Khóa luận tốt nghiệp: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ LAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RAU CÀI RĂNG LƯỢC

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THỊ LAN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RAU CÀI RĂNG LƯỢC

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khoá: QH.2016.Y

Người hướng dẫn: 1. PGS.TS.BS Vũ Văn Du

2. Ths.BSNT Lê Văn Đạt

Hà Nội 2022

Lời cảm ơn

Với tất cả lòng chân thành của mình, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám

hiệu Nhà trường, Phòng Đào tạo và công tác HSSV đã tạo điều kiện và giúp đỡ em

trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.

Đặc biệt em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.BS Vũ

Văn Du - Phó giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ThS.BSNT Lê Văn Đạt –

giảng viên Trường Đại học Y dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, người Thầy đã hết

lòng tận tụy dạy dỗ chỉ bảo những kiến thức, phương pháp luận và trực tiếp hướng

dẫn giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.

Với cả tấm lòng kính trọng, tôi cũng xin bày tỏ tấm lòng biết ơn tới các Giáo sư,

Phó giáo sư, Tiến sĩ, các thầy cô trong Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã giúp đỡ

và đóng góp cho em những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thiện khóa luận.

Em xin chân thành cảm ơn Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược - Đại học

Quốc Gia Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Phòng Kế hoạch Tổng

hợp, Phòng Nghiên cứu khoa học, Phòng Công nghệ thông tin đã tạo điều kiện thuận

lợi cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu và thu thập số liệu để hoàn thành khóa

luận đúng thời hạn.

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới những người thân và bạn bè đã luôn

động viên em trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.

Tuy nhiên, vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu nhiều kinh

nghiệm nên nội dung của khoá luận không tránh khỏi thiếu sót, em rất mong nhận được

sự góp ý của các thầy cô và các bạn để khoá luận này được hoàn thiện hơn.

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022

Hoàng Thị Lan

Lời cam đoan

Tôi là Hoàng Thị Lan, sinh viên lớp QH.2016.Y, trường Đại học Y Dược –

Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

Khóa luận này do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

PGS.TS.BS.Vũ Văn Du, ThS.BSNT Lê Văn Đạt. Các số liệu và thông tin trong

nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. Nếu sai tôi xin chịu

mọi trách nhiệm về cam đoan này.

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022

Sinh viên

Hoàng Thị Lan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

Chương 1 .................................................................................................................... 3

TỔNG QUAN ............................................................................................................ 3

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến rau cài răng lược .... 3

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung ...................................................................... 3

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và mô học bánh rau ...................................... 3

1.1.3. Sinh lý sổ rau ............................................................................................. 4

1.2. Rau cài răng lược ........................................................................................... 5

1.2.1. Định nghĩa rau cài răng lược ..................................................................... 5

1.2.2. Phân loại rau cài răng lược ........................................................................ 5

1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ......................................................... 6

1.3. Chẩn đoán rau cài răng lược ........................................................................ 9

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của rau cài răng lược ................................................. 9

1.3.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 10

1.4. Thái độ xử trí ............................................................................................... 13

1.4.1. Trong khi có thai ..................................................................................... 13

1.4.2. Xử trí khi mổ lấy thai rau cài răng lược .................................................. 15

1.4.3. Biến chứng của rau cài răng lược và xử trí ............................................. 18

1.5. Một số nghiên cứu về rau cài răng lược .................................................... 19

1.5.1. Trên thế giới ............................................................................................ 19

1.5.2. Tại Việt Nam ........................................................................................... 20

Chương 2 .................................................................................................................. 23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................... 23

2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................. 23

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 23

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................... 23

2.1.3. Thời gian nghiên cứu .............................................................................. 23

2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................ 23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................. 23

2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ...................................................................... 24

2.2.3. Các biến số nghiên cứu ........................................................................... 24

2.2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu .................................................... 25

2.2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài .................................................................. 26

Chương 3 .................................................................................................................. 28

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................................... 28

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội ................................................................................... 28

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 28

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 32

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................... 32

3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội ........................................................................................... 34

3.2.1. Thời điểm mổ lấy thai ............................................................................. 34

3.2.2. Phương pháp vô cảm ............................................................................... 35

3.2.3. Kỹ thuật mổ lấy thai ................................................................................ 35

3.2.4. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 38

3.2.5. Biến chứng đối với mẹ ............................................................................ 40

3.2.6. Biến chứng đối với con ........................................................................... 42

Chương 4 .................................................................................................................. 46

BÀN LUẬN .............................................................................................................. 46

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội ................................................................................... 46

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................ 46

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng .................................................................................. 50

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................... 51

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ........................................................................................... 53

4.2.1. Thời điểm mổ lấy thai ............................................................................. 54

4.2.2. Phương pháp vô cảm ............................................................................... 55

4.2.3. Đường rạch da và đường rạch tử cung .................................................... 55

4.2.4. Phương pháp xử trí tử cung ..................................................................... 56

4.2.5. Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 57

4.2.6. Biến chứng đối với mẹ ............................................................................ 58

4.2.7. Biến chứng đối với con ........................................................................... 61

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 63

KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 65

TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................................ 1

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Tỉ lệ RCRL trên sản phụ mổ đẻ cũ có và không có RTĐ .......................... 8

Bảng 2.1: Các biến số/chỉ số nghiên cứu .................................................................. 24

Bảng 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư của đối tượng nghiên cứu .................... 29

Bảng 3.2: Tỉ lệ mắc bệnh .......................................................................................... 30

Bảng 3.3: Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu ............................................. 31

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng ............................................................................... 32

Bảng 3.5: Tỉ lệ rau cài răng lược được chẩn đoán trước mổ qua siêu âm ................ 32

Bảng 3.6: Vị trí rau bám ............................................................................................ 33

Bảng 3.7: Mức độ rau cài răng lược được chẩn đoán sau mổ ................................... 33

Bảng 3.8: Nồng độ Hemoglobin trước mổ và sau mổ .............................................. 34

Bảng 3.9: Thời điểm mổ lấy thai............................................................................... 34

Bảng 3.10: Phương pháp vô cảm .............................................................................. 35

Bảng 3.11: Đường rạch da ........................................................................................ 35

Bảng 3.12: Đường rạch tử cung ................................................................................ 36

Bảng 3.13: Đường rạch vào tử cung và thời điểm mổ .............................................. 36

Bảng 3.14: Phương pháp xử trí tử cung .................................................................... 37

Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật ............................................................................... 38

Bảng 3.16: Mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật .................................................. 38

Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật .......................... 39

Bảng 3.18: Biến chứng của phẫu thuật ..................................................................... 40

Bảng 3.19: Lượng máu mất và lượng máu được truyền trong phẫu thuật ............... 40

Bảng 3.20: Liên quan giữa lượng máu mất và mức độ rau cài răng lược ................. 41

Bảng 3.21: Liên quan giữa lượng máu truyền và mức độ RCRL ............................. 41

Bảng 3.22: Tuổi thai khi mổ ..................................................................................... 42

Bảng 3.23: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và mức độ rau cài răng lược .............. 43

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tuổi thai khi mổ và thời điểm mổ ............................ 43

Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và phương pháp xử trí ....................... 44

Bảng 3.26: Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai .......................................................... 45

Bảng 4.1: So sánh nguy cơ RCRL ở tuổi trên 35 của các nghiên cứu khác ............. 46

Bảng 4.2: Tỉ lệ mắc bệnh RCRL ở một số nghiên cứu khác .................................... 48

Bảng 4.3: Tỉ lệ có tiền sử mổ đẻ cũ ở các bệnh nhân bị RCRL. ............................... 49

Bảng 4.4: Tỉ lệ tiền sử nạo thai ở các bệnh nhân RCRL của các nghiên cứu ........... 49

Bảng 4.5: Tỉ lệ RCRL được phát hiện trên siêu âm của các nghiên cứu .................. 51

Bảng 4.6: Bảng mức độ RCRL của các nghiên cứu ................................................. 52

Bảng 4.7: Bảng tỉ lệ mổ lấy thai chủ động ở các nghiên cứu ................................... 54

Bảng 4.8: Bảng thời gian phẫu thuật trung bình ở một số nghiên cứu khác ............. 57

Bảng 4.9: Bảng lượng máu mất ở một số nghiên cứu khác ....................................... 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................................ 28

Biểu đồ 3.2: Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu ............................................ 30

Biểu đồ 3.3: Mức độ rau cài răng lược và phương pháp xử trí ................................. 37

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 27

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phân loại rau cài răng lược ......................................................................... 6

Hình 1.2: Hình ảnh xoang mạch máu trong bánh rau .............................................. 10

Hình 1.3: Hình ảnh bất thường ở thành bàng quang ................................................ 11

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL ..................................................... 11

Hình 1.5: MRI rau cài răng lược ................................................................................ 13

Hình 1.6. Đại thể - Gai rau ăn vào cơ tử cung .......... Error! Bookmark not defined.

Hình 1.7: Rạch ngang đáy tử cung lấy thai và khâu bảo tồn tử cung ...................... 16

DANH MỤC VIẾT TẮT

BVPSHN : Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

BVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐMHV : Động mạch hạ vị

ĐMTC : Động mạch tử cung

GTLN : Giá trị lớn nhất

GTNN : Giá trị nhỏ nhất

MLT : Mổ lấy thai

MRI : Magnetic Resonance Imaging

MTX : Metrothexat

RBC : Rau bám chặt

RCRL : Rau cài răng lược

RĐX : Rau đâm xuyên

RTĐ : Rau tiền đạo

TCBP : Tử cung bán phần

TCTP : Tử cung toàn phần

UXTC : U xơ tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rau cài răng lược (RCRL) là bệnh lý do các gai rau bám bất thường đến lớp cơ tử cung hoặc đâm xuyên qua thành tử cung tới lớp thanh mạc, có thể lan đến cơ quan

xung quanh như bàng quang, trực tràng,... RCRL là biến chứng hiếm gặp, tuy nhiên

trong những năm gần đây số sản phụ mắc bệnh lý này ngày càng gia tăng. Tại Hoa

Kỳ, giai đoạn 1996 - 2002 tỉ lệ này là 0,08% [1] đến giai đoạn 2015 - 2017 là 0,29% [2]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 2007 - 2011 tỉ lệ RCRL quan sát trên tổng

số ca đẻ là 0,1% [3] năm 2015 là 0,29% [4] và đến năm 2017 là 0,39% [5]. Tại Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội giai đoạn 2014 - 2017 tỉ lệ RCRL là 0,1% [6], đến giai đoạn 2018 - 2019 tỉ lệ này là 0,14% [7].

RCRL thường xảy ra ở phụ nữ mang thai có các yếu tố nguy cơ như đẻ nhiều

lần, nạo hút thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, đặc biệt hay gặp ở những

bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai với hình thái RCRL đâm xuyên qua cơ tử cung, xâm

lấn vào các cơ quan xung quanh.

Tỉ lệ mắc RCRL được chứng minh là tăng lên có ý nghĩa thống kê cùng với tỉ

lệ mổ lấy thai và trên các sản phụ rau tiền đạo. Theo Silver (2006), tỉ lệ rau bám chặt

trên sẹo mổ lấy thai là 16 - 25% [2]. Tại BVPSTW, theo Nguyễn Đức Hinh, tỉ lệ

RCRL ở sản phụ rau tiền đạo trên sẹo mổ lấy thai cũ là 2,9% (1989 - 1990) và 6,4%

(1993 - 1994) [8]. Sau đó, tỉ lệ này đã tăng lên 12% trong nghiên cứu của Phạm Thị

Phương Lan (2007). Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Huyền tại BVPSTW (2012 – 2014)

cho kết quả 89,22% sản phụ có tiền sử mổ đẻ cũ, tiền sử mổ đẻ 1 lần làm tăng nguy

cơ RCRL lên gấp 18,5 lần, tiền sử MLT ≥ 2 lần thì có nguy cơ bị RCRL cao gấp

19,44 lần, nạo hút thai ≥4 lần làm tăng nguy cơ bị RCRL cao gấp 18,5 lần [9]. Gần

đây nghiên cứu của tác giả Trần Khánh Hoa còn cho tỉ lệ sản phụ RCRL có tiền sử

mổ lấy thai là 100% [7].

RCRL tuy là bệnh hiếm gặp nhưng biến cố chảy máu tối cấp trong RCRL lại là lý do hàng đầu dẫn đến chỉ định cắt tử cung cấp cứu, và cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây tử vong mẹ và sơ sinh trong sản khoa. Việc chẩn đoán sớm để chủ động xử trí RCRL là vô cùng quan trọng để tránh biến chứng nặng nề cho sản phụ như chảy máu ồ ạt, rối loạn đông máu, có thể làm tổn thương các cơ quan xung quanh như bàng quang, ruột, trực tràng trong khi phẫu thuật, thậm chí tử vong.

Hiện nay tiên lượng cho RCRL đã tốt hơn trước rất nhiều nhờ những tiến bộ trong y học về chẩn đoán sớm và điều trị. Tuy nhiên sản phụ và sơ sinh vẫn còn phải

1

chịu rất nhiều tai biến và biến chứng, nặng nhất là tử vong. Tại Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội gần đây chưa thấy có nghiên cứu về vấn đề RCRL. Nhằm góp phần đánh giá thực trạng chẩn đoán cũng như điều trị RCRL và để nâng cao chất lượng khám chữa

bệnh sản khoa tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật rau cài răng lược tại

bệnh viện phụ sản Hà Nội” với 02 mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh

viện Phụ sản Hà Nội.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại bệnh viện Phụ sản

Hà Nội.

2

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý liên quan đến rau cài răng lược

1.1.1. Đặc điểm giải phẫu tử cung

Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa, tạo thành một ổ gọi là buồng tử cung.

Cấu tạo tử cung gồm có 3 lớp từ ngoài vào trong:

- Lớp phúc mạc.

- Lớp cơ: có sự khác biệt ở lớp cơ giữa cổ tử cung và thân tử cung.

+ Cổ tử cung: có hai lớp cơ gồm lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài.

+ Thân tử cung: Có sự khác nhau giữa vùng thân tử cung và eo - cổ tử cung. Trong

khi ở eo - cổ tử cung chỉ có 2 lớp cơ (lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài) thì

ở thân tử cung có thêm lớp cơ đan nằm giữa 2 lớp cơ vòng và cơ dọc. Lớp cơ đan là

lớp dày nhất bao quanh các mạch máu tử cung. Sau khi đẻ, lớp cơ này co lại, chèn ép

vào các mạch máu gây cầm máu.

- Lớp niêm mạc: là một lớp thượng bì, gồm những tế bào đơn, hình trụ, có nhân

trung tâm và có nhung mao cử động theo một chiều từ trên xuống dưới. Dưới lớp

thượng bì là một tổ chức liên kết gọi là lớp đệm.

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý và mô học bánh rau

1.1.2.1. Giải phẫu và sinh lý bánh rau

Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có đường

kính trung bình 16 - 20 cm, dày 2 - 3 cm ở trung tâm và mỏng dần đến bờ bánh rau,

chỗ mỏng nhất khoảng 0,5 cm. Thai đủ tháng, trọng lượng bánh rau khoảng 500 gr

(1/6 trọng lượng thai nhi), thường bám ở mặt trước hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau bám xuống đến đoạn dưới tử cung thì gọi là rau bám thấp.

Bánh rau có hai mặt: mặt phía buồng ối thì nhẵn, được bao phủ bởi nội sản mạc. Mặt này có cuống rốn bám và qua nội sản mạc thấy các nhánh động mạch rốn và tĩnh mạch rốn. Mặt kia của bánh rau là mặt bám vào tử cung khi rau chưa bong (mặt ngoại sản mạc) khi bánh rau sổ ra ngoài, mặt này đỏ như thịt tươi, chia nhiều múi nhỏ, khoảng 15 - 20 múi, các múi cách nhau bởi các rãnh nhỏ. Khi một phần hay toàn bộ

bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung thì gọi là rau tiền đạo.

3

Bánh rau của RCRL thường có hình thể không tròn đều. Khác với đáy và thân

tử cung, đoạn dưới của tử cung mỏng, tuần hoàn bánh rau giảm nên diện rau bám rất rộng, chiều dầy bánh rau thường dưới 2 cm. Vì vậy gai rau thường ăn sâu vào lớp cơ

tử cung gây rau bám chặt (placenta accreta), rau cài răng lược (placenta increta) hoặc

đôi khi rau ăn sâu tới lớp thanh mạc tử cung gây rau đâm xuyên (placenta percreta)

[10].

1.1.2.2. Mô học bánh rau

Bánh rau là do sự kết hợp của ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung - rau)

và trung sản mạc (phần trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản mạc tử cung - rau).

Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám, gồm 3 lớp: lớp đáy là nơi tái tạo niêm mạc tử cung sau đẻ, lớp đặc là nơi gai rau chọc thủng tạo thành hồ

huyết, lớp xốp là nơi bong rau. Trong trường hợp lớp này bị tổn thương (viêm niêm

mạc tử cung do nạo hút thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ,...), gai rau sẽ bám trực

tiếp vào lớp cơ tử cung gây nên RCRL.

Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết. Có 2 loại gai rau là gai

rau bám và gai rau dinh dưỡng. Gai rau dinh dưỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết đảm

nhiệm chức năng trao đổi dinh dưỡng giữa mẹ và thai, gai rau bám thì bám vào nóc

hồ huyết để kết nối rau và tử cung.

1.1.3. Sinh lý sổ rau

Ngay sau khi thai được lấy ra khỏi buồng tử cung, áp lực trong buồng tử cung

sẽ giảm xuống đột ngột, các cơ tử cung co rút làm cho tử cung co nhỏ lại, thành cơ

tử cung dày lên. Vì bánh rau không có khả năng đàn hồi như cơ tử cung nên bánh rau

sẽ nhăn rúm lại và dày lên, chờm ra ngoài vùng rau bám. Các gai rau bị kéo căng, kéo

mạnh vào lớp ngoại sản mạc tử cung - rau làm cho các mạch máu của lớp xốp bị đứt và rách. Rách mạch máu ở lớp xốp gây chảy máu ở nhiều chỗ, máu từ các xoang tĩnh mạch đổ vào tạo thành cục huyết sau rau, trọng lượng tăng dần của cục huyết sau rau này làm bong nốt phần xốp của bánh rau còn lại. Cứ thế, cho đến khi rau bong hoàn toàn và được tử cung co bóp đẩy xuống đoạn dưới, ra ngoài, lúc này, tử cung rỗng, các cơ tử cung co rút chặt, các lớp cơ đan thắt nghẹt các mạch máu nằm trong nó tạo nên sự tắc mạch sinh lý tại đây và máu ngừng chảy. Sự co bóp này của cơ tử cung chỉ được thực hiện sau khi rau đã được sổ ra hết. Cơ chế đông máu bình thường tạo thành cục máu đông bịt kín các đầu mạch máu… Sau đó, tử cung sẽ co lại thành khối cầu

4

an toàn để cầm máu. Người ta cũng nhận thấy, ngay sau khi sổ thai, nồng độ các

prostaglandin PGE2, PGE2- α và PGFM trong máu vốn đã tăng trong giai đoạn chuyển dạ, sau đẻ 5 đến 10 phút tiếp tục tăng cao tạo đỉnh, có thể góp phần vào sự

bong rau. Các prostaglandin này có trong lớp màng rụng và được giải phóng khi

rau bong, có tác dụng tăng co bóp cơ tử cung tạo khối an toàn để cầm máu. Các

catecholamine, epinephirine và norepinephrine, cũng tham gia vào quá trình bong và sổ rau [11].

1.2. Rau cài răng lược

1.2.1. Định nghĩa rau cài răng lược

RCRL là hiện tượng bánh rau bám trực tiếp vào thành tử cung do không có lớp màng rụng, các gai rau xuyên qua lớp niêm mạc tử cung bám vào lớp cơ, hoặc bám

sâu trong suốt bề dày của lớp cơ tử cung, thậm chí đâm xuyên qua cả phúc mạc tử

cung và xâm lấn vào các cơ quan xung quanh như bàng quang, trực tràng, ruột non…

[11].

Về mô học cho thấy khi có sự thiếu vắng một phần hay toàn bộ màng rụng đáy do gai rau bám vào cơ tử cung [12], nên RCRL không tự bong được hoặc chỉ bong

được một phần gây nên chảy máu sau đẻ.

Bình thường khi thai làm tổ trong lớp niêm mạc tử cung (lớp màng rụng) sẽ hình

thành bánh rau. Sau khi sinh bánh rau sẽ bong ra một cách dễ dàng. Nhưng trong trường

hợp RCRL, rau không bám như bình thường, bánh rau sẽ không thể tự bong được mà

người thầy thuốc phải dùng sức để bóc rau, các mạch máu nằm trong lớp cơ ở dưới diện

rau này bị xé rách, cơ tử cung ở đây sẽ không thể co bóp chặt lại để cầm máu như các

trường hợp sổ rau bình thường và gây băng huyết sau sinh.

1.2.2. Phân loại rau cài răng lược

Rau cài răng lược có 3 thể (theo FIGO), phụ thuộc vào mức độ xâm lấn của

bánh rau vào lớp cơ tử cung [13]:

- Độ 1 (placenta accreta): lớp xốp của ngoại sản mạc kém phát triển, gai rau ăn sâu vào lớp dưới niêm mạc tử cung, rau bám vào lớp cơ nhưng chưa xâm lấn cơ tử

cung, chiếm 79%.

- Độ 2 (placenta increta): rau xâm lấn vào trong lớp cơ tử cung, chiếm 14%.

- Độ 3 (placenta percreta): rau xuyên qua lớp cơ tử cung, thanh mạc và tới các

cơ quan xung quanh (7%).

5

+ 3a - giới hạn ở thanh mạc tử cung.

+ 3b - xâm lấn bàng quang tiết niệu.

+ 3c - xâm lấn các cơ quan khác trong vùng chậu.

Hình 1.1: Phân loại rau cài răng lược [2]

RCRL có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ bánh rau. Trên một bánh rau có thể

vừa có chỗ bám chặt, vừa có chỗ RCRL. RCRL toàn bộ thường không gây chảy máu,

chỉ chảy máu ồ ạt khi bóc rau hoặc rau bong dở dang [14].

1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ

Cho đến nay, người ta vẫn chưa biết rõ nguyên nhân gây ra RCRL. Tuy nhiên

người ta cho rằng, bất kì lý do nào làm cho niêm mạc tử cung không đủ dày hoặc bị

tổn thương thì gai rau sẽ xâm lấn vào lớp cơ tử cung và gây nên bệnh lý RCRL.

1.2.3.1. Tiền sử phẫu thuật ở tử cung

- Sẹo mổ lấy thai:

Theo nhiều nghiên cứu, tỉ lệ mổ lấy thai ở trên thế giới và Viêt Nam ngày càng tăng. Theo nghiên cứu được tổng hợp từ 150 quốc gia, tỉ lệ mổ lấy thai ở châu Á tăng từ 4,4% (1990) đến 19,5% [15]. Tỉ lệ mổ lấy thai 6 tháng cuối năm 2019 tại Bệnh

viện Bưu điện là 58,2% [16]. Tại Bệnh viện Tâm Anh (2021) tỉ lệ này là 71,8% [17].

Các nghiên cứu về mối liên quan giữa mổ lấy thai và RCRL đã chứng minh mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ gây ra RCRL. Theo Melissa G, 94% RCRL có tiền sử MLT

6

[18]. Hardardottir quan sát bằng kính hiển vi cho thấy một nửa số bánh rau ở các bệnh

nhân có sẹo mổ lấy thai có chứa các sợi cơ tử cung [19].

RCRL cũng được chứng minh là tăng theo số lần mổ lấy thai. Theo Silver nguy

cơ RCRL ở bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai lần đầu là 0,24%, ở bệnh nhân có sẹo mổ

cũ 2 lần là 0,31% ở sẹo mổ cũ 3 lần là 0,57% ở sẹo mổ cũ lần 4 là 2,13%, ở sẹo mổ

cũ lần 5 là 2,33% và sẹo mổ cũ lần 6 là 6,74% [20]. Theo nghiên cứu của Phạm Thị Lan Phương, nguy cơ bị RCRL ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai 2 lần là 25%, nguy cơ RCRL thể đâm xuyên của mổ lấy thai 2 lần cao gấp 3,94% [21], nhưng không có ý nghĩa thống kê.

- Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung:

Tỉ lệ bóc nhân xơ tử cung ngày càng tăng do bệnh nhân có nguyên vọng bảo tồn

tử cung, ngoài ra do tiến bộ của siêu âm nên việc phát hiện sớm các u xơ cơ tử cung

ngay cả khi chưa có biểu hiện lâm sàng là điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật này.

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân, tỉ lệ phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung trên

tổng số phẫu thuật cắt tử cung để điều trị u xơ cơ tử cung tăng từ 2,9% (năm 1996)

lên 9,1% (năm 2000) [22]. Nghiên cứu của Đinh Ngọc Thơm năm 2006, tỉ lệ này là

10,3% [23].

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Vân [22] thì tỉ lệ tổn thương niêm mạc tử

cung của phẫu thuật bóc UXTC là 29,9%.

Do có mối liên quan giữa MLT và RCRL nên một số tác giả cho rằng sẹo mổ

bóc u xơ cơ tử cung cũng làm tăng nguy cơ RCRL và hiện nay vẫn chưa có nghiên

cứu đề cập vấn đề này.

Các phẫu thuật khác ở tử cung như: phẫu thuật tạo hình tử cung (phẫu thuật

Strasmann), cắt góc tử cung (trong chửa góc tử cung), cắp polyp buồng tử cung hoặc

sau điều trị dính buồng tử cung, vách ngăn buồng tử cung cũng được xem là yếu tố RCRL.

1.2.3.2. Rau tiền đạo

Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa RTĐ và RCRL cho thấy RCRL gặp rất nhiều trong RTĐ. Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hinh tại BVPSTW, tỉ lệ RCRL là 2,9% (1989 - 1990) và 6,4% (1993 - 1994) ở các sản phụ bị RTĐ mổ lấy thai [8]

* Tỉ lệ RCRL trên bệnh nhân RTĐ có sẹo mổ cũ:

7

Tại BVPSTW, Nguyễn Đức Hinh [8] gặp RCRL ở 2,9% (1989 - 1990) và 6,4%

(1993 - 1994) các sản phụ bị RTĐ có sẹo mổ cũ. Nguy cơ RCRL của RTĐ là 2% ở phụ nữ < 35 tuổi có tiền sử MLT, tỉ lệ này tăng đến 39% ở phụ nữ có 2 hoặc nhiều

lần MLT [24]. Theo nghiên cứu của Bùi Thị Hồng Giang [25] tỉ lệ RCRL ở sản phụ

RTĐ có sẹo mổ lấy thai là 1,7% gấp 8,27 lần người không có sẹo mổ.

Bảng 1.1: Tỉ lệ RCRL trên sản phụ mổ đẻ cũ có và không có RTĐ [13]

MLT + Rau tiền đạo Mổ đẻ cũ + Không rau tiền đạo

Số lần Tỉ lệ (%) Số lần Tỉ lệ (%)

1 3 1 0,03

2 11 2 0,2

3 40 3 – 4 0,8

4 61 5 – 6 4,7

5 67

1.2.3.3. Đẻ nhiều lần, nạo hút thai nhiều lần

Khi nghiên cứu về RCRL, đã có nhiều tác giả nhận thấy có mối liên quan chặt

chẽ giữa RCRL với tiền sử sinh đẻ nhiền lần hoặc nạo hút thai nhiều lần [12]. Trong

nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, tỉ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 1 lần ở những sản

phụ bị RTĐ có sẹo mổ lấy thai cũ cao gấp 1,88 lần so với nhóm không có tiền sử nạo

hút; tỉ lệ RCRL ở nhóm có nạo hút thai 2 lần kèm theo RTĐ và sẹo mổ lấy thai cũ

cao gấp 2,06 lần, tỉ lệ này là 3,85 lần ở nhóm nạo hút thai trên 3 lần [26]. Một số các

nghiên cứu khác cũng cho thấy rằng sẩy thai có nạo, hút ở tử cung là một trong những yếu tố nguy cơ gây RCRL. Toàn bộ các trường hợp trong nghiên cứu của Trần Danh Cường [27] đều có tiền sử sảy thai có nạo buồng tử cung và nạo thai. Điều này cảnh báo một nguy cơ lớn ở nước ta vì tỉ lệ nạo phá thai còn cao và cũng đưa ra khuyến cáo là cần cân nhắc khi quyết định nạo buồng tử cung ở những trường hợp sảy thai.

8

1.2.3.4. Sản phụ lớn tuổi

Tuổi mẹ là một yếu tố nguy cơ của RCRL. Theo kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh, trong số các thai phụ bị RTĐ kèm sẹo mổ đẻ cũ thì nhóm trên 35 tuổi có tỉ

lệ bị RCRL cao nhất, tới 47,8% [28]. So với nhóm thai phụ dưới 35 tuổi thì nguy cơ

bị RCRL ở nhóm thai phụ trên 35 tuổi tăng gấp 4,78 lần nghiên cứu theo của Đinh

Văn Sinh [28]. Ở một bệnh nhân, có thể có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ RCRL. Bệnh nhân lớn tuổi, rau tiền đạo, lại có tiền sử mổ đẻ, thì nguy cơ RCRL có thể tăng tới trên 10% [11].

1.2.3.5. Một số yếu tố nguy cơ khác

Tiền sử RCRL, u xơ tử cung dưới niêm mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung, tiền

sử phẫu thuật bóc u xơ tử cung, tắc động mạch tử cung, xạ trị, hội chứng

Asherman’s… cũng được coi là các yếu tố làm tăng nguy cơ RCRL [4].

Một điều thú vị là đã có nghiên cứu cho thấy RCRL có liên quan đến giới tính

của thai nhi và có xu hướng gặp nhiều hơn ở thai nữ [29].

1.3. Chẩn đoán rau cài răng lược

1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của rau cài răng lược

- Thai phụ thường không có triệu chứng đặc hiệu và rất khó phát hiện trong quá

trình khám thai, siêu âm định kỳ, phần lớn khi phát hiện thì thai nhi đã lớn, hoặc phát

hiện trong lúc sinh.

- Triệu chứng ra máu trong quá trình mang thai thường xảy ra và thường phối

hợp với RTĐ với các tính chất ra máu của RTĐ như:

+ Chảy máu vào 3 tháng cuối thai kỳ.

+ Chảy máu tự nhiên, bất ngờ, không đau bụng.

+ Máu đỏ tươi lẫn máu cục.

+ Chảy máu có thể tự cầm.

+ Chảy máu tái phát nhiều lần.

+ Có thể có hiện tượng đái máu khi RCRL xâm lấn vào bàng quang.

+ Đa số thai kỳ sẽ diễn tiến bình thường nếu không có RTĐ và vết mổ cũ. Nếu

RCRL đi kèm theo tình trạng này có thể sẽ làm hậu quả nặng thêm.

9

- Đau bụng chủ yếu là do cơn co TC ở sản phụ doạ đẻ non hoặc có dấu hiệu chuyển

dạ.

- Có thể có hiện tượng đái máu nếu RCRL đâm xuyên vào bàng quang. Soi bàng

quang có thể phát hiện ra các trường hợp này.

1.3.2. Cận lâm sàng

* Siêu âm Doppler màu: có 3 tiêu chuẩn chính:

- Tiêu chuẩn 1: mất khoảng sáng sau bánh rau hoặc khoảng sáng sau bánh rau

< 2 mm, kèm theo không thấy mạch máu chạy song song với lớp đáy, có các mạch

máu chạy thẳng góc về phía cơ tử cung [30].

- Tiêu chuẩn 2: hình ảnh các xoang chứa dịch trong nhu mô của bánh rau ở vùng

mà bánh rau ăn vào thành tử cung, hình ảnh Doppler mạch máu những xoang này

thường là các xoang mạch (có phổ màu) [30].

Hình 1.2: Hình ảnh xoang mạch máu trong bánh rau [14]

- Tiêu chuẩn 3: mất hình ảnh khoảng ranh giới giữa cơ tử cung và thành bàng quang, lớp cơ tử cung mỏng < 1 mm, thành bàng quang bị đẩy lồi vào trong lòng của nó (dấu hiệu giả khối u) [30].

10

Hình 1.3: Hình ảnh bất thường ở thành bàng quang [31]

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm doppler màu RCRL [30]

Theo các tiêu chuẩn mô tả trong Y văn thì tiêu chuẩn 1 và 2 gặp ở 100% số trường hợp, trong đó hình ảnh siêu âm 2D có các nang chứa dịch nằm trong nhu mô

rau là dễ dàng nhận ra nhất và có giá trị cho chẩn đoán thậm chí từ rất sớm, các dấu hiệu khác thì khó nhận ra hơn trên siêu âm, đó là thành tử cung lồi vào trong lòng bàng quang (dấu hiệu giả khối u).

Một số nghiên cứu trên thế giới về vấn đề này cũng có những nhận định tương tự nhưng nếu chỉ có một tiêu chuẩn thì độ nhạy là 100% nhưng giá trị tiên đoán (+) chỉ là

11

48%, có hai tiêu chuẩn thì độ nhạy là 80% và giá trị tiên đoán (+) là 86%, còn hình ảnh

các nang chứa dịch trong nhu mô rau thì có độ nhạy là 93%, thấp nhất trong các dấu hiệu siêu âm là mất khoảng sảng sau bánh rau thì độ nhạy là 7% và giá trị tiên đoán (+)

là 6%, nhưng kết hợp dấu hiệu mất khoảng sáng sau bánh rau với các dấu hiệu siêu âm

khác thì độ nhạy là 73% và giá trị tiên đoán (+) là 85% [30].

Đối với siêu âm Doppler màu trong nghiên cứu của Trần Danh Cường [27] đều thấy, có hình ảnh đặc trưng là các mạch máu đi thẳng góc với thành tử cung, hình ảnh các xoang mạch trong nhu mô rau gặp ở 100% số ca. Nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra rằng, Doppler màu rất có giá trị trong chẩn đoán RCRL với độ đặc hiệu là

96,8%, độ nhạy 87,5%, giá trị tiên đoán (-) là 95,3% và giá trị tiên đoán (+) là 87,5%

[30].

* Cộng hưởng từ (magnetic resonance image – MRI)

Một số tác giả trên thế giới đã sử dụng MRI để chẩn đoán RCRL, nhất là trong

trường hợp bánh rau bám mặt sau hoặc mặt bên của tử cung - thể loại mà RCRL có thể

bị bỏ sót trên siêu âm. MRI còn xác định được mức độ xâm nhập của bánh rau vào

bàng quang hoặc vào những vị trí mà siêu âm không thể quan sát được như dây chằng

rộng, niệu quản [12, 18, 25]. Tuy nhiên, phương pháp này ít được sử dụng ở Việt Nam

để chẩn đoán RCRL do tốn kém.

- MRI có độ nhạy là 92%. Đây là một trong các phương pháp tiên đoán có giá trị

cao và đang được tập trung nghiên cứu.

- MRI không hữu ích hơn siêu âm. MRI có giá trị trong 2 trường hợp:

+ Bánh rau cài răng lược ở vị trí mặt sau nên khó quan sát trên siêu âm.

+ Đánh giá mức độ ăn sâu của rau qua cơ tử cung và các tạng lân cận.

- Tuổi thai thích hợp nhất là 24 - 30 tuần. Chụp ngoài tuổi thai này có thể cho kết

quả dương tính giả.

- MRI đôi khi làm sai lệch chẩn đoán của siêu âm.

- Các dấu hiệu trên MRI:

+ Bánh rau đẩy lồi vào bàng quang.

+ Tín hiệu tại bánh rau không đồng nhất.

+ Dải tối trong bánh rau ở phim T2.

+ Dấu hiệu đâm xuyên bàn quang.

12

Hình 1.5: MRI rau cài răng lược [32]

* α Fetoprotein: theo B Courbieres, nồng độ αFP và βhCG trong máu tăng có liên quan với RCRL. Trên các bệnh nhân rau tiền đạo, khi nồng độ αFP trong máu

tăng 2,5 MOM thì nguy cơ RCRL tăng gấp 8,3 lần, còn khi nồng độ βhCG tăng thì

nguy cơ RCRL tăng gấp 3,9 lần. Tuy nhiên, αFP trong máu tăng không phải là chỉ số

đặc hiệu để chẩn đoán cũng như tiên lượng các biến chứng của RCRL [33]. Còn tác

giả Ophir lại cho rằng, sự tăng creatine kinase trong huyết thanh là một chỉ điểm của sự xâm nhập các gai rau vào cơ tử cung [34].

* Giải phẫu bệnh:

Chẩn đoán giải phẫu bệnh bánh rau sau đẻ: Nhìn thấy được các gai rau

ăn trực tiếp vào cơ TC mà không có lớp đệm màng rụng tại đây. Rau cài răng

lược thường không đồng nhất trên toàn bộ bề mặt bánh rau nên chẩn đoán mức

độ RCRL phụ thuộc vào vị trí ăn sâu nhất của rau vào cơ TC. Chẩn đoán rau

bám chặt đặt ra khi mất lớp màng rụng hoặc thấy có mảnh cơ TC dính vào bánh

rau.

1.4. Thái độ xử trí

Hướng xử trí của RCRL phụ thuộc vào tình trạng sản phụ, tuổi thai, vị trí rau bám, mức độ xâm lấn vào cơ tử cung (nông hay sâu), diện tích rau bám…Trong điều trị RCRL, vấn đề chăm sóc và quản lý trước và sau mổ đóng vai trò vô cùng quan trọng. Điều này sẽ làm giảm những tai biến cho mẹ và cho con, giảm lượng máu mất trong quá trình mổ.

1.4.1. Trong khi có thai

Trước hết, RCRL phải được phát hiện trong thai kỳ, càng sớm càng tốt, nhất là trên các thai phụ có nguy cơ cao như rau tiền đạo kèm tiền sử MLT… sau đó, các

13

bệnh nhân này sẽ được chuyển đến theo dõi tại tuyến y tế có phẫu thuật viên sản -

tiết niệu giàu kinh nghiệm, phương tiện hồi sức tốt với ngân hàng máu và có trung tâm sơ sinh chuyên sâu, nhập viên khi thai 33 - 34 tuần [35].

Tại đây, hướng xử trí của RCRL sẽ phụ thuộc vào tuổi thai, nguyện vọng sinh

đẻ của bệnh nhân, loại RCRL. Công tác chuẩn bị trước mổ rất quan trọng, việc chuẩn

bị tốt sẽ giảm thiểu tai biến cho mẹ và con, bao gồm:

* Bằng siêu âm Doppler màu, xác định chi tiết vị trí rau bám vào tử cung, RCRL ít hay trên diện rộng, có thể sử dụng MRI để xác định mức độ RĐX bàng quang, đánh

giá sức khỏe của người mẹ mà chủ yếu là tình trạng thiếu máu có thể đi kèm nếu có rau tiền đạo, đánh giá tuổi thai và tình trạng sức khỏe của thai nhi.

* Giải thích cho sản phụ về nguy cơ phải mổ lấy thai cấp cứu ở bất kỳ tuổi thai

nào nếu ra máu âm đạo nhiều, thai nhi có thể non tháng, thậm chí không có khả năng

sống độc lập sau khi được lấy ra khỏi cơ thể mẹ. Đối với người mẹ, cuộc mổ sẽ rất

khó khăn và nguy hiểm, do RCRL thường gây chảy máu dữ dội khi mổ lấy thai nên

nguy cơ phải cắt tử cung để cầm máu là rất cao, rối loạn đông máu, thậm chí có thể

tử vong ngay trên bàn mổ. Bên cạnh đó là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận

mà hay gặp nhất là rách bàng quang và tổn thương niệu quản khi phẫu thuật. Khả

năng phải mổ lại một hoặc vài lần là hoàn toàn có thể xảy ra. Cũng cần thảo luận với

bệnh nhân về nguyện vọng giữ lại tử cung vì chưa đủ con hay cắt tử cung ngay nếu

đã đủ con để phẫu thuật viên chủ động khi mổ.

* Đối với những sản phụ nhập viện khi thai chưa đủ tháng, cần cố gắng giữ thai

cho tới khi đủ tháng. Nếu thai từ 24 tuần đến dưới 34 tuần thì được dùng

glucocorticoid trước khi lấy thai 48 giờ. Việc sử dụng Corticoid có vai trò kích thích

sự trưởng thành phổi, làm giảm hội chứng suy hô hấp, giảm nguy cơ viêm ruột hoại

tử và giảm tỉ lệ tử vong sơ sinh nếu phải can thiệp ngừng thai nghén sớm [11]. Ở Việt Nam, thường chỉ dùng 1 đợt glucocorticoid đối với thai 24 - 34 tuần. Ở Cộng hoà Pháp, glucocorticoid có thể được dùng tối đa 3 đợt cách nhau 1 tuần. Nếu có dấu hiệu

dọa đẻ non, bệnh nhân sẽ được điều trị thuốc giảm cơn co tử cung [36].

* Lên kế hoạch mổ lấy thai:

Một khi đã xác định là RCRL, tất cả các bệnh nhân đều phải mổ lấy thai và cố gắng hạn chế tối đa việc mổ cấp cứu. Quyết định chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai nào chủ yếu tùy thuộc vào khả năng nuôi dưỡng sơ sinh non tháng của trung tâm sơ sinh.

14

Trên thế giới, đa số các bệnh nhân RCRL sẽ được mổ chủ động khi thai được

34 - 35 tuần tuổi do các trung tâm chăm sóc sơ sinh non tháng rất phát triển [37]. Ở Việt Nam, xu hướng chung là cố gắng giữ thai đến hết 38 tuần để hạn chế các biến

cố của sơ sinh non tháng. Bệnh nhân sẽ được lên kế hoạch để mổ chủ động với một

ê- kíp giàu kinh nghiệm gồm các bác sĩ chuyên ngành sản khoa, phụ khoa ung thư,

gây mê, nhi khoa, tiết niệu, X- Quang can thiệp mạch…với đầy đủ các phương tiện kỹ thuật hồi sức, máu, plasma, cryo.., được dự trù trước mổ nhằm kiểm soát tốt chảy máu vùng tiểu khung trong khi mổ, đảm bảo việc hồi sức đối với sản phụ và sơ sinh, giảm thiểu các biến chứng có thể xảy ra [18], [38]. Ở Việt Nam, tuy chưa có sự phối

hợp chuẩn bị trước mổ của các chuyên ngành khác như X- Quang, tiết niệu nhưng

việc sắp xếp mổ chủ động đối với bệnh nhân RCRL cũng vô cùng cần thiết để chuẩn

bị đầy đủ máu, plasma, cryo, sắp xếp e-kíp mổ chuyên sâu - có thể cả phẫu thuật viên

chuyên ngành ung thư phụ khoa để thắt động mạch hạ vị nếu cần, bố trí e- kíp gây mê hồi sức mẹ cũng như hồi sức sơ sinh để hạn chế tối đa tai biến mẹ và con khi mổ.

1.4.2. Xử trí khi mổ lấy thai rau cài răng lược

Các phương pháp xử trí khi MLT đối với bệnh nhân RCRL đều nhằm mục đích

hạn chế tối đa lượng máu mất, tai biến tổn thương bàng quang, niệu quản và nguy cơ

phải mổ lại do chảy máu thứ phát. Để đạt được điều này, từng bước trong phẫu thuật

đều phải được cân nhắc kỹ.

* Chọn đường rạch da để mở vào ổ bụng: trước kia, do RCRL thường chỉ được phát

hiện khi mổ nên kỹ thuật mổ vẫn là kinh điển với đường rạch da Pfanenstiel. Gần đây, ở

nước ngoài và các bệnh viện tuyến đầu của Việt Nam như BVPSTW, cùng với sự tiến bộ

của siêu âm Doppler màu và MRI, đa số các trường hợp RCRL đã được chẩn đoán trước

mổ, việc phẫu thuật các bệnh nhân này được lên kế hoạch, chuẩn bị kỹ lưỡng tối đa cả về

nhân lực và hồi sức, mang lại thế chủ động cho phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê. Khi mổ

RCRL, các phẫu thuật viên đều thống nhất rằng: nên rạch da đường dọc giữa dưới hoặc mở lên trên rốn nếu cần để bộc lộ phẫu trường tốt hơn, tử cung sẽ được đưa ra ngoài ổ bụng để thuận lợi cho việc rạch cơ tử cung [38],[39]. Tuy nhiên ở Việt Nam, do hầu hết các bệnh nhân RCRL đều có tiền sử mổ lấy thai nên khi mổ lại, các phẫu thuật viên thường rạch da theo đường sẹo mổ cũ, mà đa số là đường rạch ngang trên vệ khiến cho phẫu trường chật chội và phẫu thuật viên thao tác khó khăn.

* Đường rạch cơ tử cung: có nhiều quan điểm về đường rạch cơ tử cung để lấy thai. Đặc trưng của các bệnh nhân RCRL là giải phẫu của vùng tiểu khung thường bị biến dạng do xuất hiện nhiều mạch máu tăng sinh bất thường, đoạn dưới tử cung

15

cũng bị biến dạng phình to với mạng lưới mạch máu to ngoằn nghèo, nhất là trong

trường hợp vết mổ cũ dính, hoặc RCRL kèm RTĐTT mặt trước đoạn dưới tử cung. Trên thế giới, đa số các phẫu thuật viên đều chủ động rạch dọc thân tử cung để lấy

thai, mép vết rạch cách bờ trên của mép bánh rau 2 cm, đường rạch tránh đi qua bánh

rau và các xoang mạch ở mặt trước đoạn dưới tử cung để hạn chế chảy máu và tránh

tổn thương bàng quang vì đa số các bệnh nhân RCRL đều có sẹo MLT một hoặc nhiều lần, có thể dính nhiều hoặc RCRL mặt trước đoạn dưới đâm xuyên vào bàng quang, rạch ngang đoạn dưới tử cung trong các trường hợp này sẽ gây chảy máu dữ dội và xé rách bàng quang [39]. Trong một nghiên cứu ở Nhật Bản của Kotsuji F trên

34 ca RCRL có kèm RTĐ bám mặt trước đoạn dưới tử cung [38], hay trong một

nghiên cứu của Jose M Palacios về xử trí phẫu thuật để bảo tồn tử cung trong RCRL

ở Argetina [40], các phẫu thuật viên còn sử dụng đường rạch ngang đáy tử cung để

không chạm vào bánh rau, và nhận thấy lượng máu mất ít hơn hẳn so với nhóm sử dụng đường rạch ngang đoạn dưới tử cung kinh điển

Tại Việt Nam, từ năm 2012, tại BVPSTW, Vũ Bá Quyết và các cộng sự đã bắt

đầu áp dụng đường rạch dọc thân tử cung để lấy thai trong RCRL và thấy lượng máu

mất ít hơn, thao tác cũng thuận lợi hơn và tỉ lệ rách bàng quang thấp hơn hẳn so với

đường rạch ngang eo tử cung [34].

Hình 1.6: Rạch ngang đáy tử cung lấy thai và khâu bảo tồn tử cung [34]

Tránh bóc rau và thái độ xử trí đối với tử cung:

Khi đã xác định là RCRL, chiến lược điều tri cơ bản vẫn là mổ lấy thai khi gần đủ tháng rồi cắt tử cung luôn mà không bóc rau vì việc bóc rau thô bạo sẽ làm xé rách cơ tử cung vùng RCRL gây chảy máu dữ dội [39]. Anthony Shanks đã nghiên cứu lượng máu mất của 77 bệnh nhân RCRL và nhận thấy rằng, khi siêu âm phát hiện có

16

RCRL, việc MLT chủ động, không bóc rau mà cắt tử cung luôn sau khi lấy thai sẽ

làm giảm lượng máu mất đến 40% [41].

Đối với những sản phụ còn trẻ, chưa có đủ con và RCRL thể đâm xuyên, nhất

là RĐX bàng quang không gây chảy máu nhiều, nếu huyết động học ổn định,

phương pháp lựa chọn đầu tiên là điều trị bảo tồn tử cung vì phương pháp xử trí này

không những đã đem lại hy vọng được làm mẹ thêm một lần nữa cho sản phụ, mà còn tránh được các biến chứng có thể xảy ra trong khi cắt tử cung, nhất là biến chứng chảy máu ồ ạt và tổn thương bàng quang, niệu quản [11]. Khi bảo tồn tử cung, sau khi lấy thai, dây rốn sẽ được kẹp cắt sát bánh rau, để lại toàn bộ bánh rau trong tử

cung, khâu lại vết mổ tử cung và điều trị MTX đường tiêm bắp đa liều, khởi đầu

ngay sau mổ ngày thứ 1 - 2 - 4 - 6 với mục đích gây hoại tử và rau tự bị đẩy ra ngoài.

Kỹ thuật nút động mạch tử cung để hạn chế chảy máu trong điều trị bảo tồn được

nhiều nước trên thế giới áp dụng [11]. Nguy cơ chủ yếu của việc điều trị bảo tồn là

nhiễm trùng do hoại tử bánh rau dẫn tới băng huyết và cuối cùng phải cắt tử cung.

Theo một nghiên cứu của L. Sentilhen và cộng sự tại Pháp từ 1993 - 2007 trên 167

bệnh nhân RCRL được điều trị bảo tồn tử cung, có 75 % trường hợp bánh rau tự

tiêu sau 13,5 tuần, còn 25 % số trường hợp còn lại phải soi buồng tử cung nạo rau

sau đó 20 tuần [42]. Ngược lại, trong một nghiên cứu của Tobias trên 26 bệnh nhân

RCRL ở Australia, có 14 ca điều trị bảo tồn thì 1 bệnh nhân phải cắt tử cung do

nhiễm trùng nặng sau 9 tháng [43].

Ở Việt Nam, do việc nút động mạch tử cung ngay trước khi mổ chưa được áp

dụng đối với RCRL, việc thắt động mạch hạ vị trong khi mổ cũng chưa được chỉ định

rộng rãi và do e ngại nguy cơ nhiễm trùng sau mổ bảo tồn tử cung nên đa số các

trường hợp RCRL thể đâm xuyên hoặc RCRL trên diện rộng đều phải cắt tử cung bán

phần hoặc cắt tử cung hoàn toàn sau khi lấy thai do chảy máu dữ dội. Thêm nữa, trong thực tế, không ít trường hợp, việc phát hiện RCRL lại chỉ xảy ra trong lúc phẫu thuật,

và hầu hết là phải cắt tử cung cấp cứu để cầm máu nhằm bảo toàn tính mạng cho sản

phụ. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt tử cung này cũng rất khó khăn và có nhiều tai biến như: thời gian phẫu thuật kéo dài, máu mất nhiều, rối loạn đông máu, chảy máu thứ phát phải mổ lại, tổn thương bàng quang, niệu quản…

Theo Phạm Huy Hiền Hào, tỉ lệ cắt tử cung do chảy máu ở các bệnh nhân bị RCRL là 93,7% [10]. Kết quả nghiên cứu của Đinh Văn Sinh cho thấy, tỉ lệ phải cắt tử cung do RCRL ở các bệnh nhân có kèm RTĐ là 87,5% [28]. Tỉ lệ này theo Bạch Cẩm An là 100% nếu có RCRL đâm xuyên bàng quang [44]. Một số trường hợp chỉ

17

1 phần rất nhỏ rau bị cài răng lược trên sản phụ còn trẻ, chưa đủ con, chảy máu ít,

huyết động tương đối ổn định, phẫu thuật viên thường khâu cầm máu tại chỗ, thắt động mạch tử cung hai bên, tiêm các thuốc tăng co bóp tử cung và đã bảo tồn tử cung

thành công.

1.4.3. Biến chứng của rau cài răng lược và xử trí

RCRL là một cấp cứu sản khoa với những biến chứng nặng nề như chảy máu

dữ dội giai đoạn bóc rau, tổn thương bàng quang, niệu quản và nguy cơ phải mổ lại.

Lượng máu mất trung bình trong 1 ca mổ RCRL theo các nghiên cứu ở Hoa Kỳ là

3000 ml, lượng máu phải truyền trung bình là 5 đơn vị khối hồng cầu [35], còn theo

một nghiên cứu tại Vương Quốc Anh thì trung bình phải truyền tới 10 đơn vị hồng cầu khối, 4 đơn vị plasma tươi khi cắt tử cung [45]. Tại Bệnh viện Trung ương Huế, trong 5 năm (2006 - 2010), Bạch Cẩm An đã gặp 7/8 ca RCRL có xâm lấn bàng quang phải truyền máu, trong đó có 2 ca phải truyền tới 7500 ml và 5000 ml máu [44]. Chảy

máu dữ dội gây mất máu cấp là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong mẹ trong

RCRL. Tại Bệnh viện Anger của Cộng hoà Pháp, O’Brien AJOG đã báo cáo có 8/109

(7%) trường hợp RCRL bị tử vong do mất máu nặng [38]. Nghiên cứu của Jason D

cho thấy, lượng máu mất nhiều hơn ở nhóm các bệnh nhân không được phát hiện

RCRL trước mổ và các bệnh nhân cắt tử cung hoàn toàn; còn nhóm bảo tồn tử cung

thì mất máu ít hơn [35].

RCRL thường gặp trên bệnh nhân có RTĐ và tiền sử mổ đẻ cũ, mạch máu ở đoạn

dưới tăng sinh, bàng quang lại treo cao, đặc biệt khi RCRL đâm xuyên xâm lấn vào

bàng quang, phẫu thuật cực kỳ khó khăn, nguy cơ tổn thương bàng quang và các cơ

quan xung quanh hoặc gây tụ máu vùng tiểu khung rất cao, có thể phải phẫu thuật nhiều

lần do chảy máu trong ổ bụng, hậu phẫu nặng nề và kéo dài. Theo nghiên cứu của Đinh

Văn Sinh trên 24 sản phụ bị RCRL kèm theo rau tiền đạo, có tới 6 ca bị rách bàng

quang, chiếm tỉ lệ 25% [28].

Để hạn chế tai biến tổn thương hệ tiết niệu và mất máu, ở các nước tiên tiến, trước khi rạch da, bệnh nhân sẽ được gây tê ngoài màng cứng để bác sĩ tiết niệu đặt sonde JJ vào 2 niệu quản nhằm đánh giá sự toàn vẹn của niệu quản trong quá trình phẫu thuật, lấy sẵn đường tĩnh mạch trung tâm để tối ưu hóa cho việc hồi sức, sau đó, chuyển gây mê toàn thân để mổ lấy thai [46]. Sau khi lấy thai, nếu là RCRL thể đâm xuyên bàng quang, mạch máu tử cung ở vùng rau bám sẽ được nút mạch, các mạch máu lớn phía sau và đáy bàng quang đều được kẹp lại tạm thời bằng những clip - các mạch máu này đôi khi còn to hơn cả các các mạch máu ở đoạn dưới tử cung, 2 niệu

18

quản được phẫu tích rõ ràng, sau đó mới cắt tử cung [43]. Nếu vị trí RCRL đâm xuyên

ở đáy bàng quang, trước khi cắt tử cung, trên thế giới, nhiều phẫu thuật viên chủ động mở bàng quang, cắt bỏ phần bàng quang có múi RĐX, sau đó việc giải phóng bàng

quang khỏi đoạn dưới tử cung sẽ dễ dàng hơn, kỹ thuật này còn nhanh gọn và đỡ chảy

máu hơn là phải bóc tách bàng quang trên diện rộng [18,39,46]. Các bệnh nhân này

sau hậu phẫu đều được khám lại nhưng không có bất cứ một ca nào bị rò hoặc giảm dung tích bàng quang [43]. Còn Younes N. Bakri thì lại mô tả một trường hợp RCRL đâm xuyên bàng quang đã được phẫu thuật thành công: mổ lấy thai chủ động, sau đó cắt tử cung bán phần, thắt 2 động mạch hạ vị và điều tri MTX để làm hoại tử phần

RĐX bàng quang [8]. Trên thế giới, còn một phương pháp được thực hiện trong quá

trình chuẩn bị trước mổ để giảm lượng máu mất khá hiệu quả là bác sĩ chẩn đoán hình

ảnh sẽ đặt bóng qua động mạch đùi vào động mạch hạ vị dưới siêu âm dẫn đường.

Quả bóng sẽ được bơm lên dần đến 20 phút trong khi cắt tử cung, làm giảm đáng kể lượng máu mất [41,46],. Ngoài ra, theo Maurizio Arduini, khâu BLynch, chèn bóng

vào buồng tử cung sau khi đã khâu cầm máu tại diện rau bám cũng là phương pháp

cầm máu hiệu quả trong RCRL kèm RTĐ [47].

Ở Việt Nam, mặc dù kỹ năng của các phẫu thuật viên không hề thua kém thế

giới song do chưa có sự phối hợp đồng bộ của đa chuyên ngành nên phẫu thuật RCRL

thực sự vẫn là một phẫu thuật vô cùng khó khăn và nguy hiểm, tỉ lệ tai biến trong và

sau mổ còn cao, nhất là sốc do mất máu cấp, tổn thương tiết niệu và chảy máu thứ

phát phải mổ lại. Điều quan trọng hàng đầu là các bệnh nhân RCRL phải được phát

hiện sớm và chuyển tuyến y tế có chuyên môn cao để quản lý chặt chẽ trong thai kỳ.

1.5. Một số nghiên cứu về rau cài răng lược

1.5.1. Trên thế giới

Cũng với mục tiêu nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và xử trí RCRL, từ 2008 -

2012, tại Toronto, Melissa G [18] đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên 33 bệnh

nhân RCRL được chẩn đoán trong thai kỳ bằng siêu âm Doppler màu và MRI, cho thấy: rau tiền đạo, mổ đẻ cũ, tiền sử nạo thai nhiều lần là các yếu tố có liên quan

đến sự xuất hiện RCRL với tỉ lệ gặp ở nhóm bệnh nhân này lần lượt là: 100% có RTĐ, 94% đã từng MLT và 42,4% số bệnh nhân RCRL có tiền sử nạo thai. 72,7% bệnh nhân được mổ chủ động; chỉ có 2 bệnh nhân (6,1%) được bảo tồn tử cung sau khi đã bóc được phần lớn bánh rau, còn lại 93,9% là cắt tử cung ngay sau khi lấy thai với tỉ lệ 48,5% cắt tử cung bán phần và 45,4% cắt tử cung hoàn toàn. 73% bệnh nhân phải truyền máu, trung bình là 3,5 đơn vị khối hồng cầu. Mặc dù tất cả bệnh

19

nhân đều được phát hiện RCRL sớm và mổ chủ động với 88% đặt bóng ĐMHV,

vẫn có 10 ca (30,3%) bị rách đáy bàng quang ở thì bóc tách bàng quang trước khi cắt tử cung.

Nhóm tác giả Eric Jauniaux và cộng sự khi thực hiện phân tích tổng hợp dựa

trên 98 nghiên cứu toàn văn và 29 bài báo được nhóm tác giả tìm kiếm trên Pubmed,

Google Scholer, Clinical Trials.gov vad Medline từ năm 1982 đến năm 2018. Nghiên cứu bao gồm 7001 trường hợp RCRL trong số 5.719.992 ca sinh. Theo nghiên cứu trên tỉ lệ mắc RCRL dao động từ 0,01 - 1,1% với tỉ lệ mắc chung là 0,17% (CI= 95%). Tỉ lệ cắt TCBP là 52,2%, 46,9% số trường hợp cần truyền máu và 0,05% trường hợp

tử vong mẹ [48].

Trong một nghiên cứu ở Hoa Kỳ năm 2021 tiến hành phân tích các trường hợp

mổ lấy thai từ tháng 10/2015 đến tháng 12/2017 được chẩn đoán RCRL. Kết quả

nghiên cứu thu được tỉ lệ mắc RCRL là 0,29% trong đó nhóm RCRL độ 1 là phổ biến

nhất chiếm 0,23%, tiếp đến là RCRL độ 3 và độ 2 với 0,04 và 0,03%. Số trường hợp

RCRL tăng 2,1%, mỗi quý tăng từ 0,27% lên 0,32%. Khi phân tích đa biến giữa nhóm

sản phụ mắc RCRL ( nhóm bệnh) và không mắc RCRL (nhóm chứng) nhóm tác giả

nhận thấy: tuổi thai trung bình khi mổ ở nhóm RCRL độ 1 là 36 tuần, nhóm RCRL

độ 2, độ 3 là 34 tuần và ở nhóm không mắc RCRL tuổi thai trung bình khi mổ là 39

tuần; tỉ lệ xuất huyết ở nhóm bệnh chiếm 54,1% trong khi ở nhóm chứng là 3,9%; rối

loạn đông máu ở nhóm bệnh là 5,3%, ở nhóm chứng tỉ lệ này là 0,3%; tỉ lệ sốc ở

nhóm bệnh là 5,0%, ở nhóm chứng là 0,1%; tỉ lệ tổn thương đường tiết niệu ở nhóm

bệnh và nhóm chứng lần lượt là 8,3% và 0,2%; cuối cùng là tỉ lệ tử vong ở nhóm

bệnh là 0,25% và nhóm chứng là 0,01%. Nghiên cứu cũng đưa ra kết luận những sản

phụ trong nhóm RCRL độ 2 và độ 3 có nguy cơ tử vong do phẫu thuật tăng lên rõ rệt

so với những sản phụ nhóm RCRL độ 1 [49].

