Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

TRIỆU THỊ PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: TRIỆU THỊ PHƯỢNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2016.Y Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS. NGUYỄN NGỌC MINH

TS. MAI TRỌNG HƯNG

HÀ NỘI - 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, ngoài

sự nỗ lực của bản thân em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cô,

gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành

gửi lời cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phòng Đào tạo và CTHSSV đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong

quá trình học tập và nghiên cứu.

Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Phụ ngoại A5, Khoa Kế hoạch hóa gia đình - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ

em trong quá trình lấy số liệu và thông qua hội đồng đạo đức bệnh viện khi tiến

hành nghiên cứu.

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh - Giám đốc

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng bộ môn Sản Phụ khoa cùng các Thầy/Cô

trong bộ môn Sản Phụ khoa - Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà

Nội đã hết lòng dạy dỗ, tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành khóa luận này.

Đặc biệt em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh, TS. Mai Trọng Hưng, hai người thầy

kính yêu đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hết lòng hướng dẫn và tạo mọi điều kiện

thuận lợi nhất cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học

thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý

kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt

nghiệp chuyên ngành y đa khoa.

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia

đình, bạn bè đã luôn khích lệ, động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình

học tập và nghiên cứu.

Em xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022

Triệu Thị Phượng

LỜI CAM ĐOAN

Em là Triệu Thị Phượng, sinh viên khoá QH.2016.Y, ngành Y đa khoa,

Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh và TS. Mai Trọng Hưng.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở

nơi nghiên cứu.

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 05 năm 2022

Tác giả

Triệu Thị Phượng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

American College of Obsterriccians and Gynecologists ACOG:

(Hiệp hội Sản Phụ khoa Mỹ)

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSHN:

Bệnh viện Phụ sản Trung ương BVPSTW:

Bao cao su BCS:

Bàng quang BQ:

Buồng tử cung BTC:

Chửa ngoài tử cung CNTC:

Chửa sẹo mổ lấy thai CSMLT:

Cổ tử cung CTC:

Choriocarcinoma: Ung thư rau

Đình chỉ thai ĐCT:

Đối tượng nghiên cứu ĐTNC:

Grossesse extra-utérine (Chửa ngoài tử cung) GEU:

Human Chorionic Gonadotropin hCG:

International Society of Ultrasound in Obstetrics and ISUOG:

Gynecology (Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa Thế giới)

Intra Vitro fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) IVF:

Kế hoạch hóa gia đình KHHGĐ:

Mổ lấy thai MLT:

Methotrexate MTX:

Phẫu thuật PT:

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh) RCOG:

Sẹo mổ lấy thai SMLT:

Vêt mổ cũ VMC:

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) WHO:

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1

Chương 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 2

1.1. Sự thụ thai, làm tổ của trứng và tình hình sinh mổ ................................ 2

1.1.1. Sinh lý thụ tinh và làm tổ của trứng ................................................ 2

1.1.2. Mổ lấy thai ..................................................................................... 3

1.2. Chửa ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai ................................................. 4

1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai.................................. 4

1.2.2. Sinh bệnh học ................................................................................. 5

1.2.3. Nguyên nhân .................................................................................. 5

1.3. Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai ........................................................... 5

1.3.1. Phân loại......................................................................................... 5

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 6

1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................... 6

1.3.4. Chẩn đoán ...................................................................................... 9

1.4. Thái độ xử trí chửa sẹo mổ lấy thai..................................................... 10

1.4.1. Xử trí nội khoa: ............................................................................ 11

1.4.2. Phương pháp ngoại sản ................................................................. 13

1.4.3. Phương pháp nút mạch ................................................................. 14

1.4.4. Tiến triển và biến chứng: .............................................................. 15

1.4.5. Theo dõi sau điều trị ..................................................................... 16

1.5. Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai 16

1.5.1. Trên thế giới ................................................................................. 16

1.5.2. Tại Việt Nam ................................................................................ 17

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19

2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ................................... 19

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 19

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu....................................................... 19

2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 20

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................... 20

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .............................................. 20

2.4. Các biến số nghiên cứu ....................................................................... 20

2.5. Cách thức tiến hành ............................................................................ 23

2.5.1. Các bước nghiên cứu .................................................................... 23

2.5.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin .................................. 23

2.5.3. Sai số và khống chế sai số mắc phải ............................................. 23

2.6. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................... 24

2.7. Đạo đức nghiên cứu: .......................................................................... 24

2.8. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................ 25

Chương 3:KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU ............................................. 26

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .......................................................... 27

3.1.1. Đặc điểm về tuổi .......................................................................... 27

3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú ................................................................. 27

3.1.3. Tiền sử sản khoa ........................................................................... 28

3.1.4. Tiền sử mổ lấy thai ....................................................................... 28

3.2.2. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng hay gặp................... 30

3.3.3. Hoạt động của tim thai ................................................................. 34

3.3.4. Vị trí túi thai trên siêu âm ............................................................. 34

3.3.6. Mối liên quan giữa các triệu chứng cận lâm sàng ......................... 36

3.4.1. Phương pháp hút thai dưới siêu âm............................................... 37

3.4.2. Mối liên quan với đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....... 40

3.4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với kết quả điều trị ..... 42

Chương 4:BÀN LUẬN ............................................................................... 45

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: ........................................ 45

4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 45

4.1.2. Tiền sử sản khoa ........................................................................... 46

4.1.3. Số lần mổ lấy thai ......................................................................... 47

4.1.4. Khoảng cách từ lần mổ lấy thai gần nhất đến nay ......................... 49

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .............. 50

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 50

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................. 51

4.3. Kết quả điều trị hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ. ........ 54

4.3.1. Kết quả điều trị chung. ................................................................. 55

4.3.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai ............................ 56

4.3.3. Mối liên quan giữa vị trí túi thai với kết quả hút thai .................... 58

4.3.4. Mối liên quan giữa tăng sinh mạch máu với kết quả hút thai ........ 59

4.3.5. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai ........... 59

KẾT LUẬN ................................................................................................. 61

KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Chỉ số Fernandez .......................................................................... 11

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 27

Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu .................................. 28

Bảng 3.3. Phân bố theo tiền sử mổ lấy thai ................................................... 28

Bảng 3.4. Thời gian từ lần mổ lấy thai gần nhất ........................................... 29

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa chậm kinh và ra máu âm đạo ......................... 30

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa chậm kinh và đau bụng .................................. 31

Bảng 3.7. Mối liên quan giữa ra máu âm đạo và đau bụng ........................... 32

Bảng 3.8. Phân bố theo tuổi thai trên siêu âm ............................................... 33

Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi thai và hoạt động tim thai ...................... 34

Bảng 3.10. Phân bố theo vị trí túi thai theo siêu âm ...................................... 34

Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tuổi thai và nồng độ β-hCG trước xử trí ....... 36

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch .............. 36

Bảng 3.13. Kết quả hút thai dưới siêu âm ..................................................... 37

Bảng 3.14. Xử trí sau hút thai dưới siêu âm thất bại (n = 35) ........................ 38

Bảng 3.16. Tổng lượng máu mất sau xử trí ................................................... 39

Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số lần MLT và kết quả nạo hút thai .............. 40

Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MLT gần nhất và kết quả hút thai ................ 41

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai .......................... 42

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị .................... 42

Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả hút thai .. 43

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai ........ 44

Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu trong nước.......... 45

Bảng 4.2. So sánh phân bố theo số lần mổ lấy thai giữa các nghiên cứu ....... 47

Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ băng huyết giữ các nghiên cứu ................................ 50

Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công giữa các nghiên cứu trong nước ............. 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố chửa ngoài tử cung năm 2021 ..................................... 26

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ điều trị CSMLT bằng nạo hút .......................................... 26

Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú .......................... 27

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng ........................................... 30

Biểu đồ 3.5. Phân bố theo nồng độ β-hCG trước xử trí ................................. 32

Biểu đồ 3.6. Phân bố theo mức độ tăng sinh mạch máu theo siêu âm ........... 35

Biểu đồ 3.7. Phân bố đối tượng theo số ngày nằm viện ................................ 40

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai .................................................... 4

Hình 1.2. Hình ảnh túi ối ở SMLT qua siêu âm đường âm đạo ....................... 7

Hình 1.3. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung mặt

trước ............................................................................................................... 7

Hình 1.4. Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai ....................... 8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa sẹo mổ lấy thai là hiện tượng rau thai làm tổ trên cơ tử cung tại

vùng sẹo mổ lấy thai, một thể hiếm gặp của chửa ngoài tử cung (GEU) [1].

Trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm 1978,

triệu chứng giống như một trường hợp sẩy thai băng huyết [2]. Từ đó tới năm

2001, có thêm 18 trường hợp được công bố. Sau đó số liệu về các trường hợp

này đã tăng nhanh. Một tài liệu ghi nhận chửa sẹo mổ lấy thai chiếm tỷ lệ dưới

1% các trường hợp chửa ngoài tử cung, chiếm tỷ lệ 0,15% các trường hợp thai

phụ có tiền sử mổ lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 - 1/2500 thai phụ [3].

Chửa sẹo mổ lấy thai gây biến chứng nếu không được chẩn đoán đúng

và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ gây vỡ tử cung và đặc biệt là băng huyết,

đe dọa tính mạng người bệnh. Đến nay, ngành sản khoa vẫn chưa có phác đồ

xử trí cụ thể cho các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai. Thái độ xử trí dựa vào

tuổi thai, vị trí túi thai, toàn trạng người bệnh khi nhập viện [1,4,5].

Xử trí ngoại khoa là phương pháp can thiệp triệt để nhất nhưng đã có

những trường hợp chảy máu nhiều dẫn đến phải cắt tử cung [6]. Can thiệp ngoại

khoa tối thiểu là hút thai kết hợp với siêu âm, áp dụng cho những tuổi thai chưa

lớn, phần nào tránh được phẫu thuật, đảm bảo sức khỏe cho người bệnh. Tại

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã áp dụng nhiều phương pháp xử trí chửa sẹo mổ

lấy thai, trong đó việc xử trí thai chửa sẹo mổ lấy thai dưới 12 tuần đã có những

kết quả khích lệ [7, 8, 9].

Xuất phát từ thực tiễn chẩn đoán GEU khi thai dưới 12 tuần ở sẹo mổ

lấy thai còn nhiều khó khăn, phương pháp điều trị còn nhiều tranh cãi chưa

được thống nhất. Cho nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những thai phụ được

chẩn đoán GEU ở sẹo môt lấy thai với tuổi thai dưới 12 tuần tại Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội.

2. Nhận xét kết quả nạo hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai

của nhóm thai phụ nghiên cứu.

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sự thụ thai, làm tổ của trứng và tình hình sinh mổ

1.1.1. Sinh lý thụ tinh và làm tổ của trứng

Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế bào

cái là noãn bào để tạo thành một tê bào có khả năng phát triển rất nhanh gọi là

trứng [1,10].

Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng

tử cung mất 4 - 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi

trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 - 3 ngày để đạt

mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho

trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 - 8 sau khi thụ tinh. Các bước

làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp đệm.

Quá trình diễn biến như sau [11]:

Ngày 6 - 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả xuất

phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một số liên

bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.

Ngày 9 - 10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu trong

lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.

Ngày 11 - 12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua

biểu mô cũng chưa được che kín.

Ngày 13 - 14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu mô

phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành hai lớp tế bào và hình thành những

gai rau đầu tiên.

Nơi làm tổ của trứng hay của phôi thường là vùng đáy tử cung, mặt sau nhiều hơn mặt trước. Một vài trường hợp, sự làm tổ xảy ra tại vùng cơ tử cung

có sẹo mổ lấy thai trước đây, lớn lên, dẫn đến hiện tượng “Chửa sẹo mổ lấy

thai”. Theo phân loại thì đây là thể thứ 9 trong chửa ngoài tử cung [12].

1.1.2. Mổ lấy thai

1.1.2.1. Tỷ lệ mổ lấy thai

Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế

giới, tỷ lệ mổ lấy thai tăng từ 5 - 7% trong những năm 1970 lên 25 - 30% vào

năm 2003.

Theo thống kê của Việt Nam năm 2002, tỷ lệ MLT là 9,9%, chủ yếu tập

trung ở thành thị. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội ghi nhận tỷ lệ MLT năm 2002 là

34,3%, năm 2006 là 43,2%, năm 2011 là 49,2%, năm 2012 là 51,1%, năm 2020

là 57,3% [13]. Bệnh viện Phụ Sản Trung ương ghi nhận tỷ lệ MLT tăng dần từ

năm 1960 là 9%, ở những năm 90 là 23%, năm 2006 là 40.9%, năm 2012 là

48,2%, năm 2017 là 54,4% [14].

Trong năm 2021, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận 19598 trường hợp

mổ lấy thai, chiếm 57,9% tổng số ca đẻ của viện.

Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mổ lấy thai cũng tăng dần, năm 1970 là 5,5%, năm

1996 là 20,7%, năm 2006 là 30,5%, năm 2007 là 31,7% [3]. Trong cuộc khảo

sát được thực hiện vào năm 2007 - 2008 tại 122 bệnh viện công và tư nhân,

chọn ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản,

Nepal, Philippines, Srilanca và Việt Nam thì đứng đầu tỉ lệ MLT là Trung Quốc

với tỉ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp

nhất là Campuchia (15%) [3].

1.1.2.2. Các phương pháp mổ lấy thai

Lịch sử phát triển của mổ lấy thai ghi nhận nhiều thay đổi trong kỹ thuật

là từ rạch dọc thân tử cung chuyển sang rạch ngang đoạn dưới tử cung.

Rạch dọc thân tử cung lấy thai với mong muốn lợi dụng vùng vô mạch

của tử cung, lấy thai ra khỏi buồng tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung.

Khâu phục hồi cơ tử cung hai lớp mũi rời, lớp trong khẩu nửa bề dày cơ tử

cung, lớp ngoài khâu kín lớp cơ còn lại. Tuy nhiên, kỹ thuật này không thể phủ

được phục mạc tử cung do phúc mạc thân tử cung không tách ra được khỏi tử

cung nên dính ổ phúc mạc là khó tránh. Hơn nữa, tỷ lệ vỡ tử cung ở những lần mang thai sau là khá cao.

Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai, lợi dụng vùng cơ tử cung có hai

lớp, mỏng hơn, lại có phúc mạc di động bao bọc. Sau khi lấy thai ra khỏi buồng

tử cung, lấy rau, lau sạch buồng tử cung, việc khâu cơ tử cung có thể thực hiện

hai lớp hoặc một lớp bằng chỉ tiêu, kết thúc là phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.

Hiện nay thường áp dụng kỹ thuật khâu vắt một lớp, không khâu vào niêm mạc

tử cung và cũng không phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.

1.2. Chửa ngoài tử cung tại sẹo mổ lấy thai

Chửa SMLT là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí SMLT của tử cung.

1Hình 1.1. Hình ảnh chửa ở sẹo mổ lấy thai [1]

Đây là hình thái khá hiếm gặp của CNTC [1][6].

1.2.1. Các yếu tố nguy cơ của chửa sẹo mổ lấy thai

Yếu tố nguy cơ lớn nhất là khi MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa

SMLT càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự trong 8 trường hợp

chửa SMLT thì 63% trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [15]. Theo

Jurkovic và cộng sự, tỷ lệ này là 72% chửa SMLT ở trường hợp MLT trên hai

lần [16]. Nhiều bằng chứng nhận thấy có sự liên quan rất chặt chẽ giữa chửa

SMLT và số lần MLT. Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% chửa trên

SMLT xảy ra ở trường hợp MLT một lần, 36% trên trường hợp MLT hai lần

và 12% ở trường hợp MLT trên hai lần [17]. Theo Diêm Thị Thanh Thủy năm

2009, 62,5% chửa SMLT gặp ở trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [18].

Theo tác giả Trần Thị Ngọc Hà năm 2021, 51,1% chửa SMLT gặp ở trường

hợp có tiền sử 2 lần MLT [19].

Cũng có những ghi nhận chửa SMLT có liên quan đến một số tình huống

như tiền sử rau bám chặt, rau cài răng lược một phần hoặc hoàn toàn được xử

trí bảo tồn ở lần sinh trước, tiền sử CNTC, chửa tại ống CTC, hỗ trợ sinh sản

(IVF), tiền sử nạo phá thai nhiều lần.

Vial nhận thấy chửa SMLT gặp trong trường hợp MLT do ngôi mông là

63% và cho rằng trong MLT ngôi mông thường hay được mổ chủ động, thành

lập đoạn dưới tử cung chưa tốt nên vị trí rạch cơ tử cung cao và khi lành sẹo dễ

gây hiện tượng sẹo lõm, tạo điều kiện cho phôi bám vào [20].

1.2.2. Sinh bệnh học

Cơ chế xuất hiện chửa SMLT chưa được giải thích rõ ràng. Có giả thuyết

giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là giai đoạn phôi thoát

màng, thâm nhập vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại SMLT hay sẹo mổ ở tử

cung [21]. Theo Krishna, khoảng 60% sẹo có các khe hở sau phẫu thuật mổ lấy

thai. Hiện nay với tiến bộ trong ứng dụng siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm bơm

dịch buồng tử cung có thể xác định được sự toàn vẹn của tử cung khi không

mang thai [22].

1.2.3. Nguyên nhân

Nguyên nhân đưa đến chửa SMLT chưa rõ. Đa số các tác giả chấp nhận

nguyên nhân là do khiếm khuyết của SMLT, tạo khe hở vi thể, tạo điều kiện

cho phoi thai bám vào [3,21]. Hiện tại chưa rõ nguyên nhân này có liên quan

đến số lần MLT hay không, có liên quan đến kỹ thuật khâu cơ tử cung 1 lớp

hay 2 lớp hay không [15,16].

1.3. Chẩn đoán chửa sẹo mổ lấy thai

1.3.1. Phân loại

Vial và cộng sự đề xuất chia chửa SMLT thành 2 hình thái [20]:

- Hình thái thứ nhất: gai rau xâm nhập vào phía trước sẹo mổ, có xu hướng phát triển về phía eo - CTC hoặc hướng lên trên BTC. Dạng này thai có

thể phát triển được nhưng nguy cơ trở thành rau cài răng lược hoặc gây chảy máu ồ ạt nơi rau bám đe dọa tính mạng thai phụ.

- Hình thái thứ hai: gai rau thâm nhập sâu vào trong SMLT và có xu

hướng phát triển vào bàng quang, ổ bụng và tiến triển dẫn tới vỡ tử cung.

1.3.2. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, hơn 50% trường hợp được phát hiện tình cờ khi thăm khám mà không có triệu chứng bất thường, 1/3 có ra máu âm đạo ít một, 1/4 có đau bụng hạ vị [1,6].

Ra máu âm đạo thường xuất hiện sớm trong 44% các trường hợp. Ra máu âm đạo tính chất ít một, máu sẫm màu [6]. Theo Nguyễn Huy Bạo ra máu âm đạo ít một chiếm trên 50% [18].

Khoảng 16% đau âm ỉ vùng bụng dưới, triệu chứng đau này không khác so với những trường hợp dọa sẩy thai hay CNTC, cảm giác tức nặng, buồn đi ngoài [1,6].

Băng huyết với hiện tượng ra máu âm đạo ồ ạt trên 500ml. Có thể băng huyết tự nhiên. Khoảng 10% các trường hợp chảy máu cấp tính có nguy cơ vỡ tử cung, nhầm với sẩy thai băng huyết hoặc chửa ống cổ tử cung [1,2,6].

Sốc mất máu là triệu chứng của vỡ tử cung. Lúc này khi thăm khám trên

lâm sàng người bệnh có triệu chứng của bụng ngoại khoa.

1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.3.1. Siêu âm

Siêu âm đường âm đạo được xem là phương tiện tốt và sớm để chẩn đoán chửa SMLT [22-24]. Trên mặt cắt dọc qua tử cung có thể xác định vị trí túi ối ở đoạn eo tử cung ngang SMLT với độ nhạy 86,4 - 95%.

Ngày nay, việc chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm đã trở nên dễ dàng hơn do có những tiêu chuẩn rõ ràng của các hiệp hội uy tín trên thế giới như Hiệp hội Siêu âm Sản Phụ khoa thế giới ISUOG, Hội Sản Phụ khoa Mỹ ACOG, Hội Sản Phụ khoa Hoàng gia Anh RCOG.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa SMLT qua siêu âm theo RCOG 2014 gồm

các triệu chứng chính là:

(1) BTC rỗng, không có túi thai trong khoang nội mạc tử cung;

(2) Túi thai hoặc khối tế bào nuôi bám vào vùng VMC ở đoạn eo tử cung;

(3) Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai biến mất hoặc rất mỏng;

(4) Tăng sinh mạch máu quanh khối thai qua siêu âm Doppler;

2Hình 1.2. Hình ảnh túi ối ở SMLT qua siêu âm đường âm đạo [20]

(5) Kênh ống cổ tử cung trống.

3Hình 1.3. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung mặt trước [20]

Siêu âm đường âm đạo chẩn đoán chửa SMLT có độ nhạy 84,6% [23]. Việc kết hợp với siêu âm đường thành bụng khi bàng quang đủ nước tiểu giúp

nhận định một góc độ khác của hình ảnh tử cung, phần phụ và đánh giá được

độ dày của cơ tử cung giữa bàng quang và túi ối [22]. Độ mỏng của lớp cơ tử

cung giữa túi ối và bàng quang dưới 5mm được ghi nhận trong 2/3 số trường

hợp chửa SMLT. Sự mỏng hay mất lớp cơ vị trí này giải thích hiện tượng vỡ tử

cung ở một vài trường hợp chửa SMLT [3,6]. Theo Timor - Tritsch, phương

tiện chẩn đoán tốt nhất là siêu âm đường âm đạo có tần số cao [3]. Tuy nhiên

siêu âm đường thành bụng và chụp cộng hưởng từ cũng được đề cập như những

phương tiên hỗ trợ thêm cho chẩn đoán.

Siêu âm Doppler giúp phát hiện tuần hoàn bàng hệ xung quanh túi ối,

giúp xác định vị trí túi ối và diện rau bám ở SMLT và hình ảnh mạch máu đâm

xuyên vào bàng quang. Tiêu chuẩn của kỹ thuật siêu âm này giúp phân biệt với

túi ối bám tại ống CTC, eo tử cung hay là đang sẩy thai [24]. Trong trường hợp

thai sẩy, túi ối đã bong ra khỏi vị trí rau bám nên không có hình ảnh mạch máu

quanh túi thai, ngược lại sẽ là hình ảnh có nhiều mạch máu quanh chu vi túi ối

tại vùng SMLT. Đã có những nghiên cứu ghi nhận khi tiến hành siêu âm

Doppler, vận tốc dòng chảy qua các mạch máu xung quanh lớp tế bào nuôi

trong chửa SMLT thấp hơn trong trường hợp thai trong tử cung, với vận tốc

4Hình 1.4. Hình ảnh tăng sinh mạch máu vùng sẹo mổ lấy thai [23]

đỉnh lên 20 cm/s và mức trở kháng dưới 1.

Siêu âm 3D cũng được ứng dụng để tăng giá trị chẩn đoán của siêu âm

trong chửa SMLT. Trên hình ảnh siêu âm 3D cũng quan sát thấy lớp cơ tử cung

giữa túi ối và bàng quang rất mỏng [24].

1.3.3.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Nhiều tác giả đã phối hợp MRI cùng với siêu âm đường âm đạo để chẩn

đoán chửa SMLT [3,15]. Nhưng theo Maymon, không cần đến MRI vì siêu âm

đường âm đạo phối hợp với Doppler đủ cho chẩn đoán [15].

1.3.3.3. Nội soi

Vai trò của nội soi: cũng có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng. Nội

soi BTC giúp nhận định được thấy vùng SMLT có túi ối và có hình ảnh “đỏ

như cá hồi”. Tuy nhiên, phương pháp này không được nhiều tác giả ủng hộ. Soi

bàng quang giúp nhận định được một số trường hợp nghi ngờ rau thai phát triển

xâm lấn vào thành bàng quang [16].

1.3.3.4. Nồng độ ß-hCG: cho kết quả thay đổi tùy từng trường hợp và chỉ có

giá trị tiên lượng [6].

1.3.3.5. Giải phẫu bệnh sau cắt tử cung

Giải phẫu bệnh được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán chửa SMLT

với hình ảnh xâm lấn của nguyên bào nuôi thành từng bó trong cơ tử cung tại

vị trí SMLT. Những tế bào cơ trở nên rất mỏng và hòa lẫn vào các sợi liên kết

tại SMLT. Những gai rau lấn sâu gây nên thiếu hụt cơ và mô liên kết. Trên kính

hiển vi điện tử thấy sự vắng mặt của các tế bào xung quanh ống CTC [6]. Tuy

nhiên chỉ chẩn đoán được sau mổ cắt TC, có tác dụng hồi cứu [3].

1.3.4. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định: Chửa SMLT còn khó khăn do chưa có tiêu chuẩn

vàng để chẩn đoán trước mổ [1,6,25]. Siêu âm đường âm đạo được xem như

phương tiện tốt nhất để chẩn đoán. Việc chẩn đoán sớm và chính xác chửa

SMLT sẽ góp phần phòng tránh được các biến chứng của bệnh. Tổng hợp các

tài liệu cho thấy việc chẩn đoán dựa trên:

- Siêu âm đường âm đạo là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán chửa

SMLT.

- Siêu âm Doppler giúp tiên lượng xử trí và giúp phân biệt thai ở ống

CTC hoặc thai sẩy xuống vùng eo tử cung.

- Giải phẫu bệnh khi cắt tử cung.

Chẩn đoán phân biệt: bệnh thường bị chẩn đoán nhầm với túi ối ở đoạn

thấp của BTC, ở ống CTC hay một sẩy thai đang tiến triển.

- Chửa ống CTC có các dấu hiệu lâm sàng: Ra máu âm đạo không kèm

đau bụng (90%), 1/3 chảy máu rất nhiều. CTC căng phồng lên, mỏng. CTC hé

mở. Có thể sờ thấy thân tử cung hơi lớn nằm trên CTC căng phồng [6].

- Sẩy thai dở dang có các dấu hiệu lâm sàng: Ra máu âm đạo nhiều, máu

đỏ loãng lẫn máu cục. Đau bụng vùng hạ vị, đau từng cơn do có cơn co tử cung.

CTC xóa mỏng, có thể hé mở. Đoạn dưới phình to do bọc thai bị tống xuống

phía dưới CTC làm CTC có hình con quay. Đôi khi sờ thấy bọc thai nằm ở lỗ

CTC. Siêu âm sẽ có một số hình ảnh như BTC to, có thể có dịch trong BTC,

khối thai nằm trong ống CTC, các lỗ CTC mở. Đặc biệt siêu âm Doppler không

thấy có mạch máu quanh túi thai.

1.4. Thái độ xử trí chửa sẹo mổ lấy thai

Trên thế giới, chửa SMLT là bệnh khá ít gặp nên chưa có phác đồ xử trí

cụ thể [3,20]. Chửa SMLT trên thế giới đã được tổng kết qua các báo cáo trường

hợp bệnh. Khuynh hướng hiện nay là xử trí bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại

khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và

đảm bảo khả năng sinh sản [7,25].

Nguyên tắc xử trí nhằm loại bỏ khối thai và duy trì khả năng sinh sản.

Việc lựa chọn phương pháp xử trí thích hợp tùy theo từng trường hợp dựa vào: tuổi thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai, nồng độ ß-hCG trong máu và mức độ xuất huyết của người bệnh. Tổng

hợp các tài liệu có 4 phương pháp xử trí: Xử trí nội khoa, can thiệp ngoại khoa,

phối hợp các phương pháp xử trí [1,6], theo dõi tiếp tục không xử trí. Theo

Timor - Tritsch các phương pháp nạo BTC, MTX toàn thân hay nút mạch tử

cung xử trí riêng lẻ nên tránh vì gây nhiều biến chứng, xử trí MTX tại chỗ đạt

hiệu quả cao [3].

1.4.1. Xử trí nội khoa:

Thực chất đều là diệt phôi, làm teo gai rau khiến thai ngừng phát triển.

Thuốc xử trí chính là Methotrexat.

Methotrexat [26]:

Công thức hóa học: C20H22N8O5

Chỉ định trong phụ khoa: ung thư vú, ung thư nguyên bào nuôi, ung thư

buồng trứng, chửa ngoài tử cung chưa vỡ.

Chống chỉ định: suy gan, suy thận, phụ nữ có thai và cho con bú, thiếu

máu, suy tủy, nhiễm khuẩn.

Tác dụng phụ: Mệt mỏi, đau đầu, suy tủy nếu xử trí kéo dài, buồn nôn,

nôn, xuất huyết tiêu hóa, suy thận, viêm bàng quang.

Chỉ số Fernandez [6]:

1Bảng 1.1. Chỉ số Fernandez

Điểm 2 3 1

Số ngày chậm kinh 42 - 49 < 42 49

βhCG (mIU/ml) < 1000 1000 - 5000 > 5000

Progesteron (ng/ml) < 5 5 - 10 > 10

Đau Không Khi kích thích Tự nhiên

Khối vòi trứng (cm) < 1 1 - 3 > 3

Chảy máu trong phúc mạc (ml) < 10 10 - 100 > 100

Có thể dựa vào bảng điểm của Fernandez để chỉ định điều trị nội khoa.

Chỉ số này dưới 13 điểm có thể tiến hành điều trị nội khoa. Trong trường hợp

chỉ số trên 13 điểm buộc phải chỉ định điều trị ngoại khoa [6].

Phác đồ MTX đơn liều

Tiêm bắp MTX liều 50mg/m2 da hoặc 1mg/kg cân nặng.

Định lượng nồng độ βhCG vào ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau tiêm thuốc,

nếu nồng độ βhCG ngày thứ 7 giảm > 15% so với ngày thứ 4, lâm sàng ổn định

thì tiếp tục theo dõi hàng tuần cho đến khi nồng độ βhCG < 15 IU/l, siêu âm

khối chửa mất.

Chỉ định tiêm liều 2 khi nồng độ hCG ngày thứ 7 giảm chậm < 15%, giữ

nguyên hoặc tăng lên so với ngày thứ 4, người bệnh được giữ lại viện theo dõi

tiếp. Sau 1 tuần định lượng βhCG và siêu âm lại, đánh giá và xử trí như trên.

Chỉ định tiêm liều 3 như đối với liều 2.

Trước mỗi lần tiêm thuốc người bệnh được thử lại công thức máu, đánh

giá chức năng gan, thận.

Khoảng cách giữa hai đợt tiêm thuốc là 7 ngày.

Sử dụng MTX mũi 10 mg - 25 mg tiêm trực tiếp tại khối chứa dưới hướng

dẫn của siêu âm hay nội soi

Nhược điểm của phương pháp này là rất khó thực hiện, phải có sự phối

hợp giữa bác sĩ siêu âm và bác sĩ điều trị, làm tại phòng mổ, bệnh nhân phải

được tiền mê khi làm thủ thuật và có nguy cơ gây vỡ khối chửa khi tiêm.

Phác đồ MTX đa liều

Tiêm bắp MTX liều 50mg/m2 da hoặc 1g/kg cân nặng/ngày tiêm xen kẽ

với folinat canxi 0.1mg/kg cân nặng/ngày vào ngày tiếp theo.

Theo dõi nồng độ β-hCG 2 ngày liên tiếp vào ngày 3, ngày 5, ngày 7 sau

tiềm MTX. Nếu nồng độ β-hCG giảm 15% so với lần xét nghiệm trước đó, lâm

sàng ổn định thì tiếp tục theo dõi hàng tuần cho đến khi nồng độ β-hCG giảm

< 15 IU/l, siêu âm khối chửa mất. Nếu nồng độ β-hCG giảm < 15%, giữ nguyên hoặc tăng lên so với lần xét nghiệm trước đó thì lặp lại điều trị trên (chỉ định

tiêm liều 2, 3, 4). Kết hợp với theo dõi người bệnh chặt chẽ trên lâm sàng để có

chẩn đoán và xử trí kịp thời.

Trước mỗi lần tiêm MTX, người bệnh được làm công thức máu và kiểm

tra chức năng gan, thận,

Khoảng cách giữa 2 lần tiêm MTX là 2 ngày, tối đa 4 liều.

Sử dụng MTX với các tác nhân khác

Cách điều trị này chỉ áp dụng cho CNTC ở những vị trí hiếm gặp, cho

nên không áp dụng rộng cho mọi đối tượng CNTC

1.4.2. Phương pháp ngoại sản

1.4.2.1 Nạo hút buồng tử cung.

- Hút thai dưới chỉ dẫn của siêu âm đơn thuần:

Theo các tác giả xử trí chửa SMLT bằng phương pháp nạo hút thai

thường thất bại và gây biến chứng nặng [3,17,18]. Arslan báo cáo một trường

hợp chửa SMLT hút thai dưới siêu âm thành công [27].

Theo Seow và Fyltra nong nạo chỉ nên áp dụng trong một số nhỏ trường

hợp khi đã có ß-hCG < 2000 UI/l hoặc sau khi xử trí MTX khối thai không

giảm kích thước [28]. Nong nạo không nên là xử trí đầu tiên vì có nguy cơ

thủng tử cung và xuất huyết ồ ạt cần phẫu thuật cấp cứu cắt tử cung 50% vì

phần lớn gai rau bám vào cơ tử cung nên khi nạo hút gây thủng tử cung chảy

máu nhiều nguy hiểm tới tính mạng người bệnh [3,29].

Chỉ định hút thai dưới siêu âm: Thai 4 - 5 tuần tuổi. Hút thai bằng ống

hút số 5 và bơm hút chân không dưới chỉ dẫn siêu âm đường bụng. Nếu sau hút

chảy máu nhiều đặt sonde Folley bơm bóng chèn vào vị trí sẹo mổ [30].

Theo dõi sau hút: ß-hCG giảm nhanh, khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ

cũ mất đi sau một vài tháng. Nếu sau hút ß-hCG > 6000 mUI/ml hoặc giảm

chậm kết hợp MTX toàn thân [7,31]. Theo Diêm Thị Thanh Thủy hút thai dưới

siêu âm đơn thuần thành công 80% [32]. Hút thai dưới siêu âm có tỷ lệ thành

công cao khi tuổi thai dưới 8 tuần và túi thai có xu hướng phát triển về phía buồng tử cung [18]. Theo Đinh Quốc Hưng tỷ lệ thành công của hút thai dưới

siêu âm đơn thuần là 44% [33]. Timor - Tritsch tỷ lệ thành công là 62,9% [3].

- Hút thai kết hợp MTX:

Theo Diêm Thị Thanh Thủy: tỷ lệ thành công 100% [32]. Theo Đinh

Quốc Hưng: tỷ lệ thành công là 96% [33]. Timor - Tritsch tỷ lệ thành công là

86% [3].

- Nạo hút buồng tử cung sau điều trị nội khoa:

Có thể nạo hút BTC sau khi hủy thai và nút mạch tử cung. Tạ Thị Thanh

Thủy báo cáo 2 trường hợp thai 12 và 13 tuần nạo hút thai thành công sau khi

hủy thai và nút mạch tử cung [34]. Theo Timor - Tritsch tỷ lệ biến chứng là

29,5% [35].

1.4.2.2. Ngoại khoa

- Phẫu thuật mổ mở:

Trước thập niên 80 của thế kỉ XX, GEU phải điều trị ngoại sản, chỉ mổ

mở lấy khối chửa, cắt vòi tử cung hay cắt tử cung khi khối chửa trên từng ca

bệnh cụ thể.

Chỉ định mổ mở trong các trường hợp:

+ Người bệnh đến trong tình trạng băng huyết

+ Đã đủ con

Có thể mổ mở lấy khối chửa, khâu phục hồi bảo tồn tử cung hoặc cắt tử

cung bán phần thấp [14,15,23].

- Phẫu thuật nội soi ổ bụng:

Lee và cộng sự báo cáo 7/9 trường hợp chửa SMLT xử trí thành công

bằng phẫu thuật nội soi lấy khối chửa khâu phục hồi cơ tử cung và kết luận

phẫu thuật nội soi xử trí chửa SMLT có thể thực hiện được an toàn, nên cân

nhắc như một phương pháp xử trí. Thời gian phẫu thuạt lâu trung bình 113,4 ±

32 phút, lượng máu mất nhiều xấp xỉ 200 ± 108ml, thời gian nằm viện khoảng

3 ngày [36].

1.4.3. Phương pháp nút mạch

- Nút mạch tử cung đơn thuần: Nếu thai nhỏ hơn 8 tuần, siêu âm Doppler

có tăng sinh nhiều mạch máu nút mạch tử cung có hiệu quả, khối thai biến mất

sau khoảng 3 tháng [29].

- Nút mạch tử cung kết hợp với MTX tại chỗ hoặc MTX kết hợp: Trong

các trường hợp khối thai to có nhiều mạch máu tăng sinh. Có thể tiêm MTX tại khối thai hoặc tiêm MTX tại khối thai kết hợp với MTX toàn thân sau đó nút

mạch tử cung cho hiệu quả cao. Đặc biệt các trường hợp rong huyết kéo dài sau

xử trí MTX, khối thai đã giảm kích thước, ß-hCG giảm về mức bình thường

nhưng không hết triệu chứng rong huyết do thông động tĩnh mạch ở vùng sẹo

thì nút mạch tử cung có kết quả tốt [6]. Timor - Tritsch tỷ lệ biến chứng của

phương pháp này là 44% [3].

- Nút mạch tử cung sau đó nong nạo: nút mạch tử cung là biện pháp tốt

nhất phòng chảy máu khi phẫu thuật lấy khối thai hoặc nong và nạo BTC.

Phương pháp này áp dụng cho các trường hợp thai nhỏ hơn 8 tuần có kết quả

tốt [34,37].

- Nút mạch tử cung và phẫu thuật: Theo Yang và Yeng đề xuất kết hợp

nút mạch tử cung chọn lọc trước phẫu thuật để giảm tai biến và bảo tồn khả

năng sinh sản [38].

1.4.4. Tiến triển và biến chứng:

Chửa SMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [6]:

- Loại thứ nhất túi thai tại SMLT phát triển hướng về phía buồng tử cung.

Trường hợp này có thể tiến triển đến khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau

cài răng lược gây xuất huyết ồ ạt khi MLT. Hình thái này cần theo dõi liên tục

thai phát triển về phía BTC.

- Loại thứ hai túi thai cắm sâu trong khe hở SMLT. Tiến triển nguy cơ

vỡ tử cung trong 3 tháng đầu và xuất huyết nặng ảnh hưởng tới tình trạng của

người bệnh [1,6].

Timor - Tritsch báo cáo 2 trường hợp thai 9 tuần và 14 tuần chẩn đoán

chửa SMLT được tiếp tục theo dõi thai sau đó chẩn đoán rau cài răng lược, cả 2 trường hợp vỡ tử cung và chảy máu nặng khi thai 15 và 17 tuần, đều phải truyền máu và cắt tử cung. Đa số tác giả khuyến cáo khi chẩn đoán xác định

chửa SMLT nên chấm dứt thai kỳ sớm tránh tai biến đáng tiếc cho người bệnh

[35]. Một tạp chí của Hoa Kỳ năm 2012 đa đồng thuận khái niệm thai ở sẹo mổ

cũ và rau cài răng lược sớm và không có ranh giới về tuổi thai cho 2 khái niệm

này. Rau cài răng lược sớm được chẩn đoán ở quý I và nửa đầu quý II của thai

kỳ và khuyến cáo rau cài răng lược sớm đe dọa biến chứng nặng nề hơn các trường hợp rau cài răng lược ở quý III hoặc khi sinh [3,6,39].

1.4.5. Theo dõi sau điều trị

1.4.5.1. Theo dõi quá trình điều trị:

Các trường hợp điều trị nội khoa, hút thai và nút mạch tử cung phải theo

dõi sát sau điều trị: theo dõi toàn trạng, tình trạng đau bụng và tình trạng ra máu

âm đạo, theo dõi nồng độ ß-hCG 1 tuần 1 lần trong 3 tuần đầu và 1 tháng 1 lần

cho tới khi ß-hCG trở về bình thường khoảng 6 đến 10 tuần [16]. Theo dõi khối

âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ bằng siêu âm hàng tháng cho tời khi khối này

biến mất. Thường từ 2 tháng đến 1 năm vì rau thai cài trong mô sẹo xơ nên bị

hấp thu chậm. Nếu trong quá trình theo dõi khối thai không giảm hoặc giảm

chậm trong thời gian dài hoặc chảy máu âm đạo sẽ mổ lấy khối chửa [40].

1.4.5.2. Theo dõi có thai lại sau điều trị chửa sẹo mổ lấy thai

Người bệnh đã bị chửa SMLT cần được hướng dẫn khi có thai lần sau

nên siêu âm sớm để xác định thai trong tử cung và phải được theo dõi cẩn thận

khả năng rau cài răng lược có thể xảy ra [39,41]. Nếu có cần thực hiện MLT và

cắt tử cung khi tuổi thai từ 32 - 34 tuần [6]. Khi có thai lại nên mổ chủ động

khi thai có thể sống độc lập ở bên ngoài.

Theo Timor - Tritsch (2021) trong số 105 trường hợp mang thai lại sau

điều trị GEU ở sẹo MLT có 36/105 (34,3%) trường hợp mang thai “chửa sẹo

mổ lấy thai tái phát”, với 27 phụ nữ bị tái phát một lần và ba phụ nữ bị tái phát

nhiều lần [41].

Khuyến cáo người bệnh không được mang thai sau chửa SMLT ít nhất

12 tới 24 tháng. Nếu mang thai xảy ra nên được MLT chủ động khi thai có thể

sống độc lập ở bên ngoài [6,40].

1.5. Một số nghiên cứu của thế giới và Việt Nam về chửa sẹo mổ lấy thai

1.5.1. Trên thế giới

Nghiên cứu của I.E.Timor - Tritsch và cộng sự năm 2016 [35]

Tác giả thực hiện nghiên cứu hồi cứu các hình ảnh siêu âm lưu trữ. Mục

tiêu đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt chửa sẹo mổ lấy thai và thai trong

tử cung giai đoạn đầu của thai kỳ (5 - 10 tuần). Nghiên cứu kiểm tra giả thiết: trên siêu âm 3 tháng đầu vị trí tương đối của trung tâm túi thai đến điểm giữa

của tử cung dọc theo một đường dọc giữa lỗ ngoài CTC và đáy tử cung có thể

sử dụng phát hiện sớm chửa SMLT.

Cho kết quả hầu hết chửa SMLT đặt gần với trục trung tâm của tử cung

với giá trị trung bình (-10,6mm) thai trong buồng tử cung nằm xa trục giữa của

tử cung. Kết quả này có độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 98,9%. Vì vậy vị trí túi thai

liên quan đến trục trung tâm của tử cung có thể được sử dụng như 1 phương

pháp dễ dàng cho sự phân biệt chửa SMLT và thai trong tử cung.

Nghiên cứu của W.Zhang và cộng sự 2021 [42]

Nghiên cứu hồi cứu trên 134 bệnh nhân được chẩn đoán GEU ở sẹo mổ

lấy thai tại Bệnh viện Third Affiliated của Đại học Y khoa Quảng Châu. Nghiên

cứu cho kết quả: nạo tử cung có hướng dẫn bằng siêu âm có thể được sử dụng

như một phương pháp điều trị tốt hơn cho thai kỳ có sẹo loại I và II. Thuyên

tắc động mạch tử cung hoặc siêu âm hội tụ cường độ cao trước khi Nạo có thể

làm giảm chảy máu tử cung, trong khi thuyên tắc động mạch tử cung trước khi

mổ mở bụng không làm giảm chảy máu tử cung.

1.5.2. Tại Việt Nam

Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng năm 2011 [33]

Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân được chẩn đoán chửa SMLT điều

trị tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2008 - 2010. Nghiên cứu cho thấy

kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ thành

công càng cao.

Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013 [32]

Nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân được chẩn đoán chửa SMLT điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ năm 2010 - 2012. Nghiên cứu cho kết

quả hút thai đem lại thành công cao trong trường hợp túi thai phát triển về phía

BTC hoặc túi thai ở vị trí trung gian, tuổi thai dưới 6 tuần.

Nghiên cứu của Trần Thị Ngọc Hà năm 2021 [19]

Nghiên cứu trên 88 bệnh nhân được chẩn đoán chửa SMLT dưới 12 tuần

điều trị tại Bệnh viện san nhi Nghệ An từ 2018 - 2020. Nghiên cứu cho kết quả: thai bám sẹo mổ cũ có tuổi thai < 6 tuần, nồng độ β-hCG < 5000 UI/l, tỷ lệ

thành công 100%. Hút thai đơn thuần chiếm 21,6% tỷ lệ thành công 84,2%

thành công nhóm tuổi thai < 7 tuần. Điều trị MTX đơn thuần hoặc phối hợp tỷ

lệ thành công 100%. Phương pháp phẫu thuật chiếm 13,6%, tỷ lệ thành công

83,3%, chủ yếu bệnh nhân đủ con, tuổi>35 có tuổi thai >8 tuần, tăng sinh mạch.

Biến chứng chảy máu xảy ra ở nhóm thất bại điều trị.

Nghiên cứu của Lê Thị Anh Đào năm 2022 [7]

Nghiên cứu tiến cứu trên 39 bệnh nhân thai 8 - 10 tuần tuổi được chẩn

đoán chửa SMLT điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 8/2020 đến

tháng 7/2021. Nghiên cứu cho kết quả: Tỉ lệ hút thai thành công của nhóm chửa

trên SMLT tuổi thai 8 - 10 tuần là 89,7%; nhóm hút thai đơn thuần là 93,1%,

nhóm MTX+ hút chiếm 70%. Có 5 trường hợp (chiếm 13,0%) phải chuyển mổ

mở để cầm máu và lấy khối hỗn hợp rau và máu, bảo tồn tử cung. Kết quả hút

thai cho thấy 38/39 bệnh nhân được hút hết túi thai, chiếm tỉ lệ 97%.

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những phụ nữ mang thai dưới 12 tuần chửa ở

sẹo mổ lấy thai cũ, điều trị bằng hút thai tại Khoa Phụ ngoại - A5, Bệnh viện

Phụ Sản Hà Nội từ ngày 01/07/2020 đến ngày 30/06/2021.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Thai phụ được chẩn đoán chửa ở sẹo mổ lấy thai dưới siêu âm theo tiêu

chuẩn RCOG 2014 với tuổi thai dưới 12 tuần.

- Tiền sử khỏe mạnh, không có bệnh nội ngoại khoa cấp tính nặng.

- Được xử trí chửa sẹo mổ lấy thai bằng phương pháp hút thai dưới hướng

dẫn của siêu âm.

- Hồ sơ ghi chép đầy đủ các tham số nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Các trường hợp được chẩn đoán là chửa ở sẹo mổ lấy thai nhưng: đang

sẩy thai, đã vỡ đang chảy máu.

- Các trường hợp chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ nhưng đã được điều trị bằng

bất kỳ phương pháp nào trước khi vào khoa Phụ ngoại A5.

- Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin cho nghiên cứu này.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Bắt đầu: 01/07/2020

Kết thúc: 30/06/2021

- Địa điểm: Khoa Phụ ngoại A5 - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội. Hồ sơ bệnh

án được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp, BVPSHN

2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu, không đối chứng.

2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trên. Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thu thập được 86 bệnh án của bệnh nhân đủ điều kiện tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.

2.4. Các biến số nghiên cứu

Mục tiêu 1: Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi của đối tượng nghiên cứu được tính theo năm dương lịch.

- Nghề nghiệp

- Tình trạng hôn nhân: chưa chồng, có chồng, ly thân, ly hôn.

- Tiền sử sản khoa:

+ Số lần mổ lấy thai: lần

+ Thời gian giữa lần MLT gần nhất với lần có thai này: tháng

+ PARA:

P: số lần sinh con đủ tháng

A: số lần sinh con thiếu tháng

R: số lần sảy thai tự nhiên hoặc phá thai

A: số con hiện còn sống

- Tuổi thai tính theo tuần, phần thiếu của tuần tính theo ngày.

* Triệu chứng lâm sàng chửa ở sẹo mổ lấy thai:

- Triệu chứng toàn thân: bình thường, da niêm mạc nhợt, mệt mỏi. Trường hợp GEU ở sẹo mổ lấy thai vỡ chảy máu thì bệnh nhân có triệu chứng choáng: mạch nhanh, huyết áp hạ.

- Triệu chứng cơ năng:

+ Chậm kinh: ghi rõ số ngày, < 42 ngày, < 49 ngày, ≥ 49 ngày

+ Ra máu âm đạo: thấm băng vệ sinh hàng ngày, rong kinh

+ Băng huyết: lượng máu ra trên 300ml.

+ Đau bụng hạ vị: thường xuyên, không thường xuyên, liên tục

+ Không triệu chứng: người bệnh đi khám và được phát hiện chửa

ở sẹo mổ lấy thai mà không có các triệu chứng cơ năng trên.

- Triệu chứng thực thể:

+ Đặt mỏ vịt: tử cung to không tương xứng với tuổi thai, bệnh

nhân rất đau khi di động tử cung.

+ Khám âm đạo bằng tay kết hợp sờ nắn trên bụng: CTC, thân TC

mềm, tử cung to không tương xứng với tuổi thai,

* Triệu chứng cận lâm sàng chửa ở sẹo mổ lấy thai:

- Nồng độ β-hCG trước khi hút thai: mIU/ml

- Siêu âm đường âm đạo, thông tin đủ các tiêu chuẩn của nghiên cứu: tuổi thai, vị trí khối chửa; Doppler xác định sự đâm xuyên của các gai rau. Phải quan sát được toàn bộ CTC, ep tử cung, vùng SMLT, BTC. Buồng tử cung và ống CTC không có túi thai. Túi thai nằm tại vùng SMLT: có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung hoặc nằm một phần trong BTC và một phần trong thành trước tử cung vùng SMLT.

- Vị trí khối thai:

+ Khối thai lồi về phía BTC: túi thai nằm hoàn toàn trong thành

trước tử cung, không lồi nhiều về phía bàng quang.

+ Khối thai nằm trên cơ tử cung: một phần túi thai nằm trong BTC

và một phần nằm trong thành trước tử cung.

+ Khối thai lồi về phía bàng quang: túi thai nằm toàn bộ trong

thành trước tử cung, lồi vào bàng quang.

- Siêu âm Doppler xác định mức độ tăng sinh mạch:

+ Ít hoặc không tăng sinh mạch: mạch máu rải rác quanh túi thai,

đặc biệt vị trí SMLT.

+ Tăng sinh mạch máu nhiều: mạch máu dày đặc vùng SMLT và

mặt sau bàng quang, mạch máu tăng sinh cả về số lượng và kích thước.

Tiêu chuẩn chẩn đoán chửa ở SMLT trong giới hạn của đề tài:

- Có tuổi thai dưới 12 tuần

- Có tiền sử mổ lấy thai trước đó

- Siêu âm đường âm đạo trước thủ thuật được chẩn đoán CSMLT theo

tiêu chuẩn RCOG 2014.

- Siêu âm ổ bụng để chẩn đoán và điều trị.

- Không có dấu hiệu sẩy thai

- Giải phẫu bệnh: Tổ chức gai rau

Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả hút thai dưới siêu âm đơn thuần

* Tiêu chuẩn thành công, thất bại

- Thành công: nếu hút thai dưới siêu âm không có tai biến gì, không phải

chuyển phương pháp điều trị trong khoảng thời gian từ sau thủ thuật hút thai

đến lúc ra viện.

- Thất bại: nếu hút thai có tai biến (chảy máu, thủng tử cung, tổn thương

các tạng lân cận, nhiễm khuẩn) hoặc phải chuyển phẫu thuật.

* Đánh giá các mối liên quan:

Đánh giá tỷ lệ thành công, thất bại của phương pháp hút thai dưới 12

tuần chửa ở SMLT dưới siêu âm theo các yếu tố:

- Khoảng thời gian với lần MLT gần nhất: < 6 tháng, < 12 tháng, 12 - 24

tháng, > 24 tháng.

- Số lần mổ lấy thai: 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần.

- Nồng độ β-hCG trước thủ thuật: < 10000, 10000 - 20000, > 20000 (đơn

vị mIU/mL)

- Siêu âm

+ Tuổi thai: ≤ 6 tuần, 6 tuần 1 ngày - 8 tuần 6 ngày, ≥ 9 tuần.

+ Mức độ tăng sinh mạch máu

+ Vị trí khối thai theo siêu âm

Các tai biến và xử trí: truyền máu, nhiễm trùng, cắt lọc sẹo mổ cũ, khâu

tử cung, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, nạo hút lại.

2.5. Cách thức tiến hành

2.5.1. Các bước nghiên cứu

Thu thập số liệu về ĐTNC được chẩn đoán và xử trí thai chửa ở sẹo mổ

lấy thai dưới 12 tuần tại BVPSHN theo “Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu”.

Nghiên cứu tiến hành qua các mốc thời gian sau:

- Tháng 3/2022: viết đề cương và xây dựng “Phiếu thu thập thông tin

nghiên cứu”.

- Tháng 4/2022: chọn ĐTNC, thu thập dữ liệu từ hô sơ bệnh án theo “Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu”. Phân tích và xử lý số liệu.

- Tháng 5/2022: viết bàn luận và hoàn thành nghiên cứu.

2.5.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin

a. Phương pháp thu thập thông tin

Hồi cứu hồ sơ bệnh án

b. Công cụ thu thập thông tin

Thiết lập phiếu thu thập thông tin nghiên cứu phù hợp với mục tiêu

nghiên cứu (Phụ lục 1)

2.5.3. Sai số và khống chế sai số mắc phải

a. Sai số

- Sai số ghi chép thông tin: do bệnh án thiếu thông tin, điều tra viên không

điền đủ thông tin.

- Sai số khi nhập liệu: người nhập liệu bỏ sót phiếu, nhầm lẫn giữa các

câu hỏi và các phiếu

b. Cách khắc phục sai số

- Tiến hành thực nghiệm phiếu thu thập thông tin nghiên cứu nhiều lần,

sau đó chỉnh sửa cho phù hợp.

- Điều tra viên báo cáo lại các trường hợp bệnh án thiếu thông tin.

- Xem xét, kiểm tra lại các bệnh án nghiên cứu không đầy đủ thông tin

sẽ được điều tra lại.

- Việc nhập liệu được tiến hành ngay sau khi số liệu được thu thập nhằm đảm bảo tính chính xác và có thể khắc phục ngay được những sự cố gặp phải trong quá trình nhập liệu.

2.6. Xử lý và phân tích số liệu

- Sau khi thu thập đầy đủ thông tin, số liệu được làm sạch, mã hóa và xử

lý theo các thuật toán thống kê y học.

- Phần mềm xử lý SPSS Statistic 20.0.

- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng phần trăm (%), giá trị trung bình, so sánh giữa các nhóm bằng test T và khi bình phương (để tính giá trị trung bình và khi bình phương), khi p < 0,05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

2.7. Đạo đức nghiên cứu:

Nghiên cứu được sự đồng ý của Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và CTHSSV Trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN cho phép thực hiện nghiên cứu.

Nghiên cứu tiến hành đã được sự cho phép của Ban Lãnh đạo Bệnh viện

Phụ sản Hà Nội, phòng Kế hoạch Tổng hợp của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

Nghiên cứu chỉ tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án, không can thiệp

trên người bệnh, không làm sai lệch kết quả điều trị của người bệnh.

Nghiên cứu này nhằm mục tiêu khoa học, đóng góp phần nào cho chăm sóc sức khỏe sinh sản, không nhằm mục đích nào khác. Nghiên cứu đảm bảo quy định về đạo đức nghiên cứu y học của Bộ Y tế đã quy định.

Các thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được đảm bảo bí mật và chỉ

phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học.

Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác.

Thai phụ nhập viện

Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng

Siêu âm: CSMLT theo tiêu chuẩn RCOG 2014

Hút thai đơn thuần dưới siêu âm

Xử trí bằng phương pháp khác

Đưa vào nghiên cứu

Loại khỏi nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn loại trừ

Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án

Nhập liệu, phân tích số liệu

Và hoàn thành nghiên cứu

2.8. Sơ đồ nghiên cứu

Chương 3:

KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU

Trong khoảng thời gian từ 01/07/2020 - 30/06/2021 có 2419 phụ nữ được

khám và chẩn đoán chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Trong

đó, số lượt khám và được chẩn đoán chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ là 306 thai phụ,

chiếm 12,7% tổng số ca GEU.

12,7%

87,3%

CNTC tại sẹo mổ lấy thai

CNTC vị trí khác

1Biểu đồ 3.1. Phân bố chửa ngoài tử cung năm 2021

Theo thống kê, trong năm 2021 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận

33856 ca đẻ, số trường hợp đẻ mổ là 19598 ca, chiếm 57,9% [43].

28,1%

Điều trị bằng hút thai

Điều trị bằng phương pháp khác

71,9%

2Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ điều trị CSMLT bằng nạo hút

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các trường hợp thai dưới 12 tuần chửa ở

sẹo mổ lấy thai cũ, được điều trị lần đầu bằng phương pháp hút thai tại Khoa

Phụ ngoại A5 - BVPSHN với trường hợp thỏa mãn yêu cầu của nghiên cứu là

86 trường hợp, chiếm 28,1% trong tổng số chửa ở SMLT và chiếm 3,6% các

trường hợp được chẩn đoán thai ngoài tử cung.

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về tuổi

Bieu do2Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi (năm) Số bệnh nhân (n) Tần suất (%)

≤ 18 0 0

19 – 29 16,3 14

≥ 30 83,7 72

Tổng 100 86

34,05 ± 5,06 Tuổi trung bình (X̅ ± SD)

Nhận xét:

Độ tuổi hay gặp trên 30 tuổi với 72/86 trường hợp, chiếm 83,7%. Tiếp

đến là nhóm tuổi 19 - 29 tuổi với 14/86 trường hợp, chiếm 16,3%. Không có

trường hợp nào ≤ 18 tuổi. Độ tuổi trung bình là 34,06 ± 5,06 tuổi. Bệnh nhân

trẻ nhất là 21 tuổi, cao tuổi nhất là 44 tuổi.

3.1.2. Đặc điểm về nơi cư trú

29,1%

Hà Nội

Các tỉnh khác

70,9%

3Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân sinh sống ở Hà Nội với 61/86 trường hợp, chiếm 70,9%,

và 25 bệnh nhân sinh sống ở các tỉnh thành khác chiếm 29,1%.

3.1.3. Tiền sử sản khoa

3Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu

Số lần 0 lần 1 lần 2 lần ≥ 3 lần Tổng PARA

P 0 13 55 18 86

A 86 0 0 0 86

R 22 26 25 13 86

A 0 13 56 17 86

Nhận xét: - Tiền sử sinh 2 lần xuất hiện đa số với 55/86 trường hợp, chiếm 64,0%.

Trong 86 trường hợp nghiên cứu, không có trường hợp nào có tiền sử sinh non.

- Nghiên cứu ghi nhận có 22 trường hợp không có tiền sử sẩy, nạo hút

thai (chiếm tỷ lệ 25,6%). Có 64 trường hợp có tiền sử sẩy, nạo thai chiếm

74,4%, trong đó số trường hợp sẩy, nạo hút thai từ 3 lần trở lên chiếm tỷ lệ thấp

nhất 15,1%.

3.1.4. Tiền sử mổ lấy thai

4Bảng 3.3. Phân bố theo tiền sử mổ lấy thai

Số lần mổ lấy thai Số bệnh nhân (n) Tần suất (%)

1 lần 24,4 21

2 lần 60,5 52

≥ 3 lần 15,1 13

Tổng 100 86

Nhận xét:

- Số trường hợp có tiền sử mổ lấy thai 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất 60,5%

(52 bệnh nhân).

- Số trường hợp mổ lấy thai từ 3 lần trở lên có tỷ lệ thấp nhất 15,1% (13

bệnh nhân)

- Có 21 bệnh nhân mổ lấy thai 1 lần chiếm 24,4%.

5Bảng 3.4. Thời gian từ lần mổ lấy thai gần nhất

Thời gian từ lần MLT Số bệnh nhân (n) Tần suất (%) gần nhất

< 6 tháng 1,2 1

< 12 tháng 4,7 4

12 – 24 tháng 19,8 17

> 24 tháng 74,3 64

Tổng 100 86

Nhận xét:

- Hay gặp chửa sẹo mổ lấy thai ở những thai phụ có thời gian mổ lấy thai

gần nhất trên 24 tháng với 64/86 trường hợp, chiếm 74,3%.

- Có 5 trường hợp thời gian mổ lấy thai gần nhất dưới 12 tháng, chiếm

5,8%, trong đó trường hợp mổ lấy thai gần nhất cách 5 tháng.

- Khoảng cách xa nhất với lần mổ gần nhất ghi nhận được là 9 năm.

3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

70.0%

3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng

61,6%

60.0%

55,8%

50.0%

37,2%

40.0%

30.0%

20.0%

15,1%

10.0%

1,2%

0.0%

Chậm kinh

Ra máu âm đạo

Đau bụng

Băng huyết

Không triệu chứng

4Biểu đồ 3.4. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng

Nhận xét:

Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là chậm kinh, xuất hiện 53 trường

hợp, chiếm tỷ lệ 61,6%. Tiếp đến là triệu chứng ra máu âm đạo, xuất hiện 48

trường hợp chiếm tỷ lệ 55,8%. Triệu chứng đau bụng gặp ở 32 trường hợp,

chiếm 37,2%. Có 1 trường hợp băng huyết, chiếm 1,2%. Bên cạnh đó có 13

trường hợp không có triệu chứng lâm sàng nào, chiếm 15,1%.

3.2.2. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng hay gặp

3.2.2.1. Mối liên quan giữa chậm kinh và ra máu âm đạo

6Bảng 3.5. Mối liên quan giữa chậm kinh và ra máu âm đạo

Chậm kinh Không Có Tổng p Ra máu âm đạo

b: kiểm định Chi-Square

Không 14 36,8% 24 63,2% 38 100% > 0,1 b 19 29 48 Có 39,6% 60,4%% 100%

Nhận xét:

- Trong nhóm các đối tượng không có triệu chứng ra máu âm đạo: có

14/38 (chiếm 36,8%) trường hợp không chậm kinh và 24/38 (chiếm 63,2%)

trường hợp có chậm kinh kết hợp.

- Trong nhóm các đối tượng có triệu chứng ra máu âm đạo: có 19/48

(chiếm 39,6%) trường hợp không có dấu hiệu chậm kinh và 29/48 (chiếm

60,4%) trường hợp có dấu hiệu chậm kinh.

- Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05.

3.2.2.2. Mối liên quan giữa chậm kinh và đau bụng

7Bảng 3.6. Mối liên quan giữa chậm kinh và đau bụng

Chậm kinh Không Có Tổng p Đau bụng

b: kiểm định Chi-Square

28 26 54 Không 48,1% 51,9% 100% 0,02 b 25 7 32 Có 21,9% 78,1% 100%

Nhận xét:

- Trong nhóm đối tượng không có triệu chứng đau bụng: có 26/54 trường

hợp không chậm kinh chiếm 48,1% và 28/54 trường hợp có biểu hiện chậm

kinh, chiếm 51,9%

- Trong nhóm đối tượng có đau bụng: đa số đều có kèm theo biểu hiện

chậm kinh với 25/32 trường hợp (chiếm 78,1%), không kèm dấu hiệu chậm kinh có 7 trường hợp (chiếm 21,9%).

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.

3.2.2.3. Mối liên quan giữa ra máu âm đạo và đau bụng

8Bảng 3.7. Mối liên quan giữa ra máu âm đạo và đau bụng

Ra máu âm đạo

Không Có Tổng p

Đau bụng

Không

> 0,05 b Có 27 50,0% 11 34,4% 27 50,0% 21 65,6% 54 100% 32 100%

b: kiểm định Chi-Square

Tổng 38 48 86

Nhận xét:

- Trong nhóm đối tượng không có triệu chứng đau bụng: số trường hợp

có ra máu âm đạo và không ra máu âm đạo là như nhau, tỷ lệ này đều là 27/54

và chiếm 50%.

- Trong nhóm đối tượng có triệu chứng đau bụng: có 21/32 trường hợp

kèm ra máu âm đạo (chiếm 65,6%) và 11/32 trường hợp không ra máu âm đạo,

chiém 34,4%.

- Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê do p > 0,05

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

3.3.1. Nồng độ β-hCG trước xử trí

25,6% < 10000 mIU/mL

53,5% 10000 - 20000 mIU/mL

20,9%

> 20000 mIU/mL

5Biểu đồ 3.5. Phân bố theo nồng độ β-hCG trước xử trí

Nhận xét:

- Trước khi hút thai nồng độ β-hCG hay gặp nhất là > 20000 mIU/ml với

46/86 trường hợp, chiếm 53,5%.

- Tiếp theo là < 10000 mIU/mL với 22/86 trường hợp, chiếm 25,6%.

- Nồng độ β-hCG trong khoảng từ 10000 - 20000 mIU/mL chiếm 20,9%

tổng trường hợp.

- Nồng độ β-hCG trước thủ thuật cao nhất là 398117 mIU/mL, thấp nhất

là 74 mIU/ml.

- Nồng độ β-hCG trung bình là 48287,9 mIU/mL.

3.3.2. Tuổi thai trên siêu âm

9Bảng 3.8. Phân bố theo tuổi thai trên siêu âm

Tuổi thai Số bệnh nhân Tần suất (%)

< 6 tuần 19,8 17

6 tuần - < 9 tuần 67,5 58

≥ 9 tuần 12,8 11

Tổng 100 86

Nhận xét: - Có 58 trường hợp có tuổi thai từ 6 tuần - < 9 tuần, chiếm 58/86 trường

hợp với tỷ lệ cao nhất 67,5%.

-Tuổi thai < 6 tuần có 17/86 bệnh nhân, chiếm 19,8%.

- Tuổi thai ≥ 9 tuần có 11 trường hợp chiếm 12,8%.

- Tuổi thai nhỏ nhất là 4 tuần, lớn nhất là 10 tuần 6 ngày.

3.3.3. Hoạt động của tim thai

10Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi thai và hoạt động tim thai

Hoạt động

tim thai Không Có Tổng p

Tuổi thai

12 5 17 < 6 tuần 70,6% 29,4% 100%

26 32 58 6 tuần - < 9 tuần 44,8% 55,2% 100% 0,06 b 3 8 11 ≥ 9 tuần 27,3% 72,7% 100%

Tổng 41 45 86

b: kiểm định Chi-square Nhận xét:

Với tuổi thai ≤ 6 tuần, có 12/17 trường hợp không ghi nhận hoạt động

tim thai trên siêu âm, chiếm 70,6%. Hiện tượng có hoạt động tim thai xuất hiện

chủ yếu ở nhóm tuổi thai từ 9 tuần trở lên. Nhóm tuổi thai 6 tuần - < 9 tuần có

32/58 trường hợp ghi nhận hoạt động tim thai, chiếm 55,2%. Tỷ lệ này ở nhóm

tuổi thai ≥ 9 tuần là 8/11 trường hợp, chiếm 72,7%. Sự khác biệt này không có

ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

3.3.4. Vị trí túi thai trên siêu âm

11Bảng 3.10. Phân bố theo vị trí túi thai theo siêu âm

Vị trí khối chửa Số bệnh nhân (n) Tần suất (%)

Khối chửa lồi về phía BTC 29 33,7

Khối chửa nằm trên cơ TC 34 39,5

Khối chửa lồi về phía BQ 23 26,7

Tổng 86 100

Nhận xét:

- Vị trí túi thai nằm trên cơ tử cung là hay gặp nhất với 34/86 trường hợp,

chiếm 39,5%.

- Tiếp theo là túi thai phát triển về phía buồng tử cung có 29/86 trường

hợp, chiếm 33,7%.

- Số trường hợp túi thai phát triển về phía bàng quang là 23/86 trường

hợp, chiếm 26,7%.

3.3.5. Tăng sinh mạch máu

33,7%

66,3%

Ít/Không tăng sinh mạch

Tăng sinh mạch nhiều

6Biểu đồ 3.6. Phân bố theo mức độ tăng sinh mạch máu theo siêu âm

Nhận xét:

- Trong 86 đối tượng nghiên cứu có 57/86 trường hợp ghi nhận tăng sinh

mạch nhiều trên siêu âm, chiếm 66,3%.

- Có 29/86 trường hợp mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm là ít hoặc

không, chiếm 33,7%.

3.3.6. Mối liên quan giữa các triệu chứng cận lâm sàng

3.3.6.1. Mối liên quan giữa tuổi thai và nồng độ β-hCG trước xử trí

12Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tuổi thai và nồng độ β-hCG trước xử trí

10000 – β-hCG < 10000 > 20000 Tổng p 20000 Tuổi thai

6 11 0 17 < 6 tuần 64,4% 35,3% 0% 100%

11 11 36 58 6 tuần - < 9 tuần < 0,01 a 62% 100% 19,0% 19,0%

a: kiểm định Fisher’s

1 0 10 11 ≥ 9 tuần 0% 9,1% 90,9% 100%

Nhận xét:

Các trường hợp tuổi thai < 6 tuần, nồng độ β-hCG thường gặp là <10000

mIU/ml, với 11/17 trường hợp (chiếm 54,5%). Với tuổi thai ≥ 9 tuần, nồng độ

β-hCG thường gặp > 20000 mIU/ml với 10/11 trường hợp, chiếm 90,9%.

Những sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

3.3.6.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch

13Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch

Tuổi thai 6 tuần - < 6 tuần ≥ 9 tuần p Tăng sinh mạch < 9 tuần

1 18 10 Không/Ít 58,8% 31,0% 9,1%

10 40 7 Nhiều 0,02 b 41,2% 69,0% 90,9%

b: kiểm định Chi-Square

11 58 17 Tổng 100% 100% 100%

Nhận xét:

- Với tuổi thai < 6 tuần có 10/17 trường hợp có tăng sinh mạch tương

ứng với 58,8%.

- Với tuổi thai ≥ 9 tuần có đến 10/11 (chiếm 90,9%) các trường hợp tăng

sinh mạch.

- Tuổi thai càng lớn thì khả năng tăng sinh mạch càng cao.

- Khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.

3.4. Kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ

3.4.1. Phương pháp hút thai dưới siêu âm

14Bảng 3.13. Kết quả hút thai dưới siêu âm

Hút thai dưới siêu âm đơn thuần Số bệnh nhân (n) Tấn suất (%)

Thành công 51 59,3

Chuyển mổ 2 2,3

Chỉ nhét Mèche 2 2,3

Chỉ chèn bóng sonde Foley 23 26,8

T h ấ t

Nhét Mèche + chèn bóng 3 3,5

b ạ i

Nhét Mèche + chèn bóng + 2 2,3 MTX

Chèn bóng + MTX 1 1,2

MTX 2 2,3

Nút mạch 0 0

Tổng 86 100

Nhận xét:

- Có 51/86 trường hợp hút thai đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm

thành công, chiếm 59,3%. Số trường hợp hút không thành công có tai biến hoặc

phải chuyển mổ là 35/86 trường hợp, chiếm 40,7%.

- Trong số 35 trường hợp hút thai dưới siêu âm thất bại, có 23 trường

hợp được xử trí chỉ chèn bóng sonde Foley, chiếm 26,8%. Không có trường

hợp nào được xử trí nút mạch.

15Bảng 3.14. Xử trí sau hút thai dưới siêu âm thất bại (n = 35)

Kết quả Thành công Chuyển mổ

Xử trí n % n %

Chuyển mổ 2 100 0 0

Chỉ nhét Mèche 2 100 0 0

Chỉ chèn bóng sonde 19 82,6 17,4 4 Foley

Nhét Mèche + chèn bóng 3 100 0 0

Nhét Mèche + chèn bóng 2 100 0 0 + MTX

Chèn bóng + MTX 1 100 0 0

MTX 2 100 0 0

Nút mạch 0 0 0 0

Tổng 31 4

Nhận xét:

Trong số 35 trường hợp hút thai thất bại, có 31 trường hợp xử trí sau đó

thành công, chiếm 88,6%

- Có 4/35 trường hợp sau xử trí tai biến không thành công phải chuyển

mổ chiếm 11,4%.

16

Bảng 3.15. Phân bố theo phương thức mổ (n = 6)

Phẫu thuật Số bệnh nhân Tần số

100% Mổ mở lấy khối chửa 6

0% Mổ nội soi 0

100% Tổng 6

Nhận xét:

Có tất cả 6 trường hợp phải chuyển mổ, trong đó 100% là mổ mở lấy

khối chửa.

17Bảng 3.16. Tổng lượng máu mất sau xử trí

Lượng máu mất < 500 ml 500 - 1000 > 1000ml Tổng

Số bệnh nhân (n) 78 5 3 86

Tần số (%) 90,7 5,8 3,5 100

Nhận xét:

Có 3 trường hợp mất máu trên 1000ml, chiếm 3,5%

Số trường hợp mất máu dưới 500ml chiếm đa số với 90,7%

15,1%

30,2%

54,7%

4 - 6 ngày ≤ 3 ngày ≥7 ngày

7Biểu đồ 3.7. Phân bố đối tượng theo số ngày nằm viện

Nhận xét:

- Thời gian nằm viện của bệnh nhân chủ yếu từ 4 - 6 ngày, chiếm 46/86

trường hợp (53,5%).

- Đối tượng có thời gian nằm viện lớn nhất là 13 ngày, đối tượng có thời

gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày.

- Thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ± 1,7 ngày.

3.4.2. Mối liên quan với đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.4.2.1. Mỗi liên quan với số lần mổ lấy thai

18Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số lần MLT và kết quả nạo hút thai

Số lần MLT 1 lần 2 lần p ≥ 3 Kết quả

7 25 3 Thất bại 33,3% 48,1% 23,1%

14 27 10 Thành công 0,19 b 66,7% 51,9% 76,9%

b: kiểm định Chi-Square

21 52 13 Tổng 100% 100% 100%

Nhận xét:

- Tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần ở

trường hợp mổ lấy thai từ 3 lần là cao nhất, chiếm 76,9%.

- Tỷ lệ thất bại cao ở nhóm đối tượng có tiền sử mổ lấy thai 2 lần với

25/35 trường hợp, chiếm 48,1%.

- Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

3.4.2.2. Mối liên quan với lần mổ lấy thai gần nhất

19Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MLT gần nhất và kết quả hút thai

Lần MLT < 6 < 12 12 - 24 > 24 gần nhất p tháng tháng tháng Tháng Kết quả

1 1 9 24 Thất bại 2,9% 2,9% 25,7% 68,8%

a : kiểm định Fisher’s

0,4 a 0 3 8 40 Thành công 0% 5,9% 15,7% 78,4%

Nhận xét

- Tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn thuần dưới hướng dẫn

của siêu âm cao ở những thai phụ có khoảng cách với lần mổ lấy thai gần nhất

trên 24 tháng, chiếm 78,4%.

- Ở nhóm dưới 6 tháng tỷ lệ thành công là 0% và ở nhóm 12 – 24 tháng

tỷ lệ này là 15,7%.

- Tỷ lệ thành công tăng dần theo khoảng thời gian với lần mổ lấy thai

gần nhất.

- Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

3.4.3. Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với kết quả điều trị

3.4.3.1. Mối liên quan với tuổi thai

20Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai

Tuổi thai p < 6 tuần 6 tuần - < 9 tuần ≥ 9 tuần Kết quả

3 24 8 Thất bại 17,6% 41,4% 72,7%

14 34 3 0,02 b Thành công 82,4% 58,6% 27,3%

b: kiểm định Chi-square

17 58 11 Tổng 100% 100% 100%

Nhận xét:

- Tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần cao

nhất ở tuổi thai < 6 tuần với 14/17 trường hợp, chiếm 82,4%. Tỷ lệ thất bại

phương pháp này cao nhất ở tuổi thai ≥ 9 tuần với 8/11 trường hợp, chiếm

72,7%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,02.

3.4.3.2. Mối liên quan với vị trí túi thai trên siêu âm

21Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị

Vị trí túi thai

p Lồi về phía BTC Nằm trên cơ tử cung Lồi về phía BQ Kết quả

Thất bại

Thành công < 0,01 b

b: kiểm định Chi-square

Tổng 3 10,3% 26 89,7% 29 100% 14 60,9% 9 39,1% 23 100%

18 52,9% 16 47,1% 34 100%

Nhận xét:

- Với nhóm thai phụ có túi thai phát triển về phía buồng tử cung, có 26/29

trường hợp hút thai dưới siêu âm đơn thuần thành công, chiếm 89,7%.

- Với nhóm thai phụ có túi thai phát triển về phía bàng quang, tỷ lệ thành

công của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần là 9/23 trường hợp,

chiếm 39,1%.

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01

3.4.3.3. Mối liên quan với mức độ tăng sinh mạch máu trên siêu âm

22Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả hút thai

Mức độ tăng sinh mạch Ít hoặc Nhiều p Kết quả không

6 29 Thất bại 20,7% 50,9%

23 28 Thành công < 0,01 b 79,3% 49,1%

b: kiểm định Chi-Square

29 57 Tổng 100% 100%

Nhận xét:

- Ở nhóm đối tượng có mức độ tăng sinh mạch trên siêu âm ít hoặc không

có tỷ lệ thành công là 23/29 trường hợp, chiếm 79,3%.

- Ở nhóm có tăng sinh mạch nhiều thì tỉ lệ thất bại và thành công tương

đương nhau lần lượt là 50,9% và 49,1%.

- Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,01

3.4.3.4. Mối liên quan với nồng độ β-hCG trước xử trí

23Bảng 3.22. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai

Nồng độ β-hCG < 10000 10000 - 20000 > 20000 p Kết quả

5 7 23 Thất bại 22,7% 38,9% 50%

17 11 23 Thành công 0,09 b 77,3% 61,1% 50%

b: kiểm định Chi-Square

22 18 46 Tổng 100% 100% 100%

Nhận xét:

Tỷ lệ thành công của phương pháp cao nhất ở nhóm có nồng độ β-hCG dưới

10000 mIU/mL với 17/22 trường hợp tương ứng với 77,3%

- Tiếp theo đó đến nhóm có nồng độ β-hCG từ 10000 - 20000 mIU/mL với

tỷ lệ thành công là 61,1%.

- Tỷ lệ thành công thấp nhất ở nhóm β-hCG > 20000 mIU/mL với tỷ lệ 50%.

- Tỷ lệ thất bại của phương pháp này cao nhất ở nhóm đối tượng có nồng

độ β-hCG > 20000 mIU/mL với 23/46 trường hợp (chiếm 50%) và thấp nhất ở

nhóm có nồng độ β-hCG < 10000 mIU/mL với 5/22 trường hợp chiếm 22,7%.

- Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

Chương 4:

BÀN LUẬN

Chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ là một tình trạng bệnh lý xuất hiện tỉ lệ mắc

tăng dần trong những năm gần đây. Trong thời gian từ tháng 7/2020 đến tháng

6/2021 nghiên cứu được thực hiện tại khoa Phụ ngoại A5 - Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội ghi nhận 86 đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu. Nghiên cứu đưa

ra một số bàn luận như sau.

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu

Trong 86 đối tượng nghiên cứu, có tuổi trung bình là 34,05 ± 5,06 tuổi,

trong đó tuổi nhỏ nhất là 21 tuổi và tuổi lớn nhất là 44 tuổi. Nghiên cứu ghi

nhận độ tuổi ≥ 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất, với 72/86 trường hợp tương ứng

với 83,7% tổng số đối tượng nghiên cứu. Điều này có thể giải thích đây vẫn là

độ tuổi hoạt động sinh dục, vẫn có nhu cầu thêm con, nhưng việc áp dụng biện

pháp tránh thai không tốt làm gia tăng số trường hợp có SMLT.

24Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu trong nước

Tác giả Độ tuổi trung bình Năm

Đinh Quốc Hưng [33] 33 2011

Tạ Thị Thanh Thủy [34] 34,45 2013

Nguyễn Xuân Thức [44] 33,66 ± 5,81 2017

Vũ Trường Giang [45] 34,05 2021

Trần Thị Ngọc Hà [19] 35,1 ± 5,01 2021

Triệu Thị Phượng 34,05 ± 5,06 2022

Độ tuổi trong nghiên cứu của tôi tương tự như nghiên cứu của các tác giả

trong nước như Đinh Quốc Hưng tuổi trung bình là 33 tuổi [33]. Tạ Thị Thanh

Thủy là 34,45 tuổi [34], Vũ Trường Giang là 34,05 tuổi [45].

Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của tôi thấp hơn các nghiên cứu

nước ngoài như Jurkorvic là 35,5 tuổi [16]. Điều này có thể là do nước ta có

thói quen kết hôn sớm và sinh đẻ sớm hơn.

Nghiên cứu của Birge và các cộng sự cho kết quả độ tuổi càng cao thì tỷ

lệ có SMLT càng tăng [46]. Thời gian gần đây ghi nhận tỷ lệ MLT tăng lên.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Huy Bạo và cộng sự cho thấy tỷ lệ hay gặp ở phụ

nữ có SMLT từ độ tuổi 20 - 34 [18]. Hiện nay nhiều nghiên cứu trên thế giới

đang tập trung vào tuổi của thai nhi, tuy nhiên nghiên cứu độ tuổi của mẹ khi

mang thai cũng rất có ý nghĩa trong việc tìm hướng xử trí, các biến chứng và

tỷ lệ tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật.

4.1.2. Tiền sử sản khoa

Trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận số đối tượng có 2 con chiếm tỷ lệ

cao nhất với 65,1%. Không có trường hợp nào có tiền sử sinh non. Về số lần

sẩy thai trước đây, có 22 trường hợp không sẩy thai lần nào, chiếm 25,6%, tỷ

lệ sẩy thai 1 lần chiếm đa số với 30,2%. Trong số 86 thai phụ được nghiên cứu

có 1 trường hợp sẩy thai 5 lần. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng chỉ ra rằng,

việc sẩy thai nhiều trước đây cũng là một trong số các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng

đến việc rau bám không ổn định. Trong số những trẻ được sinh ra của các đối

tượng nghiên cứu, số con sống đến thời điểm hiện tại chiếm tỷ lệ cao.

Số lần sẩy, hút thai: Có 64/86 trường hợp đã từng sẩy, nạo hút thai, chiếm

74,4%. Trong đó có 44,2% bệnh nhân có từ 2 lần sẩy, hút thai trở lên. Tiền sử

nạo hút thai cũng có thể là một trong những nguy cơ dẫn tới CSMLT trên bệnh

nhân đã có sẹo MLT trước đó. Bởi khi nạo hút thai nhiều thì làm cho chất lượng

cơ tử cung sẽ kém, buồng tử cung sẽ nham nhở dễ dẫn đến chửa ở vị trí khác BTC. Khi hút thai có thể làm tổn thương sẹo mổ cũ (đặc biệt ở những trường

hợp sẹo mới còn lỏng, chửa tại sẹo cũ tạo khuyết sẹo lớn làm cho thai dễ ngụ

trú làm tổ).

Số con: có 56/86 bệnh nhân (chiếm 65,1%) đã có 2 con, số trường hợp

có từ 3 con trở lên là 17/86 (chiếm 19,8%). Không có trường hợp nào chưa có

con, số con nhiều nhất là 4 con. Số con còn sống là một trong những yếu tố quyết định tới hướng xử trí. Với những bệnh nhân ≥ 30 tuổi, đã đủ con, mổ cũ

từ 2 lần trở lên thì việc chỉ định mổ mở lấy khối chửa kết hợp với triệt sản hoặc

cắt tử cung được quyết định dễ dàng hơn. Vì nếu bệnh nhân đã MLT nhiều lần,

đủ con điều trị bảo tồn thì những lần sau nguy cơ chửa ở SMLT càng cao hoặc

nguy cơ rau cài răng lược, vỡ tử cung ở những lần có thai sau. Ngược lại, điều

trị bảo tồn luôn được ưu tiên ở những trường hợp trẻ tuổi, chưa đủ con.

4.1.3. Số lần mổ lấy thai

Nghiên cứu ghi nhận số lần MLT ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 4 lần.

Nhóm số lần MLT xuất hiện ít nhất là ≥ 3 lần, với 13 trường hợp (15,1%) và

nhóm nhiều nhất là 2 lần, với 52 trường hợp (60,5%). Có 3 trường hợp ≤ 24

tuổi đều có số lần MLT 1 lần. Nghiên cứu có sự tương đồng với kết quả một số

nghiên cứu theo bảng sau:

25Bảng 4.2. So sánh phân bố theo số lần mổ lấy thai giữa các nghiên cứu

Số lần mổ lấy thai 1 lần 2 lần ≥ 3 lần Tác giả

Jurkovic [16] 2003 28% 72%

Maymon [15] 2004 37% 63%

Đinh Quốc Hưng [33] 2011 51,6% 45,6% 2,8%

Đỗ Thị Ngọc Lan [47] 2012 48,4% 50% 1,6%

Tạ Thị Thanh Thủy [34] 2012 53% 45% 2%

Diêm Thị Thanh Thúy [32] 2013 39,6% 59,8% 0,6%

Nguyễn Xuân Thức [44] 2017 30,6% 58,1% 11,3%

Trần Thị Ngọc Hà [19] 2021 37,5% 51,1% 11,4%

Triệu Thị Phượng 2022 34,4% 50,5% 15,1%

Nghiên cứu ghi nhận 13 trường hợp (15,1%) mổ lấy thai từ 3 lần trở lên đa số thai phụ nằm trong độ tuổi 30 - 39 tuổi, với 12/13 trường hợp và nhóm

này không có trường hợp nào ≤ 29 tuổi. Có thể giải thích tình trạng này là do

nhóm tuổi này chưa mang thai được nhiều lần và tỉ lệ sinh thường nhóm này

khá cao. Một số nguyên nhân được tìm hiểu làm tỷ lệ MLT tăng lên là do các

yếu tố xã hội, MLT theo yêu cầu của sản phụ và gia đình. Năm 1991, 15,3%

trẻ sơ sinh ở Đức được MLT. Đến năm 2012, con số này là 31,7%. Sự tăng lên

về tỷ lệ MLT được giải thích bởi khuynh hướng ngày càng tăng đối với việc

thai phụ không muốn đối mặt với các rủi ro có thể xảy ra khi đẻ đường dưới.

Những tiến bộ của khoa học trong việc chẩn đoán thai kỳ, những thay đổi về

văn hóa xã hội cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ MLT. Việc MLT tăng lên thì rủi ro

trong và sau phẫu thuật MLT phải được xem xét, với các biến chứng ảnh hưởng

đến thai kỳ tiếp theo, ví dụ như chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ. Mổ lấy thai có những

liên quan đến nguy cơ của mẹ và con, do vậy MLT chỉ nên thực hiện khi có

những chỉ định rõ ràng. Hiện tại vẫn chưa có nhiều nghiên cứu tìm hiểu về mối

liên quan của việc MLT đến việc xuất hiện chửa ở SMLT tại Việt Nam cũng

như trên toàn thế giới.

Nhiều tác giả đồng thuận về tỷ lệ MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ chửa ở

SMLT cũ càng gia tăng, điều này được giải thích có thể do mổ càng nhiều lần

chất lượng sẹo mổ càng kém, mô xơ càng nhiều và tình trạng tạo khuyết vết mổ

làm môi trường cho thai dễ làm tổ.

Một nghiên cứu của nhóm tác giả khi phân tích việc đóng của các lớp cơ

tử cung có ảnh hưởng đến hạn chế hình thành sẹo sau này. Yếu tố thời gian

cũng góp phần làm hình thành những khe hở ở lớp cơ tử cung, ảnh hướng đến

việc bám của phôi nang và vị trí khuyết SMLT là nới làm tổ dễ dàng hơn. Một

nghiên cứu khác ghi nhận là khi MLT càng nhiều lần thì tỷ lệ gặp chửa ở SMLT

càng tăng. Theo nghiên cứu của Maymon và cộng sự trong 8 trường hợp chửa

ở SMLT thì 63% trường hợp có tiền sử MLT trên hai lần [15]. Theo Jurkovic

và cộng sự, tỷ lệ này là 72% chửa ở SMLT ở trường hợp MLT trên hai lần [16]. Nhiều bằng chứng nhận thấy có sự liên quan giữa chửa ở SMLT và số lần MLT.

Nghiên cứu của Rotas 2006 thấy rằng 52% chửa trên SMLT xảy ra ở trường

hợp MLT một lần, 36% trên trường hợp MLT hai lần và 12% ở trường hợp

MLT trên 2 lần [17].

Tuy nhiên không thể phủ đinh rằng một số nghiên cứu khác lại có kết

quả khác, thậm chí ngược lại. Tức là bệnh nhân bị chửa tại sẹo mổ cũ lại cao

hơn ở những bệnh nhân có tiền sử mổ 1 lần. Điều này cũng có thể được lý giải

rằng phương pháp MLT cải tiến hiện nay với xu hướng khâu cơ tử cung một

lớp có thể tạo nên khuyết hở tại vết MLT cũ, làm cho chất lượng cơ tử cung tại

vết mổ mỏng, là yếu tố thuận lợi cho CSMLT ở lần mang thai sau.

Thông qua nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu được tham khảo

nhận thấy vẫn chưa có một sự thống nhất về sự liên quan giữa số lần MLT và

tỷ lệ bị chửa sẹo mổ lấy thai cũ. Nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt này còn tùy

thuộc vào tỷ lệ MLT, phương pháp MLT ở mỗi cơ sơ, chăm sóc hậu phẫu, chất

lượng dinh dưỡng, yếu tố cơ địa nên những người bệnh chỉ MLT 1 lần đã gặp

chửa ở SMLT. Do vậy, nên tuân thủ nguyên tắc kỹ thuật MLT, đảm bảo vệ sinh

chăm sóc BN hậu phẫu, nâng cao thể trạng bồi bổ dinh dưỡng cho thai phụ sau

MLT. Những phụ nữ đã MLT 2 lần trở lên nên tư vấn triệt sản có thể giảm được

nguy cơ chửa ở SMLT ở những lần có thai sau.

4.1.4. Khoảng cách từ lần mổ lấy thai gần nhất đến nay

Nghiên cứu ghi nhận nhóm có tiền sử lần MLT gần nhất trên 24 tháng là

hay gặp nhất, chiếm 64 trường hợp (74,3%). Nhóm ít gặp nhất là nhóm dưới 6

tháng với 1 trường hợp chiếm 1,2%. Đối tượng có thời gian ngắn nhất ghi nhận

được là 5 tháng với đặc điểm 37 tuổi và có tiền sử 2 lần MLT. Đối tượng có

thời gian dài nhất là 8 năm với đặc điểm 40 tuổi, có tiển sử mổ lấy thai 1 lần.

Mặc dù việc giải thích cơ chế của SMLT vẫn chưa rõ ràng. Theo một

nghiên cứu giải thích cơ chế bệnh sinh được chấp nhận nhiều nhất là phôi nang

đóng vào cơ tử cung qua khe hở vi thể tại SMLT hay sẹo mổ ở tử cung. Hiện

nay với tiến bộ trong siêu âm, đặc biệt siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm bơm

dịch buồng tử cung, sự toàn vẹn của lớp cơ tử cung có thể được xác định tốt

khi không có thai.

Nghiên cứu của Smith A và cộng sự năm 2001 cho thấy nếu khoảng cách

từ lần MLT gần nhất đến lần chửa SMLT này < 18 tháng thì nguy cơ vỡ tử cung

khi theo dõi chuyển dạ gấp 3 lần những sản phụ có vết mổ cũ > 18 tháng [48].

Vì vậy tại các bệnh viện từ địa phương đến Trung Ương thường tư vấn cho

bệnh nhân sau MLT nên tránh thai ít nhất 1 năm. Thêm vào đó, do tâm lý lo

lắng và điều kiện kinh tế chưa tốt của các vùng nông thôn nên được tư vấn tránh

thai 2 năm sau MLT. Do đó, nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu có khoảng

cách giữa 2 lần mổ lấy thai > 24 tháng cao.

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

4.2.1. Đặc điểm lâm sàng

Chậm kinh là triệu chứng hay gặp nhất, xuất hiện ở 53 trường hợp chiếm

61,6%. Bệnh nhân có triệu chứng vô kinh kéo dài nhất là 5 tháng. Có 48 bệnh

nhân ra máu âm đạo (chiếm 55,8%), 32 bệnh nhân có triệu chứng đau bụng

(37,2%), 13 bệnh nhân không có triệu chứng gì mà chỉ tình cờ phát hiện bệnh

qua siêu âm thai. Đặc biệt có 1 trường hợp vào viện với triệu chứng băng huyết,

chiếm 1,2%.

Triệu chứng đau bụng hạ vị có 32 trường hợp chiếm 37,2%. Triệu chứng

đau bụng trong chửa ở SMLT là đau tức vùng hạ vị, đau âm ỉ và không có gì khác

biệt so với triệu chứng đau bụng ở bệnh nhân dọa sảy hay chửa ngoài tử cung.

Triệu chứng đau bụng có thể đi kèm với ra máu âm đạo ít một hoặc băng

huyết , triệu chứng này gặp ở 21 trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi.

Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Ngân là 13,6% [40], theo

nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà tỷ lệ là là 15,9% [19]. Triệu chứng đau bụng

kết hợp với ra máu âm đạo cũng hay gặp trong CNTC và dọa sẩy thai.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp băng huyết (chiếm

1,2%). Khi so sánh với một số nghiên cứu trong nước khác:

26Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ băng huyết giữ các nghiên cứu

Tác giả Năm Tỷ lệ (%)

Đinh Quốc Hưng [33] 2011 14,1%

Tạ Thị Thanh Thủy [34] 2012 18%

Diêm Thị Thanh Thủy [32] 2013 3,6%

Nguyễn Xuân Thức [44] 2018 4,8%

Triệu Thị Phượng 2022 1,2%

Trường hợp duy nhất vào viện vì băng huyết có đặc điểm: tuổi thai 7

tuần, trong quá trình hút thai thấy đoạn dưới cháy máu, được tiến hành chèn

bóng sonde Foley - bơm 40ml dung dịch Betadin vào bóng chèn. Sau thủ thuật

bệnh nhân ổn định, không phải chuyển mổ. Lượng máu mất trong và sau thủ

thuật khoảng 400 ml.

Theo Đinh Quốc Hưng tỷ lệ băng huyết chiếm 14,1% [33], theo Tạ Thị

Thanh Thủy chiếm tới 18% [34]. Tỷ lệ băng huyết trong nghiên cứu của các

tác giả cao hơn hẳn nghiên cứu của chúng tôi do 2 nghiên cứu này không loại

trừ các trường hợp CSMLT đã được điều trị trước đó như nạo hút BTC, phá

thai nội khoa. Đây chính là nguyên nhân gây băng huyết. Trong nghiên cứu của

chúng tôi chỉ nhận các trường hợp chửa SMLT chưa được điều trị bằng 1

phương pháp nào trước đó nên tỷ lệ băng huyết thấp hơn.

Trong số 48/86 bệnh nhân có triệu chứng ra máu âm đạo, có 4 trường

hợp vào viện vì ra máu kéo dài. Trong 4 trường hợp đó, thời gian ngắn nhất là

15 ngày, lâu nhất là 2 tháng.

Có thể thấy chửa sẹo mổ lấy thai không có triệu chứng đặc hiệu. Do đó

rất khó để chẩn đoán xác định chửa sẹo mổ lấy thai nếu chỉ đơn thuần dựa vào

triệu chứng lâm sàng. Cần khuyến cáo những thai phụ có tiền sửa MLT khi có

thai nên đi khám và siêu âm sớm để phát hiện sớm CSMLT nếu có.

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng

4.2.2.1. Nồng độ β-hCG trước xử trí

Trước khi hút thai, tỷ lệ người bệnh có nồng độ β-hCG hay gặp nhất là

> 20000 mIU/ml chiếm 46/86 trường hợp, tương đương 53,5%. Nồng độ β-

hCG ít gặp nhất là 10000 - 20000 mIU/mL chiếm tỷ lệ 20,9%. Nồng độ β-hCG trước thủ thuật cao nhất là 398117 mIU/mL, thấp nhất là 74 mIU/mL. Nồng độ

β-hCG trung bình là 48287,9 mIU/mL.

Với những trường hợp mang thai có nồng độ β-hCG > 300000 mIU/mL

người thầy thuốc phải luôn nghĩ đến chẩn đoán phân biệt có thai thường hay

chửa trứng. Phụ nữ tuổi cao > 40 tuổi, nồng độ β-hCG tăng rất cao nếu được

chẩn đoán chửa trứng cần đặc biệt lưu ý có ung thư rau thai - ung thư nguyên

bào nuôi (Choriocarcinoma) hay không. Cần chụp X-quang ngực tìm hình ảnh

“thả bóng”, định lượng β-hCG thường xuyên trong quá trình điều trị.

Nồng độ β-hCG > 20000 mIU/mL chiếm đa số với 53,5%. Kết quả này

tương đương với một số nghiên cứu:

Theo Trần Thị Ngọc Hà: nồng độ β-hCG ở nhóm 10000 - 50000 mIU/mL

có tỷ lệ cao nhất chiếm 55,7% [19]. Theo Phạm Thị Hải Yến nồng độ β-hCG

gặp nhiều nhất trong khoảng 10000 - 50000 mIU/mL với 53,7% [49].

Theo nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ β-hCG trước xử trí trung bình

là 48287,9 mIU/mL. Nồng độ này theo nghiên cứu của Phạm Thị Nhung là

56638,6 IU/L [50], theo Lê Thị Anh Đào là 2623,3 mIU/mL [9]. Theo Wang

Y.L thì nồng độ này kà 24047 mIU/mL [29]. Như vậy nồng độ β-hCG trước xử

trí có khoảng biến thiên khá rộng, điều này liên quan mật thiết với thời điểm

chẩn đoán một trường hợp thai chửa ở SMLT cũ.

Theo Diêm Thị Thanh Thủy nồng độ β-hCG ít có giá trị quyết định

phương pháp điều trị mà chỉ có giá trị theo dõi và tiên lượng trong quá trình

điều trị. Nhưng với những tuổi thai nhỏ thì nồng độ β-hCG càng thấp thì tỷ lệ

điều trị thành công càng cao.

4.2.2.2. Tuổi thai trên siêu âm

Theo kết quả bảng 3.8 cho ta thấy trong nhóm tuổi thai < 6 tuần chiếm

19,8%; nhóm tuổi thai từ 6 tuần - < 9 tuần có 58 trường hợp tương đương 67,5%

trong số đó có 32 trường hợp có hoạt động của tim thai. Có 11 bệnh nhân có

tuổi thai ≥ 9 tuần chiếm 12,8%. Trong nghiên cứu này tuổi thai nhỏ nhất là 4

tuần, tuổi thai to nhất là 10 tuần 6 ngày.

Khi so sánh 1 số các nghiên cứu:

Theo Đinh Quốc Hưng: tuổi thai < 6 tuần là 39%, tuổi thai 6 - 8 tuần

32%, tuổi thai > 8 tuần 14%, tuổi thai nhỏ nhất là 5 tuần và lớn nhất là 11 tuần

[33]. Theo Tạ Thị Thanh Thủy: tuổi thai < 7 tuần: 69%, từ 7 - 9 tuần 25%; trên

9 tuần 5%, tuổi thai nhỏ nhất là 4,5 tuần, lớn nhất là 13 tuần, tuổi thai trung

bình là 6,08 [34]. Theo Nguyễn Xuân Thức: tuổi thai 8 - 10 tuần chiếm 43,5% và nhóm < 8 tuần chiếm 41,9% [44].

Theo các tác giả nước ngoài: tuổi thai chẩn đoán được từ 5 - 12 tuần

trung bình 7,5 ± 2,5 tuần. Theo Jukovic tuổi thai chẩn đoán được từ 4 - 23 tuần

[16]. Theo Timor - Tritsch tuổi thai chẩn đoán được từ 6 - 14 tuần trong đó tuổi

thai dưới 8 tuần chiếm 73% [35]. Như vậy, theo các tác giả nước ngoài, tuổi

thai được phát hiện khá muộn là do cố gắng theo dõi thai đến khi phải xử trí thì

tuổi thai đã lớn.

Với điều kiện kinh tế ngày càng phát triển và trình độ dân trí ngày càng

nâng cao nên phụ nữ thường đi khám thai sớm. Ngoài ra, với sự phát triển ngày

càng cao của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, nhân viên y tế được huấn

luyện đầy đủ giúp chẩn đoán sớm thai chửa ở SMLT cũ.

Tuy nhiên một số trường hợp tuổi thai được phát hiện khá muộn do bệnh

nhân ở vùng xa không đi khám thai sớm và có 1 số ít trường hợp mong con cố

gắng theo dõi thai đến khi phải xử trí thì tuổi thai đã lớn. Tuổi thai phát hiện

càng sớm thì chẩn đoán ra sớm và có phương pháp xử trí dễ dàng tránh được

nhiều biến chứng.

Về tình trạng có hay không hoạt động của tim thai trên siêu âm. Nghiên

cứu của chúng tôi ghi nhận nhóm có hoạt động tim thai và không có hoạt động

tim thai xuất hiện với tỉ lệ tương đương nhau là 45 (52,3%) trường hợp và 41

(47,7%) trường hợp. Khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05. Tuổi

thai có hoạt động tim thai được ghi nhận cao nhất ở nhóm ≥ 9 tuần và thâp nhất

ở nhóm < 6 tuần. Theo Nguyễn Xuân tuổi thai có hoạt động tim thai được ghi

nhận tỷ lệ cao trong nhóm từ 6 tuần trở lên [44].

4.2.2.3. Vị trí túi thai:

Vial lưu ý chửa ở SMLT diễn tiến theo 2 hướng khác nhau [20]. Loại thứ nhất túi thai bám vào sẹo mổ phát triển về phía BTC, trường hợp này có thể

tiến triển tới khi thai đủ tháng nhưng có nguy cơ rau cài răng lược. Loại thứ 2

túi thai cắm sâu vào sẹo mổ tiến triển gây vỡ tử cung trong 3 tháng đầu, gây

chảy máu ồ ạt nguy hiểm tới tính mạng người bệnh. Giải phẫu bệnh cho thấy

rau thai bám vào đoạn dưới không có lớp cơ tử cung và màng rụng lớp đáy, chỉ

có lớp tế bào liên kết mỏng.

Trong 86 đối tượng nghiên cứu, có 34 trường hợp có vị trí túi thai ở trung

gian, chiếm tỷ lệ cao nhất 39,5%. Tiếp theo là túi thai phát triển về phía buồng

tử cung chiếm 33,7% và về phía bàng quang chiếm 26,7%.

Kết quả của nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Xuân Thức: có 33,9% trường hợp túi thai có vị trí lồi về phía bàng

quang và 66,1% có kết quả không lồi về phía bàng quang [44]. Theo nghiên

cứu của Nguyễn Trường Giang: có 31% trường hợp túi thai lồi về phía tử cung

[45]. Sự khác biệt này có thể là do số đối tượng nghiên cứu của tác giả thấp hơn

với 39 trường hợp.

4.2.2.4. Sự tăng sinh mạch máu trên siêu âm

Với tuổi thai < 6 tuần có 10/17 trường hợp có tăng sinh mạch tương ứng

với 58,8%. Với tuổi thai ≥ 9 tuần có đến 10/11 (chiếm 90,9%) các trường hợp

tăng sinh mạch. Tuổi thai càng lớn thì khả năng tăng sinh mạch càng cao.

Tăng sinh mạch SMLT là cụm từ được nghiên cứu chọn để mô tả sự tăng

sinh mạch máu vùng SMLT quan sát được bằng siêu âm. Theo biểu đồ 3.6 có

29 đối tượng không có hoặc ít có tăng sinh mạch, chiếm 33,3%. Số bệnh nhân

có tăng sinh mạch nhiều là 57/86 chiếm 66,7%. Khi phân tích mức độ tăng sinh

mạch máu theo tuổi thai, kết quả được biểu thị trên bảng 3.12 cho thấy tỷ lệ túi

ối có tăng sinh mạch tăng dần theo tuổi thai. Nhóm tuổi thai ≥ 9 tuần hầu hết

có mức độ tăng sinh mạch nhiều với 10/11 trường hợp chiếm 90,9%. Đặc biệt

không có trường hợp nào có hiện tượng rau cài răng lược.

Việc khảo sát sự tăng sinh mạch của tình trạng chửa SMLT đã được đề

cập trong nghiên cứu của Jurkovic: có 61,6% đối tượng có sự tăng sinh mạch

tại vị trí SMLT và 38,4% không có tăng sinh mạch [16]. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đương với nghiên cứu này.

4.3. Kết quả điều trị hút thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ.

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu nên thông tin thu thập được

chủ yếu dừng lại đến thời điểm bệnh nhân ra viện. Không có giai đoạn theo dõi

sau ra viện nên mục tiêu này chúng tôi tập trung vào thái độ xử trí tại thời điểm

thai phụ nhập viện, từ đó đánh giá tỷ lệ thành công của phương pháp.

4.3.1. Kết quả điều trị chung.

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 51 trường hợp thành công với phương

pháp hút thai đơn thuần, chiếm 59,3%, tỷ lệ thất bại của phương pháp là 40,7%.

Trong số 35 trường hợp thất bại, có 2 bệnh nhân đều có tuổi thai 8 tuần

phải chuyển mổ mở lấy khối chửa ngay sau hút thai.

Có 23/35 trường hợp sau hút thai thấy chảy máu, được xử trí chèn bóng

sonde Foley, 4 trường hợp sau đó phải chuyển mổ mở lấy khối chửa. Trường

hợp 1: thai phụ 35 tuổi, PARA 2012, thai 7 tuần, sau hút thai thấy máu chảy ra

từ buồng tử cung, được bơm bóng chèn cầm máu; sau 25 ngày hút thai xuất

hiện băng huyết, bệnh nhân được chỉ định mổ mở lấy khối chửa. Trường hợp

2: bệnh nhân 26 tuổi, PARA 2012, thai 8 tuần, sau hút thai chảy máu được xử

trí chèn bóng sonde Foley, tổng lượng máu mất trong hút 1500ml; theo dõi

bóng chèn thấy máu ra nhiều bệnh nhân được chuyển mổ mở, thắt động mạch

tử cung 2 bên, đặt 2 xốp cầm máu, lượng máu mất 700ml trong mổ. Hai trường

hợp còn lại được chuyển mổ mở do chèn bóng cầm máu thất bại.

Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thức 2018 cho thấy tỷ lệ thành công điều

trị chảy máu của phương pháp chèn bóng Foley trong hút thai dưới 10 tuần ở

SMLT là 80,6%, tỷ lệ phải chuyển phương pháp khác là 19,4% vì sau theo dõi

24h lượng máu mất mức độ vừa đến nhiều, một số trường hợp có biến chứng

sau chèn bóng Foley như băng huyết, khối tụ máu [44].

Các trường hợp hút thai thất bại còn lại sau xử trí tai biến bệnh nhân đều

ổn định không phải chuyển mổ.

27Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công giữa các nghiên cứu trong nước

Tác giả Tỷ lệ thành công Năm

Đinh Quốc Hưng [33] 2011 44,4%

Diêm Thị Thanh Thủy [32] 2013 80,0%

Nguyễn Xuân Thức [44] 2018 80,6%

Trần Thị Ngọc Hà [19] 2021 84,2%

Lê Thị Anh Đào [7] 2022 69,3%

Triệu Thị Phượng 2022 59,3%

Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thành công thấp hơn so với các nghiên

cứu trong nước như của Lê Thị Anh Đào là 69,3%, cao hơn so với nghiên cứu

của Đinh Quốc Hưng là 44,4% [33]. Sự khác biệt này là do tiêu chuẩn thành

công hay thất bại khác nhau giữa các nghiên cứu. Chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn

thành công là các đối tượng nghiên cứu sau hút thai đơn thuần dưới siêu âm

không phải chuyển phương pháp điều trị, không có bất kỳ tai biến gì như chảy

máu, thủng tử cung, tổn thương các tạng lân cận, hay biến chứng muộn như

nhiễm khuẩn.

Trong điều kiện nước ta hút thai đơn thuần vẫn là phương pháp dễ chấp

nhận hơn cả nếu chỉ định đúng thì đó là phương pháp khá đơn giản, an toàn,

chi phí thấp. Nhưng đa số tác giả nước ngoài khuyến cáo không nên nạo hút

thai cho các trường hợp chửa ở SMLT cũ vì thường thất bại hoặc gây biến

chứng nặng, nạo hút BTC chỉ áp dụng cho các trường hợp sau điều trị nội khoa

khối âm vang hỗn hợp lớn, tồn tại lâu. Arslan báo cáo 1 trường hợp hút thai

dưới siêu âm thành công [27].

4.3.2. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai

Nhóm tuổi thai dưới 6 tuần

Nhóm đối tượng có tuổi thai < 6 tuần là nhóm có tỷ lệ thành công cao

nhất với 82,4%, tỷ lệ thất bại của nhóm này là 17,6% với 3 trường hợp.

Ba trường hợp thất bại của nhóm tuổi thai này: 1 trường hợp thai phụ 21

tuổi, mổ lấy thai 2 lần, thai 4 tuần tuổi, sau hút thai kiểm tra BTC thấy chảy

máu ít đã được xử trí chèn mèche. Trường hợp 2 thai phụ có tuổi thai 4 tuần,

vào viện vì chậm kinh, được xử trí hút thai dưới siêu âm đơn thuần tại khoa A5,

sau hút thai 25 ngày xuất hiện ra máu âm đạo, nồng độ β-hCG 289 mIU/mL, siêu âm thấy khối âm vang hôn hợp kích thước 20*30 mm, bệnh nhân được

điều trị nội khoa, ra viện sau 3 ngày. Trường hợp còn lại thai 5 tuần tuổi, sau

hút thai chảy máu nhiều được bơm chèn bóng Foley cầm máu, theo dõi 24 giờ

rút bóng, bệnh nhân nằm viện 5 ngày.

Nhóm tuổi thai 6 tuần - < 9 tuần

Nhóm tuổi thai này có 34/58 trường hợp hút thai thành công, tương ứng với 58,6%, số trường hợp thất bại là 24/58 trường hợp tương ứng với

41,4%. Trong số 24 trường hợp thất bại, có 3 trường hợp phải chuyển mổ

mở lấy khối chửa.

Nhóm tuổi thai ≥ 9 tuần

Tuổi thai từ 9 tuần trở lên có 11 trường hợp, tỷ lệ thành công của phương

pháp hút thai trong nhóm này là 27,3% với 3/11 trường hợp và tỷ lệ thất bại

của nhóm này là 72,7% (8 trường hợp).

Trường hợp thất bại thứ 1: thai phụ 30 tuổi có tiền sử mổ lấy thai 2 lần

vào viện vì ra máu âm đạo, β-hCG 65594 mIU/mL, siêu âm ước thai 10 tuần 6

ngày (tuổi thai cao nhất của nghiên cứu) có tăng sinh mạch máu nhiều. Sau

khám và chẩn đoán bệnh nhân được chỉ định hút thai đơn thuần dưới hướng

dẫn của siêu âm, sau hút kiểm tra thấy chảy máu nhiều, được bơm bóng sonde

Foley chèn BTC rút sau 48 giờ, sau thủ thuật 2 tiếng kiểm tra thấy máu qua

sonde Foley nhiều, thai phụ được chuyển mổ mở lấy khối chửa.

Trường hợp thứ 2: thai phụ 26 tuổi, 2 lần MLT, β-hCG 13414 mIU/mL,

thai 8 tuần 2 ngày, tăng sinh mạch máu nhiều, được chỉ định hút thai đơn thuần,

sau hút bệnh nhân chảy máu nhiều được xử trí chèn bóng sonde Foley cầm máu

lưu sonde theo dõi 48 giờ, tổng lượng máu mất trong hút là 1500ml, theo dõi

sau 1 ngày thấy sonde dẫn lưu ra nhiều máu bệnh nhân được chuyển mổ mở

lấy khối chửa, thắt động mạch tử cung 2 bên, đặt 2 xốp cầm máu, lượng máu

mất trong mổ 700ml.

Sáu trường hợp hút thai thất bại còn lại được xử trí nhét mèche, chèn

bóng, điều trị nội khoa MTX, phối hợp các phương pháp xử trí hoặc phải

chuyển mổ mở lấy khối chửa.

Tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần khá cao ở tuổi thai < 6 tuần với 82,4%. Tỷ lệ thất bại của phương pháp hút thai

dưới siêu âm đơn thuần tăng theo tuổi thai và nhiều nhất ở tuổi thai ≥ 9 tuần.

Khi có thai, cơ thể có nhiều thay đổi đặc biệt tử cung là tạng có nhiều

thay đổi nhất, hay nội tiết ảnh hưởng trực tiếp đến giai đoạn này là hormon sinh

dục nữ (estrogen, progesteron) và hormon hướng sinh dục (hCG). Vào nửa sau

thai kỳ, nồng độ của nội tiết khi có thai là nguyên nhân chính dẫn đến những thay đổi về cấu trúc và chức năng của thân tử cung, eo và CTC. Thai kỳ trong

giai đoạn này cũng chịu ảnh hưởng rất nhiều của việc hình thành đặc điểm của

tử cung người mẹ. Với tuổi thai dưới 10 tuần, đoạn dưới tử cung chưa hình

thành cá tác động của cơn co tử cung làm CTC ngắn rồi mở dần, kích thước và

trọng lượng thai nhi ở giai đoạn này chưa lớn. Do vậy khi thực hiện hút thai, tỷ

lệ thành công cao hơn và ít để lại di chứng.

Nhiều tác giả trong nước và thế giới cũng đã ghi nhận sự liên quan có

ý nghĩa của tuổi thai với kết quả điều trị. Theo Đinh Quốc Hưng tỷ lệ điều trị

thành công ở tất cả các phương pháp với tuổi thai dưới 6 tuần là 89,5%, thai

6 - 7 tuần là 93%, thai > 8 tuần 60% [33]. Theo Lê Thị Anh Đào tỷ lệ thành

công của hút thai CSMLT ở tuổi thai 8 tuần là 95,7%, tuổi thai 9 tuần là 83,3%

[7]. Theo Timor - Trisch tổng hợp được 751 trường hợp chửa ở SMLT báo

cáo thành công trong y văn: tỷ lệ thành công của các phương pháp điều trị ở

tuổi thai dưới 6 tuần: 80,8%, 7 tuần là 68,6%, 8 tuần là 35%, 9 - 15 tuần là

12,5% [35].

Kết quả này nói lên việc chẩn đoán được sớm CSMLT sẽ làm cho kết

quả hút thai đơn thuần đạt tỷ lệ thành công cao.

4.3.3. Mối liên quan giữa vị trí túi thai với kết quả hút thai

Năm 2010 lần đầu tiên tác giả Diêm Thị Thanh Thủy đưa ra mối liên

quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị [18]. Trong nghiên cứu của chúng

tôi, vị trí của túi thai đóng vai trò quan trọng trong kết quả thành công hay thất

bại của phương pháp hút thai đơn thuần.

Nghiên cứu ghi nhận hút thai đơn thuần có tỷ lệ thành công tới 89,7%

nếu túi thai phát triển về phía buồng tử cung. Với nhóm thai phụ có túi thai phát

triển về phía bàng quang, tỷ lệ thất bại của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần cao, chiếm 14/23 (60,9%) các trường hợp.

Trong số 35 trường hợp hút thai thất bại đa số thuộc nhóm túi thai ở vị

trí trung gian với 18 trường hợp (51,4%). Trong 51 trường hợp xử trí hút thai

đơn thuần thành công thì có 26 trường hợp túi thai lồi về phía buồng tử cung,

chiếm 51%.

Như vậy hút thai đơn thuần nên được chỉ định cho những trường hợp túi

thai phát triển về phía BTC.

Một tạp chí của Hoa Kỳ 2012 đã đồng thuận khái niệm chửa ở sẹo mổ lấy

thai túi thai xu hướng phát triển về phía bàng quang mạch máu tăng sinh nhiều

và rau cài răng lược sớm tại vết mổ ở quý I và nửa đầu quý II của thai kỳ [3].

4.3.4. Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch máu với kết quả hút thai

Yếu tố tăng sinh mạch máu ở khối chửa tại SMLT có thể cũng là một

yếu tố ảnh hưởng đến sự thành công của phương pháp điều trị. Tăng sinh mạch

máu là hiện tượng tương đối phổ biến trong chửa ở SMLT 8 - 10 tuần. Khi siêu

âm mầu có thể quan sát thấy hiện tượng tăng sinh mạch máu quanh túi ối thể

hiện những động, tĩnh mạch giãn to, ngoằn ngoèo quanh và trong khối chửa.

Khi hút hoặc phẫu thuật với khối chửa càng tăng sinh mạch máu nhiều thì nguy

cơ chảy máu càng cao, khả năng cầm máy càng khó khăn hơn.

Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ thành công của nhóm có mức độ tăng sinh

mạch trên siêu âm ít hoặc không là 23/29 trường hợp, chiếm 79,3%. Ở nhóm

có tăng sinh mạch nhiều thì tỉ lệ thất bại và thành công tương đương nhau lần

lượt là 50,9% và 49,1%.

Theo Lê Thị Anh Đào tất cả những bệnh nhân được mô tả tăng sinh mạch

máu ít đều hút thai thành công, nhóm bệnh nhân tăng sinh mạch máu nhiều tỷ

lệ thành công là 83,9% [7].

Kết quả này cho thấy rằng mức độ tăng sinh mạch có liên quan tới tỷ lệ

thành công của phương pháp hút thai dưới siêu âm đơn thuần. Mức độ tăng sinh

mạch rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Việc khám

lâm sàng và xác định đặc điểm của thai nhi trước khi lựa chọn phương án điều trị

là rất quan trọng và có vai trò tiên lượng hiệu quả của phương pháp điều trị.

Một khó khăn là nhận định tăng sinh mạch máu nhiều hay ít mang tính chất chủ quan, phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm, rất khó để

lượng hóa. Do đó cần có một tiêu chuẩn cụ thể hơn để xác định chính xác hơn

tình trạng này.

4.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai

Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn thuần cao nhất ở nhóm có nồng độ β-hCG < 10000 mIU/mL, với 17/22

trường hợp chiếm 77,3%. Với nhóm có nồng độ β-hCG > 20000 mIU/mL tỷ lệ

thành công là thấp nhất.

Có 4 trường hợp thất bại sau khi hút thai có chèn bóng sonde Foley cầm

máu sau phải chuyển phẫu thuật. Trường hợp có tuổi thai lớn nhất là 10 tuần, đã

mổ lấy thai 2 lần, lần gần nhẩt cách 16 tháng, nồng độ β-hCG trước thủ thuật >

50000mIu/mL, có tăng sinh mạch máu và lượng máu mất sau thủ thuật là 900ml.

β-hCG do gai rau tổng hợp nên nồng độ β-hCG huyết thanh càng cao thì

gai rau càng phát triển, hệ thống mạch máu nuôi rau càng nhiều. Như vậy, β-

hCG rất có thể có liên quan đến tình trạng chảy máu. Khi nạo hút định lượng

β-hCG trong GEU ở SMLT cũ hiện tại đang là thường quy với mọi trường hợp.

Nồng độ β-hCG trước xử trí có sự khác biệt giữa các tuổi thai và tình trạng thai

sống hoặc thai lưu. Vì vậy, giá trị của xét nghiệm nồng độ β-hCG có tình chất

tham khảo và so sánh với nồng độ β-hCG sau xử trí để theo dõi và tiên lượng

kết quả nạo hút đã triệt để hay chưa, còn sót rau phải theo dõi và nạo hút lại

hoặc kết hợp điều trị nội khoa MTX.

Có những trường hợp β-hCG không giảm, thậm chí kéo dài sau 8 tuần

hoặc hơn nữa. Cần phải xét nghiệm và hội chẩn để xác định có biến chứng

Choriocarcinoma hay không (tuy rất hiếm) [51]. Nồng độ β-hCG tuy có phổ

dao động rộng nhưng các tác giả khi chọn phương pháp điều trị GEU nói chung

hay chửa vết mổ cũ nói riêng cần được tôn trọng, không lạm dụng kĩ thuật. Đặc

biệt khi chọn điều trị nội khoa bằng MTX không được quên các tiêu chuẩn của

Fernandez [6], chọn phương pháp nạo hút cũng không là ngoại lệ như vậy thành

công mới cao, tránh được các tai biến cho mẹ: sót rau, chạy máu, chấn thương,

Choriocarcinoma.

Đề tài nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu hồi cứu nên còn nhiều hạn

và với thời gian quá hạn hẹp (chỉ 1 năm) nên có thể chưa làm rõ được các tai

biến, biến chứng của phương pháp nạo hút những trường hợp GEU ở sẹo mổ

lấy thai cũ. Cần có thêm những nghiên cứu dài hơn, ở những trung tâm lớn hơn

để làm rõ và nổi bật được ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị thai

chửa SMLT nói chung và của phương pháp hút thai dưới hướng dẫn của siêu âm nói riêng.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu hồi cứu trong thời gian 1 năm trên 86 bệnh nhân được chẩn đoán GEU tại sẹo mổ lấy thai cũ được điều trị bằng nạo hút, chúng tôi đưa ra một số nhận xét sau:

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

* Chậm kinh là triệu chứng hay gặp nhất chiếm 61,5%, ra máu âm đạo

chiếm 55,8%, đau bụng chiếm 37,2%, băng huyết chiếm 1,2%.

* Nồng độ β-hCG trước xử trí hay gặp nhất là > 20000 mIU/mL với 53,5%.

* Siêu âm:

 Là phương pháp chính để chẩn đoán chính xác tuổi thai, vị trí túi thai và mức độ tăng sinh mạch màu để tiên lượng điều trị thành công

 Vị trí khối chửa: khối chửa lồi về phía BTC chiếm 33,7%, nằm trên cơ tử cung chiếm 39,6% và lồi về phía bàng quang chiếm 26,7%.

 Siêu âm cũng là cơ sở để lựa chọn phương pháp điều trị: ngoại sản (nạo hút khối chửa trên siêu âm), mổ mở lấy khối chửa, điều trị nội khoa MTX.

2. Kết quả của nạo hút thai dưới 12 tuần GEU tại sẹo mổ lấy thai cũ dưới siêu âm

- Hút thai đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm có tỷ lệ thành công là

59,3%, thất bại là 40,7%.

- Tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ thành công càng cao: tuổi thai dưới 6 tuần có tỷ lệ thành công là 82,4%, tuổi thai ≥ 9 tuần tỷ lệ thành công của phương pháp là 27,3%.

- Khối thai phát triển về phía BTC cho kết quả nạo hút thành công cao hơn: tỷ lệ thành công ở nhóm bệnh nhân có khối thai lồi về phía BTC là 89,7%, với nhóm có khối thai lồi về phía bàng quang thì tỷ lệ thành công là 39,1%.

- Tỷ lệ thành công của nhóm ít hoặc không tăng sinh mạch máu trên siêu

âm là 79,3%, cao hơn nhóm tăng sinh mạch máu nhiều là 49,1%.

- Thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ± 1,7 ngày.

KIẾN NGHỊ

Từ các kết quả nghiên cứu, chúng tôi đưa ra các kiến nghị như sau:

- Có nên chỉ hút thai đơn thuần cho những trường hợp tuổi thai dưới 6

tuần, khối thai phát triển về phía buồng tử cung.

- Bệnh nhân được chẩn đoán GEU tại sẹo mổ lấy thai nên chọn nạo hút

thai ở cơ sở chuyên môn, có phòng mổ, có khả năng truyền máu để kịp thời xử

trí các tai biến có thể xảy ra.

- Nghiên cứu của chúng tôi cơ mẫu còn nhỏ, cần nghiên cứu trên cỡ mẫu

lớn hơn và trên nhiều bệnh viện để đạt hiệu quả tốt hơn trong nghiên cứu điều

trị chửa SMLT bằng hút thai dưới siêu âm.

- Để có một đánh giá khách quan và chính xác hơn cần có thêm các

nghiên cứu sâu, rộng hơn nữa về điều trị GEU ở sẹo mổ lấy thai bằng các

phương pháp khác như: nút mạch, điều trị nội khoa MTX, mổ mở lấy khối

chửa, phẫu thuật nội soi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Duy Ánh (2016), “Thai ngoài tử cung", Giáo trình Sản Phụ khoa tập

1, NXB Đại học Quốc gia Hà Nội, tr. 172-179.

2. J. V. Larsen và M. H. Solomon (1978), "Pregnancy in a uterine scar

sacculus--an unusual cause of postabortal haemorrhage. A case report", S

Afr Med J, 53(4), tr. 142-3.

3. I. E. Timor-Tritsch và A. Monteagudo (2012), "Unforeseen

consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta

accreta and cesarean scar pregnancy. A review", Am J Obstet Gynecol,

207(1), tr. 14-29.

4. Nguyễn Duy Ánh (2018), “Phác đồ điều trị Sản phụ khoa”, Bệnh viện Phụ

sản Hà Nội.

5. Vũ Văn Du (2017). “Các phương pháp đình chỉ thai”. Giáo trình Sản phụ

khoa tập 2, NXB Đại học Quốc gia Hà Nội, tr. 200-214

6. Nguyễn Đức Hinh (2016), “Chửa ngoài tử cung”, Bài giảng Sản Phụ khoa

dành cho sau đại học, Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB

Y học, tr. 269-281.

7. Lê Thị Anh Đào và Mai Trọng Hưng (2022), "Kết quả điều trị của phương

pháp hút thai trên sẹo mổ lấy thai và các yếu tố liên quan", Tạp chí Y học

Việt Nam, 512(2).

8. Lê Thị Anh Đào (2022), "Xử lý khối máu tụ- rau sau hút chửa trên sẹo mổ

lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội", Tạp chí Y học Việt Nam, 512(2).

9. Lê Thị Anh Đào (2022), "Tìm hiểu đặc điểm của các bệnh nhân chảy máu

sau hút chửa trên sẹo mổ lấy thai", Tạp chí Y học Việt Nam, 511(2).

10. Nguyễn Thị Thu Phương (2020), “Sự thu tinh, làm tổ và phát triển của

trứng”. Sản khoa. Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y

học, tr. 20-34

11. Nguyễn Duy Ánh (2016), “Sinh lý thụ tinh, sự làm tổ và phát triển của

trứng”, Giáo trình Sản Phụ khoa tập 1, NXB Đại học Quốc gia Hà Nội, tr. 36-45.

12. Bộ Y tế (2019), “Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD-10)” Nhà

xuất bản Y học.

13. Nguyễn Duy Ánh (2020), “Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2020”, Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội.

14. Lê Hoài Chương và Mai Trọng Dũng và các cộng sự (2018), "Nhận xét

thực trạng mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017", Tạp

chí Phụ sản, 16(1), tr. 92 - 96.

15. R. Maymon, R. Halperin, S. Mendlovic et al (2004), "Ectopic pregnancies

in Caesarean section scars: the 8 years experience of one medical centre",

Hum Reprod, 19(2), tr. 278-84.

16. D. Jurkovic, K. Hillaby, B. Woelfer et al (2003), "First-trimester diagnosis

and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment

Cesarean section scar", Ultrasound Obstet Gynecol, 21(3), tr. 220-7.

17. Rotas M.A., Haberman S., and Levgur M (2006), “Cesarean scar etopic

pregnancies: etiology, diagnosis and management”. Obstet Gynecol,

107(6), 1373-1381.

18. Diêm Thị Thanh Thủy và Nguyễn Huy Bạo (2010), "Nhận xét 24 trường

hợp chửa trên SMLT tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2009". Hội nghị sản

phụ khoa Việt Pháp.

19. Trần Thị Ngọc Hà, Phạm Thị Thanh Hiền và Hồ Giang Nam (2021), "Kết

quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ năm

2018 đến 2020", Tạp chí Y học Việt Nam, 504(1).

20. Vial Y.,Petignat P., and Hohlfeld P. (2000), “Pregnancy in a Cesarean

scar”, Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 16(6), 592-593.

21. K. Surapaneni, J. E. Silberzweig (2008), "Cesarean section scar

diverticulum: appearance on hysterosalpingography", AJR Am J

Roentgenol, 190(4), tr. 870-4.

22. Trần Danh Cường (2020), "Các nội dung chính của siêu âm sản khoa",

Sản khoa, Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, tr.

159-170.

23. Nguyễn Văn Sang, Doãn Văn Ngọc, Vũ Sỹ Quân và các cộng sự (2022),

"Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm qua đường âm đạo chửa ngoài tử

cung", Tạp chí Y học Việt Nam, 509(2).

24. J. C. Shih (2004), "Cesarean scar pregnancy: diagnosis with three-

dimensional (3D) ultrasound and 3D power Doppler", Ultrasound Obstet

Gynecol, 23(3), tr. 306-7.

25. Bệnh viện Từ Dũ (2019), “Phác đồ điều trị sản phụ khoa”, Sở y tế Thành

phố Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Thanh niên.

26. Bộ Y tế (2018), “Methotrexat”, Dược thư Quốc gia, NXB Y học, tr. 962-966

27. M. Arslan, O. Pata, T. U. Dilek et al (2005), "Treatment of viable cesarean

scar ectopic pregnancy with suction curettage", Int J Gynaecol Obstet,

89(2), tr. 163-6.

28. K. M. Seow, L. W. Huang, Y. H. Lin et al (2004), "Cesarean scar

pregnancy: issues in management", Ultrasound Obstet Gynecol, 23(3), tr.

247-53.

29. Y. L. Wang, S. S. Weng, W. C. Huang et al (2014), "Laparoscopic

management of ectopic pregnancies in unusual locations", Taiwan J Obstet

Gynecol, 53(4), tr. 466-70.

30. Bộ Y tế (2016), “Phá thai bằng phương pháp hút chân không”. Hướng dẫn

chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản. Nhà xuất bản

Y học, tr. 405-407.

31. Lê Thị Anh Đào và Đỗ Tuấn Đạt (2022), "Điều trị chửa trên sẹo mổ lấy thai

bằng phương pháp tiêm methotrexate phối hợp hút thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội", Tạp chí Y học Việt Nam, 511(2).

32. Diêm Thị Thanh Thủy (2013), “Nghiên cứu chửa sẹo mổ lấy thai tại bệnh

viện Phụ sản Hà Nội”, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y

Hà Nội.

33. Đinh Quốc Hưng (2011), "Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện

Phụ Sản Trung Ương", Luận văn Bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội.

34. Tạ Thị Thanh Thủy (2013), “Chẩn đoán và điều trị bảo tồn thai vết mổ cũ

tại Bệnh viện Hùng Vương”. Hội nghị ban chấp hành và nghiên cứu khoa

học toàn quốc khóa XVI - nhiệm kỳ 2009-2014, tr. 23-25

35. I. E. Timor-Tritsch, A. Monteagudo, G. Cali et al (2016), "Easy

sonographic differential diagnosis between intrauterine pregnancy and

cesarean delivery scar pregnancy in the early first trimester", Am J Obstet

Gynecol, 215(2), tr. 225.e1-7.

36. C. L. Lee, C. J. Wang, A. Chao et al (1999), "Laparoscopic management of

an ectopic pregnancy in a previous Caesarean section scar", Hum Reprod,

14(5), tr. 1234-6.

37. K. Birch Petersen, E. Hoffmann, C. Rifbjerg Larsen et al (2016), "Cesarean

scar pregnancy: a systematic review of treatment studies", Fertil Steril,

105(4), tr. 958-67.

38. M. J. Yang, M. H. Yeng (2003), "Combination of transarterial embolization

of uterine arteries and conservative surgical treatment for pregnancy in a

cesarean section scar. A report of 3 cases", J Reprod Med, 48(3), tr. 213-6.

39. Lê Xuân Thắng (2020), “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật rau cài răng lược

trên bệnh nhân có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội”, Luận văn

Thạc sĩ, Trường Đại Học Y Hà Nội.

40. Nguyễn Quảng Bắc và Nguyễn Thị Kim Ngân (2021), “Nghiên cứu điều trị

các trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ Sản

Trung ương”. Tạp Chí Y học Việt Nam, 503(2).

41. I. E. Timor-Tritsch, G. Horwitz, F. D'Antonio et al (2021), "Recurrent Cesarean scar pregnancy: case series and literature review", Ultrasound Obstet Gynecol, 58(1), tr. 121-126.

42. W. Zhang, Y. Liu, Y. Jian et al (2021), "Efficacy of different treatment of

134 cases of cesarean scar pregnancy", Minerva Surg, 76(6), tr. 580-585.

43. Nguyễn Duy Ánh (2021), “Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2021”, Bệnh

viện Phụ sản Hà Nội.

44. Nguyễn Xuân Thức (2018), “Nghiên cứu hiệu quả của kỹ thuật chèn bóng

sonde Foley điều trị chảy máu khi hút thai dưới 10 tuần ở sẹo mổ lấy thai”,

Luận văn thạc sĩ y học, Đại Học Y Hà Nội.

45. Vũ Trường Giang (2021), “Nhận xét kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai

từ 8-10 tuần bằng phương pháp hút thai”. Luận văn thạc sĩ y học. Đại học

Y Hà Nội.

46. Õ Birge, C. Karaca, D. Arslan et al (2016), "Medical management of

cesarean scar pregnancy at advanced age: case report and literature review",

Clin Exp Obstet Gynecol, 43(1), tr. 140-2.

47. Đỗ Thị Ngọc Lan, Đàm Thị Quỳnh Liên, Phạm Duy Duẩn (2012), "Tình

hình điều trị chửa tại sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung

ương từ tháng 3/2011 đến hết tháng 2/2012", Tạp chí Phụ Sản, 10(4), tr.

173-183.

48. A. Smith, A. Ash, D. Maxwell (2007), "Sonographic diagnosis of cesarean

scar pregnancy at 16 weeks", J Clin Ultrasound, 35(4), tr. 212-5.

49. Phạm Thị Hải Yến (2014), “Đánh giá kết quả điều trị chửa sẹo mổ lấy thai

bằng MTX/hút thai tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương từ tháng 01 năm

2014 đến tháng 9 năm 2014”, Luận văn Bác sĩ chuyên khoa II, Trường Đại

học Y Hà Nội.

50. Phạm Thị Nhung (2020), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và

kết quả điều trị chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”,

Khóa luận tốt nghiệp đại học, Trường Đại học Y Dược, ĐHQGHN.

51. Cung Thị Thu Thủy (2020), “Chẩn đoán thai nghén”, Sản khoa, Bộ môn

Phụ Sản, Trường Đại học Y Hà Nội, NXB Y học, tr. 84-89.

PHỤ LỤC 1:

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGHIÊN CỨU

Mã số hồ sơ: ………………………….

Ngày vào viện:.................................... Ngày ra viện:..........................................

A. HÀNH CHÍNH

Họ và tên:..................................................................................................

Năm sinh.........................................SĐT...................................................

Địa chỉ liên lạc:.........................................................................................

B. NỘI DUNG CỦA NGHIÊN CỨU

1. Tuổi:............ □ ≤ 18 □ 19 - 29 □ ≥ 35

2. Nghề nghiệp: □ Công nhân viên □ Học sinh, sinh viên

□ Buôn bán, nội trợ □ Nông dân

3. Trình độ văn hóa: □. Không học □.Tiểu học □. THCS

□. THPT □. Cao đẳng, Đại học □. Sau đại học

4. Nơi ở của đối tượng nghiên cứu: □ Hà Nội □ Các tỉnh khác

5. Tình trạng hôn nhân: □ Chưa có chồng □ Có chồng

□ Ly thân □ Ly hôn

6. Kinh nguyệt: □ Đều □ Không đều

7. Ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng: ........./........./..................

8. Tuổi thai theo ngày đầu kì kinh cuối:

□ ≤ 49 ngày □ ≤ 63 ngày □ > 63 ngày

9. PARA: ................

□ 1 lần □ 2 lần □ ≥ 3

10. Số lần mổ lấy thai: lần

11. Khoảng cách với lần mổ lấy thai gần nhất:

□ < 6 tháng □ < 12 tháng □ < 24 tháng □ ≥ 24 tháng

12. Lần mổ lấy thai gần nhất: □ Chủ động □ Chuyển dạ

13. Các biến chứng của lần mổ lấy thai gần nhất:

□ Không BC □ Băng huyết □ Nhiễm trùng

□ Tổn thương tạng lân cận □ BC do gây mê hồi sức

14. BPTT sử dụng trong lần mang thai này: □DCTC □Thuốc tiêm

□Que cấy □BCS □Thuốc uống

□ Biện pháp khác □Không sử dụng □TTTKC

LÂM SÀNG:

Có triệu chứng không: □ có □ không

15. Chậm kinh:............ngày

□ < 7 ngày □ 7-14 ngày □ >14 ngày

16. Ra máu âm đạo:........ngày

□ < 3 ngày □ 3-7 ngày □ >7 ngày

17. Đau bụng: □ Có □ Không

18. Túi cùng Douglas đầy, ấn đau: □ Có □ Không

CẬN LÂM SÀNG

19. Nồng độ ß-hCG trước khi làm thủ thuật: ........................... mIU/mL

□ < 10000 □ 10000 - 20000 □ > 20000

20. Siêu âm:

* Tuổi thai: ........tuần......ngày

□ < 6 tuần □ 6 - < 9 tuần □ ≥ 9 tuần

* Vị trí khối thai trên siêu âm:

□ Lồi về phía BTC □ Nằm trên cơ tử cung □ Lồi về phía BQ

* Hoạt động tim thai:

□ Có □ Không

* Mức độ tăng sinh mạch máu:

□ Ít/không □ Nhiều

KẾT QUẢ HÚT THAI DƯỚI SIÊU ÂM ĐƠN THUẦN

21. Tai biến:

□ Không □ Chảy máu □ Nhiễm trùng

□ Thủng tử cung □ Tổn thương tạng lân cận

22. Xử trí tai biến:

□ Chuyển mổ □ Nhét Mèche □ Đặt bóng chèn

□ Truyền máu □ MTX □ Nút mạch

23. Lượng máu mất sau thủ thuật: ...............ml

24. Nồng độ ß-hCG sau điều trị

24 giờ 3 ngày 1 tuần

25. Siêu âm sau điều trị: Kích thước khối âm vang hỗn hợp tại sẹo mổ cũ

2 ngày 1 tuần

26. Thời gian nằm viện:.............ngày

27. Đánh giá sau điều trị ban đầu:

□ Kết quả tốt □ Kết quả không tốt

Hà Nội, ngày........tháng.......năm 2022

Sinh viên thu thập số liệu

Triệu Thị Phượng

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

STT MÃ BN

HỌ TÊN

TUỔI

ĐỊA CHỈ

19077721 NGUYỄN THU H.

Phú Thọ - Phú Thọ

20065150 NGUYỄN THỊ M.

Thường Tín - Hà Nội

15023658 NGUYỄN THÙY D.

Quốc Oai - Hà Nội

20077086 HOÀNG THỊ H.

Yên Thế - Bắc Giang

50903198 LẠI HỒNG P.

Đống Đa - Hà Nội

11143571 NGUYỄN THỊ THU H.

Hoài Đức - Hà Nội

12125797 NGUYỄN THỊ T.

Tam Dương - Vĩnh Phúc

20077136 LÊ THỊ THU P.

Phủ Lý - Hà Nam

17147513 NGUYỄN THỊ THU H.

Hoàng Mai - Hà Nội

15102652 VŨ THỊ H.

Yên Lạc - Vĩnh Phúc

14015003 LÊ THỊ THANH N.

Sóc Sơn - Hà Nội

12032882 NGUYỄN THỊ A.

Long Biên - Hà Nội

20105624 NGUYỄN THỊ T.

Thúy Nguyên - Hải Phòng

16015094 VŨ THỊ T.

Hạ Long - Quảng Ninh

12025949 TRẦN THỊ THÙY L.

Hoài Đức - Hà Nội

20091449 NGUYỄN THỊ H.

Bắc Từ Liêm - Hà Nội

18010348 NGUYỄN THÙY T.

Đông Anh - Hà Nội

20091470 TRẦN THỊ QUỲNH H.

Sóc Sơn - Hà Nội

13083404 NGUYỄN THỊ H.

31 Ứng Hòa - Hà Nội

20112587 LƯU THỊ N.

39 Mê Linh - Hà Nội

20193056 LÊ THỊ Y.

Yên Định - Thanh Hóa

15057168 TRẦN THỊ DIỆP H.

Thanh Trì - Hà Nội

20203099 VŨ THỊ T.

27 Mỹ Đức - Hà Nội

20100937 NGUYỄN THỊ N.

Quế Võ - Bắc Ninh

19157542 ĐẶNG THỊ T.

Ba Vì - Hà Nội

11196965 HÀ XUÂN C.

Sóc Sơn - Hà Nội

09074558 NGUYỄN THỊ TUYẾT H.

Hai Bà Trưng - Hà Nội

20099071 NGUYỄN THỊ HỒNG M.

Hòa Bình - Hòa Bình

20100579 TRƯƠNG THỊ HƯƠNG G.

Ba Vì - Hà Nội

11186093 LÊ THỊ L.

Nam Từ Liêm - Hà Nội

20012057 CHU THỊ N.

Hai Bà Trưng - Hà Nội

20104777 KIỀU THỊ H.

27 Mỹ Đức - Hà Nội

20099969 NGUYỄN THỊ M.

Hoàng Mai - Hà Nội

13131325 NGUYỄN THỊ M.

Thanh Oai - Hà Nội

21002529 NGUYỄN THỊ P.

Sóc Sơn - Hà Nội

21024500 ĐỖ THỊ A.

Phú Xuyên - Hà Nội

21007895 NGUYỄN THỊ HỒNG V.

Tây Hồ - Hà Nội

16016130 ĐẶNG THỊ N.

Xuân Trường - Nam Định

17046689 NGUYỄN THU H.

Bắc Từ Liêm - Hà Nội

09020725 NGUYỄN THỊ P.

Nam Từ Liêm - Hà Nội

15122078 TRẦN THỊ THU H.

Long Biên - Hà Nội

21009757 VŨ THỊ C.

Đống Đa - Hà Nội

21009860 NGUYỄN THỊ P.

Cẩm Khê - Phú Thọ

08041635 NGUYỄN THỊ H.

Long Biên - Hà Nội

11041629 TRẦN THỊ V.

Cẩm Khê - Phú Thọ

18081694 QUÁCH THỊ MINH T.

Sóc Sơn - Hà Nội

21012784 NGUYỄN THỊ MINH N.

Việt Trì - Phú Thọ

21014405 AN THỊ B.

Hoàng Mai - Hà Nội

21015795 ĐOÀN THỊ YẾN L.

Thanh Oai - Hà Nội

19070805 NGUYỄN THỊ NGỌC A.

Thanh Trì - Hà Nội

21016402 NGUYỄN THỊ MINH H.

34 Ứng Hòa - Hà Nội

10085972 NGUYỄN THU T.

Đống Đa - Hà Nội

12136226 NGUYỄN THỊ VÂN A.

Thanh Trì - Hà Nội

21020413 VŨ THỊ HUYỀN T.

Hoàng Mai - Hà Nội

20016965 NGUYỄN THỊ P.

Cầu Giấy - Hà Nội

13102290 NGÔ THỊ L.

40 Mê Linh - Hà Nội

18124702 TRẦN THỊ THANH H.

40 Mê Linh - Hà Nội

21969527 NGUYỄN THỊ T.

Hoằng Hóa - Thanh Hóa

18269218 TRẦN THỊ X.

Bắc Từ Liêm - Hà Nội

18002824 LẠI THỊ THU H.

Sơn Tây - Hà Nội

15047296 ĐỖ DƯƠNG HƯƠNG L.

Đống Đa - Hà Nội

21160582

PHÙNG THỊ P.

Chương Mỹ - Hà Nội

21020281 NGUYỄN THỊ TUYẾT N.

Gia Lâm - Hà Nội

21025784 TRẦN THỊ HẢI Y.

Thanh Oai - Hà Nội

17179888 BÙI TRÀ M.

Hai Bà Trưng - Hà Nội

21024752 TRẦN THỊ T.

Hiệp Hòa - Bắc Giang

12145155 VŨ THỊ THANH H.

Tây Hồ - Hà Nội

21025879 TRẦN THỊ HỒNG N.

Trường Thi - Thanh Hóa

21026690 NGUYỄN THỊ B.

Đông Anh - Hà Nội

21160582

PHÙNG THỊ P.

Chương Mỹ - Hà Nội

21030207 VƯƠNG THỊ T.

Quốc Oai - Hà Nội

19103297 CHU THẢO K.

Thanh Oai - Hà Nội

10030405 ĐỖ THỊ HỒNG N.

Hà Đông - Hà Nội

13088813 NGUYỄN KIM T.

Than Uyên - Lai Châu

21055759 NGUYỄN THỊ T.

Quốc Oai - Hà Nội

21066088 VŨ THỊ T.

Việt Trì - Phú Thọ

07122154 CAO THỊ NGUYÊN P.

Thanh Xuân - Hà Nội

21000051 THÁI THỊ H.

Chương Mỹ - Hà Nội

16044781 NGUYỄN THỊ H.

Thanh Thúy - Phú Thọ

12126377 HOÀNG THỊ ĐÔNG M.

Hải Ninh - Quảng Ninh

21029585

PHẠM THỊ L.

Kiến Xương - Thái Bình

14022657 ĐÀO THỊ H.

Thanh Trì - Hà Nội

17079855 HOÀNG NGỌC D.

Hà Đông - Hà Nội

18079727 ĐẶNG THỊ T.

Sầm Sơn - Thanh Hóa

17002567 ĐỖ THỊ P.

Hưng Hà - Thái Bình

20097296 LÊ HOÀNG THÙY T.

Bắc Từ Liêm - Hà Nội

Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2022

Xác nhận của Giảng viên hướng dẫn Xác nhận của

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí thai dưới 12 tuần chửa ở sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ THAI DƯỚI 12 TUẦN CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

3Hình 1.3. Hình ảnh BTC và ống CTC rỗng, túi thai làm tổ tại cơ tử cung mặt trước [20]

1Bảng 1.1. Chỉ số Fernandez

12,7%

87,3%

1Biểu đồ 3.1. Phân bố chửa ngoài tử cung năm 2021

28,1%

71,9%

2Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ điều trị CSMLT bằng nạo hút

29,1%

Hà Nội

70,9%

3Biểu đồ 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú

3Bảng 3.2. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu

4Bảng 3.3. Phân bố theo tiền sử mổ lấy thai

5Bảng 3.4. Thời gian từ lần mổ lấy thai gần nhất

61,6%

55,8%

37,2%

15,1%

1,2%

4Biểu đồ 3.4. Phân bố theo triệu chứng lâm sàng

6Bảng 3.5. Mối liên quan giữa chậm kinh và ra máu âm đạo

7Bảng 3.6. Mối liên quan giữa chậm kinh và đau bụng

8Bảng 3.7. Mối liên quan giữa ra máu âm đạo và đau bụng

20,9%

5Biểu đồ 3.5. Phân bố theo nồng độ β-hCG trước xử trí

9Bảng 3.8. Phân bố theo tuổi thai trên siêu âm

10Bảng 3.9. Mối liên quan giữa tuổi thai và hoạt động tim thai

b: kiểm định Chi-square Nhận xét:

11Bảng 3.10. Phân bố theo vị trí túi thai theo siêu âm

Ít/Không tăng sinh mạch

Tăng sinh mạch nhiều

6Biểu đồ 3.6. Phân bố theo mức độ tăng sinh mạch máu theo siêu âm

12Bảng 3.11. Mối liên quan giữa tuổi thai và nồng độ β-hCG trước xử trí

13Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi thai và mức độ tăng sinh mạch

14Bảng 3.13. Kết quả hút thai dưới siêu âm

15Bảng 3.14. Xử trí sau hút thai dưới siêu âm thất bại (n = 35)

16

17Bảng 3.16. Tổng lượng máu mất sau xử trí

15,1%

30,2%

7Biểu đồ 3.7. Phân bố đối tượng theo số ngày nằm viện

18Bảng 3.17. Mối liên quan giữa số lần MLT và kết quả nạo hút thai

19Bảng 3.18. Mối liên quan giữa MLT gần nhất và kết quả hút thai

20Bảng 3.19. Mối liên quan giữa tuổi thai và kết quả hút thai

21Bảng 3.20. Mối liên quan giữa vị trí túi thai và kết quả điều trị

22Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ tăng sinh mạch và kết quả hút thai

23Bảng 3.22. Mối liên quan giữa β-hCG trước xử trí và kết quả hút thai

24Bảng 4.1. So sánh độ tuổi trung bình giữa các nghiên cứu trong nước

25Bảng 4.2. So sánh phân bố theo số lần mổ lấy thai giữa các nghiên cứu

26Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ băng huyết giữ các nghiên cứu

27Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành công giữa các nghiên cứu trong nước

STT MÃ BN

HỌ TÊN

TUỔI

ĐỊA CHỈ

Có thể bạn quan tâm

Khóa luận tốt nghiệp: Hành trình đi tìm bản ngã trong tiểu thuyết “Biên niên ký chim vặn dây cót” của Haruki Murakami

Đánh giá giá trị chẩn đoán chửa ngoài tử cung của phương pháp siêu âm đường âm đạo tại Bệnh viện Phụ sản Thái Bình năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự vận chuyển phóng xạ từ đất lên thực vật

Tài liệu hướng dẫn Thực tập tại doanh nghiệp, viết báo cáo thực tập tốt nghiệp và khoá luận tốt nghiệp

Khóa luận tốt nghiệp: Kế toán xác định kết quả hoạt động kinh doanh tại Chi Nhánh Công Ty Cổ Phần Việt Nam Kỹ Nghệ Súc Sản– Trung Tâm Kinh Doanh Chuỗi Cửa Hàng Vissan

Khóa luận tốt nghiệp: Bài toán biên dirichlet cho phương trình elliptic cấp 2 dạng bảo toàn trong hình tròn đơn vị

Khóa luận tốt nghiệp: Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác văn phòng tại Trung tâm Lưu trữ quốc gia I

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát điều kiện tách chiết và hoạt tính sinh học của cao chiết hoa đu đủ đực (Carica papaya L.) từ methanol và acetone

Khóa luận tốt nghiệp: Trích xuất thông tin từ hóa đơn bán hàng (Informationextraction extraction)

Khóa luận tốt nghiệp: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua của khách hàng đối với sản phẩm mứt gừng của Công ty Mộc Truly Hue’s

Khóa luận tốt nghiệp: Thiết kế - chế tạo máy tách hạt mắc ca

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu co giãn tài nguyên trong xử lý dữ liệu tài chính với nền tảng Apache Spark

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu biện pháp nâng cao hiệu quả phân phối dịch vụ giao nhận tại Hải Phòng: Ứng dụng hệ thống gợi ý phát triển ứng dụng báo giá tự động

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc viên năng suất 1,5 tấn

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc năng suất 9 tấn với nhiệt độ 0°C đến 8°C cho Công ty TNHH Thương mại và Dược phẩm Anh Sang tại Long An

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán bán hàng và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Thương mại và Xuất nhập khẩu Goly

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán doanh thu, chi phí và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Giao nhận Vận tải Cargotrans Việt Nam

Đồ án tốt nghiệp Kỹ thuật Cơ điện tử: Thiết kế và thi công dây chuyền kiểm tra hoàn thiện sản phẩm dùng S7-200

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ kỹ thuật ô tô: Xây dựng quy trình chẩn đoán, bảo dưỡng và sửa chữa hệ thống treo trên xe Toyota Land Cruiser Overview

Khóa luận tốt nghiệp Lý luận và lịch sử nhà nước và pháp luật: Hoàn thiện pháp luật về an ninh mạng