợi để gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một người từ lâu có biểu hiện cơn đau
kiểu giun chui ống mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên
quan đến lách to… Đó là khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán.