Khám ch n th ng , v t th ngấ ươ ế ươ ng c ự
3 Votes
M c tiêu:ụ
1. Nêu đ c m t s v n đ c b n v gi i ph u l ng ng c và sinh lý hô h p ngượ ộ ố ấ ề ơ ả ề ả ẫ ồ ự ấ ứ
d ng trong ch n th ng – v t th ng ng c.ụ ấ ươ ế ươ ự
2. Mô t đ c nh ng th ng t n gi i ph u b nh chính trong ch n th ng – v tả ượ ữ ươ ổ ả ẫ ệ ấ ươ ế
th ng ng cươ ự
3. Trình bày đ c các tri u ch ng lâm sàng – c n lâm sàng chung, và m t s h iượ ệ ứ ậ ộ ố ộ
ch ng chính c a ch n th ng – v t th ng ng c.ứ ủ ấ ươ ế ươ ự
II. N i dung:ộ
1. Đ i c ng:ạ ươ
− Khái ni m v ch n th ng, v t th ng ng c:ệ ề ấ ươ ế ươ ự
+ Ch n th ng ng c (hay ch n th ng ng c kín):ấ ươ ự ấ ươ ự là ch n th ng vào ng cấ ươ ự
nh ng thành ng c v n kín, t c là khoang màng ph i không thông v i không khí bênư ự ẫ ứ ổ ớ
ngoài.
+ V t th ng ng c (hay v t th ng ng c h )ế ươ ự ế ươ ự ở : là ch n th ng vào ng c gây th ngấ ươ ự ủ
thành ng c, t c là khoang màng ph i b thông th ng v i không khí bên ngoài.ự ứ ổ ị ươ ớ
− Ch n th ng, v t th ng ng c là m t nhóm c p c u ngo i khoa th ng g p (tuỳấ ươ ế ươ ự ộ ấ ứ ạ ườ ặ
theo c s ngo i khoa), ví d chi m kho ng 10 – 15 % s m c p c u t i BV Vi tơ ở ạ ụ ế ả ố ổ ấ ứ ạ ệ
Đ c (trung tâm ngo i khoa l n, có chuyên khoa sâu v ph u thu t l ng ng c – t ngứ ạ ớ ề ẫ ậ ồ ự ổ
k t d a trên s m c p c u 6 tháng cu i năm 2003). Do ch n th ng gây nh h ngế ự ố ổ ấ ứ ố ấ ươ ả ưở
tr c ti p đ n b máy hô h p tu n hoàn, nên có th nhanh chóng d n đ n t vong, vìự ế ế ộ ấ ầ ể ẫ ế ử
v y đây là lo i c p c u đ c u tiên s 1 trong ch n đoán, v n chuy n và x lý.ậ ạ ấ ứ ượ ư ố ẩ ậ ể ử
− Nguyên nhân gây ch n th ng ng cấ ươ ự th ng do tai n n giao thông, ngã cao, taiườ ạ
n n lao đ ng. Tu i g p nhi u nh t t 20 – 50 tu i, ch y u nam gi i (trên 90 %).ạ ộ ổ ặ ề ấ ừ ổ ủ ế ở ớ
Có th kèm theo th ng t n c a các c quan khác, nên khi thăm khám ph i luôn tônể ươ ổ ủ ơ ả
tr ng nguyên t c khám toàn di n tránh b sót th ng t n.ọ ắ ệ ỏ ươ ổ
− Nguyên nhân gây v t th ng ng cế ươ ự th ng do dao, v t nh n đâm hay do ho khíườ ậ ọ ả
nên d gây th ng t n các t ng trong ng c nh tim, c hoành, m ch máu. Tu i g pễ ươ ổ ạ ự ư ơ ạ ổ ặ
nhi u nh t t 20 – 40 tu i, đ i đa s là nam gi i (trên 90 %).ề ấ ừ ổ ạ ố ớ
2. Nh c l i gi i ph u l ng ng c và sinh lý hô h pắ ạ ả ẫ ồ ự ấ
M t s đi m nh c l i v gi i ph u và sinh lý d i đây có vai trò ng d ng r t quanộ ố ể ắ ạ ề ả ẫ ướ ứ ụ ấ
tr ng trong tri u ch ng h c, ch n đoán và đi u tr ch n th ng, v t th ng ng c.ọ ệ ứ ọ ẩ ề ị ấ ươ ế ươ ự
