Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai năm 2021

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ LƯƠNG BẰNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA

Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: VŨ LƯƠNG BẰNG ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA

Khóa: QH.2016.Y

Người hướng dẫn: 1. ThS.BSNT. Nguyễn Đình Đức

2. ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung

Hà Nội - 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, em đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bè bạn.

Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS.BSNT. Nguyễn Đình Đức, ThS.BS. Huỳnh Thị Nhung đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn, để em có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này.

Em trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ của các cán bộ, nhân viên Bệnh viện

Bạch Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho em thực hiện đề tài này.

Bên cạnh đó, em xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Nội lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp em có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này.

Cuối cùng, em xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất.

Bản khóa luận còn có những thiếu sót, em rất mong nhận được sự chỉ bảo,

đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn.

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 6 tháng 6 năm 2022

Vũ Lương Bằng Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

ADA BCTKNV Biến chứng thần kinh ngoại vi Chỉ số khối cơ thể BMI Đơn vị khuẩn lạc/gam CFU/g Protein C phản ứng CRP Động mạch ngoại vi ĐMNV Đái tháo đường ĐTĐ Hiệp hội đái tháo đường thế giới IDF IDSA Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ IWGDF Nhóm quốc tế làm việc về bàn chân đái tháo đường LBC NFK-B NO NTBC PAI-1 PKC WBC Loét bàn chân Nuclear factor kappa B Nitric oxide Nhiễm trùng bàn chân Plasminogen activator inhibitor - 1 Protein kinase C mạch máu Bạch cầu

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết .............. 4

Bảng 1.2: So sánh đặc điểm của loét mạch máu và loét thần kinh ...................... 13

Bảng 1.3: Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị NTBC do ĐTĐ của IWGDF 2019 ........................................................................................................ 21

Bảng 2.1: Phân loại mức độ NTBC do ĐTĐ theo IDSA 2012 ............................ 29

Bảng 2.2: Biến số của bệnh nhân ......................................................................... 30

Bảng 2.3: Biến số của vi khuẩn ............................................................................ 32

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI .................. 36

Bảng 3.2: Tỉ lệ mức độ nặng của tổn thương LBC .............................................. 37

Bảng 3.3: Tỉ lệ mức độ nhiễm trùng của tổn thương LBC .................................. 37

Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện ...... 38

Bảng 3.5: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm .......................................................... 39

Bảng 3.6: Đặc điểm nuôi cấy chung của tất cả bệnh nhân .................................. 40

Bảng 3.7: Đặc điểm nuôi cấy chung của những bệnh nhân cấy dương tính ........ 40

Bảng 3.8: Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc ......................... 43

Bảng 3.9: Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram dương ....................................... 44

Bảng 3.10: Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram âm thường gặp ....................... 45

Bảng 3.11: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gram âm ít gặp ........................ 46

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Mất chức năng chống sốc bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi . 9

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân do đái tháo đường ............................. 12

Hình 1.3: Loét mạch máu (trái), loét thần kinh (giữa), loét nhiễm trùng (phải) .. 14

Hình 1.4: Đặc điểm vi khuẩn học của NTBC do ĐTĐ ........................................ 17

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………..34

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm ..................... 41

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các loài vi khuẩn ..................................................................... 42

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN .................................................................................... 3

1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường ............................................................. 3

1.1.1. Định nghĩa: ........................................................................................... 3

1.1.2. Dịch tễ: ................................................................................................. 3

1.1.3. Chẩn đoán xác định .............................................................................. 3

1.1.4. Biến chứng ........................................................................................... 5

1.1.5. Điều trị.................................................................................................. 6

1.2. Loét bàn chân do bệnh đái tháo đường ....................................................... 7

1.2.1. Định nghĩa loét bàn chân ..................................................................... 7

1.2.2. Tình hình của loét bàn chân do đái tháo đường ................................... 7

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh .................................................................................. 7

1.2.4. Yếu tố nguy cơ gây LBC ................................................................... 12

1.2.5. Các dạng tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường...................... 13

1.2.6. Điều trị loét bàn chân do đái tháo đường ........................................... 14

1.3. Nhiễm trùng bàn chân do bệnh đái tháo đường ........................................ 16

1.3.1. Cơ chế & các vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân ............................ 16

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................... 19

1.3.3. Cận lâm sàng ...................................................................................... 19

1.3.4. Điều trị kháng sinh ............................................................................. 20

1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến đặc điểm vi sinh của loét bàn chân do đái tháo đường .................................................................................................. 23

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 26

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................... 26

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 26

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 26

2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu ............................................ 26

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 26

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu ................................ 27

2.2.3. Công cụ thu thập số liệu ..................................................................... 27

2.2.4. Một số tiêu chuẩn và thang điểm dùng trong nghiên cứu .................. 27

2.2.5. Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 30

2.2.6. Kĩ thuật thu thập thông tin ................................................................. 32

2.3. Xử lý số liệu .............................................................................................. 33

2.4. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................... 34

2.5. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 35

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 36

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 36

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI ................. 36

3.1.2. Mức độ nặng của tổn thương loét bàn chân ....................................... 37

3.1.3. Mức độ nhiễm trùng của tổn thương loét bàn chân ........................... 37

3.1.4. Thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện .................... 38

3.1.5. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm......................................................... 39

3.2. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ ...... 40

3.2.1. Đặc điểm nuôi cấy chung ................................................................... 40

3.2.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được ................................................ 41

3.3. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ........................................................... 43

3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc ........................ 43

3.3.2. Tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn ................................. 44

Chương 4. BÀN LUẬN ...................................................................................... 48

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 48

4.2. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ ...... 50

4.2.1. Đặc điểm nuôi cấy chung ................................................................... 50

4.2.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được ................................................ 51

4.3. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh ........................................................... 53

4.3.1. Tình trạng bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc .............. 53

4.3.2. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn ........................ 54

KẾT LUẬN ......................................................................................................... 58

ĐỀ XUẤT ............................................................................................................ 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý bàn chân của người đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân dẫn tới cắt cụt và tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ. Đây là bệnh lý có sự gắn bó mật thiết của biến chứng thần kinh ngoại vi, bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng với nhau [1]. Sự gia tăng các tổn thương loét bàn chân, nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi ở người mắc bệnh ĐTĐ đang trở thành một gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình người bệnh và xã hội do làm tăng các chi phí tài chính do thời gian nằm viện kéo dài, chi phí sử dụng thuốc. Về lâu dài, tổn thương loét bàn chân và cắt cụt chi còn làm giảm khả năng lao động của người bệnh [68]. Các số liệu thống kê dịch tễ học trên thế giwới cho thấy, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi khởi đầu bằng một tổn thương loét hay nói cách khác loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ cắt cụt chi [69]. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân và cắt cụt chi ngày càng tăng đang là một trong những nguyên nhân gây quá tải bệnh viện [2].

Vì đây là biến chứng phức tạp, kết hợp của bệnh lý thần kinh, mạch máu ngoại biên và nhiễm trùng nên việc điều trị loét bàn chân vô cùng khó khăn, là một thách thức lớn cho các bác sĩ lâm sàng. Trong điều trị, ngoài việc điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân, sự cắt lọc vết thương nhằm loại bỏ mảnh mô chết, chăm sóc vết thương tại chỗ và dùng kháng sinh thích hợp đóng vai trò rất quan trọng [3]. Đặc biệt, trong nhiều trường hợp loét nhiễm trùng bàn chân nghiêm trọng, phải điều trị kháng sinh đúng và càng sớm càng tốt mới cải thiện được cơ hội cứu vãn chân khỏi bị hoại tử, cắt cụt [71]. Vì vậy, việc nắm bắt về đặc điểm vi sinh của loét bàn chân ở người bệnh ĐTĐ là rất cần thiết.

Một số nghiên cứu đã phân tích mối quan hệ giữa loại nhiễm trùng với số loài và loài vi khuẩn được phân lập từ vết loét nhiễm trùng. Những nghiên cứu này chỉ ra rằng phần lớn các trường hợp nhiễm trùng nhẹ là đơn khuẩn và gây ra bởi các cầu khuẩn Gram dương hiếu khí như Staphylococcus aureus và Streptococcus spp. Thêm đó, phần lớn các trường hợp nhiễm trùng nặng là đa

1

khuẩn và gây ra bởi cầu khuẩn Gram dương hiếu khí, trực khuẩn Gram âm (như Pseudomonas spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) và vi khuẩn kỵ khí [72]. Hiện nay ở Việt Nam vẫn có khá ít đề tài nghiên cứu về vấn đề này, đặc biệt tình hình kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn vẫn còn chưa rõ ràng.

Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai là một trong những cơ sở hàng đầu của cả nước về chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết, đặc biệt có thăm khám và phát hiện sớm các tổn thương bàn chân, điều trị các vết loét và dự phòng cắt cụt chi ở các bệnh nhân ĐTĐ. Để góp phần tối ưu hóa điều trị cho người bệnh ĐTĐ bị loét bàn chân, đồng thời tìm hiểu về đặc điểm và tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn gây nhiễm trùng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm vi

sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh viện Bạch Mai năm 2021” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại Khoa Nội tiết - Bệnh viện Bạch Mai năm 2021.

Mục tiêu 2: Mô tả tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn gặp trong tổn thương loét bàn chân ở những bệnh nhân trên.

2

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường

1.1.1. Định nghĩa:

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do tình trạng thiếu hụt tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai gây ra nhiều biến chứng cấp và mạn tính. Đặc biệt các biến chứng tim, mắt, thận…[1]

1.1.2. Dịch tễ:

Theo thống kê của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2021, trên toàn thế giới có khoảng 537 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 – 79 tuổi, tổng số người mắc ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 643 triệu người vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045. Cũng trong năm 2021 đã có 6,7 triệu người chết do đái tháo đường [8].

Tại Việt Nam, theo thống kê của IDF năm 2021 có 3,994 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong độ tuổi từ 20 – 79 tuổi và con số này dự kiến sẽ tăng lên 6,015 triệu người mắc vào năm 2045. Trong năm 2021 tại nước ta đã có 57220 người chết do đái tháo đường [8].

1.1.3. Chẩn đoán xác định [1]

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2019:

chẩn đoán ĐTĐ khi có 1 trong các tiêu chuẩn:

- Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kèm theo các triệu chứng của tăng glucose huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).

- Glucose huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14 giờ) ≥ 7 mmol/L trong 2 buổi sáng khác nhau.

- Glucose huyết tương 2 giờ sau khi uống 75 g glucose ≥ 11,1 mmol/L (Nghiệm pháp tăng glucose huyết)

3

+ HbA1c ≥ 6,5 %. Sử dụng xét nghiệm được chứng nhận của chương trình chuẩn hóa hemoglobin gắn glucose quốc tế (NGSP)

- Các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết:

Bảng 1.1: Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn glucose huyết

Giai đoạn Nồng độ ĐH lúc đói Nghiệm pháp gây tăng glucose huyết đường uống Nồng độ ĐH làm ngẫu nhiên

Bình thường < 5,6 mmol/L (< 100 mg/dL Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp < 7,8 mmol/L (< 140 mg/dL)

Rối loạn ĐH lúc đói ≥ 5,6 mmol/L (100 mg/dL) và < 7,0 mmol/L (126 mg/dL)

Rối loạn dung nạp glucose Tiền ĐTĐ Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp ≥ 7,8 mmol/L (140 mg/dL) và < 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

ĐTĐ ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) Nồng độ ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) + có triệu chứng lâm sàng

4

1.1.4. Biến chứng [1]

a) Biến chứng cấp tính

- Hôn mê nhiễm toan ceton

- Hôn mê nhiễm toan acid lactic

- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

b) Biến chứng mạn tính

Biến chứng vi mạch

- Biến chứng võng mạc ĐTĐ:

+ Bệnh võng mạc không tăng sinh

+ Đục thủy tinh thể

+ Glaucoma

- Biến chứng thận:

+ Bệnh cầu thận ĐTĐ

+ Viêm hoại tử đài bể thận

+ Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ thuật như chụp UIV, chụp mạch có thể gây suy thận cấp.

Biến chứng mạch máu lớn

- Bệnh lý mạch vành

- Bệnh mạch máu ngoại biên

- Biến chứng thần kinh

+ Viêm đa dây thần kinh ngoại biên

+ Bệnh lý đơn dây thần kinh

+ Bệnh lý thần kinh tự động

- Tiêu hóa: liệt dạ dày, liệt thực quản, bệnh đại tràng

5

- Tiết niệu – sinh dục: đờ bàng quang, rối loạn cương dương, liệt dương, khô âm đạo, rối loạn kinh nguyệt

- Tim mạch: hạ huyết áp tư thế, rối loạn nhịp, ngừng tim

- Xương khớp: bàn tay người ĐTĐ trẻ tuổi, gãy Dupuytren, mất chất khoáng xương

- Bàn chân người ĐTĐ

- Nhiễm khuẩn: da niêm mạc, phổi, tiết niệu – sinh dục

1.1.5. Điều trị

Mục đích điều trị chung trên bệnh nhân ĐTĐ [1]:

- Giảm các triệu chứng lâm sàng, đạt mục tiêu kiểm soát glucose huyết

- Đạt cân nặng lý tưởng (giảm cân với ĐTĐ type 2 béo phì)

- Làm chậm xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính

- Giúp người bệnh có cuộc sống bình thường

Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA 2019 cụ thể như sau:

- HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và 2 - Đường huyết lúc đói nên duy trì 4,4 – 7,2 mmol/L (80-130 mg/dL) - Đường huyết sau ăn 2h < 10 mmol/L (180 mg/dL) - Mục tiêu có thể khác nhau tùy từng bệnh nhân, tuổi, thói quen sinh hoạt và tuân thủ điều trị

- Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: THA, rối loạn lipid máu

Chế độ dinh dưỡng rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều trị bệnh ĐTĐ, chế độ này cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn đầy đủ một số yếu tố cơ bản: đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước với khối lượng hợp lý, không làm tăng đường huyết nhiều sau ăn, không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn, duy trì cân nặng ở mức lý tưởng, giảm cân

6

đến mức hợp lý, không làm tăng các yếu tố nguy cơ: rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, suy thận,… và không nên thay đổi quá nhiều và quá nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn. Vận động thể lực cũng rất quan trọng trong điều trị ĐTĐ giúp kiểm soát nồng độ đường huyết tốt hơn trong thời gian dài. Người bệnh được khuyên nên tập đều đặn 30-45 phút mỗi ngày và nên chọn các môn thể thao phù hợp.[1]

1.2. Loét bàn chân do bệnh đái tháo đường

1.2.1. Định nghĩa loét bàn chân

Loét bàn chân là những tổn thương loét nằm phía dưới hai mắt cá chân. Tổn thương loét là những tổn thương phá vỡ toàn bộ cấu trúc da bao gồm lớp biểu bì, hạ bì và lớp dưới da. Những tổn thương dạng phỏng nước, nấm da không được gọi là loét [9].

1.2.2. Tình hình của loét bàn chân do đái tháo đường

Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ. Mỗi 30 giây, trên thế giới có 1 bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi. Nhìn chung, tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng 6,4% [10]. Tuy nhiên, tại các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam, LBC và cắt cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp. Biến chứng bàn chân là nguyên nhân làm gia tăng chi phí điều trị. Thông kê năm 2007, 1/3 chi phí điều trị bệnh ĐTĐ được dành cho các chi phí chăm sóc liên quan tới biến chứng bàn chân. So với những bệnh nhân ĐTĐ không bị LBC, chi phí dành cho những bệnh nhân LBC do ĐTĐ cao gấp 5,4 lần và chi phí điều trị cho trường hợp LBC mức độ nặng cao hơn 8 lần so với LBC mức độ nhẹ [11].

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ được hình thành do 5 yếu tố

chính [2]:

1. Biến chứng thần kinh ngoại vi 2. Bệnh động mạch ngoại vi

7

3. Nhiễm trùng bàn chân 4. Hạn chế vận động khớp 5. Yếu tố ngoại sinh

a) Biến chứng thần kinh ngoại vi

- Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi: gần 58% bệnh nhân bị mắc bệnh ĐTĐ có biểu hiện của biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi [12], khoảng 82% các trường hợp LBC do ĐTĐ có biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi đi kèm [13]. Khi LBC có biến chứng thần kinh cảm giác đi kèm, việc bệnh nhân tiếp tục đi đứng có thể làm cho vết loét bị tổn thương trầm trọng hơn. Mất cảm giác đau làm cho bệnh nhân không thể tự điều chỉnh được bản thân khi có những tiếp xúc hoặc tì đè quá mức. Sự tì đè này lặp lại nhiều lần sẽ dẫn tới kéo dài và làm chậm khả năng liền viết thương. Mất cảm giác nhiệt ở bàn chân còn là nguyên nhân gây ra những tổn thương ở bàn chân như bỏng nhiệt, bỏng hoá chất... Biến chứng thần kinh cảm giác ngoại vi là một chìa khóa quan trọng trong việc hình thành và thúc đẩy vết thương tiến triển nặng hơn [14].

- Biến chứng thần kinh vận động ngoại vi: gây yếu và teo hệ thống các cơ gian cốt và hệ thống các cơ nhỏ ở bàn chân, từ đó làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và chức năng của bàn chân và khớp. Tình trạng teo cơ có thể xuất hiện trước khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng của BCTKNV và tiến triển tăng dần cùng với tình trạng nặng của bệnh [15]. Teo cơ gian cốt làm bệnh nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại và gây ra các biến dạng bàn chân như tật ngón cái vẹo ngoài, ngón chân hình vuốt…[16].

Biến chứng thần kinh vận động gây ra những thay đổi về hình thái cấu trúc bàn chân như vòm bàn chân cao, teo lớp mỡ dưới da. Thay đổi này làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân, dẫn tới gan bàn chân bị gia tăng áp lực gây ra các vi chấn thương và gây ra loét.

8

Hình 1.1: Mất chức năng chống sốc bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi [16]

- Biến chứng thần kinh tự động ngoại vi: gây ra các cầu nối động - tĩnh mạch, làm giãn các động mạch nhỏ và tĩnh mạch bàn chân dẫn tới phù chân. Biến chứng thần kinh tự động làm giảm sự chi phối của rễ thần kinh tự động đến các tuyến mồ hôi chi phối, gây khô da và giảm khả năng đàn hồi, đặc biệt từ 1/3 giữa cẳng chân trở xuống. Da khô và cứng làm rạn da từ đó gây ra nứt kẽ, rách da, tổ chức chai sẽ hình thành xung quanh tổ chức tổn thương, vị trí chủ yếu thường ở gót chân, gan bàn chân và mặt dưới ngón 1 của bàn chân - đặc biệt trong những tháng mùa khô. Nứt kẽ và rách da dễ dẫn tới nhiễm trùng, viêm mô tế bào và các tổn thương loét [17].

b) Bệnh động mạch ngoại vi

Rối loạn chuyển hóa glucose máu là yếu tố thúc đẩy vữa xơ động mạch. Trong máu của bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng bất thường yếu tố protein C phản ứng (CRP), một yếu tố gây viêm có vai trò rất quan trọng trong sự hình thành các mảng xơ vữa. CRP gây tác dụng ức chế tổng hợp và làm giảm hoạt tính sinh

9

học của nitric oxide (NO) nội mô. Chính sự rối loạn chức năng nội mạc ở bệnh nhân ĐTĐ làm tăng tính nhạy cảm của động mạch đối với tình trạng vữa xơ.

Cùng với sự sụt giảm nồng độ NO, ĐTĐ còn làm tăng nồng độ các chất gây co mạch như endothelin - 1, làm tăng hoạt tính của protein kinase C (PKC), nuclear factor kappa B (NFK-B) dẫn tới tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào cơ trơn thành mạch, thúc đẩy quá trình xơ vữa.

Không những vậy, tình trạng tăng hoạt tính PKC, tăng tổng hợp PAI-1 (plasminogen activator inhibitor - 1) - yếu tố gây ức chế ly giải plasmin từ plasminogen, giảm nồng độ NO do bệnh ĐTĐ đã làm tiểu cầu tăng bộc lộ các receptor glycoprotein Ib, IIb/IIIa, làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông. Ngoài ra, ĐTĐ còn làm tăng nguy cơ đông máu do làm tăng bộc lộ yếu tố mô, giảm yếu tố kháng đông như antithrombin III [18, 19].

Thêm vào đó, bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá là những yếu tố nguy cơ hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm gia tăng nguy cơ xuất hiện và trầm trọng thêm tổn thương hệ ĐMNV [20].

Hậu quả cuối cùng của bệnh ĐMNV dẫn tới giảm tưới máu nuôi dưỡng hai bàn chân, dẫn tới lớp da bảo vệ bàn chân dễ bị tổn thương trước các lực sinh cơ học tác động vào bàn chân, làm vết loét khó liền và làm giảm hệ thống miễn dịch tại chỗ. Bệnh ĐMNV sẽ làm cho tình trạng NTBC trở nên trầm trọng hơn [2].

c) Nhiễm trùng bàn chân

Một khi da bàn chân bị tổn thương, các mô bên dưới sẽ dễ dàng bị các vi sinh vật gây bệnh xâm chiếm, gây nên nhiễm trùng bàn chân và điều này càng làm cho tình trạng loét bàn chân thêm nặng. Cơ chế và tác nhân gây nhiễm trùng sẽ được trình bày rõ hơn ở mục 1.3

d) Hạn chế vận động khớp

Giả thuyết được nhiều tác giả công nhận nhất là tình trạng tăng glucose máu trong tế bào làm tăng stress oxy hóa và làm tăng các sản phẩm tận của quá

10

trình glycosyl hóa. Các chất này sẽ lắng đọng vào tổ chức collagen và làm dầy các cấu trúc xung quanh khớp như gân, dây chằng, bao khớp [21-24]. Giacomozzi và cộng sự đã chứng minh gân Achilles ở bệnh nhân ĐTĐ mất cảm giác bảo vệ bàn chân dày hơn gân Achilles ở người không bị ĐTĐ [25]. Hạn chế vận động khớp làm rối loạn chức năng của điều chỉnh bàn chân với những thay đổi bề mặt và chống sốc khi bàn chân tiếp xúc với mặt đất trong suốt chu kì bước đi. Áp lực cao xuất hiện ở khu vực gan bàn chân đã trở thành một yếu tố cộng thêm làm hình thành ổ loét [26].

e) Tác động của yếu tố bên ngoài

Theo nghiên cứu của Lê Bá Ngọc và cộng sự trên 94 bệnh nhân LBC do

ĐTĐ [2]:

- Những nguyên nhân ngoại sinh thường gặp gây LBC là chai chân (17,02%), dẫm phải dị vật (9,57%) và bỏng (7,45%)

- Những nguyên nhân ngoại sinh ít gặp hơn là ngã (4,26%), giày dép chật (3,19%) và cắt móng chân (2,13%)

- Có tới 56,38% bệnh nhân không rõ nguyên nhân gây ra LBC

Sự phối hợp của các yếu tố quan trọng trong con đường hình thành LBC

do ĐTĐ được tóm tắt trong Hình 1.2

11

Hình 1.2: Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân do đái tháo đường [26]

1.2.4. Yếu tố nguy cơ gây LBC

- Tiền sử LBC, tiền sử cắt cụt chi: rất có giá trị tiên lượng nguy cơ xuất hiện LBC ở bệnh nhân ĐTĐ với p < 0,001 theo nghiên cứu The Seatle Diabetic Foot Study [27]

- Thời gian phát hiện ĐTĐ lâu năm: là nguyên nhân làm xuất hiện loét bàn chân như trong nghiên cứu Prompers [28] nhưng không được các nghiên cứu khác ghi nhận là nguyên nhân làm nặng thêm tổn thương loét [29-31]

- Kiểm soát glucose máu kém: biểu hiện bằng chỉ số HbA1c và chỉ số glucose máu tăng cao, là nguyên nhân không những gây ra loét bàn chân mà còn là yếu tố làm tăng mức độ nặng của tổn thương [30, 31]

12

- Bệnh ĐMNV: làm nặng thêm tổn thương loét, tình trạng nhiễm trùng và

là nguyên nhân gây ra cắt cụt chi [2]

- BCTKNV: là một yếu tố nguy cơ gây ra loét bàn chân, nhưng sự liên quan đến mức độ nặng của tổn thương loét lại có những kết quả nghiên cứu khác nhau [2]

- Suy thận giai đoạn cuối, ghép thận: là một nguyên nhân gây loét bàn

chân, làm tăng mức độ nặng của loét và là nguyên nhân gây cắt cụt chi [32]

- Suy dinh dưỡng (BMI thấp): là nguyên nhân làm nặng thêm tổn

thương loét và làm cho vết loét không liền [29, 32]

1.2.5. Các dạng tổn thương loét bàn chân do đái tháo đường [2]

- Loét mạch máu: là tổn thương loét được hình thành do mạch máu bị hẹp

hoặc tắc hoàn toàn gây ra.

- Loét thần kinh: là tổn thương loét được hình thành do BCTKNV làm mất cảm giác bảo vệ bàn chân, tăng áp lực bàn chân, biến dạng bàn chân dẫn tới các vi chấn thương, rách tổ chức da và dưới da

Bảng 1.2: So sánh đặc điểm của loét mạch máu và loét thần kinh [19]

Đặc điểm Loét mạch máu Loét thần kinh

Nhiệt độ bàn chân Lạnh Ấm

Màu sắc Cảm giác Đau Mạch Chai chân ABI Trắng nhợt khi nâng chân hoặc đỏ khi đứng lâu Bình thường Có Mất Không < 0,9 Hồng Giảm hoặc mất Không Bình thường Xung quanh ổ loét > 0,9

- Loét mạch máu – thần kinh: bao gồm cả đặc điểm tổn thương của loét

mạch máu và loét thần kinh

13

- Loét nhiễm trùng: Vết loét bàn chân bị nhiễm trùng khi có những đặc điểm: chảy mủ từ vết loét, và/ hoặc có các dấu hiệu: đỏ da, quầng hoặc sưng tấy tại chỗ, ấm nóng tại chỗ, đau căng cứng tại chỗ. Ngoài ra còn có những đặc điểm nhiễm trùng “thứ phát” như vết loét chậm liền, dịch tiết tại vết loét nhiều và bất thường, vết loét có tổ chức mủn, hoại tử và có mùi hôi [33].

Hình 1.3: Loét mạch máu (trái), loét thần kinh (giữa), loét nhiễm trùng (phải)

1.2.6. Điều trị loét bàn chân do đái tháo đường [2]

Theo khuyến cáo của nhóm các chuyên gia bàn chân đái tháo đường thế giới, ngoài việc kiểm soát glucose máu, dinh dưỡng, điều trị các bệnh lý kèm theo như suy tim, suy thận, điều trị loét gan bàn chân bao gồm những phương thức sau [34]:

- Cắt lọc vết loét và chăm sóc vết loét tại chỗ - Điều trị nhiễm trùng - Điều trị tái tưới máu ổ loét nếu có biểu hiện tắc mạch - Điều trị giảm tải ổ loét - Các biện pháp điều trị hỗ trợ: điều trị vết loét bằng hút áp lực âm, sử dụng thuốc kích thích mọc tế bào hạt, vá da…

- Phẫu thuật cắt cụt chi

14

a) Cắt lọc vết loét

Mục đích của cắt lọc vết loét là loại bỏ những tổ chức hoại tử, dị vật, vi khuẩn, các màng sinh học vi khuẩn, tế bào già yếu, thúc đẩy tiền trình liền vết loét theo con đường tự nhiên giống như một vết loét cấp tính và làm nền tảng cho các biện pháp điều trị khác như điều trị giảm tải, điều trị hút áp lực âm, vá da…

b) Điều trị nhiễm trùng

Chỉ những tổn thương loét có những dấu hiệu nhiễm trùng mới cần sử dụng kháng sinh. Lựa chọn kháng sinh cần căn cứ vào phác đồ sử dụng khác sinh theo kinh nghiệm tuỳ theo mức độ nhiễm trùng, đặc điểm vi khuẩn và độ nhạy cảm với kháng sinh… Phần này sẽ được trình bày kĩ hơn ở mục 1.3

c) Điều trị tái tưới máu ổ loét

Các vết loét có kèm thêm bệnh động mạch chi dưới cần phải xem xét chỉ định điều trị tái tưới máu bàn chân. Hai kỹ thuật được áp dụng trong điều trị tái tưới máu là phẫu thuật bắc cầu mối mạch máu và điều trị can thiệp nội mạc mạch máu. Tuỳ theo mức độ tổn thương, vị trí tổn thương, khả năng đáp ứng của bệnh nhân để lựa chọn một trong những phương pháp này.

d) Điều trị giảm tải ổ loét

Phương pháp áp dụng cho tổn thương loét tại vị trí gan bàn chân, nơi chịu tác dụng của trọng lực. Việc điều trị giảm tải giúp cho vết loét được nghỉ ngơi, rút ngắn thời gian liền. tổn thương loét tại gan bàn chân có thể hình thành từ những áp lực cao như loét do chai chân, biến dạng bàn chân hoặc từ những áp lực thấp nhưng thời gian tì đè kéo dài và được lặp lại như loét do đi giầy dép chặt. Trong khi những tổn thương loét do áp lực thấp như do yếu tố giày dép có thể được giải quyết bằng loại bỏ tác nhân gây ra thì những tổn thương loét do áp lực cao cần phải được điều trị bằng phương pháp giảm tải. Một số phương pháp điều trị giảm tải thường áp dụng trên lâm sàng là bó bột tiếp xúc toàn bộ, khung nẹp tháo rời và giày giảm tải phần bàn chân trước.

15

e) Cắt cụt chi

Thường được áp dụng trong một số tình huống như: NTBC đe dọa tính mạng, tình trạng tắc mạch thứ phát tiếp tục phá hủy bàn chân mà tái tưới máu không thể giải quyết được, bệnh nhân đã có tổn thương viêm xương.

1.3. Nhiễm trùng bàn chân do bệnh đái tháo đường

Nhiễm trùng bàn chân là một trong những cơ chế bệnh sinh của loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ [2]. Ngược lại, loét bàn chân cũng là yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập gây nhiễm trùng bàn chân.

1.3.1. Cơ chế & các vi khuẩn gây nhiễm trùng bàn chân

Khi lớp da bảo vệ bàn chân bị phá vỡ, các vi khuẩn thường xuyên có mặt trên bề mặt da sẽ xâm nhập và lan sâu vào tổ chức dưới da, cân, cơ, dây chằng, các khớp, xương. Đặc điểm vi khuẩn học tại vết loét phụ thuộc vào mức độ tổn thương và một số yếu tố như sau [2, 35-40]:

- Những vết loét nông trên bề mặt da (bao gồm viêm mô tế bào và loét nhiễm trùng ở những người chưa sử dụng kháng sinh) thường do các cầu khuẩn gram dương hiếu khí như tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), liên cầu β-tan máu (Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes) và tụ cầu coagulase âm tính (S. epidermis, S. saprophyticus)

- Những vết loét sâu hơn, nhiễm trùng mạn tính, đã điều trị kháng sinh trước đó, những vết loét đi kèm với BCTKNV và/hoặc bệnh ĐMNV thường do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh bao gồm những vi khuẩn kể trên và thêm cầu khuẩn đường ruột (Enterococcus), các vi khuẩn gram âm hiếu khí như họ Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp.,…) và trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).

- Những vết loét nhiễm trùng nặng, tiết dịch hôi, hoại tử, hoại thư, có dấu hiệu nhiễm độc toàn thân có thể xuất hiện thêm các vi khuẩn kỵ khí như liên cầu (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.), Bacteroides spp., kỵ khí

16

Clostridium spp. [41-45]. Các vi khuẩn yếm khí hiếm khi là nguyên nhân đơn độc gây bệnh mà thường phối hợp với các vi khuẩn hiếu khí trong những nhiễm trùng mô sâu. Sự phối hợp này làm các vi khuẩn gia tăng hợp lực, làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm trùng [46]

Hình 1.4: Đặc điểm vi khuẩn học của NTBC do ĐTĐ [47]

Một số vi khuẩn đa kháng thuốc, thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện:

- Tụ cầu vàng kháng thuốc: Tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA: methicillin-resistant S. aureus) là tác nhân gây bệnh phổ biến ở NTBC do ĐTĐ, đặc biệt ở những người đã từng bị nhiễm MRSA trước đó. Các yếu tố nguy cơ khác của nhiễm trùng MRSA là sử dụng kháng sinh trước đó, nhập viện trước đó và điều trị dài ngày tại các cơ sở y tế. Những bệnh nhân LBC mạn tính dùng kháng sinh lặp lại và kéo dài còn có nguy cơ nhiễm S. aureus giảm nhạy cảm với vancomycin [40].

- Trực khuẩn gram âm đường ruột kháng thuốc: Trực khuẩn gram âm có beta-lactamase phổ rộng (ESBL: extended-spectrum beta-lactamase) đang ngày

17

càng phổ biến trên thế giới. Mầm bệnh này phổ biến hơn ở những bệnh nhân nằm viện kéo dài, đặt catheter kéo dài, sử dụng kháng sinh trước đó. Cũng ngày càng có nhiều báo cáo có sự hiện diện của vi khuẩn sản xuất ESBL trong NTBC do ĐTĐ [48, 49]

- P. aeruginosa: đặc biệt phổ biến trong NTBC do ĐTĐ ở các vùng khí hậu ấm. Trong một nghiên cứu trên 434 bệnh nhân NTBC do ĐTĐ ở miền bắc Ấn Độ, P. aeruginosa là loài phổ biến nhất, được tìm thấy trong 20% mẫu cấy [50]. Những vết loét thấm nước và tiếp xúc với môi trường ẩm cũng làm tăng khả năng nhiễm P. aeruginosa. Tuy nhiên ở những vùng ôn đới không có sự phát hiện mầm bệnh và phơi nhiễm trước đó, P. aeruginosa là mầm bệnh không phổ biến [51]. Hơn nữa, vai trò của nó như một mầm bệnh trong điều trị lâm sàng thường quy thường khó đánh giá. Ví dụ khi P. aeruginosa được phân lập từ những người tham gia nghiên cứu lâm sàng về NTBC do ĐTĐ, hầu hết BN cải thiện phác đồ kháng sinh không bao phủ Pseudomonas, cho thấy nó không phải là mầm bệnh chính [52, 53]

Phổ vi khuẩn điển hình cũng khác nhau theo vị trí địa lý, với các vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế ở các vùng khí hậu cận nhiệt đới của Châu Phi và Châu Á, trái lại vi khuẩn gram dương được thấy nhiều hơn ở Tây bán cầu [54, 55].

Vi khuẩn chỉ có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng khi có một số lượng đủ lớn xâm nhập vào ổ loét để gây ra tình trạng viêm tại chỗ cũng như những phản ứng viêm hệ thống toàn cơ thể. Breidenbach và cộng sự đã xác định khi số lượng vi khuẩn tại mô tổn thương ≥ 104 CFU/g (đơn vị vi khuẩn lạc/ gam) mô mới có thể là nguyên nhân gây bệnh [56]. Tuy nhiên, một số vi khuẩn có độc lực mạnh, chỉ cần số lượng ít cũng có thể gây ra tình trạng nhiễm trùng như liên cầu β-tan máu có thể gây tổn thương mô ở 102 CFU/g mô [57].

Độc lực của vi khuẩn cũng có vai trò làm gia tăng tính phức tạp của tình trạng nhiễm trùng. Các chủng tụ cầu vàng được phân lập từ các ổ loét không có dấu hiệu nhiễm trùng đã được chứng minh có độc lực thấp hơn các chủng tụ cầu vàng được phân lập từ những ổ loét nhiễm trùng [58]. Các vi khuẩn còn liên kết

18

với nhau tạo thành màng sinh học vi khuẩn gắn chặt trên bề mặt ổ loét làm giảm hiệu quả điều trị của kháng sinh và của các thuốc sát khuẩn bề mặt [59].

Cấu trúc giải phẫu bàn chân chia bàn chân ra thành một vài khoang cứng nhưng liên thông với nhau. Sự liên thông này đã thúc đẩy tình trạng nhiễm trùng dễ dàng lan rộng [60, 77]. Không những vậy, phản ứng viêm do tình trạng nhiễm trùng có thể gây ra hội chứng chèn ép khoang làm giảm tưới máu các động mạch nhỏ bàn chân dẫn tới hoại tử mô do tắc mạch [61, 62]. Các dây chằng, gân, cơ trong các khoang bàn chân là yếu tố thuận lợi giúp các vi khuẩn dễ dàng di cư thúc đẩy tình trạng nhiễm trùng lan rộng.

Nhiễm trùng bàn chân còn được tạo điều kiện lan rộng bởi sự suy giảm hệ miễn dịch trong cơ thể như rối loạn chức năng bạch cầu trung tính. Một số nghiên cứu đã cho thấy, chức năng thực bào, chức năng diệt vi khuẩn, chức năng hoá ứng động bạch cầu đã suy giảm ở bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát glucose máu kém [63].

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng [2]

Chẩn đoán NTBC khi bệnh nhân có những biểu hiện sau đây:

 Chảy mủ từ vết loét

Và/ hoặc

 Khi có ≥ 2 trong các dấu hiệu sau:

o Đỏ da (> 0.5 cm từ bờ vết loét) o Quầng hoặc sưng tấy tại chỗ o Ấm nóng tại chỗ o Đau hoặc căng cứng tại chỗ

1.3.3. Cận lâm sàng

a) Nuôi cấy xác định vi khuẩn gây nhiễm trùng

Bất kể có nhiễm trùng thực sự hay không thì vi khuẩn vẫn thường hay cư trú ở các vết loét bàn chân, nên việc nuôi cấy chỉ được chỉ định khi cần thiết.

19

Nếu vết loét không có triệu chứng nhiễm trùng thì không nên nuôi cấy. Nếu vết loét nhiễm trùng nhẹ, ít nghi ngờ do vi khuẩn kháng thuốc (ví dụ không điều trị kháng sinh gần đây), việc nuôi cấy cũng không cần thiết. Nuôi cấy vết loét thường hữu ích trong trường hợp nhiễm trùng vừa hoặc nặng và khi nghi ngờ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc. Tốt nhất nên lấy mẫu để nuôi cấy trước khi điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm trùng đe dọa chi, nhiễm độc toàn thân, không nên ngừng điều trị kháng sinh trước khi lấy mẫu nuôi cấy. [40]

Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm là dùng tăm bông quẹt mủ vết loét hoặc những kỹ thuật có độ nhậy và độ đặc hiệu cao như chọc hút mủ ổ áp xe, cắt mô bệnh phẩm vị trí nền vết loét, sinh thiết mô sâu, sinh thiết xương nhiễm trùng. Bệnh phẩm được bảo quản trong ống nghiệm và gửi lên khoa vi sinh trong vòng 2 giờ.

Theo khuyến cáo, các mẫu bệnh phẩm nên được nuôi cấy cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí [40]. Tuy vậy, nuôi cấy trên môi trường kỵ khí rất tốn kém, phức tạp, chưa được triển khai rộng rãi nên hiện nay ở Bệnh viện Bạch Mai chủ yếu vẫn chỉ nuôi cấy trên môi trường hiếu khí. Việc định danh loài vi khuẩn và làm kháng sinh đồ được thực hiện bằng hệ thống máy tự động.

b) Chụp Xquang bàn chân: có giá trị phát hiện viêm xương. Những hình ảnh điển hình của viêm xương trên phim Xquang bao gồm: hình ảnh thưa xương khu trú tại chỗ tổn thương, ổ tiêu xương, mất vỏ xương, phản ứng màng xương với những vùng xương dày đậm, mảnh xương chết, mất cấu trúc xương

c) Một số xét nghiệm thường quy khác: ngoài các xét nghiệm cận lâm sàng kể trên, bệnh nhân LBC nhiễm trùng cần được thực hiện một số xét nghiệm thường quy để chẩn đoán tình trạng nhiễm trùng như xét nghiệm công thức máu, máu lắng, protein C phản ứng, pro-calcitonin và cấy máu khi có sốt cao.

1.3.4. Điều trị kháng sinh

Chỉ điều trị kháng sinh khi tổn thương loét có dấu hiệu nhiễm trùng [40]

20

a) Kháng sinh theo kinh nghiệm

Kháng sinh theo kinh nghiệm được lựa chọn dựa vào mức độ nhiễm trùng, đặc điểm vi khuẩn và độ nhạy cảm với kháng sinh (dự đoán qua các đặc điểm lâm sàng). Năm 2019, Nhóm Quốc tế làm việc về bàn chân đái tháo đường (IWGDF: The International Working Group on the Diabetic Foot) đã đưa ra phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị NTBC do ĐTĐ:

Bảng 1.3: Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị NTBC do ĐTĐ của IWGDF 2019 [64]

Mức độ nhiễm trùng

Yếu tố thêm

Phác đồ kháng sinha

Không

Tác nhân thường gặp GPC

S-S pen; Cepha 1

Dị ứng/Không dung nạp beta-lactam

GPC

clindamycin; Quinolon 3-4; TMP/SMZ; Macrolide, doxycyclin

Dùng kháng sinh gần đây

GPC + GNR

ƯC betalactamase 1; TMP/SMZ; Quinolon 3-4

Nhẹ

Nguy cơ cao MRSA MRSA

linezolid; TMP/SMZ; doxycyclin; Macrolide

Không

GPC ± GNR ƯC betalactamase 1; Cepha 2-3

Dùng kháng sinh gần đây

GPC ± GNR

ƯC betalactamase 2; Cepha 3; Carbapenem 1 (phụ thuộc kháng sinh trước)

Ẩm ướt/Khí hậu ấm

GNR, có Pseudomonas

ƯC betalactamase 2; S-S pen + ceftazidime; S-S pen + ciprofloxacin; Carbapenem 2

Thiếu máu chi/Hoại tử/Sinh hơi

GPC ± GNR ± Kị khí

Nguy cơ nhiễm MRSA

MRSA

ƯC betalactamase 1-2; Carbapenem 1-2; Cepha 2-3 + clindamycin hoặc metronidazole Thêm hoặc thay bằng vancomycin; linezolid; daptomycin; acid fusidic TMP/SMZ (±rif**); doxycycline

Vừa hoặc Nặngb

Nguy cơ nhiễm GNR kháng thuốc

ESBL

Carbapenem; Quinolon 3-4; Aminoglycoside và colistin

21

GPC: gram-positive cocci: cầu khuẩn gram dương GNR: gram-negative rod: trực khuẩn gram âm S-S pen: penicillin kháng penicillinase: oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin,… Cepha 1: cephalosporin thế hệ 1: cephalothin, cefalexin,… Cepha 2: cephalosporin thế hệ 2: cefuroxime, cefoxitin,… Cepha 3: cephalosporin thế hệ 3: ceftriaxone, ceftazidime,… Carbapenem 1: ertapenem Carbapenem 2: imipenem, meropenem, doripenem ƯC betalactamase 1: amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam ƯC betalactamase 2: piperacillin/tazobactam, ticarcillin/clavulanate Quinolon 3-4: levofloxacin, moxifloxacin TMP/SMZ: trimethoprim/sulfamethoxazole rif**: rifamp(ic)in: nguy cơ xảy ra tác dụng phụ cao hơn, một số quốc gia hạn chế sử dụng, có thể được sử dụng thích hợp nhất để điều trị viêm xương hoặc nhiễm trùng liên quan đến cấy ghép kim loại. a: Dùng với liều khuyến cáo thông thường cho các trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng. Chỉ kê một trong những thuốc được liệt kê (trừ khi có ghi chú cụ thể). Điều chỉnh thuốc và liều cho bệnh nhân mắc kèm các bệnh khác như tăng ure huyết, rối loạn chức năng gan, béo phì. b: Nói chung không dùng kháng sinh đường uống cho nhiễm trùng nặng, trừ khi đã điều trị kháng sinh đường tiêm và cải thiện

b) Kháng sinh khi có kết quả nuôi cấy & kháng sinh đồ

Phác đồ kháng sinh nên được điều chỉnh cho phù hợp với kết quả nuôi cấy & kháng sinh đồ đã có. Tuy nhiên không phải lúc nào phác đồ cũng cần bao phủ hết các vi khuẩn phân lập được từ môi trường nuôi cấy [65, 66]. Các loài độc lực cao như S. aureus và liên cầu nhóm A hoặc B phải luôn được bao phủ. Nhưng trong trường hợp nhiễm đa khuẩn, các loài độc lực thấp hơn như tụ cầu coagulase âm tính và liên cầu ruột có thể không cần bao phủ. Hơn nữa, nếu các chủng phân lập được có kết quả kháng với phác đồ theo kinh nghiệm mà trên lâm sàng bệnh nhân vẫn đang đáp ứng tốt thì không cần thiết phải mở rộng phổ kháng sinh để bao phủ các chủng đó. Mặt khác, nếu bệnh nhân không đáp ứng thì phải mở rộng phổ kháng sinh để bao phủ tất cả các chủng phân lập được [40].

Đối với những bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng đường tiêm, nếu lâm sàng

cải thiện có thể chuyển sang đường uống

c) Thời gian điều trị kháng sinh

22

Bệnh nhân nhiễm trùng nhẹ nên được điều trị bằng kháng sinh đường uống kết hợp với chăm sóc vết loét cho đến khi hết nhiễm trùng (thường từ 1 đến 2 tuần). Không cần dùng kháng sinh khi vết thương hở mà đã hết nhiễm trùng [65, 66].

Bệnh nhân bị nhiễm trùng cần phẫu thuật nên được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Trường hợp không bị viêm xương nên điều trị kháng sinh kết hợp với chăm sóc vết loét cho đến khi hết nhiễm trùng (thường từ 2 đến 4 tuần). Nếu đáp ứng tốt, có thể dùng kháng sinh đường uống sau đó để hoàn tất quá trình điều trị [67].

Bệnh nhân phẫu thuật cắt cụt chi nên được điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch. Sau khi cắt bỏ mô nhiễm trùng, thường một đợt điều trị kháng sinh đường uống ngắn (khoảng 1 tuần) sau phẫu thuật là đủ [67].