1.5.2. Tại Việt Nam

Tác giả Lê Thị Hương Trà lại phân tích hồi cứu 100 bệnh nhân RCRL được mổ đẻ tại BVPSTW trong thời gian 2007 - 2011, nhận thấy: 60% các bệnh nhân có tiền sử MLT, 70% đã từng nạo thai, 83% có RTĐ kèm theo. Tỉ lệ đẻ đường dưới là 3%. Khi phẫu thuật, 63% các bệnh nhân đã được mổ chủ động nhưng chỉ có 30% số bệnh nhân được phát hiện RCRL từ trong thai kỳ. Tỉ lệ các bệnh nhân được áp dụng đường rạch dọc thân tử cung khi MLT chỉ có 22,9%. Các tỉ lệ bảo tồn tử cung, cắt tử cung bán phần, cắt tử cung hoàn toàn lần lượt là 24%, 52% và 24%. Để cầm máu, 25% bệnh nhân phải thắt ĐMTC, 3% bệnh nhân phải thắt ĐMHV và 20% bệnh nhân được

20

khâu chữ X tại diện rau bám. Có 24% các bệnh nhân bị biến chứng trong và sau mổ

bao gồm, tổn thương bàng quang (17%), nhiễm khuẩn (1%), ruột và tụ máu mỏm cắt (7%). 67% bệnh nhân phải truyền máu, trung bình là 3,3 đơn vị khối hồng cầu [3].

Một nghiên cứu nữa của tác giả Lê Hoài Chương cũng tại BVPSTW trong 2

năm 2010 - 2011 hồi cứu trên 39 bệnh nhân RCRL cho thấy, độ tuổi ≥ 35 là 56,4%,

69,2% các bệnh nhân có sẹo MLT, 56% bệnh nhân có tiền sử nạo thai. Về thái độ xử trí, có 59% số bệnh nhân RCRL được mổ chủ động. Tỉ lệ phải cắt tử cung là 82,1% và bảo tồn là 17,9% [50].

MLT trong RCRL là một phẫu thuật rất khó khăn do nguy cơ chảy máu nặng ở 2 thì: khi rạch cơ tử cung lấy thai-nhất là sử dụng đường rạch ngang đoạn dưới tử cung

kinh điển, và thì bóc phần RCRL. Để giảm lượng máu mất khi mổ RCRL, năm 2012,

tác giả Vũ Bá Quyết đã áp dụng đường mổ dọc thân tử cung cách xa mép trên của bánh

rau để lấy thai cho 18 bệnh nhân RCRL có RTĐ và sẹo MLT, sau đó cắt tử cung ngay

mà không bóc rau. Kết quả cho thấy, lượng máu mất giảm đi, trung bình mỗi bệnh nhân

chỉ truyền 3,9 đơn vị, tổn thương bàng quang cũng ít gặp hơn với tỉ lệ 1/18 = 5,6% [34].

Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2015 [9], rau tiền đạo làm

tăng nguy cơ bị RCRL lên 24,71 lần, tiền sử mổ đẻ 1 lần làm tăng nguy cơ RCRL lên

gấp 9,58 lần, tiền sử mổ đẻ ≥ 2 lần thì có nguy cơ bị RCRL cao gấp 19,44 lần, nạo

hút thai ≥4 lần làm tăng nguy cơ bị RCRL cao gấp 18,5 lần và các sản phụ ≥ 35 tuổi

có nguy cơ bị mắc RCRL cao gấp 4,59 lần so với các sản phụ dưới 35 tuổi. Tỉ lệ mổ

cấp cứu là 49%, mổ chủ động là 51%. Tỉ lệ các bệnh nhân được phát hiện RCRL

trước mổ là 68,6% và 65,7% số bệnh nhân này được mổ chủ động. Tỉ lệ các bệnh

nhân phải truyền máu là 91,2%, lượng máu truyền trung bình là 4,49 ± 2,9 đơn vị

khối hồng cầu. Các bệnh nhân không được chẩn đoán RCRL từ trước, có tiền sử mổ

đẻ, phải mổ cấp cứu, bóc rau, cắt tử cung hoàn toàn thì phải truyền nhiều máu hơn. Tỉ lệ bảo tồn tử cung thành công là 10,78%, cắt tử cung hoàn toàn là 20,6%, cắt tử cung bán phần là 68,62%. Tỉ lệ rạch dọc thân tử cung là 48%, chủ yếu áp dụng đối

với RCRL thể đâm xuyên, rau bám mặt trước và các bệnh nhân mổ chủ động cắt tử cung. Khi mổ RCRL, tai biến rách bàng quang là 20,6%, tổn thương niệu quản là 2,9%. RCRL thể đâm xuyên là yếu tố làm tăng nguy cơ rách bàng quang khi mổ.

Theo nghiên cứa của Nguyễn Liên Phương, Trần Danh Cường, Vũ Bá Quyết năm 2017 được nghiên cứu tại BVPSTW [5] cho một số kết quả: tỉ lệ RCRL là 0,39% so với tổng số đẻ năm 2017, RCRL gặp ở 91,7% thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ. Số thai phụ được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm là 64,3%. Xử trí RCRL là mổ lấy

21

thai tiếp theo chủ động cắt tử cung cầm máu là 100%. Biến chứng của cuộc mổ gặp chủ yếu là tổn thương cơ quan tiết niệu 6%.

Nghiên cứu Trần Khánh Hoa thực hiện năm 2020 tại BVPSHN [7] cho một số kết

quả: tuổi sản phụ trung bình là 33,29  4,66 tuổi, 63,46% sản phụ không có triệu chứng

lâm sàng, còn lại 34,62% có triệu chứng ra máu âm đạo. Chỉ định MLT chủ động chiếm

75%, phương pháp vô cảm chủ yếu là gây mê nội khí quản chiếm 92,31%. Đường rạch da theo đường trắng giữa rốn chiếm ưu thế với 76,92%, đường rạch tử cung chủ yếu là rạch dọc thân tử cung với 86,54%. Phương pháp cầm máu có cắt tử cung bán phần thấp chiếm

86,54%. Tỉ lệ biến chứng 7,69% trong đó có rách bàng quang (3,85%); tổn thương niệu quản 2 bên (1,92%) và rách bàng quang – rách niệu quản T - đụng dập niệu quản P

(1,92%). Cân nặng trẻ sinh là 2686,54 ± 579,05 gram.

22

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trường hợp được chẩn đoán và điều trị RCRL tại BVPSHN có bệnh

án lưu trữ tại phòng Kế hoạch Tổng hợp của bệnh viện từ ngày 01/01/2020 đến hết ngày 30/4/2022.

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Những sản phụ được chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh

là RCRL đã phẫu thuật tại BVPSHN.

- Tuổi thai từ 28 - 42 tuần.

- Có đủ các thông tin của bệnh nhân bao gồm: tiền sử sản phụ khoa, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm, giải phẫu bệnh, thông tin cuộc mổ, đánh giá kết quả xử trí.

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ bệnh án không có đầy đủ các thông tin cần cho nghiên cứu

- Các sản phụ được chẩn đoán trước mổ là RCRL nhưng sau mổ không phải

RCRL như: RTĐ, rau bong non….

- Các tuổi thai dưới 28 tuần tuổi.

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại BVPSHN

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

- Thời gian làm nghiên cứu: từ tháng 11/2022 – 6/2022.

- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 3/2022 – 4/2022.

- Thời gian bệnh án được hồi cứu: Từ 01/01//2020 –30/4/2022.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang.

23

2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

- Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ, lấy toàn bộ các hồ sơ bệnh án thoả

mãn tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.

- Trên thực tế, chúng tôi đã thu thập được thông tin của 93 hồ sơ bệnh án trong

2 năm (từ tháng ngày 01/1/2020 đến hết ngày 30/04/2022) thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu.

2.2.3. Các biến số nghiên cứu

Bảng 2.1: Các biến số/chỉ số nghiên cứu

Cách thức Phân loại STT Biến số/ chỉ số nghiên cứu biến thu thập

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rau cài

răng lược đã được phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

1 Tuổi (tính theo năm dương lịch) Định lượng Bệnh án

2 Nghề nghiệp: nông dân, công nhân, văn Định tính Bệnh án

phòng, tự do, nội trợ, giáo viên, kinh doanh.

3 Nơi ở: Hà Nội, ngoài Hà Nội Định tính Bệnh án

4 Tiền sử sản khoa: số lần nạo hút, số lần mổ Định lượng Bệnh án

lấy thai

5 Tỉ lệ RCRL / tổng số đẻ. Định lượng Phân tích

Tỉ lệ RCRL / tổng số mổ lấy thai.

Đặc điểm lâm sàng

6 Đau bụng Định tính Bệnh án

7 Ra máu Định tính Bệnh án

24

8 Không triệu chứng Định lượng Bệnh án

Đặc điểm cận lâm sàng

Được chẩn đoán RCRL trên siêu âm Định tính Bệnh án 9

Định tính Bệnh án 10

Vị trí rau bám qua siêu âm: rau bám mặt trước tử cung, rau bám mặt sau tử cung.

Phân độ RCRL trên giải phẫu bệnh Định tính Bệnh án 11

Hemoglobin (g/L): trước mổ, sau mổ Định tính Bệnh án 12

Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả xử trí các trường hợp phẫu thuật lấy thai bảo tồn tử cung ở những bệnh nhân trên

Đối với mẹ

Thời điểm mổ lấy thai: chủ động, cấp cứu Định tính Bệnh án 13

Phương pháp vô cảm Định tính Bệnh án 14

Phương pháp rạch da Định tính Bệnh án 15

Phương pháp rạch tử cung Định tính Bệnh án 16

Lượng máu truyền Định lượng Bệnh án 17

Thời gian phẫu thuật Định lượng Bệnh án 18

Định tính Bệnh án 19

Biến chứng mẹ: tổn thương tạng, mổ lại, nhiễm khuẩn sau mổ, tử vong.

Đối với con

20 Tuổi thai khi sinh Định tính Bệnh án

21 Cân nặng của con ngay sau sinh Định tính Bệnh án

22 Điểm Apgar (1 phút, sau 5 phút) Định tính Bệnh án

23 Tử vong sơ sinh Định tính Bệnh án

2.2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

- Sử dụng phiếu thu thập số liệu để lấy thông tin từ hồ sơ bệnh án theo các biến

số và chỉ số của nghiên cứu.

- Số liệu được nhập, quản lý và phân tích trên phần mềm SPSS 20.0 với các

thuật toán sau:

25

+ Thống kê mô tả các biến định lượng bao gồm trung bình, độ lệch chuẩn, giá

trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất.

+ Thống kê mô tả các biến định tính bao gồm tỉ lệ phần trăm.

+ Thống kê suy luận cho biến định lượng được sử dụng để so sánh sự khác biệt

giữa các nhóm. Mức ý nghĩa thống kê p < 0,05 được sử dụng trong thống kê suy luận.

2.2.5. Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên không ảnh hưởng đến sức

khoẻ bệnh nhân.

- Các thông tin về tiền sử, đặc trưng cá nhân của bệnh nhân được giữ bí mật và

chỉ sử dụng cho mục tiêu nghiên cứu.

- Đề cương luận văn được thông qua tại Hội đồng bảo vệ đề cương của Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y - Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội và sự cho phép của Ban

Giám đốc – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

26

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

Tất cả bệnh án được chẩn đoán

RCRL và phẫu thuật tại

BVPSHN từ 1/2020 – 4/2022

Tra kết quả GPB

Có cơ tử cung trong Không có cơ tử cung bánh rau trong bánh rau

Loại khỏi nghiên cứu Đưa vào nghiên cứu

Hoàn thiện bệnh án nghiên cứu Thu thập thông tin Nhập liệu và thu thập số liệu bệnh án

Việt bài và hoàn thiện luận văn

27

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội

3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1.1. Tuổi

60 52,7%

50

40 34,4%

30

20

12,9%

10

0

25 - 29 tuổi 30 - 34 tuổi ≥ 35 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

- Nhóm tuổi mẹ ≥ 35 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 52,7%.

- Đứng thứ 2 là nhóm tuổi mẹ từ 30 đến 34 tuổi chiếm tỉ lệ 34,4%.

- Nhóm tuổi từ 25 đến 29 chiếm tỉ lệ thấp nhất là 12,9%.

28

3.1.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Nông dân 7 7,5

Công nhân 8 8,6

Nhân viên văn phòng 26 28

Nghề nghiệp Kinh doanh 15 16,1

Nội trợ 5 5,4

Giáo viên 4 4,3

Lao động tự do 28 30,1

Tổng 93 100

Nhận xét:

- Nghề nghiệp là lao động tự do chiếm tỉ lệ cao nhất là 30,1%.

- Nghề nghiệp là nhân viên văn phòng chiếm 28%.

- Nghề nghiệp kinh doanh chiếm 16,1%.

- Nghề nghiệp công nhân và nông dân chiếm tỉ lệ lần lượt là 8,6% và 7,5%.

- Nghề nghiệp nội trợ chiếm 5,4%.

- Nghề nghiệp chiếm tỉ lệ thấp nhất là giáo viên với tỉ lệ 4,3%.

29

35,5%

Ở Hà Nội

Ngoài Hà Nội

64,5%

Biểu đồ 3.2: Phân bố địa dư của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét:

- Sản phụ sinh sống ở Hà Nội chiếm tỉ lệ 64,5%.

- Sản phụ sinh sống ngoài Hà Nội chiếm 35,5%.

3.1.1.3. Tỉ lệ rau cài răng lược theo thời gian

Bảng 3.2: Tỉ lệ mắc bệnh

Tổng số Tổng số mổ Tổng số Tỉ lệ RCRL/ Tỉ lệ RCRL/ Năm đẻ lấy thai RCRL tổng số đẻ mổ lấy thai

37193 21393 0,14% 0,26% 2020 55

33856 19598 0,08% 0,14% 2021 28

Từ tháng 1 8524 5456 0,12% 0,18% 10 – 4/2022

Tổng 79573 46447 0,12% 0,20% 93

Nhận xét:

- Năm 2020: Tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ là 0,14%; tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai là 0,26%.

- Năm 2020: Tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ là 0,08%; tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai là 0,14%.

- Từ tháng 1 - 4/2022: Tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ là 0,12%; tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai là

0,18%.

- Từ tháng 1/2020 - 4/2022: Tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ là 0,12%; tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai

là 0,20%.

30

3.1.1.4. Tiền sử sản khoa

Bảng 3.3: Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu

Tiền sử sản khoa Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

0 lần 12 12,9

1 lần 24 25,8

Số lần mổ lấy thai

2 lần 45 48,4

3 lần 12 12,9

0 lần 49 52,7

1 lần 20 21,5

Số lần nạo hút thai 2 lần 13 14,0

3 lần 10 10,8

4 lần 1 1,1

93 100,0 Tổng

Nhận xét:

- Các sản phụ có tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm 48,4%.

- Đứng thứ hai là sản phụ có tiền sử mổ lấy thai 1 lần với tỉ lệ 25,8%.

- Sản phụ có tiền sử mổ lấy thai 3 lần và không có tiền sử mổ lấy thai có tỉ lệ

thấp nhất chiếm 12,9%.

- Sản phụ không có tiền sử nạo hút thai chiếm 52,7%.

- Sản phụ có tiền sử nạo hút thai 1 lần chiếm 21,5%.

- Sản phụ có tiền sử nạo hút thai 2 lần chiếm 14,0%.

- Sản phụ có tiền sử nạo hút thai 3 lần chiếm 10,8%.

- Sản phụ có tiền sử nạo hút thai 4 lần chiếm 1,1%.

31

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng

Dấu hiệu lâm sàng Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Ra máu 23 24,7

Đau bụng 2 2,2

Ra máu + đau bụng 3 3,2

Không có triệu chứng 65 69,9

Tổng 93 100

Nhận xét:

- Phần lớn sản phụ không có triệu chứng, chiếm tỉ lệ 69,9%.

- Sản phụ có triệu chứng ra máu chiếm tỉ lệ 24,7%.

- Chỉ có 2,2% có triệu chứng đau bụng.

- Sản phụ có cả triệu chứng đau bụng và ra máu chiếm tỉ lệ 3,2%.

3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.3.1. Hình ảnh siêu âm

Bảng 3.5: Tỉ lệ rau cài răng lược được chẩn đoán trước mổ qua siêu âm

Hình ảnh siêu âm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

95,7 Chẩn đoán RCRL 89

4,3 Không chẩn đoán RCRL 4

100 Tổng 93

Nhận xét:

- Tỉ lệ sản phụ được chẩn đoán RCRL trên siêu âm chiếm 95,7%.

- Tỉ lệ sản phụ không được chẩn đoán RCRL trên siêu âm chiếm 4,3%.

32

Bảng 3.6: Vị trí rau bám

Vị trí rau bám Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Mặt trước 71 76,3

Mặt sau 16 17,2

Mặt đáy 3 3,2

Cả mặt trước và mặt sau 3 3,2

Tổng 93 100

Nhận xét:

- Tỉ lệ rau bám mặt trước chiếm tỉ lệ cao nhất với tỉ lệ là 76,3%.

- Tỉ lệ rau bám mặt sau chiếm tỉ lệ đứng thứ 2 với 17,2%.

- Rau bám cả mặt trước và mặt sau, rau bám mặt đáy chiếm tỉ lệ bằng nhau và

thấp nhất là 3,2%.

Bảng 3.7: Mức độ rau cài răng lược được chẩn đoán sau mổ

Mức độ rau cài răng lược Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

18 19,4 Độ 1

70 75,3 Độ 2

5 5,4 Độ 3

93 100 Tổng

Nhận xét:

- RCRL độ 2 chiếm tỉ lệ cao nhất là 75,3%.

- RCRL độ 1 chiếm tỉ lệ 19,4%.

- RCRL độ 3 chiếm tỉ lệ thấp nhất là 5,4%.

33

3.1.3.2. Kết quả xét nghiệm

Bảng 3.8: Nồng độ Hemoglobin trước mổ và sau mổ

Trước mổ Sau mổ p

Hemoglobin

Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

0,0 < 70 g/l 0 5 5,4

10,8 70 – 90 g/l 10 19 20,4 >

0,05 23,7 91-110 g/l 22 29 31,2

65,6 > 110 g/l 61 40 43,0

100 Tổng 93 93 100

Nhận xét:

- Tỉ lệ thiếu máu trước mổ là 34,4%.

- Tỉ lệ thiếu máu sau mổ là 57,0%, trong đó có 31,2% có thiếu máu nhẹ, 20,4%

có thiếu máu vừa và 5,4% thiếu máu nặng.

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội

3.2.1. Thời điểm mổ lấy thai

Bảng 3.9: Thời điểm mổ lấy thai

Thời điểm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Mổ cấp cứu 11 11,8

Mổ chủ động 82 88,2

Tổng 93 100

Nhận xét:

- Đa số sản phụ có chỉ định mổ lấy thai chủ động với tỉ lệ 88,2%.

- Sản phụ có chỉ định mổ lấy thai cấp cứu chiếm 11,8%.

34

3.2.2. Phương pháp vô cảm

Bảng 3.10: Phương pháp vô cảm

Phương pháp vô cảm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Gây tê tủy sống 8,6 8

Gây mê nội khí quản 89,2 83

Gây mê tĩnh mạch 2,2 2

Tổng 100 93

Nhận xét:

- Phương pháp vô cảm được sử dụng nhiều nhất là gây mê nội khí quản với tỉ

lệ 89,2%

- Đứng thứ hai là phương pháp gây tê tuỷ sống với tỉ lệ 8,6%.

- Chỉ có 2,2% được tiến hành vô cảm bằng phương pháp gây mê tĩnh mạch.

3.2.3. Kỹ thuật mổ lấy thai

Bảng 3.11: Đường rạch da

Đường rạch da Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Đường ngang trên vệ 50,5 47

Đường trắng giữa dưới rốn 49,5 46

Tổng 100 93

Nhận xét:

- Đường rạch da ngang trên vệ chiếm tỉ lệ 50,5%.

- Đường rạch da trắng giữa dưới rốn chiếm 49,5%.

35

Bảng 3.12: Đường rạch tử cung

Đường rạch tử cung Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Rạch ngang đoạn dưới tử cung 33 35,5

Rạch dọc thân tử cung 60 64,5

Tổng 93 100

Nhận xét:

- Đường mổ vào tử cung thường dùng là rạch dọc thân tử cung với tỉ lệ 64,5%.

- Đường mổ vào tử cung là rạch ngang đoạn dưới tử cung để vào tử cung chiếm

tỉ lệ thấp hơn với 35,5%.