2.1. Gi i ph u l ng ng c:ả ẫ ồ ự
Thành ng cự:
− Khung x ng c ngươ ứ : x ng c phía tr c, c t s ng phía sau, n i v i nhauươ ứ ở ướ ộ ố ở ố ớ
b ng các x ng s n. Phía ngoài x ng s n có các c và da che ph , sát m t trongằ ươ ườ ươ ườ ơ ủ ặ
có lá thành màng ph i.ổ
− C hoànhơ: ngăn cách gi a ng c – b ng . Bên ph i cao h n trái t 0,5 – 1, 5 cm.ữ ự ụ ả ơ ừ
Đ nh vòm hoành lên đ n khoang liên s n 5 đ ng nách gi a.ỉ ế ườ ườ ữ
Các c quan bên trong:ơ
− Hai bên có 2 ph i, m t ngoài ph i đ c ph b i lá t ng màng ph i n m sát láổ ặ ổ ượ ủ ở ạ ổ ằ
thành t o m t khoang o có áp l c âm (- 5 đ n – 10 cmHạ ộ ả ự ế 2O). Ph i không có c nênổ ơ
không th t co giãn, nh ng có nhi u s i đàn h i làm ph i luôn có xu h ng co nhể ự ư ề ợ ồ ổ ướ ỏ
l i v phía r n ph i.ạ ề ố ổ
− Tim : n m ngay sau x ng c và các s n s n bên trái.ằ ươ ứ ụ ườ
− Trung th t gi a – trên có các m ch máu l n, khí ph qu n g c.ấ ữ ạ ớ ế ả ố
− Trung th t sau có đ ng m ch ch ng c và th c qu nvà ch a đ ng các thành ph nấ ộ ạ ủ ự ự ả ứ ự ầ
quan trong nh t c a b máy hô h p, tu n hoàn.ấ ủ ộ ấ ầ
2.2. Sinh lý hô h p:ấ
− Ho t đ ng hít vào – th ra nh vào các c hô h p, tính đàn h i c a ng c – ph i, vàạ ộ ở ờ ơ ấ ồ ủ ự ổ
d a trên nguyên lý không khí đi t n i áp su t cao đ n n i áp su t th p. Áp su t trongự ừ ơ ấ ế ơ ấ ấ ấ
ph nang luôn g n b ng áp su t khí quy n. Bình th ng, c hoành đ m b o 70 %ế ầ ằ ấ ể ườ ơ ả ả
dung tích hô h p. C th :ấ ụ ể
+ Thì hít vào –> ng c n ra, c hoành h xu ng –> kéo ph i n theo –> gi m áp su tự ở ơ ạ ố ổ ở ả ấ
ph nang –> không khí đi vào ph i.ế ổ
+ Thì th ra –> ng c x p xu ng, c hoành đ y lên –> làm ph i x p theo –>tăng ápở ự ẹ ố ơ ẩ ổ ẹ
su t ph nang –> không khí đi ra ngoài.ấ ế
− Qua đó có th th y vi c đ m b o áp l c âm tính trong khoang màng ph i, s toànể ấ ệ ả ả ự ổ ự
v n c a l ng ng c, và s thông thoáng c a đ ng hô h p đóng vai trò r t quan tr ngẹ ủ ồ ự ự ủ ườ ấ ấ ọ
trong sinh lí hô h p.ấ
− Khi có các th ng t n gi i ph u trong ch n th ng v t th ng ng c nh gãyươ ổ ả ẫ ấ ươ ế ươ ự ư
x ng s n, th ng khoang màng ph i, ho c t c ngh n đ ng hô h p do máu, d v t,ươ ườ ủ ổ ặ ắ ẽ ườ ấ ị ậ
đ m dãi s d n đ n r i lo n sinh lý hô h p và suy hô h p.ờ ẽ ẫ ế ố ạ ấ ấ
3. Các th ng t n gi i ph u b nh chính trong ch n th ng, v t th ng ng c:ươ ổ ả ẫ ệ ấ ươ ế ươ ự
3.1. Th ng t n thành ng c: bao g m m t s th ng t n chính sauươ ổ ự ồ ộ ố ươ ổ
3.1.1. Th ng thành ng c:ủ ự
Thành ng c b xuyên th ng t ngoài da vào khoang màng ph iự ị ủ ừ ổ do các v t nh n đâmậ ọ
vào, gây ra v t th ng ng c , d n đ n h u qu chung là tràn máu – tràn khí khoangế ươ ự ẫ ế ậ ả
màng ph i. L th ng thành ng c l n hay nh tuỳ theo tác nhân gây ch n th ng.ổ ỗ ủ ở ự ớ ỏ ấ ươ
Ngoài rách – th ng ph n m m, thì x ng s n có th b đ t – gãy, n u v t th ng điủ ầ ề ươ ườ ể ị ứ ế ế ươ
qua b d i x ng s n thì th ng làm đ t bó m ch liên s n, gay ch y máu r tờ ướ ươ ườ ườ ứ ạ ườ ả ấ
nhi u vào khoang màng ph i. Th ng t n n i t ng trong ng c, ngoài rách nhu mô ph iề ổ ươ ổ ộ ạ ự ổ
trong v t th ng ng c đ n thu n, còn có th b v t th ng tim, th ng c hoành, ráchế ươ ự ơ ầ ể ị ế ươ ủ ơ
các m ch máu – ph qu n l n… t o nên các th b nh khác nhau c a v t th ngạ ế ả ớ ạ ể ệ ủ ế ươ
ng c.ự
Cùng v i m ng s n di đ ng, v t th ng ng c còn đang hớ ả ườ ộ ế ươ ự ở (v t th ng l n, không tế ươ ớ ự
b t kín ho c ch a đ c s c u, khoang màng ph i thông th ng t do v i bên ngoài)ị ặ ư ượ ơ ứ ổ ươ ự ớ
là 2 th ng t n r t n ng trong ch n th ng ng c, do các r i lo n sinh lý b nh tr mươ ổ ấ ặ ấ ươ ự ố ạ ệ ầ
tr ng mà đ c tr ng là 2 h i ch ng hô h p đ o ng c và trung th t l c l :ọ ặ ư ộ ứ ấ ả ượ ấ ắ ư
+ Hô h p đ o ng cấ ả ượ : là hi n t ng đ o ng c sinh lý hô h p bên ph i t n th ng.ệ ượ ả ượ ấ ổ ổ ươ
Khi hít vào, thay vì ph i n ra thì không khí s qua v t th ng ng c vào khoang màngổ ở ẽ ế ươ ự
ph i, làm ph i bên t n th ng co x p l i, đ y m t ph n không khí c n sang bên lành.ổ ổ ổ ươ ẹ ạ ẩ ộ ầ ặ
Khi th ra, không khí trong khoang màng ph i s ra ngoài qua v t th ng, gây ra hi nở ổ ẽ ế ươ ệ
t ng ng c l i, t c làm m t ph n không khí c n t ph i lành đi vào t n th ng. Sượ ượ ạ ứ ộ ầ ặ ừ ổ ổ ươ ự
đ o ng c chi u hô h p này s d n đ n thi u oxy nghiêm tr ng.ả ượ ề ấ ẽ ẫ ế ế ọ
+ Trung th t l c lấ ắ ư: khi 2 khoang màng ph i còn áp l c âm tính thì trung th t đ ngổ ự ấ ứ
gi a. Do v t th ng ng c làm m t áp l c âm tính 1 bên làm trung th t b hút sangở ữ ế ươ ự ấ ự ở ấ ị
bên lành. Khi hít vào, không khí vào khoang màng ph i bên t n th ng trong khi áp l cổ ổ ươ ự
âm tính bên lành tăng lên làm tăng m c đ chênh áp l c, nên trung th t càng b hút vứ ộ ự ấ ị ề
bên lành. Khi th ra, đ chênh áp l c gi m xu ng nhi u, làm trung th t b đ y v bênở ộ ự ả ố ề ấ ị ẩ ề
t n th ng. Hi n t ng trung th t l c l làm c n tr máu v tim, máu lên ph i gi m,ổ ươ ệ ượ ấ ắ ư ả ở ề ổ ả
d n đ n thi u xy càng n ng lên.Do thi u oxy làm b nh nhân càng th nhanh h n, 2ẫ ế ế ơ ặ ế ệ ở ơ