1.4. Một số nghiên cứu liên quan đến đặc điểm vi sinh của loét bàn chân do đái tháo đường

Nghiên cứu của Khalifa Al Benwan và cộng sự trên 440 bệnh nhân NTBC do ĐTĐ có kết quả nuôi cấy dương tính tại Kuwait năm 2012 cho những kết quả [71]:

- Phân lập được tổng cộng 777 mầm bệnh & trung bình có 1,8 loài vi

khuẩn/vết loét nhiễm trùng bàn chân.

- Vi khuẩn Gram âm hiếu khí là mầm bệnh được phân lập phổ biến nhất và chiếm 51,2%. Các loài phổ biến nhất là S. aureus (18,5%), P. aeruginosa (17,4%), vi khuẩn kỵ khí (15,3%), Proteus spp. (6,0%) và Enterococcus spp. (6,0%). Năm loài Gram âm được phân lập thường xuyên nhất là P. aeruginosa (135; 34%), Proteus spp. (47; 12,0%), E. coli (46; 12%), Klebsiella pneumoniae (36; 9,0%) và Enterobacter spp. (34; 8,5%). Cầu khuẩn Gram dương hiếu khí chiếm 32,3% tổng số các chủng phân lập, và phổ biến nhất là S. aureus (144; 57,3%), Enterococcus spp. (47; 18,7%) và S. agalactiae (34; 13,5%).

23

- Trong số 144 chủng S. aureus, lần lượt là 41,6%, 1,4% và 36% đề kháng với methicillin, rifampicin và axit fusidic. Tất cả các chủng S. aureus đều nhạy cảm với vancomycin. Tất cả Enterococcus spp. nhạy cảm với vancomycin, nhưng 2% và 17% đề kháng tương ứng với ampicillin và penicillin. Tất cả các chủng S. agalactiae đều nhạy cảm với penicillin, ampicillin và vancomycin, nhưng 14,7% kháng clindamycin.

- Imipenem, amikacin và piperacillin/tazobactam là những kháng sinh nhạy nhất với vi khuẩn gram âm. Khoảng 30% chủng gram âm kháng với amoxicillin/acid clavulanic, từ 13 – 72% kháng với ciprofloxacin

- Khoảng 11% và 14% E. coli và K. pneumoniae có ESBL. Tất cả các chủng sinh ESBL đều nhạy cảm với imipenem và amikacin và hơn 92% nhạy cảm với piperacillin-tazobactam.

- Metronidazole, amoxicillin/acid clavulanic và piperacillin/tazobactam thể hiện hoạt tính tuyệt vời chống lại tất cả các vi khuẩn kỵ khí; không có vi khuẩn kỵ khí nào kháng lại những loại kháng sinh này. Tuy nhiên, 29% liên cầu kỵ khí và 68% B. fragilis đã kháng với clindamycin.

Nghiên cứu của Trần Thị Liễu trên 93 bệnh nhân NTBC do ĐTĐ nuôi cấy

dương tính tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2016 cho các kết quả [4]:

- Trung bình có 1,27 ± 0,6 loài vi khuẩn/vết loét

- Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế (57%). Nhưng S. aureus là vi khuẩn thường gặp nhất (36,6%), kế đó là E. coli (18%) và Enterococcus (12%). Các vi khuẩn đa kháng Pseudomonas chiếm 8% và A. baumannii chiếm 5%. Các kháng sinh còn hữu hiệu (nhạy cảm > 80%) là vancomycin, linezolid, teicoplanin, colistn, ertapenem. Kháng sinh còn nhạy cảm khá (60 – 80%) gồm piperacillin/ tazobactam, cefoperazone/sulbactam và moxifloxacin. Kháng sinh đề kháng > 40% gồm Quinolones, Cephalosporin thế hệ 3, imipenem. Các kháng sinh bị đề kháng hơn 80% gồm clindamycin, trimethoprim/sulfamethoxazole.

24

- S. aureus kháng 90% với imipenem, oxacillin và clindamycin. Tỉ lệ MRSA chiếm 94%. E. coli kháng 80 – 90% với Quinolones và Cephalosporin thế hệ 3 trừ cefoperazone/sulbactam. Pseudomonas chỉ nhạy 100% với colistin, kháng 20% với imipenem, amikacin và piperacillin/tazobactam. A. baumannii nhạy 100% với colistin, kháng hơn 80% với các kháng sinh phổ rộng imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam, ceftazidime.

Nghiên cứu của Lê Bá Ngọc trên 94 bệnh nhân LBC do ĐTĐ tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai năm 2018 cho thấy 3 loại vi khuẩn thường gặp là S. aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 39,53%, K. pneumoniae chiếm 13,16% và P. aeruginosa chiếm 11,63%.

25

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ ngày 1/1/2021 đến 31/12/2021, có hồ sơ bệnh án ghi rõ đầy đủ thông tin, dữ liệu thoả mãn mục tiêu nghiên cứu của đề tài

- Có tiền sử ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ khi vào viện theo tiêu

chuẩn chẩn đoán ĐTĐ của ADA năm 2019 [1].

- Có tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ

- Có kết quả nuôi cấy, định danh vi khuẩn bệnh phẩm mủ bản chân (có

kháng sinh đồ nếu dương tính)

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Hồ sơ bệnh án không rõ ràng, không nằm trong thời gian nghiên cứu

- Không được chỉ định nuôi cấy mủ bàn chân

2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm thực hiện nghiên cứu tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường, Bệnh

viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2022, hồi cứu những hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa trong khoảng thời gian từ ngày 1/1/2021 đến 31/12/2021.

2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu

26

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu:

- Chọn được 43 bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong khoảng thời gian

trên.

Phương pháp chọn mẫu:

- Lựa chọn theo phương pháp chọn mẫu không xác suất và thuận tiện cho nghiên cứu. Bao gồm những hồ sơ bệnh án thỏa mãn điều kiện nghiên cứu được lấy từ 1/1/2021 đến 31/12/2021 tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai, nên không áp dụng công thức tính cỡ mẫu (chọn mẫu toàn bộ).

2.2.3. Công cụ thu thập số liệu

Phiếu thu thập thông tin (xem Phụ lục 1)

2.2.4. Một số tiêu chuẩn và thang điểm dùng trong nghiên cứu

a) Chủng đa kháng:

Chủng đa kháng quy ước là chủng kháng với ít nhất 3 họ kháng sinh khác nhau, mỗi họ có ít nhất 1 kháng sinh bị kháng, tương tự như một nghiên cứu về đặc điểm vi sinh trên viêm phổi cộng đồng của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM [5].

b) Phân loại thể trạng dựa vào BMI (kg/m2)

Dùng thang phân loại của Hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDI &

WPRO) áp dụng cho người châu Á:

- Gầy: < 18,5

- Bình thường: 18,5 - 22,9

- Thừa cân: 23 - 25

- Béo phì: > 25

27

c) Phân độ loét bàn chân

Phương pháp phân loại Meggitt - Wagner dựa trên tiêu chí đánh giá độ sâu của vết loét và độ lan rộng của hoại tử vẫn được coi là phương pháp dễ áp dụng nhất trong thực hành lâm sàng [2]. Phân loại này chia thành 6 mức độ [1, 6, 70]:

- Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân

- Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tì đè lớn (mô út, mô cái, gót chân), chưa sâu tới mô dưới da

- Độ 2: Loét sâu tới dây chằng, gân, bao khớp hoặc cân sâu nhưng chưa có áp xe hoặc viêm xương

- Độ 3: Loét sâu với áp xe, viêm xương tủy hoặc viêm khớp nhiễm trùng

- Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân

- Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu cả bàn chân

d) Phân độ nhiễm trùng bàn chân

Phân loại mức độ NTBC do ĐTĐ được áp dụng theo bảng phân loại mức độ nhiễm trùng của hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ năm 2012 (IDSA 2012) [65]

Bảng 1

28

Bảng 2.1: Phân loại mức độ NTBC do ĐTĐ theo IDSA 2012

Biểu hiện lâm sàng

Mức độ

Không có biểu hiện nhiễm trùng.

Xuất hiện nhiễm trùng, theo định nghĩa là có ≥ 2 triệu chứng sau:

- Sưng hay cứng tại chỗ

Không nhiễm trùng

- Sờ nóng tại chỗ

- Quầng đỏ

- Nhạy cảm hay đau tại chỗ

- Chảy mủ (đặc, trắng đục hay đỏ như máu)

- Nhiễm trùng tại chỗ chỉ gồm da và mô dưới da

- Nếu có quầng đỏ, phải > 0,5 và ≤ 2 cm xung quanh vết loét

Nhẹ

- Loại trừ các nguyên nhân đáp ứng viêm khác của da (chấn thương, Gout, Charcot cấp, gãy xương, huyết khối tĩnh mạch, ứ trệ tĩnh mạch…)

- Nhiễm trùng cục bộ như mô tả ở trên với quầng đỏ > 2cm

Hoặc gồm các cấu trúc sâu hơn da và mô dưới da (áp xe, viêm tủy xương, viêm khớp nhiễm trùng, viêm cân gan chân,…)

Vừa

- Không có SIRS

Nhiễm trùng cục bộ như mô tả ở trên, có dấu hiệu của SIRS, nghĩa là có ≥ 2 triệu chứng: - Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC

Nặng

- Nhịp tim > 90 lần/ph

- Nhịp thở > 20 lần/ph hoặc PaCO2 < 32 mmHg

- Bạch cầu > 12 hoặc < 4 G/L hay BC đũa (band/stabs) ≥ 10%

e) Thời gian loét bàn chân

Tính từ lúc bệnh nhân phát hiện ra loét bàn chân đến thời điểm nhập viện,

được chia làm 3 mức độ theo phân loại của Prompers [28]:

 < 7 ngày  7 – 90 ngày  > 90 ngày

29

2.2.5. Các biến số nghiên cứu

Vì một bệnh nhân có thể cấy ra nhiều loại vi khuẩn, và mỗi loại vi khuẩn lại được định danh và xét tính nhạy cảm với các kháng sinh khác nhau nên có thể coi toàn bộ những chủng vi khuẩn nuôi cấy được là một nhóm đối tượng nữa. Các biến số nghiên cứu sẽ gồm 2 phần, một phần là của bệnh nhân, một phần là của vi khuẩn nuôi cấy được.

a) Biến số của bệnh nhân:

Bảng 2.2: Biến số của bệnh nhân

Giá trị

Định nghĩa

Tên biến Nhân chủng Tuổi

Loại biến Định lượng

Tuổi theo năm

1. Nam 2. Nữ

Giới

Nhị phân

Đặc điểm nuôi cấy chung

1. Dương tính 2. Âm tính 3.Tạp nhiễm mọc > 3 loại vi khuẩn

Kết quả nuôi cấy

Định tính

1. Đơn khuẩn 2. Đa khuẩn

Số loài cấy được

Nhị phân

1. Có 2. Không

Có cầu khuẩn gram dương

Nhị phân

1. Có 2. Không

Có trực khuẩn gram âm

Nhị phân

1. Có 2. Không

Nhị phân

Mắc chủng không nhạy với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 họ kháng sinh

Mắc chủng đa kháng Lâm sàng Thời gian phát hiện ĐTĐ

Định lượng

BMI

Định lượng

Số năm phát hiện ĐTĐ Cân nặng (kg) chia cho bình phương của chiều cao (m)

30

Phân độ loét bàn chân

Thứ hạng

1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5

Phân độ nhiễm trùng bàn chân Thứ hạng

1. Nhẹ 2. Vừa 3. Nặng

Số ngày từ khi phát hiện loét bàn chân đến khi nhập viện

Thời gian loét Định lượng Điều trị kháng sinh gần lúc nhập viện

Nhị phân

1. Có 2. Không

Nhị phân

1. Có 2. Không

Từng nhập viện Xét nghiệm Đường máu nhập viện HbA1c WBC CRP

Định lượng Định lượng Định lượng Định lượng

Đơn vị mmol/L Đơn vị % Đơn vị G/L Đơn vị mg/dL

b) Biến số của vi khuẩn

Trong quá trình thu thập số liệu, chúng tôi nhận thấy có tới 34 kháng sinh được sử dụng để làm kháng sinh đồ. Nghiên cứu này chỉ tập trung vào các kháng sinh thông dụng, tiêu biểu cho nhóm của chúng và được nhắc tới trong phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh nhân NTBC do ĐTĐ.

Bảng 2

31

Bảng 2.3: Biến số của vi khuẩn

Tên biến

Giá trị

Loại biến Định danh

Định danh Tên loài

Phân loại vi khuẩn

Kháng sinh đồ penicillin G oxacillin cephalothin cefuroxime ceftriaxone ceftazidime ertapenem imipenem

1. Cầu khuẩn gram dương 2. Trực khuẩn gram âm 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I

Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính

amoxicillin/acid clavulanic ampicillin/sulbactam piperacillin/tazobactam vancomycin gentamicin erythromycin clindamycin doxycycline linezolid ciprofloxacin levofloxacin

1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I 1.R 2.S 3.I

Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính Định tính

trimethoprim/sulfamethoxazole Định tính

1.R 2.S 3.I 1. Có 2. Không

Định tính

Đa kháng R: kháng, S: nhạy cảm, I: trung gian Đa kháng quy ước là kháng với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 họ kháng sinh

2.2.6. Kĩ thuật thu thập thông tin

Danh sách bệnh nhân nội trú bị LBC do ĐTĐ trong năm 2021 được tra cứu bằng phần mềm của viện tại Khoa Nội tiết – Đái tháo đường. Bệnh án được thu thập tại phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện, loại những bệnh án không có chỉ

32

định hay kết quả nuôi cấy mủ bàn chân. Các thông tin có liên quan tới đề tài được thu thập theo bộ phiếu thu thập thông tin (bệnh án nghiên cứu).

2.3. Xử lý số liệu

Sau khi thu thập, số liệu được nhập trên phần mềm Epidata 3.1 với 2 biểu mẫu nhập liệu: một biểu mẫu cho bệnh nhân, một biểu mẫu cho các chủng vi khuẩn nuôi cấy được.

Số liệu được mã hóa, chỉ thành viên trực tiếp nghiên cứu được quyền tiếp

cận số liệu.

Dữ liệu được phân tích trên phần mềm thống kê Stata 11.1 với các phép

tính thống kê y học.

Các phép tính thống kê được dùng trong nghiên cứu:

- Với biến số định tính, dùng phương pháp thống kê tỉ lệ %

thành các khoảng giá trị có ý nghĩa và thống kê tỉ lệ % - Với biến số định lượng, tính giá trị trung bình, đồng thời chia biến số

33

2.4. Sơ đồ nghiên cứu

Thu thập bệnh án & thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu

Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata

Xử lý thống kê số liệu bằng phần mềm Stata

Phân tích số liệu

Mô tả tình trạng kháng thuốc kháng sinh của vi khuẩn nuôi cấy được

Mô tả đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu

Kết luận

Bệnh án bệnh nhân LBC do ĐTĐ đạt tiêu chuẩn lựa chọn

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

34

2.5. Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành đã được thông qua của Trường Đại học Y Dược – Trường Đại học Quốc gia Hà Nội và và có sự cho phép nghiên cứu ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai.

- Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án, không can

thiệp trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh.

- Nghiên cứu này chỉ nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị, không nhằm mục đích nào khác. Đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y tế đã quy định.

- Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ

phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học.

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác.

