Khám ch n th
ng
ấ
ươ
ng , v t th ế
ươ
ng c ự
3 Votes
M c tiêu: ụ
c m t s v n đ c b n v gi ượ ẫ ồ ự ấ 1. Nêu đ d ng trong ch n th ụ i ph u l ng ng c và sinh lý hô h p ng ấ ứ ự ề ả ng ng c. i ph u b nh chính trong ch n th ẫ ề ơ ả ng – v t th ế ng t n gi ổ ươ ế ng – v t ươ ả ươ ệ ấ
ứ ng – v t th ộ ố ấ ươ c nh ng th đ 2. Mô t ữ ả ượ ng ng c th ự ươ c các tri u ch ng lâm sàng – c n lâm sàng chung, và m t s h i 3. Trình bày đ ộ ố ộ ậ ệ ượ ng ng c. ch ng chính c a ch n th ự ủ ứ ươ ươ ế ấ
II. N i dung: ộ
1. Đ i c ng: ạ ươ
ng ng c: − Khái ni m v ch n th ệ ề ấ ươ ng, v t th ế ươ ự
ấ ng ng c kín): ự ươ ự ấ ng ng c (hay ch n th ươ ự là ch n th ấ ớ ứ ẫ ổ ự ng vào ng c + Ch n th ươ nh ng thành ng c v n kín, t c là khoang màng ph i không thông v i không khí bên ư ngoài.
ế ươ ự ự ở : là ch n th ươ ủ ng vào ng c gây th ng ự ng ng c (hay v t th + V t th thành ng c, t c là khoang màng ph i b thông th ng v i không khí bên ngoài. ng ng c h ) ươ ế ươ ự ứ ổ ị ấ ớ
ng ng c là m t nhóm c p c u ngo i khoa th ộ ươ ươ ấ ứ ự ế ng, v t th ế ạ ụ ớ ề ạ ố ổ ấ ẫ ấ ố ạ ố ổ ấ ứ ấ ế ộ c u tiên s 1 trong ch n đoán, v n chuy n và x lý. ng g p (tuỳ − Ch n th ặ ườ ấ t i BV Vi theo c s ngo i khoa), ví d chi m kho ng 10 – 15 % s m c p c u t ệ ứ ạ ả ơ ở Đ c (trung tâm ngo i khoa l n, có chuyên khoa sâu v ph u thu t l ng ng c – t ng ổ ự ứ ậ ồ ưở ng gây nh h k t d a trên s m c p c u 6 tháng cu i năm 2003). Do ch n th ng ế ự ả ươ vong, vì tr c ti p đ n b máy hô h p tu n hoàn, nên có th nhanh chóng d n đ n t ế ử ẫ ầ ế ự v y đây là lo i c p c u đ ử ậ ạ ấ ứ ượ ư ể ẩ ể ậ ố
ự th ươ ườ ấ ng ng c ấ ừ ạ ủ ế ở ề ớ ổ ặ ươ ể ả ổ − Nguyên nhân gây ch n th n n lao đ ng. Tu i g p nhi u nh t t ộ ạ Có th kèm theo th tr ng nguyên t c khám toàn di n tránh b sót th ng do tai n n giao thông, ngã cao, tai 20 – 50 tu i, ch y u i (trên 90 %). nam gi ổ ng t n c a các c quan khác, nên khi thăm khám ph i luôn tôn ơ ng t n. ổ ỏ ủ ệ ươ ắ ọ
ng ng c ế ươ ậ ả ọ ng do dao, v t nh n đâm hay do ho khí ổ ặ ng t n các t ng trong ng c nh tim, c hoành, m ch máu. Tu i g p ự th ườ ự ạ ổ ơ ư i (trên 90 %). − Nguyên nhân gây v t th nên d gây th ạ ươ ễ 20 – 40 tu i, đ i đa s là nam gi nhi u nh t t ạ ấ ừ ề ổ ố ớ
2. Nh c l i gi i ph u l ng ng c và sinh lý hô h p ắ ạ ả ẫ ồ ự ấ
ắ ạ ề ả ẫ ụ ng ng c. M t s đi m nh c l tr ng trong tri u ch ng h c, ch n đoán và đi u tr ch n th ứ i ph u và sinh lý d ẩ ộ ố ể ọ i v gi ọ i đây có vai trò ng d ng r t quan ứ ng, v t th ế ướ ị ấ ấ ự ươ ươ ệ ề
2.1. Gi i ph u l ng ng c: ả ẫ ồ ự
Thành ng cự :
ươ ở ng s ng c ứ : x ươ n. Phía ngoài x phía sau, n i v i nhau ướ n có các c và da che ph , sát m t trong ươ ứ ở ươ phía tr ng s ườ c, c t s ng ộ ố ơ ố ớ ặ ủ − Khung x ng c ng b ng các x ằ ườ có lá thành màng ph i.ổ
0,5 – 1, 5 cm. ữ ự ơ ừ − C hoành ơ Đ nh vòm hoành lên đ n khoang liên s : ngăn cách gi a ng c – b ng . Bên ph i cao h n trái t ụ n 5 đ ả ng nách gi a. ườ ườ ữ ế ỉ
Các c quan bên trong: ơ
ổ ượ ổ ằ ủ ở ặ ạ ự ế ả ổ ơ ng co nh ề ợ ướ ư ồ c ph b i lá t ng màng ph i n m sát lá − Hai bên có 2 ph i, m t ngoài ph i đ ạ ổ 2O). Ph i không có c nên thành t o m t khoang o có áp l c âm (- 5 đ n – 10 cmH ỏ không th t ổ l ạ ề ộ co giãn, nh ng có nhi u s i đàn h i làm ph i luôn có xu h ể ự i v phía r n ph i. ố ổ
ng c và các s n s n bên trái. − Tim : n m ngay sau x ằ ươ ứ ụ ườ
− Trung th t gi a – trên có các m ch máu l n, khí ph qu n g c. ữ ế ấ ạ ả ớ ố
ứ ự ủ ự ự ạ ả ầ − Trung th t sau có đ ng m ch ch ng c và th c qu nvà ch a đ ng các thành ph n ộ quan trong nh t c a b máy hô h p, tu n hoàn. ấ ấ ủ ộ ấ ầ
2.2. Sinh lý hô h p:ấ
ạ ộ ự ấ ở ổ ồ ủ ấ ấ ơ ấ ấ ả ể ả ơ − Ho t đ ng hít vào – th ra nh vào các c hô h p, tính đàn h i c a ng c – ph i, và ờ d a trên nguyên lý không khí đi t n i áp su t cao đ n n i áp su t th p. Áp su t trong ơ ự ế ừ ơ ng, c hoành đ m b o 70 % ph nang luôn g n b ng áp su t khí quy n. Bình th ườ ấ ầ ế ằ dung tích hô h p. C th : ụ ể ấ
ự ở ổ ở ạ ả ố + Thì hít vào –> ng c n ra, c hoành h xu ng –> kéo ph i n theo –> gi m áp su t ấ ph nang –> không khí đi vào ph i. ơ ổ ế
ự ẹ ổ ẹ ẩ ở ố + Thì th ra –> ng c x p xu ng, c hoành đ y lên –> làm ph i x p theo –>tăng áp ơ su t ph nang –> không khí đi ra ngoài. ế ấ
ệ ả ổ ự ả ể ấ ự ủ ườ ự ấ ấ − Qua đó có th th y vi c đ m b o áp l c âm tính trong khoang màng ph i, s toàn ự v n c a l ng ng c, và s thông thoáng c a đ ọ ng hô h p đóng vai trò r t quan tr ng ẹ ủ ồ trong sinh lí hô h p.ấ
i ph u trong ch n th ng t n gi ổ ươ ả ấ ự ng s ươ ẽ ặ ắ ẫ ổ ng ng c nh gãy ng v t th ư ươ ế ị ậ ng hô h p do máu, d v t, ấ ườ − Khi có các th x n, th ng khoang màng ph i, ho c t c ngh n đ ươ ủ ườ đ m dãi s d n đ n r i lo n sinh lý hô h p và suy hô h p. ờ ế ố ẽ ẫ ạ ấ ấ
3. Các th i ph u b nh chính trong ch n th ng ng c: ươ ng t n gi ổ ả ệ ấ ẫ ươ ng, v t th ế ươ ự
3.1. Th ng t n thành ng c: bao g m m t s th ng t n chính sau ươ ộ ố ươ ự ổ ồ ổ
3.1.1. Th ng thành ng c: ủ ự
ừ ủ ọ ậ ự ươ ngoài da vào khoang màng ph i ả ỏ ấ n có th b đ t – gãy, n u v t th ng s thành ng c l n hay nh tuỳ theo tác nhân gây ch n th ươ ế ng s i x ể ị ứ ạ ờ ướ ươ ườ ổ ổ ườ ứ ộ ạ ể ị ế ươ ươ ủ ơ ổ do các v t nh n đâm ậ ng ng c , d n đ n h u qu chung là tràn máu – tràn khí khoang ế ẫ ng. ươ ự ớ ng đi ế ươ ấ n, gay ch y máu r t ng làm đ t bó m ch liên s ả ổ ng t n n i t ng trong ng c, ngoài rách nhu mô ph i ự ng tim, th ng c hoành, rách ươ ng ủ ự ơ ế ả ớ ế ạ Thành ng c b xuyên th ng t ị ự vào, gây ra v t th ế màng ph i. L th ng ỗ ủ ở ổ Ngoài rách – th ng ph n m m, thì x ầ ề ủ n thì th qua b d ườ ườ nhi u vào khoang màng ph i. Th ươ ề ng ng c đ n thu n, còn có th b v t th trong v t th ầ ế các m ch máu – ph qu n l n… t o nên các th b nh khác nhau c a v t th ể ệ ạ ng c.ự
n di đ ng, v t th ả ươ ự ế ộ ư ượ ơ ứ ớ ớ ổ ấ ặ ươ ấ : Cùng v i m ng s ng ng c còn đang h ườ ớ b t kín ho c ch a đ c s c u, khoang màng ph i thông th ặ ị ổ ng t n r t n ng trong ch n th là 2 th ự ươ tr ng mà đ c tr ng là 2 h i ch ng hô h p đ o ng ượ ấ ọ ự ở (v t th ng l n, không t ươ ế do v i bên ngoài) ng t ươ ự ầ ng ng c, do các r i lo n sinh lý b nh tr m ệ ạ ố c và trung th t l c l ấ ắ ư ả ư ứ ặ ộ
c sinh lý hô h p bên ph i t n th ấ ả ệ ượ ượ : là hi n t ươ ấ ng đ o ng ượ ả ẽ ươ ự ế ổ c ổ ở ươ ẹ ạ ầ ổ ộ ẩ ổ ẽ ặ ươ ng. S c l ng. ổ ổ ng ng c vào khoang màng i, đ y m t ph n không khí c n sang bên lành. ng, gây ra hi n ệ ế ự ph i lành đi vào t n th ươ ổ ặ ừ ộ ổ + Hô h p đ o ng Khi hít vào, thay vì ph i n ra thì không khí s qua v t th ph i, làm ph i bên t n th ng co x p l ổ Khi th ra, không khí trong khoang màng ph i s ra ngoài qua v t th i, t c làm m t ph n không khí c n t t ầ ượ đ o ng ẽ ẫ ả ượ ạ ứ c chi u hô h p này s d n đ n thi u oxy nghiêm tr ng. ề ở ng ng ượ ế ế ấ ọ
ổ ự ự ự ấ ị ng ng c làm m t áp l c âm tính ở ấ ổ ươ ổ ị ấ ấ ị ẩ ự ề ự ề ố ở ệ ượ ề ả ở ổ ng. Hi n t ế ơ ơ ươ ế ứ ặ ơ ệ ẩ ẫ ấ ễ ị ử ế ươ ữ ầ ẩ ng h p này là: b t kín v t th n đang di đ ng. ng ng c đang h , ho c c đ nh ngay m ng s ấ ứ ấ ắ ư: khi 2 khoang màng ph i còn áp l c âm tính thì trung th t đ ng + Trung th t l c l 1 bên làm trung th t b hút sang gi a. Do v t th ế ở ữ ươ ng trong khi áp l c ự bên lành. Khi hít vào, không khí vào khoang màng ph i bên t n th ề âm tính bên lành tăng lên làm tăng m c đ chênh áp l c, nên trung th t càng b hút v ứ ộ bên lành. Khi th ra, đ chênh áp l c gi m xu ng nhi u, làm trung th t b đ y v bên ả ộ ả làm c n tr máu v tim, máu lên ph i gi m, t n th ng trung th t l c l ấ ắ ư ổ d n đ n thi u xy càng n ng lên.Do thi u oxy làm b nh nhân càng th nhanh h n, 2 ở ế ẫ vong. Chính h i ch ng trên càng n ng h n, d n đ n 1 vòng lu n qu n và r t d gây t ặ ế ộ ớ ng v i vì v y, nguyên t c c p c u ban đ u nh ng tr ắ ấ ứ ậ v t th ế ặ ố ị ườ ả ợ ườ ươ ự ở ộ
