Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC

CHU DIỆU HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC

CHU DIỆU HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN HIẾU KHÍ TRONG VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TRUNG ƢƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y Giảng viên hƣớng dẫn: TS. NGUYỄN THỊ KHÁNH VÂN

ThS. NGUYỄN NHƢ ĐUA

HÀ NỘI – 2020

LỜI CẢM ƠN

Khi được giao đề tài khóa luận này, tôi có cơ hội được làm nghiên cứu, được

học hỏi thêm nhiều điều về lĩnh vực mà tôi đam mê. Trong quá trình thực hiện khóa

luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu từ phía các thầy cô,

bạn bè và những người thân của tôi.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Khánh

Vân và ThS. Nguyễn Như Đua. Hai Thầy Cô đã tận tình hướng dẫn tôi trong suốt

quá trình thu thập, xử lý số liệu tại bệnh viện và giúp đỡ tôi giải quyết nhiều vướng

mắc, tạo mọi điều kiện thuận lợi để giúp tôi hoàn thành khóa luận.

Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô bộ môn Tai Mũi Họng, Ban

chủ nhiệm Khoa Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Tai

Mũi Họng Trung Ương, cùng các bác sỹ, điều dưỡng khoa Khám bệnh – Bệnh viện

Tai Mũi Họng Trung Ương đã quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất để tôi

thực hiện nghiên cứu và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này.

Cuối cùng tôi xin biết ơn gia đình, bạn bè luôn ủng hộ, động viên và tạo

mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực

hiện khóa luận này.

Hà Nội, ngày tháng năm 2020

Sinh viên

Chu Diệu Hoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào trước đó.

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN SINH VIÊN THỰC HIỆN

TS. Nguyễn Thị Khánh Vân Chu Diệu Hoa

ThS. Nguyễn Như Đua

BẢNG KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Computerzied Tomography CT

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps EPOS

KS Kháng sinh

KSĐ Kháng sinh đồ

VA Végétation Adenoides

VMX Viêm mũi xoang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 3

1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang .................................................... 3

1.1.1. Trên thế giới ............................................................................................... 3

1.1.2. Tại Việt Nam .............................................................................................. 4

1.2. Sơ lược về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em ...................................... 5

1.2.1. Bào thai học mũi xoang .............................................................................. 5

1.2.2. Giải phẫu mũi xoang .................................................................................. 6

1.3. Đặc điểm sinh lý mũi xoang .............................................................................. 11

1.3.1. Sự thông khí ............................................................................................. 11

1.3.2. Sự dẫn lưu bình thường của xoang ........................................................... 12

1.3.3. Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang .................................... 12

1.4. Dịch tễ học bệnh viêm mũi xoang ..................................................................... 12

1.5. Nguyên nhân, sinh lý bệnh học của viêm mũi xoang ........................................ 13

1.5.1. Nguyên nhân ............................................................................................ 13

1.5.2. Sinh lý bệnh học ...................................................................................... 13

1.6. Phân loại viêm mũi xoang .................................................................................. 14

1.7. Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang ...................................................... 14

1.7.1. Viêm xoang cấp tính ................................................................................ 14

1.7.2. Viêm xoang mạn tính ............................................................................... 15

1.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em .................................................. 16

1.9. Kháng sinh đồ .................................................................................................... 17

1.9.1. Định nghĩa ............................................................................................... 17

1.9.2. Mục đích của kỹ thuật KSĐ ..................................................................... 17

1.9.3. Kỹ thuật kháng sinh đồ ............................................................................. 17

1.9.4. Đọc kết quả KSĐ ...................................................................................... 18

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 19

2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 19

2.1.1. Mẫu nghiên cứu ........................................................................................ 19

2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 19

2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................................. 19

2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 19

2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 20

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 20

2.2.2. Cỡ mẫu ..................................................................................................... 20

2.2.3. Các thông số nghiên cứu .......................................................................... 20

2.3. Phương tiện nghiên cứu ..................................................................................... 21

2.4. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 22

2.5. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................................... 22

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................. 24

3.1. Đặc điểm chung.................................................................................................. 24

3.1.1. Tuổi và giới .............................................................................................. 24

3.1.2. Lý do đến khám bệnh ............................................................................... 24

3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 25

3.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................. 25

3.2.2. Bệnh lý các cơ quan lân cận ..................................................................... 29

3.3. Hình ảnh nội soi ................................................................................................. 30

