C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
ĐN XIN XAC NHÂN MÂT GIÂY T Ơ Ơ
Kính g i: ……………………………………….ử
Tôi la:………………………….…………. Sinh ngày: …………….
CMND sô: ……………….Ngay câp: …/…/…… N i c pơ ấ ……….
H kh u th ng trú: …………………………………………………………………ộ ẩ ườ
Ch hi n nay: ……………………………………………………………………ỗ ở ệ
Tôi xin trình bày s vi c sau:ự ệ
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Do đó, tôi làm đn này đ xinơ ể phía c quan xác nh n các thông tin c a tôi nêu trên ơ ậ ủ
và vi c tôi b m t các gi y t trên và đang trong th i gian ch k t qu c p l i là s ệ ị ấ ấ ờ ờ ờ ế ả ấ ạ ự
th t.ậ
Tôi xin chân thanh cam n! ơ
Xác nh n ......……………….ậNg i làm đnườ ơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