h i ch ng trên càng n ng h n, d n đ n 1 vòng lu n qu n và r t d gây t vong. Chínhộ ứ ặ ơ ẫ ế ẩ ẩ ấ ễ ử
vì v y, nguyên t c c p c u ban đ u nh ng tr ng h p này là: b t kín v t th ng v iậ ắ ấ ứ ầ ữ ườ ợ ị ế ươ ớ
v t th ng ng c đang h , ho c c đ nh ngay m ng s n đang di đ ng.ế ươ ự ở ặ ố ị ả ườ ộ
3.1.2. Gãy x ng s n:ươ ườ
− Có th gãy m t hay nhi u x ng. N u do va đ p tr c ti p (là c ch th ng g p)ể ộ ề ươ ế ậ ự ế ơ ế ườ ặ
thì đ u gãy th ng đâm vào trong gây th ng màng ph i và ph i. N u do đè ép giánầ ườ ủ ổ ổ ế
ti p thì đ u gãy th ng h ng ra ngoài.ế ầ ườ ướ
− Gãy (đ t) x ng s n trong v t th ng ng c th ng kèm theo đ t đ ng m chứ ươ ườ ế ươ ự ườ ứ ộ ạ
liên s n gây ch y máu nhi u.ườ ả ề
− M c đ di l ch c a hai đ u x ng gãy có th là gãy r n, di l ch ngang, di l chứ ộ ệ ủ ầ ươ ể ạ ệ ệ
ch ng. N u có di l ch thì đ u x ng gãy th ng ch c rách màng ph i – ph i do n mồ ế ệ ầ ươ ườ ọ ổ ổ ằ
sát m t trong x ng.ặ ươ
− Máu ch y t gãy x ng hình thành kh i máu t d i da và vào khoang màngả ừ ổ ươ ố ụ ướ
ph i n u có rách màng ph i.ổ ế ổ
3.1.3. M ng s n di đ ng:ả ườ ộ
Đ nh nghĩaị: là m t vùng nào đó c a l ng ng c b m t liên t c và di đ ng ng c chi uộ ủ ồ ự ị ấ ụ ộ ượ ề
so v i l ng ng c khi th . Đi u ki n là x ng s n ph i b gãy 2 n i trên m t cungớ ồ ự ở ề ệ ươ ườ ả ị ơ ộ
x ng và trên 3 x ng s n k ti p nhau. Th ng g p trong ch n th ng r t m nh.ươ ươ ườ ế ế ườ ặ ấ ươ ấ ạ
Gây r i lo n n ng n v hô h p và tu n hoàn.ố ạ ặ ề ề ấ ầ
Các lo i m ng s n hay g pạ ả ườ ặ :
− M ng s n bên: hay g p nh t, do đ ng rõ.ả ườ ặ ấ ộ
− M ng s n sau: vùng gi a c t s ng và đ ng nách gi a, ít di đ ng.ả ườ ữ ộ ố ườ ữ ộ
− M ng s n tr c: ít g p nhung gây suy hô h p n ng.ả ườ ướ ặ ấ ặ
− M ng s n có th di đ ng t c thì ho c di đ ng th phátả ườ ể ộ ứ ặ ộ ứ
3.1.4. Gãy x ng cươ ứ : Th ng do ch n th ng r t m nh, tr c ti p vào vùng x ngườ ấ ươ ấ ạ ự ế ươ
c. Gây suy hô h p n ng và th ng t n các t ng bên trong l ng ng c, đ c bi t là tim.ứ ấ ặ ươ ổ ạ ồ ự ặ ệ
3.1.5. V ( th ng) c hoành:ỡ ủ ơ
− Th ng c hoành hay g p trong v t th ng vùng ng c d i (th ng t khoang liênủ ơ ặ ế ươ ự ướ ườ ừ
s n 5 đ ng nách gi a tr xu ng), gây v t th ng ng c b ng. Có th g p v tườ ườ ữ ở ố ế ươ ự ụ ể ặ ế
th ng vùng b ng xuyên lên ng c qua c hoành.ươ ụ ự ơ
− V c hoành hay g p trong ch n th ng do đè ép ho c ngã cao. Bên trái hay g pỡ ơ ặ ấ ươ ặ ặ
h n ph i. N u v bên trái, các t ng trong b ng và d ch tiêu hoá th ng chuy qua chơ ả ế ỡ ạ ụ ị ườ ỗ
