ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC
TRẦN THỊ HẰNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
Hà Nội – 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Ngƣời thực hiện: TRẦN THỊ HẰNG
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN TRÊN PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2016.Y
Ngƣời hƣớng dẫn: 1. PGS. TS. TRẦN CÔNG HOAN 2. TS.BS. DOÃN VĂN NGỌC
Hà Nội – 2022
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành đề tài khóa luận và kết thúc khóa học, với tình cảm chân
thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Trƣờng Đại học Y Dƣợc – Đại học
Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi có môi trƣờng học tập tốt trong suốt
thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại trƣờng.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Công Hoan, Trƣởng khoa Chẩn
đoán hình ảnh - Bệnh viện E Trung Ƣơng, ngƣời thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp
đỡ, hƣớng dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên và
tạo mọi điều kiện cho tôi hoàn thành tốt khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS.BS Doãn Văn Ngọc, Phó chủ nhiệm bộ
môn Chẩn đoán hình ảnh, Trƣờng Đại học Y Dƣợc – Đại học Quốc gia Hà nội,
bác sĩ khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện E đã giúp tôi ngay từ khi định
hƣớng nghiên cứu, tận tâm hƣớng dẫn tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phòng quản lý đào tạo, phòng công
tác sinh viên Trƣờng Đại học Y Dƣợc- Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, là
những ngƣời đã luôn bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,
nghiên cứu hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2022
Sinh viên
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả
này chƣa đƣợc công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên
quan đến đề tài, đƣợc trích dẫn trong đề tài đều đã đƣợc công bố. Nếu có gì sai
trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc hội đồng chấm
khóa luận tốt nghiệp.
Sinh viên
Trần Thị Hằng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AAST: American Association for the Surgery of Trauma
BN: Bệnh nhân
CHT: Cộng hƣởng từ
CLVT: Cắt lớp vi tính
CTG: Chấn thƣơng gan
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 2
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu gan 2
1.1.1. Hình thể ngoài của gan 2
1.1.2. Mạch máu và đƣờng mật của gan 2
1.1.3. Phân chia gan 2
1.1.4. Phân chìa thùy và phân thùy gan trên CLVT 3
1.1.5. Tỷ trọng bình thƣờng của gan 5
1.2. Nguyên nhân CTG 5
1.3. Triệu chứng lâm sàng 5
1.3.1. Triệu chứng toàn thân 5
1.3.2. Triệu chứng cơ năng 5
1.3.3. Triệu chứng thực thể 5
1.4. Cận lâm sàng 6
1.4.1. Công thức máu 6
1.4.2. Hóa sinh máu 6
1.4.3. Chọc dò ổ bụng 6
1.5. Các phƣơng pháp thăm dò hình ảnh 6
1.5.1. Chụp bụng không chuẩn bị 6
1.5.2. Siêu âm 7
1.5.3. CLVT gan 8
1.5.4. Cộng hƣởng từ 18
1.6. Các phƣơng pháp điều trị CTG 18
1.6.1. Điều trị bảo tồn không mổ 18
1.6.2. Điều trị nút mạch 18
1.6.3. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 20
2.1.1. Đối tƣợng 20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 20
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 20
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 20
2.3.2. Cỡ mẫu 21
2.3.3. Phƣơng pháp thu thập thông tin 21
2.5. Biến số nghiên cứu 21
2.5.1. Đặc điểm chung 21
2.5.2. Triệu chứng lâm sàng 21
2.5.3. Cận lâm sàng 22
2.5.4. Đặc điểm hình ảnh học CTG 22
2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin 23
2.7. Phân tích và xử lý số liệu 23
2.8. Sai số và cách khắc phục 24
2.9. Đạo đức nghiên cứu 24
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25
3.1. Đặc điểm lâm sàng 25
3.1.1. Đặc điểm chung 25
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân 27
3.1.3. Các triệu chứng cơ năng 29
3.1.4. Các triệu chứng thực thể 29
3.2. Cận lâm sàng 29
3.3. Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm 30
3.4. Đặc điểm hình ảnh trên CLVT 31
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 35
4.1. Đặc điểm lâm sàng 35
4.1.1. Đặc điểm chung 35
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân 37
4.1.3. Triệu chứng cơ năng 38
4.1.4. Đặc điểm triệu chứng thực thể 38
4.2. Cận lân sàng 41
4.2.1. Công thức máu 41
4.2.2. Siêu âm bụng 41
4.3. Hình ảnh CTG trên phim chụp CLVT 42
KẾT LUẬN 53
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH
BẢNG
Trang
Bảng Tên bảng
12
Phân độ CTG theo AAST 2018 Bảng 1.1
27
Liên quan giữa nghề nghiệp và tỷ lệ CTG Bảng 3.1
27
Thời gian từ khi chấn thƣơng đến lúc vào viện Bảng 3.2
28
Tình trạng huyết động khi tới viện Bảng 3.3
28
Tri giác khi tới viện Bảng 3.4
28
Da niêm mạc khi vào viện Bảng 3.5
29
Đau bụng hạ sƣờn phải Bảng 3.6
29
Các triệu chứng thực thể khám bụng Bảng 3.7
Công thức máu khi vào viện Bảng 3.8 30
Tổn thƣơng của CTG ghi nhận trên siêu âm Bảng 3.9 30
Bảng 3.10 Hình ảnh tổn thƣơng gan qua CLVT ổ bụng 31
Bảng 3.11 Vị trí tổn thƣơng trên phim CLVT 33
Bảng 3.12 Phân độ chấn thƣơng gan theo AAST 2018 33
Bảng 3.13 Các tổn thƣơng phối hợp thấy trên phim CLVT 34
BIỂU ĐỒ
25
Tên biểu đồ Trang Biểu đồ
26
Phân bố các nhóm tuổi Biểu đồ 3.1
26
Phân bố CTG theo giới tính Biểu đồ 3.2
Nguyên nhân CTG Biểu đồ 3.3
So sánh tỷ lệ gặp hình ảnh CTG trên phim CLVT và 32 Biểu đồ 3.4
trên siêu âm
HÌNH
Trang
2
Hình Tên Hình
3
Hình thể ngoài của gan Hình 1.1
4
Sự phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Hình 1.2
4
CLVT HPT II, IV, VIII, VII Hình 1.3
4
CLVT HPT III, IVb, V, VI Hình 1.4
7
CLVT HPT III, IVb, V, VI Hình 1.5
Tụ máu trong nhu mô thùy gan phải Hình 1.6
Tụ máu dƣới bao gan có dạng hình liềm hay thấu 10 Hình 1.7
kính và các khối máu tụ trong nhu mô gan
Rách gan và đụng dập – tụ máu nhu mô vùng không 10 Hình 1.8
11
có phúc mạc phủ gây tụ máu sau phúc mạc
Tụ máu trong nhu mô gan trƣớc và sau tiêm thuốc Hình 1.9
11
cản quang
12
Đƣờng rách nhu mô gan trên CLVT Hình 1.10
12
CLVT tổn thƣơng mạch máu Hình 1.11
13
Tổn thƣơng tĩnh mạch cửa trên phim CLVT Hình 1.12
Dấu hiệu xẹp tĩnh mạch chủ dƣới, nhiều dịch ổ bụng Hình 1.13
14
và có mạch đang chảy máu
15
CTG độ I. Rách nhu mô: đƣờng vỡ sâu < 1cm Hình 1.14
15
CTG độ II. Rách nhu mô sâu 1-3 cm, dài < 10 cm Hình 1.15
15
CTG độ II. Tụ máu dƣới bao gan 10–50% diện tích Hình 1.16
CTG độ III. Tụ máu góc dƣới thùy gan phải, đƣờng Hình 1.17
kính > 10cm
15
CTG độ III. Rách ở nhu mô gan > 3 cm thùy gan Hình 1.18
15
phải, có chảy máu
CTG độ IV. Vỡ nhu mô > 50% thùy gan phải, chảy Hình 1.19
15
máu thùy gan phải
CTG độ IV, nhiều vết rách ở thùy phải gan, vỡ nhu Hình 1.20
16
mô > 50% thùy gan phải
16
CTG độ V. khối tụ máu và vết rách gan lớn Hình 1.21
16
CTG độ V. Vết rách gan sâu, tổn thƣơng tĩnh mạch Hình 1.22
Chụp CLVT tiêm thuốc cản quang ban đầu cho thấy Hình 1.23
16
nhiều vết rách ở gan và tụ máu nhu mô gan
Chụp CLVT tiêm thuốc cản quang thấy khối tụ máu Hình 1.24
17
dƣới bao mới phát triển do chảy máu muộn
17
Áp xe gan do chấn thƣơng trên phim chụp CLVT Hình 1.25
18
Giả phình động mạch gan Hình 1.26
Hình 1.27a,b Viêm phúc mạc mật
CTG độ III, tổn thƣơng dạng đụng dập nhu mô gan 45 Hình 4.1
HPT VI – VIII trƣớc (T) và sau tiêm thuốc (P)
CTG độ III. Phân thùy sau có đƣờng vỡ kèm tụ máu 46 Hình 4.2
trong nhu mô gan. Tụ máu dƣới bao gan
CTG độ III, rách nhu mô hạ phân thùy IV 47 Hình 4.3
CTG độ IV. HPT VII, VIII tụ máu nhu mô, ổ thoát 48 Hình 4.4a
thuốc
49 Hình 4.4b,c CTG độ IV. HPT VII, VIII ổ thoát thuốc thì động
mạch, thì muộn
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gan với vị trí nằm ngay dƣới vòm hoành phải và kích thƣớc lớn là một
trong những cơ quan bị tổn thƣơng thƣờng xuyên nhất gặp trong chấn thƣơng
bụng kín. Theo các tác giả trong và ngoài nƣớc, trong chấn thƣơng bụng kín có
từ 29 – 35% là CTG và tỷ lệ này chỉ xếp sau chấn thƣơng lách [1, 2].
Trƣớc kia, việc chẩn đoán và định hƣớng xử trí những tổn thƣơng trong ổ
bụng gặp nhiều khó khăn. Thăm khám lâm sàng giúp bác sĩ có chẩn đoán sơ bộ
ban đầu và điều này đòi hỏi những kỹ năng, kinh nghiệm lâm sàng. Đặc biệt ở
những trƣờng hợp tổn thƣơng gan với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không r
rệt thì việc chẩn đoán càng khó khăn và rất dễ bỏ sót. Bên cạnh đó, hầu hết các
trƣờng hợp bị CTG trƣớc đây đƣợc xử trí bằng phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò.
Phẫu thuật chấn thƣơng gan là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc
về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ. Mặc dù vậy tỷ lệ tai biến,
biến chứng trong và sau mổ còn khá cao [3].
Ngày nay, nhờ những hiểu biết về giải phẫu, sinh lý, tiếp đó là sự phát
triển của khoa học kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh, thì chụp CLVT đã trở
thành phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh vô cùng hiệu quả trong chẩn đoán CTG.
Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xác định CTG, phân độ tổn thƣơng của gan,
cùng các tổn thƣơng phối hợp và chụp CLVT chính là cơ sở quyết định lựa chọn
phƣơng pháp điều trị thích hợp [4].
Vì những lý do trên, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “ĐẶC
ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN TRÊN PHIM
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chấn thương gan.
1
2. Đánh giá hình ảnh chấn thương gan trên phim chụp cắt lớp vi tính.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu gan
Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng, cấu trúc giải phẫu phức tạp.
1.1.1. Hình thể ngoài của gan:
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dƣới hoành phải và
phần lớn ô thƣợng vị, nằm ngay sát bên dƣới cơ hoành phải.
Nhìn bên ngoài gan có màu đỏ nâu, nắn có mật độ chắc, dễ bị nghiền nát,
dễ vỡ và dễ chảy máu dẫn đến tình trạng sốc mất máu trong CTG [5].
Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan.
Nguồn: Theo Frank Netter (1995) [6].
1.1.2. Mạch máu và đƣờng mật của gan:
Gan đƣợc cấp máu bằng hai hệ thống: động mạch gan và tĩnh mạch cửa.
Đƣờng mật: Tƣơng ứng với mỗi tĩnh mạch phân thuỳ gan có thể có 1 hoặc
2 ống mật hợp lại với nhau ở vùng cửa gan tạo nên ống gan phải và ống gan trái
rồi hợp lại để tạo thành ống gan chung.
Tĩnh mạch cửa đƣợc hình thành do tĩnh mạch mạc treo tràng trên hợp với
tĩnh mạch lách.
Tĩnh mạch gan: 3 tĩnh mạch gan là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan
giữa và tĩnh mạch gan trái [7].
2
1.1.3. Phân chia gan
Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân chia phân thùy gan, Tôn Thất
Tùng phối hợp 2 quan điểm Anh- Mỹ và Pháp để chia phân thuỳ gan thống nhất
dựa theo các mốc của tĩnh mạch gan và sự phân bố đƣờng mật trong gan [8].