Bảng 3.13: Đường rạch vào tử cung và thời điểm mổ

Đường rạch vào tử cung Thời điểm mổ lấy thai p

Mổ cấp cứu Mổ chủ động

n % n %

3 27,3 30 36,6 Rạch ngang đoạn dưới tử cung

>0,05 8 72,7 52 63,4 Rạch dọc thân tử cung

82 100 Tổng 11 100

Nhận xét:

- Tỉ lệ rạch dọc thân tử cung để vào tử cung ở nhóm mổ cấp cứu cao hơn nhóm

mổ chủ động với tỉ lệ lần lượt là 72,7% và 63,4%.

- Tỉ lệ rạch ngang đoạn dưới thân tử cung ở nhóm mổ chủ động cao hơn ở nhóm

mổ cấp cứu với tỉ lệ lần lượt là 36,6% và 27,3%.

36

Bảng 3.14: Phương pháp xử trí tử cung

Xử trí tử cung Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Bảo tồn tử cung 22 23,7

Cắt tử cung 71 76,3

Tổng 93 100

Nhận xét:

- Tỉ lệ cắt tử cung chiếm 76,3%.

- Tỉ lệ bảo tồn tử cung chiếm 23,7%.

100% Độ 3

91,4% Độ 2 8,6%

11,1% Độ 1 88,9%

0 20 40 60 80 100 120

Cắt tử cung Bảo tồn tử cung

Biểu đồ 3.3: Mức độ rau cài răng lược và phương pháp xử trí

Nhận xét:

- Trong xử trí RCRL độ 1 có 88,9% bảo tồn tử cung và 11,1% cắt tử cung.

- Trong xử trí RCRL độ 2 có 91,4% là cắt tử cung và 8,6% bảo tồn tử cung.

- Trong xử trí RCRL độ 3 được xử trí cắt tử cung 100%.

37

3.2.4. Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.15: Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Dưới 90 phút 35 37,6

Từ 91 đến 120 phút 35 37,6

Trên 120 phút 23 24,7

Tổng 93 100

Nhận xét:

- Thời gian phẫu thuật dưới 90 phút và từ 90 đến 120 phút có tỉ lệ bằng nhau và

chiếm 37,6%.

- Thời gian phẫu thuật trên 120 phút có tỉ lệ thấp hơn và chiếm 24,7%.

Bảng 3.16: Mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật

Mức độ

Tổng Thời gian phẫu Độ 1 Độ 2 Độ 3 p thuật

n % n % n % n %

Dưới 90 phút 11 61,1 24 34,3 0 0,0 35 37,6

Từ 91 đến 120 phút 6 33,3 26 37,1 3 60,0 35 37,6

< 0,05

Trên 120 phút 1 5,6 20 28,6 2 40,0 23 24,7

Tổng 18 100 70 100 5 100 93 100

38

Nhận xét:

- RCRL độ 1 có thời gian phẫu thuật phần lớn dưới 90 phút với tỉ lệ 61,1%, 33,3% có thời gian phẫu thuật từ 91 đến 120 phút và 5,6% thời gian phẫu thuật trên

120 phút.

- RCRL độ 2 có thời gian phẫu thuật dưới 90 phút chiếm tỉ lệ 34,3% và thời gian

phẫu thuật từ 91 đến 120 phút và trên 120 phút lần lượt có tỉ lệ là 37,1 % và 28,6%.

- RCRL độ 3 có thời gian phẫu thuật từ 90 đến 120 phút chiếm tỉ lệ 60% và trên

120 phút chiếm tỉ lệ 40%.

- Thời gian mổ dưới 90 phút gặp nhiều nhất ở RCRL độ 1 với 61,1% và không

có trường hợp nào RCRL độ 3 có thời gian phẫu thuật dưới 90 phút.

- Thời gian mổ từ 90 đến 120 phút gặp nhiều nhất ở RCRL độ 3 với 60%.

- Thời gian mổ trên 120 gặp nhiều nhất ở RCRL độ 3 với tỉ lệ 40%

Bảng 3.17: Liên quan giữa mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật

Mức độ n Trung bình GTLN GTNN P RCRL

18 150 35 Độ 1 72,8  29

70 225 40 Độ 2 101,9  39,0 < 0,05 5 175 90 Độ 3 113 37,0

93 35 225 Tổng 97,0  38,8

Nhận xét:

- Thời gian phẫu thuật trung bình là 97,0  38,8 phút, thời gian phẫu thuật ngắn

nhất là 35 phút, dài nhất là 225 phút.

- Đối với RCRL độ 1 có thời gian phẫu thuật trung bình là 72,8  29 phút, thời

gian phẫu thuật ngắn nhất là 35 phút, thời gian phẫu thuật dài nhất là 150 phút.

- Đối với RCRL độ 2 có thời gian phẫu thuật trung bình là 101,9  39,0 phút,

thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 40 phút, thời gian phẫu thuật dài nhất là 225 phút.

- Đối với RCRL độ 3 có thời gian phẫu thuật trung bình là 113  37,0 phút, thời

gian phẫu thuật ngắn nhất là 90 phút, thời gian phẫu thuật dài nhất là 175 phút.

39

3.2.5. Biến chứng đối với mẹ

Bảng 3.18: Biến chứng của phẫu thuật

Biến chứng của phẫu thuật Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

14,0 Rách bàng quang 13

2,2 Tổn thương niệu đạo 2

4,3 Nhiễm khuẩn sau sinh 4

20,4 Tổng 19

Nhận xét:

- Nghiên cứu ghi nhận có 19 trường hợp có biến chứng do RCRL chiếm tỉ lệ

20,4%.

- Rách bàng quang chiếm tỉ lệ 14%.

- Nhiễm khuẩn sau sinh chiếm tỉ lệ 4,3%.

- Tổn thương niệu đạo chiếm tỉ lệ thấp nhất là 2,2%.

Bảng 3.19: Lượng máu mất và lượng máu được truyền trong phẫu thuật (ml)

Lượng máu (ml) Số lượng Trung bình GTNN GTLN

Mất 500 8000 93 1727,4  1194,0

Được truyền 350 3550 89 1231  731,3

Nhận xét:

- Có 89/93 bệnh nhân được truyền máu sau phẫu thuật.

- Lượng máu mất trung bình là 1727,4  1194,0 ml.

- Lượng máu được truyền trung bình là 1231  731,3 ml.

- Lượng máu mất ít nhất là 500 ml, lượng máu mất nhiều nhất là 8000 ml.

- Lượng máu được truyền ít nhất là 350 ml, lượng máu được truyền nhiều nhất

là 3550 ml.

40

Bảng 3.20: Liên quan giữa lượng máu mất và mức độ rau cài răng lược

Mức độ n Trung bình GTLN GTNN p RCRL

18 1233,3 ± 705,4 3500 500 Độ 1

70 1903,6 ± 1276,4 8000 500 Độ 2

> 0,05

5 1040,0 ± 577,1 2000 500 Độ 3

Tổng 93 1727,4 ± 1193,9 8000 500

Nhận xét:

- Lượng máu trung bình mất ở RCRL độ 1 là 1233,3 ± 705,4 ml, lượng máu mất

ít nhất là 500 ml, nhiểu nhất là 3500 ml.

- Lượng máu trung bình mất ở RCRL độ 2 là 1903,6 ± 1276,4 ml, lượng máu

mất ít nhất là 500 ml, nhiểu nhất là 8000 ml.

- Lượng máu trung bình mất ở RCRL độ 3 là 1040,0 ± 577,1 ml, lượng máu mất

ít nhất là 500 ml, nhiểu nhất là 2000 ml.

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.21: Liên quan giữa lượng máu truyền và mức độ RCRL

Mức độ n Trung bình GTLN GTNN p RCRL

Độ 1 17 926,5 ± 552,6 2450 350

Độ 2 68 1308,1 ± 768,6 3550 320

> 0,05

Độ 3 4 1225,0 ± 451,8 1750 700

Tổng 89 1231,5 ± 731,3 3550 350

41

Nhận xét:

- Lượng máu trung bình được truyền ở RCRL độ 1 là 926,5 ± 552,6 ml, lượng

máu được truyền ít nhất là 500 ml, nhiểu nhất là 2450 ml.

- Lượng máu trung bình mất ở RCRL độ 2 là 1308,1 ± 768,6 ml, lượng máu

được truyền ít nhất là 320 ml, nhiểu nhất là 3550 ml.

- Lượng máu trung bình mất ở RCRL độ 3 là 1225,0 ± 451,8 ml, lượng máu

được truyền ít nhất là 700 ml, nhiểu nhất là 1750 ml.

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.2.6. Biến chứng đối với con

Bảng 3.22: Tuổi thai khi mổ

Tuổi thai Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

< 34 tuần 7,5 7

34 - 37 tuần 64,5 60

>37 tuần 28,0 26

Tổng 100 93

Nhận xét:

- Tuổi thai khi sinh chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 34 – 37 tuần với 64,5%.

- Tuổi thai khi sinh đứng số 2 là tuổi thai trên 37 tuần chiếm 28%.

- Tuổi thai chiếm tỉ lệ ít nhất là dưới 34 tuần với tỉ lệ 7,5%.

42

Bảng 3.23: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và mức độ rau cài răng lược

Tuổi < 34 tuần 34 - 37 tuần > 37 tuần Tổng P thai

Độ (%) (%) (%) (%) n n n n RCRL

14,3 12 20,0 19,2 18 19,4 Độ 1 1 5 > 0,05

71,4 45 75,0 20 76,9 70 75,3 Độ 2 5

14,3 3 5,0 1 3,9 5 5,4 Độ 3 1

Tổng 100 60 100 26 100 93 100 7

Nhận xét:

- Mức độ RCRL độ 2 chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp đến là RCRL độ 1 và chiếm tỉ lệ

thấp nhất là RCRL độ 3, kết quả này xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi thai.

- Mức độ RCRL độ 1 ở nhóm tuổi thai từ 34 - 37 tuần chiếm 20%, ở nhóm tuổi

thai trên 37 tuần chiếm 19,2%, ở nhóm thai dưới 34 tuần chiếm 14,3%.

- Mức độ RCRL độ 2 ở nhóm tuổi thai trên 37 tuần là 76,9%; cao hơn các nhóm

tuổi thai dưới 34 tuần (71,4%) và nhóm tuổi thai từ 34 -37 tuần (75%).

- Mức độ RCRL độ 3 gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi thai dưới 34 tuần.

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tuổi thai khi mổ và thời điểm mổ

Thời điểm mổ n Trung bình GTLN GTNN p

Mổ cấp cứu 11 34,0 ± 2,8 37 30

Mổ chủ động 82 37,0 ± 1,9 < 0,05 41 30

41 30 Tổng 93 36,7 ± 2,2

43

Nhận xét:

- Tuổi thai trung bình khi phẫu thuật là 36,7 ± 2,2 tuần.

- Tuổi thai trung bình tại thời điểm mổ lấy thai cấp cứu là 34,0 ± 2,8 tuần, tuổi

thai nhỏ nhất là 30 tuần, lớn nhất là 37 tuần.

- Tuổi thai trung bình tại thời điểm mổ lấy thai chủ động là 37,0 ± 1,9 tuần.

Bảng 3.25: Liên quan giữa tuổi thai khi sinh và phương pháp xử trí

Tuổi thai 28 - 34 tuần 34 - 37 tuần > 37 tuần Tổng

Xử trí

n (%) n (%) n (%) n (%)

Bảo tồn tử cung 28,6 13 21,7 7 26,9 22 23,7 2

Cắt tử cung 71,4 47 78,3 19 73,1 71 76,3 5

Tổng 100 60 100 26 100 93 100 7

( p> 0,05)

Nhận xét:

- Phương pháp xử trí cắt tử cung chiếm tỉ lệ cao hơn phương pháp xử trí bảo tổn

tử cung ở tất cả các nhóm tuổi thai.

- Bảo tồn tử cung có tỉ lệ cao nhất ở nhóm tuổi thai dưới 34 tuần.

- Cắt tử cung có tỉ lệ cao nhất ở nhóm tuổi thai từ 34 – 47 tuần.

- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

44

Bảng 3.26: Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai

Tình trạng sơ sinh Số lượng (n) Tỉ lệ %

Dưới 7 điểm 29 31,2

Apgar phút thứ nhất

Trên 7 điểm 64 68,8

Dưới 7 điểm 10 10,8

Apgar phút thứ năm

Trên 7 điểm 83 89,2

Cân nặng trẻ 2602,2 ± 455,1

Tổng 100 100

Nhận xét:

- Có 31,2% trẻ sơ sinh có apgar phút thứ nhất dưới 7 điểm và 10,8% có apgar

phút thứ 5 dưới 7 điểm.

- Cân nặng trẻ sơ sinh nặng nhất là 3950 gr và trẻ sơ sinh nhẹ cân nhất là 1350

gr, cân nặng trẻ trung bình là 2602,2 ± 455,1.

- Không có trường hợp nào tử vong sơ sinh.

45

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội

4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

4.1.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Tuổi sản phụ trung bình là 34  2,4 tuổi; thấp nhất là 26 tuổi, cao nhất là 43 tuổi.

Nhóm tuổi mẹ 35 chiếm tỉ lệ cao nhất là 52,7%; đứng thứ 2 là nhóm tuổi mẹ từ 30

đến 34 tuổi chiếm tỉ lệ 34,4%; tiếp đến là nhóm tuổi từ 25 đến 29 chiếm tỉ lệ 12,9%.

So sánh nguy cơ RCRL ở tuổi trên 35 của một số nghiên cứu:

Bảng 4.1: So sánh nguy cơ RCRL ở tuổi trên 35 của các nghiên cứu khác

Nơi Năm % RCRL ở Tác giả OR nghiên cứu BN ≥35 tuổi nghiên cứu

Usta và cộng sự [19] 2005 Hoa Kỳ 50%

Đinh Văn Sinh [28] 2008-2009 BVPSTW 45,8% 4,78

M.Ali Rhajdi [31] Cộng hoà 2010 49% - Pháp

Lê Thị Hương Trà [3] 2007-2011 BVPSYW 42% -

Lê Hoài Chương [50] 2010-2011 BVPSTW 56,4% -

Fitzpatrick KE [51] 2010-2011 Anh - 1,3

Trần Danh Cường [27] 2011 BVPSTW 40,7% -

Trần Khánh Hoa [7] 2018 - 2019 BVPSHN 40,38% -

NC của chúng tôi 2020 - 2022 BVPSHN 52,7% -

46

Nguyên nhân làm tăng tỉ lệ RCRL ở nhóm sản phụ trên 35 tuổi hiện nay chưa

được sáng tỏ. Người ta cho rằng, sau 35 tuổi, thành động mạch tử cung trở nên xơ

hóa và giảm tính đàn hồi. Những tổn thương này làm giảm phân bố tuần hoàn ở tử

cung khi có thai, giảm lưu lượng máu đến bánh rau. Hơn nữa, những thay đổi loạn

dưỡng ở người nhiều tuổi cũng gây thiếu hụt số lượng mạch máu đến màng rụng. Sự

giảm tưới máu và thiếu hụt mạch máu đến màng rụng được cho là nguyên nhân chính

dẫn đến các bệnh lý như rau tiền đạo, rau cài răng lược.

4.1.1.2. Nghề nghiệp và địa dư

Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn đối tượng nghiên cứu là người lao động

tự do chiếm tỉ lệ lần lượt là 30,1%; đứng thứ 2 là nhân viên văn phòng chiếm tỉ lệ

27,8%, các ngành nghề khác như kinh doanh chiếm 16,1%; nông dân chiếm 7,5%;

công nhân chiếm 8,6%, còn lại là nội trợ và giáo viên chiếm tỉ lệ lần lượt là 5,4% và

4,3%. Kết quả này khác với một số nghiên cứu thì nhóm nghề nghiệp là nông dân

chiếm tỉ lệ cao nhất, có lẽ do đặc thù về vùng địa lý giữa các nghiên cứu là khác nhau,

nghiên cứu này được thực hiện ở Hà Nội nơi tập trung nhiều nhân viên văn phòng và

người lao động tự do.

Kết quả nghiên cứu tại biểu đồ 3.2 cũng cho thấy hầu hết các sản phụ sống ở Hà

Nội với tỉ lệ 64,5%. Tuy nhiên tỉ lệ này không khẳng định rằng phụ nữ sống ở Hà Nội

mắc rau cài răng lược nhiều hơn các địa phương khác do phần lớn các sản phụ trong

nghiên cứu sinh sống tại Hà Nội.

4.1.1.3. Tỉ lệ mắc rau cài răng lược

Từ tháng 1/2020 đến tháng 4/2022 ghi nhận 93 sản phụ RCRL trên tổng số sản

phụ vào đẻ tại BVPSHN, tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ là 0,12%; tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai là

0,20%. Cụ thể tỉ lệ RCRL qua các năm như sau: Năm 2020: Tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ

là 0,14%; tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai là 0,26%. Năm 2021: Tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ là

0,08%; tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai là 0,14%. Từ tháng 1 – 4/2022: Tỉ lệ RCRL/ tổng số

đẻ là 0,12%; tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai là 0,18%.

47

Bảng 4.2: Tỉ lệ mắc bệnh RCRL ở một số nghiên cứu khác

Tác giả Năm Nơi thực hiện Tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ

Sentilen [12] 2011 Pháp 0,1%

Lê Thị Hương Trà [3] 2007-2011 BVPSTW 0,1%

Nguyễn Liên Phương [4] 2015 BVPSTW 0,29%

Nguyễn Liên Phương [5] 2017 BVPSTW 0,39%

Nguyễn Mạnh Hùng [6] 2017 BVPSHN 0,05%

Trần Khánh Hoa [7] 2018-2019 BVPSHN 0,14%

NC của chúng tôi 2020-2022 BVPSHN 0,12%

Nhìn chung tỉ lệ RCRL có xu hướng tăng qua các năm, do tình trạng MLT ngày

càng tăng có thể là nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ RCRL tăng. Nghiên cứu của các tác giả

Lê Thị Hương Trà, Nguyễn Liên Phương được thực hiện tại BVPSTW có tỉ lệ RCRL

cao hơn so với nghiên cứu của của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng và Trần Khánh Hoa

được thực hiện tại BVPSHN, điều này có thể lý giải do BVPSTW là bệnh viện chuyên

khoa đầu ngành về sản khoa vì thế lượng bệnh nhân rau cài răng lược được chẩn đoán

từ tuyến dưới sẽ chuyển đến đông hơn, làm tăng tỉ lệ rau cài răng lược tại viện so với

các nơi khác.

4.1.1.4. Liên quan giữa tiền sử sản khoa và rau cài răng lược

Theo bảng 3.3, 87,1% sản phụ có tiền sử MLT trong đó có 25,8% sản phụ có

tiền sử MLT 1 lần, 48,4% sản phụ có tiền sử MLT 2 lần và 12,9% sản phụ có tiền sử

MLT 3 lần. Tiền sử mổ lấy thai ở một số nghiên cứu khác:

48

Bảng 4.3: Tỉ lệ có tiền sử mổ đẻ cũ ở các bệnh nhân bị RCRL.

Tỉ lệ tiền sử MLT/RCRL Năm Tác giả

2005 Usta IM [19] 77,3%

2007-2011 Lê Thị Hương Trà [3] 60%

2010-2011 Lê Hoài Chương [50] 69,2%

2011 Trần Danh Cường [27] 74,1%

2012 Lê Thị Thu Hà [24] 84,8%

2013 Melissa G [18] 94%

2017 Nguyễn Liên Phương [5] 91,7%

87,1% NC của chúng tôi 2020-2022

Tỉ lệ tiền sử mổ lấy thai ở các nghiên cứu đều rất cao, cho thấy tiền sử MLT có

mối liên quan chặt chẽ tới bệnh cảnh RCRL.

Trong bảng 3.3 cho thấy có 12 sản phụ (chiếm 12,9%) chưa có tiền sử mổ đẻ,

tuy nhiên có đến 10 sản phụ (chiếm 10,7%) trong số đó có tiền sử nạo hút thai.