3.1.2. Gãy x ng s n: ươ ườ
ể ơ ế ườ ề ươ ế ế ng. N u do va đ p tr c ti p (là c ch th ự ổ ủ ế ầ ổ ng ra ngoài. ng h − Có th gãy m t hay nhi u x thì đ u gãy th ườ ti p thì đ u gãy th ầ ặ ng g p) ậ ộ ng đâm vào trong gây th ng màng ph i và ph i. N u do đè ép gián ườ ướ ế
ng s ứ ế ườ ươ ng ng c th ự ườ ạ ng kèm theo đ t đ ng m ch ứ ộ − Gãy (đ t) x liên s n gây ch y máu nhi u. ườ ươ ả n trong v t th ề
ộ ứ ủ ể ệ ạ ươ ng gãy th ế ầ ồ ệ ng gãy có th là gãy r n, di l ch ngang, di l ch ằ ng ch c rách màng ph i – ph i do n m ườ ọ ổ ổ ệ ng. − M c đ di l ch c a hai đ u x ầ ệ ch ng. N u có di l ch thì đ u x ươ sát m t trong x ươ ặ
ng hình thành kh i máu t i da và vào khoang màng ố d ụ ướ ả ừ ổ − Máu ch y t gãy x ươ ph i n u có rách màng ph i. ổ ổ ế
3.1.3. M ng s n di đ ng: ả ườ ộ
ị ộ : là m t vùng nào đó c a l ng ng c b m t liên t c và di đ ng ng ươ ụ ả ị ự ề ủ ồ ệ ế ế ề c chi u ộ ượ n ph i b gãy 2 n i trên m t cung ơ ườ ộ ng r t m nh. ng g p trong ch n th ươ ự ị ấ ng s ườ ươ ặ ấ ấ ạ Đ nh nghĩa so v i l ng ng c khi th . Đi u ki n là x ở ớ ồ n k ti p nhau. Th ng s ng và trên 3 x x ườ ươ Gây r i lo n n ng n v hô h p và tu n hoàn. ề ề ạ ặ ấ ầ ố
Các lo i m ng s ạ ả ườ ặ : n hay g p
n bên: hay g p nh t, do đ ng rõ. − M ng s ả ườ ấ ặ ộ
n sau: vùng gi a c t s ng và đ − M ng s ả ườ ữ ộ ố ườ ng nách gi a, ít di đ ng. ữ ộ
n tr c: ít g p nhung gây suy hô h p n ng. − M ng s ả ườ ướ ặ ấ ặ
n có th di đ ng t c thì ho c di đ ng th phát − M ng s ả ườ ứ ứ ể ặ ộ ộ
ng r t m nh, tr c ti p vào vùng x ự ấ ươ ng ườ c. Gây suy hô h p n ng và th ạ ng t n các t ng bên trong l ng ng c, đ c bi t là tim. 3.1.4. Gãy x ứ ng c ươ ứ : Th ặ ấ ng do ch n th ươ ươ ạ ấ ổ ế ự ệ ặ ồ
3.1.5. V ( th ng) c hoành: ủ ỡ ơ
ươ ế ườ ừ ữ ở ố ng vùng ng c d ươ khoang liên ng t ự ướ ế ng ng c b ng. Có th g p v t ự i (th ụ ể ặ ủ n 5 đ ế ng vùng b ng xuyên lên ng c qua c hoành. − Th ng c hoành hay g p trong v t th ặ ơ s ng nách gi a tr ườ ườ th ươ xu ng), gây v t th ơ ự ụ
ặ ươ ấ ặ ng chuy qua ch ế ỡ ơ ả ườ ỡ ị ễ ỏ ổ ị ươ ườ ả ổ ổ ị ặ ng do đè ép ho c ngã cao. Bên trái hay g p − V c hoành hay g p trong ch n th ỗ h n ph i. N u v bên trái, các t ng trong b ng và d ch tiêu hoá th ụ ạ ơ ế v lên khoang màng ph i gây thoát v hoành và nhi m trùng khoang màng ph i. N u ỡ ng gan, máu b hút lên khoang màng ph i gây v bên ph i th ỡ tràn máu màng ph i d d i. ng kèm theo t n th ổ ữ ộ
3.2. Th ng t n khoang màng ph i: ươ ổ ở ổ
ể ẫ ả ơ ng g p c a h u h t các th ầ ư ậ ả ườ ế ứ ể ổ khoang màng ph i i ph u đ n gi n, song bi u hi n C n l u ý là tuy có c u trúc gi ấ ệ ở ả ng t n là h u qu th thành ng c ho c các t ng trong ặ ự ạ ổ ở ươ ặ ủ ầ l ng ng c và chính bi u hi n này t o ra nhi u tri u ch ng, h i ch ng trên lâm sàng, ứ ộ ệ ề ạ ồ đ ng th i quy t đ nh thái đ đi u tr . ị ồ ệ ộ ề ế ị ự ờ
3.2.1. Tràn khí màng ph i: ổ
ấ ổ ự ườ ổ ị ẩ ấ ạ ộ 2 ngu n: − Do không khí tràn vào, làm m t áp l c âm tính trong khoang màng ph i , nên nhu n dãn r ng ra và đ y trung th t sang bên đ i mô ph i b co rúm l ố di n. Không khí có th vào khoang màng ph i t ổ ừ i, các khoang liên s ể ệ ồ
+ Ngoài vào: qua v t th ng ng c. ế ươ ự
+ Trong ra: do rách nhu mô ph i ( ph nang, ph qu n…) ế ế ả ổ