v lên khoang màng ph i gây thoát v hoành và nhi m trùng khoang màng ph i. N uỡ ỏ ị ễ ổ ế
v bên ph i th ng kèm theo t n th ng gan, máu b hút lên khoang màng ph i gâyỡ ả ườ ổ ươ ị ổ
tràn máu màng ph i d d i.ổ ữ ộ
3.2. Th ng t n khoang màng ph i:ươ ổ ở ổ
C n l u ý là tuy có c u trúc gi i ph u đ n gi n, song bi u hi n khoang màng ph iầ ư ấ ả ẫ ơ ả ể ệ ở ổ
là h u qu th ng g p c a h u h t các th ng t n thành ng c ho c các t ng trongậ ả ườ ặ ủ ầ ế ươ ổ ở ự ặ ạ
l ng ng c và chính bi u hi n này t o ra nhi u tri u ch ng, h i ch ng trên lâm sàng,ồ ự ể ệ ạ ề ệ ứ ộ ứ
đ ng th i quy t đ nh thái đ đi u tr .ồ ờ ế ị ộ ề ị
3.2.1. Tràn khí màng ph i: ổ
− Do không khí tràn vào, làm m t áp l c âm tính trong khoang màng ph i , nên nhuấ ự ổ
mô ph i b co rúm l i, các khoang liên s n dãn r ng ra và đ y trung th t sang bên đ iổ ị ạ ườ ộ ẩ ấ ố
di n. Không khí có th vào khoang màng ph i t 2 ngu n:ệ ể ổ ừ ồ
+ Ngoài vào: qua v t th ng ng c.ế ươ ự
+ Trong ra: do rách nhu mô ph i ( ph nang, ph qu n…)ổ ế ế ả
− Trong ch n th ng ng c, n u có th ng t n thành ng c gây rách lá thành màngấ ươ ự ế ươ ổ ự
ph i, thì không khí t khoang màng ph i có th chui ra n m d i da, hình thành trànổ ừ ổ ể ằ ướ
khí d i da.ướ
− Có d ng th ng t n n ng là tràn khí d i áp l c ( do có van thành ng c, chạ ươ ổ ặ ướ ự ở ự ở ỗ
v ph qu n l n), làm không khí vào khoang màng ph i theo 1 chi u mà không thoát raỡ ế ả ớ ổ ề
đ c, gây chèn ép r t n ng n vào ph i và trung th t.ượ ấ ặ ề ổ ấ
3.2.2. Tràn máu màng ph iổ:
− Máu ch y vào khoang màng ph i s chèn ép, làm m t áp l c âm, làm ph i co l i vàả ổ ẽ ấ ự ổ ạ
đè đ y trung th t. Máu vào khoang màng ph i t nhi u ngu n:ầ ấ ổ ừ ề ồ
+ Thành ng c: t x ng s n gãy, c , đ ng m ch liên s n…ự ừ ươ ườ ơ ộ ạ ườ
+ N i t ng: t ph i, tim, các m ch máu l n…ộ ạ ừ ổ ạ ớ
− Khi l ng máu chi m trên 10 % dung tích khoang màng ph i – t ng đ ng trên Xượ ế ổ ươ ươ
quang th y l p kín góc s n hoành, thì m i bi u hi n tri u ch ng lâm sàng:ấ ấ ườ ớ ể ệ ệ ứ
− Máu trong khoang màng ph i không đông, th ng là n c máu đen. Khi b ch yổ ườ ướ ị ả
máu nhi u và c p tính (t n th ng m ch máu) thì có c n c máu l n c c máu đông.ề ấ ổ ươ ạ ả ướ ẫ ụ
3.2.3. Tràn máu + tràn khí màng ph iổ: Là th ng t n th ng g p nh t trong ch nươ ổ ườ ặ ấ ấ
th ng, v t th ng ng c. V m t gi i ph u b nh là s ph i h p c a c 2 th ng t nươ ế ươ ự ề ặ ả ẫ ệ ự ố ợ ủ ả ươ ổ
nêu trên.
3.3. Th ng t n các t ng:ươ ổ ở ạ