Về tiền sử nạo hút thai, có đến 47,3% sản phụ có tiền sử nạo hút thai. So sánh

với các nghiên cứu khác về tiền sử nạo thai ở các bệnh nhân RCRL:

Bảng 4.4: Tỉ lệ tiền sử nạo thai ở các bệnh nhân RCRL của các nghiên cứu

Tác giả Năm nghiên Nơi nghiên cứu % nạo thai

cứu

M. Debarre [52] 2010 Cộng hoà Pháp 49%

L.Sentilhes [12] Pháp 39% 2010

Trần Danh Cường [27] BVPSTW 100% 2011

Lê Thị Hương Trà [3] BVPSTW 70% 2011

Lê Thị Thu Hà [24] BV Từ Dũ 60,9% 2012

Melissa G [18] Canada 42% 2013

Trần Khánh Hoa [7] 2018-2019 BVPSHN 59,6%

NC của chúng tôi 2020-2022 BVPSHN 47,3%

49

Kết quả của chúng tôi gần tương tự như các nghiên cứu khác tuy nhiên có giảm

hơn so với nghiên cứu gần đây có lẽ do tỉ lệ có thai ngoài ý muốn đã giảm, các kiến thức tránh thai của người dân đã tốt lên. Nạo phá thai nhiều lần dẫn đến tổn thương

lớp niêm mạc tử cung, mà RCRL là một trong những hậu quả.

Trong 93 sản phụ được đưa vào nghiên cứu chỉ có 1 sản phụ có tiền sử RTĐ

trước đó, điều này có thể lý giải rằng có thể sản phụ bị RTĐ đã được tư vấn khả năng mắc phải ở những đứa con sau nên tỉ lệ sản phụ có tiền sử RTĐ ít hoặc cũng có thể do quá trình khai thác tiền sử chưa khai thác kỹ vấn đề này.

Một số yếu tố nguy cơ khác như: u xơ tử cung dưới niêm mạc, lạc nội mạc trong cơ tử cung, tiền sử phẫu thuật bóc u xơ tử cung, tắc động mạch tử cung, xạ trị, hội

chứng Asherman’s…mà chúng tôi chưa khai thác được.

4.1.2. Đặc điểm lâm sàng

Kết quả thống kê các triệu chứng tại bảng 3.4 chúng tôi nhận thấy triệu chứng

lâm sàng hay gặp nhất là ra máu âm đạo chiếm 27,9% trong đó có 3,2% ra máu âm

đạo kèm đau bụng. Khi nghiên cứu về dấu hiệu lâm sàng, trong nghiên cứu của tác

giả Vũ Thị Thu Huyền cho kết quả sản phụ có triệu chứng ra máu âm đạo chiếm

29,4% [9]. Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả khá tương đồng với

kết quả của tác giả Vũ Thị Thu Huyền. Tuy nhiên, trong nghiên cứu “Kết quả điều trị

rau cài răng lược trên sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” của tác giả

Nguyễn Mạnh Hùng (2017) chỉ ra kết quả có 50,0% bệnh nhân có ra máu âm đạo,

đây cũng là lý do gặp nhiều nhất khiến các sản phụ phải đến khám [6]; nghiên cứu

của tác giả Trần Khánh Hoa (2018 -2019) có kết quả triệu chứng lâm sàng ra máu âm

đạo chiếm 34,62% [7]. Kết quả này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do

thời điểm nghiên cứu và nghiên cứu trên những đối tượng có đặc điểm khác nhau nên

cho kết quả khác nhau.

Nghiên cứu ghi nhận 5,4% sản phụ có triệu chứng đau bụng trong đó có 3,2% sản phụ đau bụng kẻm ra máu âm đạo. Kết quả nghiên cứu của tôi thấp hơn so với tác giả Lê Hoài Chương với 30,8% bệnh nhân trong nghiên cứu có triệu chứng đau bụng, với 2 bệnh nhân rau cài răng lược thể đâm xuyên ăn thủng cơ tử cung gây chảy máu trong ổ bụng [50]; kết quả của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng với 30,55% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng [6]. Do vậy, đối với những sản phụ có triệu chứng đau bụng, các thầy thuốc cần hết sức thận trọng vì đây có thể là một trong những dấu hiệu cảnh báo nguy cơ chảy máu nặng cho sản phụ.

50

Chiếm tỉ lệ nhiều nhất là nhóm sản phụ không có triệu chứng chiếm 69,9%.

Trong nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng (2017) tỉ lệ nhóm này chiếm 19,45% [6], nghiên cứu của Trần Khánh Hoa (2018-2019) nhóm này chiếm 63,5% [7]. Kết

quả của chúng tôi cao hơn các tác giả trên có thể do những năm gần đây việc quản

lý thai nghén ngày càng được chú trọng nhiều hơn, giúp phát hiện sớm những trường

hợp thai nghén nguy cơ cao như rau tiền đạo, rau cài răng lược trước khi có biểu hiện triệu chứng. Tuy nhiên, việc không biểu hiện triệu chứng cũng gây rất nhiều khó khăn cho các thầy thuốc trong việc định hướng chẩn đoán và phát hiện chính xác bệnh. Bởi vậy để chẩn đoán chính xác các trường hợp rau cài răng lược còn phải

dựa vào sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cũng như phụ thuộc rất

nhiều vào trình độ của kỹ thuật viên.

4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng

4.1.3.1. Hình ảnh siêu âm

Rau cài răng lược là bệnh lý có rất ít triệu chứng lâm sàng, thông thường chỉ

được chẩn đoán xác định trong lúc mổ lấy thai. Những dấu hiệu khiến thầy thuốc nghi

ngờ và nghĩ tới rau cài răng lược là rau tiền đạo kết hợp với sẹo mổ lấy thai cũ và các

hình ảnh gợi ý trên siêu âm. Hiện nay, để chẩn đoán rau cài răng lược người ta có thể

sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler màu, chụp cộng

hưởng từ và định lượng một số chất đã được chứng minh là tăng cao trong máu mẹ

khi có rau cài răng lược, ví dụ như alpha foetoprotein. Tuy nhiên, tại Việt Nam siêu

âm chẩn đoán hiện vẫn là phương tiện hữu ích nhất giúp chẩn đoán rau cài răng lược

trên lâm sàng. Tỉ lệ chẩn đoán rau cài răng lược bằng siêu âm cũng rất khác nhau

trong các nghiên cứu. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ RCRL được chẩn đoán

trên siêu âm trước mổ là 94,3%, ở một số nghiên cứu khác cho kết quả như sau:

Bảng 4.5: Tỉ lệ RCRL được phát hiện trên siêu âm của các nghiên cứu

Tác giả Năm Nơi thực hiện

Lê Thị Hương Trà [3] Đinh Văn Sinh [28] Nguyễn Liên Phương [4] Nguyễn Mạnh Hùng [6] Nguyễn Liên Phương [5] NC của chúng tôi 2007-2011 2008-2009 2015 2017 2017 2020-2022 BVPSTW BVPSTW BVPSTW BNPSHN BVPSTW BVPSTW Tỉ lệ có hình ảnh RCRL trên siêu âm 32% 89% 91,4% 72,22% 64,3% 94,3%

51

Tỉ lệ RCRL được chẩn đoán trên siêu âm qua các nghiên cứu rất khác nhau, điều

đó nói lên rằng để siêu âm chẩn đoán chính xác rau cài răng lược phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, đặc biệt là trình độ và kinh nghiệm của người làm siêu âm.

Bảng 3.6 thể hiện phân loại vị trí rau bám trên siêu âm. Rau bám tại vị trí mặt trước tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất với 77,1%; rau bám ở mặt sau tử cung với 16,2%;

rau bám mặt đáy với 2,9%; rau bám cả mặt trước và mặt sau với 3,8%. So sánh với kết quả của tác giả Lê Thị Hương Trà Năm 2012 khi nghiên cứu trên 100 bệnh nhân rau cài răng lược cho tỉ lệ rau bám mặt trước là 71,0% và mặt sau là 27,0% và vị trí đáy có 2%; kết quả nghiên cứu của tôi là khá tương đồng [3]. Đánh giá về vị trí rau

bám trên siêu âm nghiên cứu của tác giả Trần Khánh Hoa có 75% rau bám mặt trước

và 25% rau bám mặt sau [7], nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hùng có 97,22% rau bám

mặt trước [6]. Như vậy qua các nghiên cứu có thể thấy tỉ lệ rau bám mặt trước chiếm

ưu thế hơn trong bệnh cảnh RCRL. Các đặc điểm thường được mô tả trên siêu âm là:

mất khoảng sáng sau rau, nhiều hốc tăng sinh mạch, tăng tín hiệu mạch từ bánh rau

vào cơ tử cung và thành bàng quang.

4.1.3.2. Mức độ rau cài răng lược được chẩn đoán sau mổ

Theo bảng 3.7 RCRL độ 2 chiếm tỉ lệ cao nhất với 75,3%, đứng thứ 2 là RCRL

độ 1 với 19,4% và thấp nhất là RCRL độ 3 với 5,4%. Theo phân loại mới của FIGO

(2018), RCRL được chia làm 3 mức độ: độ 1,2,3 lần lượt tương ứng với thể placenta

accrete, placenta increta và placenta percreta [13]. Có thể chẩn đoán RCRL theo thể

dựa vào kết quả siêu âm. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chùng tôi chỉ chẩn đoán

RCRL theo mức độ RCRL dựa trên kết quả giải phẫu bệnh.

So với một số nghiên cứu gần đây:

Bảng 4.6: Bảng mức độ RCRL của các nghiên cứu

Mức độ RCRL Tác giả Năm Nơi thực hiện Độ 1 Độ 2 Độ 3

Lê Thị Hương Trà [3] 2007-2011 BVPSTW 22% 62% 16%

Nguyễn Mạnh Hùng [6] 2017 BVPSHN 16,7% 75% 8,33%

Trần Khánh Hoa [7] 2018-2019 BVPSHN 15,4% 84,6% 0,0%

NC của chúng tôi 2020-2022 BVPSHN 19,4% 75,3% 5,4%

52

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng khá tương đồng với nghiên cứu của các

tác giả trên, phần lớn là RCRL độ 2, có ít hoặc không có RCRL độ 3.

4.1.3.3. Kết quả xét nghiệm

Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy trước phẫu thuật có 65,6% sản phụ không thiếu máu, sau mổ tỉ lệ này giảm còn 43,0%. Có 57,0% sản phụ thiếu máu sau phẫu thuật

trong đó có 31,2% có thiếu máu nhẹ, 20,4% sản phụ có thiểu máu trung bình và 5,4%

có thiếu máu nặng. trường hợp sản phụ có nồng độ Hemoglobin sau mổ thấp nhất là

45 g/l. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, điều đó không có nghĩa

rằng phẫu thuật rau cài răng lược không gây chảy máu mà thậm chí là mất rất nhiều máu. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương Trà (2007-2011), tỉ lệ thiếu máu

trước mổ là 34% , tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên tỉ lệ thiếu

máu sau mổ cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (85,7%) [3]. Điều này có thể lý

giải vì nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lêj phát hiện RCRL rất cao (95,7%) nên đã được

dự trù máu và chuẩn bị kĩ lưỡng trước mổ. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về

nồng độ Hemoglobin trước mổ và sau mổ với p > 0,05, điều này không có nghĩa rằng

phẫu thuật RCRL không gây chảy máu mà thậm chí chảy máu rất nhiều, kết quả thể

hiện rằng các sản phụ thiếu máu trước mổ và trong mổ đã được bồi phụ số lượng máu

cần thiết. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, việc dự trù máu trước mổ đã trở thành

thường quy đối với các bệnh nhân chẩn đoán rau cài răng lược.

4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội

Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy trước phẫu thuật có 65,6% sản phụ không thiếu

máu, sau mổ tỉ lệ này giảm còn 43,0%. Có 57,0% sản phụ thiếu máu sau phẫu thuật

trong đó có 31,2% có thiếu máu nhẹ, 20,4% sản phụ có thiểu máu trung bình và 5,4%

có thiếu máu nặng. trường hợp sản phụ có nồng độ Hemoglobin sau mổ thấp nhất là

45 g/l. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, điều đó không có nghĩa

rằng phẫu thuật rau cài răng lược không gây chảy máu mà thậm chí là mất rất nhiều

máu. Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương Trà (2007-2011), tỉ lệ thiếu máu

trước mổ là 34%, tương tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên tỉ lệ thiếu máu

sau mổ cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi (85,7%) [3]. Điều này có thể lý giải

vì nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ phát hiện RCRL rất cao (95,7%) nên đã được dự

53

trù máu và chuẩn bị kĩ lưỡng trước mổ. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt về

nồng độ Hemoglobin trước mổ và sau mổ với p > 0,05, điều này không có nghĩa rằng

phẫu thuật RCRL không gây chảy máu mà thậm chí chảy máu rất nhiều, kết quả thể

hiện rằng các sản phụ thiếu máu trước mổ và trong mổ đã được bồi phụ số lượng máu

cần thiết. Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, việc dự trù máu trước mổ đã trở thành

thường quy đối với các bệnh nhân chẩn đoán rau cài răng lược.

4.2.1. Thời điểm mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai cấp cứu hay chủ động trên các sản phụ bị rau cài răng lược

được lựa chọn dựa trên nhiều yếu tố như tiền sử mổ lấy thai, tuổi mẹ, tuổi thai, vị trí

rau bám, mức độ xâm lấn vào cơ tử cung, tình trạng của mẹ và thai nhi...Theo kết quả

nghiên cứu ở bảng 3.9 cho thấy phần lớn các trường hợp RCRL được chỉ định MLT

chủ động với 88,2%. Tỉ lệ này cao hơn ở một số nghiên cứu khác như:

Bảng 4.7: Bảng tỉ lệ mổ lấy thai chủ động ở các nghiên cứu

Tác giả Năm Nơi thực hiện Tỉ lệ mổ chủ

động

Lê Thị Hương Trà [3] 2007-2011 BVPSTW 63%

Lê Hoài Chương [50] 2012 BVPSTW 59%

Nguyễn Liên Phương [4] 2015 BVPSTW 74,1%

Nguyễn Mạnh Hùng [6] 2017 BVPSHN 62,5%

Nguyễn Liên Phương [5] 2017 BVPSTW 61,9%

Trần Khánh Hoa [7] 2018-2019 BVPSHN 75%

NC của chúng tôi 2020-2022 BVPSHN 88,2%

Tỉ lệ MLT chủ động trong nghiên cứu của tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước có thể do trong những năm trở lại đây, công tác quản lý và chăm sóc thai nghén

ngày càng được quan tâm và có nhiều tiến bộ, giúp phát hiện sớm và theo dõi kịp thời

54

những trường hợp mắc RCRL, hạn chế những ảnh hưởng cũng như những biến chứng

của RCRL đến thai nghén.

4.2.2. Phương pháp vô cảm

Theo bảng 3.10 phương pháp vô cảm được sử dụng nhiều là gây mê nội khí

quản với tỉ lệ 89,2%; gây tê tuỷ sống được sử dụng với tỉ lệ 8,6% và có 2,2% sử dụng phương pháp gây mê tĩnh mạch. RCRL là một trong những phẫu thuật sản khoa khó

khăn nhất do nguy cơ chảy máu ồ ạt từ các mạch máu tăng sinh. Do vậy, nếu sản phụ

đã được chẩn đoán rau cài răng lược từ trước khi mổ thì gây mê nội khí quản là lựa

chọn phù hợp cho phẫu thuật loại này nhằm tránh những biến chứng rối loạn huyết

động do gây tê tủy sống. Trong trường hợp chỉ định mổ vì rau cài răng lược đơn thuần hay rau cài răng lược trên sẹo mổ lấy thai thì việc lựa chọn phương pháp vô cảm trong phẫu thuật lấy thai cần phải cân nhắc thật kỹ bởi phương pháp nào cũng có mặt thuận lợi và hạn chế của nó. Vấn đề là bác sỹ gây mê và bác sỹ phẫu thuật cần phối hợp với

nhau thật tốt để lựa chọn phương pháp vô cảm phù hợp nhằm đảm bảo cho cuộc phẫu

thuật diễn ra thuận lợi, hạn chế tối đa các tai biến cho mẹ và sơ sinh. Nghiên cứu của

Đinh Văn Sinh cho tỉ lệ gây mê toàn thân chiếm 46,8% [28]. Điều này có thể lý giải

bởi đối tượng nghiên cứu khác nhau, nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân rau cài

răng lược nên tỉ lệ phải gây mê nội khí quản cao hơn các trường hợp chỉ là rau tiền

đạo thông thường. Lựa chọn phương pháp gây mê tốt nhất ở phụ nữ mắc rau cài răng

lược trong nghiên cứu của các tác giả trên thế giới còn nhiều tranh cãi. Hiệp hội Bác

sĩ gây mê Hoa Kỳ về sản khoa cũng cho rằng gây mê toàn thân có thể là lựa chọn

thích hợp nhất trong một số trường hợp, bao gồm cả những trường hợp xuất huyết

nặng được dự đoán [53]. Trong khi đó, vào khoảng thời gian trước đó, Chestnut và

các cộng sự lại cho rằng gây tê ngoài màng cứng có thể là một lựa chọn thích hợp

cho những bệnh nhân này. Tuy nhiên, quyết định lựa chọn phương pháp gây mê nên

được cá nhân hóa và chỉ được đưa ra sau khi xem xét lịch sử thích hợp, kiểm tra thể

trạng và dữ liệu hình ảnh/xét nghiệm thích hợp. Các trường hợp có xâm lấn vùng chậu mở rộng và/hoặc nguy cơ chảy máu đáng kể trong phẫu thuật vẫn được các thầy thuốc ủng hộ lựa chọn gây mê toàn thân [54].

4.2.3. Đường rạch da và đường rạch tử cung

Đường rạch da trong nghiên cứu cho kết quả tỉ lệ đường rạch da ngang trên vệ chiếm tỉ lệ 50,5% và đường rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn chiếm tỉ lệ 49,5%. Về kiểm soát trong mổ, các tác giả khuyến cáo nên rạch da theo đường dọc dưới rốn để bộc lộ tốt hơn. Trường hợp rạch ngang làm cho phẫu trường chật hẹp khó quan sát

55

và khó thao tác, nhất là thao tác buộc động mạch hạ vị; đồng thời nhất trí rằng đường rạch tử cung lấy thai cũng nên là đường dọc và tránh đi qua bánh rau. Tuy nhiên vì các sản phụ phần lớn (%) đã MLT trước đó nên đường rạch da theo đường mổ cũ. Do

vậy trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt lớn giữa tỉ lệ rạch da theo

đường ngang trên vệ và đường trắng giữa dưới rốn.

Theo bảng 3.12 đường rạch vào tử cung thường là đường rạch dọc với tỉ lệ

64,5% và đường rạch ngang tử cung để vào tử cung chiếm tỉ lệ 35,5%. Trong nghiên

cứu của Nguyễn Mạnh Hùng, đường rạch vào tử cung là đường rạch dọc chiếm tỉ lệ

61,1% [6] và trong nghiên cứu của Trần Như Hoa tỉ lệ này chiếm 86,6% [7]. Kỹ thuật

mở tử cung theo đường rạch dọc ở nghiên cứu của chúng tôi gần tương tự như các nghiên cứu trên và chiếm ưu thế hơn, được các phẫu thuật viên lựa chọn nhiều hơn

có thể được lý giải như sau: RCRL là yếu tố nguy cơ gây chảy máu nhiều trong đẻ vì

vậy các phẫu thuật viên cần lấy thai dễ dàng và nhanh chóng, ít tổn thương động mạch

tử cung và ít tổn thương các cơ quan xung quanh (tiết niệu và ruột).

Khi phân tích liên quan giữa thời điểm MLT và đường rạch vào tử cung (Bảng 3.13) đường rạch dọc thân tử cung ở nhóm mổ cấp cứu chiếm tỉ lệ cao hơn nhóm mổ

chủ động với tỉ lệ lần lượt là 72,7% và 63,4%. Kết quả này ngược với kết quả nghiên

cứu của tác giả Trần Khánh Hoa [7], tỉ lệ rạch dọc tử cung để vào tử cung ở nhóm

mổ chủ động cao hơn nhóm mổ cấp cứu với tỉ lệ 87,18% và 84,62%. Sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 ở cả 2 nghiên cứu. Sự khác biệt này có

thể do thời điểm điểm nghiên cứu khác nhau, đối tượng nghiên cứu khác nhau.

4.2.4. Phương pháp xử trí tử cung

Trong phẫu thuật rau cài răng lược, cắt tử cung là biện pháp cầm máu cuối cùng

nhằm cứu sống sản phụ thoát khỏi tình trạng chảy máu, mất máu nặng nề do chảy

máu sau đẻ, khi mà thực hiện các biện pháp khác không có kết quả. Đối với những

trường hợp RCRL độ 2 và RCRL độ 3, mổ lấy thai và cắt tử cung ngay mà không bóc rau là biện pháp xử trí được nhiều tác giả ủng hộ. Theo bảng 3.14, phần lớn phương pháp xử trí RCRL là cắt tử cung với tỉ lệ 76,3% và bảo tồn tử cung với tỉ lệ 23,7%. Theo biểu đồ 3.3, tỉ lệ bảo tồn tử cung ở RCRL độ 1 lên tới 88,9%, tỉ lệ bảo tồn tử cung ở RCRL độ 2 là 8,9% và 100% RCRL độ 3 được xử trí cắt tử cung 100%. Kết quả này phù hợp với kết quả của tác giả Lê Hoài Chương: các trường hợp RĐX phải tiến hành cắt tử cung 100% [50]. Như vậy khả năng bảo tồn tử cung trong các trường hợp rau cài răng lược phụ thuộc vào mức độ RCRL, nếu bánh rau ăn sâu vào lớp

cơ, thậm chí xuyên vào bàng quang thì không thể giữ được tử cung.

56

4.2.5. Thời gian phẫu thuật

Phẫu thuật xử trí rau cài răng lược là một phẫu thuật vô cùng khó khăn, nhất là

các trường hợp có sẹo mổ cũ dính, RĐX bàng quang. Bởi vậy phần lớn các ca phẫu

thuật rau cài răng lược đều kéo dài hơn bình thường.

Kết quả của bảng 3.16 cho thấy thời gian phẫu thuật dưới 90 phút và từ 90 đến 120 phút đều chiếm tỉ lệ 37,6%; thời gian phẫu thuật trên 120 phút chiếm tỉ lệ 24,7%.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng lại cho kết quả thời gian phẫu thuật từ

90 đến 120 phút và trên 120 phút chiếm tỉ lệ cao hơn thời gian phẫu thuật dưới 90

phút. Một nghiên cứu khác của tác giả Trần Khánh Hoa lại cho kết quả, thời gian

phẫu thuật dưới 90 phút chiếm tỉ lệ cao nhất là 46,2%, thời gian phẫu thuật từ 90 đến 120 phút chiếm tỉ lệ 32,7% và thời gian phẫu thuật trên 120 phút chiếm 21,1% [7]. Sự khác biệt này có thể lý giải là thời gian phẫu thuật dài hay ngắn, nhanh hay chậm còn phụ thuộc vào tiền sử MLT cũ của sản phụ và trình độ của kĩ thuật viên.

Thời gian mổ ngắn nhất là 35 phút, dài nhất là 235 phút, thời gian mổ trung bình

là 94,7  39,4 phút. Thời gian phẫu thuật trung bình ở một số nghiên cứu khác:

Bảng 4.8: Bảng thời gian phẫu thuật trung bình ở một số nghiên cứu khác

Tác giả Năm Thời gian phẫu thuật trung bình

Listijono DR [55] 2017 123 ± 45,9 phút

Trần Khánh Hoa [7] 2018-2019 106  71 phút

Mitric C [56] 2019 112 ± 49 phút

NC của chúng tôi 2020-2022 94,7 ± 39,4 phút

Từ những kết quả trên, chúng ta có thể thấy thời gian phẫu thuật có sự chênh lệch không đáng kể giữa các tác giả, phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn của rau thai.

Phân tích liên quan giữa mức độ RCRL và thời gian phẫu thuật (Bảng 3.16) cho thấy thời gian mổ nhanh nhất đối với nhóm RCRL độ 1 và kéo dài nhất đối với nhóm RCRL độ 3, cụ thể: thời gian mổ dưới 60 phút chiếm tỉ lệ cao nhất ở nhóm RCRL độ 1 với 61,1% và không có trường hợp RCRL độ 3 nào có thời gian phẫu thuật dưới 60

57

phút; thời gian phẫu thuật trên 120 phút có tỉ lệ cao nhất ở nhóm RCRL độ 3 với 40%,

cao hơn nhóm RCRL độ 2, độ 1 với tỉ lệ lần lượt là 28,6% và 5,6%. Kết quả này khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng, thời gian mổ

dưới 90 phút chỉ gặp ở nhóm RCRL độ 1 và độ 2 với tỉ lệ lần lượt là 66,7% và 33,3%,

không có trường hợp nào RCRL độ 3 có thời gian mổ dưới 90 phút [6]. Trong nghiên

cứu của Trần Khánh Hoa lại cho kết quả thời gian mổ dưới 90 phút phút ở nhóm RBC có tỉ lệ là 75,00% cao hơn nhóm rau cài răng lược và RĐX với tỉ lệ lần lượt là 41,86% và 60,00% [7]. Điều này cho thấy ngoài phụ thuộc vào mức độ RCRL thì thời gian mổ cũng phụ thuộc vào trình độ của kĩ thuật viên cũng như cải tiến trong phẫu thuật

theo thời gian.

4.2.6. Biến chứng đối với mẹ

4.2.6.1. Mất máu và truyền máu

Chảy máu là biến chứng hay gặp nhất cho các sản phụ mắc rau cài răng lược, xảy

ra chủ yếu trong quá trình chuyển dạ ở thời kỳ bong rau. Theo Trần Chân Hà, chảy máu

do RCRL chiếm 13,5% các trường hợp chảy máu sau đẻ [57]. Phạm Huy Hiền Hào cũng

cho tỉ lệ chảy máu sau đẻ do RCRL chiếm 5,7% và do RBC là 1,5% [58].

Khi nghiên cứu, ghi nhận thấy số lượng máu mất trong mổ trung bình là 1727,4

 1194,0 ml trong đó mất ít nhất là 400 ml (1 trường hợp) và mất nhiều nhất là 8000

ml (1 trường hợp). So sánh với một số nghiên cứu khác:

Bảng 4.9: Bảng lượng máu mất ở một số nghiên cứu khác

Tác giả Lượng máu mất (ml) Năm

Wright J. D [33] 3000 2011

Nguyễn Mạnh Hùng [6] 1246,53 ± 556,99 2017

Trần Khánh Hoa [7] 2018 - 2019 1204,81  1009,67

NC của chúng tôi 2020-2022 1727,4  1194,0

Lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu của tôi có cao hơn so với 2 nghiên cứu trong nước gần đây có thể do thời gian, địa điểm và cỡ mẫu nghiên cứu khác

nhau.

58

Có 89/93 (95,7%) bệnh nhân được truyền máu, lượng máu truyền trung bình là 1231  731,3, bệnh nhân được truyền ít nhất là 350 ml, nhiều nhất là 3550 ml. Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương Trà cho kết quả tỉ lệ truyền máu của sản phụ có rau cài răng lược là 57%; trung bình số đơn vị máu truyền cho 1 bệnh nhân là 3,3 đơn vị tương đương 825 ml, một bệnh nhân phải truyền nhiều nhất là 9 đơn vị tương đương 2250 ml [3]. Kết quả này thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do nghiên cứu được thực hiện đã lâu (2007 - 2011) khi điều trị RCRL còn chưa có nhiều kinh nghiệm. Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với kết quả trong 2 nghiên cứu gần đây của Nguyễn Mạnh Hùng (2015) 100% sản phụ được truyền máu [6] và trong nghiên cứu của tác giả Trần Khánh Hoa ( 2018-2019) 90,4% sản phụ được truyền máu [7], điều này là do thời gian gần đây, ở BVPSHN luôn luôn dự phòng máu truyền cho các trường hợp RCRL nhằm giảm tỉ lệ thiếu máu sau phẫu thuật.

Vì vậy có thể thấy phẫu thuật mổ lấy thai ở sản phụ có rau cài răng lược là một phẫu thuật hết sức nặng nề, với biến chứng chảy máu ồ ạt, mất máu nhiều, đòi hỏi phải có sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước trong và mổ về phương tiện gây mê hồi sức, dự trù máu đặc biệt các trường hợp nhóm máu hiếm, phẫu thuật viên có kinh nghiệm và trình độ nhằm đảm bảo an toàn cho sản phụ, hạn chế tối đa chảy máu.

Theo bảng 3.20 và bảng 3.21, lượng máu mất, lượng máu được truyền nhiều nhất ở nhóm RCRL độ 2 lần lượt là 1903,6 ± 1276,4 ml và 1308,1 ± 768,6. Lượng máu trung bình mất ít nhất ở nhóm RCRL độ 3 là 1040,0 ± 577,1 ml. Lượng máu trung bình được truyền ít nhất ở nhóm RCRL độ 1 là 926,5 ± 552,6 ml. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Trong nghiên cứu của Trần Khánh Hoa cũng cho kết quả lượng máu mất trung bình nhiều nhất và lượng máu trung bình được truyền nhiều nhất ở nhóm RCRL độ 2. Lượng máu mất trung bình ở nhóm RCRL độ 2 là 1241 ± 1093 ml và lượng máu được truyền là 1971 ± 2158 ml. RCRL độ 3 có lượng máu mất trung bình ít nhất với 920 ± 421 ml. Lượng máu truyền trung bình ít nhất là nhóm RCRL độ 1 với 863 ± 189 ml .Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [7]. Kết quả này giống với kết quả nghiên cứu của chúng tôi về thứ tự sắp xếp nhưng số lượng cụ thể lại khác nhau. Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng chỉ ra trong nghiên cứu của mình rằng rau cài răng lược là một bệnh lý gây chảy máu cả trước và trong phẫu thuật nên tỉ lệ truyền máu do rau cài răng lược thường cao, trong đó sản phụ có thể RĐX (RCRL độ 3) phải truyền trung bình là 1720 ± 356,37 ml nhiều máu hơn thể rau cài răng lược (RCRL độ 2) vào cơ và thể rau bám chặt (RCRL độ 3); sản phụ có thể rau cài răng lược vào cơ (RCRL độ 2) có lượng máu truyền trung bình 1121,54 ± 505,67 ml và sản phụ có thể RBC (RCRL độ 3) có lượng máu phải truyền trung bình là 1000 ± 282,84 ml; kết quả này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 [6]. Cũng theo tác giả Nguyễn Mạnh Hùng, rau tiền đạo cài

59

răng lược làm xuất hiện nhiều mạch máu tăng sinh ở đoạn dưới tử cung gây chảy máu nhiều hơn trong lúc mổ; số lượng máu phải truyền còn phụ thuộc vào mức độ rau cài răng lược một cách có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; cả 5 bệnh nhân bị RĐX thì đều phải truyền máu từ 1500ml trở lên, điều này càng thể hiện RĐX là thể rau cài răng lược phải truyền máu cao nhất [6].

Như vậy có sự khác nhau trong kết quả nghiên cứu của tôi và 2 tác giả ở trên,

sự khác biệt có thể giải thích do thời điểm nghiên cứu khác nhau, cỡ mẫu nghiên cứu

khác nhau.

4.2.6.2. Tai biến phẫu thuật

Có 19/93 (20,4%) sản phụ có biến chứng của RCRL trong đó có 13 sản phụ (14%) có biến chứng rách bàng quang, 2 sản phụ (2,2%) có tổn thương niệu đạo và 4

sản phụ (4,3%) có nhiễm khuẩn sau sinh. Ngoài ra còn có 2/93 (1,9%) sản phụ phải

phẫu thuật lần 2 do mất máu nhiều sau phẫu thuật không cầm được máu. So sánh với

một số nghiên cứu khác như: nghiên cứu của Đặng Văn Sinh tỉ lệ tổn thương tạng là

27,17% [28]; nghiên cứu của Bạch Cẩm An về rau cài răng lược xâm lấn bang quang

trên vết mổ cũ thì 100% có tổn thương bàng quang; 12,5% có tổn thương niệu quản

[44]; tác giả Nguyễn Mạnh Hùng phân tích 72 trường hợp rau cài răng lược được xử

trí phẫu thuật ghi nhân có 17 trường hợp có tai biến cho mẹ chiếm tỉ lệ 23,61%; trong

số này có 12 trường hợp tổn thương bàng quang (16,67%), 5 trường hợp chảy máu mỏm cắt (6,94%); 11 trường hợp phải mổ lại do chảy máu mỏm cắt gây chảy máu

trong ổ bụng và tổn thương bàng quang [6]; tác giả Trần Khánh Hoa ghi nhận 4/52

trường hợp có biến chứng do rau cài răng lược chiếm tỉ lệ 7,69%; trong đó rách bàng

quang chiếm tỉ lệ 3,85%, tổn thương niệu quản 2 bên và rách bàng quang - rách niệu

quản T - đụng dập niệu quản P đều ghi nhận 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 1,92% [7]. Kết

quả tỉ lệ các biến chứng rất khác nhau ở các nghiên cứu có thể do trình độ của kĩ thuật

viên, thời điểm nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu và đối tượng nghiên cứu khác nhau.

Trường hợp biến chứng nặng nhất trong nghiên cứu là sản phụ 40 tuổi, sinh con lần 3, tiền sử 2 lần mổ đẻ, 1 lần nạo hút thai. Quá trình mang thai sản phụ không có

triệu chứng lâm sàng như đau bụng hay ra máu bất thường. Theo kết quả siêu âm, rau bám mặt trước, xét nghiệm máu trước mổ có nồng độ Hemoglobin 145 g/l. Sản phụ nhập viện khi thai được 38 tuần 3 ngày, đủ tháng. Sản phụ được chỉ định mổ lấy thai chủ động, gây mê nội khí quản, rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn và rạch dọc thân tử cung. Quá trình mổ bệnh nhân mất nhiều máu, tổng lượng máu mất 8000ml và được chỉ định cắt tử cung bán phần thấp. Sản phụ bị biến chứng rách bàng quang

60

tiến hành khâu bàng quang cầm máu. Trong mổ được truyền 3550 ml khối hồng cầu,

1600ml plasma, 300 khối tiểu cầu và các dung dịch bồi phụ tuần hoàn khác. Sau phẫu thuật, xét nghiệm máu có nồng độ Hemoglobin 45 g/l. Thời gian mổ của bệnh nhân

235 phút là thời gian mổ kéo dài nhất trong 93 sản phụ được đưa vào nghiên cứu. Trẻ

sơ sinh nặng 3950 gam, Apgar phút thứ nhất 5 điểm, phút thứ 5 là 8 điểm.

Từ kết quả nghiên cứu và những so sánh với các nghiên cứu khác, chúng ta có thể thấy những biến chứng trong rau cài răng lược là rất nặng nề. Trong nghiên cứu của tôi không có trường hợp nào tử vọng mẹ.

4.2.7. Biến chứng đối với con

4.2.7.1. Tuổi thai khi sinh

Nghiên cứu ghi nhận tuổi thai khi sinh chiếm tỉ lệ cao nhất là 34 – 37 tuần với 64,5%, thai trên 37 tuần chiếm 28,0% và tỉ lệ thai dưới 34 tuần chiếm tỉ lệ ít nhất với

7,5%. Tuổi thai khi sinh cao nhất là 41 tuần và tuổi thai khi sinh thấp nhất là 30 tuần. Tuổi thai khi sinh trung bình là 36,7 ± 2,2 tuần.

Theo bảng 3.24, tuổi thai trung bình ở nhóm có chỉ định mổ chủ động là 37,0 ± 1,9 tuần tuổi cao hơn nhóm chỉ định mổ cấp cứu với tuổi thai trung bình là 34,0 ± 2,8 tuần tuổi. Khi tìm hiểu về mối liên quan giữa chỉ định mổ lấy thai trong RCRL và tuổi thai khi mổ tác giả Nguyễn Mạnh Hùng ghi nhận: tuổi thai trung bình của sản

phụ mổ chủ động là 37 ± 1,44 cao hơn tuổi thai trung bình của sản phụ mổ cấp cứu

là 34,85 ± 3,33 [6]. Nghiên cứu của tác giả Trần Khánh Hoa cũng đưa ra kết quả tuổi

thai trung bình ở nhóm có chỉ định mổ chủ động là 37 ± 1 tuần tuổi cao hơn nhóm

chỉ định mổ cấp cứu vói tuổi thai trung bình là 34 ± 5 tuần tuổi [7]. Các kết quả trên

tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Ta có thể thấy tuổi thai tại thời

điểm MLT của sản phụ mắc RCRL đang gần với tuổi thai đủ tháng giúo làm giảm

nguy cơ gặp các biến chứng nguy hiểm cho thai và sản phụ. Cũng từ đó ta thấy được lợi ích rõ rệt của sự phát triền khoa học công nghệ và tiến bộ trong y học tác động tích cực lên chẩn đoán, điều trị và theo dõi sản phụ có RCRL.

Khi phân tích liên quan giữa tuổi thai khi sinh và phương pháp xử trí (Bảng

3.25) cho kết quả xử trí cắt tử cung chiếm tỉ lệ cao nhất ở nhóm tuổi thai từ 34 -37 tuần, tỉ lệ bảo tồn tử cung cao nhất ở nhóm tuổi thai dưới 34 tuần. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

61

4.2.7.2. Tình trạng sơ sinh sau mổ lấy thai

Sau mổ lấy thai điểm Apgar của trẻ ở phút thứ nhất và phút thứ năm có điểm số

trên 7 chiếm tỉ lệ cao lần lượt là 68,8% và 89,2%.

Cân nặng trẻ trung bình là 2602,2 ± 455,1 gr, sơ sinh có cân nặng thấp nhất là

1350 gr (1 trường hợp) và sơ sinh có cân nặng cao nhất là 3950 gr (1 trường hợp).

Theo tác giả Đinh Văn Sinh cân nặng sơ sinh trung bình là 2676 ± 601 gr [28], nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Hùng cũng cho cân nặng sơ sinh trung bình là 2609.72 ± 601.03 gr [6], nghiên cứu của tác giả Trần Khánh Hoa cũng cho cân nặng sơ sinh

trung bình là 2686,54 ± 579,05 gr. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tương tự như các tác giả trên.

Không có trường hợp nào tử vong sơ sinh.

Như vậy tình trạng sơ sinh ở nghiên cứu của chúng tôi có cân nặng trung bình

nằm trong khoảng đủ cân và apgar thể hiện trẻ khoẻ mạnh sau đẻ, từ đó thể hiện các

ưu điểm trong chẩn đoán và điều trị, theo dõi và đưa ra chỉ định hợp lý cho các sản

phụ có rau cài răng lược của các bác sĩ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

62

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu từ 1/1/2020 đến 30/4/2022 trên 93 bệnh nhân RCRL thực hiện

phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tôi có một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ

sản Hà Nội

- Tuổi sản phụ trung bình là 34  3,7 tuổi.

- Tỉ lệ RCRL/ tổng số đẻ là 0,12%, tỉ lệ RCRL/ mổ lấy thai là 0,20%.

- Tỉ lệ sản phụ có tiền sử mổ lấy thai là 81,1%, tỉ lệ sản phụ có tiền sử nạo hút

thai là 47,3%.

- Ra máu âm đạo: 24,7%; đau bụng: 2,2%; có cả triệu chứng đau bụng và ra

máu âm đạo: 3,2%; không biểu hiện triệu chứng: 69,9%.

- Có 95,7% sản phụ RCRL được chẩn đoán trước mổ trên siêu âm.

- Rau bám tại mặt trước tử cung chiếm tỉ lệ 76,3%. rau bám mặt sau chiếm tỉ lệ 17,2%, rau bám mặt đáy ,rau bám cả mặt trước và mặt sau có tỉ lệ bằng nhau

chiếm tỉ lệ 3,2%.

- RCRL độ 2 chiếm tỉ lệ 75,3% độ 1 chiếm tỉ lệ 19,4%, độ 3 chiếm tỉ lệ 5,4%.

- Trước mổ 59,1% sản phụ không thiếu máu; sau mổ 30,1% sản phụ có thiếu máu.

2. Kết quả phẫu thuật ở sản phụ rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Mổ chủ động chiếm tỉ lệ 88,2%; mổ cấp cứu chiếm tỉ lệ 11,8%.

- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khi quản chiếm tỉ lệ 89,2%, gây mê tuỷ sống

chiếm tỉ lệ 8,6% và gây mê tĩnh mạch chiếm tỉ lệ 2,2%.

- Đường rạch da: đường trắng giữa dưới rốn chiếm tỉ lệ 49,5%, đường rạch

ngang trên vệ chiếm tỉ lệ 50,5%

- Đường mổ vào tử cung: rạch dọc thân tử cung với tỉ lệ 64,5%.

- Tỉ lệ bảo tồn tử cung: 23,7%; tỉ lệ cắt tử cung: 76,3%

- Thời gian mổ trung bình là 94,7  39,4 phút.

- Lượng máu mất trung bình là 1727,4  1194,0 ml. Có 89/93 sản phụ cần truyền

máu.

63

- Tỉ lệ biến chứng 20,4%: Rách bàng quang (14%); tổn thương niệu đạo (2,2%);

nhiễm khuẩn sau sinh (4,3%).

