Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN NGỌC ĐẠT

NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: NGUYỄN NGỌC ĐẠT

NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH

NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH-2016-Y Người hướng dẫn 1.Ths. BSNT Nguyễn Đình Đức

2. Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung

Hà Nội – 2022

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên với tất cả sự kính trọng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến người Thầy, người Anh kính mến – Ths.BSNT Nguyễn Đình Đức.

Trong suốt thời gian đi lâm sàng bệnh viện, Thầy đã truyền tải cho em nhiều kiến

thức, kinh nghiệm quý báu về tiếp cận hỏi bệnh thăm khám bệnh nhân, định hướng

được cách thức chẩn đoán và điều trị phù hợp. Trong quá trình làm đề tài Thầy đã cho em nhiều lời khuyên bổ ích, em học được ở Thầy tác phong làm việc chuyên nghiệp, hiệu quả trong cách xử lý số liệu, cách triển khai, phân tích, bàn luận vấn đề.

Em cũng xin chân thành cảm ơn Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung, Cô luôn hết lòng

vì sinh viên, luôn hỏi han, động viên em lúc em gặp khó khăn, giúp em tự tin hơn

trong công việc. Những bài học mà Cô truyền đạt không chỉ về kiến thức mà còn về

kỹ năng giao tiếp, ứng xử, kỹ năng xử lý tình huống. Đây là những kinh nghiệm quý báu giúp em trưởng thành và vững vàng hơn.

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Y

Dược - ĐHQGHN, Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, cùng toàn thể các thầy cô

Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Dược - ĐHQGHN, các bác sĩ Khoa Nội tiết –

ĐTĐ Bệnh viện Bạch Mai, các anh chị Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch

Mai đã hết lòng quan tâm, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em thực hiện

nghiên cứu và hoàn thành đề tài nghiên cứu này

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn cùng những tình cảm sâu sắc nhất đến gia

đình, người thân và bạn bè, những người đã cổ vũ, động viên và giúp đỡ em trong

suốt thời gian làm đề tài này.

Hà Nội, ngày 23 tháng 6 năm 2022

Sinh viên thực hiện Nguyễn Ngọc Đạt

KÝ HIỆU CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ABI : Ankle Branchial Index

BĐMCD : Bệnh động mạch chi dưới

: Động mạch

ĐM ĐMCD : Động mạch chi dưới ĐTĐ HATT : Đái tháo đường : Huyết áp tâm thu

HDL : High Density Lipoprotein Cholesterol

LDL : Low Density Lipoprotein Cholesterol

Max : Giá trị lớn nhất

MSCT : Multi-Slide Computor Tomography MRI : Magnetic Resonance Imaging

NHANES : National Health and Nutrition Examination Study

P : Phải

T : Trái

TBI : Toe Branchial Index

TG : Triglycerid

THA : Tăng huyết áp

UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study

XVĐM : Xơ vữa động mạch

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại lâm sàng BĐMCD theo Fontaine và Rhutherford Bảng 1.2: Đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới

Bảng 1.3: Khuyến cáo đo ABI lúc nghỉ để chẩn đoán bệnh ĐM ngoại biên

Bảng 2.1: Bảng câu hỏi Endinburg chẩn đoán đau cách hồi

Bảng 2.2: Thang điểm phân loại BMI theo WHO Báng 2.3: Giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI Bảng 2.4: Các bước đo huyết áp Bảng 2.5: Chẩn doán tình trạng tăng huyết áp

Bảng 2.6: Phân độ rói loạn lipid máu theo NCEP

Bảng 2.7: Thăm khám và đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

Bảng 3.1: Tỷ lệ ABI phải

Bảng 3.2: Tỷ lệ ABI trái Bảng 3.3: Tỷ lệ ABI trái ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60

Bảng 3.4: Tỷ lệ ABI phải ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60

Bảng 3.5: Tỷ lệ ABI trái liên quan đến giới tính

Bảng 3.6: Tỷ lệ ABI phải liên quan dến giới tính

Bảng 3.7: Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá

Bảng 3.8: Tỷ lệ ABI phải với tình trạng sử dụng thuốc lá

Bảng 3.9: Tỷ lệ ABI trái đối với thời gian phát hiện ĐTĐ

Bảng 3.10: Tỷ lệ ABI phải đối với thời gian phát hiện ĐTĐ

Bảng 3.11: Tỷ lệ ABI trái đối với tình trạng THA và biến chứng thần kinh ngoại vi

Bảng 3.12: Tỷ lệ ABI phải đối với tình trạng THA và biến chứng thần kinh ngoại vi

Bảng 3.13: Tỷ lệ ABI trái đối với BMI

Bảng 3.14: Tỷ lệ ABI phải đối với BMI Bảng 3.15: Tỷ lệ ABI trái đối với HbA1c và Glucose huyết

Bảng 3.16: Tỷ lệ ABI trái đối với HbA1c và Glucose huyết

Bảng 3.17: Tỷ lệ ASBI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL Bảng 3.18: Tỷ lệ ASBI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL

DANH MỤC ẢNH, BIỂU ĐÒ

Hình 1.1: Giải phẫu động macghj chi dưới Hình 2.1: Bộ dụng cụ đo chỉ số ABI

Hình 2.2: Vị trí đo huyết áp cánh tay và cổ chân

Hình 3.1: Biểu đồ phân bố chỉ số ABI trái liên quan đến giới tính

Hình 3.2: Biểu đồ phân bố chỉ số ABI phải liên quan đến giới tính Hình 3.3: Phân bố ABI trái liên quan đến THA Hình 3.4: Phân bố ABI phải liên quan đến THA Hình 3.5: Phân bố ABI trái liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi

Hình 3.6: Phân bố ABI phải liên quan đến biến chứng thần kinh ngoại vi

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 9

Chương 1 - TỔNG QUAN ....................................................................................... 11

1.1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2 ............................................ 11

1.2. Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới ........................................... 12

1.3. Bệnh động mạch chi dưới ......................................................................... 13

1.3.1. Định nghĩa ........................................................................................... 13

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ............................... 14

1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới ................................... 16

1.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới: .................................. 17

1.6. Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dươi .......................... 21

1.6.1. Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chúng tôi xin trình

bày kỹ trong mục 1.7) ........................................................................................ 21

1.6.2. Siêu âm động mạch chi dưới. .............................................................. 21

1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch có tiêm thuốc cản quang

(MSCT: Multi-Slide Computor Tomography) .................................................. 22

1.6.4. Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA: Magnetic Resonance

Angiography). .................................................................................................... 23

1.7. Phương pháp đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ( ABI: Ankle-

Brachial Index). .................................................................................................... 24

1.7.1. Khái niệm chỉ số ABI ........................................................................... 25

1.7.2. Phương pháp đo ................................................................................... 25

1.7.3. Khuyến cáo đo chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 25

1.7.4. Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD. ............................. 26

1.7.5. Hạn chế của phương pháp đo chỉ số ABI. ......................................... 27

1.7.6. Một số nghiên cứu về chỉ số ABI về phát hiện bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 .......................................................................... 27

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 29

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 29

2.1.1. Nhóm nghiên cứu ................................................................................ 29

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ......................................................... 29

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 29

2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 29

2.2.2. Các bước tiến hàn ................................................................................ 29

2.2.3. Phương pháp hỏi bệnh sử và lâm sàng .............................................. 30

2.2.4. Cách đo và đánh giá chỉ số ABI .......................................................... 31

2.2.5. Phương pháp chẩn đoán các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân ............ 33

2.3. Xử lý số liệu ................................................................................................ 36

Chương 3 - KẾT QUẢ ............................................................................................. 37

3.1. Xác định đặc điểm ABI ở đối tượng nghiên cứu ................................... 37

3.1.1. Tỷ lệ ABI ở mỗi bên ............................................................................ 37

3.1.2. Tỷ lệ ABI ở các độ tuổi ....................................................................... 37

3.1.3. Tỷ lệ ABI liên quan tới giới tính ........................................................ 38

3.2. Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ ở các đối tượng nghiên cứu ..................... 39

3.2.1. Tỷ lệ ABI theo hút thuốc lá ................................................................. 39

Bảng 3.7. Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá .................................. 39

3.2.2. Tỷ lệ ABI theo thời gian phát hiện đái tháo đường ........................... 39

3.2.3. Tỷ lệ ABI theo tình trạng tăng huyết áp và có biến chứng thần kinh

ngoại vi 40

3.2.4. Tỷ lệ ABI theo BMI.............................................................................. 43

3.3. Tỷ lệ ABI đối với rối loạn mỡ máu, đường máu, HbA1C và các chỉ số

khác ..................................................................................................................... 43

3.3.1. Tỷ lệ ABI đối với HbA1C và Glucose huyết ....................................... 43

3.3.2. Tỷ lệ ABI theo Triglycerid, Cholesterol thành phần và LDL ............ 44

Chương 4 - BÀN LUẬN ........................................................................................... 46

4.1. Bàn luận về chỉ số ABI ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2. ...................... 46

4.2. Bàn luận về chỉ số ABI với một số yếu tố liên quan đến BĐMCD ở

nhóm đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 46

4.2.1. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và giới tính ........................................ 46

4.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và tuổi ................................................ 46

4.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và hút thuốc lá .................................. 47

4.2.4. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và thời gian phát hiện ĐTĐ .................. 48

4.2.5. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và tăng huyết áp .................................... 48

4.2.6. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và chỉ số BMI. ....................................... 49

4.2.7. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và Rối loạn lipid máu ............................ 49

4.2.8. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI với chỉ số glucose máu tĩnh mạch khi đói lúc vào viện và HbA1C ...................................................................................... 50

4.2.9. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và biến chứng thần kinh ngoại vi .... 50

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 52

ĐỀ XUẤT ................................................................................................................. 53

TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 54

PHỤ LỤC I .............................................................................................................. 60

PHỤ LỤC II ............................................................................................................. 62

MỞ ĐẦU

Tỷ lệ các bệnh lý nội tiết chuyển hóa đang ngày càng gia tăng trên toàn cầu điển hình là bệnh Đái tháo đường. Đây là một trong ba căn bệnh có tốc độ gia tăng

nhanh nhất và là nguyên nhân gây tử vong cao hàng đầu ở các quốc gia đang phát

triển. Tại Việt Nam trong 10 năm từ 2002 đến 2012 tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng

gấp đôi từ 2,7% lên 5,4%, ước tính đến năm 2030 số người mắc đái tháo đường sẽ lên tới 3,42 triệu người [1]. Tuy nhiên một số lượng lớn bệnh nhân mắc Đái tháo đường không được chẩn đoán sớm.

Bệnh nếu không được chẩn đoán, điều trị và kiểm soát kịp thời sẽ để lại

nhiều biến chứng tại võng mạc, thận, thần kinh, tim mạch... Bệnh động mạch chi dưới là biến chứng mạch máu ngoại biên hay gặp nhất. Nếu bệnh tiến triển nặng đơn độc đưa lại nguy cơ tàn phế, mất khả năng đi lại, ảnh hưởng tâm lý nặng nề. Bệnh cũng có thể là biểu hiện tại chổ của bệnh toàn thân liên quan đến xơ vữa động mạch, bệnh có thể phối hợp với tổn thương mạch vành hay mạch não đưa lại nguy

cơ tử vong cao , theo Kallero 1985 tỷ lệ tử vong của bệnh động mạch chi dưới là 8.0

% ở nam và 6.0 % ở nữ [64]. Những hậu quả bệnh động mạch chi dưới đưa lại rất

trầm trọng nhưng lại tiến triển thầm lặng, bệnh nhân thường đến bệnh viện ở giai

đoạn muộn, không còn khả năng điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp tử vong do biến

chứng tắc mạch nơi khác. Do đó, chẩn đoán sớm bệnh động mạch chi dưới là vấn đề

quan cấp thiết giúp thầy thuốc phát hiện và điều trị kịp thời cho bệnh nhân.

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới như đo chỉ số

huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index), siêu âm Doppler, chụp

MSCT mạch, chụp MRI mạch,.. Chụp MSCT có độ chính xác cao tương đương với

phương pháp chụp động mạch xâm lấn và đang trở thành tiêu chuẩn vàng chẩn đoán

bệnh động mạch chi dưới .Tuy nhiên, do vấn đề kỹ thuật phức tạp cũng như giá thành cao nên phương pháp này không thích hợp để sàng lọc và chẩn đoán sớm

bệnh [2]. Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay – ABI (Ankle Branchial Index) là

một phương pháp đơn giản, thuận tiện, nhanh . Do đó ABI rất thích hợp để sàng lọc và phát hiện sớm bệnh động mạch chi dưới [3]. Nếu thực hiện tốt việc sàng lọc bệnh động mạch chi dưới ở những bệnh nhân Đái tháo đường type 2 sẽ giúp chẩn đoán sớm bệnh, đồng thời giảm được chi phí điều trị, tăng hiệu quả điều trị, giảm được biến chứng nặng của bệnh. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.”. Qua nghiên cứu có 2 mục tiêu cần đạt được:

Khảo sát chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay ( ABI) ở những bệnh

Nhận xét mối liên quan giữa chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan tới bệnh

1. nhân ĐTĐ type 2 điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai. 2. động mạch chi dưới.

Chương 1 - TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2

Đái tháo đường ( ĐTĐ) là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh

được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với các rối loạn

chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt tình trạng tiết insulin, tác dụng

của insulin hoặc cả hai.

Có hai loại bệnh chính là ĐTĐ type 1 và ĐTĐ type 2, trong đó ĐTĐ type 2 chiếm 85% các trường hợp ĐTĐ ở các nước phát triển và gần 100% ở những nước đang phát triển. Nếu ĐTĐ type xảy ra do tế bào beta đảo tụy bị phá hủy, dẫn đến

thiếu hụt insulin hoàn toàn nên thường được được gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin.

Thì ĐTĐ type 2 là dạng không phụ thuộc insulin, nó được gây ra do tình trạng

kháng insulin, tăng đường huyết xảy ra khi khả năng bài xuất insulin cảu các tế bào

beta đảo tụy không đáp ứng thỏa đáng nhu cầu chuyển hóa. Thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng

insulin. Suy tế bào beta diễn ra trong suốt cuộc đời của hầu hết các bệnh nhân ĐTĐ

type 2 dẫn đến tiến triển của bệnh trên lâm sàng và bệnh nhân sẽ cần phải phối hợp

thuốc, thậm chí bổ sung thêm insulin. Tăng đường huyết tham gia vào quá trình gây

suy giảm chức năng của tế bào beta và được biết đến với tên gọi “ ngộ độc

glucose”. Tăng mạn tính các acid béo tự do – một đặc trưng khác của bệnh ĐTĐ

type 2 có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện tượng chết tế bào đảo tụy

theo chương trình. Yếu tố di truyền được xác định là có vai trò đóng góp gây tình

trạng kháng insulin, nhưng có lẽ chỉ giải thích cho 50% các rối loạn chuyển hóa.

Béo phì, nhất là béo bụng ( tăng mỡ tạng), tuổi cao, và không hoạt động thể lực

tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng kháng insulin. [4]

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của ĐTĐ type 2 bao gồm:

• Lâm sàng: - Người lớn > 30 tuổi - Tứ chứng lâm sàng: ăn nhiều, uống nhiều, tiều nhiều, gầy nhiều thường

không rầm rộ ( phát hiện tình cờ)

- Bệnh nhân đi khám thường vì biến chứng của bệnh ĐTĐ như: nhìn mờ, tê

bì chân tay,...

• Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ type 2: - Có người thân trực hệ bị ĐTĐ

- Tiền sử rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường máu lúc đói - Bệnh mạch vành

- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ

- Tiền sử sinh con to > 4kg - Tăng huyết áp

- Rối loạn mỡ máu

- Béo bụng

- Thừa cân - Hội chứng buồng trứng đa nang - Chứng gai đen - Tâm thần phân liệt

• Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA ( Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ) năm

2019 với một trong những tiêu chuẩn sau:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của

tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).

- Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi

sáng khác nhau.

- Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L

(Nghiệm pháp tăng glucose huyết).

- HbA1c ≥ 6,5 %. Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình

chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP). 1.2. Sơ lược về giải phẫu hệ động mạch chi dưới

Hình 1.1: giải phẫu động mạch chi dưới

• Động mạch (ĐM) chậu gốc: ĐM chủ bụng chạy đến ngang đốt sống thắt lưng 4 - 5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc. ĐM chậu gốc chạy dài khoảng 5 - 6 cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong.

• ĐM chậu trong: chia ra các nhánh cung cấp máu cho các tạng ở khung

chậu và góp phần tạo nên bàng hệ trong trường hợp bệnh lý.

•

ĐM chậu ngoài: tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuống dọc theo cơ thắt lưng lớn, tới sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi

chung.

•

ĐM đùi chung: tiếp tục chạy xuống theo hướng hơi chếch ra ngoài. Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi

sâu.

• ĐM đùi sâu: là nhánh lớn nhất đóng vai trò chính trong cấp máu cho

vùng đùi.

• ĐM đùi nông: tiếp theo ĐM đùi chung ở dƣới dây chằng bẹn 4 - 5 cm và chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi

tên thành ĐM khoeo.

•

ĐM khoeo: tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia hai nhánh là ĐM chày trƣớc và thân chày mác.

• ĐM chày trước: là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ ĐM khoeo. Bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước, tiếp

tục đi xuống tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi,

đổi tên thành ĐM mu chân.

• ĐM chày sau: là nhánh tận chính tách ra từ thân chày mác, tiếp tục đi

xuống đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót chia làm hai nhánh tận là ĐM gan

chân trong và ĐM gan chân ngoài.

•

ĐM mác: tách từ thân chày mác độ 2 - 3 cm dưới cơ khoeo rồi chạy song song với ĐM chày sau, tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. [2]

1.3. Bệnh động mạch chi dưới 1.3.1. Định nghĩa

Bệnh động mạch chi dưới được định nghĩa là bệnh lý xơ vữa các động mạch cấp máu cho chi dưới, bao gồm một trong các động mạch sau: động mạch chậu,

động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày, động mạch mác và các nhánh

chính của nó. Điều này gây giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần

kinh) phía hạ lưu. Thiếu máu cơ sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic

gây ra đau, lúc đầu xuất hiện khi gắng sức, về sau, đau cả khi nghỉ ngơi, kèm theo là

các biểu hiện thiếu máu cục bộ như loạn dưỡng, loét, hoại tử [2][5]

Bệnh ĐMCD thường biểu hiện dưới 2 hình thái:

- Thiếu máu chi dưới khi gắng sức, có biểu hiện triệu chứng lâm sàng hoặc

chưa, diễn biến mạn tính.

- Thiếu máu chi dưới thường xuyên trầm trọng có thể biểu hiện mạn tính và

cấp tính.

1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới Bệnh động mạch chi dưới do quá trình xơ vữa động mạch gây nên.

Xơ vữa động mạch (XVĐM) là hiện tượng xơ hóa thành ĐM bao gồm các

ĐM trung bình và ĐM lớn. Biểu hiện chủ yếu là sự lắng động mỡ và các mảng tế

bào tại lớp bao trong thành ĐM gọi là mảng vữa[6].

Quá trình này xảy ra thông qua việc bộc lộ các yếu tố bám dính của mạch máu, bạch cầu đơn nhân di chuyển vào lớp dưới nội mạc, ở đây các bạch cầu đơn

nhân bị biến đổi thành các đại thực bào ngậm lipid (các tế bào bọt). Cholesterol có

vai trò kích hoạt các Protein viêm của đại thực bào. Các mảng xơ vữa động mạch

đặc trưng gồm các đại thực bào ngậm lipid, tế bào lympho và các tế bào đuôi gai

giải phóng một số yếu tố gây viêm như cytokine và chemokine. Sự nứt vỡ các mảng

xơ vữa không ổn định (nhất là mảng xơ vữa có lõi trung tâm giàu lipid) là nền tảng

của hội chứng thiếu máu chi cấp tính. Các lớp vỏ mỏng bị phá vỡ và xâm nhập bởi

các tế bào bọt và một số tế bào cơ trơn. Interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T

có thể làm giảm sản xuất collagen của tế bào cơ trơn mạch máu và các CD40 trên

bề mặt tế bào T có thể hoạt hóa men collagenase được giải phóng từ các đại thực

bào hoạt hóa, góp phần làm mất ổn định mảng xơ vữa.

Sự phát triển của mảng xơ vữa

1.3.2.1. Xơ vữa động mạch là một quá trình bệnh lý phức tạp của các động mạch lớn

và động mạch vừa, được thúc đẩy bởi các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như

tăng cholesterol máu, hút thuốc, béo phì, đái tháo đường, tăng huyết áp và cả các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tính nhạy cảm di truyền. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng xơ vữa động mạch là một đáp ứng viêm miễn dịch bệnh lý mạn tính ở các mạch máu. Các đáp ứng này gồm các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và đáp ứng miễn dịch kiểu thích nghi, gây ra một phần bởi các Lipoprotein tiền xơ vữa, đặc biệt là lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL-C). Bên cạnh đó, tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch đều có thể gây kích hoạt các tế bào nội mạc mạch, làm bộc lộ các phân tử kết dính bạch cầu, làm thúc đẩy sự kết dính và thâm nhiễm bạch cầu. Hậu

quả của quá trình này là sự hình thành và phát triển mảng XVĐM . Mặt khác, các

yếu tố nguy cơ tim mạch cũng làm giảm nồng độ nitric oxide (NO) nội mạc, thúc đẩy các yếu tố tiền viêm và tiền đông máu của nội mạc.

Các mảng xơ vữa động mạch đặc trưng bởi các đại thực bào ngậm lipid, tế

bào lympho và các tế bào đuôi gai, chúng giải phóng một số yếu tố tiền viêm như

cytokine và chemokine. Cholesterol có vai trò quan trọng trong việc kích hoạt các yếu tố tiền viêm của đại thực bào thông qua việc kích hoạt yếu tố viêm NLRP3 và giải phóng các cytokine đặc biệt là interleukin (IL)-1 beta. Trong đó tăng nồng độ LDL-C thúc đẩy các đại thực bào đi vào trong thành mạch là một trong những cơ

chế chính gây viêm động mạch và hình thành xơ vữa động mạch. Bên cạnh đó, việc

kích hoạt các phản ứng viêm này cũng làm suy giảm hiệu quả chống xơ vữa của

lipoprotein trọng lượng cao (HDL-C). HDL-C giảm là yếu tố thúc đẩy viêm mạch

máu thông qua các recepter LOX-1 hoặc TLR-2.

Cả đáp ứng miễn dịch tự miễn và đáp ứng miễn dịch thích nghi đều đóng vai

trò chính trong sự hình thành và tiến triển của xơ vữa động mạch. Đáng chú ý, cả

đại thực bào và tế bào lympho T, B có thể làm tăng hoặc giảm các phản ứng viêm

của mạch máu. Đối với tế bào lympho T, trong khi tập hợp các tế bào T helper

(TH)-1 được cho thấy có vai trò là các yếu tố tiền viêm, thì nhóm các tế bào T “điều

hòa”, một tập hợp dưới nhóm của các tế bào T lại có chức năng duy trì cân bằng

miễn dịch nội môi bằng cách ngăn chặn các phản ứng miễn dịch gây bệnh và đóng

vai trò chống xơ vữa. Tương tự, các đại thực bào cũng có các kiểu hình khác nhau

(đại thực bào M1 và M2) có thể thúc đẩy hoặc hạn chế viêm.

1.3.2.2. Sự mất ổn định của mảng xơ vữa động mạch

Các mảng xơ vữa không ổn định thường có lõi hoại tử lớn (trung tâm giàu

lipid) và lớp vỏ xơ mỏng dễ bị phá vỡ và xâm nhập bởi các đại thực bào có bọt và có ít tế bào cơ trơn. Một số cơ chế góp phần làm mất ổn định lớp vỏ xơ như

interferon-gamma có nguồn gốc từ tế bào T có thể hạn chế các tế bào cơ trơn của

mạch máu sản xuất collagen và CD40 có trên tế bào T có thể kích hoạt giải phóng collagenase từ các đại thực bào hoạt hóa, thể hiện sự trao đổi chéo giữa các tế bào T (tế bào miễn dịch thích nghi) và đại thực bào, các tế bào phản ứng miễn dịch bẩm sinh thường xuyên hơn.

1.3.2.3 . Sự tạo thành huyết khối Nứt vỡ mảng xơ vữa động mạch và kích hoạt quá trình đông máu dẫn đến hình thành cục huyết khối gây tắc cấp tính động mạch là cơ chế chung của bệnh cảnh nhồi máu cơ tim và đột quỵ não, hai nguyên nhân chính gây tử vong và gánh

nặng bệnh tật ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Huyết khối động mạch

cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đẩy nhanh tiến triển của mảng xơ. Các cơ chế duy trì tình trạng viêm mạn tính và phát triển mảng xơ vữa có nhiều đặc điểm

chung với cơ chế duy trì huyết khối trên mảng xơ vữa. Sự kích hoạt nội mạc, tiểu

cầu và bạch cầu kéo dài dẫn đến sự hình thành mảng xơ vữa. Các tình trạng cấp tính

liên quan đến bùng phát viêm, nứt vỡ mảng xơ vữa thúc đẩy sự hình thành huyết khối gây tắc một phần hoặc toàn bộ lòng mạch và làm hạn chế dòng chảy. Các protein từ huyết khối kích thích mảng xơ vữa phát triển và chính huyết khối bám vào mảng xơ vữa lại càng làm hẹp thêm lòng mạch [7]. 1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới

BĐMCD cũng có các yếu tố nguy cơ tương tự như các bệnh tim mạch do xơ

vữa khác. Trong số các yếu tố nguy cơ thì đái tháo đường BĐMCD lớn nhất.

Đái tháo đường (ĐTĐ): Kết quả từ nghiên cứu NHANES cho thấy bệnh đái tháo đường làm tăng nguy cơ bệnh động mạch chi dưới với OR= 2,71 (95% CI:

1,03- 7,12) [8][2]. ĐTĐ cũng làm tăng tỷ lệ đau cách hồi, tăng tỷ lệ cắt cụt chi và

tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân bị BĐMCD. Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đi lệch

cách hồi ở bệnh nhân ĐTĐ thay đổi tùy tác giả, với Framingham (1989) là 11,5% ở

nam và 8,6% ở nữ; với Uusitupa (1990) là 40% ở nam và 44% ở nữ. Nhiều nghiên

cứu cho thấy ĐTĐ là tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCD lên 2-4 lần [9],[10],[6] và

khoảng 12-20% bệnh ĐMCD có kèm theo ĐTĐ .Trong nghiên cứu Framingham,

ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam giới và 8,6 lần

với nữ giới. Hơn nữa, nguy cơ phát triển bệnh ĐMCD tương xứng với mức độ nặng

và thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Khi so sánh bệnh ĐMCD giữa hai nhóm mắc ĐTĐ và

không mắc ĐTĐ, nghiên cứu của Lange S đã chỉ ra tỷ lệ mắc bệnh ĐMCD ở nhóm

ĐTĐ cao hơn hẳn với tỷ lệ 26,3% so với 15,3%. Theo nghiên cứu UKPDS ( United Kingdom Prospective Diabetes Study) HbA1c tăng lên mỗi 1% sẽ làm tăng nguy cơ

mắc bệnh ĐMCD thêm 28% [33].

Bên cạnh đó ta cũng thấy một số yếu tố nguy cơ khác gây nên BĐMCD như:

tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu,...

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá làm tănng hủy hoại tế bào nội mạc, tăng sinh cơ trơn, tăng yếu tố gây viêm, tăng kết tập tiểu cầu, tăng trương lực mạch máu, do đó làm tăng tiến triển xơ vữa động mạch. Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng khi số thuốc lá bệnh nhân hút tăng lên 10 điếu/ ngày thì nguy cơ đau cách hồi lên 1,4 lần [11].

Tăng huyết áp (THA) cũng là yếu tố nguy cơ cao của bệnh ĐMCD. Huyết áp

cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc ĐM và làm gia tăng chất elastin, chất keo và glycosaminoglycans. Áp lực do huyết áp cao tạo ra cũng làm dễ mảng

xơ vữa cũng như làm tăng tính thấm của nội mạc với cholesterol. Nhiều nghiên cứu

cho thấy tỷ lệ hiện mắc bệnh THA cao ở bệnh ĐMCD: tỷ lệ này là 51,9% so với tỷ

lệ mắc bệnh THA ở người bình thường chỉ là 9,8%. Trong nghiên cứu của Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng của THA [11].

Rối loạn lipid máu (RLLP): Nghiên cứu FRAMINGHAM cho thấy những

ngƣời có cholesterol toàn phần trên 7 mmol/l làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi lên

2 lần [48]; còn theo NHANES thì RLLP làm tăng nguy cơ BĐMCD với OR= 1,68

[47]. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ số giữa cholesterol toàn phần/ HDL cholesterol

là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ nhất của BĐMCD [49] 1.5. Đặc điểm lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới:

Biểu hiện triệu chứng cơ năng của BĐMCD phụ thuộc vào vị trí, mức độ hẹp

tắc của động mạch cũng như sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Bệnh nhân có thể

không có biểu hiện đau, đau không điển hình, đau cách hồi điển hình hoặc biểu hiện

thiếu máu chi dưới nặng và hoại tử. Theo AHA/ACC năm 2005 thì tỷ lệ các biểu

hiện lâm sàng của BĐMCD tại thời điểm chẩn đoán như sau: không có biểu hiện

lâm sàng: 20- 50%, đau chân không điển hình: 40- 50%, đau cách hồi điển hình: 10-

35% và tỷ lệ thiếu máu chi dưới trầm trọng là 1- 2% [12][2]. Một số thể lâm sàng

hay gặp của BĐMCD là:

1.5.1. Bệnh động mạch chi dưới không triệu chứng Khoảng 40% bệnh nhân bệnh ĐMCD không có triệu chứng lâm sàng, đặc

biệt ở bệnh nhân bị ĐTĐ kèm theo có triệu chứng thần kinh ngoại vi đi kèm làm lu mờ triệu chứng. Chẩn đoán bệnh ĐMCD ngoài việc dựa vào các dấu hiệu không

điển hình của việc thiểu dưỡng cẳng bàn chân như: dày sừng móng chân, mất lông,

da lạnh, mạch mu chân và chày sau bắt yếu… cần phải dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như đo chỉ số ABI, siêu âm doppler, chụp cộng hưởng từ và chụp CT- Scanner mạch máu. Cho dù không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, những bệnh nhân này thường có chất lượng sống kém hơn và giảm khả năng vận động biểu hiện bằng giảm khoảng cách và tốc độ đi bộ [44] [45].

1.5.2. Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng điển hình Chỉ có 10% bệnh nhân mắc bệnh ĐMCD có triệu chứng lâm sàng điển hình

là đau cách hồi

• Đặc điểm đau cách hồi do mạch máu: cảm giác co rút hoặc đau ở vị trí hông, đùi hoặc cẳng chân khởi phát thường do đi bộ, với khoảng cách đi bộ gây đau thường khá cố định và triệu chứng đỡ khi nghỉ ngơi [2].

• Vị trí đau cách hồi có thể là ở hông, đùi, bắp chân, bàn chân, hay kết hợp tùy theo vị trí mạch máu tổn thương. Đau ở hông thường do tổn thương

động mạch chủ - chậu, đau ở đùi thường do tổn thương động mạch đùi

chung, đau bắp chân do tổn thương động mạch đùi nông hoặc động mạch khoeo, còn đau bàn chân thường có tổn thương động mạch chày hoặc

mác.

• Mức độ đau của bệnh nhân cũng rất thay đổi. Đau cách hồi nhẹ với

khoảng cách đi được  500 m, đau vừa đến nặng với khoảng cách đi được

≤ 200 m. Những bệnh nhân thiếu máu chi dưới mức độ trầm trọng sẽ có

biểu hiện đau cả khi nghỉ, đau tăng lên khi đi lại, khi gác chân cao, về

đêm, đau giảm ở tư thế ngồi thõng chân. Kèm với đau có thể thấy chân bị

bệnh nhỏ, rụng lông, tím, lạnh, mất mạch, loét lâu lành, hoặc hoại tử khô

đầu chi.

Bảng 1.1. Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rhutherford

Phân loại Leriche-Fontaine Phân loại Rhutherford

Đặc điểm Đặc điểm Giai Giai

đoạn đoạn

Lâm sàng có mất mạch của Không triệu chứng cơ năng

một hoặc một số động mạch I 0 chi dưới, nhưng chưa có dấu

hiệu cơ năng

Đau cách hồi khi gắng sức: 1 Đau cách hồi nhẹ

IIA: Đau xuất hiện với 2 Đau cách hồi trung bình

khoảng cách đi trên 150m II

IIB: Đau xuất hiện khi đi được dưới 150m. Đau cách hồi nặng (Mức độ đau được đánh giá dựa vào test gắng sức trên thảm chạy)

Đau khi nghỉ

III 4

Đau khi nằm: thiếu máu cơ xuất hiện thường xuyên, kể cả khi nghỉ. Đau xuất hiện khi nằm, buộc bệnh nhân phải ngồi thông chân.

5 Có rối loạn dinh dưỡng trên da, và/hoặc hoại tử đầu chi. Mất tổ chức ít (không vượt quá đầu ngón) IV Mất tổ chức nhiều (loét, hoại tử vượt 6 quá các đốt bàn ngón)

1.5.3. Bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng không điển hình

• Triệu chứng đau chi dưới không điển hình thường do bệnh nhân ít hoạt động thể lực hoặc có bệnh lý phối hợp như bệnh bệnh lý thần kinh, cột sống, cơ xương khớp.

• Bệnh nhân đau cách hồi điển hình thường đau khi đi lại, cơn đau làm bệnh nhân buộc phải ngừng đi và triệu chứng sẽ giảm khi nghỉ khoảng 10

phút. Bệnh nhân đau không điển hình có thể cũng đau khi đi lại nhưng

đau không làm bệnh nhân phải dừng lại nghỉ hoặc bệnh đau làm bệnh

nhân phải dừng lại nghỉ nhưng triệu chứng không đỡ khi nghỉ trên 10

phút hoặc bệnh nhân có những lần khởi phát đau cả trong lúc nghỉ ngơi .

• Bệnh nhân đau chi dưới không điển hình do BĐMCD cần phân biệt với đau do các bệnh lý cơ xương khớp, thần kinh, hoặc các nguyên nhân

mạch máu khác như: huyết khối do phình mạch, lóc tách động mạch,

thuyên tắc động mạch cấp, viêm tắc mạch, các u chèn ép từ bên ngoài.

1.5.4. Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi trầm trọng

• Đau khi nghỉ: là cảm giác đau, rát bỏng ở vùng bàn ngón chân hoặc xung quanh những vùng tổn thương loét hoặc hoại tử do tắc mạch. Đau thường

diễn ra vào ban đêm nhưng trong trường hợp nặng có thể xảy ra suốt cả

ngày. Đau khiến bệnh nhân phải thức giấc, nắn bóp chân hoặc đi lại xung

quanh phòng. Đau giảm khi bệnh nhân đứng nhưng tăng lên khi bệnh

nhân nâng cao bàn chân hoặc gặp lạnh. Bệnh nhân có triệu chứng này

thường có thói quen ngủ bằng cách đưa chân bị đau ra ngoài hoặc ngủ trên ghế ngủ, dẫn đến hậu cẳng và bàn chân bị phù. Trong các trường hợp

nặng, bệnh nhân hầu như không thể ngủ được vì đau xuất hiện nhanh ngay sau khi bệnh nhân vừa bắt đầu ngủ, khiến cho người bệnh suy sụp về thể lực, tinh thần nghiêm trọng.

• Loét và hoại tử chi do tắc mạch là quá trình diễn tiến tiếp sau triệu chứng đau khi nghỉ. Loét do tắc mạch có đặc điểm: đau, mất mạch, bờ không đều, vị trí hay gặp ở ngón chân, không có chai chân, bàn chân lạnh.

• Hoại tử thường tác động đến ngón chân, trên những bệnh nhân nằm liệt giường hoặc ở gót chân. Trường hợp nặng, hoại tử có thể tác động đến phần mũi chân. Hoại tử thường khởi phát bằng một chấn thương nhỏ, áp lực tại chỗ (đi giày không phù hợp), hoặc do nhiệt, bỏng có thể dẫn tới

loét hoặc hoại tử phẩn khác của cẳng bàn chân. Hoại tử mô có thể ở dạng

vảy, teo đét, thậm chí hoại tử khô.

1.5.5. Bệnh động mạch chi dưới có thiếu máu chi cấp Triệu chứng lâm sàng được thể hiện bới 6 chử P:

• Pain: Đau

• Pulselessness: Mất mạch

• Pallor: Nhợt

• Paresthesias: Dị cảm

• Paralysis: Mất vận động

• Poikilothermia: Lạnh bên chi tắc mạch 1.5.6. Thăm khám lâm sàng mạch máu chi dưới

• Nhìn có thể phát hiện các triệu chứng: teo cơ làm chi bị bệnh nhỏ hơn chi lành, rụng lông, biến dạng móng. Khi thiếu máu chi trầm trọng thấy

da tím, có thể có hoại tử khô ở đầu chi.

• Sờ có thể thấy chi bị bệnh lạnh hơn. Bắt mạch để phát hiện mạch yếu hoặc mất mạch ở bẹn, khoeo, chày trước, chày sau. Yêu cầu bắt mạch ở

chi dưới phải cẩn thận và phải được lượng hóa như sau:

0: Mất mạch

1: Mạch yếu

2: Mạch bình thường 3: Khối phình, có ranh giới

• Nghe có thể phát hiện tiếng thổi tại vị trí động mạch đùi hoặc khoeo

• Nghiệm pháp:

Để xác định sự biến đổi màu sắc da có thể tiến hành một trong số các nghiệm pháp sau:

- Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: bệnh nhân năm sấp, gấp khớp cổ chân vài lần, chỉ trong vài giây đồng hồ bàn chân sẽ tái nhợt. Bảo bệnh nhân đứng dậy, nếu sau 10 giây màu sắc bàn chân không trở lại bình thường là chứng tỏ có rối loạn tuần hoàn rõ rệt ở chi dưới [13][2].

- Nghiệm pháp Oppel và Buerger: bệnh nhân nằm ngữa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây màu da của chi tái nhợt. Dấu hiệu này xuất

hiện sớm bao nhiêu càng chứng tỏ sự rối loạn tuần hoàn ở chi nặng lên bấy

nhiêu [14][2].

- Dấu hiệu ép ngón cái: ấn vào ngón cái để máu dồn đi, sau đó thả tay. Bình thường, sau khi thả tay thì màu sắc của ngón cái trở lại rất đậm sau vài giây

kể cả khi để chân thấp [2].

1.6. Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dươi

1.6.1. Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay (chúng tôi xin trình bày

kỹ trong mục 1.7)

• Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay ABI (Ankle- Brachial Index) là tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cổ chân (ĐM mu chân hoặc ĐM

chày sau) với huyết áp tâm thu cao nhất đo ở cánh tay [38].

• Do kỹ thuật đơn giản và có độ chính xác cao nên đo chỉ số ABI được ACC/AHA khuyến cáo đầu tiên trong sàng lọc ở người có nguy cơ cao

hoặc có triệu chứng nghi ngờ bị bệnh động mạch chi dưới [46].

1.6.2. Siêu âm động mạch chi dưới.

• Đánh giá trên siêu âm 2D: vị trí, hình thái mảng vữa xơ, vôi hóa, loét trên mảng vữa xơ; đánh giá tình trạng hẹp (so với bên lành), tắc toàn bộ lòng

động mạch, huyết khối trong lòng động mạch, phình động mạch, tuần

hoàn bàng hệ thay thế.

• Trên siêu âm doppler màu và doppler xung: cung cấp những thông tin quan trọng về dòng chảy và huyết động. Đây là phương pháp phổ biến để

khảo sát hệ mạch máu chi dưới.

Kết hợp nguyên lý Doppler và nguyên lý siêu âm ghi hình, siêu âm ngắt

quãng thành từng xung để ghi hình và thu được các tín hiệu Doppler tại

chổ cấu trúc cần thăm dò [65],[66].

- Những ĐM chi dưới có thể thăm dò được: thường thăm dò ĐM chủ bụng trở xuống, ĐM chậu chung, ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, ĐM

đùi chung, ĐM đùi nông, ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mác, ĐM chày trước và ĐM mu chân. - Khi nghỉ, vận tốc dòng máu ở mỗi ĐM như sau: ĐM chủ từ 50 đến 70 cm/s, ĐM chậu và ĐM đùi chung từ 70 đến 90 cm/s, ĐM đùi nông từ 40 đến 60 cm/s, ĐM khoeo từ 30 đến 60 cm/s, ĐM chày sau, ĐM mác và ĐM mu chân từ 20 đến 40 cm/s. - Trên đồ thị bình thường là một phức hợp tốc độ ký cơ sở có 3 pha với các đặc điểm như sau:

Một nhánh lên dốc đứng mà bắt đầu của nó từ đường nền tương ứng với

thời điểm mở van ĐM chủ, bắt đầu thời kì tống máu của tâm thất. Một nhánh xuống tiếp theo có độ dốc ít hơn tương ứng với thời kì cuối

cùng của tâm thu và bắt đầu tâm trương.

Một sóng âm chứng tỏ máu đảo ngược sau thời gian này, sau đó là một

sóng dương thứ phát ở đầu tâm trương rồi trở về đường nền trong suốt kỳ tiếp theo của tâm trương. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn một số điểm hạn chế như: - Phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ thực hiện kỹ thuật. - Siêu âm Doppler cũng hạn chế trong việc khảo sát động mạch chậu gốc

do phụ thuộc vào thể trạng của người bệnh, khí trong ổ bụng

- Tín hiệu cũng bị giảm trong trường hợp động mạch bị can xi hóa, giảm

tín hiệu hẹp khi tổn thương nhiều đoạn liên tiếp.

1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch có tiêm thuốc cản quang

(MSCT: Multi-Slide Computor Tomography)

Hình ảnh mạch máu có thể được thể hiện trên từng lát cắt hoặc có thể

được tái tạo trong không gian ba chiều (có thể bao gồm hoặc xóa khung

xương và các tạng trong hình ảnh tái tạo) cho phép nhìn mạch máu dưới

nhiều góc độ khác nhau. Phương pháp chụp cắt lớp mạch máu đa dãy với độ

dày lớp cắt rất mỏng cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu mạch máu như:

khẩu kính mạch máu, độ dài tổn thương, mảng xơ vữa, huyết khối, phình

mạch, giả phình, bẫy trám khoeo, cung cấp những thông tin quan trọng để

định hướng chiến lược tái tưới máu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán mảng xơ vữa dựa trên đo tỷ trọng trên phim chụp

MSCT động mạch như sau: - Mảng mỡ đơn thuần: tỷ trọng < 30 đơn vị HU. - Mảng xơ: tỷ trọng 30- 150 đơn vị HU. - Mảng xơ vữa hỗn hợp (thành

phần canxi chiếm < 50%): tỷ trọng 150- 220 HU.

- Mảng xơ vữa vôi hóa nhiều (thành phần canxi chiếm > 50%): tỷ trọng >

220HU.

Hình ảnh tổn thương trên chụp MSCT của hẹp tắc động mạch chi dưới là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động mạch trên một đoạn nhất định[52][53].

Chỉ định chụp MSCT để đánh giá hình thái và giải phẫu tổn thương động mạch chi dưới nhằm đưa ra chiến lược và lựa chọn phương pháp tái tưới máu khi

bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu chi dưới. Những trường hợp có chỉ định tái

tưới máu chi dưới bao gồm :

• Đau cách hồi mức độ nặng làm mất khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt thông thường và các hoạt động khác quan trọng với bệnh nhân.

• Đau cách hồi không đáp ứng với điều trị nội khoa.

• Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu chi trầm trọng.

Giá trị của chụp MSCT động mạch chi dưới:

• Ngoài đánh giá hẹp, tắc động mạch thì chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu còn cho phép đánh giá các tổ chức xung quanh mạch máu, qua đó

phát hiện nguyên nhân gây hẹp tắc như: phình động mạch, bẫy khoeo,

nang lớp áo ngoài [50].

• Phương pháp này có giá trị tương đương với chụp động mạch có tiêm thuốc cản quang trong phát hiện tổn thƣơng hẹp tắc trên 50% động mạch

với độ nhạy và độ đặc hiệu là 99,2% và 99,1% tương ứng [54][55] [56].

• Tuy nhiên chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu có chống chỉ định khi

bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang iode.

1.6.4. Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA: Magnetic Resonance

Angiography).

• Chụp cộng hưởng từ động mạch (MRA) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh ĐMCD. Do không có thuốc

cản quang nên ít gây ra các tác dụng phụ như suy thận, dị ứng. MRA

thường được chỉ định cho bệnh nhân cần phải can thiệp tái tưới máu.

Hiện nay, các loại máy cộng hưởng từ hiện đại có thể dựng toàn bộ hệ

thống động mạch hai chân giúp chúng ta phân tích và đưa ra chỉ định tái

tưới máu thích hợp.

• MRA là công cụ chỉ dẫn cho chỉ định can thiệp tái tưới máu. Một số nghiên cứu cho thấy MRA có độ chính xác cao hơn so với siêu âm Doppler mạch máu trong quyết định ra chỉ định can thiệp tái tưới máu. Một nghiên cứu của Leiner và cộng sự đánh giá hiệu quả của siêu âm Dopler mạch máu trước can thiệp và chụp MRA có thuốc cản quang (295 bệnh nhân) đối chiếu với tiêu chuẩn vàng là chụp mạch có cản quang (152 bệnh nhân), kết quả là [2]:

- Độ nhạy: 76% của siêu âm Doppler so với 84% của chụp MRA. - Độ đặc hiệu: 93% của siêu âm Doppler so với 97% của chụp MRA. - Độ chính xác: 89% của siêu âm Doppler so với 94% của MRA

• Nhược điểm của kỹ thuật: - MRA không áp dụng với bệnh nhân đặt máy phá rung hay máy tạo nhịp,

đã thay van cơ học do sóng cộng hưởng từ có thể làm hỏng máy.

- Bệnh nhân có tiền sử thắt phình mạch não có nguy cơ cao nếu chịu ảnh

hưởng của sóng từ trường.

- Cộng hưởng từ có thể phân loại nhầm hẹp mức độ trung bình thành hẹp

mức độ nặng, hoặc hẹp mức độ nặng thành tắc mạch.

- Cộng hưởng từ không thể đánh giá trung thực tình trạng canxi hóa của thành mạch máu, một yếu tố quan trọng quyết định sự thành công của can

thiệp tái tưới máu.

1.6.5. Chụp động mạch tiêm thuốc cản quang qua đường động mạch

(DSA - Digital Subtraction Angiograph).

• Chụp động mạch cản quang động mạch chi dưới là tiêu chuẩn vàng trong

chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới.

• Phương pháp này đánh giá cả về giải phẫu và huyết động như: vị trí của tổn thương, số lượng tổn thương, mức độ lan rộng của các tổn thương,

tình trạng thành mạch cũng như đặc điểm của hẹp ĐM. Ngoài ra còn cho

phép xác định tuần hoàn phụ, tình trạng của hệ mạch ở phía sau chỗ tổn

thương, tổn thương do VXĐM hay không ? Qua đó hướng dẫn chiến

lược tái tưới máu bằng can thiệp mạch hay mổ bắc cầu nối động mạch

[57].

• Tuy nhiên, do đây là phương pháp chẩn đoán xâm nhập và có nhiều phương pháp ghi hình không xâm lấn khác có độ nhạy và độ đặc hiệu

cao nên chụp mạch chi dưới DSA không được chỉ định để chẩn đoán và

đánh giá giải phẫu động mạch ở bệnh nhân không có triệu chứng mà chỉ

được chỉ định ở những bệnh nhân bị BĐMCD có chỉ định can thiệp tái tưới máu [58], [59].

1.7. Phương pháp đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ( ABI: Ankle-

Brachial Index). Được giới thiệu lần đầu tiên vào cuối thập niên 1960, chỉ số ABI là phương pháp được chỉ định đầu tiên để sàng lọc và chẩn đoán sớm BĐMCD do đáp ứng các tiêu chí: đơn giản, không xâm lấn, ít tốn kém và có độ chính xác cao[50]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chỉ số ABI là một chỉ điểm của tình trạng xơ vữa động mạch ở các mạch máu khác và là yếu tố dự báo, tiên lượng độc lập các biến cố tim mạch[51].

1.7.1. Khái niệm chỉ số ABI

Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (ABI) là tỷ lệ giữa huyết áp tâm

thu đo ở cổ chân (ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau) với huyết áp tâm thu cánh tay

1.7.2. Phương pháp đo

• Tư thế đo: bệnh nhân ở tư thế nằm.

• Đo huyết áp tâm thu cánh tay: - Đo huyết áp 2 tay bằng máy đo huyết áp thuỷ ngân với băng đo phù hợp

với chu vi cánh tay.

- Nếu có chênh lệch huyết áp ở hai tay thì lấy giá trị cao hơn trong số đo

huyết áp của hai tay.

• Đo huyết áp tâm thu cổ chân: - Quấn băng đo huyết áp trên mắt cá chân 5- 7 cm, đo huyết áp ở ĐM mu chân và ĐM chày sau bằng đầu dò Doppler liên tục loại bỏ túi (đầu dò có tần số 5- 10 MHz).

- Trong trường hợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết áp cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu trách nhiệm

tưới máu bàn chân.

• Tính giá trị chỉ số ABI:

HATT cổ chân (P)

ABI (Phải) = -----------------------------------------------------------

Max [HATT cánh tay (P), HATT cánh tay (T)]

HATT cổ chân (T) ABI (Trái) = ------------------------------------------------------------

Max [HATT cánh tay (P), HATT cánh tay (T)]

1.7.3. Khuyến cáo đo chỉ số ABI trong chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới

Hội tim mạch Mỹ 2016 [15] khuyến cáo sàng lọc và chẩn đoán bệnh động

mạch chi dưới ở các đối tượng nguy cơ bằng đo ABI ở lúc nghỉ như sau:

Bảng 1.2: Đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch ngoại biên

Tuổi ≥ 65

Tuổi 50- 64 và có nguy cơ xơ vữa động mạch (tiền sử hút thuốc lá, đái đường, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp) hoặc tiền sử gia đình bị bệnh động mạch ngoại biên

Tuổi < 50, đái tháo đường và có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ bệnh xơ vữa.

Người đã được chẩn đoán một trong các bệnh lý động mạch ngoại biên do xơ vữa

như: bệnh mạch vành, ĐM dưới đòn, ĐM cảnh, ĐM mạc treo tràng, ĐM thận, hoặc phình ĐM chủ bụng.

Bảng 1.3: Khuyến cáo đo ABI lúc nghỉ để chẩn đoán bệnh ĐM ngoại biên.

Kết quả đo ABI khi nghỉ bất thường ≤ 0,9; giới hạn

I C-LD ABI: 0,91 – 0,99; bình thường ABI: 1 – 1,4; ĐM cứng không đè xẹp ABI > 1,4

Người có nguy cơ của bệnh ĐM ngoại biên nhưng khi

hỏi bệnh hoặc khám không có triệu chưng lâm sàng IIa B-NR của bệnh ĐM ngoại biên

Người không có nguy cơ của bệnh ĐM ngoại biên, khi III (không hỏi bệnh hoặc khám không có triệu chứng lâm sàng B-NR khuyến của bệnh ĐM ngoại biên, cáo)

Ghi chú:

R: randomized; NR: nonrandomized; LD: limited data; EO: exper opinion

1.7.4. Giá trị của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD.

1.7.4.1. Về độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp đo chỉ số ABI. Khi so sánh với các phương pháp thăm dò hình ảnh khác như siêu âm, chụp

động mạch cản quang, kết quả cho thấy phương pháp đo chỉ số ABI có giá trị chẩn

đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

• Độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số ABI trong chẩn đoán BĐMCD khi so sánh với phương pháp siêu âm doppler mạch máu dao động từ 70- 100% và 80- 100% tương ứng [16] [17] [18].

• Khi so sánh với phương pháp chụp DSA thì độ nhạy và độ đặc hiệu của

chỉ số ABI cũng trên 70% [19] [20].

• Kết quả nghiên cứu của Lijmer J. G cho thấy giá trị diện tích dưới đường

cong ROC của chỉ số ABI so với chụp DSA là 0,95[21].

1.7.4.2. Về đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh.

• Giá trị ABI có tương quan chặt chẽ với độ nặng của BĐMCD và là yếu tố tiên lượng sống còn của chi. Giá trị ABI càng thấp chứng tỏ bệnh càng nặng.

• Theo Jelnes R và cs: nếu ABI> 0,5 thì ít khả năng dẫn tới thiếu máu chi

trầm trọng trong 6,5 năm tiếp theo[23].

• Khi ABI< 0,4 thì nguy cơ đau chi khi nghỉ, loét, hoại tử, khó lành vết

thương và cắt cụt cao [24].

• Trong quá trình theo dõi tiến triển BĐMCD, khi trị số ABI giảm trên 0,15 giữa 2 lần khám thì chứng tỏ bệnh đang tiến triển nặng hơn [25].

1.7.4.3. Về giá trị dự báo nguy cơ tim mạch. Giá trị chỉ số ABI thấp

là một yếu tố dự báo nguy cơ tim mạch

• Các nghiên cứu cho thấy giá trị của chỉ số ABI≤ 0,9 có tương quan chặt với nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành, đột quỵ não, cơn thiếu máu

não cục bộ thoảng qua, suy thận tiến triển và tử vong do mọi nguyên

nhân [26] [27].

• Newman và CS đo chỉ số huyết áp tâm thu của 1.537 người, theo dõi trong bốn năm thấy rằng ABI thấp có nghĩa dự báo sự tăng lên từ hai đến ba lần tỷ lệ tử vong tim mạch toàn bộ ở các bệnh nhân tăng huyết áp tâm

thu đơn độc [28].

1.7.5. Hạn chế của phương pháp đo chỉ số ABI.

• Phương pháp đo chỉ số ABI không có khả năng định khu cũng như

không thể xác định được vị trí và mạch máu tổn thương.

• Giá trị ABI sẽ không chính xác khi động mạch bị xơ cứng, vôi hóa nhiều, không thể nén xẹp gây âm tính giả. Mặc dù giá trị ABI không nhỏ hơn

0,9 nhưng ở những bệnh nhân này nguy cơ tim mạch vẫn cao. Tình trạng

này có thể gặp ở những bệnh nhân tuổi quá cao, suy thận lọc máu chu kỳ. Với những bệnh nhân này cần đo chỉ số ngón chân – cánh tay (TBI: Toe Branchial Index) để chẩn đoán vì những động mạch nhỏ ít bị ảnh hưởng bởi hiện tượng vôi hóa [29][30].

1.7.6. Một số nghiên cứu về chỉ số ABI về phát hiện bệnh động mạch chi

dưới ở bệnh nhân ĐTĐ type 2

• Nghiên cứu của tác giả Vũ Thúy Thanh (2012) [37].

- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 32 bệnh nhân

ĐTĐ có tổn thương bàn chân.

- Phương pháp so sánh: So sánh phương pháp đo chỉ số ABI với phương

pháp siêu âm doppler mạch máu. - Kết quả chính của nghiên cứu: ABI có độ nhạy, độ đặc hiệu là 79,1% và

90,5%; hệ số Kappa= 0,641 và diện tích dưới đường cong ROC= 0,92.

• Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Hà (2013)[36].

- Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 300 bệnh nhân có

nguy cơ tim mạch cao.

- Phương pháp so sánh: so sánh phương pháp đo chỉ số ABI với phương

pháp siêu âm doppler mạch máu.

- Kết quả chính của nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh ĐMCD trong quần thể

nghiên cứu là 27%. Độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp là 82% và

98% tương ứng.

• Nghiên cứu của Bùi Minh Nhật năm 2016 cũng chỉ ra có 28,57% bệnh nhân bệnh ĐMCD có ĐTĐ type 2( p<0,05). Ở nhóm ABI ≤ 0,9 kèm

ĐTĐ chỉ số ABI trung bình 0,53 ± 0,17 thấp hơn có ý nghĩa thống kê

(p<0,05) so với nhóm không ĐTĐ: 0,71 ± 0,1[33].

• Nghiên cứu của Nguyễn Trân Trân và các cộng sự năm 2016 trên 101 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ chỉ

ra tỷ lệ BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 được chẩn đoán bằng ABI là

21,8%, bằng siêu âm Doppler mạch máu là 18,8%. Sự tương thích giữa

ABi và siêu âm Doppler trong chẩn đoán BĐMCD là tốt với hệ số Kappa

= 0,78 (p < 0,001) [31].

• Nghiên cứu của nhóm tác giả Phạm Chí Hiền, Lê Phi Thanh Quyên, Huỳnh Thị Huyền Trang, Đỗ Minh Thái năm 2017 trên 216 bệnh nhân

ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang cho thấy: Tuổi

trung bình 63,24±10,7 có chỉ số ABI < 0,9 là 58 chiếm tỷ lệ 26,9%. Trong đó có 95 nam (44%), nữ 121 (56%), thời gian mắc bệnh

9,66 ± 4,245 (Max = 24, Min = 1), đau cách hồi 13 (6%), tê bì tay chân 120 (55,6%), có THA có 205 bệnh nhân (94,9%) và không THA 11 (5,1%) [32].

• Nghiên cứu ở Tây Nam Uganda năm 2014 do Okelio S, Millard A và các cộng sự thực hiện đã ghi nhận tỷ lệ mắc BĐMCD ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 24% [34].

Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Nhóm nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 41 bệnh nhân Đái tháo đường type 2 tại Khoa Nội

tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2 năm 2021 đến tháng 7

năm 2021. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

• Những bệnh nhân Đái tháo đường type 2

• Không hạn chế cỡ mẫu. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh ĐMCD.

• Bệnh nhân đã cắt cụt chi.

• Bệnh nhân có loét ở vùng cánh tay hoặc cổ chân (vùng đặt băng quấn).

• Bệnh nhân phù chân.

• Bệnh nhân mắc bệnh Xơ cứng bì có Hội chứng Raynaud, bệnh Tayakasu.

• Bệnh nhân mắc rối loạn đông máu

• Bệnh nhân trầm cảm hay có vấn đề tâm lý, thần kinh.

• Bệnh nhân hôn mê hay bị các bệnh lý ác tính như ung thư, leucemia…

• Bệnh nhân không hợp tác. 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được tiến hành nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang có phân tích.

2.2.2. Các bước tiến hàn

• Thiết lập protocol.

• Dùng protocol dể thu thập các thông tin về bệnh nhân cần nghiên cứu.

• Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục: - Tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp. - Ngày vào viện, số vào viện, lý do vào viện. - Khám lâm sàng - Đo chỉ số ABI - Ghi nhận các kết quả cận lâm sàng có liên quan.

2.2.3. Phương pháp hỏi bệnh sử và lâm sàng

2.2.3.1. Khai thác tiền sử: khai thác những bệnh lý hay yếu tố nguy cơ

bệnh nhân từng mắc trước đây

• Mắc đái tháo đường bao nhiêu năm

• Có tăng huyết áp đi kèm hay không

• Có hút thuốc lá không 2.2.3.2. Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng

• Lí do vào viện.

• Triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh ĐMCD: - Không triệu chứng. - Đau cách hồi chi dưới điển hình hay không điển hình. - Hỏi quãng đường bệnh nhân đi được. - Đau xuất hiện khi nằm.

• Phát hiện các triệu chứng thực thể như: - Thay đổi màu sắc da: tái nhợt, tím, đen. - Rối loạn dinh dưỡng đầu chi: phù, da khô, lạnh, loét hay hoại tử. - Bắt mạch để đánh giá tình trạng mạch mu chân, chày sau, mác: giảm, bình

thường, mất mạch hay có khối phồng ranh giới rõ. - Làm các nghiệm pháp để xác định biến đổi màu sắc da. - Nghe tiếng thổi ở ĐM chủ và ĐM đùi: xuất hiện khi có hẹp

Bảng 2.1: Bảng câu hỏi của Endinburg chẩn đoán đau cách hồi (theo Leng và Fowkes 1992).

Câu hỏi Trả lời/Chẩn đoán

Khi bệnh nhân có triệu chứng đau ở chân

hoặc không thỏa mái khi đi lại, hỏi:

Triệu chứng xuất hiện khi đứng hoặc Không = Đau cách hồi

ngồi?

Anh/chị bị đau khi đi nhanh hoặc leo dốc? Có = Đau cách hồi

Anh/ chị có đau khi đi lại với tốc độ bình thường trên cùng một mặt phẳng?

Không = Đau cách hồi nhẹ Có = Đau cách hồi trung bình hoặc nặng

Hết đau = Đau cách hồi

Điều gì xảy ra khi anh/chị không tiếp tục đi?

Có = Đau cách hồi

Triệu chứng đau có mất trong vòng 10 phút khi anh/chị không tiếp tục đi không?

Vị trí anh/ chị cảm thấy đau hoặc không thỏa mái? Đau cách hồi thường gặp ở vùng cơ dép, ít gặp hơn ở đùi hoặc mông.

2.2.3.3. Đo chiều cao, cân nặng, tính BMI

• Đo chiều cao: dùng thước có gắn cân, kết quả tính bằng mm, sai số không

quá 0,5 cm.

• Cân nặng: dùng cân bàn, tính bằng kg, sai số không quá 0,5 kg.

BMI = p: cân nặng h: chiều cao • Tính BMI theo công thức: 𝑝(𝑘𝑔) ℎ2(𝑚2)

Bảng 2.2: Thang điểm phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

BMI (kg/m2) - WHO Phân loại

Cân nặng thấp ( gầy) < 18,5

Bình thường 18,5 – 24,9

Thừa cân ≥ 25

Tiền béo phì 25 – 29,9

Béo phì độ I 30 – 34,9

Béo phì độ II 35 – 39,9

Béo phì độ III ≥ 40

2.2.4. Cách đo và đánh giá chỉ số ABI 2.2.4.1. Bộ dụng cụ gồm: máy huyết áp cơ mặt đồng hồ và máyDoppler cầm tay hiệu: LifeDopTM 250ABI, model: L-250AC, hãng sản xuất:

Summit Dopier System (Hoa Kỳ) đi kèm đầu dò 8MHz và gel dẫn âm.

Hình 2.1: Bộ dụng cụ đo chỉ số ABI

2.2.4.2. Tiến hành đo và đánh giá

Bước 1: Đo huyết áp cánh tay:

• Dùng máy đo thuỷ ngân với băng đo phù hợp với chu vi cánh tay.

• Đo huyết áp cả hai tay, nếu có chênh lệch thì lấy huyết áp ở tay có con số

huyết áp cao hơn.

Bước 2: Đo huyết áp tâm thu cổ chân:

• Đo huyết áp tâm thu cổ chân cho cả hai chân để tính ABI cho cả 2 chân.

• Quấn băng đo huyết áp trên mắt cá chân 5- 7cm. Đo huyết áp ở ĐM mu chân hoặc ĐM chày sau bằng đầu dò Doppler liên tục loại bỏ túi (đầu dò có tần số 8 MHz). Bơm dần áp lực lên cho đến khi âm thanh biến mất: đó

là áp lực tâm thu ở cổ chân (hoặc khi xả dần áp lực thấy âm thanh xuất

hiện trở lại

• Trong trường hợp huyết áp ĐM mu chân và chày sau không giống nhau lấy con số huyết áp cao nhất vì thực tế chính ĐM này chịu rách nhiệm

tưới máu bàn chân.

Hình 2.2. Vị trí đo huyết áp ở cánh tay và cổ chân

Bước 3: Tính chỉ số ABI

HATT cổ chân (P)

ABI (Phải) = -----------------------------------------------------------

Max [HATT cánh tay (P), HATT cánh tay (T)]

HATT cổ chân (T) ABI (Trái) = ------------------------------------------------------------ Max [HATT cánh tay (P), HATT cánh tay (T)]

Bước 4: Đánh giá ý nghĩa chẩn đoán của chỉ số ABI

Bảng 2.3: Giá trị chẩn đoán của chỉ số ABI

ABI Ý nghĩa Khuyến nghị

Khám chuyên khoa >1.3 Thành mạch cứng, thường do xơ vữa, vôi hóa

1.0-1.3 Bình thường Theo dõi

0.9-1.0 Chấp nhận được (có thể hẹp) Theo dõi

0.8-0.9 Bệnh động mạch chi dưới thể nhẹ Điều trị các yếu tố nguy cơ

0.5-0.8 Bệnh động mạch chi dưới thể trung Khám chuyên khoa

bình

<0.5 Bệnh động mạch chi dưới thể nặng, Khám chuyên khoa

có thiếu máu chi trầm trọng

2.2.5. Phương pháp chẩn đoán các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân

2.2.5.1. Tăng huyết áp

• Hỏi tiền sử tăng huyết áp.

• Tiến hành đo huyết áp - Dụng cụ: máy đo huyết áp đồng hồ hiệu ALPKA 2 (Nhật) đã được chuẩn

hóa bằng máy đo huyết áp thủy ngân.

- Thực hiện:

Bảng 2.4. Các bước thực hiện đo huyết áp

1. Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5-10 phút trước khi đo huyết áp.

2. Không dùng chất kích thích ( cà phê, rượu, bia) trước đó 2 giờ.

3. Tư thế đo chuẩn: người được đo huyết áp ngòi ghế có tự, cánh tay duỗi thẳng trên bàn, nếp khuỷu nang mức tim. Ngoài ra có thể đo ở các tư thế nằm,

đứng. Đối với người cao tuổi hoặc có bệnh đái tháo đường, nên đo thêm

huyết áp tư thế đứng xem có hạ huyết áp tư thế hay không.

4. Sử dụng huyết áp kế đồng hồ, cần kiểm tra thiết bị trước khi đo. Bề dài bao đo ( nằm trong băng quấn ) tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối

thiểu bằng 40% chu vi cánh tay. Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới bao đo

nằm trên nếp lằn khuỷu 2 cm. Đặt máy ở vị trí đảm bảo máy hoặc mốc 0 của

thang đo ngang mức tim.

5. Xác định vị trí động mạch cánh tay để đặt ống nghe. Bơm hơi thêm 30 mmHg sau khi không còn nghe thấy mạch đập. Xả hơi với tốc độ 2-3 mmHg/ nhịp đập. Huyết áp tâm thu tương ứng với lúc xuất hiện tiếng đập đầu tiên ( pha I của Korotokoff) và huyết áp tâm trương tương ứng khi mất hẳn tiếng đập ( pha V của Korotokoff).

6. Không nói chuyện khi đang đo huyết áp, không bắt chéo chân.

7. Lần đo đầu tiên, cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có trị số huyết áp

cao hơn sẽ dùng để theo dõi về sau.

8. Nên đo huyết áp ít nhất hai lần, mỗi lần cách nhau từ 1-2 phút. Nếu số đo huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau 10mmHg, cần đo lại một vài lần sau khi

đã nghỉ trên 5 phút. Giá trị của huyết áp ghi nhận là trung bình của 2 lần đo

cuối cùng.

9. Trong trường hợp nghi ngờ có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tự động tại

nhà hoặc bằng máy đo huyết áp tự động 24h.

10. Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/HA tâm trương ( ví dụ 126/82mmHg), không làm tròn số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả

cho người được đo.

- Chẩn đoán tăng huyết áp:

Bảng 2.5. Chẩn đoán tình trạng tăng huyết áp

Phân độ huyết áp HA tâm thu HA tâm

( mmHg) trương

( mmHg)

Huyết áp tối ưu < 120 và < 80

120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Huyết áp bình thường

130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Tiền tăng huyết áp

Tăng huyết áp độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99

Tăng huyết áp độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109

Tăng huyết áp độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110

2.2.5.2. Hút thuốc lá: Được tính theo công thức:

Số gói.năm = số gói / ngày × số năm hút thuốc 2.2.5.3. Rối loạn lipid máu. Đánh giá rối loạn lipid máu dựa vào bilan lipid máu gồm: cholesterol toàn

phần, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol. Mức độ rối loạn lipid máu được đánh giá theo phân loại ATP III (Adult Treatment Panel III) của NCEP (National Cholesterol Education Program) Hoa Kỳ tháng 5/2001[35]

Bảng 2.6. Phân độ rối loạn các thành phần lipid theo NCEP 5/2001

Chỉ số Phân loại

< 5,2 Tốt

5,2-6,1 Cao giới hạn Cholesterol (mmol/l) ≥ 6,2 Cao

< 1 Thấp HDL-cholesterol (mmol/l) ≥ 1,6 Cao

< 2,6 Tối ưu

2,6 – 3,3 Gần tối ưu

3,4 – 4,1 Cao giới hạn

LDL-cholesterol (mmol/l) 4,2 – 4,9 Cao

≥ 5 Rất cao

< 1,7 Bình thường

1,7 -2,2 Cao giới hạn

Triglycerid (mmol/l) 2,3 – 5,6 Cao

≥ 5,7 Rất cao

2.2.5.4. Biến chứng ngoại vi thần kinh 2.2.5.4.1. Viêm đa dây thần kinh ngoại biên: hay gặp nhất

• Thường đối xứng hai bên, biểu hiện tê bì, dị cảm, tăng cảm giác đau. Giai đoạn sau, bệnh nhân có thể bị mất cảm giác. Đau thường ở sâu, rất

dữ dội và tăng lên về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng đến vài

năm rồi tự khỏi.

• Tổn thương nặng dẫn đến hình thành bàn chân Charcot.

• Khám: Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, mất cảm giác rung ( xuất hiện

sớm ).

2.2.5.4.2. Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn

• Đặc điểm: xuất hiện đột ngột như liệt cổ tay, liệt bàn chân hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII nhưng thường tự hồi phục sau 6-8 tuần. Nguyên nhân thường do thiếu máu hoặc chấn thương.

• Teo cơ do ĐTĐ: đau và yếu cơ đùi hai bên, tiếp theo là gầy sút và teo cơ. Tiên lượng thường tốt, chức năng vận động phục hồi sau vài tháng. Trường hợp nặng có thể gây suy kiệt, chỉ hồi phục một phần.

2.2.5.4.3. Hỏi bệnh và thăm khám biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

• Hỏi bệnh: Hỏi bệnh nhân có cảm giác tê bì, kim châm, nóng rát không

• Thăm khám:

Bảng 2.7: Thăm khám và đánh giá biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ

Cấu trúc và dị tật bàn chân

Nhiệt độ và tính toàn vẹn của da

Khám bàn chân Vết loét bàn chân Tình trạng mạch máu

Mạch mu chân Cắt cụt chi

Mất cảm giác với monofilament 1g và 10g

Cảm nhận rung sử dụng âm thoa 128Hz Các test thần kinh

Phảm xạ gân gót Chạm, pinprick, cảm giác ấm và lạnh

Các bệnh lý thần kinh Có thể không có dấu hiệu thực thể nào

gây đau Chẩn đoán có thể sinh thiết da hoặc các biện pháp khác

2.2.5.5. Xác định chất lượng bệnh nhân quản lý điều trị ĐTĐ

Theo hướng dẫn điều trị đái tháo đường của Bộ Y tế, mục tiêu theo dõi

điều trị của bệnh nhân ĐTĐ là [61]:

• Mục tiêu glucose máu từ 7,8 – 10,0 mmol/L (140 – 180 mg/dl) được

khuyến cáo cho đa số bệnh nhân .

• Mục tiêu glucose máu tích cực hơn từ 6,1 – 7,8 mmol/L (110 – 140 mg/dl)

cho bệnh nhân trẻ nếu có thể đạt được mục tiêu này mà không có hạ

đường huyết đáng kể.

• Đường huyết lúc đói: 80 – 130 mg/dl ( 4,4 – 7,2 mmol/l)

• Đường huyết sau ăn 1 – 2 giờ: < 180 mg/dl ( < 10,0 mmol/l)

• Chỉ số HbA1c < 7%.

2.3. Xử lý số liệu

• Xử lí số liệu theo phương pháp thống kê y học.

• Chọn điểm cắt giới hạn ( cut-off) cho chỉ số ABI là 0,9.

• Nhập số liệu bằng phần mền Epidata, xử lý số liệu bằng phần mềm Stata

16.0

Chương 3 - KẾT QUẢ

3.1. Xác định đặc điểm ABI ở đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Tỷ lệ ABI ở mỗi bên

Bảng 3.1. Tỷ lệ ABI phải

ABI phải % n

<0.9 12,2 5

>= 0.9 87,81 36

Tổng 100 41

Bảng 3.2. Tỷ lệ ABI trái

ABI trái % n

<0.9 7,32 3

>= 0.9 92,68 38

Tổng 100 41

Nhận xét: 7,32% số bệnh nhân có ABI trái < 0,9 và 12,2% bệnh nhân có

ABI phải < 0,9

3.1.2. Tỷ lệ ABI ở các độ tuổi

Bảng 3.3. Tỷ lệ ABI trái ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60

< 0,9 ≥ 0,9 ABI trái P n n % %

<60 1 11 26,86 2,44 Tuổi 0,527 ≥60 2 27 65,82 4,88

Bảng 3.4. Tỷ lệ ABI phải ở hai độ tuổi dưới 60 và trên 60

< 0,9 ≥ 0,9 ABI phải P n n % %

<60 0 12 29,27 0,00 Tuổi 0,097 ≥60 5 22 58,53 12,20

Nhận xét: Tỷ lệ người có ABI trái thấp (<0,9) ở độ tuổi trên 60 cao hơn những người ở độ tuổi dưới 60. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05). Tỷ lệ người có ABI phải thấp ở độ tuổi trên 60 cao hơn những người ở độ tuổi dưới 60. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05)

3.1.3. Tỷ lệ ABI liên quan tới giới tính

Bảng 3.5. Tỷ lệ ABI trái liên quan đến giới tính

<0.9 ≥ 0.9 ABI trái P n % n %

100.00%

85.36%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

7.32%

4.88%

2.44%

0.00%

< 0.9

>= 0.9

Nam Nữ

Nam 1 2,44 3 7,32 Giới 0,18 Nữ 2 4,88 35 85,36

Hình 3.1. Biểu đồ phân bố chỉ số ABI trái liên quan tới giới tính

Bảng 3.6. Tỷ lệ ABI phải liên quan đến giới tính

<0.9 ≥ 0.9 ABI phải P n % n %

100.00%

82.92%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

7.32%

4.88%

0.00%

< 0.9

>= 0.9

Nam Nữ

Nam 2 4,88 2 4,88 Giới 0,03 Nữ 3 7,32 34 82,92

Hình 3.2. Biểu đồ phân bố chỉ số ABI phải liên quan tới giới tính

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ có ABI thấp (<0,9) ở trái chỉ chiếm

2,44% và 4,88%. Tuy nhiên, sự khác biệt này lại không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ có ABI thấp ở phải chỉ chiếm 4,88% và 7,32%.

Tuy nhiên, sự khác biệt này lại có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.2. Tỷ lệ mắc các yếu tố nguy cơ ở các đối tượng nghiên cứu

3.2.1. Tỷ lệ ABI theo hút thuốc lá

Bảng 3.7. Tỷ lệ ABI trái với tình trạng sử dụng thuốc lá

< 0,9 ≥ 0,9 ABI trái p n % n %

Có 1 2,44 2 4,88 Hút thuốc lá 0,1 Không 2 4,88 36 87,80

Bảng 3.8. Tỷ lệ ABI phải với tình trạng sử dụng thuốc lá

< 0,9 ≥ 0,9 ABI phải p n % n %

Có 2 4,88 1 2,44 Hút thuốc lá 0,013 Không 3 7,32 35 85,36

Nhận xét: Tỷ lệ ABI thấp (<0,9) ở cả 2 bên chân đối với những người không

hút thuốc đều nhiều hơn những người có hút thuốc, tuy nhiên đa số những người

không hút thuốc đều có chỉ số ABI cao. Tuy nhiên, sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa

thống kê ở phải (p < 0,05).

3.2.2. Tỷ lệ ABI theo thời gian phát hiện đái tháo đường

Bảng 3.9. Tỷ lệ ABI trái đối với thời gian phát hiện đái tháo đường

< 0,9 ≥ 0,9 ABI trái p n % n %

≤ 5 năm 0 0,00 16 41,03 TGPHDTD 0,41 > 5 năm 3 7,69 20 51,28

Bảng 3.10. Tỷ lệ ABI phải đối với thời gian phát hiện đái tháo đường

< 0,9 ≥ 0,9 ABI phải p % n n %

≤ 5 năm 2,56 1 15 38,46 TGPHDTD 0,94 > 5 năm 10,26 4 19 48,72

Nhận xét: Tỷ lệ những người có ABI thấp (<0,9) bên phải có thời gian phát

hiện đái tháo đường trên 5 năm cao hơn 4 lần so với những người khác. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05). Không xuất hiện người có

ABI thấp ở trái có thời gian phát hiện đái tháo đường dưới 5 năm. Tuy nhiên sự

khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p >0,05)

3.2.3. Tỷ lệ ABI theo tình trạng tăng huyết áp và có biến chứng thần kinh

ngoại vi

Bảng 3.11. Tỷ lệ ABI trái đối với tình trạng tăng huyết áp và biến chứng thần kinh ngoại vi

< 0,9 ≥ 0,9 ABI trái p n % n %

Có 1 2,63 26 68,42 THA 0,118 Không 2 5,26 9 23,69

Có 2 4,88 7 17,07 BCTK ngoại 0,04 vi Không 1 2,44 31 75,61

Bảng 3.12. Tỷ lệ ABI phải đối với tình trạng tăng huyết áp và biến chứng thần kinh

ngoại vi

< 0,9 ≥ 0,9 ABI phải p n % n %

Có 4 10,53 23 60,52 THA 0,84 Không 1 2,63 10 26,32

Có 3 7,32 6 14,63 BCTK ngoại 0,03 vi Không 2 4,88 30 73,17

80.00%

68.42%

60.00%

40.00%

23.69%

20.00%

5.26%

2.63%

0.00%

< 0.9

>= 0.9

Có

Không

80.00%

60.52%

60.00%

40.00%

26.32%

20.00%

10.53%

2.63%

0.00%

< 0.9

>= 0.9

Có

Không

Hình 3.3. Phân bố ABI trái liên quan tới tình trạng tăng huyết áp

Hình 3.4. Phân bố ABI phải liên quan tới tình trạng tăng huyết áp

80.00%

75.61%

60.00%

40.00%

17.07%

20.00%

4.88%

2.44%

0.00%

< 0.9

>= 0.9

Có

Không

80.00%

73.17%

60.00%

40.00%

20.00%

14.63%

7.32%

4.88%

0.00%

< 0.9

>= 0.9

Có

Không

Hình 3.5. Phân bố ABI trái liên quan tới biến chứng thần kinh ngoại vi

Hình 3.6. Phân bố ABI phải liên quan tới biến chứng thần kinh ngoại vi

Nhận xét: Tỷ lệ những người có ABI thấp (< 0,9) ở trái bị tăng huyết áp thấp hơn những người không tăng huyết áp. Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý

nghĩa thống kê. Ngoài ra, tỷ lệ người có biến chứng thần kinh ngoại vi có ABI thấp

ở trái cao hơn với người không có biến chứng thần kinh ngoại vi. Sự khác biệt này

có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ những người có ABI thấp ở phải bị tăng huyết

áp cao hơn 4 lần so với những người không tăng huyết áp. Tuy nhiên sự khác biệt

này không có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, tỷ lệ người có biến chứng thần kinh ngoại vi có ABI thấp ở phải cao hơn với người không có biến chứng thần kinh ngoại vi.

Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.2.4. Tỷ lệ ABI theo BMI

Bảng 3.13. Tỷ lệ ABI trái đối với BMI thừa cân và không thừa cân

< 0,9 ≥ 0,9 ABI trái p n % n %

Không thừa cân 1 3,70 18 66,66 BMI 0,53 Thừa cân 1 3,70 7 25,94

Bảng 3.14. Tỷ lệ ABI phải đối với BMI thừa cân và không thừa cân

< 0,9 >= 0,9 ABI phải p n % n %

Không thừa cân 2 6,26 22 68,75 BMI 1 Thừa cân 1 3,13 7 21,86

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân có ABI phải < 0,9 chỉ bằng một nửa so

với những bệnh nhân không thừa cân, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. 3.3. Tỷ lệ ABI đối với rối loạn mỡ máu, đường máu, HbA1C và các chỉ số

khác 3.3.1. Tỷ lệ ABI đối với HbA1C và Glucose huyết

Bảng 3.15. Tỷ lệ ABI trái dựa trên HbA1C và Glucose huyết

< 0,9 0,9 - 1,29 ABI trái p n % n %

Tốt 1 3,13 2 6,25 HbA1C 0,14 Không tốt 2 6,25 27 84,37

Tốt 0 0 0 0 Glucose huyết 0,02 Không tốt 2 7,69 24 92,31

Bảng 3.16. Tỷ lệ ABI trái dựa trên HbA1C và Glucose huyết

< 0,9 0,9 - 1,29 ABI phải p n % n %

Tốt 0 0,00 3 10,71 HbA1C 0,54 Không tốt 3 10,71 22 78,58

Tốt 0 0 0 0 Glucose huyết 0,06 Không tốt 2 8,33 22 91,67

Nhận xét: Nếu xét theo chỉ số glucose huyết khi đói lúc nhập viện thì 100%

bệnh nhân nhập viện kiểm soát đường huyết không tốt. Có 8,33% bệnh nhân kiểm

soát đường huyết không tốt có ABI phải nhỏ hơn 0,9 (p< 0,05). Chúng tôi không nhận thấy sự liên quan giữa chỉ số ABI và Hba1c.

3.3.2. Tỷ lệ ABI theo Triglycerid, Cholesterol thành phần và LDL

Bảng 3.17. Tỷ lệ ABI trái dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL - cholesterol

< 0,9 ≥ 0,9 ABI trái p n % n %

Bình thường 2 5,71 12 34,28

Cao giới hạn 0 0,00 3 8,57 Triglycerid 0,269 (mmol/l) Cao 1 2,86 13 37,15

Rất cao 0 0,00 4 11,43

Bình thường 2 5,56 17 47,22

Cao giới hạn 1 2,78 8 22,22 Cholesterol 0,4 (mmol/l) Cao 0 0,00 8 22,22

Rất cao 0 0.00 0 0.00

Bình thường 2 5,55 24 66,69 LDL – Cao giới hạn 1 2,78 5 13,89 cholesterol 0,194 Cao 0 0,00 4 11,10 (mmol/l) Rất cao 0 0,00 0 0,00

Bảng 3.18. Tỷ lệ ABI phải dựa trên Triglycerid, Cholesterol và LDL - cholesterol

< 0,9 ≥ 0,9 ABI phải p n % n %

Bình thường 1 2,86 13 37,14

Ranh giới 1 2,86 2 5,71 Triglycerin 0,6 Cao 2 5,71 12 34,29

Rất cao 0 0,00 4 11,43

Bình thường 3 8,33 16 44,44 Cholesterol Tăng GH 1 2,79 8 22,22 0,09 thành phần Tăng 0 0,00 8 22,22

Bình thường 3 8,33 23 63,89

LDL Tăng GH 1 2,78 5 13,89 0,45

Tăng 0 0,00 4 11,11

Chương 4 - BÀN LUẬN

4.1. Bàn luận về chỉ số ABI ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2.

Qua nghiên cứu trên 41 bệnh nhân ĐTĐ type 2 chúng tôi nhận thấy 7,32% số

bệnh nhân có ABI trái < 0,9 và 12,2% bệnh nhân có ABI phải < 0,9. Kết quả này

tương đương với các nghiên cứu ở tại Việt Nam cũng như trên thế giới trong vòng

10 năm. Ở Việt Nam tác giả Nguyễn Trân Trân và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 101 bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ cho thấy có 21,8% số bệnh nhân ĐTĐ type 2 mắc BĐMCD thông qua chỉ số ABI [3]. Trên thế giới, năm 2012, Andrew D. Althouse và cộng sự nghiên cứu trên 2368

bệnh nhân ĐTĐ type 2, bằng chỉ số ABI cũng đã ghi nhận 20,5% bệnh nhân có

BĐMCD [39]. Selvin E, Thomas P khi nghiên cứu 9.000 bệnh nhân bị ĐTĐ cũng

cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên ở nhóm đái tháo đường cao gấp 3

lần so với nhóm không đái tháo đường [67]. Qua đó cho thấy đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch ngoại biên và khả năng dự đoán BĐMCD

của chỉ số ABI khá tốt. 4.2. Bàn luận về chỉ số ABI với một số yếu tố liên quan đến BĐMCD ở nhóm

đối tượng nghiên cứu 4.2.1. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và giới tính Theo nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có ABI bên trái < 0,9 ở nam

là 4.88% và nữ là 7,32% với p = 0,03 có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ bệnh nhân có ABI

bên phải < 0,9 là ở nam là 2,44% và nữ là 4,88% với p = 0,18 không có ý nghĩa

thống kê. Như vậy tỷ lệ mắc BĐMCD ở nam thấp hơn ở nữ. Nghiên cứu của Bùi

Minh Nhật cũng chỉ ra tỷ lệ chỉ số ABI thấp ở nam nhiều hơn ở nữ với tỷ lệ nam/ nữ

là 1,33/1; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [6].

Theo nghiên cứu PERART/ARTPER, tỷ lệ hiện mắc bệnh động mạch ngoại vi ở nam chiếm 10,2% cao hơn có ý nghĩa thống kê đối với nữ chiếm 5,5%. Trong

khi đó, theo nghiên cứu NHANES tỷ lệ mắc động mạch ngoại vi ở nam và nữ

không có sự khác biệt rõ ràng: nam chiếm 4,5%, nữ chiếm 4,2%. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu ROTTERDAM: nam chiếm 8,4%, nữ chiếm 9,7% [40] [41] [ 42].

4.2.2. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và tuổi Chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ người có ABI < 0,9 ở độ tuổi trên 60 cao hơn những người ở độ tuổi dưới 60, tuy nhiên kết quả này không có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,097 và 0,527. Tỷ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của Cohen Ariel với tuổi trung bình 60, của Quittan M. và CS với tuổi trung bình 62,8 ±

13 [6]. Theo Bùi Minh Nhật Nhóm tuổi có tỉ lệ ABI thấp nhiều nhất là từ 70-79 tuổi

chiếm 40,48% trong khi đó nhóm tuổi từ 60-69 chiếm 28,57% và trên 80 tuổi chiếm 30,95% và lứa tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu là 74,26 ± 8,3 [6].

Như chúng ta đã biết tuổi càng tăng, dự trữ tim giảm, các bệnh tim mạch

càng nhiều. Quả tim của người già thường to hơn và chiếm một thể tích lớn hơn

trong lồng ngực. Mặc dù kích thước tim ở người già tăng nhưng kèm theo giảm tổng thể khối lượng cơ tim chức năng. Ngoài ra, áp lực tống máu cũng giảm dẫn tới giảm khối lượng tuần hoàn tới ngoại vi. Các van tim trở nên xơ cứng hơn do bị calci hóa, ngăn cản khả năng đóng khít của những van này dẫn tới tiếng thổi sinh lý và

bệnh lý. Hậu quả của giảm lực co bóp cơ tim và đóng mở bất thường các van tim là

giảm tốc độ tuần hoàn dẫn đến một loạt các hệ quả cho người già như thiếu máu chi

mạn tính, chậm liền vết thương...

4.2.3. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và hút thuốc lá Hút thuốc lá luôn là một mối nguy cơ tiềm tàng của bệnh động mạch chi

dưới. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi lại cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá

có chỉ số ABI < 0,9 lại thấp hơn so với bệnh nhân không hút thuốc lá. Cụ thể có

2.44% bệnh nhân hút thuốc, 4,88% bệnh nhân không hút thuốc có ABI trái < 0,9 và

4,88% bệnh nhân hút thuốc, 7,32% bệnh nhân không hút thuốc có ABI phải < 0,9.

Sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa thống kê bên phải với p < 0,05. Theo nghiên cứu

của Bùi Minh Nhật có đến 71,43% bệnh nhân có chỉ số ABI thấp có hút thuốc lá

(p<0,05). Trong nhóm bệnh ĐMCD, chỉ số ABI trung bình của nhóm hút thuốc lá

0,62 ± 0,15 thấp hơn nhóm không hút thuốc lá 0,76 ± 0,1 có ý nghĩa thống kê

(p<0,05). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Boccalon, Framingham.

Framingham nghiên cứu trong 16 năm kết luận 78% người bị bệnh ĐMCD có thể

quy cho thuốc lá, nguy cơ tương đối 3,2-5,7 [6].

Các thành phần của thuốc lá gây nên tổn thương tế bào nội mô. Sự hít khói

thuốc và monoxyt cacbon làm tăng khả năng thẩm thấu của thành mạch đối với tế

bào cơ trơn và thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch.

Đặc biệt, thuốc lá là một yếu tố sinh huyết khối mạnh. Sự nhiễm độc thuốc lá mạn tính dẫn đến sự gia tăng các yếu tố hữu hình của máu như bạch cầu, hồng cầu ở nam cũng như nữ, đáng kể là sự gia tăng Fibrinogen, một tiền yếu tố quan trọng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Thuốc lá còn làm gia tăng ngưng tập và kết dính tiểu cầu.

Thuốc lá còn tác dụng lên sự vận mạch. Nicotin ức chế sự sản xuất

prostacycline nội mô và tăng tổng hợp các Thromboxan A2 liên quan đến tác dụng co mạch có nguồn gốc thần kinh nội tiết và adrenegic.

Như vậy hút thuốc lá càng nhiều càng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh cũng như độ

trầm trọng của bệnh ĐMCD.

4.2.4. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và thời gian phát hiện ĐTĐ Thời gian mắc ĐTĐ type 2 càng lâu, càng có có cơ để lại biến chứng mạch máu. Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ trên 5 năm có ABI phải < 0,9 gấp 5 lần những người mắc từ 5 năm trở xuống và không ghi nhận

số bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 trong vòng 5 năm có ABI trái < 0,9 . Kết quả này

không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi

chưa đủ lớn. Đồng thời nếu bệnh nhân mắc ĐTĐ nhiều năm nhưng tuân thủ điều trị

và kiểm soát đường huyết tốt thì cũng không để lại biến chứng động mạch chi dưới. Nhóm tác giả Phạm Chí Hiền, Lê Phi Thanh Quyên trong nghiên cứu năm 2017

cũng chỉ ra không có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh với ABI [32].

4.2.5. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và tăng huyết áp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có

ABI phải < 0,9 gấp 4 lần so với những bệnh nhân không có tăng huyết áp. Tỷ lệ

bệnh nhân tăng huyết áp có ABI trái < 0,9 lại chỉ bằng một nửa so với những bệnh

nhân không tăng huyết áp. Sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê với p >

0,05.

Theo nghiên cứu của Bùi Minh Nhật, Có 61,9% bệnh nhân chỉ số ABI ≤ 0,9

có THA (p<0,05). Trong nhóm bệnh, chỉ số ABI trung bình nhóm THA là 0,63 ±

0,15 thấp hơn nhóm không THA có chỉ số ABI trung bình là 0,72 ± 0,14 có ý nghĩa

thống kê (p<0,01).

Theo Framingham số người bị bệnh ĐMCD có THA cao hơn người bình

thường là 51,9% so với 9,8%.

THA làm tăng nguy cơ của các bệnh lý động mạch do xơ vữa, trong đó có bệnh lý động mạch chi dưới. Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Hà thì THA làm tăng nguy cơ BĐMCD với OR(CI95%) = 2,5(1,5 – 3,1)[30]. Vì vậy phát hiện và điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch nói chung và THA nói riêng là rất quan trọng, không những góp phần giảm thiểu tỷ lệ BĐMCD mà còn giảm tỷ lệ và tử vong do các bệnh lý xơ vữa khác.

Huyết áp cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dày trung mạc ĐM và làm gia

tăng chất elastin, chất keo và glycosaminoglycans. Áp lực do huyết áp cao tạo ra cũng làm dễ mảng xơ vữa cũng như làm tăng tính thấm của nội mạc với cholesterol.

4.2.6. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và chỉ số BMI. Thừa cân béo phì luôn là một yếu tố nguy cơ hàng đầu của các bệnh lý tim

mạch. Nhưng nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 2 bệnh nhân ĐTĐ type 2 thừa cân mắc BĐMCD chiếm 6,83% tổng số bệnh nhân với mức p > 0,05 không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn khiêm tốn. Nghiên cứu của Bùi Minh Nhật chỉ ra nhóm bệnh nhân có tăng vòng bụng có chỉ số ABI là

0,67 ± 0,12, nhóm không tăng vòng bụng là 0,66 ± 0,16. Sự khác biệt này không có

ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Chỉ số ABI nhóm tăng BMI là 0,65 ± 0,13 nhóm không

tăng là 0,66 ± 0,15, sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) [6].

4.2.7. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI và Rối loạn lipid máu Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm ABI < 0,9 ở cả hai bên có tăng LDL-

C (p<0,05) đều là 2,78%. Nhóm ABI < 0,9 có tăng Cholesterol toàn phần ở bên

phải và trái lần lượt là 2,79 % và 2,78 %. Nhóm ABI < 0,9 có tăng triglycerid bên

phải chiếm 5,71 %, bên trái chiếm 2,81 %. Các kết quả này đều không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Đánh giá sự liên quan giữa giá trị chỉ số ABI và rối loạn lipid máu tác giả

Bùi Minh Nhật nhận thấy ở nhóm bệnh có tăng LDL-C chỉ số ABI trung bình 0,55

± 0,16 thấp hơn nhóm không tăng LDL-C máu là 0,73 ± 0,09 có ý nghĩa thống kê

với p< 0,01. Nhóm bệnh có tăng Cholesterol máu có chỉ ABI trung bình 0,61 ± 0,16

thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p< 0,01) so với nhóm không tăng Cholesterol máu là

0,73 ± 0,09 [2]. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả. Theo

Framingham (1989) tăng cholesterol toàn phần làm tăng tỷ lệ BĐMCD: 51,9 % so với người bình thường là 9,8% [32]. Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10 mg/dl

làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMCD lên 5-10% . Các nghiên cứu dịch tể học cho

thấy bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL- cholesterol cao hơn so với người bình thường cùng lứa tuổi.

Cũng theo Bùi Minh Nhật, chỉ số ABI nhóm bệnh tăng TG máu là 0,68 ± 0,14 và nhóm không tăng TG máu là 0,63 ± 0,16, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05); chỉ số ABI nhóm bệnh giảm HDL- C là 0,69 ± 0,13 nhóm không giảm HDL-C là 0,624 ± 0,15, sự khác biệt này cũng không có nghĩa thống kê (p>0,05) [2].

4.2.8. Mối liên hệ giữa chỉ số ABI với chỉ số glucose máu tĩnh mạch khi

đói lúc vào viện và HbA1C

Đây là hai chỉ số vô cùng quan trọng giúp chúng ta đánh giá người bệnh có

tuân thủ điều trị hay không.

HbA1c là glycohemoglobin do một lượng nhỏ HbA bị glycosyl hóa tạo

thành. HbA1 bình thường từ 5-7% bao gồm: HbA1a, HbA1b, HbA1c. HbA1 gắn với glucose tạo nên HbA1c, chất này chiếm 75-80% lượng HbA1. Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ HbA1 cao hơn bình thường. Đời sống của hồng cầu bình thường là 120 ngày, phản ứng glycosyl hóa xảy ra tỷ lệ thuận với nồng độ glucose máu, vì vậy xét

nghiệm HbA1c là chỉ điểm cho nồng độ glucose máu trung bình trong giai đoạn 2

tháng trước đó. Do đó đây là xét nghiệm hữu ích cho việc theo dõi, điều trị và dự

báo biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ [62].

Theo nghiên cứu của chúng tôi, nếu xét theo chỉ số glucose tĩnh mạch lúc đói khi vào viện thì 100% số bệnh nhân đều kiểm soát đường huyết không tốt. Có

6,25% bệnh nhân kiểm soát đường huyết không tốt có ABI trái < 0,9( p<0.05) và

10.71% bệnh nhân kiểm soát đường huyết không tốt có ABI phải < 0,9 (p>0.05).

Chúng tôi không thấy sự liên quan giữa HbA1c với chỉ số ABI ( p>0.05). Kết quả

như trên có thể do tại thời điểm chúng tôi tính chỉ số ABI bệnh nhân đã nằm viện

lâu ngày, đã được điều trị bằng thuốc, được giám sát chế độ sinh hoạt nên chỉ số

ABI cũng thay đổi. Nghiên cứu của tác giả Yauxui Xu cũng chỉ ra nếu bệnh nhân

kiểm soát đường huyết tốt thì chỉ số ABI có xu hướng tăng, làm giảm nguy cơ mắc

BĐMCD [63].

4.2.9. Mối liên quan giữa chỉ số ABI và biến chứng thần kinh ngoại vi

Cùng với biến chứng thần kinh tự động, đây là một trong hai biến chứng thần kinh

nguy hiểm của bệnh ĐTĐ. Biến chứng thần kinh ngoại vi cũng là một tác nhân quan trọng gây nên BĐMCD.

Cơ chế chính là do chuyển hóa glucose theo con đường polyol gây tích tụ sorbitol

tại các dây thần kinh. Giảm myoinosytol là năng lượng chính của sợi dây thần kinh. Thiếu máu nuôi dưỡng thần kinh gây nên hậu quả biến chứng vi mạch nuôi thần kinh [4]. Ngoài ra còn một số cơ chế khác như:

• Sản phẩm Superoxide

• Protein kinase C hoạt tính, một phân tử báo hiệu làm tăng khả năng thẩm

thấu mạch máu và gây rối loạn chức năng nội mô

• Các con đường sinh tổng hợp hexosamine

Chúng tôi nhận thấy có 7,32% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thần kinh

ngoại vi có ABI phải < 0,9 (p<0.05), và 7,32% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thần kinh ngoại vi có ABI < 0,9 (p<0.05), kết quả này có ý nghĩa thống kê. Nhóm tác giả Phạm Chí Hiền, Lê Phi Thanh Quyên cũng chỉ ra chỉ số ABI giảm ở

những bệnh nhân bị biến chứng thần kinh ngoại vi với p<0.04 [32].

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu đặc điểm của chỉ số ABI trong mối liên quan với một số yếu tố

nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới trên 41 trường hợp bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở

Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 2/2021 đến tháng

7/2021 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1. Khảo sát chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay ( ABI) ở những bệnh nhân

ĐTĐ type 2

Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 có chỉ số ABI trái < 0,9 là 7,32%, ABI phải <0,9 là

12,2%. Như vậy, có thể thấy tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 mắc BĐMCD không được

chẩn đoán là khá cao. 2. Liên quan giữa chỉ số ABI với một số yếu tố nguy cơ của BĐMCD

2.1. Không thấy mối liên quan giữa chỉ số ABI với, tuổi, hút thuốc lá, BMI, tăng

huyết áp, bilan mỡ máu, HbA1c.

2.2. Có sự liên quan giữa chỉ số ABI với giới, chỉ số đường huyết tĩnh mạch khi

đói lúc vào viên và biến chứng thần kinh ngoại vi.

- Tỷ lệ bệnh nhân nữ có ABI thấp gấp 2 lần tỷ lệ bệnh nhân nam. - Xét theo chỉ số glucose tĩnh mạch lúc đói khi vào viện thì 100% số bệnh nhân đều kiểm soát đường huyết không tốt. Có 6,25% bệnh nhân kiểm soát

đường huyết không tốt có ABI trái < 0,9( p<0.05).

- Có 7,32% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thần kinh ngoại vi có ABI phải < 0,9 (p<0.05), và 7,32% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thần

kinh ngoại vi có ABI < 0,9 (p<0.05).

ĐỀ XUẤT Chúng ra nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ type 2 mắc bệnh động mạch chi dưới

không được chẩn đoán khá cao, trong khi rất nhiều bệnh nhân vào viện ở giai đoạn

muộn, điều trị khó khăn, thất bại để lại hậu quả nặng nề. Do đó để tăng hiệu quả

điều trị, chất lượng sống, bệnh nên được chẩn đoán, điều trị và dự phòng kịp thời. Với sự phát triển của khoa học công nghệ, có rất nhiều phương pháp chẩn đoán,

phát hiện sớm BĐMCD. Đo chỉ số ABI là một phương pháp nhanh, rẻ và dễ thực

hiện với mọi nhân viên y tế, do đó chỉ số ABI nên được thực hiện rộng rãi với vai

trò là một xét nghiệm sàng lọc để phát hiện bệnh sớm (ở giai đoạn chưa có rối loạn

huyết động) trên những đối tượng có nguy cơ cao bị bệnh động mạch chi dưới như người cao tuổi, người hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu. Những bệnh

nhân ĐTĐ type 2, đặc biệt là những bệnh nhân có biến chứng thần kinh ngoại vi

nên ưu tiên đo ABI để phát hiện sớm BĐMCD. Sau đó, nếu đủ điều kiện và trang bị

có thể mở rộng đối tượng được sàng lọc, đưa việc đo chỉ số ABI như một thăm

khám thường quy tại tất cả tuyến y tế.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bùi Công Nguyên (2020), Kiến thức, thực hành tuân thủ điều trị và một số yếu tố liên quan ở người bệnh đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viên E Trung ương năm 2019, 1.

2. Trần Xuân Thủy (2021), Nghiên cứu giá trị của chỉ số ABI và kết quả điều trị

Ticargrelor trên các bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới, 1 - 66.

3. Nguyễn, Trân Trân (2016), "Nghiên cứu chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 bằng chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay và siêu âm doppler mạch máu", Kỷ yếu Hội nghị khoa học - công nghệ tuổi trẻ các trường đại học, cao đẳng y - dược Việt Nam lần thứ 18, 45 - 47.

4. Ngô Quý Châu (2020), Bệnh học nội khoa tập 2, NXB Y học, Hà Nội. 5. Ngô Quý Châu (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa Bệnh

viện Bạch Mai năm 2011.

6. Bùi Minh Nhật ( 2016), Vai trò của ABI trong việc sàng lọc bệnh động mạch

chi dưới ở người trên 60 tuổi, 2 - 60.

7. Bộ Y Tế (2020), Dự phòng tiên phát bệnh tim mạch,NXB Y học, Hà Nội. 8. Boyko EJ, Ahroni JH, Davignon D, Stensel V, Prigeon RL, Smith DG (1997), "Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus, J Clin Epidemiol", 50, 659–668.

9. Gregg Ew, Sorlie P, Paulose-Ram R, Gu Q, Eberhardt Ms, Wolz M, et al (2004)," Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population >40 years of age with and without diabetes. Diabetes Care",27, 1591–1597.

10. Frank Schröder , Nicolas Diehm (2006), "A modified calculation of ankle- brachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease", 44(3), 531-536. 11. Murabito M.J, Agostino R.B et al (1997), "Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study", Circulation, 96(1), 44-49. 12. Hirsch A.T, Haskal Z.J, Hertzer N.R et al (2006), "ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease", Circulation, 113(11), 463-654. 13. Cristol R, "Les arteriopathies des membres inferieurs reponses aux questions du praticien", Documentation medicale oberval, 3-18. 14. Cohen Ariel (1991), "Ateriopathies obliterantes chroniques des membres inferieurs Cardiologie et pathologie vasculaire", Collection Med-line Estem, 783- 801.

15. Marie D. Gerhard-Herman et al (2017), "2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease" Circulation, 135(12), 686–725. 16. Frank Schröder , Nicolas Diehm (2006), " A modified calculation of ankle- brachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease", J Vasc Surg, 44(3), 531-536. 17. Premalatha G, Ravikumar R (2002) "Comparison of colour duplex ultrasound and ankle-brachial pressure index measurements in peripheral vascular disease in type 2 diabetic patients with foot infections" J Assoc Physicians India, 50, 1240- 1244. 18. Allen J, Oates CP, Henderson J, Jago J, Whittingham TA, Chamberlain J, Jones NA, "Murray A, Comparison of lower limb arterial assessments using color- duplex ultrasound and ankle/brachial pressure index measurements", Angiology. 1996, 47,225–232.

19. Xiaoming Guo (2008), "Sensitivity and specificity of ankle-brachial index for

detecting angiographic stenosis of peripheral arteries", Circ J, 72(4), 605-610.

20. Khusrow Niazi (2006), "Diagnostic utility of the two methods of ankle lower the detection of peripheral arterial disease of index in

brachial extremities",Catheter Cardiovasc Interv, 68(5), 788-792.

21. Lijmer J. G, Hunink M. G et al (1996), "ROC analysis of noninvasive tests

for peripheral arterial disease", Ultrasound Med Biol, 22(4), 391-398.

23. Jelnes R GO, Hougaard Jensen K, và cs (1986), "Fate in intermittent

claudication: outcome and risk factors", Br Med J (Clin Res Ed), 293, 1137-1340.

24. Yao S.T (1970), "Haemodynamic studies in peripheral arterial disease", Br J

Surg, 57, 761 – 766.

25. Nicoloff AD, Taylor LM et al (2002), "Homocysteine and Progression of Atherosclerosis Study Investigators. Relationship between site of initial symptoms and subsequent progression of disease in a prospective study of atherosclerosis progression in patients receiving long-term treatment for symptomatic peripheral arterial disease", J Vasc Surg, 35, 38–46.

26. Hertzer NR (1987), "Basic data concerning associated coronary artery disease

in peripheral vascular patients", Ann Vasc Surg, 1, 616–620.

27. Hiatt WR, Hamman RF (1995), "Effect of diagnostic criteria on the prevalence of peripheral arterial disease: the San Luis Valley Diabetes Study", Circulation, 91, 1472-1479.

28. Newman A.B, Tyrell K.S, Kuller L.H (1997), "Mortality over four year in SHEP participants with a low ankle-arm index", J Am Geriatr Soc, 45(12), 1472- 1478.

29. Brooks B DR, Patel S, và cs (2001), "TBI or not TBI: that is the question. Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patient", Diabet Med, 18, 528-532..

30. Nguyễn Mạnh Hà (2013), Nghiên cứu bệnh động mạch chi dưới trên bệnh

nhân có nguy cơ cao tại viện Tim Mạch Việt Nam.

31. Andreasian Bernard et al (1994), "Arteriopathie des membres inferieus", Les

Edition sInserm, 5-17.

32. Phạm Chí Hiền, Lê Phi Thanh Quyên, Huỳnh Thị Huyền Trang, Đỗ Minh Thái. (2017), Đánh giá chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân – cánh tay ( ABI ) ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang. 33. Davis WA, Norman PE, Bruce DG, Davis TM

(2006), "Predictors, lower extremity amputation

consequences and costs of diabetes-related complicating type 2 diabetes", Diabetologia, 49, pp. 2634–2641 .

34. Okello S Millard A, et al (2014), "Prevalence of lower extremity Peripheral artery disease among adult diabetes patients in Southwestern Uganda”, BMC Cardiovasc Disord, 14(1), pp. 75.

35. Gregg Ew, Sorlie P, Paulose-Ram R, Gu Q, Eberhardt Ms, Wolz M, et al (2004), "Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population >40 years of age with and without diabetes", Diabetes Care,27, pp. 1591–1597

36. Nguyễn Mạnh Hà (2013). Nghiên cứu bệnh động mạch chi dưới trên bệnh

nhân có nguy cơ cao tại viện Tim Mạch Việt Nam.

37. Vũ Thúy Thanh (2012). Nhận xét chỉ số cổ chân cánh tay trong đánh giá mức độ tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương bàn chân.

38. Aboyans V, Criqui M.H, Abraham P et al (2012), "Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association", Circulation, 126(24), 2890-909 39. Andrew D. Aithouse J. Dawn Abbott, et al (2012), "Risk Factors for Incident Peripheral Arterial Disease in Type 2 Diabetes: Results From the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes (BARI 2D) Trial", Diabetes Journals.

(2006),

40. Baxter Gm, Polak Jf (1993), "Lower limb colour flow imaging: a comparison with ankle: brachial measurements and angiography", Clin Radiol, 1993,47, pp. 91– 95. 41. Benchimol A, Bernard V, Pillois X, Hong NT, Benchimol D, Bonnet J. (2004), "Validation of a new method of detecting peripheral artery disease by determination of ankle-brachial index using an automatic blood pressure device", Angiology, 55, pp. 127–134. 42. Vermeulen EG, Stehouwer CD, Twisk JW, Van Den Be M, De Jong SC, Mackaay AJ, et al (2000), "Effect of homocysteine-lowering treatment with folic acid plus vitamin B6 on progression of subclinical atherosclerosis", Lancet,355, pp. 517–522. 43. Andreasian Bernard et al (1994), "Arteriopathie des membres inferieus", Les Edition sInserm, 5-17. "Automated 44. Beckman JA, Higgins CO, Gerhard-Herman M oscillometric determination of the ankle-brachial index provides accuracy necessary for office practice",Hypertension,47, 35–38. 45. Benchimol A, Bernard V, Pillois X, Hong NT, Benchimol D, Bonnet J. (2004), "Validation of a new method of detecting peripheral artery disease by determination of ankle-brachial index using an automatic blood pressure device", Angiology, 55, 127–134. 46. Gerhard-Herman M. D, Gornik H. N et al (2017), "2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary", Vasc Med, 22(3), 43. 47. Fowkes FG, Murray GD et al (2008),"Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta- analysis", JAMA, 300(2), 197–208. 48. Victor Aboyans, Michael H et al (2012),"Measurement and Interpretation of the the American Heart Ankle-Brachial Index. A Scientific Statement From Association", Circulation, 126, 2890–2909 49. Selvin E, Erlinger T.P (2004), "Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000", Circulation, 110(6), 738-743. 50. Murabito M.J, Agostino R.B et al (1997), "Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study", Circulation, 96(1), 44-49. 51. Ridker P.M, Stampfer M.J (2001), "Novel risk factors for systemic atherosclerosis: a comparison of C-reactive protein, fibrinogen, homocysteine,

lipoprotein(a), and standard cholesterol screening as predictors of peripheral arterial disease", Jama, 285(19), 2481-2485. 52. Iezzi R et al (2012), "Low-dose multidetector CT angiography in the evaluation of infrarenal aorta and peripheral arterial occlusive disease", Radiology, 263(1), 287-298. 53. Rubin G.D et al (2001), "Multi-detector row CT angiography of lower extremity arterial inflow and runoff: initial experience", Radiology, 221(1), 146-158. 54. Ota H et al (2005), "Quantitative vascular measurements in arterial occlusive disease", Radiographic, 25(5), 1141-1158. 55. Beregi J.P, Djabbari M et al (1997),"Popliteal vascular disease: evaluation with spiral CT angiography", Radiology, 203(2), 477-483. 56. Shareghi S, Gopal A, et al (2010),"Diagnostic accuracy of 64 multidetector computed tomographic angiography in peripheral vascular disease", Catheter Cardiovasc Interv, 75(1), 23-31. 57. Burbelko M, Augsten M et al (2013), "Comparison of contrast-enhanced multi- station MR angiography and digital subtraction angiography of the lower extremity arterial disease", J Magn Reson Imaging, 37(6), 1427-1435. 58. Ota H, Takase K, K et al (2004), "MDCT compared with digital subtraction angiography for assessment of lower extremity arterial occlusive disease: importance of reviewing cross-sectional images", AJR Am J Roentgenol, 182(1), 201-209. 59. Andreucci M, Solomon R (2014), "Side effects of radiographic contrast media: pathogenesis, risk factors, and prevention". Eur Radiol, 25(13), 7410 - 7418. 60. Fibrinogen (1997), "A cardiovascular risk facto", 2nd edition, 30. 61. Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Đái tháo đường. 62. Tạ Thành Văn (2013), Hoá sinh y học, NXB Y học, Hà Nội. 63. Yuanxi Xu, Jue Li, Yingyi Luo, et al (2008), ―The Association between Ankle- Brachial Index and Cardiovascular or All-Cause Mortality in Metabolic Syndrome of Elderly Chinese, Original Article, Vol. 45 (No. 7),613 – 619. 64. Andreasian Bernard et al (1994), Arteriopathie des membres inferieus, Les Edition sInserm, 5-17. 65. Boccalon H, " Explorations fonctionnelles vasculaires dans l’arteriopathie des membres infériurs", Labonatoires Hoechst, pp. 16-52. 66. Leroy P (1986), "La pratique Médicale cardiologie", Doppler artériel, 1, Masson, 9 – 10.

67. Selvin E, Erlinger T.P (2004), "Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000", Circulation, 110(6), 738-43.

PHỤ LỤC I

Nữ

Có Không

Không Có

- Đau chi dưới khi nằm

Đen Hoại tử

Tím Loét

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU NHẬN XÉT CHỈ SỐ ABI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021. I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên bệnh nhân :…………………………………..................................... 2. Tuổi :………………………………………………………………………. 3. Giới : Nam 4. Nghề nghiệp :……………………………………………………………… 5. Địa chỉ :……………………………………………………………………. 6. Ngày vào viện :………………………………............................................. 7. Lý do vào viện: …………………………………………………………… 8. Mã số bệnh nhân:.......................................................................................... II. TIỀN SỬ 1. Hút thuốc lá : Số lượng: ...................gói.năm 2. Tăng huyết áp : HA hiện tại :……………………………………………………………....... 3. Đái tháo đường : Thời gian phát hiện:....................................................................................... III. LÂM SÀNG 1. Chỉ số BMI : - Cân nặng : ……………….kg - Chiều cao : …………….m -BMI : ………………..kg/m2 2. Khám động mạch chi dưới: a. Triệu chứng cơ năng: - Đau cách hồi chi dưới - Thiếu máu chi dưới cấp b. Triệu chứng thực thể : - Rối loạn dinh dưỡng đầu chi: + Thay đổi màu sắc da : Tái + Lạnh chi Phù - Giảm hoặc mất mạch mu chân/ chày sau : 3. Khám biến chứng thần kinh ngoại vi:

Có Có Có Không Không Không

Tăng Bình thường Giảm

a. Triệu chứng cơ năng - Tê bì - Kim châm - Nóng rát b. Khám thực thể - Tình trạng da: ................................................................................................ - Loét bàn chân: - Cảm giác với monofilament: - Cảm nhận rung sử dụng âm thoa: - Phản xạ gân gót: IV. CẬN LÂM SÀNG 1. Glucose tĩnh mạch lúc đói khi vào viện :…………….mmol/l 2. HbA1c : ………….% 3. Bilan lipid : - Cholesterol toàn phần :……………..mmol/l - Triglycerid :………………mmol/l - HDL-C :…………….mmol/l - LDL-C :.…………….mmol/l V. KẾT QUẢ ĐO ABI:

HA tâm thu cổ chân ( mmHg ) HA tâm thu cánh tay ( mmHg) Chỉ số ABI (HATT cổ chân/cánh tay)

Phải Trái

Hà Nội, ngày…… tháng…. năm 2022 Người thực hiện NGUYỄN NGỌC ĐẠT

PHỤ LỤC II

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

STT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Họ và Tên Bùi Văn N. Bùi Văn S. Chu Hoàng A. Đặng Kim K. Đào Công T. Đào Thị L. Đỗ Thị L. Đỗ Thị T. Hoàng Thị V. Lại Thị T. Lại Văn H. Lê Hữu Đ. Lê Hữu H. Lê Thị H. Lê Thị H. Lê Văn A. Mai Ngọc T. Ngô Thị H. Nguyễn Bá T. Nguyễn Chí T. Nguyễn Duy Q. Nguyễn Khắc Q. Nguyễn Mậu L. Nguyễn Thị Bích L. Nguyễn Thị H. Nguyễn Thị H. Nguyễn Thị N. Nguyễn Thị N. Nguyễn Thị S. Nguyễn Vương V. Phạm Thị B. Giới tính Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Tuổi 60 64 39 61 32 62 65 82 69 62 58 69 75 57 60 45 80 52 70 59 53 68 68 56 57 79 76 78 80 60 69

Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ 85 68 58 73 63 61 60 64 68 58 PHạm Thị L. Phạm Thị M. Phạm Thị M. Phạm Thị N. Phạm Thị T. Phạm Thị T. Trần Thị A. Trần Thị M. Trần Văn T. Vũ THị T.

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Xác nhận của người hướng dẫn 1 Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Xác nhận của người hướng dẫn 2

Khóa luận tốt nghiệp: Nhận xét chỉ số ABI và một số yếu tố liên quan đến bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

Tags: