ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƢỢC
----------***----------
NGUYỄN HỮU SƠN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
HẠT XƠ DÂY THANH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƢỢC
----------***----------
Ngƣời thực hiện: NGUYỄN HỮU SƠN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
HẠT XƠ DÂY THANH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
Khoá: QH2016.Y
Ngƣời hƣớng dẫn: 1.TS.BS ĐÀO ĐÌNH THI
2.TS.BS NGUYỄN TUẤN SƠN
HÀ NỘI – 2022
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em đã nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và anh chị. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Tai mũi họng, Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội; Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ƣơng vì đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Nhà khoa học trong hội đồng Đề cƣơng
đã thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp
nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa
luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.
Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội soi,
Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ƣơng đã tạo điều kiện cho em trong quá trình
học tập và nghiên cứu khóa luận.
Em xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến các bệnh nhân – những ngƣời
đã đóng góp không nhỏ cho sự thành công của luận văn này.
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:
TS.BS Đào Đình Thi, ngƣời thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ và hƣớng
dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
TS.BS Nguyễn Tuấn Sơn, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ
bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ,
anh chị em, những ngƣời thân trong gia đình và những ngƣời bạn cùng khóa
đã luôn bên cạnh và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.
Hà Nội, ngày 03 tháng 6 năm 2022
Sinh viên
Nguyễn Hữu Sơn
LỜI CAM ĐOAN
Em là Nguyễn Hữu Sơn, sinh viên khoá QH2016.Y, ngành y đa khoa,
Trƣờng Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
- Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của
TS.BS Đào Đình Thi và TS.BS Nguyễn Tuấn Sơn tại Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung Ƣơng.
- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 03 tháng 6 năm 2022.
Sinh viên
Nguyễn Hữu Sơn
MỤC LỤC
SỬ
NGHIÊN
LỊCH
thế giới
Việt Nam
GIẢI
LƢỢC
THANH
PHẪU
SINH
VÀ
LÝ
SƠ
thanh quản phẫu Giải
thanh phẫu Giải dây
thanh quản Sinh lý
PHƢƠNG
THANH
KHÁM
THĂM
PHÁP
CÁC
gƣơng thanh gián tiếp qua Soi
thanh cứng bằng trực tiếp ống Soi
thanh quản Nội soi
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ ..................................................... BẢNG.................................................................................................................. BIỂU ĐỒ............................................................................................................. ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 CHƢƠNG 1.......................................................................................................2 TỔNG QUAN ...................................................................................................2 1.1. CỨU....................................................................................2 Trên 1.1.1. ............................................................................................2 1.1.2. .................................................................................................2 1.2. QUẢN...............................................2 1.2.1. ...............................................................................3 1.2.2. .................................................................................3 1.2.3. ...................................................................................3 1.3. QUẢN...........................................12 quản 1.3.1. .......................................................12 1.3.2. quản .................................................12 1.3.3. .................................................................................12 nghiệm soi 1.3.4. thanh quản hoạt Nội
XƠ
DÂY
THANH
Cơ chế bệnh sinh
chứng Triệu lâm
điểm bệnh Đặc học
Chẩn đoán định xác
.............................................................13 1.4. HẠT ...................................................................................13 1.4.1. ....................................................................................13 1.4.2. Nguyên nhân .........................................................................................15 1.4.3. sàng ............................................................................15 1.4.4. mô ..........................................................................16 1.4.5. ...............................................................................17 1.4.6. Chẩn đoán phân biệt .............................................................................17
Tiến
PHƢƠNG NGHIÊN PHÁP
1.4.7. triển……………………………………………..………………..17 CHƢƠNG 2.....................................................................................................18 CỨU VÀ TƢỢNG ĐỐI ......................................18 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………..………18
điểm Địa và thời gian nghiên
2.1.1. cứu...........................................................18
tƣợng nghiên
2.1.2. Đối cứu………………………………………………….18
PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN
2.2. CỨU……………………………………….18
kế nghiên
Thiết 2.2.1. cứu……………………………..……………………..18
Phƣơng pháp chọn
2.2.2. mẫu………………………………………………..18
thông Các số nghiên
2.3.3. cứu……………………………………………….18
Phƣơng nghiên
tiện 2.2.4. cứu…………………………………….………….20
trình nghiên
Quy 2.2.5. cứu…………………………………………….…….21
thập Thu và xử lý số
2.2.6. liệu…………………………………………...….21
đức nghiên
Đạo 2.2.7. cứu……………………………………………………21
CHƢƠNG 3………………………………………………………………….22
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………..22
Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây
3.1. thanh……………………………………..22
bố theo
Phân 3.1.1. giới………………………………………………………22
bố theo
Phân 3.1.2. tuổi………………………………………………………22
bố địa
Phân 3.1.3. dƣ…………………………………………………………23
Yếu tố nguy
3.1.4. cơ………………………………………………………...23
Phân bố theo nghề
3.1.5. nghiệp……………………………………………..24
gian mắc
3.1.6. Thời bệnh……………………………………………………25
cơ
3.1.7. chứng Triệu năng…………………………………………………...25
điểm khàn
3.1.8. Đặc tiếng…………………………………………………...26
độ khàn
Mức 3.1.9. tiếng……………………………………………………..26
Đặc điểm mô bệnh học hạt xơ dây
3.2. thanh………………………………...27
Mức tổn độ thƣơng của lớp biểu
3.2.1. mô…………………………………..27
Mức tổn độ thƣơng của mô
3.2.2. đệm……………………………………….27
điểm tổn thƣơng xâm nhập viêm của mô
3.2.3. Đặc đệm…………………….28
điểm Đặc màng đáy
của 3.2.4. ……………………………………………….28
liên quan mức độ khàn tiếng với quá sản biểu
3.2.5. Mối mô………………...29
CHƢƠNG 4…………………………………………………………….……30
BÀN LUẬN………………………………………………………………….30
Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây
4.1. thanh……………………………………..30
điểm Đặc về
4.1.1. giới………………………………………………………30
bố theo
4.1.2. Phân tuổi………………………………………………………30
Về địa
4.1.3. dƣ………………………………………………………………30
Phân theo bố yếu tố nguy
4.1.4. cơ…………………………………………...31
Phân bố theo nghề
4.1.4.1. nghiệp……………………………………………31
Phân bố theo nguy cơ
4.1.4.2. khác…………………………………………..31
gian mắc
Thời 4.1.5. bệnh……………………………………………………32
cơ
chứng Triệu 4.1.6. năng…………………………………………………...32
điểm khàn
Đặc 4.1.7. tiếng…………………………………………………...33
độ khàn
Mức 4.1.8. tiếng……………………………………………………..33
điểm Đặc mô bệnh
4.2. học…………………………………………………..34
điểm Đặc mô bệnh
4.2.1. học………………………………………………...34
liên quan mức độ khàn tiếng với quá sản biểu
4.2.2. Mối mô………………...35
KẾT LUẬN………………………………………………………………….36
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………….37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ
BẢNG
3. 1. bố theo Phân
3. 2. Phân địa bố
cơ…………………….. nguy tố 3. 3.
Thời gian mắc 5. 3.
Bảng giới.............................................................................22 Bảng dƣ.................................................................................23 Bảng Yếu .............................................23 Bảng 3. 4. Phân bố nghề nghiệp.....................................................................24 bệnh Bảng ........................................................................25
Triệu 3.6. chứng cơ năng
Bảng ………………………………………..……..25
Đặc 3.7. khàn tiếng
điểm Bảng ………………………………………...…….26
độ tổn thƣơng của lớp biểu mô
3.8 Mức Bảng ……………………………….27
Mức 3.9 độ tổn thƣơng của mô
Bảng đệm.…………………………...………27
tổn thƣơng xâm nhập viêm của mô
Bảng 3.10. Đặc điểm đệm………….……28
3.11. điểm Đặc của màng
Bảng đáy…………………………………………28
Bảng 3.12. Mối liên quan mức độ khàn tiếng với quá sản biểu mô………….29
BIỂU ĐỒ
Phân 3.1. đồ bố theo
Biểu tuổi………………………………………..………22
Mức 3.2. đồ độ khàn
Biểu tiếng…………………………………..…………..26
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Sụn 1.1. thanh quản
Hình [16]…………………………………………………3
1.2. Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản
Hình [17]………………...…………5
Thanh 1.3. quản
Hình [19]…………………………………………….………6
1.4. Cấu trúc thể của dây thanh
vi Hình [27]……………………….……….….8
1.5. Chu kỳ động của dây thanh
Hình di [27]……………………………..…..10
quá sản vừa, mô đệm xơ hoá 1.6. Biểu mô
Hình [42]………………..…….….17
1.7. Máy nội soi: màn hình, nguồn sáng, camera
Hình [8]………………..…20
Máy 1.8. nội soi ống mềm
Hình [8]………………………………….…..…..21
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
HXDT: Hạt xơ dây thanh
ULTTQ: U lành tính thanh quản
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thƣơng lành tính tại vị trí tiếp nối giữa 1/3 trƣớc và 2/3 sau của bờ tự do, hình tròn hoặc nhọn, có tính chất đối xứng hai bên [1], [2].
HXDT có thể gặp ở mọi giới, cả ngƣời lớn và trẻ em, nhƣng hay gặp ở giới nữ và những ngƣời lạm dụng giọng nói nhiều nhƣ: giáo viên, ca sĩ, kinh doanh, bán hàng [2]. Ngoài ra các yếu tố viêm nhiễm ở mũi họng nhƣ: viêm mũi xoang mạn tính, viêm họng mạn tính [3] hay tiền sử mắc hội chứng trào ngƣợc dạ dày – thực quản, dị ứng [4], [5] cũng đóng góp vai trò trong việc hình thành HXDT. Đây là một trong những bệnh lý thanh quản hay gặp và tỷ lệ mắc khá cao. Theo thống kê của Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng mỗi năm có khoảng 1000 ca đến khám và điều trị [6].
Ảnh hƣởng chất lƣợng giọng nói là triệu chứng chính của HXDT.
Bệnh biểu hiện: khàn tiếng, rối loạn âm sắc, có thể dẫn đến mất tiếng [7], [8]. Những triệu chứng này không chỉ gây khó khăn trong giao tiếp mà còn ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh.
Hiện nay, việc chẩn đoán HXDT thƣờng dựa vào lâm sàng và các phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh nhƣ: nội soi thanh quản ống cứng gắn optic, nội soi hoạt nghiệm thanh quản. Các phƣơng pháp này giúp bác sĩ đánh giá đƣợc vị trí tổn thƣơng, hình thái đại thể, hoạt động chức năng của dây thanh. Tuy nhiên, kết quả giải phẫu bệnh mới là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định HXDT.