- Tuổi thai khi sinh trung bình 36,7 ± 2,2 tuần.

- Cân nặng trẻ khi sinh là 2602,2 ± 455,1 gr.

- Không có trường hợp nào tử vong sơ sinh.

64

KIẾN NGHỊ

Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy:

Phẫu thuật rau cài răng lược vô cùng khó khăn, phức tạp, nguy cơ mất máu, tỉ

lệ tai biến, biến chứng cao vì vậy cần phải chuẩn bị chu đáo về đội ngũ y tế, phẫu

thuật viên, gây mê, hồi sức, phương tiện kỹ thuật, dự trù máu trước mổ.

65

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Porter TF. Eller AG., Soisson P., et al (2009), "Optimal management strategies for placenta accrreta", BJOG 2009, 116, tr. 648.

2. Branch W Silver R (2018), "Placenta Accreta Spectrum", N Engl J Med, 2018 Apr 19, 378(16), tr. 1529-1536.

3.

Lê Thị Hương Trà (2012), "Nghiên cứu về rau cài răng lược có can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm (2007 - 2011)", Luận văn Thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

4.

Nguyễn Liên Phương, Trần Danh Cường, Vũ Bá Quyết (2015), "Nhận xét về chẩn đoán và xử trí rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2015", Tạp chí sản phụ khoa, 2016, 14(01) 2016, tr. 68 - 72.

5.

Nguyễn Liên Phương, Trần Danh Cường, Vũ Bá Quyết (2017), "Nhận xét về chẩn đoán và xử trí rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017", Tạp chí sản phụ khoa, 2018, 16(01),tr. 87 - 91.

6.

Nguyễn Mạnh Hùng (2017), "Nghiên cứu kết quả điều trị rau cài răng lược trên sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội", Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học y Hà Nội.

7.

Trần Khánh Hoa (2019), "Nghiên cứu thái độ xử trí rau tiền đạo rau cài răng lược trên sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ", Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

8.

Nguyễn Đức Hinh (1999), "So sánh mổ lấy thai vì RTĐ ở 2 giai đoạn 1989 – 1990 và 1993 – 1994 tại viện BVBMTSS", Tạp chí thông tin y dược, Số đặc biệt chuyên đề Sản phụ khoa (12/1999), tr. tr. 107 - 111.

9.

Vũ Thị Thu Huyền (2015), "Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và xử trí RCRL tại bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 3 năm 2012-2014", Luận văn Thạc sĩ, Trường đại học Y Hà Nội.

10.

Phạm Huy Hiền Hào và Bạch Thu Cúc (2011), "Nghiên cứu chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2008 - 2009", Hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp, tháng 4/2011, Chuyên đề hỗ trợ sinh sản - Vô sinh - Sản phụ khoa, tr. 202 - 209.

11. Dwight J Rouse et al Mark B Landon Robert M Silver (2006), "Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries", Obstetries & Gymecology. 107(6), tr. tr. 1226-1232.

12. L.Sentilhen và cộng sự (2011), "Rau cài răng lược", Báo cáo khoa học tại Hội nghị Sản Phụ khoa Việt – Pháp tháng 4/ 2011, Hà Nội.

13.

FIGO (2018), "FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders", International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics.

14. Anna Elode Millischer Belaiche (2016), "Trung tâm chẩn đoán hình ảnh Bachaumont bệnh viện Cochin Paris- Pháp ", Hội nghị sản phụ khoa Việt – Pháp – châu Á – Thái Bình Dương.

15. Ye J etrán AP, Moller AB, et al (2016), "The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014", PLoS One 2016, 11(2).

16. Đặng Thị Minh Nguyệt Nguyễn Bình An, Trần Văn Hoàng (2020), "Nghiên cứu về chỉ định mổ lấy thai con so tại bệnh viện Bưu Điệ", tạp chí Y học Việt Nam, 12(1).

17. Nguyễn Thị Hồng Nhung (2021), "Nghiên cứu các chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ sinh con so chuyển dạ tại bệnh viện Đa khoa Tâm Anh từ tháng 8/2020 đến tháng 2/2021", Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường đại học Y Hà Nội.

18. Melissa G and al (2013), "Multidisciplinary Management of Invasive Placenta Previa", May JOGC mai, tr. tr. 417- 425.

19. A. A. Musa, E. M. Hobeika, I. M. Usta et al (2005), "Placenta previa-accreta: risk factors and complications", Am J Obstet Gynecol. 193(3 Pt 2), tr. 1045-9.

20. Mahbouli S (2001), "Manegement of uterine fibromas, Report of 219 caces", Tunis Med. T79(10), tr. tr. 515 – 520.

21.

Phạm Thị Phương Lan (2007), "Biến chứng của rau tiền đạo ở những sản phụ có sẹo mổ tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/ 2002 – 12/ 2006", Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.

22. Vũ Thị Thanh Vân (2002), "Nghiên cứu kết quả bóc tách nhân xơ tử cung tại Viện BVBMTSS trong 5 năm 1996 – 2000", Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.

23. Định Ngọc Thơm (2006), "Nhận xét tình hình phẫu thuật bóc u xơ tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/2004 – tháng 6/2006", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.

24. Nguyễn Thị Bích Tỵ và CS Lê Thị Thu Hà (2012), "Kết cục thai kỳ nhau cài răng lược tại bệnh viện Từ Dũ", Hội nghị Sản Phụ khoa Việt pháp- Châu Á- Thái Bình Dương lần thứ 12, tr. tr. 173- 177.

25. Bùi Thi Hồng Giang (2005), "Một số nhận xét triệu chứng lâm sàng và thái độ xử trí RTĐ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong 2 năm 2013 - 2014", Luận văn BSYK, Chuyên ngành phụ sản.

26. Đinh Văn Sinh Đặng Thị Minh Nguyệt (2011), "Nhận xét 24 trường hợp rau cài răng lược bị rau cài răng lược ở thai phụ bị rau tiền đạo có sẹo mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm (2008- 2009)", Hội nghị Sản Phụ khoa Việt – Pháp, tháng 4/2011, Chuyên đề hỗ trợ sinh sản – Vô sinh – Sản Phụ khoa, tr. 140 -148.

27.

Trần Danh Cường (2011), "Chẩn đoán rau cài răng lược bằng siêu âm Doppler màu", Chuyên đề chẩn đoán trước sinh- sơ sinh, Hội nghị Sản Phụ khoa Việt - Pháp năm 2011.

28. Đinh Văn Sinh (2010), "Nhận xét chẩn đoán và thái độ xử trí rau tiền đạo ở thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ tại BVPSTW trong 2 năm 2008 – 2009", Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.

29. Haig IN Sovik E Stensaeth KH (2017), "Fluoroscopy – free Resuscitative endovascular Balloon occlusion of the Aorta (REBOA) for controlling life threatening postpartum hemorrhage", PloS One 2017. 12.

30. Lee YH; Chou MM (2000), "Placenta acreta; diagnosis antenatal", Ultrasound Obstet.Gynecol. 15 (1)", tr. tr. 28 – 35.

31. M. Ali Rhajdi (2010), "Placenta accreta, etute retrospective a propos de 10 cas", these pour l’obtention du docacietorat en medicine universite SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH Faculte de medicine et de pharmacie.

32. W Christopher et al Baughman (2008), "Placenta accreta: spectrum of US and MR imaging findings", Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc vol. 28,7 1905-16.

33. J. D. Wright và các cộng sự (2011), "Predictors of massive blood loss in women with placenta accreta", Am J Obstet Gynecol", 205(1), tr. 38.e1-6.

34. Vũ Bá Quyết, Trần Danh Cường, Trần Vũ Quang (2013), "Đánh giá phương pháp mổ dọc tử cung trong xử trí rau cài răng lược", Tạp chí Phụ Sản số 44, tr. 43 - 44.

35. MPH MD Jerasimos Ballas (2012), "Preoperative intravascular balloon catheter and surgical outcomes in pregnancies complicated by placenta accreta: a management paradox", American Journal of Obstetrics and Gynecology. 207(3), tr. 216,e1- e5.

36. Dorine Ley (2010), "Prise en charge du placenta praevia hemorragique", Memoire pour obtenir le Diplome d’Etat de Sage- femme, Universites Paris Descartes ecole de sage- femme de Baudeloque, tr. 106.

37.

Puccio G Giambanco I Cali G (2013), "Morbidly adherent placenta: evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accrete from percret", Ultrasond Obstet Gynecol, 41(4).

38.

John M. O’Brien and al (1996), "The management of placenta percreta: conservative and operative strategies", Am J Obstet Gynecol. 175, tr. tr. 1632- 1638.

39. R Desbrieres B Courbieres (2013), "Prise en charge des anomalies d’insertion placentaire: placenta accrete, percreta", Les JTA arcticle.

40. Nishijima K Kotsuji F (2013), "Transverse uterine fundal incision for placenta praevia with accrete, involving the entire anterior uterine wall: a case series", BJOG. 2013. 120(9), tr. 1144- 9

41. MD and al Anthony Shanks (2011), "Predictors of massive blood loss from placenta accreta", American Journal of Obstetrics and Gynecology 205.1, tr. tr. 8-10.

42. MD and al Loic Sentilhes (2010), "Maternal Outcome after conservative treatement of placenta accreta", American College of Obstetricians and gynecologists, Vol.115, No.3, tr. tr. 526- 534.

43.

Tobias Angstmann and al (2010), "Surgical management of placenta accrete: a cohort series and suggested approach", Am J Obstet Gynecol, tr. tr. 202 – 238.

44. Bạch Cẩm An và CS (2012), "Nhận xét một số trường hợp rau cài răng lược xâm lấn bàng quang trên vết mổ cũ", Hội nghị Sản Phụ khoa Việt – Pháp tháng 4/ 2011 Chuyên đề Hỗ trợ sinh sản - Vô sinh - Sản phụ khoa, Chuyên đề Hỗ trợ sinh sản - Vô sinh - Sản phụ khoa, tr. tr. 195 – 201.

45. Knight M (2007), "Peripartum hysterectomy in the UK, management and outcomes of the associated haemorrhage", BJOG 114, tr. tr. 1380 -7.

46. César H Meller and al (2014), "Timing of delivery in placenta accreta", American Journal of Obstet and Gynecology", Supplement to January 2014, tr. tr. S332.

47. Maurizio Arduini (2010), "B-Lynch suture, intrauterine balloon, and endouterine hemostatatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accreta", Internaltinal journal of gynecol and obstet, 108(3), tr. tr. 191- 193.

48.

Eric Jauniaux, Catey Bunce, et al (2019), "Prevalence and main outcomes of placenta accreta spectrum: a systematic review and meta-analysis",2019 Sep, 221(3), tr. 208-218.

49.

Shinya Matsuzaki, Rachel S Mandelbaum, et al (2021), "Trends, characteristics, and outcomes of placenta accreta spectrum: a national study in the United States", 2021 Nov, 225(5),534.e1-534.e38.

50.

Lê Hoài Chương (2012), "Nghiên cứu xử trí rau cài răng lược tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2010 - 2011", Y học thực hành (848), số 11/2012, tr. tr 31 – 33.

51.

Fitzpatrick KE; Sellers S (2012), "Incidence and risk factors for placenta accrete/ increta/ pecreta in the UK: a national case – control study", 7 (12): e52893 (ISSN: 1932 - 6203).

52. Matthieu Debarre (2010), "Placenta accrete/percreta a propos de 46 cas", Memoire pour l’obtention du Diplôme d'Etudes Spécialisées D’Anesthésie- Réanimation, tr. 128.

53. Arens JF. Hawkins JL., Bucklin BA., et al (2007), "Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on obstetric anesthesia", Anesthesiology, 106(4), tr. tr. 843 - 863.

54. Dewan DM. Chestnut DH., Redick LF., et al (1989), "Anesthetic management for obstetric hysterectomy: a multi-institutional study", Anesthesiology, 70(4), tr. tr. 607 - 610.

55. Chuah SC. and Rahimpanah F. Listijono DR. (2017), "Management of placenta accreta in an Australian tertiary referral centre: a ten-year experience", Clin Exp Obstet Gynecol, (44(3)), tr. tr. 374 - 378.

56. Balayla J. Desilets J. Mitric C., et al (2019), "Surgical Management of the Placenta Accreta Spectrum: An Institutional Experience", J Obstet Gynaecol Can.

57. Trần Chân Hà (2010), "Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại viện BVBMTSS 1996 - 2000", Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.

58.

Phạm Duy Hiền Hào và Bạch Thu Cúc (2011), "Nghiên cứu chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2008 - 2009", Hội nghị sản phụ khoa Việt Pháp, tháng 4/2011. Chuyên đề hỗ trợ sinh sản - Vô sinh - Sản phụ khoa, tr. tr. 202 - 209.

PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT MÃ BN

Họ và tên

Địa chỉ

11056216 Vũ Thị M. 19148603 Nguyễn Khánh L. 20000168 Phạm Thanh N. 9045334 Nguyễn Thị Hương L. 20003602 Nguyễn Hải L. 20013344 Đăng Thị Kim H. 19124243 Hoàng Thu H. 15051117 Mai Thị T. 14015181 Nguyễn Thị L. 12017354 Phạm Thị Thuý H. 12093482 Đoàn Phương T. 15052361 Nguyễn Thị Thu H. 17012051 Hoàng Thị Đ. 11008996 Nguyễn Thị K. 20015650 Nguyễn Kiều O. 20040831 Nguyễn Thị N. 11030409 Nguyễn Thị Thu T. 14078447 Nguyễn Thị L. 20037800 Nguyễn Thị H. 50601249 Trần Phương A. 20025704 Nguyễn Thị Thuỳ C. 12042243 Nguyễn Thị T. 12095650 Vũ Thị Huyền T. 18092108 Cao Thị M. 18039256 Khuất Thị H. 20043979 Lê Thị T. 17093992 Phùng Thị Sơn D. 12084687 Nguyễn Thị X. 13069430 Lý Thị D. 15103566 Nguyễn Thị H. 20059885 Nguyễn Thị Thu H. 20062038 Hoàng Thị H. 13060793 Nguyễn Thị B. 8057835 Nguyễn Thị H. 12082339 Phạm Thị Việt N.

Năm sinh 1992 1898 1895 1983 1986 1985 1984 1987 1987 1988 1983 1982 1990 1984 1989 1990 1988 1983 1986 1983 1992 1991 1987 1991 1990 1993 1985 1994 1986 1985 1985 1990 1983 1980 1987

Hà Nội Hà Nội Tuyên Quang Hà Nội Hà Nội Phú Thọ Lạng Sơn Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Phú Thọ Sơn La Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Bắc Ninh Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Vĩnh Phúc Hà Nội Hà Nội Lạng Sơn Hà Nội Cao Bằng Hưng Yên Hà Nội Hà Nội Hà Nội

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

13091017 Trần Thị Thu H. 12067022 Lê Thị Tú A. 20452000 Đoàn Huyền H. 13044917 Nguyễn Thị Lan A. 13105337 Trần Thị K. 20021940 Vũ Thị L. 11019334 Bùi Thị H. 20210292 Hoàng Hà Mỹ L. 20025214 Nguyễn Thị L. 20080945 Lê Thị H. 14094857 Hoàng Thị Thuỳ D. 11179952 Nguyễn Thị L. 14186458 Nguyễn Thị Ngọc M. 12017062 Nguyễn Thị Bích N. 16003692 Đoàn Thị Lan H. 8110711 Bùi Thị Hồng T. 15039044 Nguyễn Thị Thu T. 20202019 Trịnh Thị Mai H. 14030950 Từ Thị H. 20055666 Đồ Thị Thuý N. 20072394 Hoàng Thị A. 9101486 Nguyễn Thị H. 12110122 Nguyễn Ngọc Thanh H. 20102685 Đào Thị Thu H. 21028231 Lê Thị H. 12117052 Nguyễn Thuỳ D. 10074526 Trần Thị Kiều T. 16062586 Hoàng Thị T. 15107714 Nguyễn Thị L. 2066093 Hoàng Thị Bích T. 12076494 Nguyễn Thị T. 8044240 Phạm Thị Quỳnh H. 17008580 Nguyễn Thị Thu H. 21044969 Triệu Thị B. 8111014 Hoàng Thị C. 21044348 Lê Thị Hồng H. 11074962 Hoàng Thị H. 21059877 Hán Thị T. 21016101 Vũ Thị Thuý H. 31203613 Lê Thị T.

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

1986 1989 1989 1989 1992 1988 1986 1992 1986 1992 1990 1980 1986 1984 1989 1981 1988 1981 1987 1981 1988 1985 1988 1985 1983 1987 1984 1988 1984 1980 1979 1983 1987 1995 1985 1990 1981 1989 1987 1984

Hà Nam Hà Nội Bắc Giang Hà Nội Hưng Yên Nam Định Hà Nội Bắc Giang Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hưng Yên Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Cao Bằng Hà Nội Hà Nội Bắc Giang Bắc Giang Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nam Hà Nội Quảng Ninh Hà Nội Hà Nội Bắc Giang Hà Nội Tuyên Quang Phú Thọ Phú Thọ Hà Nội Thanh Hoá

76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

18168701 Nguyễn Thu T. 16061449 Nguyến Thị Huyền T. 21064209 Nguyễn Thị C. 21059623 Hoàng Thị L. 21065195 Nguyễn Thị T. 21071410 Lê Thị T. 21230265 Nguyền Thị T. 21075438 Bùi Thị Q. 15060804 Trần Thị D. 13007846 Nguyễn Thị N. 14010240 Trần Thị Kinh D. 22000708 Nguyễn Thị Mỹ D. 22009475 Lương Thị B. 9028589 Nguyễn Thị T. 22011042 Sầm Thị H. 22665770 Vũ Thị H. 19302689 Bùi Thị Thanh N. 22009475 Lương Thị B.

1989 1988 1995 1993 1986 1978 1987 1986 1994 1983 1987 1984 1987 1983 1986 1988 1991 1987

Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Vĩnh Phúc Vĩnh Phúc Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hải Dương Nghệ An Tuyên Quang Hà Nội Hà Nội Hà Nội Hà Nội Tuyên Quang

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022

Xác nhận của bệnh viện

Xác nhận của giáo viên hướng dẫn

PHỤ LỤC 2:

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

MÃ BA:…. Ngày vào viện: …………. Ngày ra viện: …………....

A. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

1. Họ và tên: ……………………….Năm sinh:…………SĐT:………......................

2. Địa chỉ: ……………………...……………………………………………………

………………………………………………………. 3. Nghề

nghiệp:

 Mổ lấy thai, số lần: ………  TS RCRL

4. Tiền sử sản, phụ khoa:  TS RTĐ

 PT vào buồng TC (ghi rõ tên TT, số lần): ……………………

 Khác, ghi rõ:

B. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1. Đặc điểm  Đau bụng Ra máu Tuần: ……..

lâm sàng: Số lượng: ……

 Đái máu  Không triệu chứng

2. Đặc điểm 2.1 Được CĐ trên  Có  Không

CLS SA:

 Mặt trước  Mặt sau TC  Đáy TC

2.2 Vị trí rau bám qua SA:

2.3 Độ RCRL:  Độ 1  Độ 2  Độ 3

2.4 CTM: Trước mổ: Sau mổ:

Hb: Hb:

C. Kết quả phẫu thuật của đối tượng nghiên cứu

1. Chỉ định mổ  Mổ cấp cứu………………tuần  Mổ chủ động….tuần

lấy thai:

2. Phương  Gây tê tuỷ sống  Nội khí quản  Khác, ghi rõ:

pháp vô cảm:

3. Can thiệp trong phẫu thuật

3.1 Đường  Đường ngang  Đường dọc

rạch da:

 Ngang  Dọc thân TC

3.2 Đường rạch tử cung:

4. Phương Bảo tồn TC  Bóc rau

pháp xử trí TC:  Cắt TCBP  Cắt TCHT

 Để lại rau

5. Thời gian Từ………………….đến……………………….

phẫu thuật:

D. Biến chứng

1. Biến chứng 1.1 Lượng máu mất: 1.2 Lượng máu truyền:

đối với mẹ …………………………………. …………………………

1.3 Tổn thương  Có  Không

BQ:

 Có  Không

1.4 Tổn thương niệu đạo:

 Có  Không

1.5 Nhiễm khuẩn sau mổ:

 Có  Không

1.6 Tử vong mẹ:

2. Biến chứng 2.1 Tuổi khi sinh: ……… tuần 2.2 Cân nặng sơ

đối với con: sinh:………gr

2.3 Apgar: - Phút thứ nhất: ……. điểm - Phút thứ năm:...…điểm

2.4 Tử vong sơ  Có  Không

sinh: