Một số thuốc thiết yếu trong điều
trị nhồi máu cơ tim cấp
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim
do thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài, thường gây ra bởi sự hình thành
cục máu đông trong lòng động mạch vành (ĐMV) gây tắc và làm hoại
tử vùng cơ tim mà ĐMV đó nuôi dưỡng.
Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim do
thiếu máu cục bộ cơ tim kéo dài, thường gây ra bởi sự hình thành cục máu
đông trong lòng động mạch vành (ĐMV) gây tắc và làm hoại tử vùng cơ tim
mà ĐMV đó nuôi dưỡng. Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong việc tổ chức
phát hiện, cấp cứu và điều trị sớm bằng các thuốc hay can thiệp, tuy nhiên,
NMCT cấp vẫn là một loại bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến
chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao,
hậu quả để lại cho người bệnh và xã hội còn nặng nề. Nguyên nhân của
NMCT chủ yếu là do xơ vữa ĐMV.
Điều trị NMCT gồm nhiều biện pháp, tuy nhiên, dù áp dụng biện pháp
nào cũng không thể thiếu được các thuốc. Có thể chia các thuốc điều trị
NMCT thành các nhóm sau:
Các thuốc chống đông:
- Heparin thường:
Thuốc ngăn cản quá trình phát triển của cục máu đông nhưng không
hòa tan các cục máu đông. Do vậy, trong lâm sàng heparin được dùng để
phòng quá trình lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối
mới, huyết khối đại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV. Heparin cũng ngăn
cản hình thành cục máu đông bền vững do ức chế các yếu tố làm ổn định
fibrin. Khi sử dụng heparin, bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ các
chỉ số đông máu để điều chỉnh liều thuốc phù hợp, nếu quá liều có thể gây
biến chứng chảy máu.
- Heparin trọng lượng phân tử thấp:
Heparin trọng lượng phân tử thấp có tác dụng gần giống như heparin
thường, nhưng có ưu điểm là không cần phải thường xuyên xét nghiệm để
đánh giá tác dụng chống đông. Do vậy việc sử dụng đơn giản hơn, tác dụng
kéo dài hơn. Ngoài ra, thuốc ít gây tai biến giảm tiểu cầu hơn so với heparin
thường. Các thuốc hay dùng là lovenox, fraxiparin.
Các thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu: đây là nhóm thuốc rất quan
trọng nhằm không cho tiểu cầu ngưng tập tại vị trí đứt gãy của ĐMV, ngăn
chặn sự hình thành cục huyết khối và không cho cục huyết khối tiếp tục lan
rộng. Thuốc đòi hỏi được sử dụng càng sớm càng tốt.
- Acid salicylic (biệt dược aspirin): là thuốc đã được biết đến và sử
dụng đầu tiên. Cho đến nay, mặc dù đã có rất nhiều thuốc khác, nhưng vai
trò của aspirin vẫn không thể thay thế được. Cơ chế tác dụng của thuốc là ức
chế không hồi phục men acetylating cyclo-oxygenase trên tiểu cầu, từ đó ức
chế hình thành thromboxane A2 là chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu.
Nên sử dụng aspirin (100-300mg) càng sớm càng tốt, tốt nhất là ở phòng cấp
cứu ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp. Dùng đường tĩnh mạch
hoặc nhai với liều cao (>500mg) có thể tạo ra hiệu quả điều trị nhanh chóng.
Sau đó nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325mg hằng ngày và kéo
dài (trừ khi có chống chỉ định).
- Thienopyridine:
Các thuốc ức chế tiểu cầu bao gồm ticlopidin (biệt dược ticlide) và
clopidogrel (biệt dược plavix). Những thuốc này không ức chế men cyclo-
oxygenase như aspirin, mà ngăn cản quá trình hoạt hóa tiểu cầu thông qua
ADP. Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridine có tác dụng ức chế
gắn ADP với thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, ngăn ngừa hình thành huyết khối.
Thuốc được chỉ định dùng càng sớm càng tốt, ngay khi có các cơn đau thắt
ngực. Đây là thuốc bắt buộc dùng trước và sau can thiệp nong ĐMV và đặt
giá đỡ (stent). Liều khởi đầu thường dùng từ 300- 600mg, duy trì liều từ 75-
150mg/ngày. Thuốc có ít tác dụng phụ hơn so với ticlodipine, kể cả giảm
tiểu cầu. Sau khi đặt giá đỡ, đặc biệt các loại giá đỡ có bọc thuốc, thuốc phải
được dùng tiếp ít nhất 9 tháng sau.
- Thuốc ức chế thụ thể glucoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu:
Các thuốc ức chế thụ thể glucoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu (như
abciximab, eptifibatide, tirofibran...) ngăn cản fibrinogen lưu hành trong
máu gắn với các thụ thể đặc hiệu được hoạt hóa trên tiểu cầu, do đó thuốc sẽ
ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu. Do vậy, nhóm thuốc này rất lý tưởng để
điều trị NMCT cấp, bệnh cảnh mà cục máu đông giàu tiểu cầu đóng vai trò
chủ yếu, đặc biệt NMCT cấp đã được can thiệp ĐMV qua da. Tuy nhiên,
nhược điểm lớn nhất của thuốc này là giá thành còn rất đắt, do vậy chưa
được sử dụng phổ biến ở nước ta.
Các thuốc tiêu sợi huyết (tiêu cục huyết khối):
Như trên đã nói, các thuốc chống đông chỉ có tác dụng ngăn chặn
không cho cục huyết khối hình thành hoặc lan rộng. Thuốc không có tác
dụng trực tiếp trên cục huyết khối do vậy chỉ là thuốc dự phòng. Các thuốc
tiêu cục huyết khối có tác dụng điều trị vì nó làm mất đi cản trở cơ học, làm
tái lưu thông lại ĐMV để cung cấp máu trở lại cho vùng cơ tim bị thiếu máu
trước đó. Muốn đạt hiệu quả tối ưu phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm
càng tốt (không dùng thuốc nếu NMCT đã quá 12 giờ) dựa trên những tiêu
chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim. Các thuốc hay
được sử dụng là: reteplase (r-PA), streptokinase (SK), urokinase, lanoteplase
(n-PA), alteplase, duteplase hay saruplase.
Hiệu quả của điều trị phụ thuộc vào thời gian từ khi khởi phát đau
ngực đến khi được dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chính vì vậy phải dùng thuốc
tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt. Tuy nhiên, mặc dù dùng sớm và đúng chỉ
định thì thuốc cũng chỉ làm mở thông được khoảng 1/2 các động mạch thủ
phạm gây NMCT. Do vậy, ngày nay việc điều trị sớm NMCT cấp chủ yếu
dựa vào can thiệp nong ĐMV và đặt giá đỡ kết hợp với điều trị bằng các