ấ ự ự ế ng t n thành ng c gây rách lá thành màng i da, hình thành tràn ướ ổ ể ằ ng ng c, n u có th − Trong ch n th ươ ươ khoang màng ph i có th chui ra n m d ph i, thì không khí t ổ ừ ổ i da. khí d ướ
ng t n n ng là tràn khí d i áp l c ( do có van thành ng c, ch ạ ươ ự ở ự ặ ổ ở ề ổ ỗ − Có d ng th ướ v ph qu n l n), làm không khí vào khoang màng ph i theo 1 chi u mà không thoát ra ả ớ ế ỡ đ ượ c, gây chèn ép r t n ng n vào ph i và trung th t. ề ấ ặ ấ ổ
3.2.2. Tràn máu màng ph iổ :
i và ổ ẽ ả ổ ạ − Máu ch y vào khoang màng ph i s chèn ép, làm m t áp l c âm, làm ph i co l đè đ y trung th t. Máu vào khoang màng ph i t ự ấ nhi u ngu n: ổ ừ ề ầ ấ ồ
+ Thành ng c: t x ng s n gãy, c , đ ng m ch liên s n… ự ừ ươ ườ ơ ộ ạ ườ
ph i, tim, các m ch máu l n… + N i t ng: t ộ ạ ừ ổ ạ ớ
ng máu chi m trên 10 % dung tích khoang màng ph i – t ng đ ng trên X ươ ươ − Khi l ượ ế quang th y l p kín góc s ấ ấ ườ n hoành, thì m i bi u hi n tri u ch ng lâm sàng: ệ ể ệ ớ ổ ứ
ườ ả c máu đen. Khi b ch y ị ướ c máu l n c c máu đông. − Máu trong khoang màng ph i không đông, th máu nhi u và c p tính (t n th ổ ấ ổ ng m ch máu) thì có c n ươ ng là n ả ướ ẫ ụ ề ạ
ườ ặ ng ng c. V m t gi i ph u b nh là s ph i h p c a c 2 th ng, v t th ế ề ặ ươ ả ẫ ng t n th ổ ự ố ợ ủ ả ấ ng g p nh t trong ch n ấ ổ ng t n ươ 3.2.3. Tràn máu + tràn khí màng ph iổ : Là th ươ th ệ ự ươ nêu trên.
3.3. Th ng t n ươ ổ ở các t ng: ạ
ế ả ặ ỏ (nhu mô ph i ngo i vi): Gây tràn máu – ạ ổ 3.3.1. Rách ph nang ho c ph qu n nh ế tràn khí vào khoang màng ph i.ổ
ế ả ớ : 3.3.2. Rách khí qu n, ph qu n l n ả
− Gây tràn khí màng ph i nhi u, d g p th tràn khí d i áp l c. ễ ặ ề ể ổ ướ ự
− Tràn khí d ng t n khí qu n. ướ i da vùng c – m t – ng c n u th ặ ự ế ổ ươ ả ổ
− Có th g p tràn khí vào trung th t. ể ặ ấ
th ng t n vào trong lòng khí – ph qu n gây ho kh c máu s m trên ả ừ ươ ế ả ạ ớ ổ − Máu ch y t lâm sàng.
ụ ấ ặ ụ ổ ị ả ng do ngã cao. Nhu 3.3.3. T máu ( đ ng d p ) ph i mô ph i b rách và d p t ng m ng + ch y máu trong nhu mô ph i –> nguy c gây x p ẹ ơ ph i n ng n v sau, r t khó đi u tr . ị ổ : Ít g p, ch y u trong ch n th ươ ủ ế ả ổ ề ậ ậ ừ ấ ổ ặ ề ề
t 2 hi n t ng: 3.3.4. X p ph i ẹ ổ : c n phân bi ầ ệ ệ ượ
ấ ự ấ i nh đã mô t − Co rúm nhu mô ph i:ổ sau khi ch n th ươ trong khoang màng ph i, làm ph i b co rúm l ổ ổ ị ng, do tràn máu – khí gây m t áp l c âm trên. ạ ả ở ư
ổ : − X p ph i ẹ
ng t c các ph qu n làm ph i x p, nguyên nhân ch y u gây t c ph ổ ẹ ủ ế ế ắ ả ụ ậ + Là hi n t ệ ượ qu n là s tăng ti ự ch y máu vào trong lòng các ph qu n do ch n th ế ắ t đ m dãi ( do gi m thông khí ph i, co rúm nhu mô) và đ ng d p – ổ ế ờ ng. ả ả ả ả ươ ế ấ
c m c dù đi u tr tr l ắ ế ả ặ ổ ư ậ ậ ổ ề ươ i áp ị ả ạ ng t n khác, ổ + Do t c các ph qu n nên nhu mô ph i không n l l c âm khoang màng ph i. Nh v y, đây là h u qu th phát sau các th ự ng ng c. đ t ra r t nhi u v n đ trong săn sóc b nh nhân sau ch n th ặ i đ ở ạ ượ ả ứ ấ ươ ự ề ề ệ ấ ấ
ớ ệ ủ ẹ ổ ạ ể ả ẩ ưở ng t n, kéo c hoành lên cao, x p khoang liên s n… + Khác v i bi u hi n ” đè đ y” trên lâm sàng và X quang c a tràn máu – khí màng ể ph i gây co rúm nhu mô, nh h ự i là bi u hi n “ co kéo” nh : ng c ng c a x p ph i l ổ x p, kéo trung th t v bên th ươ ẹ ủ ệ ẹ ư ườ ấ ề ổ ơ
3.3.5. Tim và màng tim
Trong v t th ng ng c (v t th ng tim): ế ươ ự ế ươ
− Rách màng tim và tim do v t nh n đâm. ậ ọ
ng n m vùng tam giác nguy hi m c a tim (đ nh là núm vú ươ ằ ở ủ ể ỉ − Hay g p khi v t th ặ trái, đáy là x ế ng c) ươ ứ
− H u qu : ả ậ
ng gây t ả ườ ổ ử ng nguyên nhân là d v t l n gây v t th + Ch y máu ra ngoài hay vào khoang màng ph i, th ít g p trên lâm sàng. Th ị ậ ớ ườ ế ặ vong do m t máu, r t ấ ấ ng r ng. ộ ươ
ự ị ng, ít m t máu nh ng gây chèn ép tim c p tính. Đây là th g p ch ể ặ ư ấ ấ + Ch y máu vào khoang màng tim, máu đông, tăng áp l c khoang màng tim –> b t kín ả t m th i v t th ủ ươ ờ ế ạ y u trên lâm sàng. ế
Trong ch n th ng ng c (ch n th ng tim): ấ ươ ự ấ ươ
ng có th đi t ươ ụ ẹ ể ồ máu màng ngoài tim đ n rách v các bu ng ế ỡ − T n th ổ tim, các c u trúc trong tim, và n ng nh t là đ t r i cu ng tim. ấ r t nh là t ấ ừ ấ ặ ứ ờ ố
ng t n v 1 bu ng tim gây ch y máu t ỉ ệ ử ế ấ ạ ỉ ươ ả ỡ ổ ồ vong r t cao, h u h t ch có lo i th − T l ầ và chèn ép tim c p là có th g p trên lâm sàng. ể ặ ấ
− Th ng do ch n th ng vào vùng x ng c và s n s n. ườ ấ ươ ươ ứ ụ ườ
3.3.6. Quai đ ng m ch ch : ủ ộ ạ
ặ ấ ạ ạ ng kín do tai n n ô tô, th ng gây t máu trung th t, ủ ng gây rách co đ ng m ch ch . ộ máu phía trên, thi u máu phía ả ươ ườ ườ ấ ứ ụ ế Hay g p trong ch n th Máu ch y ra ngoài th i.ướ d
4. Tri u ch ng lâm sàng chung trong ch n th ng ng c: ứ ệ ấ ươ ng, v t th ế ươ ự
Nguyên t c khám: luôn đ i chi u v i bên ng c lành đ xác đ nh tri u ch ng: ứ ự ế ệ ể ắ ố ớ ị
4.1. Tri u ch ng c năng: ứ ơ ệ
Tri u ch ng c năng th ng g p nh t: ứ ệ ơ ườ ấ ặ
ự ấ ị ươ ng v i nhi u m c đ khác nhau, đau ứ ộ ề ớ − Đau ng c: th ng xu t hi n ngay sau b th có tính ch t liên t c và tăng d n theo th i gian. ườ ụ ệ ầ ấ ờ
ị ươ ấ ớ ng v i các th n ng , ho c mu n h n v i ể ặ ặ ộ ơ − Khó th : xu t hi n ngay sau khi b th ớ ệ các th nh . Cũng có tính ch t liên t c và tăng d n. ầ ở ẹ ụ ể ấ
ạ ư ệ ị ừ ặ ng và ch g p trong tr đ u sau khi b th ỉ ặ ị ươ ờ ầ ổ ị ụ ặ ế ớ nh ng gi ữ ả ặ ả ố − Ho kh c ra máu s m: đây là tri u ch ng ít g p nh ng có giá tr ch n đoán cao. ứ ẩ ị ng h p b Xu t hi n ngay t ợ ườ ệ th ậ ấ ặ ng vào khí qu n ho c ph qu n g c ho c nhu mô ph i b đ ng d p r t n ng ( hi m g p). ấ ươ ế ặ
Ngoài ra, b ng h i b nh c n xác đ nh thêm v : ề ỏ ệ ầ ằ ị
ng, vì qua đó có th giúp ph n nào ế ấ ươ ể ầ − Nguyên nhân, tác nhân, c ch gây ch n th nh n đ nh m c đ th ơ ng t n. ổ ứ ộ ươ ậ ị
ề ử ệ ệ ổ ổ ổ ư ệ ị ứ ệ ẽ ả ng ng c. ế − Ti n s b nh tim và b nh ph i: ví d nh tràn d ch màng ph i, lao ph i, hen ph ụ qu n, suy tim… Vì chúng s làm thay đ i tri u ch ng và b nh c nh lâm sàng trong ổ ả ch n th ấ ươ ự
4.2. Tri u ch ng th c th : ể ứ ự ệ
ệ Tri u ch ng toàn thân ch y u bao g m các d u hi u ủ ế ệ ấ ồ 4.2.1. Tri u ch ng toàn thân: ứ v toàn tr ng nh : m ch, huy t áp, nhi ế ư ề ứ t đ , màu s c da và niêm m c…. ệ ộ ệ ạ ạ ắ ạ
ệ ể ệ ừ ủ ể ấ ổ ươ ế ng, v t Các tri u ch ng toàn thân có th thay đ i tuỳ theo t ng th b nh c a ch n th th ứ ng ng c: ươ ự
ng. Màu s c da và ườ ng nhanh. Huy t áp còn bình th ế ườ ắ − Th thông th ng: m ch th ể ạ niêm m c h i nh t và tím nh . ẹ ạ ơ ườ ợ
ng hay t ấ ề ế ể ạ ườ ể ắ ể ạ ạ ợ ồ ụ t. ự m t, trán, ng c, ở ặ − Th có m t máu nhi u: m ch nhanh. Huy t áp có th còn bình th Màu s c da và niêm m c nh t rõ. Chân tay l nh, có th vã m hôi khi có s c m t máu n ng. ấ ặ ố
ể ặ ộ − Th suy hô h p n ng: m ch nhanh. Huy t áp có th t giai đo n mu n. Màu ạ s c da và niêm m c tím rõ. Có th ph i h p v i các d u hi u c a th m t máu nhi u. ắ t ể ụ ở ệ ủ ạ ể ấ ổ ợ ấ ạ ế ớ ể ề ấ
ộ ể ứ ấ ạ ấ ạ t và k t. Áp l c tĩnh m ch trung ị ụ ế ẹ ạ ạ ộ ự ồ ả ạ − Th có h i ch ng chèn ép tim c p tính: m ch nhanh, m t m ch ngo i v khi hít ạ ỉ sâu. Huy t áp đ ng m ch b t ng tăng căo ươ ( >15cmH2O). Tĩnh m ch c n i, gan to, ph n h i gan – tĩm m ch c d ng tính. Có ổ ổ ổ ươ th ph i h p v i các d u hi u c a th m t máu nhi u hay suy hô h p n ng. ặ ệ ủ ể ấ ổ ợ ạ ấ ể ề ấ ớ
