1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là nguyên nhân gây tử vong
hàng thứ tƣ trên thế giới sau các bệnh tim, ung thƣ và đột quỵ não và theo Tổ
chức Y tế Thế giới (WHO- World Health Organization) dự đoán vào năm
2020, BPTNMT sẽ là thứ ba trong số các nguyên nhân bệnh lý mạn tính gây tử
vong, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ não. Năm 2012 có hơn 3 triệu ngƣời chết
vì BPTNMT, chiếm 6% số ca tử vong trên toàn cầu [1],[2]. Việt Nam là quốc
gia có tỷ lệ mắc BPTNMT đứng hàng đầu khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng,
tần suất bệnh ở Việt Nam là 6,7% cao nhất trong 12 nƣớc ở vùng này [3].
Mặc dù BPTNMT gây ảnh hƣởng chủ yếu tại phổi, song nó cũng gây ra
hoặc phối hợp với nhiều bệnh lý toàn thân đặc biệt là bệnh lý tim mạch [4]:
bệnh không những gây tổn thƣơng tim phải mà còn ảnh hƣởng đến tim trái,
các rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ cơ tim, tắc mạch…[5], [6]. Nhiều tác giả
trên thế giới cho rằng bệnh nhân bị mắc BPTNMT và bệnh lý tim mạch
(BLTM) có chung yếu tố nguy cơ hút thuốc lá, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong
của bệnh tim mạch cũng cao hơn ở bệnh nhân đồng mắc BPTNMT [7].
Những ảnh hƣởng về BLTM do BPTNMT gây nên và khi có kết hợp BLTM
với BPTNMT càng làm tăng thêm mức độ trầm trọng của bệnh, tăng biến
chứng, tăng tỷ lệ tử vong và trong đó bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng
đầu của tử vong do BLTM [8]. Trƣớc đây, để phát hiện tổn thƣơng động
mạch vành (ĐMV) ngƣời ta dựa vào kết quả điện tim và siêu âm tim để phát
hiện thiếu máu cơ tim nhƣng thƣờng những phát hiện này đều ở giai đoạn
muộn. Muốn phát hiện ở giai đoạn sớm hơn cần phải chụp ĐMV chọn lọc.
Đây đƣợc coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh mạch vành (BMV) với
độ phân giải cao, tuy nhiên đây là một phƣơng pháp xâm lấn nên có một số
tai biến nhất định và khi thực hiện kỹ thuật này trên bệnh nhân BPTNMT
còn gặp nhiều khó khăn. Sự ra đời của phƣơng pháp chụp cắt lớp vi tính
(CLVT) ĐMV đƣợc xem nhƣ một giải pháp cho việc chẩn đoán các tổn
2
thƣơng ĐMV. Trong các kỹ thuật chụp ĐMV không xâm lấn, chụp cắt lớp vi
tính đa dãy (Multi Detector Computed Tomography - MDCT hay Multislice
Spiral Computed Tomography - MSCT) là kỹ thuật CLVT bƣớc ngoặt trong
tạo ảnh mạch vành, với những thế mạnh vƣợt trội so với các thế hệ máy
trƣớc, việc khảo sát hệ thống ĐMV đã trở nên đơn giản hơn và đặc biệt các
tổn thƣơng đã đƣợc tìm hiểu một cách chi tiết và rõ ràng hơn.
Trong những năm gần đây, đã có khá nhiều nghiên cứu về BPTNMT ở
Việt Nam, đề cập đến nhiều khía cạnh của bệnh nhƣ về triệu chứng lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh, chức năng hô hấp, các phƣơng pháp điều trị. Về phƣơng
diện BLTM ở bệnh nhân BPTNMT cũng đã có một số nghiên cứu về điện
tâm đồ, đánh giá tăng áp lực động mạch phổi, sự thay đổi hình thái và chức
năng thất phải qua siêu âm tim…Nhƣng chƣa thấy có công trình nghiên cứu
cụ thể và chi tiết nào về đặc điểm tổn thƣơng ĐMV ở bệnh nhân BPTNMT.
Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu đặc điểm BLTM ở bệnh nhân BPTNMT
đặc biệt là nghiên cứu tổn thƣơng ĐMV trên phim chụp CLVT ở nhóm có
nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số đặc điểm lâm sàng
BPTNMT là cần thiết, có ý nghĩa khoa học và thực tiễn cần thiết nhằm nâng
cao sự hiểu biết BLTM đặc biệt là tổn thƣơng ĐMV ở bệnh nhân mắc
BPTNMT và mối liên quan giữa chúng góp phần trong chẩn đoán, tiên lƣợng,
nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong. Chính vì vậy, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, điện tim, siêu âm
tim và kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh nhân
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện tim, siêu âm tim một số bệnh lý tim mạch
ở bệnh nhân BPTNMT.
2. Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành ở bệnh
nhân BPTNMT có nguy cơ tim mạch cao và mối liên quan với một số
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BPTNMT.
3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Theo Chiến lƣợc toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD-
Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) năm 2016: BPTNMT
là bệnh lý phổ biến, có thể dự phòng và điều trị đƣợc, đặc trƣng bởi sự giới
hạn luồng khí dai dẳng, thƣờng tiến triển và kết hợp với sự gia tăng đáp
ứng viêm mạn tính của đƣờng hô hấp và trong phổi với bụi hay khí độc hại.
Các đợt bùng phát và các bệnh lý khác góp phần vào mức độ nặng của từng
bệnh nhân [9].
Tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính trong BPTNMT gây ra bởi sự kết hợp
giữa bệnh lý đƣờng thở nhỏ (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn) và phá hủy nhu mô
phổi (khí phế thũng), vai trò của từng cơ chế bệnh sinh khác nhau ở từng cá
thể. Những sự biến đổi này thƣờng không xuất hiện cùng lúc và tiến triển ở các
mức độ khác nhau theo thời gian. Viêm mạn tính gây ra những thay đổi cấu
trúc, làm hẹp đƣờng thở nhỏ và phá hủy nhu mô phổi dẫn đến mất sự liên kết
của phế nang với đƣờng thở nhỏ và giảm đàn hồi phổi. Điều này dẫn đến giảm
khả năng duy trì sự thông thoáng của đƣờng dẫn khí trong suốt thì thở ra. Sự
phá hủy đƣờng thở nhỏ cũng có thể góp phần làm hạn chế dòng khí thở và rối
loạn chức năng tiết nhày là một đặc điểm đặc trƣng của bệnh [1].
1.1.2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ
Theo các tác giả ở các nƣớc khác nhau trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong của BPTNMT rất khác nhau, thay đổi tùy từng vùng. Tỷ lệ khác
nhau này là do quan điểm còn khác nhau về BPTNMT và do liên quan rất
nhiều đến tình hình hút thuốc lá của mỗi cộng đồng. Trong cộng đồng, có thể
4
nhiều ngƣời mắc BPTNMT nhƣng không đƣợc chẩn đoán và chỉ có 25% số
trƣờng hợp đƣợc phát hiện. Ở Châu Âu, chỉ số lƣu hành BPTNMT từ 23-
41% ở ngƣời hút thuốc lá, tỷ lệ nam/nữ là 10/1. Ở Pháp, con số tử vong do
BPTNMT là 20.000 ngƣời/năm [10].
Theo nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT tại các nƣớc ở khu vực Châu
Á, ƣớc tính tỷ lệ BPTNMT dựa trên tỷ lệ hút thuốc ở mỗi nƣớc, cho thấy tỷ
lệ BPTNMT thấp nhất ở Hồng Kông và Singapore (khoảng 3,5%) và cao nhất
ở Trung Quốc (6,5%) và ở Việt Nam (6,7%) [3],[11].
Theo thống kê mới của WHO, năm 2007 có tới 210 triệu ngƣời mắc
BPTNMT trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do BPTNMT trên toàn cầu có xu
hƣớng gia tăng. Tỷ lệ gây tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6 và dự
kiến đến năm 2030 đứng thứ 4 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế
giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm tới, đang là một thách
thức trong dự phòng và điều trị [9].
Theo Chƣơng trình gánh nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(BOLD-The Burden of Obstructive Lung Disease) và các nghiên cứu dịch tễ
học lớn khác, có khoảng 385 triệu ca mắc BPTNMT vào năm 2010, với tỷ lệ
mắc trên thế giới là 11,7%. Trên toàn cầu, có khoảng 3 triệu ca tử vong hàng
năm [1],[12]. Với sự gia tăng tỷ lệ hút thuốc lá tại các nƣớc đang phát triển và
già hóa dân số ở những nƣớc có thu nhập cao, tỷ lệ mắc BPTNMT đƣợc dự
đoán sẽ tăng cao trong 30 năm tới và đến năm 2030 có thể đến 4,5 triệu ca tử
vong hàng năm do BPTNMT và các tình trạng liên quan [1].
Những nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT ở Việt Nam chƣa nhiều và
cũng chƣa toàn diện nên chƣa có con số chính xác về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ
tử vong. Theo kết quả nghiên cứu đƣợc thực hiện trên gần 2600 ngƣời Hà Nội
thì có tới 6,8% số ngƣời trên 40 tuổi mắc BPTNMT. Tại Trung tâm hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về hô
hấp (từ 1996-2000), chiếm tỷ lệ 25,1% [14].
5
Cũng tại Việt Nam, theo nghiên cứu trên phạm vi toàn quốc (từ năm
2006-2007) thấy: tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cƣ từ 25 tuổi trở
lên là 2,2%, nam là 3,5% và nữ là 1,1%. Tập trung chủ yếu ở lứa tuổi từ 40
tuổi trở lên với tỷ lệ là 4,2%, trong khi đó tuổi từ 15-40 chỉ là 0,4%. Đặc biệt
theo khu vực, tỷ lệ mắc bệnh ở nông thôn (2,6%) cao hơn thành thị (1,9%) và
miền núi (1,6%). Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất (3%), cao hơn
Miền Trung (2,3%) và cao hơn hẳn Miền Nam (1%) [3].
Hiện nay chƣa có thống kê về tỷ lệ tử vong do BPTNMT trong cộng
đồng ở Việt Nam.
1.1.3. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Nên nghĩ tới ở tất cả các bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào sau
đây [1],[15], [16],[17]:
- Trong tiền sử và/ hoặc hiện tại có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ
gây bệnh: yếu tố cơ địa, khói thuốc, hóa chất, nghề nghiệp, ô nhiễm môi
trƣờng và trong nhà.
- Khó thở, ho, khạc đờm mạn tính.
- Lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thƣờng gặp nhất. Các
dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang, ran rít,
ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. Giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy
tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù chân...).
- Đo chức năng thông khí (CNTK) phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn
đoán trên bệnh cảnh lâm sàng nhƣ vậy. Chỉ số FEV1/FVC< 0,7 sau test
phục hồi phế quản, đây là tiêu chuẩn để khẳng định chẩn đoán.