35

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ và BMI

Đặc điểm

Tỷ lệ (%) 7 27,9 37,2 27,9

Tuổi (năm)

Giới

51,2 48,8 44,2 55,8

Thời gian phát hiện đái tháo đường (năm)

7,0 58,1 18,6 16,3

Dưới 50 50 - dưới 60 60 - dưới 70 Từ 70 trở lên Trung bình ±SD Nam Nữ Dưới 10 Từ 10 trở lên Trung bình ±SD Gầy (dưới 18,5) Bình thường (18,5 - 22,9) Thừa cân (23 - 25) Béo phì (trên 25) Trung bình ±SD Số lượng (n = 43) 3 12 16 12 64,2 ± 11,5 22 21 19 24 9,3 ± 6,9 3 25 8 7 22,6 ± 3,4 BMI (kg/m2)

Nhận xét:

Tổng số bệnh nhân được nghiên cứu là 43. Số lượng hai giới xấp xỉ nhau, giới tính nam chiếm tỉ lệ 51,2%, giới tính nữ chiếm tỉ lệ 48,8%. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 64,2 tuổi, cao nhất là 87 tuổi, thấp nhất là 38 tuổi. Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 60 đến dưới 70 tuổi (37,2%), tiếp đến là nhóm từ 70 tuổi trở lên (27,9%) và nhóm từ 50 đến dưới 60 tuổi (27,9%). Nhóm tuổi dưới 50 chiếm tỉ lệ thấp nhất với chỉ 7%.

36

Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình là 9,3 năm. Có 55,8% số bệnh nhân phát hiện ĐTĐ từ 10 năm trở lên, người có tiền sử lâu nhất là 23 năm. Số bệnh nhân phát hiện dưới 10 năm chiếm 44,2% trong đó có 4 người mới phát hiện lúc vào viện.

Đối tượng nghiên cứu có chỉ số BMI trung bình là 22,6 ± 3,4 kg/m2. Bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm 58,1%, thừa cân chiếm 18,6%, béo phì chiếm 16,3%, gầy chiếm 7%.

3.1.2. Mức độ nặng của tổn thương loét bàn chân

Bảng 3.2: Tỉ lệ mức độ nặng của tổn thương LBC

Số lượng (n = 43) Tỉ lệ (%)

Phân độ Meggitt - Wagner Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Độ 5 44,2 11,6 2,3 30,3 11,6 19 5 1 13 5

Nhận xét:

Số bệnh nhân có LBC Wagner độ 1 chiếm tỉ lệ cao nhất (44,2%), tiếp đến là độ 4 (30,3%), độ 2 và độ 5 đều chiếm 11,6%. Chỉ có 1 bệnh nhân xếp vào độ 3 (2,3%).

3.1.3. Mức độ nhiễm trùng của tổn thương loét bàn chân

Bảng 3.3: Tỉ lệ mức độ nhiễm trùng của tổn thương LBC

Mức độ nhiễm trùng Nhẹ Trung bình Nặng Số lượng (n = 43) 12 21 10 Tỉ lệ (%) 27,9 48,8 23,3

Nhận xét:

Số bệnh nhân NTBC mức độ trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất (48,8%), tiếp

đến là mức độ nhẹ (27,9%), mức độ nặng chiếm tỉ lệ thấp nhất (23,3%).

37

3.1.4. Thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện

Bảng 3.4: Đặc điểm thời gian loét & tình trạng điều trị trước khi nhập viện

Đặc điểm

< 7 7 - 90 > 90 Số lượng (n = 43) 7 32 4 Tỷ lệ (%) 16,3 74,4 9,3

34,1 ± 44,7 Thời gian loét (ngày)

Trung bình ±SD Có 30 69,8

Điều trị kháng sinh gần nhập viện

Không Có Không 13 36 7 30,2 83,7 16,3 Đã từng nhập viện

Nhận xét:

Thời gian LBC trung bình của bệnh nhân là 34,1 ± 44,7 ngày. Thời gian này được chia làm 3 mức độ theo phân loại của Prompers [28]. Đa số bệnh nhân nhập viện trong thời gian loét từ 7 ngày đến 90 ngày (74,4%), chỉ có 16,3% bệnh nhân nhập viện khi loét dưới 7 ngày và 9,3% bệnh nhân nhập viện khi loét lâu trên 90 ngày.

Có tới 69,8% bệnh nhân đã điều trị kháng sinh gần lúc vào viện, số bệnh

nhân chưa điều trị kháng sinh chiếm 30,2%.

Đa số bệnh nhân LBC do ĐTĐ đã từng nằm viện trước đó (83,7%), chỉ có

16,3% bệnh nhân chưa nằm viện.

38

3.1.5. Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm

Bảng 3.5: Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm

Chỉ số Số lượng (n = 43) Tỷ lệ (%)

5 38 11,6 88,4

10,9 ± 3,0 HbA1c (%)

6 37 14 86

16,5 ± 6,5 Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện (mmol/L)

10 33 23.3 76,7

14,5 ± 6,4 Bạch cầu (G/L)

5 38 11,6 88,4

<7 ≥ 7 Trung bình ±SD <10 ≥ 10 Trung bình ±SD ≤ 10 >10 Trung bình ±SD <0,5 ≥ 0,5 Trung bình ±SD 12,3 ± 11,2 CRP.hs (mg/dL)

Nhận xét:

Bệnh nhân nhập viện do LBC có HbA1c trung bình cao (10,9 ± 3,0 %) và đường máu trung bình cao (16,5 ± 6,5 mmol/L). Đa số bệnh nhân không kiểm soát đường máu tốt, 88,4% có HbA1c từ 7% trở lên và 86% có đường máu từ 10 mmol/L trở lên.

Bệnh nhân có chỉ số bạch cầu trung bình cao (14,5 ± 6,4 G/L) và CRP trung bình cao (12,3 ± 11,2 mg/dL). Đa số bệnh nhân đều biểu hiện tình trạng viêm trên xét nghiệm, với 76,7% có bạch cầu tăng và 88,4% có CRP tăng.

39

3.2. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ

3.2.1. Đặc điểm nuôi cấy chung

Bảng 3.6: Đặc điểm nuôi cấy chung của tất cả bệnh nhân

Đặc điểm

Số lượng (n = 43) 32 7 4 Tỷ lệ (%) 74,4 16,3 9,3 Dương tính Âm tính Tạp nhiễm mọc > 3 loại vi khuẩn

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân nuôi cấy mủ bàn chân có ra vi khuẩn (74,4%). Có 16,3%

bệnh nhân cấy âm tính và 9,3% mọc tạp khuẩn.

Bảng 3.7: Đặc điểm nuôi cấy chung của những bệnh nhân cấy dương tính

Đặc điểm nuôi cấy chung

Số lượng (n = 32) 25 13 12 7 1 3 3 Tỷ lệ (%) 78,1 40,6 37,5 21,9 3,1 9,4 9,4

17 18 53,1 56,3 Mọc 1 loài vi khuẩn 1 loài cầu khuẩn gram dương 1 loài trực khuẩn gram âm Mọc 2 loài vi khuẩn 2 loài cầu khuẩn gram dương 2 loài trực khuẩn gram âm 1 loài cầu khuẩn gram dương & 1 loài trực khuẩn gram âm Có cầu khuẩn gram dương Có trực khuẩn gram âm

Nhận xét:

Trong 32 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy mủ bàn chân dương tính:

- Trung bình có 1,22 ± 0,42 loài vi khuẩn/vết loét

- Đa số là mọc 1 loài vi khuẩn (78,1%), gồm 40,6% mọc cầu khuẩn gram

dương và 37,5% mọc trực khuẩn gram âm

- Chỉ có 21,9% bệnh nhân mọc 2 loài vi khuẩn, gồm 3,1% mọc 2 loài cầu khuẩn gram dương, 9,4% mọc 2 loài trực khuẩn gram âm, 9,4% mọc cả vi khuẩn gram dương và gram âm. Không tìm thấy bệnh nhân nuôi cấy ra nhiều hơn 2 loài.

40

- Tỉ lệ bệnh nhân dương tính với cầu khuẩn gram dương (53,1%) và trực

khuẩn gram âm (56,3%) không chênh nhau nhiều.

Cầu khuẩn gram dương (18)

3.2.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được

46.15%

53.85%

Trực khuẩn gram âm (21)

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm

Nhận xét:

Trong 39 mẫu vi khuẩn phân lập được, trực khuẩn gram âm gặp nhiều hơn

với tỉ lệ 53,85%, cầu khuẩn gram dương chiếm 46,15%.

41

Staphylococcus aureus (9)

23.1%

Streptococcus agalactiae (4)

10.2%

Enterococcus faecalis (5)

12.8%

Klebsiella pneumoniae (5)

12.8%

Klebsiella aerogenes (1)

2.6%

Escherichia coli (3)

7.6%

Pseudomonas aeruginosa (2)

5.1%

Proteus mirabilis (1)

2.6%

Proteus hauseri (1)

2.6%

Stenotrophomonas maltophilia (2)

5.1%

Morganella morganii (2)

5.1%

Enterobacter cloacae (1)

2.6%

Citrobacter braakii (1)

2.6%

Acinetobacter baumannii (1)

2.6%

Burkholderia cepacia complex (1)

2.6%

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ các loài vi khuẩn

Nhận xét:

- Có 15 loài vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ bàn chân của các

đối tượng nghiên cứu.

- Bốn loại vi khuẩn thường gặp nhất là S. aureus (23,1%, chiếm tỉ lệ cao nhất), Klebsiella spp. (15,4%, gồm 5 mẫu K. pneumoniae và 1 mẫu K. aerogenes), E. faecalis (12,8%), S. agalactiae (10,2%).

- Năm loại chiếm tỉ lệ thấp hơn là E. coli (7,6%), Proteus spp. (5,1%, gồm 1 mẫu P. mirabilis và 1 mẫu P. hauseri), P. aeruginosa (5,1%), S. maltophilia (5,1%), M. morganii (5,1%)

- Bốn loài hiếm gặp là E. cloacae, C. braakii, A. baumannii, B. cepacia

(mỗi loài chỉ phân lập được 1 mẫu, chiếm 2,6%)

42

3.3. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh

3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

Bảng 3.8: Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

Mắc chủng đa kháng Số lượng (n = 32) Tỷ lệ (%) Có Không 16 16 50 50

Nhận xét:

Trong 32 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính, tỉ lệ bệnh nhân mắc

chủng vi khuẩn đa kháng thuốc là 50%.

43

3.3.2. Tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn

Bảng 3.9: Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram dương

Kháng sinh

E. faecalis (n = 5) nR %R

S. aureus (n = 9) nR %R 100 9 77.8 7 77.8 7 77.8 7 77.8 7 77.8 7 77.8 7 44.4 4 77.8 7 77.8 7 0 0 66.7 6 66.7 6 44.4 4 0 0 11.1 1 88.9 8

S. agalactiae (n = 4) nR %R 0 0 3 1 0

0 0 75 25 0

0 0 0 0 3 1 0

0 0 0 0 60 20 0

penicillin G oxacillin cephalothin cefuroxime ceftriaxone ertapenem imipenem amoxicillin/acid clavulanic ampicillin/sulbactam piperacillin/tazobactam vancomycin gentamycin erythromycin clindamycin doxycycline linezolid trimethoprim/sulfamethoxazole Đa kháng

Nhận xét:

- S. aureus: đề kháng hoàn toàn với penicillin G; đề kháng rất cao với oxacillin, nhóm Cephalosporin, nhóm Carbapenem, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam (77,8%); đề kháng cao với erythromycin và clindamycin (66,7%); đề kháng thấp với amoxicillin/acid clavulanic và doxycycline (44,4%); nhạy hoàn toàn với vancomycin và linezolid; khá nhạy với TMP/SMZ (kháng 11,1%); tỉ lệ chủng đa kháng lên tới 88,9%. Tỉ lệ MRSA là 77,8%.

- S. agalactiae: đề kháng cao với erythromycin (75%); nhạy hoàn toàn với vancomycin và penicillin G; khá nhạy với clindamycin (kháng 25%); không có chủng đa kháng.

44

- E. faecalis: đề kháng cao với gentamycin (60%); nhạy hoàn toàn với nhóm ức chế β-lactamase và vancomycin; khá nhạy với linezolid (kháng 20%); không có chủng đa kháng.

Bảng 3.10: Tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gram âm thường gặp

E. coli (n = 3)

P. aeruginosa (n = 2)

S. maltophilia (n = 2) nR %R

Klebsiella spp. (n = 6) nR %R 66.7 4 50 3 50 3 16.7 1 16.7 1

nR %R nR %R 2 2 1 0 0

66.7 66.7 33.3 0 0

0 0

0 0

Proteus spp. (n = 2) nR %R 100 2 0 0 50 1 0 0 50 1

0

M. morganii (n = 2) nR %R 100 2 0 0 0 0 0 0 50 1

0

Kháng sinh cefuroxime ceftriaxone ceftazidime ertapenem imipenem

2 2 2 2 3 3

33.3 33.3 33.3 33.3 50 50

0 0 2 2 2 2

0 0 66.7 66.7 66.7 66.7

0 0 0 1 0

0 0 0 50 0

0 0 1 0 1 1

0 0 50 0 50 50

0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0

piperacillin/ tazobactam gentamycin ciprofloxacin levofloxacin TMP/SMZ Đa kháng Nhận xét:

- Klebsiella spp.: đề kháng cao với cefuroxime (66,7%); đề kháng trung bình với Cephalosporin thế hệ 3 và TMP/SMZ (50%); đề kháng thấp với piperacillin/tazobactam, gentamycin và nhóm Quinolone (33,3%); khá nhạy với nhóm Carbapenem (kháng 16,7%); tỉ lệ chủng đa kháng là 50%.

- E. coli: đề kháng cao với cefuroxime, ceftriaxone, TMP/SMZ và nhóm Quinolone (66,7%); đề kháng thấp với ceftazidime (33,3%); nhạy hoàn toàn với nhóm Carbapenem, piperacillin/tazobactam và gentamycin; tỉ lệ chủng đa kháng là 66,7%.

- P. aeruginosa: đề kháng trung bình với levofloxacin (50%); nhạy hoàn imipenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin,

toàn với ceftazidime, ciprofloxacin; không có chủng đa kháng

- Proteus spp.: đề kháng hoàn toàn với cefuroxime; đề kháng trung bình với ceftazidime, imipenem, ciprofloxacin, TMP/SMZ (50%); nhạy hoàn toàn

45

ceftriaxone, ertapenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, levofloxacin; tỉ lệ chủng đa kháng là 50%.

- S. maltophilia: nhạy hoàn toàn với ceftazidime, levofloxacin, TMP/SMZ;

không có chủng đa kháng.

- M. morganii: đề kháng hoàn toàn với cefuroxime; đề kháng trung bình với imipenem (50%); nhạy hoàn toàn với Cephalosporin thế hệ 3, ertapenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, nhóm Quinolone, TMP/SMZ; không có chủng đa kháng.

Bảng 3.11: Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gram âm ít gặp

Kháng sinh

E. cloacae (n = 1) R R R R R R R R R Có

C. braakii (n = 1) S S S S S S R R R R Có

A. baumannii (n = 1) R R R R R R R R Có

B. cepacia (n = 1) S Không

cefuroxime ceftriaxone ceftazidime ertapenem imipenem ampicillin/sulbactam piperacillin/tazobactam gentamycin ciprofloxacin levofloxacin TMP/SMZ Đa kháng

Nhận xét:

- E. cloacae: đề kháng với nhóm Cephalosporin thế hệ 2-3, nhóm Carbapenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, ciprofloxacin, TMP/SMZ; là chủng đa kháng.

- C. braakii: đề kháng với gentamycin, nhóm Quinolone, TMP/SMZ; nhạy với nhóm Cephalosporin thế hệ 2-3, nhóm Carbapenem, piperacillin/tazobactam; là chủng đa kháng.

46

- A. baumannii: đề kháng với ceftazidime, imipenem, nhóm ức chế β-

lactamase, gentamycin, nhóm Quinolone, TMP/SMZ; là chủng đa kháng

- B. cepacia: nhạy với ceftazidime; không phải chủng đa kháng.

47

Chương 4

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình ở bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 64,2 ± 11,5 tuổi, phản ánh một thực tế bệnh nhân ĐTĐ bị LBC có tuổi đời khá cao, do đa số bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Không những vậy, tổn thương LBC đã được chứng minh là một trong những biến chứng muộn của bệnh ĐTĐ nên thường gặp ở những bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ lâu năm, mắc nhiều biến chứng và không kiểm soát tốt glucose máu. Số lượng bệnh nhân nam và nữ trong nghiên cứu của chúng tôi xấp xỉ nhau (22:21), khác với đa số các kết quả nghiên cứu đều cho thấy tổn thương LBC do ĐTĐ gặp nhiều ở nam giới hơn nữ giới [2].

Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình ở nghiên cứu này là 9,3 ± 6,9 năm, phản ánh bệnh nhân ĐTĐ bị LBC thường đã phát hiện ĐTĐ nhiều năm. Nghiên cứu của Edward đã cho thấy LBC thường dễ xuất hiện ở những bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ĐTĐ lâu ngày [27]. Nguy cơ xuất hiện LBC tăng cao theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ là do người mắc bệnh ĐTĐ càng lâu sẽ có nhiều biến chứng dẫn tới LBC như BCTKNV, bệnh ĐMNV, khả năng kiểm soát glucose máu kém [2].

Mặc dù theo nhiều nghiên cứu suy dinh dưỡng (BMI thấp) là nguyên nhân làm nặng thêm tổn thương loét và làm cho vết loét không liền [29, 32], chỉ số BMI trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,6 ± 3,4 kg/m2, ở mức bình thường, với số bệnh nhân có thể trạng gầy chỉ chiếm 7%. Có thể giải thích do đa số bệnh nhân trong nghiên cứu mắc ĐTĐ týp 2, và thừa cân hay béo phì là một trong những đặc điểm lâm sàng chính của bệnh này [1].

Về phân độ loét bàn chân, theo thông tin chúng tôi thu thập được, số bệnh nhân có LBC Wagner độ 1 chiếm tỉ lệ cao nhất (44,2%), tiếp đến là độ 4 (30,3%), độ 2 và độ 5 đều chiếm 11,6% chỉ có 1 bệnh nhân xếp vào độ 3 (2,3%). Đây là

48

một kết quả phân bố ít có ý nghĩa, ngoại trừ việc có thể suy ra 55,8% bệnh nhân có LBC Wagner độ 2 trở lên. Nguyên nhân do đây là nghiên cứu hồi cứu, việc phân độ vết loét chỉ được chúng tôi suy luận qua bệnh sử ghi lại chứ không trực tiếp thăm khám lâm sàng. Ngoài ra, mặc dù phân độ Meggitt-Wagner là một phân độ phổ biến được áp dụng rộng rãi nhưng vẫn có một số hạn chế: khoảng cách độ không rõ ràng dễ bị lầm lẫn, ví dụ độ 1 loét nông, độ 2 loét sâu rồi đến ngay độ 3 có tổn thương viêm xương và /hoặc áp xe; độ 4 và độ 5 thực ra lại chỉ mô tả tình trạng thiếu máu bàn chân, nhưng lại không phản ánh sự liên quan với các độ thấp hơn, trong thực tế tổn thương độ 4 và độ 5 có thể kết hợp với bất kỳ độ nào từ 0 đến 3.

Toàn bộ bệnh nhân LBC do ĐTĐ trong nghiên cứu này đều có dấu hiệu nhiễm trùng vết loét, trong đó có tới 72,1% bệnh nhân bị NTBC mức độ từ vừa đến nặng, chỉ có 27,9% là mức độ nhẹ. Kết quả này cho thấy phần lớn bệnh nhân NTBC nhập viện khi tình trạng nhiễm trùng đã tiến triển nghiêm trọng hơn. Mặt khác, có thể thấy xét nghiệm nuôi cấy mủ bàn chân đang được áp dụng đúng đắn với bệnh nhân LBC do ĐTĐ, khi không chỉ định cho những vết loét không có dấu hiệu nhiễm trùng.

Diễn biến tự nhiên về thời gian liền vết loét thông thường kéo dài từ 4-6 tuần. Những tổn thương có thời gian bị loét kéo dài hơn thời gian này là những vết loét mạn tính, khó điều trị. Thời gian bị loét càng dài thì nguy cơ bị nhiễm trùng cao hơn [2]. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ cho thấy 16,3% bệnh nhân đi khám sớm khi thời gian bị loét < 7 ngày. Bệnh nhân chủ yếu đi khám bệnh khi đã bị loét bàn chân 7 - 90 ngày sau khi không tự điều trị liền vết loét hoặc không tự phát hiện sớm tổn thương. 9,3% bệnh nhân có thời gian bị loét > 90 ngày đã chứng tỏ LBC do ĐTĐ khó điều trị liền nếu không được chăm sóc đúng phương pháp.

Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đã điều trị kháng sinh gần lúc nhập viện (69,8%) nhưng không khỏi. Điều này làm gia tăng tỉ lệ vi khuẩn kháng thuốc, quá trình điều trị ngày càng dài và khó khăn, vết loét nhiễm trùng ngày

49

càng trầm trọng. Mặt khác phần lớn bệnh nhân (83,7%) cũng đã từng nhập viện vì ĐTĐ và các biến chứng của bệnh, làm tăng nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc.

Về các chỉ số xét nghiệm, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đa số các bệnh nhân NTBC nhập viện đều kiểm soát đường máu không tốt như đã thấy ở bảng 3.5. Đây là nguyên nhân không những gây ra loét bàn chân ở người ĐTĐ mà còn là yếu tố làm tăng mức độ nặng của tổn thương [30, 31]. Các chỉ số bạch cầu và CRP của bệnh nhân trong nghiên cứu nhìn chung đều cao, phản ánh tình trạng nhiễm trùng và viêm.

4.2. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC ở bệnh nhân ĐTĐ

4.2.1. Đặc điểm nuôi cấy chung

Một số kỹ thuật lấy bệnh phẩm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện vi khuẩn gây bệnh được Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai áp dụng là chọc hút mủ ổ áp xe, cắt mô bệnh phẩm vị trí nền vết loét, sinh thiết mô sâu, sinh thiết xương nhiễm trùng. Trong nghiên cứu này, đa số bệnh nhân nuôi cấy mủ bàn chân có mọc vi khuẩn (74,4%), chỉ có 16,3% bệnh nhân cấy âm tính và 9,3% mọc tạp khuẩn. Điều này cho thấy đây là một xét nghiệm có độ nhạy khá cao và rất quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân LBC do ĐTĐ có nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu khác về vấn đề này chưa chỉ rõ được tỉ lệ nuôi cấy dương tính hoặc chỉ đưa bệnh nhân dương tính vào để nghiên cứu [4, 71].

Xét trên những bệnh nhân nuôi cấy dương tính, trung bình có 1,22 ± 0,42 loài vi khuẩn/vết loét. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Trần Thị Liễu tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy với 1,27 ± 0,6 loài vi khuẩn/vết loét [4], nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (1,24 ± 0,43) [7] và thấp hơn nghiên cứu của Khalifa Al Benwan (1,8) [71], nghiên cứu của Pathare (3,07) [73]. Xét về tỉ lệ nhiễm đơn khuẩn hay đa khuẩn, trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nuôi cấy mọc 1 loài vi khuẩn (78,1%), những bệnh nhân dương tính còn lại (21,9%) nuôi cấy mọc 2 loài vi khuẩn là tối đa, có sự khác biệt lớn so với nghiên cứu của Khalifa Al Benwan khi số bệnh nhân nhiễm trùng đa khuẩn gấp 3 lần đơn khuẩn

50

[71]. Sự khác nhau có thể do khác biệt về địa lý, quy trình nuôi cấy cũng như tính chất nhiễm trùng của các nhóm đối tượng nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu trên 93 bệnh nhân, không có mối liên quan giữa cấy mọc nhiều loại vi khuẩn với các yếu tố dùng kháng sinh trước nhập viện, số lượng bạch cầu, CRP (p > 0,05) [4], nên ở nghiên cứu này, với cỡ mẫu 43 bệnh nhân chúng tôi cũng hạn chế phân tích sâu những điều này.

Trong nhóm bệnh nhân nhiễm 1 loài vi khuẩn, số bệnh nhân nhiễm khuẩn gram dương và gram âm xấp xỉ nhau (13:12), phù hợp với việc tỉ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm phân lập được từ tất cả các đối tượng nghiên cứu chênh lệch nhau không nhiều (18:21), khi mà bản thân nhóm nhiễm trùng đơn khuẩn cũng chiếm đa số. Trong nhóm bệnh nhân nhiễm 2 loài vi khuẩn (7 người), chỉ có 1 người cấy ra 2 loài vi khuẩn gram dương, còn lại 3 người cấy ra 2 loài gram âm, 3 người cấy ra 1 loài gram âm & 1 loài gram dương. Điều này gợi ý một khi đã nhiễm nhiều loài vi khuẩn một lúc (nhiễm trùng vừa và nặng) thì thường có tác nhân là gram âm, hiếm khi thấy chỉ có vi khuẩn gram dương gây bệnh (hay gặp ở nhiễm trùng nhẹ). Tỉ lệ bệnh nhân cấy ra cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm nói chung cũng tương đương nhau trong nghiên cứu này (53,1% và 56,3%).

4.2.2. Tỉ lệ các loài vi khuẩn nuôi cấy được

Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong 39 mẫu vi khuẩn phân lập được, trực khuẩn gram âm gặp nhiều hơn với tỉ lệ 53,85%, cầu khuẩn gram dương chiếm 46,15%. Nghiên cứu của Khalifa Al Benwan cũng cho thấy trực khuẩn gram âm (61,3%) phân lập được nhiều hơn cầu khuẩn gram dương (38,7%) [71]. Mặc dù vậy, các nghiên cứu cũ lại chỉ ra rằng vi khuẩn gram dương là mầm bệnh chủ yếu trong NTBC do ĐTĐ [74]. Từ đây có thể thấy rằng tỉ lệ vi khuẩn gram dương và gram âm trong NTBC do ĐTĐ thay đổi theo thời gian, và hiện nay vi khuẩn gram âm đang chiếm đa số, nhưng không chênh lệch quá nhiều.

Do kỹ thuật cấy mủ vết loét tìm các vi khuẩn kị khí rất tốn kém, phức tạp, chưa được triển khai thực hiện nên chúng tôi không ghi nhận được nhóm vi

51

khuẩn này. Vi khuẩn kị khí thường đi kèm với các vi khuẩn hiếu khí làm trầm trọng thêm tổn thương. Nghiên cứu của Diane cũng ghi nhận thấy có 28,75% trường hợp dương tính với các vi khuẩn kị khí [75].

Theo biểu đồ 3.2, có 15 loài vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ bàn chân trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong đó có 12 loài được nhắc đến tại tiểu mục 1.3.1 là những mầm bệnh hay gặp trong NTBC do ĐTĐ: S. aureus, S. agalactiae, E. faecalis, 2 loài Klebsiella, 2 loài Proteus, E. coli, E. cloacae, M. morganii, C. braakii, P. aeruginosa. Ba loài ít gặp trong NTBC mà chúng tôi ghi nhận được là A. baumannii, S. maltophilia, B. cepacia. Đặc biệt A. baumannii là loài hay được tìm thấy trong những nghiên cứu gần đây tại Việt Nam [2, 4].

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận bốn loại vi khuẩn thường gặp nhất là S. aureus (23,1%, chiếm tỉ lệ cao nhất), Klebsiella spp. (15,4%, gồm 5 mẫu K. pneumoniae và 1 mẫu K. aerogenes), E. faecalis (12,8%), S. agalactiae (10,2%); năm loại chiếm tỉ lệ thấp hơn là E. coli (7,6%), Proteus spp. (5,1%, gồm 1 mẫu P. mirabilis và 1 mẫu P. hauseri), P. aeruginosa (5,1%), S. maltophilia (5,1%), M. morganii (5,1%); bốn loài hiếm gặp là E. cloacae, C. braakii, A. baumannii, B. cepacia (mỗi loài chỉ phân lập được 1 mẫu, chiếm 2,6%).

Theo nghiên cứu của Lê Bá Ngọc tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai, ba loại vi khuẩn thường gặp được phát hiện tại tổn thương LBC là S.aureus chiếm tỷ lệ cao nhất 39,53%, K.pneumonie chiếm 13,16% và P.aeruginosa chiếm 11,63%; các loài có tỉ lệ thấp hơn là Proteus (7%), A. baumannii (7%), E. faecalis (7%), E. coli (4,7%), M. morganii (2,3%), A. xylosoxidans (2,3%) [2].

Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu tại bệnh viện Chợ Rẫy, vi khuẩn thường gặp nhất là S. aureus (36,6%), kế đó là E. coli (18%) và Enterococcus (12%). Các vi trùng đa kháng Pseudomonas chiếm 8% và A. baumannii chiếm 5% [4].

Theo nghiên cứu của Khalifa Al Benwan tại Kuwait, vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là S. aureus (22,2%), sau đó đến P. aeroginosa (20,8%),

52

Streptococcus spp. (8,6%), Enterococcus spp. (7,2%), Proteus spp. (7,2%), E. coli (7,1%), K. pneumoniae (5,5%), Enterobacter (5,2%) [71].

Từ nghiên cứu của chúng tôi và một số nghiên cứu kể trên có thể rút ra S. aureus luôn là loài có tỉ lệ cao nhất, hai loại cầu khuẩn gram dương khác là Streptococcus spp. và Enterococcus spp. cũng có tỉ lệ khá cao. Bốn loại vi khuẩn gram âm hay gặp nhất là Klebsiella spp., E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa. Trong đó Klebsiella spp. chiếm tỉ lệ cao trong các nghiên cứu tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai. P. aeruginosa có tỉ lệ dao động nhất tùy thuộc vào địa điểm và thời gian nghiên cứu, cao thứ 2 trong nghiên cứu tại Kuwait [71], cao thứ 3 trong nghiên cứu của Lê Bá Ngọc [2] nhưng có tỉ lệ thấp trong nghiên cứu của chúng tôi. Điều này cũng phù hợp với việc tỉ lệ tìm thấy P. aeruginosa còn phụ thuộc vào môi trường, khí hậu như đã bàn ở chương 1. Ngoài ra việc sử dụng thuốc kháng sinh trước đó, thời gian nằm viện lâu, vết thương mãn tính và thủ thuật phẫu thuật có thể làm tăng tỉ lệ mắc P. aeruginosa, như các tác giả của nghiên cứu tại Kuwait giải thích [71].

Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu trên 93 bệnh nhân, không có sự khác nhau về chủng vi trùng giữa các mức độ nhiễm trùng loét bàn chân [4], nên ở nghiên cứu này, với cỡ mẫu 43 bệnh nhân chúng tôi cũng hạn chế phân tích sâu vấn đề trên.

4.3. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh

4.3.1. Tình trạng bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc

Trong 32 bệnh nhân có kết quả nuôi cấy dương tính, tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc là 50% (quy ước trong nghiên cứu này là kháng với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 họ kháng sinh khác nhau). Đây là tỉ lệ rất cao, cho thấy điều trị NTBC do ĐTĐ là một thách thức không hề nhỏ đối với thầy thuốc. Điều này có thể giải thích bởi đa số bệnh nhân đều đã dùng kháng sinh gần lúc nhập viện (69,8%). Không những vậy, phần lớn đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ĐTĐ lâu năm đã từng vào viện điều trị (83,7%), tiếp xúc với những vi khuẩn kháng thuốc trong môi trường bệnh viện. Ngoài ra, có tới 72,1% bệnh

53

nhân có mức độ nhiễm trùng từ vừa đến nặng, đây thường là những bệnh nhân điều trị kháng sinh từ tuyến trước nhưng không khỏi, tạo nên chủng đa kháng, vết loét tiếp diễn.

4.3.2. Tình trạng kháng thuốc kháng sinh của các vi khuẩn

Theo bảng 3.9, S. aureus đề kháng hoàn toàn với penicillin G; đề kháng rất cao với oxacillin, nhóm Cephalosporin, nhóm Carbapenem, ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam (77,8%); đề kháng cao với erythromycin và clindamycin (66,7%); đề kháng thấp với amoxicillin/acid clavulanic và doxycycline (44,4%); nhạy hoàn toàn với vancomycin và linezolid; khá nhạy với TMP/SMZ (kháng 11,1%); tỉ lệ chủng đa kháng lên tới 88,9%; tỉ lệ MRSA 77,8%. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu tại Bệnh viện Chợ Rẫy thì S. aureus kháng 90% với oxacillin, clindamycin, imipenem, TMP/SMZ, tỉ lệ MRSA 94% và nhạy cảm nhiều với linezolid và vancomycin [4]. Vậy nghiên cứu của chúng tôi giống ở điểm S. aureus cũng có tỉ lệ MRSA, tỉ lệ kháng oxacillin, imipenem rất cao và nhạy cảm nhiều với linezolid và vancomycin nhưng khác là S. aureus vẫn nhạy nhiều với TMP/SMZ và tỉ lệ kháng clindamycin không quá cao. Nếu so với nghiên cứu của K. A. Benwan thì ở nghiên cứu chúng tôi S. aureus tăng nhẹ tỉ lệ kháng với clindamycin và erythromycin, giảm tỉ lệ kháng TMP/SMZ, duy trì tỉ lệ kháng với amoxicillin/acid clavulanic (44,4 & 41%), vẫn giữ tỉ lệ kháng rất cao với penicillin G và luôn nhạy với vancomycin [71]. Như vậy nếu xét theo phác đồ kinh nghiệm của IWGDF, khi bệnh nhân NTBC nhẹ nhập viện nên nghĩ đến MRSA nhiều hơn, có thể kê linezolid, TMP/SMZ, doxycycline, hạn chế kê erythromycin vì tỉ lệ kháng cao. nếu nhiễm trùng vừa và nặng nghi do MRSA có thể dùng vancomycin.

Cũng theo kết quả, S. agalactiae đề kháng cao với erythromycin (75%); nhạy hoàn toàn với vancomycin và penicillin G; khá nhạy với clindamycin (kháng 25%); không có chủng đa kháng. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì ở nghiên cứu này S. agalactiae tăng đề kháng mạnh với erythromycin (52%), tăng đề kháng nhẹ với clindamycin (10%) [71].

54

E. faecalis trong nghiên cứu này đề kháng cao với gentamycin (60%); nhạy hoàn toàn với nhóm ức chế β-lactamase và vancomycin; khá nhạy với linezolid (kháng 20%); không có chủng đa kháng. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì đề kháng với gentamycin của E. faecalis ở nghiên cứu này tăng 58% [71].

Như vậy, những kháng sinh nhạy với cầu khuẩn gram dương theo nghiên cứu của chúng tôi là vancomycin (100%), linezolid (100%), TMP/SMZ (88,9%), doxycycline (55,6%), amoxicillin/acid clavulanic (55,6%).

Theo bảng 3.10, Klebsiella spp. đề kháng cao với cefuroxime (66,7%); đề kháng trung bình với Cephalosporin thế hệ 3 và TMP/SMZ (50%); đề kháng thấp với piperacillin/tazobactam, gentamycin và nhóm Quinolone (33,3%); khá nhạy với nhóm Carbapenem (kháng 16,7%); tỉ lệ chủng đa kháng là 50%. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì Klebsiella spp. ở nghiên cứu này tăng đề kháng với nhiều kháng sinh: cefuroxime, imipenem, piperacillin/tazobactam, gentamicin, ciprofloxacin [71].

E. coli trong nghiên cứu này đề kháng cao với cefuroxime, ceftriaxone, TMP/SMZ và nhóm Quinolone (66,7%); đề kháng thấp với ceftazidime (33,3%); nhạy hoàn toàn với nhóm Carbapenem, piperacillin/tazobactam và gentamycin; tỉ lệ chủng đa kháng là 66,7%. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu, E. coli có tỉ lệ kháng tới 80-90 % với nhóm Quinolone và Cephalosporin thế hệ 3, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [4]. Còn so với nghiên cứu của K. A. Benwan, E. coli trong nghiên cứu của chúng tôi cũng giảm tỉ lệ kháng với imipenem, piperacillin/tazobactam, gentamicin, ciprofloxacin nhưng tăng tỉ lệ kháng với cefuroxime [71].

P. aeruginosa trong nghiên cứu này đề kháng trung bình với levofloxacin (50%); nhạy hoàn toàn với ceftazidime, imipenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, ciprofloxacin; không có chủng đa kháng. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu loài này kháng 20% với imipenem, piperacillin/tazobactam, amikacin [4]. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì P. aeruginosa trong nghiên cứu của

55

chúng tôi giảm nhẹ tỉ lệ kháng với ceftazidime, imipenem, piperacillin/ tazobactam, gentamicin, ciprofloxacin. Kết quả này cho thấy các kháng sinh kháng Pseudomonas theo phác đồ kinh nghiệm của IWGDF đều có thể dùng được [64].

Proteus spp. trong nghiên cứu này đề kháng hoàn toàn với cefuroxime; đề kháng trung bình với ceftazidime, imipenem, ciprofloxacin, TMP/SMZ (50%); nhạy hoàn toàn ceftriaxone, ertapenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, levofloxacin; tỉ lệ chủng đa kháng là 50%. So với nghiên cứu của K. A. Benwan thì Proteus spp. trong nghiên cứu này tăng tỉ lệ đề kháng với cefuroxime, imipenem, ciprofloxacin, TMP/SMZ, nhạy hơn với gentamicin và luôn nhạy với piperacillin/tazobactam [71].

Nghiên cứu này cho thấy những kháng sinh có tỉ lệ nhạy cao với vi khuẩn gram âm là nhóm Carbapenem, nhóm Aminoglycosid và piperacillin/tazobactam. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của K. A. Benwan mặc dù tỉ lệ kháng của vi khuẩn với kháng sinh có nhiều sự khác biệt giữa 2 nghiên cứu [71], mặt khác cũng cho thấy sự đúng đắn của phác đồ theo kinh nghiệm của IWGDF khi kê những kháng sinh này cho các trường hợp đã dùng kháng sinh trước hoặc có nguy cơ nhiễm trực khuẩn gram âm kháng thuốc [64].

Chúng tôi cũng ghi nhận một số chủng đa kháng hiếm gặp:

- A. baumannii: gặp ở 1 bệnh nhân, kết quả kháng sinh đồ kháng với nhiều kháng sinh: nhóm Cephalosporin thế hệ 3, nhóm Carbapenem, nhóm ức chế β- lactamase, gentamycin, nhóm Quinolone, TMP/SMZ. Đây là vi khuẩn gram âm mang gen kháng nhiều kháng sinh, là một tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện [76]. Một số nghiên cứu về NTBC gần đây tại Việt Nam đều gặp vi khuẩn này [2, 4]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Liễu, A. baumannii có tỉ lệ kháng trên 80% với imipenem, piperacillin/tazobactam, ceftazidime và nhạy với colistin – lựa chọn cuối cùng khi nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng [4]

56

- E. cloacae: gặp ở 1 bệnh nhân, kháng với nhiều kháng sinh: nhóm Cephalosporin, nhóm Carbapenem, piperacillin/tazobactam, gentamycin, ciprofloxacin, TMP/SMZ .

- C. braakii: gặp ở 1 bệnh nhân, kháng với gentamycin, nhóm Quinolone, TMP/SMZ, nhạy với nhóm Cephalosporin, nhóm Carbapenem và piperacillin/ tazobactam.

57

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn của tổn thương LBC do ĐTĐ

- Tỉ lệ nuôi cấy mọc vi khuẩn của vết loét NTBC do ĐTĐ là 74,4%, xét

nghiệm có độ nhạy khá cao.

- Đa số bệnh nhân nuôi cấy dương tính mọc 1 loài vi khuẩn (78,1%), những bệnh nhân dương tính còn lại (21,9%) nuôi cấy mọc 2 loài vi khuẩn là tối đa. Những bệnh nhân nhiễm 2 loài vi khuẩn thì thường có vi khuẩn gram âm.

- Trực khuẩn gram âm được phân lập nhiều hơn với tỉ lệ 53,85%, cầu

khuẩn gram dương chiếm 46,15%.

- S. aureus luôn là loài có tỉ lệ cao nhất, hai loại cầu khuẩn gram dương khác là Streptococcus spp. và Enterococcus spp. cũng có tỉ lệ khá cao. Bốn loại vi khuẩn gram âm hay gặp nhất là Klebsiella spp., E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa. Klebsiella spp. chiếm tỉ lệ cao trong các nghiên cứu tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Bạch Mai (bao gồm nghiên cứu này). P. aeruginosa có tỉ lệ dao động nhiều nhất (phụ thuộc vào địa điểm, thời gian nghiên cứu, môi trường, khí hậu, điều trị).

- Kết quả ghi nhận được 3 loài vi khuẩn ít gặp trong NTBC là là A.

baumannii, S. maltophilia, B. cepacia

2. Tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn

- Tỉ lệ bệnh nhân mắc chủng vi khuẩn đa kháng là 50% (quy ước là kháng

với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 họ kháng sinh khác nhau)

- MRSA chiếm 77,8% các chủng S. aureus phân lập được. S. aureus nhạy hoàn toàn với vancomycin và linezolid, khá nhạy với TMP/SMZ, tỉ lệ đề kháng thấp với amoxicillin/acid clavulanic và doxycycline.

- Những kháng sinh nhạy với cầu khuẩn gram dương là vancomycin (55,6%), (88,9%), doxycycline (100%), TMP/SMZ linezolid

(100%), amoxicillin/acid clavulanic (55,6%)

58

- Klebsiella spp. tăng đề kháng với nhiều kháng sinh so với nghiên cứu

khác.

- E. coli giảm đề kháng với một số kháng sinh so với nghiên cứu khác

- P. aeruginosa trong nghiên cứu này nhạy với nhiều kháng sinh.

- Nghiên cứu này cho thấy những kháng sinh có tỉ lệ nhạy cao với vi khuẩn gram âm là nhóm Carbapenem, nhóm Aminoglycosid và piperacillin/ tazobactam

- Ghi nhận một số chủng vi khuẩn đa kháng hiếm gặp: A. baumannii, E.

cloacae, C. braakii.

59

ĐỀ XUẤT

- Với nhiễm trùng nhẹ, nghi do tụ cầu vàng kháng thuốc nên dùng linezolid, TMP/SMZ, amoxicillin/acid clavulanic, doxycyclin, nếu nặng dùng vancomycin

- Với nhiễm trùng vừa và nặng, có thêm vi khuẩn gram âm nên dùng

piperacillin/ tazobactam, nhóm Aminoglycoside, nhóm Carbapenem

- Hạn chế một số kháng sinh mà viện đang dùng có tỉ lệ kháng cao:

clindamycin, nhóm Cephalosporin thế hệ 2, ciprofloxacin

- Nghiên cứu trên nhiều bệnh nhân hơn, nhiều kháng sinh hơn và tìm thêm

mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh và các đặc điểm lâm sàng

60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1.

Nguyễn Khoa Diệu Vân (2020), "Đái tháo đường", Bệnh học Nội khoa Tập 2, Nhà Xuất bản Y học, tr. 360-381.

2.

Lê Bá Ngọc (2018), Nghiên cứu đặc điểm loét bàn chân và kết quả điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, Trường Đại học Y Hà Nội.

3.

Trần Thị Kim Sa (2016), Nghiên cứu tình hình loét chân trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.

4.

Trần Thị Liễu và Nguyễn Thị Bích Đào (2016), Khảo sát vi trùng học của vết loét bàn chân đái tháo đường có nhiễm trùng và sự nhạy cảm kháng sinh ban đầu, Bệnh viện Chợ Rẫy.

5.

Lê Tiến Dũng (2017), "Viêm phổi cộng đồng: Đặc điểm vi khuẩn và đề kháng kháng sinh in vitro tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM", Thời sự Y học, 10, tr. 64-68.

6.

Nguyễn Văn Chi và Trần Hậu Khang (2011), "Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ", Các thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà Xuất bản Y học, tr. 378- 379.

7.

Lê Quốc Tuấn, Nguyễn Thị Bích Đào và Nguyễn Thị Lệ (2012), "Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn học trên vết loét nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 16(1), tr. 390-393.

TIẾNG ANH

International Diabetes Federation (2021), " IDF Diabetes Atlas 10th edition".

8.

9.

Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH và các cộng sự. (1999), International Consensus on the Diabetic Foot, The International Working

Group on the Diabetic Foot. Amsterdam, The Netherlands, John Wiley & Sons.

10. Boulton AJ, Vileikyte L và Ragnarson- Tennvall G et al (2005), "The global

burden of diabetic foot disease", Lancet, 366, tr. 1719-24.

11. Driver VR, Fabbi M và Lavery LA et al (2010), "The costs of diabetic foot: the economic case for the limb salvage team", J Vasc Surg, 52(3 Suppl), tr. 17S-22S.

12. Harati Y (1994), "Diabetic peripheral neuropathy", Medical and surgical

management of the diabetic foot, tr. 73-85.

13.

Pecoraro RE, Reiber GE và Burgess EM (1990), "Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention", Diabetes Care, 13, tr. 513-521.

14. Reiber GE và cộng sự (1999), "Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings", Diabetes Care, 22(1), tr. 157-162.

15. Robert L. Greenman et al (2005), "Foot small muscle atrophy is present before the detection of clinical neuropathy", Diabetes Care, 28, tr. 1425- 1430.

16. Carine HM et al (2004), "Muscle weakness and foot deformities in diabetes: relationship to neuropathy and foot ulceration in Caucasian diabetic men", Diabetes Care, 27 (7), tr. 1668-1673.

17. Aguilar F và Rayo MD (2000), "Diabetic Neuropathy: Classification, physiopathology and clinical manifestations.", Rev Med IMSS, 38 (4), tr. 257-266.

18.

Paraskevas KI, Baker DM, Pompella A và các cộng sự. (2008), "Does diabetes mellitus play a role in restenosis and patency rates following lower extremity peripheral arterial revascularization? A critical overview", Ann Vasc Surg, 22, tr. 481-491.

19. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA và các cộng sự. (2007), "TASC II Working Group Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II)", J Vasc Surg, 45, tr. S5-S67.

20. Armstrong DG và Lavery LA (1998), "Diabetic foot ulcers: prevention,

diagnosis and classification", Am Fam Phys, 57 (6), tr. 1325 - 1338.

21. Reddy GK (2004), "Cross-linking in collagen by nonenzymatic glycation increases the matrix stiffness in rabbit achilles tendon", Diabesity Res 5, tr. 143-153.

22.

Franco R et al (2009), "Environmental toxicity, oxidative stress and apoptosis: ménage à trois", Mutat Res, 674, tr. 3-22.

23. Goldin A et el (2006), "Advanced glycation end products: sparking the development of diabetic vascular injury", Circulation, 114, tr. 597-605.

24. Brownlee M (2005), "The pathobiology of diabetic complications: a unifying

mechanism", Diabetes, 54, tr. 1615-1625.

25. Giacomozzi C et el (2005), "Does the thickening of Achilles tendon and plantar fascia contribute to the alteration of diabetic foot loading?", Clinical Biomechanics, 20, tr. 532-539.

26. Boulton AJM (2006), "The pathway to ulceration: Aetiopathogenesis", The

foot in diabetes, John Wiley & Sons Ltd, tr. 61-79.

27. Edward J.Boyko et al (2006), "Prediction of Diabetic Foot Ulcer Occurrence Using Commonly Available Clinical Information", Diabetes Care, 29, tr. 1202 - 1207.

28. L. Prompers et al (2007), "High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study", Diabetologia, 50, tr. 18 - 25.

29.

Parisi et al (2016), "Baseline characteristics and risk factors for ulcer, amputation and severe neuropathy in diabetic foot at risk: the BRAZUPA study", Diabetol Metab Syndr 8 (25), tr. 2-8.

30. Tjokorda Gde Dalem Pemayun et al (2015), "Risk factors for lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcers: a hospitalbased case_control study", Diabetic Foot & Ankle, 6: 29629.

31. Lawrence A. Lavery et al (2006), "Risk factor for foot infections in

individuals with Diabetes", Diabetes Care, 29, tr. 1288-1293.

32. Caroline E. Fife et al (2015), "A Predictive Model for Diabetic Foot Ulcer Outcome: The Wound Healing Index", Advances in wound care, 5(7), tr. 279 - 287.

33. Gardner SE et al (2008), "Wound bioburden and infection - related

complication in diabetic foot ulcers", Biol Res Nurs, 10, tr. 44-53.

34. Prevention and management of foot problems in diabetes: a Summary Guidance for daily practice 2015, based on the IWGDF Guidance documents (2015), truy cập ngày 25 tháng 5-2022, tại trang web http://iwgdf.org/.

35. Karchmer AW và Gibbons GW (1994), "Foot infections in diabetes:

evaluation and management", Curr Clin Top Infect Dis, tr. 14:1.

36. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG và các cộng sự. (2004), "Diagnosis and

treatment of diabetic foot infections", Clin Infect Dis, tr. 39:885.

37. Embil JM và Trepman E (2006), "Microbiological evaluation of diabetic foot

osteomyelitis", Clin Infect Dis, tr. 42-63.

38.

Johani K, Fritz BG, Bjarnsholt T và các cộng sự. (2019), "Understanding the microbiome of diabetic foot osteomyelitis: insights from molecular and microscopic approaches", Clin Microbiol Infect, tr. 25:332.

39. Wheat LJ, Allen SD, Henry M và các cộng sự. (1986), "Diabetic foot

infections. Bacteriologic analysis", Arch Intern Med, tr. 146:1935.

40. Amy C Weintrob và Daniel J Sexton (2022), "Clinical manifestations, diagnosis, and management of diabetic infections of the lower extremities", UpToDate.

41.

Sapico FL, Witte JL, Canawati HN và các cộng sự. (1984), "The infected foot of the diabetic patient: quantitative microbiology and analysis of clinical features", Rev Infect Dis, 6 Suppl tr. 1:S171.

42.

Sims D, Keating SE và DeVincentis AF (1984), "Bacteriology of diabetic foot ulcers", J Foot Surg, tr. 23-149.

43. Urbancic-Rovan V và Gubina M (2000), "Bacteria in superficial diabetic foot

ulcers", Diabet Med, tr. 17-814.

44.

Joseph WS và Axler DA (1990), "Microbiology and antimicrobial therapy of diabetic foot infections", Clin Podiatr Med Surg, tr. 7-467.

45. Lipsky BA, Pecoraro RE, Larson SA và các cộng sự. (1990), " Outpatient in diabetic

lower-extremity

infections

management of uncomplicated patients", Arch Intern Med, tr. 150:790.

46. Gerding DN (1995), "Foot infections in diabetic patients: the role of

anaerobes", Clin Infect Dis, 20 (2), tr. S283-8.

47. Mendes J và Neves J (2012), "Diabetic Foot Infections: Current Diagnosis and Treatment", The Journal of Diabetic Foot Complications, 4 (2), tr. 26- 45.

48. Tascini C, Piaggesi A, Tagliaferri E và các cộng sự. (2011), "Microbiology at first visit of moderate-to-severe diabetic foot infection with antimicrobial activity and a survey of quinolone monotherapy", Diabetes Res Clin Pract, tr. 94-113.

49.

Shakil S và Khan AU (2010), "Infected foot ulcers in male and female diabetic patients: a clinico-bioinformative study", Ann Clin Microbiol Antimicrob, 9:2.

50. Ramakant P, Verma AK, Misra R và các cộng sự. (2011), "Changing microbiological profile of pathogenic bacteria in diabetic foot infections: time for a rethink on which empirical therapy to choose?", Diabetologia, tr. 54-58.

51. Young H, Knepper B, Hernandez W và các cộng sự. (2015), "Pseudomonas aeruginosa: an uncommon cause of diabetic foot infection", J Am Podiatr Med Assoc, tr. 105-125.

open-label

linezolid

versus

trial

52. Lipsky BA, Itani K và Norden C (2004), "Linezolid Diabetic Foot Infections Study Group. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, ampicillin- of sulbactam/amoxicillin clavulanate", Clin Infect Dis, 38:17.

53. Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM và các cộng sự. (2005), "Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial", Lancet, tr. 366-1695.

54. Hatipoglu M, Mutluoglu M, Uzun G và các cộng sự. (2014), "The microbiologic profile of diabetic foot infections in Turkey: a 20-year systematic review: diabetic foot infections in Turkey", Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 33:871.

55. Zubair M, Malik A và Ahmad J (2011), " Clinico-microbiological study and antimicrobial drug resistance profile of diabetic foot infections in North India", Foot (Edinb), 21:6.

56. Breidenbach WC và Trager S (1995), "Quantitative culture technique and infection in complex wounds of the extremities closed with free flaps", Plast Reconstr Surg, 95, tr. 860- 865.

57. Dow G, Browne A và Sibbald RG (1999), "Infection in chronic wounds: controversies in diagnosis and treatment", Ostomy Wound Manage, 45, tr. 23 -40.

58.

Sotto A, Lina G, Richard JL và các cộng sự. (2008), "Virulence potential of Staphylococcus aureus strains isolated from diabetic foot ulcers: a new paradigm", Diabetes Care, 31, tr. 2318-2324.

59.

Percival SK, Thomas JG và Williams DW (2010), "Biofilms and bacterial imbalances in chronic wounds: anti-Koch", Int Wound J, 7, tr. 169-175.

60. Aragón-Sánchez FJ, Lázaro-Martínez JL, Pulido-Duque J và các cộng sự. (2012), "From the diabetic foot ulcer and beyond: how do foot infections spread in patients with diabetes?", Diabet Foot & Ankle, 3, tr. 1-7.

61. Maharaj D, Bahadursingh S và Shah D et al (2005), "Sepsis and the

scalpel: anatomic compartments and the diabetic foot", Vasc Endovascular Surg,

39, tr. 421-423.

62. Bridges RM và et al (1994), "Diabetic foot infections. Pathophysiology and

treatment", Surg Clin North Am, 74, tr. 537-555.

63. Wilhelm Marhoffer et al (1992), "Impairment of polymorphonuclear leukocyte function and metabolic control of diabetes", Diabetes Care, 15, tr. 256-260.

64. Benjamin A. Lipsky et al (2019), IWGDF Guideline on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes, IWGDF Guidelines.

65. Benjamin A. Lipsky et al (2012), "Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections", Clinical Infectious Diseases, 54(12), tr. 132-173.

66. Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E và các cộng sự. (2012), "Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot", Diabetes Metab Res Rev, 28 Suppl, tr. 1-163.

67. Lipsky BA, Baker PD, Landon GC và các cộng sự. (1997), "Antibiotic therapy for diabetic foot infections: comparison of two parenteral-to-oral regimens", Clin Infect Dis, tr. 24-643.

68. Ramsey SD, Newton K, Blough D và các cộng sự. (1999), "Incidence, outcomes and cost of foot ulcers in patients with diabetes", Diabetes Care, tr. 382-387.

69. Clayton W, Elasy TA và Tom A (2009), "A review of the pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers in diabetic patients", Clinical Diabetes, tr. 52-53.

70.

Fryberg RG (1998), "Diabetic foot ulcers: current concepts", J Foot Ankle Surg, 37, tr. 440 - 446.

71. Khalifa Al Benwan, Ahmed Al Mulla và Vincent O. Rotimi (2012), "A study of the microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Kuwait", Journal of Infection and Public Health 5, tr. 1-8.

72.

Frykberg RG. (2003), "An evidence-based approach to diabetic foot infections", Am J Surg, 186, tr. 44S-54S.

73.

Pathare, N.A và et al (1998), "Diabetic foot infections: a study of microorganisms associated with the different Wager grades", Indian J Pathol Microbiol, 41(4), tr. 437-41.

74. Mantey I, Hill RL, Foster AV và các cộng sự. (2000), "Infection with foot ulcers with Staphylococcus aureus associated with increase mortality in diabetic patients", Commun Dis Public Health, 3, tr. 288-90.

75. Diane M.Citron et al (2007), "Bacteriology of moderate-to-severe diabetic foot infections and in vitro activity of antimicrobial agents", Journal of clinical microbiology, 45(9), tr. 2819- 2828.

76. Antunes, Luísa C.S., Visca và các cộng sự. (2014), "Acinetobacter baumannii: evolution of a global pathogen", Pathogens and Disease, 71 (3), tr. 292–301.

77.

IWGDF Guidance on the diagnosis and management of foot infections in persons with diabetes, based on the IWGDF Guidance documents., truy cập ngày 7 tháng 5-2017, tại trang web http://iwgdf.org/.

PHỤ LỤC 1

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1. THÔNG TIN CHUNG

STT: ………

Họ tên:…………………………………………………Tuổi:….... Giới:

Nam

Nữ

2. NUÔI CẤY MỦ BÀN CHÂN & KHÁNG SINH ĐỒ

Dương tính:

Loài 1:…………………………………………….

Loài 2:…………………………………………….

Loài 3:…………………………………………….

Âm tính

Tạp nhiễm mọc > 3 loại vi khuẩn

Kháng sinh

Tính nhạy cảm (R: kháng, S: nhạy, I: trung gian) Loài 3 Loài 2 Loài 1

penicillin G oxacillin cephalothin cefuroxime ceftriaxone ceftazidime ertapenem imipenem amoxicillin/acid clavulanic ampicillin/sulbactam piperacillin/tazobactam vancomycin gentamicin erythromycin clindamycin

doxycycline linezolid ciprofloxacin levofloxacin trimethoprim/sulfamethoxazole

3. LÂM SÀNG

Thời gian phát hiện ĐTĐ:………. năm

BMI:………kg/m2 HA:………………..mmHg

Phân độ LBC Meggitt - Wagner:

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 5

Phân độ nhiễm trùng theo IDSA:

Nhẹ

Vừa

Nặng

Thời gian loét:…………ngày

Đã điều trị kháng sinh gần lúc nhập viện:

Có

Không

Đã từng nhập viện trước đó:

Có

Không

4. XÉT NGHIỆM

Đường máu nhập viện:……………mmol/L

HbA1c:………..%

Bạch cầu:………….G/L

CRP:………………..mg/dL

PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

STT Họ tên

Tuổi Giới ID bệnh án Mã bệnh án 65 Nữ 200042097 68 Nam 210003394 210202429 69 Nữ 66 Nữ 212000093 61 Nam 210201655 71 Nam 210206401 62 Nam 212000314 73 Nữ 210204992 73 Nam 212000502 210212237 69 Nữ 75 Nữ 210218891 53 Nam 210010695 41 Nam 210008629 63 Nam 210209725 210008786 78 Nữ 53 Nam 210011125 80 Nam 210218682 210210206 85 Nữ 56 Nam 210014457 210210713 80 Nữ 210206032 58 Nữ 210014729 60 Nữ 210011546 53 Nữ 210013544 68 Nữ 210219672 77 Nữ 59 Nữ 210219056 69 Nam 210219020 45 Nam 210221283 210020979 65 Nữ E110/37 E110/131 E110/167 E110/187 E110/195 E110/210 E110/285 E110/296 E110/342 E110/343 E110/354 E110/373 E110/384 E110/391 E110/395 E110/401 E110/425 E110/437 E110/451 E110/468 E110/477 E110/478 E110/509 E110/520 E110/525 E110/543 E110/546 E110/560 E110/641 1 Lưu Thị Vui 2 Trần Văn Thành 3 Hoàng Thị Thêu 4 Nguyễn Thị Tẹo 5 Vũ Văn Lục 6 Vũ Văn Thông 7 Nguyễn Thanh Rạng 8 Nguyễn Thị Bằng 9 Tạ Văn Khương 10 Lê Thị Sâm 11 Phạm Thị Yến 12 Nguyễn Văn Bé 13 Lê Minh Tuân 14 Vũ Mạnh Đạc 15 Lê Kim 16 Đồng Xuân Hanh 17 Nguyễn Hữu Chiến 18 Lê Thị Hoàn 19 Nguyễn Thanh Tùng 20 Trần Thị Nhung 21 Xa Thị Thắng 22 Nguyễn Thị Lan 23 Nguyễn Thị Kim Thắng 24 Nguyễn Thị Kim Chung 25 Đặng Thị Mai Huệ 26 Hoàng Thị Ngân 27 Đỗ Văn Phương 28 WO KO HSIAO 29 Lã Thị Đích

E110/642 61 Nam 210213096 E110/679 59 Nam 210222246 E110/788 210022579 53 Nữ E110/791 87 Nam 211600213 E110/795 38 Nữ 210228598 E110/832 210025773 62 Nữ E110/858 54 Nam 210230486 E270/28 66 Nam 210217670 I200/310 86 Nữ 210202693 50 Nam 210009548 I490/235 56 Nam 210205393 M000/35 62 Nam 210212531 M000/75 60 Nam 210015947 M870/49 210212864 M870/52 55 Nữ 30 Thái Văn Bình 31 Phạm Đình Trinh 32 Đinh Thị Thơm 33 Phạm Tự Tường 34 Trịnh Thị Nguyên 35 Tàng Thị Bau 36 Trương Văn Hoài 37 Đỗ Xuân Nguyên 38 Lưu Thị Mậu 39 Trương Đình Lệ 40 Nguyễn Hồng Quang 41 Nguyễn Văn Hợi 42 Nguyễn Văn Ích 43 Phạm Thị Tính

Xác nhận của người hướng dẫn