ữ ổ ươ ươ ươ ụ ấ ấ ệ ươ ng t n n ng t o nên b nh c nh đa ch n th ả ệ ạ ng b ng, ch n th ươ ng đùi, gãy c t s ng… ng t n ph i h p, ố ợ Ngoài ra, khám toàn thân còn cho phép phát hi n đánh giá các th ổ ấ trong đó có nh ng th ng nh : ch n ươ ấ ư ặ ng ch u và ng v t th ng th n, v x th ậ ỡ ươ ậ ế ọ các bi n ch ng, gãy x ứ ươ ng s não, ch n th ươ ế ộ ố
i b máy hô h p: 4.2.2. Tri u ch ng t ệ ứ ạ ộ ấ
Nhìn:
Các d u hi u chung: ệ ấ
ổ ng t n có th ph ng lên (tràn khí màng ph i), ự ể ạ ồ ổ ồ − Bi n d ng l ng ng c: ng c bên th x p xu ng (tràn máu màng ph i), và gi m biên đ hô h p so v i bên lành. ẹ ươ ả ế ố ự ổ ấ ộ ớ
ồ ơ ấ ở ổ c – ng c khi th , rõ khi có suy hô ở ự − Ph p ph ng cánh mũi, co kéo các c hô h p h p n ng. ấ ậ ặ
ươ ế ế ươ ự Có v t th n i khác (b ng, c …) nh ng h u h t (trên 95%) l ụ ng trên thành ng c: tuy trên nguyên t c l ế ủ vào c a ắ ỗ ằ vào đ u n m ề ự ầ ỗ Trong v t th ươ ng có th t v t th ế trên thành ng c. Qua v t th ự ng ng c: ể ừ ơ ế ổ ư ng có 2 kh năng: ả ươ
ươ ế ặ ạ ượ ơ ứ c s c u ng: ít g p do ph n l n n n nhân đ ầ ớ ng. Nh ng n u có thì đây là d u hi u kh ng đ nh ch c ch n ngay trên ắ ẳ ệ ư ấ ắ ị − Th y phì phò máu – khí qua v t th ấ sau khi b th lâm sàng là v t th ế ng ng c. ị ươ ế ươ ự
ng không còn th y phì phò máu – khí n a, do v t th ng đã đ ườ ữ ế ấ ươ ượ ơ ứ c s c u − Th b ng băng ép, khâu kín…. ằ
ng: ị ấ ọ ng ế ụ ươ ư ế có vai trò r t quan tr ng trong đ nh h ướ ủ ươ khoang liên s ươ ế ng thăm khám và ị ơ ị vùng tam giác nguy hi m c a tim –> nguy c b ể ố ng nách gi a tr xu ng n 5 đ ữ ườ ừ ườ ở Xác đ nh v trí v t th ị ch n đoán. Ví d nh v t th ẩ v t th ế –> nguy c b v t th ươ ng ng c – b ng… ng tim cao, hay v t th ự ơ ị ế ươ ở ng t ụ
ng giúp nh n đ nh ở ủ ế ộ ươ ậ ị Đánh giá đ dài, tính ch t tác nhân gây th ng tích và m c đ th ấ (s c nh n hay nham nh ) c a v t th ng t n. ổ ắ ọ ứ ộ ươ ươ
Trong ch n th ng ng c: ấ ươ ự
máu trên thành ng c: th ng g p, g i ý có ch n th ụ ườ ự ặ ấ ợ ị ứ ự ng ng c. ươ ng trong thăm khám ng ng c 2 bên và ự ươ ph n th p thành ng c bên trái –> d kèm v lách, hay bên ph i –> ng tim; ướ ng c –> d có ch n th ễ ễ c x ướ ươ ự vùng tr ấ ụ ở ả ỡ − Vùng xây xát da, t Đánh giá v trí, đ l n c a vùng xây xát da này có vai trò đ nh h ộ ớ ủ ị và ch n đoán, ví d nh ấ ư ở ẩ ch n th ầ ươ ấ d v gan. ễ ỡ
c c a m ng s ả ấ ả ườ ệ ồ i, n di đ ng: th ng xu t hi n ngay trên vùng ấ ộ thì hít vào, trong khi l ng ng c ph ng lên ẹ thì th ra, trong khi l ng ng c x p ự ồ ồ ự ở i ph ng lên. − Vùng hô h p đ o ng ượ ủ ườ máu thành ng c. C th th y xây xát – t ụ ể ấ ở ự ụ c l n l thì vùng m ng s i th t vào và ng ượ ạ ở ụ ườ ạ ả n l xu ng thì vùng m ng s ườ ạ ả ố ồ
S :ờ
− Th : th ở ườ ng nhanh nông, t n s > 25 l n / phút khi có suy hô h p. ầ ầ ố ấ
− D u hi u đau chói c a gãy x ng s n. ủ ổ ệ ấ ươ ườ
ấ ị ng ng c (h u h t có gãy x ng: r t có ý nghĩa vì giúp kh ng đ nh trên lâm n, rách ph i, tràn máu – tràn ng s i da quanh vùng b th ị ươ ế ự ươ ẳ ổ ươ ườ ầ − Tràn khí d ướ sàng là có ch n th ấ khí màng ph i)ổ
Gõ: so sánh v i bên lành s th y: ẽ ấ ớ
− Vang h n vùng cao khi có tràn khí màng ph i. ơ ở ổ
− Đ c h n vùng th p khi có tràn máu màng ph i hay x p ph i. ụ ơ ở ẹ ấ ổ ổ
Nghe :
− Rì rào ph nang ph i: gi m ho c m t bên th ấ ở ế ả ặ ổ ươ ng t n. ổ
− Tim: ti ng tim m trong h i ch ng chèn ép tim. ứ ế ộ ờ
ặ ổ ch nên dùng khi không có đi u ki n ch p X quang ng c ho c ề ự ụ ỉ Ch c dò màng ph i: tri u ch ng X quang không rõ ràng. N u ch c th n m: t ệ ọ ở ư ế ằ ọ ệ ứ ế
khoang liên s n 2 đ ọ ườ ườ ng gi a đòn, th y hút khí ra d ấ ữ ễ đ y piston c a b m tiêm ra. − Khi tìm tràn khí: ch c hút dàng hay khí t ự ẩ ở ủ ơ
khoang liên s n 5 hay 6 đ ở ườ ườ ng nách gi a th y ra ữ ấ ọ − Khi tìm tràn máu: ch c hút máu không đông.
i r t ít áp d ng. Th ng ch c dò theo đ ọ ệ ạ ấ ụ ườ ọ ườ ấ ng Marfan, th y Ch c dò màng tim: hi n t ra máu không đông
5. Tri u ch ng c n lâm sàng chung:5.1. X quang l ng ng c th ng: ứ ệ ậ ự ồ ẳ
đây là thăm dò c n lâm sàng ch y u trong ch n th ỉ ủ ế ậ ươ ề ứ ế ng ng c, giúp ự ng t n ổ ươ ể ệ n, tràn máu, tràn khí…) . Nên ch p X quang ng c cho m i th b nh t chính xác m c đ c a nhi u th ọ ụ Vai trò và ch đ nh: ấ kh ng đ nh ch n đoán lâm sàng và cho bi ộ ủ ị ẳ (gãy x ự ươ n u có đi u ki n ch p c p c u và toàn tr ng b nh nhân cho phép. ế ị ẩ ườ ệ ụ ấ ứ ng s ề ệ ạ
Các t th ch p thông th ng: ư ế ụ ườ
th đ ng: là t ư ế ả th chu n đ ch p X quang ng c th ng, cho các hình nh ể ụ ự ẳ ẩ − Ch p t ụ ư ế ứ rõ nét và đi n hình. ể
c. Các th n m ng a: khi ch n th ử ể ứ ươ ệ ượ ấ ng không rõ và đi n hình nên đ b xót th − Ch p t hình nh th ả ụ ư ế ằ ườ ng , b nh nhân không th đ ng đ ể ỏ ng t n. ổ ươ ể
ch n l ng phim t t s cho các hình nh rõ nét đ y đ , đòi ấ ượ ố ẽ ủ ầ ả Tiêu chu n phim X quang: ẩ h i ph i: ỏ ả
c: th y toàn b l ng ng c. − Đ kích th ủ ướ ộ ồ ự ấ
th : c t s ng th ng, x ng b vai ra kh i ph tr ng, chùm tia đi vuông ẳ ươ ế ườ ả ỏ − Đúng t góc v i ng c. ớ ư ế ộ ố ự
ộ ủ ấ ả ườ ữ ộ ố ự ầ ố ố ỉ ấ ứ ự ế ề ế ấ ằ − C ng đ tia đ ; ch th y rõ 3 – 4 đ t s ng ng c đ u tiên, và th y khí qu n n m ố ố gi a c t s ng.N u tia quá c ng –> th y h t các đ t s ng ng c. N u tia quá m m –> ế không th y khí qu n. ấ ả
Các tri u ch ng chính: đi n hình khi ch p t th đ ng. ụ ư ế ứ ứ ệ ể
ng s n. S l ườ ỉ ấ ng gãy và m c đ di l ch. L u ý là ch th y ệ ố ượ ư ng s ươ n cung sau và bên, do cung tr ứ c là s n nên không c n tia X − Hình nh gãy x ả c gãy x đ ườ ượ ươ ộ ụ ướ ả
ng sáng, nhu mô ph i co l ế ườ ổ ổ ấ ị ẩ ệ ạ ổ − Hình nh tràn khí màng ph i: ph tr đ ườ liên s ả ề n dãn r ng, c hoành b đ y xu ng. i làm xu t hi n ệ ấ ạ ng vi n nhu mô ph i phía ngo i vi, trung th t b đ y sang bên đ i di n, khoang ố ườ ị ẩ ơ ố ộ
ng cong ổ ạ ả ờ ổ ườ − Hình nh tràn máu màng ph i: ph tr ế ườ Damoiseau, trung th t b đ y sang bên đ i di n. ố ấ ị ẩ ng m vùng đáy ph i t o hình đ ệ
phía trên và ấ ả phía d ở i. − Hình nh tràn máu – tràn khí màng ph i: th y hình nh c a tràn khí đ ướ ườ ủ ng th ng ngang phân cách v i vùng m c a hình tràn máu ở ớ ổ ờ ủ ả ẳ
ờ ả ẹ ả ổ ổ ẹ ậ ị ấ ổ ờ ị − Ngoài ra còn th y hình nh c a d p ph i (đám m r i rác), x p ph i (ph tr ủ ậ ấ m , vân ph i tăng đ m, khoang liên s ườ ờ v bên th ề khí trung th t, thoát v hoành… ế ườ ng n x p, c hoành b kéo lên, trung th t b kéo ổ ấ ị ơ ng t n) tràn d ch màng tim (bóng tim to, m t cung tim, b tim rõ nét), tràn ươ ấ ị
th n m: hình nh t ấ ượ ươ ng; ho c trong tràn máu – tràn khí s ả ờ ề ng t ộ ư ặ ế ế ề ế ả ng phân cách gi a tràn máu v i tràn khí. ng kém h n. L u ư − Khi ch p t ơ ụ ư ế ằ ẽ ý trong tràn máu s th y m đ u toàn b ph tr ẽ ấ th y hình nh thiên v tràn khí n u khí chi m u th , thiên v tràn máu n u máu ề chi m u th và không có đ ế nh trên nh ng ch t l ự ư ế ườ ế ư ữ ấ ế ư ườ ớ
ệ ạ ườ ng tăng. H ng c u – t ồ ầ l ỷ ệ ế huy t ầ – hematocrit gi m khi có m t máu nhi u. 5.2. Xét nghi m máu thông th s c t ắ ố B ch c u th ề ng: ườ ấ ả
5.3. Thăm dò c n lâm sàng đ c bi t: ậ ặ ệ
ệ ạ ằ ằ ề bào và thăng b ng ki m 2, d tr ki m… R t có ích trong các th suy hô ấ ế ấ ự ữ ề ể ng ti n. − Xét nghi m khí máu đ ng m ch: nh m thăm dò hô h p t toan. Nó cho các thông s v : pH, PaO h p n ng, song đòi h i ph i có máy móc và ph ấ ộ ố ề ả ươ ệ ặ ỏ
