Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên – Phần 1

Chia sẻ: Nguyễn Thắng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:16

Thêm vào BST

Báo xấu

119
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Gây tê các dây thần kinh kèm theo cánh tay 1. Mặt trong của cánh tay Mặt trong của cánh tay do dây thần kinh bì cánh tay trong và các nhóm của dây thần kinh liên sườn D1, D2, D3 chi phối. Do vậy để tiến hành các cuộc mổ ở cánh tay hoặc để đặt garô vùng này, cần gây tê các nhánh thần kinh này. Để gây tê các dây thần kinh này cần bơm thuốc tê vào xung quanh bao mạch thần kinh ở vùng nách và vùng dưới của bao mạch thần kinh cho...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên – Phần 1

Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên – Phần 1 I. Gây tê các dây thần kinh kèm theo cánh tay 1. Mặt trong của cánh tay Mặt trong của cánh tay do dây thần kinh bì cánh tay trong và các nhóm của dây thần kinh liên sườn D1, D2, D3 chi phối. Do vậy để tiến hành các cuộc mổ ở cánh tay hoặc để đặt garô vùng này, cần gây tê các nhánh thần kinh này. Để gây tê các dây thần kinh này cần bơm thuốc tê vào xung quanh bao mạch thần kinh ở vùng nách và vùng dưới của bao mạch thần kinh cho tới thành ngực, thuốc tê được tiêm ở mức dưới da. Chú ý tránh chọc kim vào sâu ở cung này cũng có thể gây tràn khí màng phổi 2. Dây thần kinh cơ bì
Dây thần kinh cơ bì tách ra khỏi đám rối thần kinh cánh tay ngay từ trên cao cho nên khi áp dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường nách hoặc trên xương đòn có thể không đủ để gây tê dây thần kinh cơ bì. Để gây tê dây thần kinh này có thể tiến hành ở hai mức khác nhau tuỳ theo loại mổ. - Ở hõm nách: Gây tê thần kinh cơ bì cần tiêm thuốc tê từ lớp sâu ngay trên bao mạch thần kinh hướng xuống tới bờ sau chỗ bám của cơ ngực lớn hay cơ quạ cánh tay. - Ở mức khuỷu: Chọc kim ở 3cm trên nếp lằn khuỷu tay, bơm thuốc tê liên tục từ mặt ngoài của cơ nhị đầu tới độ sâu 3-4cm. Nếu xuất hiện cảm giác dị cảm ở mặt ngoài của cẳng tay là dấu hiệu tốt nhất. Lượng thuốc tê cần thiết từ 3-5ml Xylocain. II. Gây tê thần kinh trụ 1. Chỉ định - Phẫu thuật hay làm giảm đau ở vùng da chi phối bởi dây thần kinh trụ. - Phối hợp với gây tê các thần kinh khác hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay. 2. Kỹ thuật
2.1. Gây tê thần kinh trụ ở khuỷu tay - Có thể gây tê thần kinh trụ ở rãnh ròng rọc khuỷu, nhưng vì dễ gây tổn thương thần kinh ở mức này nên người ta thường chọc ở 2 -3 cm phía trên của rãnh ròng rọc khuỷu. - Dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc gần như tiếp tuyến với mặt da, 2 -3cm trên của rãnh ròng rọc khuỷu, sau khi chọc vào sâu 1,5 - 2 mm bơm thuốc tê. 2.2. Gây tê thần kinh trụ ở cổ tay - Mốc: Gân cơ trụ trước. Nếp lằn thứ ba của cổ tay. + Đường phía trước: Chỉ ức chế cảm giác. Chọc kim vuông góc với mặt da ngay bên ngoài gân cơ trụ trước trên nếp lằn thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc sây 1 - 1,5cm hút kiểm tra không có máu ra, không tìm dị cảm, bơm 4 -6 ml thuốc tê. Trong lúc tiêm dung ngón cái của bàn tay đối diện ấn chặt phía trên, của điểm chọc kim để hạn chế sự lan toả của thuốc tê. + Đường bên: Dùng kim 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da ngay d ưới của gân cơ trụ trước ở ngang mức của nó lằn thứ ba của cổ tay. Sau khi đã chọc vào sâu 1 - 1,5cm, hút thử không thấy có máu, bơm 3 -5ml thuốc tê đồng thời cũng chẹn ngay trên của điểm chọc kim. Không trộn adrenalin vào thuốc tê.