Nhằm góp phần bổ sung kiến thức về HXDT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh hạt xơ dây thanh” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh. 2. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh của hạt xơ dây thanh.
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
Hạt xơ dây thanh (HXDT) là tổn thƣơng lành tính ở dây thanh, đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi Tuker (1868) và sau đó đƣợc nhiều tác giả của nhiều nƣớc nghiên cứu nhƣ: Ch. Jackson, Tarneaud, Mayoux, Giraad, Feankel,….
Những năm gần đây, một số tác giả tiêu biểu nhƣ: Hirano, Bouchayer, Mosallam… đã đi sâu vào nghiên cứu HXDT trên cơ sở những hiểu biết mới về cấu trúc mô học của dây thanh, sinh lý phát âm, cơ chế bệnh sinh của HXDT kết hợp với các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại.
2
Năm 1975, Silverman E.M và Zimmer C. nghiên cứu tỷ lệ khàn giọng
mạn tính ở trẻ em lứa tuổi đi học [9].
Năm 1991, Gray nghiên cứu mô bệnh học của bệnh nhân bị HXDT kéo
dài trên 6 tháng, không đáp ứng với điều trị bảo tồn [10].
Năm 2010, Martins nghiên cứu hình thái học và hoá mô miễn dịch
HXDT [11].
Năm 2013, Nunes nghiên cứu về chẩn đoán lâm sàng và phân tích mô
bệnh học HXDT và polyp dây thanh [12].
1.1.2. Việt Nam
Năm 2000, Nguyễn Giang Long thấy rằng tổn thƣơng mô bệnh học của
HXDT là quá sản biểu mô vảy và tăng sinh xơ tại khu vực màng đáy [13].
Năm 2003, Nguyễn Duy Dƣơng nghiên cứu ảnh hƣởng của một số bệnh thanh quản trong đó có HXDT và thấy rằng bệnh lý này làm thay đổi tần số cơ bản của một số thanh điệu tiếng Việt [14].
Năm 2009, Vũ Toàn Thắng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh
học một số u lành tính của dây thanh [15].
1.2. Sơ lƣợc giải phẫu và sinh lý thanh quản
1.2.1. Giải phẫu thanh quản
Cấu tạo của thanh quản gồm các mảnh sụn liên kết với nhau bởi các khớp, dây chằng và màng, đƣợc vận động bởi một số cơ thanh quản [16].
1.2.1.1. Các sụn thanh quản
Sụn thanh quản tạo nên hình dạng của thanh quản và điều tiết hoạt động của dây thanh.
Thanh quản gồm năm sụn chính [6]:
- Sụn nhẫn: giống nhƣ hình chiếc nhẫn quay mặt về sau.
- Sụn giáp: giống nhƣ hình quyển sách mở dựng đứng, gáy nhìn về phía
trƣớc.
3
- Hai sụn phễu: hình tam giác, giống nhƣ cái kim tự tháp đặt trên sụn
nhẫn.
Trên mỗi sụn phễu còn có các sụn con phụ mang tên là sụn sừng và sụn
chêm.
Sụn thanh thiệt: là sụn đơn hình chiếc lá mà cuống lá dính vào góc giữa
hai màng sụn giáp.
Hình 1.1. Sụn thanh quản[16].
Tất cả sụn này (trừ sụn phễu) đều đƣợc củng cố thêm bằng một lớp xơ
đàn hồi, dính chặt vào màng sụn.
1.2.1.2. Các cơ thanh quản
Các cơ thanh quản bám, bao bọc ở mặt ngoài và mặt trong khung sụn thanh quản. Thanh quản gồm có chín cơ và đƣợc xếp ra làm ba loại: cơ căng, cơ mở và cơ khép [6].
a) Cơ căng
Cơ nhẫn giáp kéo sụn giáp về phía trƣớc và phía dƣới, làm cho dây
thanh bị kéo căng về phía trƣớc. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn giáp.
b) Cơ mở
Cơ nhẫn phễu sau đi từ mặt sau cảu sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn phễu.
4
Tác động: quay sụn phễu ra phía ngoài xung quanh trục đứng thẳng, làm cho hai mấu xa nhau và thanh môn mở ra. Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu sau.
c) Cơ khép - Cơ nhẫn phễu bên:
Cơ nhẫn phễu bên đi bờ trên và trƣớc của sụn nhẫn đến mấu cơ của sụn
phễu.
Tác động: kéo mấu cơ về phía trƣớc, làm cho sụn phễu quay về phía trong xung quanh trục thẳng đứng. Mấu thanh hai bên khít lại gần và thanh môn đóng lại.
Mỗi bên thanh quản có một cơ nhẫn phễu hai bên.
- Cơ giáp phễu:
Cơ này gồm hai phần, cơ giáp phễu trên và cơ giáp phễu dƣới.
Tác động: cơ giáp phễu dƣới làm hẹp thanh môn, làm chùng dây thanh. Cơ này còn đảm bảo sự rung động của dây thanh bằng những thớ phễu thanh và giáp thanh.
Mỗi bên thanh quản có một cơ giáp phễu.
- Cơ liên phễu:
Nối liền sụn phễu bên phải với sụn phễu bên trái.
Tác dụng: Kéo hai sụn phễu lại gần nhau làm cho đoạn sau của thanh
môn khít lại.
5
Hình 1.2. Phẫu tích mặt bên các cơ thanh quản [17].
1.2.1.3. Phân bố mạch máu thanh quản
Hai mạch máu chính của thanh quản là động mạch thanh quản trên và
động mạch thanh quản dƣới. Ngoài ra còn có động mạch thanh quản sau [6].
1.2.1.4. Thần kinh chi phối thanh quản
Phân bố thần kinh của thanh quản gồm hai nhánh của dây thần kinh X hay dây phế vị: dây thần kinh trên và dây thần kinh hồi quy hay dây thần kinh quặt ngƣợc. Cả hai dây thần kinh này đều có các nhánh vận động và cảm giác.
Dây thần kinh thanh quản trên: xuất phát từ cực dƣới của hạch hình đám rối, phân thành hai nhánh ngoài và trong. Nhánh ngoài gồm các sợi chi phối vận động cơ giáp nhẫn, nhanh trong gồm các sợi chi phối cảm giác cho toàn bộ thanh quản.
Dây thần kinh hồi quy (thần kinh quặt ngƣợc): chi phối vận động cho tất cả các cơ còn lại của thanh quản (trừ cơ giáp nhẫn) và chi phối cảm giác cho vùng niêm mạc thanh quản nằm phía dƣới hai dây thanh. Ngoài ra dây thần kinh này còn chi phối cảm giác cho thực quản, khí quản, hạ họng [6].
1.2.1.5. Niêm mạc
Lòng của thanh quản đƣợc che phủ bởi một lớp biểu mô trụ (ở những
vùng rộng nhƣ tiền đình) và biểu mô lát (ở vùng hẹp nhƣ dây thanh).
6
Trong niêm mạc có tuyến nhày và nang lympho. Lớp dƣới niêm mạc
lỏng lẻo, do đó thanh quản dễ bị phù nề [6].
1.2.2. Giải phẫu dây thanh
1.2.2.1. Đại thể
Hình 1.3. Thanh quản [19].
6. Thanh môn 7. Thanh thất 8. Khuyết gian phễu 9. Củ sừng
1. Dây thanh 2. Nếp thanh thất 3. Nếp phễu – thanh thiệt 4. Củ chêm 5. Sụn thanh thiệt
Dây thanh là một cấu trúc hình nẹp nằm ở tầng thanh môn của thanh
quản gồm có niêm mạc, sợi đàn hồi và cơ đi từ trƣớc (góc sụn giáp) ra sau (sụn phễu). Dây thanh là một bộ phận di động có thể khép mở hoặc rung động.
Kích thƣớc:
- Phụ nữ : 1,6 – 2,0 cm - Nam giới : 2,0 – 2,4 cm
Màu sắc trắng ngà, nhẵn bóng. Dây thanh nằm trong tầng thanh môn của ống thanh quản trên một bình diện ngang chạy từ trƣớc ra sau. Trên dây thanh là băng thanh thất. Giữa băng thanh thất và dây thanh có buồng Morgani. Trên dây thanh là thƣợng thanh môn, dƣới là hạ thanh môn [1], [20].
7
1.2.2.2. Vi thể
Dây thanh âm có cấu trúc vi thể phức tạp (hình 1.3). Nó cho phép lớp biểu mô mềm mại ở nông dễ dàng rung động tự do ngay cả khi dƣới nó là một tổ chức niêm mạc cứng chắc hơn. Về mô học từ nông đến sâu, cấu trúc dây thanh gồm ba lớp [21], [22]:
- Lớp biểu mô:
+ Là lớp ngoài cùng của dây thanh. Mặt trên và mặt dƣới giống biểu
mô đƣờng hô hấp.
+ Biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy.
+ Bờ tự do của dây thanh là biểu mô vảy lát tầng không sừng hóa, đƣợc ngăn cách với biểu mô đƣờng hô hấp bằng một vùng niêm mạc chuyển tiếp, mỏng ở 1/3 trƣớc, dày ở 2/3 sau, có vai trò giúp dây thanh rung động dễ dàng [23].
+ Lớp biểu mô vảy giúp duy trì hình dạng dây thanh, bảo vệ các mô
nằm phía dƣới đặc biệt là điều hoà nƣớc cho dây thanh.
- Lớp tổ chức dưới niêm mạc hay màng đáy:
Gồm: Khoang Reinke, lớp giữa và lớp sâu.
+ Lớp mô đệm nông còn gọi là khoảng Reinke: Nằm ngay dƣới lớp biểu mô, ít mạch, chứa Gelatin (bản chất là các chất chun) nên lớp này có vai trò nhƣ lớp đệm mềm dẻo và linh hoạt. Nó có vai trò quan trọng trong chức năng rung và đàn hồi của dây thanh [24], [25]. Nếu do nguyên nhân nào đó nhƣ: viêm nhiễm, khối u,… gây xơ cứng lớp nông sẽ gây ra những biến đổi về giọng nói.
+ Lớp giữa: Nằm dƣới lớp nông, chủ yếu là sợi chun dày 0,5 - 1,5 mm.
+ Lớp sâu: Là thành phần chính của dây chằng thanh âm. Chủ yếu là sợi collagen đƣợc sắp xếp sát nhau và xoắn vặn thành bó song song với bờ của cơ thanh âm.
Dây chằng thanh âm bao gồm: lớp giữa và lớp sâu của lamina propria
cấu tạo bởi sợi chun và collagen [24].
8
- Lớp cơ của dây thanh:
Đƣợc cấu tạo bởi cơ giáp phễu đi từ mặt trong của sụn giáp tới sụn phễu theo chiều trƣớc ra sau. Cơ dây thanh là tổ chức vân. Cấu tạo dây thanh gồm ba loại thớ đi theo ba chiều khác nhau, chúng đi song song với nhau khi thở và bắt chéo nhau khi phát âm [21], đó là:
+ Bó thẳng: Các thớ sợi đi song song từ sụn giáp ở trƣớc sụn nhẫn ở sau.
+ Bó giáp thanh: Các thớ sợi đi chéo từ sụn giáp ra bám vào cân của
dây thanh tạo thành bó giáp thanh.
+ Bó phễu thanh: Các thớ sợi đi chéo từ sụn phễu ra bám vào cân của
dây thanh tạo thành bó phễu thanh.
Dẫn lƣu bạch huyết của dây thanh rất nghèo nàn, do vậy một khi nó bị
tổn thƣơng phù nề, ứ dịch sẽ hồi phục kém do dịch khó tiêu đi [26].
Hình 1.4. Cấu trúc vi thể của dây thanh [27].
Theo giả thuyết “thân vỏ” của Hirano, về mặt hình thái dây thân
gồm 3 phần:
9
- Lớp vỏ (cover): Gồm biểu mô phủ của dây thanh, lớp nông và lớp
giữa của khoang đệm (lamina propria) [28].
- Lớp chuyển tiếp (transition): Chính là dây chằng thanh âm (do lớp
giữa và lớp sâu của màng đáy tạo nên).
- Lớp thân (body): Gồm lớp sâu của khoang đệm và cơ thanh. Trái với lớp vỏ, lớp này không có đặc tính mềm mại, lỏng lẻo, dễ biến đổi hình dạng [22].
Tỷ lệ cứng của 3 lớp tƣơng ứng là 1:8:10 nên lớp vỏ dễ chuyển động nhất và luồng khí qua thanh môn sẽ làm lớp vỏ chuyển động. Sự phân chia này đƣợc ứng dụng trong thuyết “thân - vỏ” để giải thích về cơ chế phát âm.
1.2.3. Sinh lý thanh quản
1.2.3.1. Chức năng hô hấp
Khi thở hai dây thanh đƣợc kéo xa khỏi đƣờng giữa làm thanh môn
mở rộng để không khí đi qua. Động tác trên đƣợc thực hiện bởi cơ nhẫn phễu sau. Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở đƣợc điều chỉnh bởi hành tủy [6].
1.2.3.2. Chức năng phát âm
Thanh quản có vai trò quan trọng đối với chức năng phát âm, bao gồm
ba phần [6]:
Thổi: nhờ cử động của lồng ngực, tạo nên một luồng khí đi từ phổi, khí,
phế quản lên tạo ra luồng khí có một áp lực và trong một thời gian nhất định.
Rung: Hai dây thanh đƣợc khép lại, niêm mạc dây thanh rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lực dƣới thanh môn đã làm căng dây thanh. Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là cơ giáp phễu. Các âm thanh trầm hoặc bổng phụ thuộc vào độ căng nhiều hay ít của dây thanh.
10
Hình 1.5. Chu kỳ rung động của dây thanh [27].
1.2.3.3. Chức năng bảo vệ
Thanh quản có nhiệm vụ bảo vệ đƣờng hô hấp dƣới: Khi ăn, thanh thiệt sẽ cụp xuống đậy lỗ thanh môn, không cho thức ăn rơi vào thanh quản. Mặt khác, khi có dị vật lọt vào, thanh môn sẽ đóng lại và ho tống ra [6].
1.2.3.4. Các thuyết rung của dây thanh
Có nhiều thuyết đƣa ra để giải thích cơ chế phát âm, trong đó có bốn
thuyết chính.
+ Thuyết cơ đàn hồi cơ của Ewald (1989)
Sự rung của dây thanh tạo nên sự mất cân bằng trƣơng lực của hai dây thanh khi khép và áp lực không khí ở hạ thanh môn. Khi phát âm hai dây thanh khép lại, luồng khí từ phổi đẩy lên ép vào dây thanh. Áp lực khí hạ thanh môn tăng lên làm cho thanh môn hé mở, một lƣợng khí thoát ra, áp lực khí hạ thanh môn giảm và do sự đàn hồi của dây thanh 2 dây thanh khép lại, áp lực khí hạ thanh môn tăng và 2 dây thanh lại mở. Sự liên tục khép mở tạo ra sự rung dây thanh. Nhƣ vậy theo thuyết cơ đàn hồi, âm thanh phát ra phụ thuộc vào luồng khí ở hạ thanh môn, độ căng của cơ giáp phễu và độ khít của hai dây thanh khi phát âm.
11
Thuyết này không đúng trong trƣờng hợp bệnh nhân bị liệt dây thanh
nhƣng vẫn phát âm đƣợc tuy tiếng bị khàn.
+ Thuyết dao động theo luồng thần kinh của Husson (1950)
Theo thuyết này thì sự khép thanh môn và sự rung động của dây thanh là hai động tác sinh lý riêng biệt, dây thanh có thể rung một cách động lập mà không cần phải có sự khép của thanh môn. Bằng máy đo điện thế trên dây thần kinh quặt ngƣợc, ông đã chứng minh những luông thần kinh liên tiếp từ não đi xuống chỉ huy vào cơ giáp - phễu làm cơ này co theo nhịp kích thích của các xung động thần kinh. Vậy hoạt động điện của dây thần kinh hồi qui đồng thời với hoạt động phát âm của dây thanh. Thuyết này chƣa giải thích đƣợc bệnh nhân không phát âm đƣợc khi bị mở khí quản.
Thuyết Husson cho thấy tầm quan trọng của thần kinh trong phát âm khi xung động thần kinh bình thƣờng thì muốn phát âm tốt thì dây thanh phải tốt. Vì thế trong phẫu thuật phải hết sức cẩn thận tôn trọng sự toàn vẹn của dây thanh [15],[29].
+ Thuyết sóng rung niêm mạc của Perello - Smith
Nhờ máy soi hoạt nghiệm dây thanh và máy chụp hình cực nhanh, Perello (1962), và Smith (1965) đã nhận thấy trong khi phát âm có xuất hiện những làn sóng trƣợt của niêm mạc trên lớp đệm của hai dây thanh đi từ phía dƣới hạ thanh môn lên phía trên qua thanh môn. Nhu động kiểu lƣớt sóng trên mặt niêm mạc của dây thanh chính là lớp đệm nằm dƣới niêm mạc dây thanh gọi là khoảng Reinke. Theo Hirano [31] thì kết quả ở vùng thanh môn có những sóng rung niêm mạc kết hợp với rung động của dây thanh làm thành một phức hợp sóng rung để tạo ra rung thanh.
Sóng rung niêm mạc nói lên vai trò quan trọng của niêm mạc trong sinh lý phát âm. Nó giải thích những tổn thƣơng niêm mạc dây thanh trên lâm sàng gây ảnh hƣởng nhiều tới chất lƣợng giọng nói nhƣ niêm mạc phù nề, khô, viêm cấp, viêm mạn tính, polyp, u nang, hạt xơ dây thanh gây ảnh hƣởng đến di động của niêm mạc [15],[29].
12
+ Thuyết của Louis Sylvestre và Mac Leod
Theo Sylvestre và Mac Leod điểm chính là cơ dây thanh thuộc loại cơ không phối nhịp. Khác cơ vân, cơ dây thanh hoạt động theo kiểu con lắc hay âm thoa. Tần số rung động này tùy thuộc vào khối lƣợng và tính chất đàn hồi của bộ phân đang đƣợc rung, không phụ thuộc vào tần số kích thích của dây quặt ngƣợc. Do vậy dây thanh ngƣời có thể rung động tới 4000 chu kỳ /giây. Trong phát âm tần số thấp trầm, toàn bộ dây thanh rung động và có độ động, độ căng rất lớn [15].
Tóm lại tất cả các thuyết trên không có thuyết nào đứng độc lập giải thích đầy đủ về sinh lý phát âm của dây thanh mà các thuyết bổ sung cho nhau để giải thích hoàn chỉnh cơ chế phát âm của dây thanh.
Hoạt động rung động của niêm mạc dây thanh tạo nên các tín hiệu
âm thanh của giọng nói. Các tín hiệu này khi đi qua họng, mũi, khoang miệng đƣợc cộng hƣởng, kết hợp với các hoạt động của màn hầu, lƣỡi môi răng… Tạo thành các âm đƣợc ngƣời nghe cảm nhận là lời nói. Sự kết hợp giữa thanh quản và khoang cộng hƣởng để tạo thành lời nói [28].
1.3. Các phƣơng pháp thăm khám thanh quản
1.3.1. Soi thanh quản gián tiếp qua gƣơng
Sử dụng đèn Clar và gƣơng soi thanh quản để quan sát dây thanh.
Hiện nay ít sử dụng do không có độ phóng đại. Các đối tƣợng nhƣ:
trẻ em, ngƣời có cấu trúc khoang họng hẹp, di động dây thanh khó quan sát. 1.3.2. Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng
Soi thanh quản trực tiếp bằng ống cứng (có thể quan sát dƣới kính hiển vi) thƣờng áp dụng trong trƣờng hợp vừa chẩn đoán, vừa điều trị, hiếm khi thực hiện chỉ để chẩn đoán bệnh lý thanh quản đơn thuần.
1.3.3. Nội soi thanh quản
Ống nội soi cứng: 2 dạng hay dùng nhất: 70º, 90º; đƣờng kính 9 mm,
7mm, 4 mm.
Ưu điểm: Chất lƣợng hình ảnh tốt: độ phóng đại cao, hình ảnh sáng và
rõ nét. Quan sát đƣợc di động của dây thanh.
13
Nhược điểm: Hạn chế ở trẻ em, ngƣời lớn phản xạ nôn, không đánh giá
đƣợc rối loạn phát âm về mặt chức năng.
Ống nội soi mềm: Dạng hay dung: đƣờng kính 3,2 mm – 4,2 mm. Đi
từ mũi qua họng để xuống thanh quản.
Ưu điểm: Dễ điều khiển và đƣờng kính ống soi mềm nhỏ, đỡ gây
kích thích nên có thể áp dụng cho hầu hết các trƣờng hợp và sử dụng đƣợc cả cho trẻ nhỏ, bệnh nhân có phản xạ nôn mạnh.
Nhược điểm: Hình ảnh không rõ nét do khó cố định đầu ống soi. Độ sáng và độ phóng đại kém. Giá thành đắt, thời gian sử dụng không bằng ống soi cứng.
1.3.4. Nội soi hoạt nghiệm thanh quản
Là phƣơng pháp thăm khám thanh quản bằng một ánh sáng nhấp nháy của nguồn sáng sợi quang học đƣợc kết hợp với ống nội soi thanh quản cứng hoặc mềm, ghi lại sự hoạt động và tình trạng dây thanh mà dƣới nội soi ánh sáng thƣờng không quan sát đƣợc. Ngƣời đặt nền móng đầu tiên là Joseph Plateau (Bỉ) và Simon Von Stamfer (Áo), sau đó Max Joseph Oertel (Đức) đã ứng dụng phƣơng pháp này vào thăm khám thanh quản.
Ưu điểm:
Quan sát đƣợc rung động trên toàn bộ dây thanh, từ đó giúp đánh giá
đặc tính rung động dây thanh trong các giai đoạn khác nhau của chu kì dây thanh.
Cho biết đƣợc tần số, biên độ, tính đối xứng, mức độ co thắt dây thanh giúp đánh giá chính xác các tổn thƣơng ở niêm mạc dây thanh mà khó nhìn thấy đƣợc trên ánh sáng liên tục.
Nhược điểm: Hệ thống máy nội soi và thiết bị đi kèm có giá thành cao,
khó trang bị cho các cơ sở y tế, điều kiện bảo quản phức tạp.
1.4. Hạt xơ dây thanh
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh
14
Trƣớc đây đã có rất nhiều giả thuyết giải thích cơ chế hình thành
HXDT nhƣng các tác giả đều không thống nhất đƣợc ý kiến.
Từ thập kỷ 80 trở lại đây, các giải thích về cơ chế hình thành HXDT dựa trên những nghiên cứu dƣới kính hiển vi điện tử về siêu cấu trúc của dây thanh và những thay đổi của mô với chấn thƣơng theo quan điểm của các nhà bệnh học. Đến nay, ngƣời ta đều thống nhất rằng HXDT là kết quả từ vi chấn thƣờng phát âm, xảy ra trong quá trình sửa chữa tổn thƣơng [30], [31].
Quá trình hình thành HXDT luôn khởi đầu bằng sự phù nề trong lớp đệm dƣới niêm mạc (khoang Reinke) [31]. Vi chấn thƣơng cấp xảy ra từ một lực quá mức trong quá trình phát âm có thể gây ra sự thay đổi về tình trạng mạch máu với xung huyết, giãn mạch và đứt vỡ của vi tuần hoàn, dẫn đến phù nề, ứ dịch trong lớp đệm và có thể hình thành các vi huyết khối. Kết quả của sƣng nề (dƣới niêm mạc) với ứ đọng dịch dƣới niêm mạc thƣờng đƣợc gọi là “hạt xơ non”. Vi chấn thƣơng lặp đi lặp lại lâu dài sẽ dẫn đến việc tổ chức hoá tổn thƣơng bởi mô xơ và thoái hoá trong [30], [31].
Có thể chia sự phát triển của HXDT thành 3 giai đoạn:
- Một pha viêm với sự gia tăng mạch máu và tích tụ protein.
- Sƣng nề tại chỗ trên bờ tự do của dây thanh, biểu hiện bằng sự dày lên
màu xám nhạt hoặc trong mờ.
“Hạt” này có thể hồi phục trong vòng 24-48 giờ nếu chấn thƣơng đƣợc
loại trừ.
- Tổ chức hoá bởi mô xơ, biểu hiện bằng màu xám hoặc trắng.
Ở góc bệnh học có thể chia HXDT thành 2 loại:
1. Cấp tính, mới: mềm, màu hơi đỏ, phù nề có mạch máu. 2. Mạn tính hay trƣởng thành: chắc, màu trắng, dày, xơ [30], [31].
Ngƣời ta cũng cho rằng chỉ có phần niêm mạc dây thanh ở 2/3 trƣớc (tƣơng ứng khe thanh môn) là tham gia vào chuyển động sóng rung, còn phần sụn nhẫn thuộc về 1/3 sau (tƣơng ứng khe thanh môn). Bằng soi hoạt nghiệm dây thanh có thể nhận thấy lực rung động cùa lực va chạm có cƣờng độ
15
lớn nhất tại điểm giữa của phần niêm mạc. Điều này giải thích vị trí của HXDT thƣờng nằm ở điểm nối giữa 1/3 trƣớc và 2/3 sau dây thanh [32].
1.4.2. Nguyên nhân
Ngoài nguyên nhân chính là lạm dụng giọng nói và sử dụng giọng không đúng cách thì một số yếu tố khác đƣợc coi nhƣ những yếu tố kích thích gây phù nề thanh quản hoặc làm cho thanh quản trở nên nhạy cảm hơn đối với chấn thƣơng [30]. Có thể xếp các nguyên nhân gây nên HXDT theo 3 nhóm:
- Lạm dụng giọng nói:
+ La hét, nói nhiều quá mức, sử dụng giọng to quá mức. + Phát âm bất ngờ. + Ho, khạc quá mức. Sử dụng giọng không đúng cách: -
+ Sử dụng giọng không đúng cao độ, âm vực thích hợp. + Không có sự hỗ trợ hô hấp hợp lý trong khi phát âm.
- Các yếu tố khác:
+ Viêm nhiễm mạn tính đƣờng hô hấp trên. + Dị ứng. + Hít khói thuốc lá. + Trạng thái mệt mỏi, suy nhƣợc. + Hội chứng trào ngƣợc dạ dày. + Mất cân bằng hoocmon, nội tiết [30].
1.4.3. Triệu chứng lâm sàng
1.4.3.1. Triệu chứng cơ năng
Khàn tiếng là triệu chứng chính gặp ở tất cả bệnh nhân [33-36]. Lúc đầu thƣờng chỉ khàn tiếng khi nói nhiều hay khi hát, về sau khàn tiếng liên tục. Mức độ khàn tiếng phụ thuốc vào kích thƣớc và vị trí hạt xơ trên dây thanh và tình trạng lâu ngày có nhƣợc cơ kết hợp. Nói nhiều bệnh nhân thấy hụt hơi mau mệt do mất hơi qua khe thanh môn bị hở [30], [35], [37].
Các mức độ khàn tiếng:
16
+ Khàn tiếng nhẹ: giọng nói khàn (mất độ trong sáng) và hoặc trở nên
thô mức độ nhẹ.
+ Khàn tiếng vừa: giọng nói trở nên thô mức độ vừa, âm sắc thay đổi
rõ.
+ Khàn tiếng nặng: giọng nói trở nên thô mức độ nặng (khản đặc) hoặc
mất hẳn giọng nói (mất âm sắc).
Triệu chứng kèm theo nói mệt, nói hụt hơi, nói gắng sức: Do sự có mặt của hạt xơ làm cho thanh môn bị hở, không khí thoát ra ngoài khi nói, bệnh nhân mất hơi nhanh nên cố bù trừ bằng cách nói gắng sức [38].
Có thể có cảm giác rát cổ, vƣớng dính đờm ở cổ khiến bệnh nhân phải
hắng họng, khạc nhổ có thể có ở một số trƣờng hợp.
1.4.3.2. Triệu chứng thực thể (qua soi thanh quản)
Hình ảnh HXDT thƣờng ở vị trí điểm nối giữa 1/3 trƣớc và 2/3 sau của dây thanh trên bờ tự do, kích thƣớc thông thƣờng bằng nửa hạt gạo, hình nhọn hoặc hình tròn.
Khi phát âm “ê”, hai dây thanh khép không khít, thanh môn bị hở thanh hai khe, khe nhỏ ở 1/3 trƣớc và khe lớn ở 2/3 sau, phần chạm nhau chính là hai hạt xơ ở hai bên dây thanh.
Có thể thấy chất nhầy, dính đờm trên dây thanh, dễ nhầm với u nên cần hƣớng dẫn bệnh nhân ho khạc ra trƣớc khi soi. Niêm mạc dây thanh có thể bình thƣờng hoặc viêm mạn tính [35], [36], [39].
1.4.4. Đặc điểm mô bệnh học của HXDT
1.4.4.1. Đại thể
Hạt xơ dây thanh thƣờng đƣợc mô tả là khối mờ đục màu xám nhạt hoặc trắng, đƣờng kính trƣớc sau khoảng từ 1-5 mm, mật độ chắc, khác với polyp có tính chất bóng, mọng, nề hoặc có cấu trúc nhiều mạch máu [30].
1.4.4.2. Vi thể
Hạt xơ dây thanh biểu hiện sự biến đổi của lớp biểu mô và mô đệm
(khoảng Reinke).
17
Lớp biểu mô có thể bình thƣờng nhƣng thƣờng là quá sản, có khi sừng
hoá.
Tổn thƣơng của mô đệm rất đa dạng. Tuỳ theo giai đoạn, hình thái tổn thƣơng có thể gặp ở mức độ nhẹ là phù nề, xung huyết đơn thuần, hoặc mức độ nặng hơn là xơ hoá, kính hoá với nghèo tế bào xơ, còn ít hoặc không còn huyết quản. Kèm theo có thể xâm nhập tế bào viêm lympho bào và bạch cầu đa nhân.
Màng đáy có thể dày nhƣng thƣờng không bị phá vỡ cấu trúc [30], [40],
[41].
Hình 1.6. Biểu mô quá sản mức độ vừa, mô đệm xơ hoá [42].
1.4.5. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng và mô bệnh học.
1.4.6. Chẩn đoán phân biệt
Những trƣờng hợp HXDT ở một bên cần chẩn đoán phân biệt với polyp và u nang dây thanh. Polyp thƣờng trong, mọng, bóng, mềm hơn, màu hồng. U nang tròn, căng, trong chứa dịch. Bằng soi hoạt nghiệm dây thanh và xét nghiệm mô bệnh học có thể chẩn đoán phân biệt chính xác.
1.4.7. Tiến triển
- Không ác tính hoá.
- Không gây nguy hại dến tính mạng.
18
- Lâu dần sẽ dẫn đến mất giọng ảnh hƣởng đến sức khoẻ và ảnh hƣởng
tới nghề nghiệp, giao tiếp, học tập, tâm lý của ngƣời bệnh [11], [15], [21].
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊM CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu là 30 bệnh nhân có hạt xơ dây thanh đƣợc chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học tại Khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Đƣợc chẩn đoán lâm sàng và mô bệnh học là HXDT.
- Hồ sơ bệnh án lƣu trữ đầy đủ.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có bệnh lý lành tính khác ở dây thanh nhƣ polyp, u nang.
- Khàn tiếng cấp tính do các nguyên nhân: cúm, viêm thanh quản cấp.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Khoa Nội soi Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng.
- Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 8/2020 – 4/2022.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phƣơng pháp nghiên cứu mô tả
2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu
Chọn mẫu tổng thể: 30 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định là hạt xơ
dây thanh.
2.2.4. Các thông số nghiên cứu
19
Bảng 2.1. Các thông số nghiên cứu
STT Biến số Định nghĩa
Phân loại biến Phƣơng Pháp thu thập
Định lƣợng Phỏng vấn 1 Họ và tên
Định lƣợng Phỏng vấn 2 Tuổi
Định tính Phỏng vấn 3 Giới tính
Họ và tên đầy đủ của bệnh nhân Tuổi tính theo năm dƣơng lịch Giới tính theo căn cƣớc công dân
Nghề nghiệp Công việc của bệnh Định tính Phỏng vấn 4
Định lƣợng Phỏng vấn 5 Địa chỉ nhân Nơi sinh sống
Định lƣợng Phỏng vấn 6
Thông tin liên hệ
Định lƣợng Phỏng vấn 7
Định tính Phỏng vấn 8
Ngày vào viện Tiền sử bản thân
Đình tính Phỏng vấn 9
Định tính Phỏng vấn 10
Tiền sử gia đình Lý do vào viện
Tên và số điện thoại của bệnh nhân và ngƣời nhà Ngày bệnh nhân đến khám và điều trị Các bệnh lý mạn tính của bệnh nhân đã đuộc phát hiện trƣớc đây (Viêm họng mạn tính, viêm xoang mạn tính, hội chứng trào ngƣợc dạ dày – thực quản,… Các bệnh lý liên quan của ngƣời nhà Triệu chứng cơ năng khó chịu khiến bệnh nhân vào viện kèm theo mức độ
11 Thời gian Thời gian từ khi khởi Định tính Phỏng vấn
20
12 Định tính Phỏng vấn
Triệu chứng cơ năng
phát triệu chứng(tháng) Các triệu chứng bệnh nhân cảm nhận đƣợc (khàn tiếng, nói hụt hơi, nuốt vƣớng, đau rát họng,…)
- Khàn tiếng nhẹ: giọng nói khàn (mất độ trong sáng) và hoặc trở nên thô mức độ nhẹ.
- Khàn tiếng vừa: giọng nói trở nên thô mức độ vừa, âm sắc thay đổi rõ. - Khàn tiếng nặng: giọng nói trở nên thô mức độ nặng (khản đặc) hoặc mất hẳn giọng nói (mất âm sắc).
13 Định tính
Kết quả giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Xem hồ sơ bệnh án
2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu - Dụng cụ khám tổng quát. - Dụng cụ nội soi tai mũi họng ống cứng/mềm. - Dụng cụ bấm hạt xơ. - Nguồn sáng Halogen. - Kính hiển vi quang học để đọc kết quả mô bệnh học. - Máy ảnh kỹ thuật số Canon A80 – 4.0.
21
Hình 1.7. Máy nội soi: màn hình, nguồn sáng, camera [8].
Hình 1.8. Bộ nội soi ống mềm [8].
2.2.6. Quy trình nghiên cứu
Các bƣớc nghiên cứu:
- Bƣớc 1: Viết đề cƣơng nghiên cứu. - Bƣớc 2: Xây dựng bệnh án nghiên cứu. - Bƣớc 3: Lựa chọn và tiếp cận bệnh nhân. - Bƣớc 4: Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng. - Bƣớc 5: Thu thập và xử lý số liệu. - Bƣớc 6: Hoàn thiện luận văn. 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu thu đƣợc xử lý theo phƣơng pháp thống kê y học chƣơng trình
STATA 15.0.
Các chỉ tiêu định tính đƣợc tính thành tỷ lệ %. Các chỉ tiêu định lƣợng
đƣợc tính theo trung bình thực nghiệm ( ), độ lệch chuẩn (SD).
22
So sánh các tỷ lệ, các trung bình bằng kiểm định, có ý nghĩa thống kê
khi p < 0,05.
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đƣợc sự đồng ý của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng.
Đảm bảo những thông tin mà bệnh nhân và ngƣời nhà cung cấp đƣợc giữ bí mật, đảm bảo riêng tƣ. Khi công bố kết quả nghiên cứu chỉ công bố chỉ số, tỷ lệ, không công bố danh tính ngƣời tham gia nghiên cứu.
Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao sức khỏe ngƣời bệnh mà không
nhằm mục đích nào khác.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây thanh. 3.1.1. Phân bố theo giới
Bảng 3.1. Phân bố theo giới
Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%) Giới
0 0 Nam
30 100 Nữ
Nhận xét:
Trong 30 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán hạt xơ dây thanh chủ yếu gặp ở
giới nữ gồm 30/30 bệnh nhân chiếm 100%.
3.1.2. Phân bố theo tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi
23
90
80
80
70
60
50
40
30
20
16.67
10
3.33
0
<21: 1
21-50: 24
>50: 5
Nhận xét:
Nhóm tuổi có tỷ lệ cao nhất từ 21-50 tuổi chiếm tỷ lệ 80% (24/30)
trƣờng hợp.
Độ tuổi trung bình từ 40,5 ± 10,5 tuổi, tuổi thấp nhất là 20 và cao nhất
là 64 tuổi.
3.1.3. Phân bố địa dƣ
Bảng 3.2. Phân bố địa dƣ
Địa dƣ Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%)
Thành thị 23.33 7
Nông thôn 76.67 23
Tổng số 100 30
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân sinh sống và làm việc ở nông thôn chiếm 76,67%
(23/30) trƣờng hợp.
24
Bệnh nhân sinh sống và làm việc tại thành phố có tỷ lệ thấp hơn chiếm
23,33% (7/30) trƣờng hợp.
3.1.4. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.3. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%)
Lạm dụng giọng nói 11 36.67
Dị ứng 1 3.33
10 33.33
Viêm mũi họng mạn tính A-VA quá phát 0 0
Hội chứng trào ngƣợc 3 10
Uống rƣợu, hút thuốc 0 0
Nhận xét: Trong 30 bệnh nhân:
- Yếu tố nguy cơ hay gặp nhất là lạm dụng giọng nói chiếm 36.67% (11/30) trƣờng hợp và viêm mũi họng mạn tính chiếm 33.33% (10/30) trƣờng hợp.
- Yếu tố ít gặp là hội chứng trào ngƣợc họng-thanh quản chiếm 10%
(3/30) trƣờng hợp, dị ứng chiếm 3.33% (1/30) trƣờng hợp.
- Yếu tố nguy cơ hen phế quản, uống rƣợu, hút thuốc không gặp ở
trong nghiên cứu này (0/30 trƣờng hợp).
3.1.5. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.4. Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%)
Nhân viên bán hàng 36.67 11
Giáo viên 0 0
25
5 Công nhân 16.67
6 Nội trợ 20
1 Học sinh, Sinh viên 3.33
7 Khác 23.33
Nhận xét:
Các nghề thƣờng xuyên sử dụng giọng nói (nhân viên bán hàng, giáo
viên) chiếm tỷ lệ cao nhất 36.67% (11/30) trƣờng hợp.
Các công việc khác (nông dân, nhân viên văn phòng,….) ít lạm dụng
giọng nói chiếm 23.33% (7/30) trƣờng hợp.
Các công việc nội trợ cũng chiếm tỷ lệ cao 20 % (6/30) trƣờng hợp.
Nghề nghiệp công nhân làm việc trong môi trƣờng tiếng ồn chiếm tỷ lệ 16.67% (5/30) trƣờng hợp. Có 1 trƣờng hợp sinh viên chiếm 3.33% và nghề nghiệp giáo viên không có trƣờng hợp nào.
3.1.6. Thời gian mắc bệnh
Bảng 3.5. Thời gian mắc bệnh
Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%) Thời gian
4 13.33 <6 tháng
21 70 6-12 tháng
5 16.67 Trên 12 tháng
30 100 Tổng
Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân đến khám khi triệu chứng khàn tiếng khởi phát
trong vòng 6-12 tháng chiếm 70% (21/30) trƣờng hợp.
Chỉ có 16,67% là thời gian khàn tiếng trên 12 tháng và 13,33% là thời
gian khàn tiếng dƣới 6 tháng.
3.1.7. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng
26
Triệu chứng cơ năng Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%)
Khàn tiếng 30 100
Nói mệt 20 66.67
Nói hụt hơi 9 30
Nói gắng sức 22 73.33
Đau họng 6 20
Vƣớng họng 5 16.7
Khô họng 6 20
Ho khan kéo dài 6 20
Mất tiếng 1 3.33
Khó thở 2 6.67
Ợ hơi, ợ chua 2 6.67
Nhận xét: Trong 30 bệnh nhân:
- Khàn tiếng là triệu chứng gặp ở 100% bệnh nhân.
- Các triệu chứng thƣờng gặp khác là: nói gắng sức chiếm 73,33%, nói
mệt chiếm 66,67%, nói hụt hơi chiếm 30%.
- Các triệu chứng ít gặp hơn là: đau họng, khô họng, ho đều chiếm 20%, vƣớng họng chiếm 16,7%, Ợ hơi ợ chua chiếm 6,67% và khó thở chiếm 6,67%, mất tiếng chiếm 3,33%.
3.1.8. Đặc điểm khàn tiếng
Bảng 3.7. Đặc điểm khàn tiếng
Đặc điểm Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%)
Liên tục tăng dần 30 100
Từng đợt 0 0
Tổng 30 100
Nhận xét:
Bệnh nhân tham gia nghiên cứu có triệu chứng đặc trƣng là khàn tiếng
liên tục tăng dần chiếm 100% (30/30).
27
3.1.9. Mức độ khàn tiếng
100
86.66
90
80
70
60
50
40
30
20
6.67
6.67
10
0
Nhẹ: 2
Vừa: 26
Nặng: 2
Biểu đồ 3.2. Mức độ khàn tiếng
Nhận xét:
Mức độ khàn tiếng vừa có tỷ lệ cao nhất 26/30 trƣờng hợp chiếm
86,66%.
Mức độ khàn tiếng nhẹ và nặng có tỷ lệ bằng nhau chiểm 6,67% (2/30)
trƣờng hợp.
3.2. Đặc điểm mô bệnh học 3.2.1. Mức độ tổn thƣơng của lớp biểu mô
Bảng 3.8. Mức độ tổn thƣơng của lớp biểu mô
Mức độ tổn thƣơng Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%)
Bình thƣờng 0 0
Quá sản nhẹ 16.67 5
Quá sản vừa và nặng 83.33 25
28
Tổng 30 100
Nhận xét:
100% các trƣờng hợp HXDT có biểu mô quá sản, trong đó biểu mô quá sản vừa và nặng chiếm đa số 83,33% (25/30) trƣờng hợp. Quá sản nhẹ chỉ chiếm 16,67% (5/30) trƣờng hợp.
3.2.2. Mức độ tổn thƣơng của mô đệm
Bảng 3.9. Mức độ tổn thƣơng của mô đệm
Mức độ tổn thƣơng Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%)
Phù nề 0 0
Xung huyết 0 0
Xơ hoá 83.33 25
0 0
Xơ hoá kèm theo có kính hoá
Nhận xét:
Không có trƣờng hợp nào mô đệm có tổn thƣơng phù nề, xung huyết
đơn thuần.
Mô đệm bị xơ hoá chiếm 83,33% (25/30) trƣờng hợp.
3.2.3. Đặc điểm tổn thƣơng xâm nhập viêm của mô đệm
Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thƣơng xâm nhập viêm của mô đệm
Số trƣờng hợp (N=30) Tỷ lệ (%)
Đặc điểm xâm nhập viêm
Có 6.67 2
Không 93.33 28
Tổng 100 30
Nhận xét:
29
Số trƣờng hợp tổn thƣơng mô đệp có xâm nhập tế bào viêm chiếm tỷ lệ (6.67%) thấp so với số trƣờng hợp không có xâm nhập tế bào viêm (93.33%).
3.2.4. Đặc điểm của màng đáy
Bảng 3.11. Đặc điểm của màng đáy
Đặc điểm Số lƣợng (N=30) Tỷ lệ (%)
Còn nguyên vẹn 30 100
Bị phá huỷ 0 0
Tổng 30 100
Nhận xét:
Trong 30 trƣờng hợp HXDT thì màng đáy đều còn nguyên vẹn, không
có trƣờng hợp nào màng đáy bị phá huỷ.
3.2.5. Mối liên quan mức độ khàn tiếng với quá sản biểu mô
Bảng 3.12. Mối liên quan mức độ khàn tiếng với quá sản biểu mô
Quá sản nhẹ Tổng
Quá sản vừa và nặng
Biểu mô
2 (100%) 0 2 Mức độ khàn Khàn nhẹ
Khàn vừa 3 (11,54%) 23 (88.46%) 26
0 2 (100%) 2 Khàn nặng
5 25 30 Tổng
Nhận xét:
- Các trƣờng hợp khàn tiếng vừa chủ yếu có biểu mô quá sản vừa và nặng
chiếm 88.46% (23/26) trƣờng hợp.
30
- Khàn tiếng nhẹ chủ yếu là tổn thƣơng quá sản nhẹ. - Khàn tiếng nặng chủ yếu tổn thƣơng quá sản vừa và nặng. - Sự liên quan giữa mức độ khàn tiếng với mức độ quá sản biểu mô có ý
nghĩa thống kê với p<0,05.
CHƢƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng hạt xơ dây thanh
4.1.1. Đặc điểm về giới
Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu, giới nữ là chủ yếu, không xuất hiện
giới nam.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Gia Long [13] có 40
bệnh nhân mắc hạt xơ dây thanh là nữ chiếm 92,5%, nghiên cứu của Nguyễn
Khắc Hòa và Trần Công Hòa có 18% bệnh nhân là nam [29].
31
Đây là điểm rất khác biệt về giới giữa tỉ lệ mắc HXDT ở nam giới và
nữ giới. Sự khác biệt này phù hợp với thực tế lâm sàng là HXDT thƣờng gặp
nhất trên 2 đối tƣợng: nữ giới và trẻ nhỏ [2].
4.1.2. Phân bố theo tuổi
Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 40,5 ± 10,5
tuổi. Nhỏ nhất là 20 tuổi và cao nhất là 64 tuổi.
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Khắc Hòa, Trần Công
Hòa và cộng tác viên [7] độ tuổi hay gặp nhất trong 315 trƣờng hợp tổn
thƣơng lành tính ở dây thanh là 20 - 50 tuổi chiếm 82,5%. Theo Nguyễn
Tuyết Xƣơng thì nhóm hay gặp là 30 - 49 tuổi [15]. Đây là nhóm bệnh nhân
trong độ tuổi lao động, cần sử dụng giọng nói nhiều (ca sỹ, giáo viên, bán
hàng,..) trong công việc hằng ngày, đa số đều do nữ giới đảm nhiệm.
4.1.3. Về địa dƣ
Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.2) bệnh nhân mắc HXDT đa số
ở vùng nông thôn (23/30 trƣờng hợp). Các nghiên cứu của Tuyết Xƣơng,
Nguyễn Gia Long cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân HXDT sống ở vùng nông
thôn cao hơn thành thị. Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ phân bố dân số ở
vùng nông thôn đông hơn ở vùng thành thị. Do vậy cần có chính sách phát
triển mạng lƣới y tế hợp lý để có thể chăm sóc tốt sức khoẻ nông nhân, dân cƣ
ở vùng nông thôn.
4.1.4. Phân bố theo yếu tố nguy cơ
4.1.4.1. Phân bố theo nghề nghiệp
Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu có 16/30 bệnh nhân chiếm 53.33% có
nghề nghiệp cần sử dụng giọng nói nhiều và cao hơn mức độ bình thƣờng.
Trong đó nghề nghiệp cần sử dụng giọng nói nhiều (kinh doanh, bán hàng,
giáo viên) có 11/30 bệnh nhân chiếm 36,67%. Ngoài yếu tố nghề nghiệp, các
32
yếu tố liên quan đến môi trƣờng làm việc cũng góp phần thúc đẩy sự hình
thành hạt xơ dây thanh. Trong nghiên cứu này có 5/30 bệnh nhân là công
nhân mắc HXDT và làm việc trong các công xƣởng may, khu công nghiệp có
độ ồn ào cao, nên phải nói to và gắng sức hơn bình thƣờng chiếm 16.67%.
Kết quả này phù hợp so với nghiên cứu của của Nguyễn Khắc Hòa và
cộng sự với tỷ lệ 47,5% [29], Nguyễn Tuyết Xƣơng với tỷ lệ 74% [37]. Nhƣ
vậy có thể khẳng định tính chất nghề nghiệp của HXDT liên quan đến việc sử
dụng giọng nói hơn mức trung bình.
4.1.4.2. Phân bố theo yếu tố nguy cơ khác
Viêm nhiễm đƣờng hô hấp trên cũng là yếu tố nguy cơ hay gặp ở bệnh
nhân mắc HXDT. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10/30 bệnh nhân có tiền
sử viêm mũi họng: viêm thanh quản, viêm mũi xoang dị ứng, viêm họng mạn
tính chiếm 33.33%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Vũ Toàn
Thắng trong 60 ca ULTTQ có 50,0% BN có viêm họng, viêm thanh quản,
viêm xoang sau [15]. Nguyên nhân là do bệnh nhân chủ yếu sinh sống tại
vùng nông thôn, môi trƣờng ít khói bụi nên vấn đề mắc bệnh viêm mũi, họng
mạn tính xảy ra thấp hơn.
Một số nguy cơ ít gặp hơn nhƣ: Hội chứng trào ngƣợc dạ dày thực
quản, dị ứng và A-VA quá phát. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/30 bệnh
nhân có tiền sử trào ngƣợc dạ dày thực quản chiếm 10%, 1/30 bệnh nhân có
tiền sử dị ứng chiếm 3,33% và 0/30 bệnh nhân có hen phế quản, hút thuốc,
uống rƣợu.
Rƣợu, thuốc lá cũng là nguy cơ gây nên HXDT. Theo nghiên cứu của
Heipcke, Pascher và Rohrs có 30/50 trƣờng hợp nghiện rƣợu và thuốc lá [24].
Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này là 0%. Điều này là
phù hợp do các đối tƣợng trong nghiên cứu là phụ nữ và trẻ em.
33
4.1.5. Thời gian mắc bệnh
Dựa vào bảng 3.4 chúng tôi thấy thời gian mắc bệnh từ 6-12 tháng với
21/30 trƣờng hợp chiếm tỷ lệ cao nhất là 70%. Ngoài ra 4/30 bệnh nhân có
thời gian mắc bệnh dƣới 6 tháng chiếm 13.33% và trên 12 tháng có 5/30 bệnh
nhân chiếm 16,67%.
Kết quả này phù hợp so với nghiên cứu của Vũ Toàn Thắng là 41/60
bệnh nhân chiếm tỷ lệ 68,3% có thời gian mắc bệnh dƣới 1 năm [15].
Ở ngƣời lớn khi bị khàn tiếng bệnh nhân thƣờng chú ý phát hiện ngay
do yêu cầu công việc, giao tiếp nên việc đi khám cũng sớm nên thời gian mắc
không dài cũng không ngắn.
4.1.6. Triệu chứng cơ năng
Khàn tiếng là triệu chứng gặp ở 100% bệnh nhân đến khám. Kết quả
này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2005) 50/50 bệnh nhân có
khàn tiếng chiếm 100% [42]. Theo Lê Văn Lợi về mặt sinh lý khàn tiếng có
thể do: các bờ của dây thanh không thẳng hàng, tính đàn hồi của dây thanh
không bình thƣờng và khe thanh môn khép không kín [6].
Ngoài ra các triệu chứng hay gặp khác là nói mệt, nói hụt hơi, nói gắng
sức. Tỷ lệ bệnh nhân nói mệt là 20/30 bệnh nhân chiếm 66,67%, nói hụt hơi là
9/30 bệnh nhân chiếm 30%, nói gắng sức là 22/30 bệnh nhân chiếm 73.33%.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Gia Long về HXDT triệu chứng này chiếm
29/40 (72,5%).
Nguyên nhân do trong quá trình phát âm, dây thanh khép không kín
làm thoát không khí ra ngoài, dẫn đến bệnh nhân phải gắng sức hơn để dùng
nhiều hơi khi nói, do đó nhanh mệt.
Một số triệu chứng ít gặp hơn gồm: đau họng chiếm 20%, khô họng
chiếm 20%, ho chiếm 20%, vƣớng họng chiếm 16,7%và ợ hơi, ợ chua chiếm
34
6.67%. Các triệu chứng này thƣờng ít gặp do bệnh nhân thƣờng đã điều trị ở
tuyến dƣới. Khi các triệu chứng này hết nhƣng khàn tiếng vẫn còn khiến bệnh
nhân phải lên tuyến trên khám.
Chúng tôi còn gặp triệu chứng khó thở nhẹ chiếm 6,67% (2/30) trƣờng
hợp ở những ngƣời khàn tiếng mức độ nặng, cao tuổi, chức năng hô hấp kém.
4.1.7. Đặc điểm khàn tiếng
Khàn tiếng liên tục tăng dần gặp trong tất cả trƣờng hợp đến khám. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc
Hà (2005) là 39/50 trƣờng hợp chiếm 78% do đối tƣợng nghiên cứu của
chúng tôi có tỷ lệ gồm 11/30 bệnh nhân có tính chất nghề nghiệp sử dụng
giọng nói nhiều, liên tục chiếm 36,67% [42].
Dấu hiệu khàn tiếng là hậu quả của việc dây thanh khép không kín khi
phát do giảm sự rung động của dây thanh mà nguyên nhân do các khối khu
lành tính của dây thanh hay một số bệnh lý khác nhƣ viêm thanh quản cấp,
lao thanh quản, nấm thanh quản,… [19].
4.1.8. Mức độ khàn tiếng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân có mức độ khàn tiếng
trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất là 26/30 bệnh nhân chiếm 86.66%. Kết quả
này cao hơn với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hà (2005) là 31/50 bệnh nhân
chiếm 62% [42].
Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này là do khi có triệu chứng nhẹ,
bệnh nhân đã có thể đi khám rồi nhƣng do dịch COVID19 nên khi diễn biến
nặng lên, những thay đổi về chất lƣợng giọng nói bắt đầu ảnh hƣởng đến giao
tiếp và gây nên các triệu chứng cơ năng liên quan khiến cho bệnh nhân đi
khám.
4.2. Đặc điểm mô bệnh học hạt xơ dây thanh
35
4.2.1. Đặc điểm mô bệnh học
Biểu mô: 100% các trƣờng hợp HXDT có biểu mô quá sản trong đó
biểu mô quá sản vừa và nặng chiếm đa số (25/30 trƣờng hợp, 83.33%) do tình
trạng nuôi dƣỡng kém, mô đệm xơ hoá, nghèo huyết quản. Biểu mô quá sản
nhẹ chiếm 5/30 trƣờng hợp (16.67%).
Mô đệm: Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không gặp trƣờng hợp
nào có mô đệm tổn thƣơng ở mức độ phù nề hay xung huyết đơn thuần là
mức độ tổn thƣơng hạt xơ còn “non”. Điều đó chứng tỏ các trƣờng hợp
HXDT đều đã ở giai đoạn muộn, cần can thiệp. Tất cả 30 trƣờng hợp HXDT,
mô đệm đều bị tổn thƣơng xơ hoá là chiếm 80%.
Màng đáy: 100% có dày màng đáy nhƣng không có trƣờng hợp nào
màng đáy bị phá huỷ cấu trúc. Chứng tỏ HXDT là một tổn thƣơng lành tính.
Nhƣ vậy, tổn thƣơng mô bệnh học chính của HXDT trong nghiên cứu
của chúng tôi là mô đệm xơ hoá, dày màng đáy còn biểu mô đều quá sản.
Kết quả này hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu của Nunes và cộng sự
(2013) là HXDT đều dày màng đáy 56/56 chiếm tỷ lệ 100% [12].
Đặc điểm xơ hoá trong hạt xơ dây thanh chiếm tỷ lệ 80%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Nunes và cộng sự (2013) [12]. Nguyên nhân là do độ tuổi, mức độ tổn thƣơng của nhóm nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với Nunes.
4.2.2. Mối liên quan mức độ khàn tiếng với quá sản biểu mô
Bảng 3.12 cho thấy các trƣờng hợp khàn tiếng đều có quá sản biểu mô. Các trƣờng hợp khàn tiếng vừa chủ yếu có biểu mô quá sản mức độ vừa và nặng (23/26 trƣờng hợp chiếm 88,46%) và ít gặp biểu mô quá sản nhẹ (3/26 trƣờng hợp chiếm 11,54%). Các trƣờng hợp khàn tiếng nặng chủ yếu gặp quá sản biểu mô quá sản vừa và nặng (2/2 trƣờng hợp chiếm 100%). Các trƣờng hợp khàn tiếng nhẹ gặp chủ yếu là quá sản biểu mô nhẹ (2/2 trƣờng hợp chiếm 100%).
36
Nhƣ vậy, mức độ khàn tiếng có mối liên quan tới quá sản biểu mô với
p<0,05.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng của hạt xơ dây thanh
- 100% là giới nữ.
- Tuổi trung bình: 40,5 ± 10,5. Nhóm tuổi hay gặp: 21 – 50 tuổi: 80%.
- Nguyên nhân thƣờng gặp nhất: lạm dụng giọng nói (36,67%) và viêm
mũi họng mạn tính (33,33%).
37
- Khàn tiếng là triệu chứng gặp ở (100%) bệnh nhân. Đa số bệnh nhân
có mức độ khàn tiếng vừa (86.66%).
- Các triệu chứng thƣờng gặp khác: nói gắng sức (73.33%), nói mệt
(66,67%), nói hụt hơi (30%).
2. Đặc điểm giải phẫu bệnh hạt xơ dây thanh
Tổn thƣơng mô bệnh học chủ yếu gặp là:
- 83,33% biểu mô quá sản mức độ vừa và nặng.
- Tổn thƣơng xơ hoá mô đệm là chủ yếu với 80%.
- 100% Màng đáy bị tổn thƣơng dày lên nhƣng không bị phá huỷ
- Có mối liên quan giữa mức độ quá sản biểu mô với mức độ khàn
tiếng.
KHUYẾN NGHỊ
Đối với gia đình và cộng đồng
- Không lạm dụng giọng nói trong công việc.
- Điều trị các viêm nhiễm ở vùng mũi, họng, thanh quản, hội chứng
trào ngƣợc dạ dày-thực quản ngay ở giai đoạn sớm.
- Không hút thuốc lá, không uống rƣợu bia.
38
- Đối với trẻ em cần hạn chế để trẻ la hét, gào khóc.
- Tuyên truyền, tƣ vấn ngƣời dân đi khám ngay khi xuất hiện triệu
chứng khàn tiếng ở mức độ nhẹ để có hƣớng điều trị cũng nhƣ kết quả điều trị
đƣợc tốt nhất.
Đối với bác sĩ y tế
Tổn thƣơng lành tính thanh quản luôn biểu hiện chính là khàn tiếng. Do
đó, đối với những bệnh nhân có dấu hiệu khàn tiếng nên chỉ định đánh giá
thanh quản qua nội soi ống mềm để đánh giá tổn thƣơng thanh quản chính xác
và qua đó còn đánh giá tình trạng mũi họng. Nếu nghi ngờ là u thì nên chỉ
định giải phẫu bệnh. Điều này giúp cho bác sĩ chẩn đoán sớm và đúng từ đó
có hƣớng điều trị thích hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Quang Quyền (1997), Bài giảng giải phẫu học, tập I, Nhà Xuất
Bản Y Học, pp.
2. Mathieson L (2001), “The voice and its disorders”, 6th edition, Whurr
Publishers Ltd, London, pp.
39
3. Nguyễn Văn Lý, Dƣơng Văn Thiệu, Đặng Hữu Trang (1996), “Nhận
xét 72 trƣờng hợp u lành tính dây thanh đƣợc cắt bỏ dƣới soi treo thanh
quản”, Tạp chí Y học thực hành (4), pp. 15-16.
4. Kamrul Hassan Tarafder, Chowdhury, M.A (2012), “Video
Laryngostroboscopy”, Bangladesh J Otorhinolaryngol, 18 (2), pp. 171-
178.
5. Karkos PD, McCormick M (2009), “The etiology of vocal fold nodules
in adults”, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 17 (6), pp. 420-
423.
6. Võ Thanh Quang (2012), Giáo trình tai mũi họng, Nhà Xuất Bản Đại
Học Quốc Gia Hà Nội, pp.
7. Nguyễn Khắc Hòa, Trần Công Hòa, và cộng sự (2006), “Các tổn
thƣơng lành tính dây thanh, nhận xét qua 315 trƣờng hợp đƣợc phẫu
thuật tại Khoa Thanh Học-Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng”, Y
học thực hành, pp. 2 - 6.
8. Nguyễn Thị Hồng Nhung, Lê Công Định (2016), “Đánh giá kết quả vi
phẫu thuật polyp dây thanh qua lâm sàng và nội soi hoạt nghiệm”,
Trường Đại học Y Hà Nội, pp.
9. Silverman E.M., Zimmer C.H. (1975), “Incidence of Chronic
Hoarseness among School-Age Children”, Journal of Speech and
Hearing Disorders, 40 (2), pp. 211–215.
10. Gray SD (1991), “Basement membrane zone injury in vocal nodules.
Vocal fold physiology: acoustic, perceptual, and physiological aspects
of voice mechanisms”, Singular Publishing Group, San Diego,
California, pp. 21-27.
11. Martins G. H. R. (2010), “Vocal fold nodules: Morphological and
immunohistochemical investigations”, Journal of Voice, 24 (5), pp.
531-539.
12. Nunes B. R., Mara B., Nunes B. M. (2013), “Clinical diagnosis and
histological analysis of vocal nodules and polyps”, Brazilian Journal of
Otorhinlaryngology, 79 (4), pp. 435 – 438.
13. Nguyễn Giang Long, Phạm Khánh Hòa (2000), Nghiên cứu lâm sàng,
mô bệnh học, ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân bị hạt xơ dây
thanh, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội, pp.
14. Nguyen Duy Duong (2003), Dysphonia in Northern Vietnamese
Female Teachers: an Acoustic, Tonetic and Perceptual Study, Master
thesis, The University of Sydney, pp.
15. Vũ Toàn Thắng (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học
một số khối u lành tính của dây thanh, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ Y
học, Đại học Y Hà Nội, pp. 19 - 22, 55 - 68.
16. Nguyễn Quang Quyền (1997), Bài giảng giải phẫu học, tập I, Nhà Xuất
Bản Y Học, pp.
17. Frank. H. Netter, MD (2007), Atlas Giải phẫu người, Nhà Xuất Bản
Y Học, pp. 178.
18. Cummings CW., Flint PW., Phelps T., Abuzeid WM. (2005),
“Electrography of Laryngeal and Pharyngeal Muscles”, Cummings
Otolaryngology: Head & Neck Surgery, pp.
19. Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell, Richard M.
Tibbitts, et al (2014), Gray’s Atlas of Anatomy, 2nd edition, Elsevier
Health Sciences, Amsterdam, pp. 578.
20. Ngô Ngọc Liễn (2000), Giải phẫu thanh quản, đại cương sinh lý thanh
quản. Giản yếu Tai Mũi Họng tập 3, pp. 148 - 152.
21. Gray S., Hirano M., Sato K. (1993), “Moleculaand cellular structurer
of vocal fold tissue. Vocal Fold Physiology: Frontiers in Basic
Science”,
San Diego: Singular Publishing Group, pp. 1 – 35.
22. Hirano M (1974), “Morphological structure of the vocal cord as a
vibrator and its variations”, Folia Phoniatrica, (26), pp. 89-94.
23. Strochi R., Depasquale V., Messerotti G., et al (1992), “Partucular
structure of the interior third of the human true vocal cord”, Acta,
Banat,
Base, 145 (3), pp. 189 - 194.
24. Steven D (2000), “Dissection plconcentration”, Act otolaryngol, pp.
120, 187 - 191.
25. Vecemina S (2004), “Normal and pathologic structure of vocal fold
Reinke’s space”, Acta Clin Croat, 43 (2), pp. 7 - 11.
26. Sakae FA., Sasaki F., Sennes LU. (2004), “Vocal fold polyps and
cover minimum structural alterations: associated injuries”, Rev Bras
Otorhinolaryngol 6 Saox Paulo, pp. 1- 6.
27. Rosen C.A, Simson C.B (2008), “Anatomy and physiology of the
larynx”, Operative Technique in Laryngology, pp. 23-24, 34, 108 - 111.
28. Titze IR (1976), “On the mechanics of vocal-fold vibration”, Journal
of the Acoustical Society of America, 60 (6), pp. 1366-1380.
29. Nguyễn Khắc Hòa, Trần Công Hòa, và cộng sự (2004), “Các tổn
thƣơng lành tính dây thanh, nhận xét qua 315 trƣờng hợp đƣợc phẫu
thuật tại khoa Thanh học – Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng”, Kỷ
yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung
Ương, pp.
30. Brown W.S., Winson B. P., Crary M. A. et al (1996), “Nodules and
Polyps”, Organic Voice Disorders: Assessment amd Treatment,
Singular Publishing Group. 219-244.
31. Rubin J. S. et al (1995), “Benign vocal fold pathology through the eyes
of the Laryngologist”, Diagnosis and treatment of Voice Disorders,
Igaku – Shoin. 137-149.
32. Shapshay S. M., Rebeiz E. E. (1993), “Bengin Lesions of the Larynx”,
Volume one: Basic science/general medicine, In B.J.BAILEY (Ed),
Head and Neck Surgery-Otolaryngology, 630-643.
33. Phạm Kim (1964), “Vài nhận xét bƣớc đầu trên 23 trƣờng hợp hột
thanh đới gặp ở Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai”, Nội san Tai
mũi họng số 10.
34. Phạm Kim, Nguyễn Thị Liên (1966), “Về 89 trƣờng hợp hột thanh đới
gặp ở Khoa Tai mũi họng Bệnh viện Bạch Mai”, Tai mũi họng, Tài liệu
nghiên cứu số 1, 30-39.
35. Ngô Ngọc Liễn (2000), “Giải phẫu thanh quản, đại cƣơng sinh lý thanh
quản, u lành thanh quản”, Giản yếu Tai mũi họng tập III, Nhà xuất bản
Y học, 148-152, 195-196.
36. Võ Tấn (1992), “Sinh lý thanh quản, u lành tính ở thanh quản”, Tai
Mũi Họng thực hành tập III, NXB Y học, 13-15, 92-93.
37. Nguyễn Tuyết Xƣơng (2004), Nghiên cứu tình hình u lành tính dây
thanh và đánh giá kết quả qua phân tích ngữ âm, Luận văn Thạc sỹ Y
học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, pp.
38. Choi S. S, Zalzal G, H (1998), “Voice disorders”, Chapter 20. Pediatric
Otolaryngology. Jn C. W. Cummings (Ed), Otolaryngology-Head and
Neck Surgery, Mosby Year Book.
39. Lê Văn Lợi (1999), Thanh học các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn
ngữ, Nhà xuất bản Y học, 15-88.
40. Benniger M. S. et al (1996), “Vocal fold scarring: Current concepts and
management”, Otolanyngol Head and Neck Surgery. 155: 474-482.
41. Hirano M., Kurita S. (1986), “Histological structure of the vocal
fold and its normal and pathological variation, In Kirchner J. A. (Ed):
Vocal fold, histopathology: A symposium”, Sandiego, College - Hill,
pp.
42. Nguyễn Ngọc Hà, Trần Công Hòa (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và mô bệnh học của hạt xơ dây thanh trẻ em”, Trường Đại Học Y
Hà Nội, pp.
43. Kamrul Hassan Tarafder, Chowdhury, M.A (2012), “Video
Laryngostroboscopy”, Bangladesh J Otorhinolaryngol, 18 (2), pp. 171
- 178.
44. Katherline A.K., Rebecca J.L. (2010), “Laryngeal Evaluation: indirect
laryngoscopy to high-speed digital imaging”, Thieme Medical
Publishers New York, pp.
.
PHỤ LỤC 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Mã nghiên cứu: ……………. Mã bệnh án: ………
1.Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân: ……………………………………………
- Tuổi: ….
- Giới tính: Nam Nữ
- Nghề nghiệp: Giáo viên Bán hàng Tƣ vấn viên
Ca sĩ/MC Nội trợ
Học sinh Khác
- Địa chỉ:……………………………………………………………
- Thông tin liên hệ:…………………………………………..……..
- Ngày vào viện:……………………………………………………
2.Tiền sử:
2.1. Bản thân:
- Viêm mũi xoang mạn tính: có không
- Viêm họng mạn tính: có không
- Viêm Amydal mạn tính: có không
- Hen phế quản: có không
- Hội chứng trào ngƣợc dạ dày-TQ: có không
- Dị ứng: có không
- Hút thuốc lá: có không
- Uống rƣợu, bia: có không
3. Bệnh sử:
3.1. Lý do vào viện:
- Khàn tiếng: có không
+ Mức độ: Nhẹ Trung bình Nặng
- Nói hụt hơi: có không
+ Mức độ: Nhẹ Trung bình Nặng
- Nuốt vƣớng: có không
+ Mức độ: Nhẹ Trung bình Nặng
- Khó thở: có không
+ Mức độ: Nhẹ Trung bình Nặng
- Khác: ……………………………………….....
3.2. Triệu chứng, dấu hiệu cơ năng và thời gian diễn biến
- Khàn tiếng : có không
+ Thời gian : …….(tuần)
+ Tính chất : Liên tục Từng đợt
Tăng dần Không thay đổi
- Mất tiếng : có không
+ Thời gian : ……. (tuần)
- Nói hụt hơi : có không
+ Thời gian : ……. (tuần)
- Nuốt vƣớng : có không
+ Thời gian : ……. (tuần)
- Đau rát họng : có không
+ Thời gian : ……. (tuần)
- Khó thở : có không
+ Thời gian : ……. (tuần)
- Ợ hơi, Ợ chua : có không
+ Thời gian : ……. (tuần)
- Nóng rát sau ức : có không
+ Thời gian : …….(tuần)
- Ho khan kéo dài : có không
+ Thời gian : ……. (tuần)
- Đờm họng : có không
+ Thời gian : ……. (tuần)
- Triệu chứng khác: ……………………………………………
4. Kết quả cận lâm sàng
4.1. Giải phẫu bệnh
- Mô bệnh học: …………………………………………………
Ngƣời làm bệnh án
Nguyễn Hữu Sơn
PHỤ LỤC 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
STT Họ và tên Mã bệnh nhân Tuổi Giới
1 Nguyễn Thị H. 22000637 36 Nữ Ngày vào viện 14/02/2022
Nguyễn Thị M. T. 22000657 Nữ 14/02/2022 39 2
Chu Thị P. 22012891 34 Nữ 09/03/2022 3
Nguyễn Thị T. 20035305 58 Nữ 14/05/2020 4
Nguyễn Thị Q. 22014491 34 Nữ 15/03/2022 5
Nguyễn Thị L. 22014258 53 Nữ 23/03/2022 6
Nguyễn Thị D. 22000927 43 Nữ 25/02/2022 7
Nguyễn Thị T. 20079904 37 Nữ 24/08/2020 8
Nguyễn Thị L. 20084526 42 Nữ 07/09/2020 9
Nguyễn Thị N. 22019954 48 Nữ 29/03/2022 10
Đoàn Thị H. 22019282 31 Nữ 28/03/2022 11
Đỗ Thị P. 21035426 63 Nữ 23/03/2022 12
Tạ Thị L. 22001573 41 Nữ 31//2022 13
Nguyễn Thị H. 22000568 38 Nữ 09/02/2022 14
Trần Thị T. 22000679 51 Nữ 08/02/2022 15
Mai Thị K. 22000817 25 Nữ 14/02/2022 16
Nguyễn Thị S. 22002003 45 Nữ 14/04/2022 17
Nguyễn Thị T. 18236999 45 Nữ 06/04/2022 18
Đào Thị C. 18213936 64 Nữ 22/03/2022 19
Nguyễn Thị T. 21080662 37 Nữ 13/04/2022 20
30 Nữ 12/04/2022 21 Trịnh Thị Thanh P. 22026576
22 Nguyễn Thị Hồng 22022115 20 Nữ 04/04/2022
H.
Ngô Thị C. 22029059 36 Nữ 18/04/2022 23
Nguyễn Thị T. 22028674 30 Nữ 18/04/2022 24
Nguyễn Thị T. 22025485 30 Nữ 19/04/2022 25
Trƣơng Thị H. 22026810 39 Nữ 13/04/2022 26
Nguyễn Thị L. 19086191 33 Nữ 21/04/2022 27
Nguyễn Thị N. 22000037 48 Nữ 29/03/2022 28
29 Trần Thị L. 22028664 32 Nữ 18/04/2022
30 Phạm Thị T. 21007346 34 Nữ 31/01/2022
Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022
Xác nhận của giáo viên hƣớng dẫn