ng t n trong tim ệ ươ ổ ng – v t th ng tim . − Siêu âm tim: đ phát hi n tràn d ch (máu) màng tim, và các th khi nghi ng có ch n th ế ờ ị ươ ể ấ ươ
ươ ổ ờ ươ ng khí – ng hô háp ng t n khi nghi ng có ch n th ể ấ ắ ế ồ ể ờ ờ ườ − Soi khí – ph qu n: giúp xác đ nh th ị ả ph qu n l n, đ ng th i có th ph i h p đ hút máu đ m dãi làm t c đ ả ớ ố ợ ch ng x p ph i. ẹ ế ố ổ
6. M t s h i ch ng chính th ộ ố ộ ứ ườ ng g p: ặ
ằ ệ ể B ng cách t p h p các nhóm tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng nêu trên, có th rút ứ ra m t s h i ch ng chính trong ch n th ậ ng ng c nh sau: ậ ộ ố ộ ng, v t th ế ợ ứ ươ ươ ự ư ấ
6.1. H i ch ng suy hô h p: ứ ộ ấ
Lâm sàng:
− Tri u ch ng c năng: đau ng c, khó th . ở ự ứ ệ ơ
− Tri u ch ng toàn thân: m ch nhanh, da – niêm m c tím. ạ ứ ệ ạ
ấ ậ ở ộ ồ − Tri u ch ng b máy hô h p: th nhanh nông > 25 l/ phút, cánh mũi ph p ph ng, co ứ ệ kéo c hô h p. ấ ơ
C n lâm sàng : xét nghi m khí máu đ ng m ch th y tình tr ng toan. ậ ệ ấ ạ ạ ộ
6.2. H i ch ng tràn máu màng ph i: ứ ổ ộ
Lâm sàng : th ng có h i ch ng suy hô h p ph i h p v i: ườ ố ợ ứ ấ ớ ộ
t, chân tay ứ ế ạ ạ ợ ụ − Tri u ch ng toàn thân: m ch nhanh, da – niêm m c nh t, huy t áp t ệ l nh, vã m hôi. ạ ồ
ệ ế ạ ộ ộ n hay m ng s ng s ộ ườ ồ ườ ấ ả ả ả ụ ế − Tri u ch ng b máy hô h p: l ng ng c bi n d ng, biên đ di đ ng gi m. D u ấ ứ ự hi u gãy x ặ n di đ ng. Gõ đ c, rì rào ph nang gi m ho c ộ ươ m t… Ch c dò màng ph i ra máu không đông. ọ ệ ấ ổ
ng s n…Xét ậ ả ấ ổ ươ ườ C n lâm sàng: nghi m th y thi u máu. ấ X quang th y hình nh tràn máu màng ph i, gãy x ế ệ
6.3. H i ch ng tràn khí màng ph i: ứ ổ ộ
ố ợ ệ ộ ứ ươ ấ ả ồ ộ ộ ườ ấ ng s ặ ướ ả ộ − Lâm sàng : th ng có h i ch ng suy hô h p ph i h p + tri u ch ng b máy hô ứ ườ n ho c h p nh : l ng ng c ph ng, biên đ di đ ng gi m. Có th th y gãy x ặ ể ấ ư ồ ấ ộ ự m ng s ọ i da. Gõ vang. Rì rào ph nang gi m ho c m t. Ch c ế ườ ả dò màng ph i ra khí. n di đ ng, tràn khí d ổ
− C n lâm sàng: X quang có hình nh tràn khí màng ph i, gãy x ng s n… ả ậ ổ ươ ườ
ườ ứ ấ ng g p nh t ặ ứ ng ng c. Chính là s ph i h p các tri u c a 2 h i ch ng ộ ng, v t th ế ệ ủ ố ợ ươ ự ổ Đây là h i ch ng th 6.4. H i ch ng tràn máu – tràn khí màng ph i: ộ ứ ộ trong ch n th ự ấ nêu trên. C th là: ươ ụ ể
Lâm sàng:
− H i ch ng suy hô h p. ứ ấ ộ
− H i ch ng tràn màu màng ph i ổ ứ ộ
− H i ch ng tràn khí màng ph i. ứ ộ ổ
ả ổ ươ ng n… Xét nghi m th y thi u máu. C n lâm sàng: ậ s ườ X quang th y hình nh tràn máu – tràn khí màng ph i, gãy x ệ ấ ế ấ
6.5. V t th ng ng c : ế ươ ự
− H i ch ng suy hô h p. ứ ấ ộ
ng trên thành ng c, có th th y phì phò máu – khí. − V t th ế ươ ể ấ ự
− H i ch ng tràn máu – tràn khí màng ph i. ứ ổ ộ
6.6.H i ch ng chèn ép tim c p tính: ứ ộ ấ
ứ ự ấ − H i ch ng suy hô h p: có đ c đi m là b nh nhân r t v t vã, đau ng c và khó th , ở ộ nh ng không t l ng ng c. ệ ặ ng x ng v i các tri u ch ng ứ ở ồ ấ ậ ự ể ệ ươ ư ứ ớ
bên trái ho c ph i. N u có th ng th tràn ộ ổ ở ứ ế ả ặ ườ ở ể − H i ch ng tràn máu màng ph i: máu n ng.ặ
− Tri u ch ng toàn thân: nh th h i ch ng chèn ép tim c p tính. ư ở ể ộ ứ ứ ệ ấ
− Ti ng tim m . ờ ế
ể ả ả ị − X quang: hình nh tràn d ch màng tim. Có th có hình nh tràn máu – tràn khí màng ph i.ổ
− Siêu âm tim có d ch màng tim. ị
− Ch c dò màng tim ra máu không đông ọ