Hình 12.1. Mốc gây tê thần kinh trụ ở khuỷu tay III. Gây tê thần kinh quay 1. Chỉ định - Mổ hoặc làm giảm đau ở vùng do dây thần kinh quay chi phối. - Phối hợp với gây tê thần kinh khác (tê đám rối thần kinh cánh tay) 2. Kỹ thuật 2.1. Gây tê thần kinh quay ở khuỷu tay - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 900, bàn tay ngửa. - Mốc: Bờ ngoài gân cơ nhị đầu. Nếp khuỷu. - Kỹ thuật: Điểm chọc kim là 2cm ngoài của bờ gân cơ nhị đầu, ngay trên nếp khuỷu tay. Dùng kim nhỏ 23G, dài 30 - 40mm chọc vuông góc với mặt da cho tới khi chạm xương, rút lùi kim lại vài milimet, hút kiểm tra không có máu, không cần tìm dị cảm, bơm 5 - 10ml thuốc tê Xylocain. 2.2. Gây tê thần kinh quay ở cổ tay
- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa - Mốc: Bờ ngoài cẳng tay và hỏm lào. - Kỹ thuật: Điểm chọc kim là bờ ngoài cẳng tay trên hỏm lào. Dùng một kim nhỏ 23G dài 40mm chọc dưới da hướng về mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào vừa bơm thuốc tê, bơm khoảng 3ml thuốc sau đó rút lại kim lại đến chỗ chọc kim, xoay ngược hướng 1800 hướng ra mặt sau cẳng tay rồi lại vừa chọc kim vừa bơm 3ml thuốc dưới da. Khoảng chọc kim và gây tê được tính là khoảng nửa một vòng cổ tay. Không trộn adrenalin vào thuốc tê
Hình 12. 6. Mốc gây tê thần kinh quay ở khuỷu tay
IV. Gây tê thần kinh giữa 1. Chỉ định - Phẫu thuật và giảm đau ở vùng do dây thần kinh giữa chi phối. - Phối hợp với tê thần kinh khác hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay. 2. Chống chỉ định Khi có hội chứng ống cổ tay (khe Carpien) phải chống chỉ định tê thần kinh giữa cổ tay. 3. Kỹ thuật 3.1. Gây tê thần kinh giữa ở khuỷu tay - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 900, bàn tay ngửa - Mốc: Động mạch cánh tay và nếp khuỷu tay. - Kỹ thuật: Sau khi bắt được động mạch cánh tay ở khuỷu tay nằm trong rãnh nhị đầu trong, dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc vuông góc mặt da ở phía trong của động mạch (so với bề mặt da). Sau khi đã chạm xương, rút kim trở lại vài milimet và sau khi đã hút thử lại cẩn thận không thấy có máu ra, không cố tìm dị cảm và bơm 7 - 10 ml thuốc tê Xylocain 1%. Kích thích thần kinh sẽ thấy gấp các ngón tay và sấp bàn tay.
3.2. Gây tê thần kinh giữa ở cổ tay - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa - Mốc: Giữa hai bàn tay lớn và bé, trên nếp lằn thứ ba khi gấp cổ tay. - Kỹ thuật: Khi bệnh nhân để ngửa bàn tay, ta nắm tay bệnh nhân và kéo ngửa ra, bảo bệnh nhân co chống lại theo tư thế gấp cổ tay sẽ thấy hai gân gan tay nổi rõ dưới da. Chỗ chọc kim nằm giữa hai gân tay lớn và nhỏ và trên nếp gấp thứ ba của cổ tay. Dùng kim nhỏ 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da vào sâu từ 1,5 - 2mm, không cố tìm dị cảm. Hút kiểm tra không có máu, bơm 3-5 ml thuốc tê, tiêm chậm và không được gây đau, rút kim tới dưới da tiêm thêm 1 - 3ml thuốc tê Xylocain 1%, không được trộn adreanlin vào thuốc tê. Hình 12. 7. Mốc gây tê thần kinh giữa ở khuỷu tay
V. Gây tê thần kinh chi dưới 1. Giải phẫu đám rối thắt lưng và đám rối cùng 1.1. Đám rối thắt lưng Tạo nên bởi 4 đôi thần kinh thắt lưng đầu tiên. L1 tạo ra dây thần kinh bụng sinh dục. L2 tạo ra dây thần kinh đùi bì và sinh dục đùi rồi chia ra các nhánh trước và sau. L3 và L4 mỗi rễ chia thành các nhánh trước và sau. Các nhánh trước của L2, L3, L4 tạo dây thần kinh kinh bịt. Các nhánh sau của L2, L3, L4 tạo dây thần kinh chậu. 1.2. Đám rối cùng Tạo nên từ các nhánh trước của L5 và S1. Các nhánh bên của đám rối thắt lưng chi phối cơ đái chậu và hố thắt lưng. Các dây bụng sinh dục chi phối vùng ngoài của mông và đùi. Dây chậu - sinh dục chi phối tam giác Scarpa. Dây thần kinh bịt chi phối vùng trước trong của đùi, gối, vùng cẳng chân và cho tới vùng mặt trong của bàn chân. Nó còn chi phối cả vùng mông và vùng sau đùi. 1.3. Vùng chi phối của đám rối cùng Các nhánh bên của đám rối cùng và thần kinh hông nhỏ chi phối mặt dưới của mông, mặt sau của đùi và cẳng chân, nó chi phối cả vùng mông và vùng sau đùi. Dây thần kinh hông khoeo ngoài chi phối mặt trước ngoài của cẳng chân và mu
chân cũng như vùng trước của cẳng chân và bàn chân. Dây thần kinh hông khoeo trong chi phối mặt sau của cẳng chân, mặt ngoài của gót chân, mặt mu của các ngón chân cũng như vùng sau của cẳng chân và vùng gan chân. 2. Nguyên tắc của gây tê thân thần kinh chi dưới Để gây tê chi dưới, gây tê thân thần kinh của các vùng dây thần kinh khác nhau xuất phát từ đám rối thắt lưng và đám rối cùng, là một sự biến đổi của gây tê tuỷ sống và tê ngoài màng cứng. Nguyên tắc của kỹ thuật này giống hệt với nguyên tắc mô tả trong tê thân thần kinh của chi trên. Nhưng nhìn chung số lượng thuốc tê dùng để gây tê chi dưới nhiều hơn. Thông thường để gây tê một vùng phải gây tê hai hoặc nhiều thân thần kinh. Các dây thần kinh của chi dưới (kích thước lớn hơn) lại nằm trong các khoang giải phẫu rộng hơn nên phải dùng thể tích thuốc tê lớn. Có nghĩa là bắt buộc phải có tiêu chuẩn chính xác về thể tích t huốc, và tổng liều lượng thuốc tê và nguy cơ ngộ độc. Cũng giống như chi trên, gây tê một dãy dây thần kinh phải tiến hành dựa trên hiểu biết về mốc giải phẫu. Việc tìm thấy cảm giác dị cảm chứng tỏ kim chọc phải dây thần kinh không cần thiết trong gây tê thần kinh. Rất nhiều tổn thương thần kinh do thầy thuốc gây nên do áp dụng tìm dị cảm bắt buộc. Do vậy, cần tôn trọng nguyên tắc xê dịch đầu kim vài milimet khi có dị cảm hoặc nếu tiêm thuốc tê vào lại gây đau. Việc sử dụng máy kích thích thần kinh cho phép tìm được dây thần kinh chính xác mà làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh. Trong
trường hợp không có máy kích thích thần kinh, dùng các kim có vát dài. Cũng vì lý do đó người ta không dùng kim có đường kính quá lớn. 3. Gây tê dây thần kinh chậu (đùi) ở bẹn (Tê 3 trong 1) - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đùi xoay ra ngoài. - Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm. - Kỹ thuật: Điểm chọc nằm cách cung đùi 1-2cm và khoảng 1cm phía ngoài của động mạch đùi. Tuy nhiên, khi chọc qua cân nông cũng có cảm giác mất sức cản và đầu của kim đã nằm trong khoang mạch thần kinh. Nhưng thông thường người ta buộc phải tìm cảm giác dị cảm. Tiêm 10ml Xylocain 1% cho phép làm tê liệt dây thần kinh chậu. Tiêm 20-30ml dung dịch thuốc tê có kèm theo chèn ép ở phía dưới cho phép bơm thuốc đẩy lên cao và gây tê cả đám rối thắt lưng. Đó là gây tê "3 trong 1" (dây thần kinh chậu, đùi bì và thần kinh bịt ).
1. Động mạch đùi 2. Dây chằng bẹn Hình 12. 8. Mốc gây tê dây thần kinh chậu (đùi) ở bẹn 4. Gây tê thần kinh đùi bì ở mức cánh chậu - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa. - Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm - Kỹ thuật: Lấy mốc là gai chậu trước trên và cung đùi. Điểm chọc nằm trong khoảng từ 1-2cm dưới và trong gai chậu. Chọc qua cân đùi cũng có cảm giác mất sức cản. Sau đó hướng kim về phía gai chậu cho tới khi chạm xương. Gây tê dây thần kinh đùi bì tiến hành bằng cách vừa rút kim ra vừa bơm thuốc tê liên tục. Cần 5-6ml (tránh dùng adrenalin). 5. Gây tê dây thần kinh bịt ở rãnh dưới mu - Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa. - Vật liệu: Kim 22G dài 10cm - Kỹ thuật: Lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1-2 cm dưới và ngoài của gai mu. Kim chọc vuông góc với da, cho tới khi chạm xương với mảnh vuông của mu. Sau đó lại hướng mũi kim ra ngoài lên trên và ra sau ít nhất là 1cm, khi đó đầu mũi kim sẽ nằm trong rãnh dưới mu. Khi đó tiêm ít nhất là 10ml thuốc tê.
6. Gây tê dây thần kinh hông - Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng về bên đối diện với bên định mổ, đùi ở bên trên hơi gấp - Vật liệu: Kim số 22G dài từ 10-15cm. - Mốc: Các thành phần giải phẫu làm mốc là: Mấu chuyển lớn. Gai chậu trên sau. Khe cùng cụt. Từ đó người ta vẽ hai đường mốc: + Đường "chậu - mấu chuyển" giữa mấu chuyển và gai chậu sau trên. + Đường "mấu chuyển - khe cùng cụt" giữa mấu chuyển và cùng cụt.
Bên trái: 1. Gai chậu sau trên 2. Mấu chuyển lớn 3. Dây thần kinh hông. Bên phải: 1. Gai chậu sau trên 2. Mấu chuyển lớn 3. Vị trí chọc gây tê
Hình 12. 9. Mốc gây tê dây thần kinh hông - Kỹ thuật: Nhiều kỹ thuật khác nhau được mô tả, tuỳ thuộc vào điểm chọc kim. Các kỹ thuật khác nhau mô tả như sau: + Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển kẻ một đường vuông góc với đường ấy. Điểm chọc nằm ở đường vuông góc này cách điểm giữa 3cm. + Chia đường chậu - mấu chuyển thành 3 phần đều nhau, từ đường giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa. Kẻ một đường vuông góc với đường này, điểm chọc kim là ở 1cm dưới điểm vuông góc ấy. Điểm chọc ở giữa đường nối mấu chuyển - khe cung cụt. + Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển - khe cùng cụt, giao điểm này là điểm chọc kim. Dùng kim ngắn nhất là 10cm, chọc từ các điểm chọc kim xác định theo một trong các kỹ thuật trên. Chọc kim vuông góc với da cho tới khi có cảm giác dị cảm hoặc gặp xương (ụ ngồi). Có tác giả hướng kim vào phía trong để tìm dây thần kinh hông ở lỗ khuyết hông lớn. Dây thần kinh nằm cách da từ 3-10cm. Cần 20ml thuốc tê đủ để gây tê thần kinh hông.