Thuỳ: chỉ nên dùng để gọi các thuỳ cổ điển theo hình thể ngoài của gan,
thuỳ phải và thuỳ trái ngăn cách nhau bởi khe dây chằng tròn.
Nửa gan: hai nửa gan phải và trái ngăn cách nhau bởi khe dọc giữa, nửa
gan phải đƣợc chia thành 2 phân thuỳ trƣớc và sau ngăn cách nhau bởi khe phải,
nửa gan trái đƣợc chia thành 2 phân thuỳ giữa và bên ngăn cách nhau bởi khe
dây chằng tròn. Riêng thuỳ đuôi đƣợc gọi là phân thuỳ lƣng.
Các phân thuỳ lại đƣợc chia nhỏ thành cách hạ phân thuỳ và đƣợc đánh số
giống các phân thuỳ của Couinaud từ I – VIII [9].
Hình 1.2: Sự phân chia các hạ phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng.
Nguồn: Trịnh Hồng Sơn (2016) [10].
1.1.4. Phân chìa thùy và phân thùy gan trên CLVT:
Sự phân chia thuỳ và hạ phân thuỳ gan trên CLVT cũng dựa trên các mốc
mạch máu đó là các tĩnh mạch gan và các nhánh phải và trái của tĩnh mạch cửa,
các mặt phẳng tƣởng tƣợng đi qua các mạch máu trên giúp phân biệt vị trí các
thuỳ và phân thuỳ gan. Mặt phẳng qua TM gan phải chia gan phải thành phân
thuỳ trƣớc và sau. Mặt phẳng qua TM gan giữa chia gan thành gan phải và trái.
3
Mặt phẳng qua TM gan trái chia gan trái thành thuỳ vuông và thuỳ đuôi. Mặt
phẳng ngang đi qua nhánh phải và trái phân chia các HPT trên gồm II, IVa, VII,
VIII với các HPT dƣới gồm III, IVb, V, VI [11].
I
I
Hình 1.3: Lớp cắt cao phía trên thấy r 3 tĩnh mạch gan (1 TM gan phải, 2 TM
gan giữa, 3 TM gan trái) cho phép xác định các HPT II, IV, VIII, VII [11].
Hình 1.4: Lớp cắt ngang qua nhánh trái và nhánh phải của TMC. Phía trên là
HPT II, IVa, VII, VIII. Phía dƣới các nhánh này là HPT III, IVb, V, VI [11].
4
Hình 1.5: Lớp cắt qua phần thấp của gan qua các HPT III, IVb, V, VI [11].
1.1.5. Tỷ trọng bình thƣờng của gan
Tỷ trọng bình thƣờng của gan khi không tiêm thuốc cản quang thay đổi từ
54-68UH, các mạch máu có tỷ trọng thấp hơn, khoảng 45UH.
1.2. Nguyên nhân CTG
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên CTG nhƣ: Tai nạn sinh hoạt, tai
nạn lao động, tai nạn giao thông, …. Trong đó, tai nạn giao thông là nguyên
nhân chính dẫn tới CTG, tỷ lệ này trong nghiên cứu là từ 59,8% - 71,6% [12].
1.3. Triệu chứng lâm sàng
Chẩn đoán CTG trên lâm sàng thƣờng khó do dấu hiệu không đặc hiệu, dễ
bỏ sót. Ngoài ra, CTG thƣờng nằm trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng với nhiều
tổn thƣơng phối hợp, đặc biệt là chấn thƣơng sọ não và chấn thƣơng ngực nên
biểu hiện lâm sàng thƣờng phức tạp và không điển hình [9].
1.3.1. Triệu chứng toàn thân
BN thƣờng đến viện trong tình trạng huyết động ổn định, mạch, huyết áp
bình thƣờng. Ở những trƣờng hợp này có thể tiếp tục theo d i và bổ sung các xét
nghiệm chẩn đoán. Mặt khác, khi BN vào viện trong tình trạng sốc, tụt huyết áp,
mạch nhanh (nhỏ khó bắt), da lạnh, vã mồ hôi, thậm chí bệnh nhân mất ý thức,
có hội chứng chảy máu trong ổ bụng, cần chuyển mổ cấp cứu để cầm máu [13].
1.3.2. Triệu chứng cơ năng:
Hầu hết các trƣờng hợp có triệu chứng đau bụng hạ sƣờn phải sau đó lan
ra khắp bụng (do kích thích phúc mạc lá thành).
Nôn hoặc buồn nôn và bí trung đại tiện có thể xuất hiện muộn sau tai nạn.
1.3.3. Triệu chứng thực thể
5
- Vết bầm tím, xây sát hạ sƣờn phải sau va đập.
- Bụng chƣớng.
- Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng.
Trong đó, tỷ lệ dấu hiệu xây sát da thành bụng vùng gan là từ 43,97% -
46,1%, dấu hiệu bụng chƣớng với các mức độ khác nhau xuất hiện với tỷ lệ từ
61,8% - 67,7% [14].
Lƣu ý thăm khám loại trừ các tổn thƣơng phối hợp.
1.4. Cận lâm sàng
1.4.1 Công thức máu
Việc xác định bệnh nhân mất máu dựa trên kết quả số lƣợng hồng cầu,
Hemoglobin, Hematocrite chỉ phần nào có giá trị đánh giá lƣợng máu mất. Vì
sau CTG còn có hiện tƣợng cô đặc máu và giảm khối lƣợng tuần hoàn.
1.4.2. Hóa sinh máu
Sự tăng ALT, AST, Bilirubin đặc hiệu cho tổn thƣơng tế bào gan.
1.4.3. Chọc dò ổ bụng
Nhiều nghiên cứu thấy rằng chọc dò ổ bụng không còn là phƣơng tiện chỉ
điểm tốt cho phẫu thuật và có thể dẫn đến những cuộc phẫu thuật không cần
thiết ở 3 – 25% các trƣờng hợp [1,3].
1.5. Các phƣơng pháp thăm dò hình ảnh
1.5.1. Chụp bụng không chuẩn bị
Chụp bụng không chuẩn bị hầu nhƣ không còn đƣợc chỉ định trong CTG.
- Dấu hiệu trực tiếp: Bóng mờ của gan to, bờ gan không đều.
- Dấu hiệu gián tiếp: Gãy các xƣơng sƣờn cuối bên phải. Vòm hoành bị
đẩy lên cao, có thể xẹp vùng đáy phổi phải. Đại tràng góc gan bị đè đẩy. Nếu có
6
tràn máu ổ bụng: hình mờ giữa các quai ruột và vùng tiểu khung [1].
1.5.2. Siêu âm.
Từ những năm 1980, siêu âm đƣợc sử dụng rộng rãi ở Pháp, các nƣớc
Châu Âu và Nhật Bản để chẩn đoán chấn thƣơng bụng [2]. Tại Việt Nam và
nƣớc phát triển nhƣ Pháp, Mỹ thì khám xét đầu tiên cần làm cho bệnh nhân chấn
thƣơng bụng kín là siêu âm [8]. Trên siêu âm hình ảnh tổn thƣơng gan có thể
gặp: Tụ máu dƣới bao gan, đụng dập nhu mô gan, đƣờng vỡ gan, dịch tự do
trong ổ bụng. Ngoài ra siêu âm còn giúp đánh giá những tiến triển của tổn
thƣơng đụng dập, tụ máu đối với các trƣờng hợp điều trị bảo tồn [14]. Hình ảnh
đụng dập tổ chức đƣợc thể hiện bằng vùng tăng âm không đồng nhất trong mu
mô gan, hình máu tụ trong nhu mô biểu hiện bằng vùng trống âm, hoặc có thể có
máu tụ bên trong nhu mô gan đụng dập (biểu hiện bằng hình tăng âm bên trong
hình trống âm). Đƣờng vỡ gan đƣợc xác định bằng đƣờng trống âm trong tổ
chức, tuy nhiên đƣờng vỡ khó xác định do bị máu cục che lấp.
Hình 1.6: Tụ máu trong nhu mô thùy gan phải (mũi tên).
Nguồn: Sato M., Yoshii H (2004) [15].
Tuy nhiên cũng còn một số hạn chế trong siêu âm: phụ thuộc nhiều vào
kinh nghiệm ngƣời thực hiện, độ đặc hiệu kém khi xác định nguồn chảy máu,
khó khăn trong các trƣờng hợp thành bụng dày, có tràn khí dƣới da, bụng
7
chƣớng hơi, có tổn thƣơng dập nát phần mềm hoặc lóc da [14].
1.5.3. CLVT gan
Những BN huyết động ổn định, siêu âm có dịch ổ bụng nên đƣợc chụp
CLVT để đánh giá các tổn thƣơng. Ngƣợc lại, đối với BN rơi vào tình trạng sốc,
cần đƣợc mổ cấp cứu và không có thời gian chụp CLVT nên đƣợc siêu âm để
tìm, định hƣớng cơ quan bị tổn thƣơng [17].
1.5.3.1. Kỹ thuật chụp
Chuẩn bị bệnh nhân
Chụp trong trƣờng hợp chấn thƣơng chụp cấp cứu không cần nhịn đói.
Cần hỏi tiền sử dị ứng với các thuốc có chứa iod và tình trạng suy thận
nếu có của BN để cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi tiêm thuốc cản quang.
Đặt BN nằm ngửa, hai tay giơ cao lên đầu để tránh nhiễu ảnh.
Hƣớng dẫn cách nín thở để tránh nhiễu ảnh do di động khi thở, đối với
các máy đa dãy đầu thu thời gian phát tia rất ngắn, bệnh nhân có thể không cần
nín thở trong khi chụp, rất tốt trong các trƣờng hợp không thể nín thở do các
nguyên nhân: chấn thƣơng sọ não hôn mê, chấn thƣơng ngực phối hợp.
Kỹ thuật chụp
Tiến hành chụp từ đỉnh của vòm hoành đến khớp mu.
Các máy chụp đơn dãy đầu thu: Bắt đầu chụp ở thời điểm 45-60 giây sau
khi tiêm thuốc cản quang, chiều dày lớp cắt 10mm, 8mm hoặc 5mm liên tiếp
nhau và chụp theo kiểu xoắn ốc.
Các máy chụp đa dãy đầu thu: Bắt đầu chụp ở thời điểm 70 giây sau khi
tiêm thuốc cản quang, cấu hình lớp cắt tuỳ thuộc vào số đầu thu 4x2,5 hoặc
16x1,5, sau đó có thể tái tạo lại lớp cắt với chiều dày tuỳ ý và theo các mặt
phẳng khác nhau.
Tiến trình thăm khám
8
Chụp các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang với mục đích:
- Đánh giá tỷ trọng của nhu mô gan khi chƣa tiêm thuốc
- Bƣớc đầu định vị tổn thƣơng để thực hiện các lớp cắt sau tiêm thuốc.
- Đo tỷ trọng của vùng tổn thƣơng để đánh giá tƣới máu sau tiêm thuốc, phát
hiện máu cục tăng tỷ trọng tự nhiên trong gan, quanh gan và trong ổ bụng.
Chụp sau khi tiêm thuốc cản quang:
- Kỹ thuật tiêm thuốc thƣờng đƣợc sử dụng là kiểu tiêm tĩnh mạch nhanh với
liều 1-1,5ml/kg cân nặng.
- Tốc độ tiêm tĩnh mạch nhanh 3ml-5ml/giây với máy đơn dãy đầu thu, 4-
6ml/giây với các máy đa dãy đầu thu.
Chụp thì muộn sau khi tiêm thuốc: ở thời điểm 120 giây sau tiêm trong
trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp thận và đƣờng bài xuất.
1.5.3.2. Các hình ảnh CTG trên phim chụp CLVT
- Dịch ổ bụng: Dịch tự do trong ổ bụng là hình ảnh phổ biến nhất trên CLVT
của BN CTG [18]. Một lƣợng nhỏ máu trong ổ bụng xuất hiện đầu tiên trong
khoang bên cạnh vị trí chảy máu và khi lƣợng dịch tăng lên sẽ chảy từ khoang
Morison, theo rãnh đại tràng xuống túi cùng Douglas [18].
- Máu tụ dưới bao gan: Trên phim chụp CLVT tụ máu dƣới bao gan là hình ảnh
tổn thƣơng có dạng hình liềm hay thấu kính, nằm giữa bao Glison và nhu mô
gan, đè đẩy trực tiếp nhu mô gan lân cận. Tỷ trọng khối máu tụ thay đổi, lúc đầu
tăng tỷ trọng tự nhiên, từ 60 – 80 UH, sau đó giảm tỷ trọng dần ở các ngày sau.
9
Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối máu tụ không tăng tỷ trọng [19].
Hình 1.7: Tụ máu dƣới bao gan có dạng hình liềm (mũi tên dài) hay thấu kính
và các khối máu tụ trong nhu mô gan (mũi tên ngắn).
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
- Đụng dập nhu mô: vùng nhu mô gan bị đụng dập thƣờng giảm tỷ trọng không
đều trƣớc khi tiêm thuốc cản quang, sau khi tiêm bắt thuốc cản quang kém và
không đều. Kích thƣớc vùng đụng dập rất thay đổi có thể là một vùng giới hạn
hoặc lan rộng chiếm một vùng của tạng bị chấn thƣơng [21].
Hình 1.8: Rách gan và đụng dập – tụ máu nhu mô (mũi tên ngắn) vùng không
có phúc mạc phủ gây tụ máu sau phúc mạc (mũi tên dài).
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
- Tụ máu trong nhu mô: tổn thƣơng tăng tỷ trọng tự nhiên từ 60 – 80 UH, sau
10
khi tiêm thuốc cản quang vùng này không thay đổi tỷ trọng. Trung tâm của vùng
đụng dập có thể chứa khối máu tụ và vùng này sẽ tăng tỷ trọng ngay sau khi bị
chấn thƣơng. Tỷ trọng khối máu tụ cũng thay đổi theo thời gian [21].
Hình 1.9: Tụ máu trong nhu mô trƣớc và sau tiêm cản quang (mũi tên).
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
- Rách nhu mô gan: hay còn gọi là vỡ nhu mô là loại tổn thƣơng nhu mô gan
phổ biến, có thể bị rách đơn thuần hoặc nhu mô bị rách nhiều đƣờng phức tạp.
Hình ảnh trên phim chụp CLVT là những đƣờng mất liên tục của nhu mô, vùng
giảm tỷ trọng tự nhiên dạng đƣờng thẳng hoặc cành cây trƣớc tiêm, sau tiêm
thuốc cản quang không thay đổi tỷ trọng, bờ không đều [21].
Hình 1.10: Đƣờng rách nhu mô gan trên CLVT (mũi tên).
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
- Thâm nhiễm quanh tĩnh mạch cửa: do thoát mạch quanh tĩnh mạch cửa. Trên
chụp CLVT, tổn thƣơng này biểu hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng quanh tĩnh
11
mạch cửa.
- Tổn thương mạch máu: Sau khi tiêm, thuốc cản quang thoát ra khỏi lòng mạch
tạo nên một nốt hoặc đám, nằm trong vùng nhu mô gan bị tổn thƣơng, tăng tỷ
trọng tƣơng đƣơng tỷ trọng của cấu trúc mạch trên phim chụp CLVT sau khi
tiêm thuốc cản quang thì động mạch [25].
Hình 1.11: Tổn thƣơng mạch máu (mũi tên).
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
- Tổn thương tĩnh mạch gan: Nếu đƣờng vỡ gan đi ngang qua hoặc tiếp cận các
tĩnh mạch gan thì nhiều khả năng các tĩnh mạch bị tổn thƣơng [26].
- Tổn thương tĩnh mạch cửa: có thể hiện bằng hình ảnh một thùy hay nhiều thùy
gan mất cấp máu. Chụp CT có cản quang cho thấy các vùng gan có tỷ trọng thấp
xung quanh tĩnh mạch cửa và các nhánh của nó.
Hình 1.12: Tổn thƣơng tĩnh mạch cửa trên phim CLVT (mũi tên).
12
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
- Dấu hiệu xẹp tĩnh mạch chủ dưới: Tĩnh mạch chủ dƣới đƣợc coi là xẹp nếu
đƣờng kính trƣớc – sau của nó dƣới mức tĩnh mạch thận nhỏ hơn ¼ đƣờng kính
ngang và sự thay đổi không phải do nén bên ngoài [21].
Hình 1.13: xẹp tĩnh mạch chủ dƣới (mũi tên), có mạch đang chảy máu.
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
1.5.3.3. Phân loại mức độ tổn thƣơng gan trên CLVT
Đã có những hệ thống phân loại tổn thƣơng khác nhau đƣợc đƣa ra nhƣ
phân loại của Moore năm 1979 và phân loại của Mirvis năm 1989. Năm 1994,
Moore và Hội Phẫu Thuật Chấn Thƣơng Mỹ (American Association for the
Surgery of Trauma - AAST) đã chia tổn thƣơng gan thành 6 độ [15]. Phân độ
này đƣợc cập nhật năm 2018, là hệ thống đƣợc sử dụng rộng rãi trong CTG.
Bảng cập nhật kết hợp chấn thƣơng mạch máu, là tiêu chí hình ảnh cho CTG
13
[22].
Bảng 1.1: Phân độ CTG theo AAST 2018.
Độ I
Tụ máu dƣới bao gan <10% diện tích bề mặt hay vết rách hình bao, độ sâu nhu mô < 1cm.
Độ II Tụ máu dƣới bao gan 10–50% diện tích bề mặt, tụ máu trong nhu mô
đƣờng kính < 10cm hoặc rách nhu mô sâu 1-3cm, dài < 10 cm.
Độ III Tụ máu dƣới bao > 50% diện tích bề mặt của tụ máu dƣới bao hoặc nhu mô
bị vỡ, tụ máu trong nhu mô > 10cm hay lan rộng hoặc rách nhu mô sâu > 3cm. Tổn thƣơng mạch máu với chảy máu đƣợc giới hạn trong nhu mô gan.
Độ IV Rách tách rời nhu mô 25 – 75% trong 1 thuỳ gan hay 1- 3 phân thuỳ trong
1 thuỳ gan (Couinaud). Tổn thƣơng mạch máu, chảy máu từ nhu mô gan vào khoang phúc mạc.
Độ V Rách tách rời nhu mô > 75% trong 1 thuỳ gan. Tổn thƣơng tĩnh mạch trên
gan hay tĩnh mạch chủ dƣới.
Nguồn: Morell-Hofert, D., Primavesi, F., Fodor, M. et al (2020) [22].
Hình 1.14: CTG độ I. Rách nhu mô: đƣờng vỡ sâu < 1cm (mũi tên).
14
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
Hình 1.15: CTG độ II. Rách nhu mô Hình 1.16: CTG độ II. Tụ máu dƣới
sâu 1-3 cm, dài < 10 cm (mũi tên). bao gan 10–50% diện tích bề mặt.
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
Hình 1.17. CTG độ III. Tụ máu góc Hình 1.18. CTG độ III. Rách nhu mô
dƣới thùy gan phải (mũi tên) > 10cm. gan > 3cm thùy gan phải, chảy máu.
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
Hình 1.19. CTG độ IV. Rách nhu mô Hình 1.20. CTG độ IV, rách nhu mô
> 50% thùy gan phải. nhiều hạ phân thùy gan T.
15
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
Hình 1.21. CTG độ V. Rách nhu mô Hình 1.22. CTG độ V. Vết rách gan
gan thùy gan P và thùy gan T. sâu, tổn thƣơng vào các TM gan.
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
Theo một số tác giả, tỷ lệ CTG độ I là 1,2 – 35,8%; độ II là 18,1 – 27,3%;
độ III là 21,6 – 44,0%; độ IV là 10,8 – 28,3%; độ V là 4,5 – 8,4% [2, 7, 34].
1.5.3.4 Biến chứng CTG:
Chảy máu muộn: là biến chứng thƣờng gặp nhất tỷ lệ 1,7% - 5,9% trƣờng
hợp CTG điều trị bảo tồn [8, 17]. Trên phim CLVT thấy khối máu tụ.
Hình 1.23. Chụp CLVT tiêm cản Hình 1.24. Phim chụp lại thấy khối tụ
quang, nhiều vết rách và tụ máu nhu máu dƣới bao mới phát triển do chảy
mô gan. máu muộn (mũi tên).
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
Áp xe gan hoặc quanh gan: Tỷ lệ 0,6% đến 4% [20, 28]. Trên phim chụp
16
CLVT trƣớc và sau tiêm thuốc cản quang, ổ áp xe là khối tỷ trọng dịch, trong
lòng có thể có hơi. Thành khối áp xe bắt thuốc cản quang, đƣờng viền giảm tỷ
trọng do phù nề tổ chức xung quanh.
Hình 1.25. Áp xe gan sau CTG trên phim chụp CLVT (mũi tên).
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
Giả phình động mạch gan: Phình động mạch gan do tổn thƣơng động
mạch thông vào nhu mô gan và đƣợc tổ chức xơ bao bọc lại, tỷ lệ đƣợc báo cáo
là khoảng 1% [10]. Chụp CLVT trƣớc và sau tiêm thuốc cản quang, tổn thƣơng
là một ổ tròn khu trú, ngấm thuốc mạnh và đồng thời cùng động mạch chủ.
Hình 1.26: Giả phình động mạch gan (mũi tên).
(Trên phim CLVT/ Phim chụp mạch trƣớc khi nút/ Sau điều trị)
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
Các biến chứng đường mật: Trên CLVT, lƣợng dịch tự do tăng lên trong
khoang phúc mạc và sự tăng cƣờng và dày lên của phúc mạc gợi ý chẩn đoán
17
viêm phúc mạc mật [21].
Hình 1.27: Viêm phúc mạc mật. Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang thu
đƣợc sau 5 tuần (mũi tên).
Nguồn: Shanmuganathan K, Mirvis SE [21].
1.5.4. Cộng hƣởng từ
Chụp cộng hƣởng từ đƣợc sử dụng ở những bệnh nhân trẻ hoặc phụ nữ có
thai bị chấn thƣơng lo ngại về vấn đề an toàn bức xạ do tia X. Đƣợc chỉ định ở
những trƣờng hợp suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang. Cộng hƣởng từ
đƣờng mật tuỵ (MRCP) có thể sử dụng để đánh giá tổn thƣơng đƣờng mật [28].
1.6. Các phƣơng pháp điều trị CTG
1.6.1. Điều trị bảo tồn không mổ
Hầu hết các tác giả cho rằng chỉ có thể điều trị bảo tồn cho những BN có
huyết động ổn định, những trƣờng hợp vào viện trong tình trạng sốc có tỷ lệ phải
mổ cấp cứu rất cao.
Tác giả Croce thấy tỷ lệ bảo tồn thành công 73,5% ở những BN huyết
động ổn định sau bù dịch [29]. Trong quá trình theo dõi phát hiện các biến
chứng.
1.6.2. Điều trị nút mạch
Vào những năm cuối của thập niên 70 can thiệp nội mạch trong CTG
18
đƣợc xem là phƣơng pháp điều trị an toàn và hiệu quả trong việc kiểm soát chảy
máu sau mổ, chảy máu đƣờng mật và thông động tĩnh mạch, giảm tỷ lệ biến
chứng và số lƣợng máu phải truyền [30].
1.6.3. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật
1.6.3.1. Chỉ định mổ
Những BN sốc mất máu nặng, sốc không hồi phục sau khi hồi sức tích
cực, BN có chẩn đoán CTG phải mổ hay điều trị bảo tồn không kết quả [31].
1.6.3.2. Hồi sức trƣớc mổ
Thông khí đƣờng thở, hỗ trợ hô hấp. Hỗ trợ tuần hoàn: Đảm bảo 2 đƣờng
truyền tĩnh mạch. Đặt sonde dạ dày, sonde niệu đạo bàng quang theo d i tình
trạng tƣới máu thận và loại trừ tổn thƣơng đƣờng tiết niệu [28].
1.6.3.3. Xử trí thƣơng tổn trong mổ
- Cầm máu tạm thời: Ép gan bằng tay, thủ thuật Pringle, chèn gạc cầm máu, kẹp
động mạch chủ hoặc chẹn ĐM chủ dƣới cơ hoành
- Cầm máu triệt để: Đốt điện hoặc khâu cầm máu, thắt ĐM gan chọn lọc
- Phƣơng pháp ghép gan: Ghép gan là giải pháp cuối cùng cho những thƣơng tổn
19
gan không thể sửa chữa đƣợc.
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Đối tƣợng
Bệnh nhân CTG không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cƣ trú
đƣợc chẩn đoán bằng chụp CLVT tại khoa CĐHA và điều trị tại Bệnh Viện E từ
tháng 04/2021 đến hết tháng 01/2022 và tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức từ
tháng 12/2021 đến tháng 03/2022.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân CTG đƣợc chẩn đoán bằng CLVT tại khoa CĐHA
Bệnh viện E và tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.
Hồ sơ bệnh án đầy đủ đƣợc lƣu trữ tại kho lƣu hồ sơ của Bệnh viện.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân chụp CLVT ở các cơ sở Y tế khác
BN mắc bệnh lý gan từ trƣớc chấn thƣơng là yếu tố thuận lợi làm vỡ gan.
Trƣờng hợp đa chấn thƣơng nặng ảnh hƣởng huyết động.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Đề tài khóa luận đƣợc thực hiện tại Khoa Ngoại và Khoa Chẩn đoán hình
ảnh của Bệnh viện E và tại Khoa Cấp cứu bụng và Khoa Chẩn đoán hình ảnh
của Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.
Thời gian: từ tháng 04/2021 đến tháng 03/2022
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
20
Nghiên cứu đƣợc thiết kế theo phƣơng pháp mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu
Áp dụng phƣơng pháp chọn cỡ mẫu không xác suất (mẫu tiện lợi), lựa
chọn tất cả các đối tƣợng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng
04/2021 đến tháng 01/2022 tại Bệnh viện E và tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt
Đức từ tháng 12/2021 đến tháng 03/2022.
Cỡ mẫu tính đƣợc: 39.
2.3.3. Phƣơng pháp thu thập thông tin
Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại phòng lƣu trữ hồ sơ.
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
Kết quả chụp CLVT và các thông tin khác đƣợc trả lời từ Khoa Chẩn
đoán hình ảnh Bệnh Viện E, Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.
2.4. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
Hệ thống chụp cắt lớp điện toán 64 lát cắt/vòng quay và 16 lát cắt/vòng
quay SOMATOM Perspective của Siemens.
2.5. Biến số nghiên cứu
2.5.1. Đặc điểm chung
- Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình.
- Giới tính, tỷ lệ nam/nữ.
- Nghề nghiệp: HSSV, lao động trí óc, lao động chay tay, hƣu trí.
- Nguyên nhân chấn thƣơng: Tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn
sinh hoạt
- Thời gian từ khi chấn thƣơng đến khi nhập viện điều trị: < 6h/ Từ 6 – 24h/
> 24h
2.5.2. Triệu chứng lâm sàng
21
2.5.2.1. Triệu chứng toàn thân:
- Tình trạng huyết động khi vào viện: thay đổi mạch, huyết áp.
- Dấu hiệu mất máu cấp.
- Hôn mê, tri giác giảm (thang điểm Glasgow).
- Cần khám xác định các tổn thƣơng phối hợp: chấn thƣơng ngực kín, chấn
thƣơng sọ não, …
2.5.2.2. Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng vùng dƣới sƣờn phải, đau khắp bụng hoặc không có triệu chứng.
2.5.2.3. Triệu chứng thực thể:
- Xây xát thành bụng vùng đáy ngực phải và dƣới sƣờn phải
- Bụng chƣớng
- Phản ứng thành bụng khu trú hay lan tỏa.
- Co cứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc.
2.5.3. Cận lâm sàng:
Công thức máu: hồng cầu, Hb, HCT phân nhóm thành 3 mức độ mất máu.
2.5.4. Đặc điểm hình ảnh học CTG:
- Siêu âm bụng:
Xác định vị trí, tính chất tổn thƣơng gan và tạng khác phối hợp, chủ yếu
mang tính chất sàng lọc với biểu hiện tụ máu dƣới bao, đƣờng vỡ, đụng dập nhu
mô, tụ dịch máu quanh gan và tìm dịch tự do trong ổ bụng.
- Chụp CLVT ổ bụng:
Kết quả đƣợc đọc với các dấu hiệu CTG gồm:
22
+ Vị trí tổn thƣơng: theo phân chia gan của Tôn Thất Tùng
+ Các dấu hiệu CTG: đƣờng vỡ; đụng dập nhu mô; tụ máu nhu mô; tụ máu dƣới
bao; thoát thuốc cản quang; tổn thƣơng tĩnh mạch gan; giảm tỷ trọng quanh tĩnh
mạch cửa.
+ Phân độ tổn thƣơng gan trên phim chụp CLVT áp dụng theo phân độ của hiệp
hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ năm 2018.
+ Phát hiện các tổn thƣơng phối hợp khác trong ổ bụng, phổi, màng phổi, xƣơng
sƣờn và cột sống…
2.6. Kỹ thuật thu thập thông tin
Hàng ngày BN đến khám tại khoa CĐHA đƣợc các bác sĩ chụp CLVT và
ghi chép các thông tin về hành chính và tình trạng bệnh tật của bệnh nhân theo
mẫu bệnh án khám bệnh đƣợc thiết kế sẵn, sau đó tất cả các thông tin của bệnh
nhân trong hồ sơ của từng bệnh nhân sẽ đƣợc nhập vào máy vi tính để lƣu trữ và
phân tích giai đoạn sau này. Các hồ sơ trên đƣợc quản lý và đƣợc kiểm tra, giám
sát chặt chẽ, đặc biệt các thông tin ghi chép phải đầy đủ chính xác.
Công cụ thu thập thông tin:
Bộ phiếu ghi kết quả chẩn đoán CLVT gồm các thông tin về cá nhân, tuổi,
giới, nghề nghiệp, địa chỉ. Kết quả CLVT đƣợc mô tả bằng các dấu hiệu phát
hiện từ các đặc điểm thông qua hình ảnh CLVT, có kết luận của bác sĩ. Hàng
ngày các kết quả này đƣợc tập hợp để đƣa vào hệ thống thống kê.
2.7. Phân tích và xử lý số liệu
Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu
Thu thập thông tin hình ảnh chụp CLVT
Xử lý số liệu thu đƣợc bằng các thuật toán thống kê trên phần mềm thống kê
23
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) v20.
2.8. Sai số và cách khắc phục
Sai số chọn mẫu, sai số thu thập thông tin, bệnh nhân vào viện trong tình
trạng nặng khả năng cung cấp thông tin bị hạn chế.
Khắc phục: Mẫu hồ sơ bệnh án nghiên cứu thống nhất dễ hiểu dễ sử dụng.
Thống nhất cách ghi chép và thu thập số liệu.
2.9. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của ban Lãnh đạo Bệnh viện E, Bệnh Viện Hữu
Nghị Việt Đức và hội đồng đạo đức Đại học Quốc gia Hà Nội.
Nghiên cứu không làm ảnh hƣởng tới hoạt động của bệnh viện, chỉ phục vụ
cho mục đích nghiên cứu.
Các hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này tuân thủ các quy định,
nguyên tắc chuẩn mực đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế.
Các thông tin về bệnh nhân đã đƣợc mã hóa, nhập vào máy tính và đƣợc giữ
bí mật.
Đề cƣơng học viên đã thông qua Hội đồng xét duyệt đề cƣơng của Trƣờng
24
ĐH Y Dƣợc – ĐH Quốc Gia Hà Nội.
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng
35.00%
30.80%
30.00%
25.60%
25.60%
25.00%
20.00%
15.00%
12.80%
10.00%
5.10%
5.00%
0.00%
15 - 25 tuổi
26 - 35 tuổi
36 – 45 tuổi
46 – 65 tuổi
>65 tuổi
15 - 25 tuổi
26 - 35 tuổi
36 – 45 tuổi
46 – 65 tuổi
>65 tuổi
3.1.1. Đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1: Phân bố các nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 35,8 ± 12,3. Độ tuổi CTG
chiếm tỉ lệ cao là từ 15 – 65 tuổi, chiếm 94,9 %. Bệnh nhân tuổi thấp nhất: 16
25
tuổi. Bệnh nhân tuổi cao nhất: 75 tuổi.
Nam
Nữ
23,1%
76,9%
Biểu đồ 3.2 Phân bố CTG theo giới tính
Nhận xét: BN nam có 30/39 bệnh nhân, chiếm 76,9%; BN nữ có 9/39 bệnh
TNGT
TNSH
TNLĐ
nhân, chiếm 23,1%. Tỉ lệ nam/nữ là: 3,3/1
15,4%
12,8%
71,8%
Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân CTG.
Nhận xét: Nguyên nhân chấn thƣơng do tai nạn giao thông có 28/39 bệnh nhân,
chiếm 71,8%. Nguyên nhân tai nạn lao động chiếm 15,4%. Thấp nhất là nguyên
26
nhân do tai nạn sinh hoạt, chiếm 12,8 %.
Bảng 3.1. Liên quan giữa nghề nghiệp và tỷ lệ CTG.
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nghề nghiệp
20,5 Học sinh 8
33,3 Lao động trí óc 13
38,5 Lao động chân tay 15
7,7 Hƣu trí 3
100 Tổng 39
Nhận xét: Nhóm lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao nhất 15/39 BN, chiếm
38,5%. Hƣu trí là đối tƣợng ít gặp CTG nhất là 3/39 trƣờng hợp với tỷ lệ 7,7%.
Bảng 3.2. Thời gian từ khi chấn thƣơng đến lúc vào viện:
Thời gian chấn thƣơng đến khi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
vào viện
69,2 < 6h 27
25,6 6 – 24h 10
5,1 >24h 2
100 Tổng 39
Nhận xét: Phần lớn các trƣờng hợp nhập viện trong 6h đầu sau tai nạn 27/39
BN, chiếm tỷ lệ 69,2%.
27
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân
Bảng 3.3. Tình trạng huyết động khi tới viện.
Tình trạng huyết động Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Ổn định 64,1 25
Mạch > 90l/p hoặc/và H.A < 35,9 14
90/60 mmHg
Tổng 100 39
Nhận xét: 25/39 tƣơng đƣơng 64,1 % BN đến viện có huyết động ổn định. Có
14/39 BN (35,9 %) huyết động không ổn định.
Bảng 3.4. Tri giác khi tới viện.
Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tri giác
94,9 Tỉnh táo 37
5,1 Kích thích 2
100 Tổng 39
Nhận xét: BN đến viện trong tình trạng tỉnh táo 37/39 BN, chiếm 94,9 %.
Không có bệnh nhân vào viện trong tình trạng hôn mê.
Bảng 3.5. Da niêm mạc khi vào viện
Da niêm mạc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
59,0 Hồng 23
35,9 Nhợt nhẹ 14
5,1 Nhợt nhiều 2
28
100 Tổng 39
Nhận xét: Hầu hết trƣờng hợp 23/39 BN đến viện trọng tình trạng da niêm mạc
hồng, chiếm 59,0%, chỉ 2/39 trƣờng hợp bệnh nhân có da niêm mạc nhợt nhiều
5,1%.
3.1.3. Các triệu chứng cơ năng
Bảng 3.6. Đau bụng hạ sƣờn phải
Đau bụng hạ sƣờn phải Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
10,3 Không 4
89,7 Có 35
100 Tổng 39
Nhận xét: 89,7%, 35/39 BN có triệu chứng đau bụng hạ sƣờn phải, là triệu
chứng cơ năng phổ biến gặp trong CTG.
3.1.4. Các triệu chứng thực thể
Bảng 3.7. Các triệu chứng thực thể khám bụng
Khám bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
59,0 Tổn thƣơng thành bụng 23
71,8 Bụng chƣớng 28
76,9 Phản ứng thành bụng 30
10,3 Cảm ứng phúc mạc 4
Nhận xét: 23 BN có triệu chứng tổn thƣơng thành bụng chiếm 59,0%. 71,8%
BN có triệu chứng bụng chƣớng. 76,9 % BN có triệu chứng phản ứng thành
bụng. Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc ít gặp với 10,3 %.
29
3.2. Cận lâm sàng
Bảng 3.8. Công thức máu khi vào viện.
Mức độ mất máu Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
51,3 Không mất máu 20
41,0 Mất máu nhẹ 16
5,1 Mất máu trung bình 2
2,6 Mất máu nặng 1
100 Tổng 39
Nhận xét: 51,3% BN không thiếu máu trên kết quả xét nghiệm công thức máu.
16/39 BN mất máu nhẹ, chiếm 41,0%. Trƣờng hợp mất máu trung bình chiếm
2,6%.
3.3. Đặc điểm hình ảnh trên siêu âm
Bảng 3.9. Tổn thƣơng của chấn gan ghi nhận trên siêu âm
Tổn thƣơng gan trên siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
25,6 Không thấy tổn thƣơng 10
82,1 Dịch tự do trong ổ bụng 32
7,7 Tụ máu dƣới bao 3
61,5 Đụng giập nhu mô 24
10,3 Đƣờng vỡ gan 4
Nhận xét: Có 32/39 (82,1%) BN có dịch tự do ổ bụng trên siêu âm. 61,5% tổn
thƣơng nhu mô gan là đụng giập nhu mô. 25,6% số trƣờng hợp không thấy tổn
30
thƣơng gan qua siêu âm. Chỉ 7,7% tổn thương là tụ máu dưới bao gan.
3.4. Đặc điểm hình ảnh trên CLVT
Bảng 3.10. Hình ảnh tổn thƣơng gan qua CLVT ổ bụng
Tổn thƣơng gan Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Dịch tự do ổ bụng 35 89,7
Đụng giập, tụ máu nhu mô gan 33 84,6
Tụ máu dƣới bao gan 10 25,6
Đƣờng vỡ nhu mô gan 27 69,2
Ổ thoát thuốc động mạch 2 5,1
Nhận xét: Dịch tự do ổ bụng với 35/39 BN, chiếm 89,7%. Tổn thƣơng đụng
giập, tụ máu trong nhu mô gan là dạng tổn thƣơng gặp nhiều nhất với 33/39 BN,
chiếm 84,6%. Chỉ 2/39 trƣờng hợp với 5,1% có hình ảnh ổ thoát thuốc động
mạch trên phim CLVT và không có trƣờng hợp nào tổn thƣơng đƣờng mật, túi
31
mật.
100.00%
89.7
90.00%
84.60%
82.10%
80.00%
69.20%
70.00%
61.50%
60.00%
50.00%
40.00%
25.60%
30.00%
20.00%
10.30%
7.70%
10.00%
5.10%
0
0.00%
Dịch tự do ổ bụng Đụng giập, tụ máu
Đƣờng vỡ nhu mô gan
Tụ máu dƣới bao gan
Ổ thoát thuốc động mạch
nhu mô gan
CLVT
SIÊU ÂM
Biểu đồ 3. 4 So sánh tỷ lệ gặp hình ảnh CTG trên phim CLVT và trên siêu âm
Nhận xét: tỷ lệ gặp dịch tự do ổ bụng và hình ảnh CTG trên phim CLVT là tốt
hơn r rệt so với trên siêu âm. Đặc biệt trên CLVT có 2 trƣờng hợp có ổ thoát
32
thuốc động mạch.
Bảng 3.11. Vị trí tổn thƣơng trên phim CLVT
Vị trí hạ phân thùy gan Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
I 3 3,5
II 7 82
III 5 5,9
IV 10 11,8
V 13 15,3
VI 15 17,6
VII 17 20,0
VIII 15 17,6
Nhận xét: Gan phải thƣờng gặp tổn thƣơng nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 2,4/1.
Phân thùy sau hay gặp hơn với 53,3% (32/60). Hạ phân thùy VII hay gặp tổn
thƣơng nhất với 20,0%.
Bảng 3.12. Phân độ chấn thƣơng gan theo AAST 2018.
Phân độ chấn thƣơng gan Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Độ I 6 15,4
Độ II 10 25,6
Độ III 14 35,9
Độ IV 9 23,1
33
Tổng 39 100
Nhận xét: Chấn thƣơng gan độ III gặp nhiều nhất chiếm 14/39 (35,9%)
trƣờng hợp; tiếp theo là độ II với 10/39 (25,6%) trƣờng hợp; Độ IV là
9/39 (23,1%) trƣờng hợp; Độ I là 6/39 (15,4%) trƣờng hợp.
Bảng 3.13 Các tổn thƣơng phối hợp thấy trên phim CLVT.
Tổn thƣơng phối hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Gãy xƣơng sƣờn 2 5,1
Tổn thƣơng thận 11 28,2
Thận 8 20,5
Dịch màng phổi 9 23,1
Lách 4 10,3
Tụy 2 5,1
12 30,8 Không có tổn thƣơng phối hợp
Nhận xét: Có 12 trƣờng hợp (30,8%) không ghi nhận tổn thƣơng phối hợp qua
CLVT ổ bụng. Nhiều nhất là tổn thƣơng tuyến thƣợng thận với 11/39 BN, chiếm
34
28,2%, thứ 2 là hình ảnh dịch màng phổi, với 9/39 trƣờng hợp 23,1%.
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng
4.1.1. Đặc điểm chung
Tuổi:
Nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân CTG: Tuổi trung bình của
nhóm BN là 35,8 ± 12,3 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất 75 tuổi. Độ tuổi CTG
chiếm tỉ lệ cao là từ 15 – 65 tuổi, chiếm 94,9 % (Biểu đồ 3.1). Đây là nhóm tuổi
trong độ tuổi lao động, là nguồn lao động chính của xã hội và cũng là nhóm tuổi
có nguy cơ cao gặp tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt. Kết quả này phù hợp
với nhiều kết quả nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. Tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên
cứu của Nguyễn Ngọc Hùng, độ tuổi trung bình là 30,38 ± 13,39, độ tuổi 16 –
45 chiếm 74,9% [16]. Theo Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam, độ tuổi trung
bình (30,01±0,96). Lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 10 đến 39 tuổi với tỷ lệ cao
nhất (75,9%). Tuổi gặp thấp nhất là 4 tuổi và cao nhất là 64 tuổi [32].
Giới tính
Nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân CTG, BN nam có 30/39 bệnh
nhân, chiếm 76,9%; BN nữ có 9/39 bệnh nhân, chiếm 23,1%. Tỷ lệ Nam/Nữ là
3,3/1. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam tại Bệnh viện Việt
Đức, cũng cho kết quả số bệnh nhân là nam giới gặp nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ
72,9% ở nam và 27,1% ở nữ) với tỷ lệ nam/nữ là 2,69/1 [32]. Ngô Quang Duy
nghiên cứu 116 trƣờng hợp CTG đƣợc điều trị tại BV nhân dân Gia Định, tỷ lệ
nam/ nữ là 2,2/1. Tuổi trung bình 31,17; lớn nhất 82, nhỏ nhất 16 tuổi [33]. Đặc
điểm này liên quan đến đặc tính nghề nghiệp của nam giới phải tham gia giao
35
thông nhiều hơn, làm những công việc nặng nhọc và nguy hiểm hơn, bên cạnh
đó nam giới là đối tƣợng thƣờng xuyên uống rƣợu bia khi tham gia giao thông,
làm gia tăng tỷ lệ CTG do TNGT.
Nguyên nhân
Kết quả nghiên cứu chủa chúng tôi thấy nguyên nhân chấn thƣơng gan
chủ yếu là do tai nạn giao thông (71,8%), tiếp sau là tai nạn lao động (15,4%) và
thấp nhất là tai nạn sinh hoạt (12,8%). Cũng theo Ngô Quang Duy, có 81 trƣờng
hợp (69,83%) chấn thƣơng gan do giao thông, 18 BN (18,51%) do tai nạn lao
động và 17 BN (14,66%) do tai nạn sinh hoạt [33].
Các nghiên cứu trên thế giới tại những nƣớc có điều kiện lao động và sinh
hoạt cao hơn nƣớc ta cho thấy tỷ lệ chấn thƣơng gan do TNGT còn cao hơn,
nghiên cứu của Croce với 136 BN, tỷ lệ CTG do TNGT là 95% [34]. Nguyên
nhân là do mô hình lao động và sinh hoạt ở các nƣớc phát triển an toàn hơn, tuân
thủ quy định về an toàn lao động, ít gây rủi ro cho ngƣời lao động.
Thời gian vào viện
Về thời gian từ khi BN chấn thƣơng đến khi vào viện, kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy phần lớn các trƣờng hợp nhập viện trong 6h đầu sau tai
nạn 27/39 BN, chiếm tỷ lệ 69,2%. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng cho thấy
76,1% BN chấn thƣơng gan đƣợc chuyển đến Bệnh viện Việt Đức trong vòng 12
giờ sau tai nạn, 82,8% đã đƣợc sơ cứu tại y tế địa phƣơng [16]. So sánh với các
tác giả khác trong nƣớc nhƣ Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam cũng cho thời
gian BN nhập viện sau tai nạn tƣơng tự, thời gian bệnh nhân đƣợc đƣa vào bệnh
viện, tính từ lúc bị tai nạn, trƣớc 6h là 50%, trƣớc 24h là 86,7%, chỉ có 13,3%
bệnh nhân đƣợc đƣa đến sau 24h [32]. Do sau tai nạn BN thƣờng có các triệu
chứng lâm sàng nhƣ đau hạ sƣờn phải hay xây xát thành bụng khiến BN đến
36
khám trong thời gian sớm mà không đợi diễn biến nặng hơn.
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng toàn thân:
Huyết động
Các tác giả trƣớc đều cho rằng yếu tố mạch, huyết áp có giá trị trong
chẩn đoán lƣợng máu mất trong ổ bụng. Theo kết quả đa phần BN vào viện
trong tình trạng huyết động ổn định, 25/39 HN chiếm 64,1%, có 35,9% tức
14/39 BN vào viện trong tình trạng mạch > 90l/p hoặc/và H.A < 90/60 mmHg.
Tỷ lệ này tƣơng tự so với nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam,
tỷ lệ BN có huyết động ổn định với HATT ≥ 90mmHg, mạch ≤ 90ck/p khi đến
viện chiếm 64% và 59% [32].
Đa số BN đến bệnh viện có tình trạng huyết động ổn định, đƣợc giải thích
do cơ chế chấn thƣơng, sau tai nạn BN có các triệu chứng lâm sàng và BN có
thể tự định hƣớng đƣợc rằng bản thân có thể bị tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng
nên thƣờng đến khám trong thời gian sớm. Bên cạnh đó là sự tiến bộ về chấn
đoán và điều trị ban đầu tại y tế tuyến cơ sở trƣớc khi chuyển bệnh nhân lên
tuyến trên, do đó làm giảm tỷ lệ những bệnh nhân đến Bệnh viện trong tình
trạng sốc.
Tri giác
Ở BN chấn thƣơng gan khi vào viện, việc đánh giá tình trạng toàn thân
(tri giác, da, niêm mạc) là vô cùng quan trọng, từ đó đƣa ra định hƣớng phƣơng
án điều trị, có nên hồi sức, làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định khác, điều trị
bảo tồn hay phải mổ cấp cứu ngay. Theo Bảng 3.4, nghiên cứu có 94,9% tức
37/39 trƣờng hợp BN vào viện trong tình trạng tỉnh táo. 2/39 BN tức 5,1% BN
có dấu hiệu kích thích. Lý do là đối với những trƣờng hợp CTG vào viện trong
tình trạng lơ mơ hoặc hôn mê là những dấu hiệu quan trọng của sốc giảm thể
37
tích tuần hoàn hoặc sốc đa chấn thƣơng, vì vậy sẽ đƣợc đánh giá nhanh tình
trạng trên lâm sàng và có thể mổ cấp cứu ngay mà không đợi chụp CLVT chẩn
đoán. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã loại trừ những trƣờng hợp tri giác
giảm do đa chấn thƣơng nặng ảnh hƣởng đến tình trạng toàn thân, chấn thƣơng
sọ não phối hợp.
Da, niêm mạc
Bên cạnh tri giác, tình trạng da, niêm mạc là dấu hiệu lâm sàng quan
trọng, thể hiện mức độ mất máu của BN sau chấn thƣơng. Nghiên cứu của chúng
tôi trên 39 bệnh nhân CTG thấy 59,0% BN vào viện trong tình trạng da, niêm
mạc hồng, 23/39 BN. 35,9% trƣờng hợp có da niêm mạc nhợt nhẹ. Chỉ 2/39
trƣờng hợp bệnh nhân có da niêm mạc nhợt nhiều 5,1%. Lý do là đa phần BN
đến viện trong thơig gian sớm trƣớc 6h.
4.1.3. Triệu chứng cơ năng
Đau bụng: Trong nhóm BN nghiên cứu thì dấu hiệu đau dƣới sƣờn phải
thƣờng gặp, theo nghiên cứu của chúng tôi trên 39 bệnh nhân CTG có dấu hiệu
này là 35/39 trƣờng hợp (chiếm 89,7%).
Trong nghiên cứu của đặng Thanh Sơn 90% bệnh nhân CTG có triệu
chứng này [35]. Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam
98,2% bệnh nhân có dấu hiệu đau dƣới bờ sƣờn phải [32]. Tuy nhiên, đây là dấu
hiệu chủ quan của ngƣời bệnh và cần phẫu thuật viên thăm khám để đánh giá
đƣợc chính xác hơn.
4.1.4. Đặc điểm triệu chứng thực thể
Các triệu chứng lâm sàng của CTG là không đặc hiệu tuy nhiên chúng có
giá trị trong việc gợi ý một tình trạng CTG. Những dấu hiệu lâm sàng thăm
38
khám đƣợc có giá trị gồm: tổn thƣơng thành bụng (vết xây xát, đụng dập vùng
hạ sƣờn phải), đau dƣới bờ sƣờn phải, bụng chƣớng, phản ứng thành bụng và
cảm ứng phúc mạc.
a. Xây xát, đụng dập thành bụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có xây xát đụng dập
thành bụng dƣới sƣờn phải là 59,0% (23/39 trƣờng hợp BN). Theo Trịnh Hồng
Sơn và Nguyễn Hải nam, tỷ lện này là 37,3% [32]. Khi bệnh nhân có tổn thƣơng
thành bụng, khó có thể xác định đau do tổn thƣơng thành bụng hay do tổn
thƣơng tạng dƣới thành bụng, vì vậy, tổn thƣơng thành bụng chỉ có tác dụng gợi
ý chấn thƣơng gan chứ không có tác dụng đánh giá mức độ của chấn thƣơng
gan.
b. Chƣớng bụng
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có bụng chƣớng
chiếm tỷ lệ 71,8% tức 31/39 BN, đây là triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp đứng
thứ 2 sau dấu hiệu đau bụng. So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hùng số
bệnh nhân bụng chƣớng là 68,15% [16]. Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam
tỷ lệ này là 84,9% [32]. Dấu hiệu bụng chƣớng là dấu hiệu chủ quan của bác sỹ
thăm khám, kết quả phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng cũng nhƣ tình trạng
bệnh nhân lúc vào viện. Đôi khi bệnh nhân đến viện trong tình trạng chấn
thƣơng phối hợp gây nên tình trạng viêm phúc mạc dẫn tới chƣớng bụng có thể
nhầm lẫn với chƣớng bụng do tràn máu ổ bụng.
c. Phản ứng thành bụng
Đây là triệu chứng thực thể rất có ý nghĩa, hƣớng đến một tổn thƣơng của
tạng trong ổ bụng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 76,9% (30/39) số BN có
dấu hiệu phản ứng thành bụng. So sánh với kết quả của Trịnh Hồng Sơn và
39
Nguyễn Hải Nam tỷ lệ này là 68,2% [8].
Trong thực tế, lâm sàng các dấu hiệu thành bụng có thể bị sai lệch tình
trạng toàn thân bởi một số nguyên nhân khác nhau nhƣ: say rƣợu, các bệnh nhân
lứa tuổi trẻ em, ngƣời già và phụ nữ có thai.
d. Cảm ứng phúc mạc
Trong chấn thƣơng gan, cùng với việc máu chảy vào trong ổ phúc mạc
còn có dịch mật chảy vào ổ bụng từ những tổn thƣơng các ống mật trong gan.
Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc sẽ xuất hiện do kích thích phúc mạc của cả máu và
dịch mật gây nên. Ngoài ra, còn gặp dấu hiệu này trong tổn thƣơng tạng phối
hợp khác nhƣ tụy hay đặc biệt là tạng rỗng. Số bệnh nhân có dấu hiệu cảm ứng
phúc mạc trong nghiên cứu của chúng tôi là 4/39 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 10,3%.
Đây là các trƣờng hợp có CTG độ IV và có kèm theo chấn thƣơng tụy phối hợp.
Tóm lại, triệu chứng lâm sàng CTG là không đặc hiệu, chỉ dựa vào dấu
hiệu lâm sàng là không đủ để khẳng định tổn thƣơng gan, mức độ tổn thƣơng
gan cũng nhƣ định hƣớng điều trị. Trƣớc đây, khi CTG cũng nhƣ các tạng đặc
trong ổ bụng chƣa đƣợc điều trị bảo tồn, hầu hết các tác giả coi chọc rửa ổ bụng
là phƣơng pháp lựa chọn để chẩn đoán chấn thƣơng bụng, nhƣng không chẩn
đoán đƣợc nguồn gốc tổn thƣơng của tạng, và các tổn thƣơng phối hợp trong
chấn thƣơng bụng.
Trong 120 trƣờng hợp đƣợc báo cáo của Trinh Hồng Sơn (1996) có 52
trƣờng hợp xử dụng chọc hút, chọc rửa ổ bụng [8]. Trong nghiên cứu của chúng
tôi trên 39 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán CTG không có BN nào tiến hành chọc rửa
40
ổ bụng.
4.2. Cận lân sàng
4.2.1. Công thức máu:
Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều đƣợc xét nghiệm công thức
máu khi vào viện, số lƣợng hồng cầu và HCT là chỉ số đáng tin cậy hơn cả để
đánh giá lƣợng máu mất, theo đó trong nghiên cứu của chúng tôi đa phần BN có
xét nghiệm bình thƣờng (HCT 0,4- 0,53), 20/39 (51,3%) BN không thiếu máu
trên kết quả xét nghiệm công thức máu. 16/39 BN mất máu nhẹ (HCT 0,35- 0,4),
chiếm 41,0%. Trƣờng hợp mất máu trung bình chiếm 5,1% (HCT 0,3- 0,35). Và
1 trƣờng hợp (2,6%) có HCT < 0,3.
Kết quả của chúng tôi tƣơng tự Nguyễn Ngọc Hùng: không thiếu máu
hoặc thiếu máu nhẹ chiếm đa số với 80,1%, tỷ lệ thiếu máu nặng là 3,8%, thiếu
máu mức độ trung bình là 16,1% [16]. Để giải thích cho kết quả này, nhiều
nghiên cứu đã giải thích tỷ lệ xét nghiệm máu khi vào viện ở mức bình thƣờng
hoặc thiếu máu nhẹ ở những BN chấn thƣơng gan, chƣa tƣơng xứng với mức độ
tổn thƣơng do có hiện tƣợng cô đặc máu khi BN chƣa đƣợc bù đủ dịch [8]. Điều
này cũng đƣợc lý giải một phần do ngày nay BN thƣờng tới khám và điều trị
sớm trong 24h.
4.2.2. Siêu âm bụng:
Siêu âm là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh đƣợc chỉ định đầu tiên vì
siêu âm dễ dàng thực hiện, có khả năng phát hiện dịch tự do trong ổ bụng và cho
phép tìm kiếm các tổn thƣơng nhu mô gan. Bên cạnh đó, siêu âm có thể làm tại
giƣờng và có thể làm nhiều lần.
Dịch ổ bụng trên siêu âm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên siêu âm có 82,1% (32/39) BN có
41
dịch ổ bụng ở các mức độ khác nhau. Theo Phạm Minh Thông, siêu âm có độ
nhạy 93,9% trong phát hiện dịch ổ bụng khi có tổn thƣơng gan lách, và có tƣơng
quan giữa lƣợng dịch trên siêu âm với lƣợng máu trong ổ bụng trên phẫu thuật
[36]. Cũng theo tác giả Nguyễn Ngọc Hùng dịch ổ bụng càng nhiều thì nguy cơ
mổ cấp cứu cũng nhƣ chuyển mổ càng cao [16]. Vì vậy, việc xác định đƣợc dịch
ổ bụng và mức độ dịch ổ bụng trên siêu âm có ý nghĩa rất quan trọng để các
phẫu thuật viên kết hợp với lâm sàng và CLVT có thái độ điều trị thích hợp.
Hình ảnh CTG
Trong CTG dấu hiệu trực tiếp của tổn thƣơng là hình tụ máu, đụng dập
trong nhu mô và hình đƣờng vỡ khó quan sát hơn vì hình ảnh đƣờng trống âm
liên tục thƣờng bị lấp bởi máu cục và lẫn với vùng đụng giập. Ở nghiên cứu của
chúng tôi, tỷ lệ gặp chấn thƣơng gan trên siêu âm là 74,4%, có 10/39 (25,6%)
BN không thấy hình ảnh CTG. 61,5% (24/39 BN) tổn thƣơng gan là đụng giập
nhu mô, dấu hiệu thƣờng gặp nhất của hình ảnh CTG. 10,3 % số trường hợp
tổn thương dạng đường vỡ gan và 7,7% tổn thương tụ máu dưới bao
gan. Theo tác giả đặng Thanh Sơn kết quả nghiên cứu cũng có sự tƣơng đồng,
trong đó có 78% bệnh nhân thấy dịch tự do ổ bụng trên siêu âm, 70% tổn thƣơng
nhu mô gan là đụng giập nhu mô [35].
4.3. Hình ảnh CTG trên phim chụp CLVT
CLVT đã đƣợc ứng dụng vào chẩn đoán chấn thƣơng bụng kín từ nhiều
năm nay trên thế giới và cả Việt Nam. Trƣớc đây việc sử dụng CLVT làm
phƣơng tiện chẩn đoán chƣa đƣợc ứng dụng rộng dãi do giá thành còn cao.
Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (1996) không có trƣờng hợp CTG nào
đƣợc chụp CLVT [8].
Đa số các tác giả cho rằng CLVT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chấn
42
thƣơng gan trong những trƣờng hợp BN có huyết động ổn định. Có thể nói, với
việc sử dụng CLVT trong chẩn đoán và điều trị CTG đã giúp cho việc
chuyển đổi chiến lƣợc điều trị trong 30 năm gần đây, từ phẫu thuật xử trí tổn
thƣơng sang điều trị bảo tồn không mổ đối với các trƣờng hợp huyết động ổn
định. Chụp cắt lớp vi tính khắc phục đƣợc điểm yếu của siêu âm, dễ dàng hơn
trong việc đánh giá tạng sâu, sau phúc mạc, hình ảnh r nét, bao quát, khách
quan hơn. Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá mức độ tƣới máu
cơ quan, tạng sẽ đƣợc quan sát 3 thì: không tiêm, thì động mạch, thì tĩnh mạch.
Tất cả các cơ quan trong ổ bụng đều đƣợc đánh giá cùng lúc thông qua các lát
cắt mỏng.
Dịch tự do ổ bụng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dịch tự do ổ bụng là dấu hiệu gặp nhiều
nhất trên CLVT với 35/39 BN, chiếm 89,7% trƣờng hợp. Trong nghiên cứu của
Nguyễn Ngọc Hùng, tỷ lệ phát hiện dịch ổ bụng trong CTG là 90% trƣờng hợp,
100% bệnh nhân không dịch tự do trong ổ bụng điều trị bảo tồn không phẫu
thuật thành công [16]. Trong nghiên cứu của Đặng Thanh Sơn 17,3% bệnh nhân
không có dấu hiệu dịch tự do trong ổ bụng trên CLVT và 100% bệnh nhân này
điều trị bảo tồn không phẫu thuật thành công [35]. Nghiên cứu của Nguyễn Hải
Nam có 26/166 BN không có dịch ổ bụng trên phim CLVT, trong đó chủ yếu là
chấn thƣơng gan độ I, II, III chiếm 92,3% [32].
Chúng tôi cũng thấy rằng tỷ lệ có dịch tự do ổ bụng và hình ảnh CTG trên
phim CLVT là tốt hơn r rệt so với trên siêu âm (82,1%).
Không có dịch ổ bụng có thể do gan tổn thƣơng nhẹ hoặc trung bình, do
chụp ở giai đoạn sớm hoặc do tổn thƣơng nhu mô không phá vỡ bao gan. Nhƣ
vậy không có dịch ổ bụng không có nghĩa là không có tổn thƣơng tạng.
43
Mức độ tổn thƣơng gan
Đụng dập nhu mô, tụ máu trong nhu mô:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% trƣờng hợp ghi nhận tổn thƣơng
gan qua chụp CLVT ổ bụng. Dấu hiệu đụng dập nhu mô là dấu hiệu hay gặp
nhất trên phim chụp CLVT trong CTG, là những tổn thƣơng dƣới dạng các khu
mật độ thấp nằm lẫn với nhu mô gan lành xung quanh trên phim CLVT. Vùng
nhu mô gan đụng dập có tỷ trọng trƣớc tiêm từ 31 – 69 HU, sau tiêm thuốc cản
quang có những vùng không ngấm thuốc và vùng ngấm thuốc tỷ trọng từ 44 –
80 HU. Đụng dập nhu mô có thể đơn độc hoặc phối hợp với tụ máu hay đƣờng
vỡ nhu mô.
Hình ảnh khối máu tụ trong nhu mô cấp tính thƣờng là tăng tỷ trọng tự
nhiên trƣớc tiêm thuốc, sau tiêm thuốc cản quan không ngấm thuốc và có viền
giảm tỷ trọng xung quanh. Hai dấu hiệu này thƣờng phối hợp với nhau nên đụng
dập và tụ máu trong nhu mô sẽ đƣợc coi là một dấu hiệu trên CLVT. Tổn
thƣơng đụng giập, tụ máu trong nhu mô gan là dạng tổn thƣơng gặp nhiều nhất
với 33/39 BN, chiếm 84,6%. Đây là dấu hiệu CLVT rất có ý nghĩa trong chẩn
đoán CTG.
Theo Nguyễn Ngọc Hùng, dấu hiệu đụng dập nhu mô gan gặp ở nhóm
BN điều trị bảo tồn không mổ nhiều hơn nhóm mổ cấp cứu, có giá trị cao với độ
nhạy 91,6%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dƣơng tính và âm tính đều 100%
[16]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam
(2014) là 97,0% [32]. Theo Đặng Thanh Sơn (2019), đây cũng là dấu hiệu CTG
gặp nhiều nhất với 66% [35].
Dấu hiệu này thƣờng gặp do có liên quan tới cơ chế chấn thƣơng. Trong
tai nạn giao thông, cơ chế tổn thƣơng phức tạp và đa dạng, tuy nhiên thƣờng gặp
nhất là các chấn thƣơng đè ép và chấn thƣơng giảm gia tốc. Do đó tổn thƣơng
44
hay gặp là các tổn thƣơng đụng dập, tụ máu trong nhu mô gan.
Hình 4.1: CTG độ III, tổn thƣơng dạng đụng dập nhu mô gan HPT VI – VIII
trƣớc (T) và sau tiêm thuốc (P).
Nguồn: BN Đặng Mạnh T, 34t
Mã HS: 2118010
Dấu hiệu tụ máu dưới bao gan:
Đây là tổn thƣơng nhu mô gan vị trí dƣới bao gan, gây chảy máu nhƣng
không làm rách bao gan. Khối máu tụ tăng kích thƣớc và đè đẩy vào nhu mô gan
lành. Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tổn thƣơng tụ máu dƣới bao gan
xuất hiện ít hơn với 10/39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 25,6% và chủ yếu gặp trong
các tổn thƣơng gan độ I theo AAST.
Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam
(2014) là 18,7% [32]. Có thể thấy đã có sự khám biệt vể tỷ lệ dấu hiệu tụ máu
dƣới bao gan. Điều này có thể lý giải là do sự cải tiến của máy chụp CLVT hiên
nay so với các nghiên cứu trƣớc đó. Dấu hiệu này gặp trong CTG độ I, II, III nên
45
không phải là một dấu hiệu chiếm tỷ lệ cao của CTG trên CLVT.
Hình 4.2: CTG độ III. Tụ máu dƣới bao 7mm. Phân thùy sau có đƣờng vỡ kèm
tụ máu trong nhu mô gan kích thƣớc 49 x 58mm, xung quanh có rối loạn tƣới
máu nhu mô.
Nguồn: BN Nguyễn Thị T, 60t
HS: 2113618
Dấu hiệu đường vỡ nhu mô gan:
Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang đƣờng vỡ nhu mô đƣợc thể
hiện r ràng hơn bằng những hình ảnh đƣờng giảm tỷ trọng trƣớc tiêm, sau tiêm
không ngấm thuốc, nổi bật lên giữa nhu mô gan lành. Dấu hiệu này thƣờng khó
thấy trên siêu âm, còn trên CLVT dấu hiệu này hoàn toàn phân biệt r ràng với
dấu hiệu đụng dập nhu mô. Tuy nhiên đây cũng là hai dấu hiệu thƣờng phối hợp
với nhau. Trong nghiên cứu này, trên phim chụp cắt lớp vi tính, đƣờng vỡ gan
thấy ở 27/39 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 69,2% là dấu hiệu thƣờng gặp thứ hai sau
đụng dập, tụ máu trong nhu mô. Đƣờng vỡ gan gặp nhiều trong CTG độ IV,
những đƣờng vỡ lớn, sâu vào trong gan hay gặp ở phân thùy sau, hay ở ngay
giữa gan phải và gan trái, thƣờng vào vùng phân chia gan tƣơng đối nghèo mạch
máu nên có thể không gây chảy máu lớn.
Trong nghiện cứu của Đặng Thanh Sơn, tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu
46
đƣờng vỡ nhu mô là 24,7 %, đứng thứ 3 sau dấu hiệu đụng dập nhu mô [35].
Nếu đƣờng vỡ lan đến vùng cửa gan thƣờng kèm theo tổn thƣơng đƣờng mật
có thể dẫn đến viêm phúc mạc mật hoặc hình thành ổ tụ dịch mật. Nguyễn Ngọc
Hùng nghiên cứu trên 7 trƣờng hợp điều trị bảo tồn không mổ có biến chứng
đƣờng mật đều là vỡ gan trung tâm [16].
Hình 4.3: CTG độ III, tổn thƣơng rách nhu mô hạ phân thùy IV dạng các đƣờng
giảm tỷ trọng, kém ngấm thuốc sau tiêm, dài nhất 45mm.
Nguồn: BN Vũ Văn Kh, 58t
HS: 2115068
Dấu hiệu thoát thuốc cản quang:
Dấu hiệu thoát thuốc cản quang ra ngoài mạch máu trên CLVT thể hiện
tình trạng tổn thƣơng mạch máu đang chảy máu. Thƣờng gặp tổn thƣơng ở các
nhánh lớn, đối với những trƣờng hợp rỉ máu hoặc đã cầm thì không thấy đƣợc
dấu hiệu này trên CLVT. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2/39 BN có dấu hiệu
thoát thuốc động mạch chiếm tỷ lệ 5,1 %.
Đây là một dấu hiệu rất có ý nghĩa, bởi một tổn thƣơng đang chảy máu thì
chỉ định can thiệp cần phải đƣợc đặt ra, có thể bằng phẫu thuật hoặc bằng can
thiệp nút mạch. 2 trƣờng hợp của chúng tôi đều có tổn thƣơng gan độ IV và
đƣợc chỉ định chụp mạch và nút mạch cấp cứu. Theo Trịnh Hồng Sơn và
Nguyễn Hải Nam, 4,8% trƣờng hợp CTG có dấu hiệu này. Tác giả cho rằng có
47
thể tiên lƣợng đƣợc khả năng phải mổ hay có thể can thiệp mạch máu đƣợc
trƣớc khi lâm sàng diễn biến xấu đi: thoát thuốc vào khoang phúc mạc cho thấy
đang chảy máu lớn, phần lớn bệnh nhân sẽ nhanh chóng tụt huyết áp đòi hỏi
phải mổ cấp cứu cầm máu; nếu chỉ thoát thuốc trong nhu mô gan vỡ thì vẫn có
khả năng điều trị bảo tồn không mổ bằng cách theo d i sát và chụp mạch cấp
cứu nếu huyết động còn ổn định [32].
Chấn thƣơng mạch máu nhƣ giả phình mạch hay rò động tĩnh mạch, xuất
hiện nhƣ một ổ đọng thuốc cản quang, giảm đậm độ ở thì muộn. Theo hƣớng
dẫn của AAST 2018 gợi ý dùng hai thì động mạch và tĩnh mạch để đánh giá
chấn thƣơng mạch máu gan.
Hình 4.4a: CTG độ IV. Nhu mô HPT VII, VIII có vùng tổn thƣơng ở giữa có
phần tăng tỷ trọng dạng máu tụ 96 x 73 mm. nhu mô HPT IV, VI nằm sát bờ gan
48
có vài ổ thoát thuốc cản quang ra ngoài.
Hình 4.4b: CTG độ IV, thì ĐM
Hình4.4c: Thuốc thoát nhiều hơn ở thì muộn
Nguồn: BN Trần Văn T, 37t
HS: 008434845
Dấu hiệu tổn thương đường mật, túi mật
Đây là một tổn thƣơng hiếm gặp trong CTG, theo nhiều tác giả tỷ lệ chấn
thƣơng túi mật là từ 2 – 8%, và thƣờng là tổn thƣơng phối hợp với CTG, tá
tràng, tụy [8]. Trên CLVT có hình ảnh tụ máu giƣờng túi mật và trong túi mật,
túi mật xẹp, thành túi mật dày không đều, có máu cục trong túi mật. Trong
nghiên cứu của chúng tôi trên 39 BN không gặp trƣờng hợp nào có tổn thƣơng
49
đƣờng mật, túi mật.
Vị trí tổn thƣơng gan trên phim chụp cắt lớp vi tính
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng gan phải thƣờng gặp tổn thƣơng
nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 2,4/1. Phân thùy sau hay gặp hơn với 53,3% (32/60),
nơi gan đƣợc cố định với thành bụng bởi dây chắng vành và dây chằng tam giác,
phân thùy trƣớc 46,7% (28/60). Hạ phân thùy VII hay gặp tổn thƣơng nhất với
17/85 trƣờng hợp chiếm 20%. Trong nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (1996),
cũng thấy rằng gan phải hay bị tổn thƣơng hơn gan trái, và trong gan phải thì
phân thùy sau thƣờng bị tổn thƣơng nhiều hơn, điều này hoàn toàn phù hợp với
đặc điểm vị trí giải phẫu và cấu trúc của gan đã đƣợc giải thích trong cơ chế
chấn thƣơng gan [8].
Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST 2018
Các tác giả đều thấy rằng phân độ tổn thƣơng trên CLVT có ý nghĩa trong
đánh giá mức độ tổn thƣơng gan, chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Năm
1994, Moore và Hội Phẫu Thuật Chấn Thƣơng Mỹ (American Association for
the Surgery of Trauma - AAST) đã chia tổn thƣơng gan thành 6 độ [9]. Phân độ
này đƣợc cập nhật năm 2018, là hệ thống đƣợc sử dụng rộng rãi trong CTG.
Bảng cập nhật kết hợp chấn thƣơng mạch máu, là tiêu chí hình ảnh cho chấn
thƣơng các tạng [22].
Điểm bổ sung:
+ Thêm một độ với nhiều tổn thƣơng phối hợp, từ độ III trở xuống.
+ Chấn thƣơng mạch máu (ví dụ giả phình mạch hay rò động tĩnh mạch,
xuất hiện nhƣ một ổ đọng thuốc cản quang, giảm đậm độ ở thì muộn).
+ Chảy máu - đọng thuốc cản quang khu trú hoặc lan tỏa, tăng kích thƣớc
50
hoặc đậm độ ở thì muộn.
Theo hƣớng dẫn của AAST gợi ý dùng hai thì động mạch và tĩnh mạch để
đánh giá chấn thƣơng mạch máu thận, gan, lách.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chấn thƣơng gan độ III gặp
nhiều nhất chiếm 14/39 (35,9%) trƣờng hợp; tiếp theo là độ II với 10/39 (25,6%)
trƣờng hợp; Độ IV là 9/39 (23,1%) trƣờng hợp; Độ I là 6/39 (15,4%) trƣờng hợp
và không gặp trƣờng hợp nào CTG độ V.
Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của các tác giả trƣớc đó. Theo
Ngô Quang Duy (2013), 88,05% chấn thƣơng gan mức độ nhẹ (độ I, II, III), 1
trƣờng hợp độ IV (0,44%) và độ V chiếm 1,51% [33].
Theo Trịnh Hồng Sơn và Nguyễn Hải Nam (2014) nghiên cứu tại bệnh
viện Việt Đức, CTG độ III gặp nhiều nhất với 44% trƣờng hợp, 28,3 % CTG độ
IV, 18,1% CTG độ II, 8,1% CTG độ V và 1,2% CTG độ I [32].
Có thể thấy CTG độ III là chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong các nghiên cứu. tỷ
lệ các mức độ CTG ở các nghiên cứu là có sự khác biệt r rệt. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, tỷ lệ CTG độ I cao hơn nhiều so với các giả khác, điều này có thể
liên quan đến sự cải tiến của máy chụp CLVT thế hệ mới góp phần vào việc
chẩn đoán các CTG chỉ ở gai đoạn I. Bên cạnh đó là do sự cải tiến của bảng
phân độ CTG AAST 2018 là có sự khác biệt so với các phiên bản cũ nhƣ đã
trình bày ở trên. Ngoài ra, điều này cũng có thể lý giải là do cùng với sự phát
triển của xã hội, môi trƣờng sống và làm việc có nhiều thay đổi nên nguyên
nhân và cơ chế chấn thƣơng cũng biến đổi theo kéo theo sự thay đổi mức độ
CTG.
CLVT xác định tổn thƣơng phối hợp
Nguyên nhân chính của chấn thƣơng gan đó là TNGT, tùy thuộc cơ chế
chấn thƣơng mà các có các thƣơng tổn phối hợp khác nhau kèm theo CTG.
51
CLVT rất có giá trị trong chẩn đoán các tổn thƣơng tạng đặc trong ổ bụng,
đặc biệt trong các trƣờng hợp chấn thƣơng bụng kín. Nghiên cứu của chúng tôi
có 27/39 (69,2%) trƣờng hợp ghi nhận tổn thƣơng phối hợp qua CLVT ổ bụng.
Chỉ 12 trƣờng hợp (30,8%) không ghi nhận tổn thƣơng phối hợp qua CLVT ổ
bụng.
Gặp nhiều nhất là tổn thƣơng tuyến thƣợng thận với 11/39 BN, chiếm
28,2%, thứ 2 là tổn thƣơng phổi, với 9/39 trƣờng hợp 23,1%, chấn thƣơng thận
gặp 20,5%, chấn thƣơng lách 10,3%, ngoài ra còn có chấn thƣơng tụy hay gãy
xƣơng sƣờn phối hợp. Theo Đặng Thanh Sơn chấn thƣơng tuyến thƣợng thận
phải gặp nhiều nhất với 12,7% các trƣờng hợp, chấn thƣơng thận phải là 6,7%,
chấn thƣơng lách 2,7%, chấn thƣơng tụy 2% [35]. Tỷ lệ chấn thƣơng tuyến
thƣợng thận gặp nhiều nhất có lẽ do vị trí giải phẫu và cơ chế chấn thƣơng gan.
Tuyến thƣợng thận phải nằm sát vùng trần phía bên phải của gan, ấn sâu vào
nhu mô tạo thành ấn thƣợng thận, do đó khi có chấn thƣơng đƣờng vỡ lan tới
vùng này hoặc các tổn thƣơng phân thùy sau gây co kéo mạnh sẽ làm tổn thƣơng
52
tuyến thƣợng thận phải.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 39 BN CTG đƣợc chẩn đoán CTG bằng chụp CLVT tại
Bệnh viện E trong thời gian từ tháng 04/2021 đến tháng 01/2022, tại Bệnh viện
Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 12/2021 đến tháng 03/2022, chúng tôi thu đƣợc các
kết quả nhƣ sau:
1. Đặc điểm lâm sàng
- Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu 35,8 ± 12,3. Độ tuổi CTG chiếm tỉ lệ
cao là từ 16 – 65 tuổi, chiếm 94,9 %.
- Tỷ lệ Nam/ Nữ là: 3,3/1.
- Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (71,8%).
- Nhóm lao động chân tay chiếm phần lớn là 38,5%.
- Phần lớn các trƣờng hợp nhập viện trong 6h đầu sau tai nạn chiếm 69,2%.
- Huyết động: 64,1 % BN đến viện trong tình trạng huyết động ổn định.
- BN đến viện trong tình trạng tỉnh táo chiếm 94,9 %.
- 89,7% BN có triệu chứng đau bụng hạ sƣờn phải
- BN có triệu chứng tổn thƣơng thành bụng (xây sát da, tụ máu bầm tím),
chiếm 59,0%.
- 71,8% BN có triệu chứng bụng chƣớng
- 76,9 % BN có triệu chứng phản ứng thành bụng.
- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc ít gặp chiếm 10,3 %.
Triệu chứng lâm sàng của CTG là không đặc hiệu, không thể chẩn đoán CTG
trên lâm sàng.
2. Đặc điểm hình ảnh CTG trến phim chụp CLVT
Chụp CLVT là phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh đặc biệt có giá trị cao, cho
53
phép chẩn đoán chính xác vị trí và mức độ tổn thƣơng cụ thể.
- Tỷ lệ dịch tự do ổ bụng trên CLVT là 89,7%
- Dấu hiệu tổn thƣơng gan thƣờng gặp nhất trên CLVT là tụ máu, đụng
giập nhu mô gan 84,6%.
- Tổn thƣơng thứ hai là đƣờng vỡ nhu mô với 69,2%.
- Và tổn thƣơng tụ máu dƣới bao là 25,6%.
- Dấu hiệu thoát thuốc thì động mạch chiếm tỷ lệ 5,1 %
- Phân độ CTG theo AAST 2018 trên CLVT: CTG độ III gặp nhiều nhất
chiếm (35,9%) trƣờng hợp; tiếp theo là độ II (25,6%) trƣờng hợp; Độ IV
(23,1%) trƣờng hợp; Độ I (15,4%) trƣờng hợp.
- Gan phải thƣờng gặp tổn thƣơng nhiều hơn gan trái với tỷ lệ 2,4/1.
- Có 30,8% trƣờng hợp không ghi nhận tổn thƣơng phối hợp qua CLVT ổ
54
bụng. Gặp nhiều nhất là tổn thƣơng tuyến thƣợng thận với 28,2%
TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đào Đức Dũng. Chẩn đoán và điều trị chấn thƣơng bụng tại bệnh viện đa
khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên. Tạp chí y học thực hành. 2016: 30-36.
2. Mehta N, Babu S, Venugopal K. An experience with blunt abdominal
trauma: evaluation, management and outcome. Clin Pract. 2014; 4(2): 599.
3. Coccolini F. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg.
2020; 15(1): 24.
4. Lê Nhật Huy, Nguyễn Ngọc Hùng, Trần Bình Giang. Điều trị không mổ
chấn thƣơng gan tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí Y học thực hành. 2011; 778:
23-26.
5. Trịnh Văn Minh. Giải phẫu ngƣời: Giải phẫu ngực - bụng. Nhà xuất bản
giáo dục. 2010; 2: 330 - 394.
6. Trịnh Hồng Sơn. Các biến thể của giải phẫu gan, ứng dụng trong phẫu
thuật. Nhà xuất bản Giáo dục Việt Nam. 2014: 8.
7. Piper GL, Peitzman AB. Current management of hepatic trauma. Surg
Clin North Am. 2010; 90(4): 775-85.
8. Trịnh Hồng Sơn. Chấn thƣơng và vết thƣơng gan: phân loại mức độ tổn
thƣơng và chẩn đoán điều trị. Y học thực hành, 1996: 40-46.
9. Jean H. D. Fasel. Concepts for Liver Segment Classification: Neither Old
Ones nor New Ones, but a Comprehensive One. J Clin Imaging Sci. 2013:48-54.
10. Trịnh Hồng Sơn. ATLAS Giải Phẫu Gan. Nhà xuất bản giáo dục Việt
Nam. 2016: 15 – 29
11. Trần Công Hoan và các cộng sự. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong
chẩn đoán chấn thƣơng gan. Tạp chí Ngoại khoa. 2007: 44-48.
12. Islam Nazmul Mazharul K., Hakim H A. Outcome and management
strategy of traumatic liver injury in a tertiary hospital in Bangladesh. Journal of
Surgery Sciences. 2018; 22: 36-42.
13. Trần Bình Giang. Chấn thƣơng bụng. Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật,
Hà Nội. 2013: 53-114.
14. Brillantino A. Non-Operative Management of Blunt Liver Trauma:
Safety, Efficacy and Complications of a Standardized Treatment Protocol. Bull
Emerg Trauma. 2019; 7(1): 49-54.
15. Sato M và Yoshii H. Reevaluation of ultrasonography for solid-organ
injury in blunt abdominal trauma. J Ultrasound Med. 2004; 23(12): 1583-96.
16. Nguyễn Ngọc Hùng. Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thƣơng
gan. Tạp chí y học thực hành. 2012: 65-70.
17. Trịnh Hồng Sơn và Trần Đức Quý, Lê Thành Trung. Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị sớm chấn thƣơng gan tại bệnh viện
đa khoa Trung Ƣơng Thái Nguyên. Y học thực hành. 2011: 45-50.
18. Radhiana H. Computed tomography (CT) in blunt liver injury: a pictorial
essay. Med J Malaysia. 2010; 65(4): 319-25.
19. Andreoli C, Miele V, de Cicco ML, Adami L, David V. Hemoperitoneum
associated with liver bare area injuries: CT evaluation. Eur Radiol. 2002; (12):
765-769.
20. Polanco P. Hepatic resection in the management of complex injury to the
liver. J Trauma. 2008; 65(6): 1264-9.
21. Mirvis SE Poletti PA, Shanmuganathan K, Killeen KL, Coldwell D. CT
criteria for manage- ment of blunt liver trauma: correlation with angio- graphic
and surgical findings. Radiology. 2016: 418–427.
22. Morell-Hofert, D., Primavesi, F., Fodor, M. et al. Validation of the revised
2018 AAST-OIS classification and the CT severity index for prediction of
operative management and survival in patients with blunt spleen and liver
injuries. Eur Radiol. 2020; 30: 6570–6581.
23. Nguyễn Ngọc Hùng. Nghiên cứu điều trị bảo tồn không mổ chấn thƣơng
gan. tạp chí y học thực hành. 2012: 65-70.
24. Jeffrey Faragher John L. Kendall. Emergency Department Ultrasound Is
not a Sensitive Detector of Solid Organ Injury. West J Emerg Med. 2009; 10: 1-
5.
25. Chen RJ Fang JF, Wong YC. Pooling of contrast material on computed
tomography man- dates aggressive management of blunt hepatic in- jury. Am J
Surg. 1998; 176: 315-319.
26. Murata A Hagiwara A, Matsuda T, Matsuda H, Shimazaki S. The efficacy
and limitations of trans- catheter embolization for severe hepatic injury. J
Trauma. 2002; 52: 1091–1096.
27. Wang LJ Wong YC, See LC. Contrast ma- terial extravasation on
contrast-enhanced helical computed tomographic scan of blunt abdominal
trauma: its significance on the choice, time, and outcome of treatment. J
Trauma. 2003; 54: 164– 170.
28. Bouillon B. The importance of Advanced Trauma Life Support (ATLS) in
the emergency room. Unfallchirurg. 2004; 107(10): 844-50.
29. Croce M. A. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the
treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a
prospective trial. Ann Surg. 1995: 744-755.
30. Fisher JC, Moulton SL. Nonoperative management and delayed hemorrhage
after pediatric liver injury: new issues to consider. J Pediatr Surg. 2004; 39(4):
619-22.
31. Alghamdi H. M . Management of Liver Trauma. Saudi J Med Med Sci.
2017; 5(2): 104-109.
32. Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Hải Nam. Đối chiếu lâm sàng với phân độ chấn
thƣơng gan bằng chụp cắt lớp vi tính và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vỡ
gan chấn thƣơng. Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y. 2014: 50-80.
33. Ngô Quang Duy và Nguyễn Văn Hải. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn
không mổ vỡ gan chấn thƣơng. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 2013: 166-169.
34. Croce M. A. Traumatic hepatic artery pseudoaneurysm with hemobilia.
Am J Surg. 1994; 168(3): 235-8.
35. Đặng Thanh Sơn. Kết quả điều trị bảo tồn không phẫu thuật chấn thƣơng
gan do chấn thƣơng bụng kín tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Luận văn bác sĩ
nội trú, Đại học Thái Nguyên. 2019.
36. Phạm Minh Thông. Nghiên cứu giá trị siêu âm trong chẩn đoán vỡ gan,
lách do chấn thƣơng. Luận án Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 1998:
45-69.
PHỤ LỤC
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHẤN THƢƠNG GAN TRÊN
PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Mã bệnh nhân: Mã bệnh án (hồ sơ):
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân:
2. Tuổi: 1. ≤ 15 3.26 - 35 2. 16 – 25
4. 36 - 45 6. > 65 5. 46 – 65
3. Giới: 1. Nam 2. Nữ
4. Nghề nghiệp: 1. Học sinh, sinh viên 2. Lao động trí óc
3. Lao động chân tay 4. Hƣu trí
5. Địa chỉ:
Điện thoại: 6. Ngƣời thân:
8. Ngày ra viện: 7. Ngày vào viện:
B. TIỀN SỬ
1. Bản thân
2. Gia đình
C. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
1. Thời gian xảy ra chấn thƣơng:
1. < 6h 2. 6h – 24h 3. > 24h
2. Hoàn cảnh chấn thƣơng
1. Tai nạn giao thông
2. Tai nạn sinh hoạt
3. Tai nạn lao động
D. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN
1. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
1.1. Huyết động
1. Ổn định 2. Không ổn định
1.2. Tri giác:
1. Tỉnh 2. Kích thích 3. Hôn mê
1.3. Da niêm mạc:
1. Hồng 2. Nhợt nhẹ 3. Nhợt trắng
2.TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Đau bụng hạ sƣờn phải: 1. Không 2. Có
3. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
3.1. Trầy xát thành bụng hạ sƣờn phải: 1. Không 2. Có
3.2. Bụng chƣớng: 1. Không 2. Có
3.3. Phản ứng thành bụng: 1. Không 2. Có
3.4. Co cứng thành bụng: 1. Không 2. Có
3.4. Cảm ứng phúc mạc: 1. Không 2. Có
E. CẬN LÂM SÀNG:
1. Xét nghiệm công thức máu lúc vào viện:
1. Không mất máu (HCT 0,4- 0,53)
2. Mất máu nhẹ (HCT 0,35- 0,4)
3. Mất máu trung bình (HCT 0,3- 0,35)
4. Mất máu nặng (HCT < 0,3)
2. Siêu âm: 1. Không thấy tổn thƣơng
2. Dịch tự do ổ bụng 3. Tụ máu dƣới bao
4. Đụng giập nhu mô 5. Rách nhu mô gan
3. Chụp CLVT lúc vào viện:
1. Dịch tự do ổ bụng 2. Đụng giập nhu mô, tụ máu trong nhu mô
3. Tụ máu dƣới bao 4. Rách nhu mô gan
5. Ổ thoát thuốc 6. Tổn thƣơng đƣờng mật, túi mật
- Vị trí tổn thƣơng:
1. HPT I 2. HPT II 3. HPT III 4. HPT IV
5. HPT V 6. HPT VI 7. HPT VII 8. HPT VIII
- Phân độ theo AAST 2018:
1. Độ I 2. Độ II 3. Độ III
4. Độ IV 5. Độ V
- Các tổn thƣơng phối hợp thấy trên phim CLVT:
1. thƣợng thận 2. Thận 3. Xƣơng sƣờn
4. lách 5. Tụy 6. Phổi
7. không có tổn thƣơng phối hợp.