3.3.1. Tình trạng chung của hốc mũi .................................................................. 30

3.3.2. Hình ảnh nội soi khe giữa......................................................................... 30

3.4. Đặc điểm vi khuẩn ............................................................................................. 31

3.4.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ........................................................................ 31

3.4.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ .......................... 33

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 39

4.1. Đặc điểm chung.................................................................................................. 39

4.1.1. Tuổi và giới .............................................................................................. 39

4.1.2. Lý do đi khám bệnh .................................................................................. 40

4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................................. 40

4.2.1. Triệu chứng cơ năng ................................................................................. 40

4.2.2. Bệnh lý các cơ quan lân cận ..................................................................... 43

4.2.3. Hình ảnh nội soi ....................................................................................... 43

4.3. Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ ................................................................. 44

4.3.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn ........................................................................ 44

4.3.2. Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ .......................... 46

KẾT LUẬN .............................................................................................................. 48

ĐỀ XUẤT ................................................................................................................. 49

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ........................................................ 24

Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng cơ năng chính ................................................... 25

Bảng 3.3. Vị trí chảy mũi ......................................................................................... 26

Bảng 3.4. Mức độ ngạt mũi ...................................................................................... 27

Bảng 3.5. Tính chất đau đầu ..................................................................................... 28

Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng ho ............................................................................ 28

Bảng 3.7. Bệnh lý các cơ quan lân cận ..................................................................... 29

Bảng 3.8. Hình ảnh nội soi khe giữa ........................................................................ 30

Bảng 3.9. Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí ........................................... 32

Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm với KS của H.influenzae .......................................... 33

Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm với KS của S.aureus ................................................. 34

Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với KS của S.epidermidis ........................................ 35

Bảng 3.13.Mức độ nhạy cảm với KS của S.pneumoniae ......................................... 36

Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với KS của S.mitis ................................................... 37

Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với KS của M.catarhalis .......................................... 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Lý do đến khám bệnh .......................................................................... 24

Biểu đồ 3.2. Tính chất chảy mũi .............................................................................. 26

Biểu đồ 3.3. Vị trí ngạt mũi ..................................................................................... 27

Biểu đồ 3.4. Vị trí đau đầu ....................................................................................... 28

Biểu đồ 3.5. Phân bố các triệu chứng cơ năng khác ................................................ 29

Biểu đồ 3.6. Tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng ................................ 30

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn ............................................... 31

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi ......................................................... 7

Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách ...................................................................................... 8

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm ....................................................... 9

Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi ................................................................................. 10

Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang ....................................................... 11

Hình 1.6. Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang ......................................................... 14

Hình 2.1. Bộ dụng cụ nội soi tai mũi họng ............................................................... 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang được định nghĩa là tình trạng viêm niêm mạc của mũi và các xoang cạnh mũi. Bởi viêm xoang hiếm khi xảy ra mà không bị viêm niêm mạc

mũi đồng thời nên thuật ngữ “viêm mũi xoang” ngày càng trở nên phổ biến và dần

thay thế cho thuật ngữ “viêm xoang” [41].

Theo EPOS 2012, tình trạng viêm mũi xoang kéo dài trên 12 tuần được gọi là viêm mũi xoang mạn tính [34]. Mặc dù ít gây biến chứng nặng nề, nguy hiểm cho

tính mạng người bệnh, nhưng bệnh tiến triển kéo dài, ảnh hưởng nhiều đến sức

khỏe, khả năng học tập và lao động…, đặc biệt là trẻ em [32]. Theo thống kê, tỷ lệ

viêm mũi xoang tại Mỹ khoảng 16% [43] và ảnh hưởng đến khoảng 31 triệu người Mỹ mỗi năm [35], tại Việt Nam có khoảng 2 – 5 % dân số.

Viêm mũi xoang trẻ em do rất nhiều nguyên nhân gây ra như nhiễm virus, vi khuẩn, dị ứng, vẹo vách ngăn, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản hay chấn

thương…trong đó nguyên nhân do vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là

hay gặp nhất [13].

Bệnh lý viêm mũi xoang đã được nhiều tác giả trên thế giới cũng như tại Việt

Nam nghiên cứu. Tuy vậy, viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em thường khó chẩn

đoán do biểu hiện lâm sàng viêm mũi xoang ở trẻ em không rõ ràng như người lớn

và nguyên nhân gây ra viêm mũi xoang phức tạp, khó chẩn đoán phân biệt với bệnh

viêm đường hô hấp trên. Trẻ thường bị viêm đường hô hấp trên từ 6 – 8 lần trong

năm. Nếu trẻ không được chẩn đoán vầ điều trị kịp thời có thể gây ra các biến

chứng nặng nề như viêm tai giữa, viêm màng não, viêm não…[30]. Tại Việt Nam,

với đặc trưng khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, điều kiện vệ sinh kém và tình trạng ô

nhiễm môi trường trầm trọng đã khiến tỷ lệ viêm mũi xoang ở trẻ em ngày càng gia

tăng. Bên cạnh đó, sự tự sử dụng kháng sinh chưa hợp lý đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh, một số vi khuẩn sinh ra màng biofilm làm cho việc điều trị viêm mũi xoang mạn tính gặp nhiều khó khăn hơn. Việt Nam nằm ở khu vực có tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh cao nhất trên thế giới, vì vậy việc nhận dạng được vi khuẩn

gây bệnh và điều trị theo kháng sinh đồ đã góp phần không nhỏ vào thành công trong điều trị và giảm thiểu tình trạng kháng kháng sinh.

Xuất phát từ thực tế đó, đề tài tiến hành “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

định danh vi khuẩn và mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong

viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương” với

2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của bệnh viêm mũi xoang mạn

tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

2. Định danh và xác định mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn hiếu khí trong

viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 . Vài nét về lịch sử nghiên cứu viêm mũi xoang

1.1.1 . Trên thế giới

Sau chiến tranh thế giới thứ 2, viêm mũi xoang bắt đầu được nghiên cứu tỷ

mỉ ở cả người lớn và trẻ em bởi các tác giả như: Wballenger (1947), Alemairey

(1957), L.Turner’s (1961), P.Prazer (1972), Alister W.H (1989), Wald F.R (1992).

Nhiều tác giả đã nghiên cứu về vi khuẩn trong xoang như: Ellen, Slack,

Tinkelman…

Năm 1981, Ellen và cộng sự nghiên cứu trên 30 trẻ mắc viêm xoang hàm cấp

và thấy rằng ho, chảy nước mũi và hơi thở hôi là những dấu hiệu phổ biến nhất. Vi khuẩn phổ biến là S. pneumoniae, H. influenzae, Branhamella catarrhalis [33].

Năm 1989, Tilkelman nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm mũi xoang mạn tính trẻ em cho thấy các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập là H.

influenza, S. pneumoniae và Branhamella catarrhalis [44].

Năm 1996, Parsons nghiên cứu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi xoang và cho

rằng ba tác nhân quan trọng nhất gây viêm mũi xoang trẻ em là: dị ứng, tác nhân

môi trường và trào ngược dạ dày thực quản [42].

Năm 2001, Chan J, Hadley J nghiên cứu 83 trẻ với những triệu chứng điển

hình của viêm mũi xoang thấy 71% mẫu nuôi cấy dương tính. Phổ biến nhất là

Coagulase negative staphylococcus (31% chủng), H. influenza (25%), S.

pneumoniae (12%), Moraxella catarrhalis (10%), Pseudomonas aeruginosa (7%), α-

hemolytic Streptococci (5%), và S. aureus (3%). Khoảng 39% các chủng Coagulase

negative Staphylococcus kháng với penicillin. Khoảng 20% các chủng H.

influenzae có men beta-lactamase và 14% các chủng kháng với nhiều loại kháng sinh. Khoảng 12% của 83 bệnh nhân được nuôi cấy dương tính với nhiều chủng vi khuẩn [29].

Năm 2005, Ramadan: Xquang có độ đặc hiệu không cao, CT scanner chỉ

dùng khi có biến chứng hoặc có chỉ định phẫu thuật. Điều trị nội khoa bằng kháng sinh vẫn là phương pháp chủ yếu, phẫu thuật chỉ đặt ra trong những trường hợp viễm mũi xoang phức tạp và không đáp ứng với điều trị nội khoa trong một liệu trình dài [43].

Trong một nghiên cứu của Kayse và các cộng sự [39], các vi khuẩn hay gặp

trong viêm mũi xoang mạn tính bao gồm S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis và H. influenzae không định týp.

1.1.2 . Tại Việt Nam

Đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm mũi xoang trẻ em như Trần Hữu

Tước (1974), Võ Tấn (1974), Lương Sỹ Cần (1991), Nguyễn Hoàng Sơn (1992).

Lê Công Định nghiên cứu 31 trường hợp trẻ em tại Viện Tai Mũi Họng giai đoạn 1987 – 1992: tiến hành lấy mủ trong xoang hàm nuôi cấy và phân lập vi khuẩn, tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 48,38%, vi khuẩn gặp nhiều nhất là Streptococcus

pneumonia (37,5%), tiếp theo là H. influenzae (25%) [9].

Nhan Trừng Sơn nghiên cứu 123 trường hợp viêm xoang mãn tính trẻ em ở

Bệnh viện Nhi đồng I giai đoạn 1996 – 1997 có tỷ lệ phân lập vi khuẩn là 66,7%,

trong đó nhiều nhất là H. influenzae (35,36%), tiếp theo là S. pneumoniae (30,5%)

và S. aureus (13,4%) [22].

Hà Mạnh Cường (2005) nghiên cứu hình ảnh lâm sàng và nội soi viêm xoang

mạn tính trẻ em: 2 triệu trứng cơ năng hay gặp nhất là chảy mũi (100%) và ngạt tắc

mũi (92,5%) [3].

Nguyễn Thị Bích Hường (2011) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn

trong viêm xoang trẻ em: các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là chảy mũi (48/48), ngạt

mũi (48/48), đau đầu (31/48), ngửi kém (15/48), vi khuẩn hay gặp nhất là: S.aureus,

Klebsiela pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa [15].

Phạm Thị Bích Thủy (2013) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi, chụp cắt

lớp vi tính trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em: dấu hiệu lâm sàng hay gặp:

chảy mũi (100%), ngạt mũi (97%), ho ngày (82%), hơi thở hôi (81%) [23].

Nguyễn Tấn Phong giới thiệu kỹ thuật nội soi chẩn đoán trong đó có kỹ thuật

nội soi chẩn đoán bệnh lý mũi xoang ở trẻ em [20].

Lê Thị Hoa (2001) nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của S.

pneumoniae, H. influenzae và Moraxella catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em dưới 5 tuổi: Tỷ lệ phân lập được S. pneumoniae là cao nhất (60%) sau đó đến M. catarrhalis (38,4%) và H. influenzae (31,5%). Về độ nhạy cảm với kháng sinh: S. pneumoniae nhạy cảm cao với Ampicillin (100%), H. influenzae đã giảm nhạy

cảm với nhiều kháng sinh, M. catarrhalis đã giảm nhạy cảm với Penicillin (23,8%)

nhưng còn nhạy cảm với Co-trimoxazol (88,8%) [12].

Phạm Thị Bích Đào và Phạm Trần Anh (2016) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm vi khuẩn trong viêm mũi xoang cấp tại Khoa Khám

bệnh - Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương thấy rằng: chảy mũi, khụt khịt, ho, đau

đầu, ngửi kém, ngạt mũi là các dấu hiệu lâm sàng hay gặp. Vi khuẩn thu được phần

lớn là Staphylococci (tụ cầu trắng) chiếm 38%. Tiếp đó là S.pneumonia (phế cầu) và H.influenzae chiếm tỷ lệ lần lượt là 29% và 13%. S.aureus (tụ cầu vàng) chiếm 8%. Streptococci, Kelebsiella và P. aeruginosa mỗi loại đều chiếm 4% [7].

1.2 . Sơ lƣợc về bào thai học và giải phẫu mũi xoang trẻ em

1.2.1 . Bào thai học mũi xoang

1.2.1.1 . Sự phát triển của hốc mũi [1]

Ở tuần thứ 5 của phôi kỳ, phần đầu tiên của các hốc mũi tương lai đã xuất

hiện. Sự kết nối của các chồi mặt, sự hình thành xương khẩu cái và vách ngăn mũi

sẽ ngăn chia miệng nguyên thủy ra hốc miệng ở dưới và 2 hốc mũi ở trên. Đến tuần

thứ 9 của phôi kỳ thì hốc mũi đã hình thành. Ta có thể phân biệt rõ ràng các cuốn

mũi, khe mũi giữa với túi lệ, tế bào đê mũi, mỏm móc, bóng sàng từ tuần thứ 21 của

phôi thai. Khi sinh ra thì tất cả các cấu trúc của mũi đã nằm đúng vị trí. Khoang khí

trong mũi là rất hẹp với trẻ hài nhi và niêm mạc chỉ hơi viêm nhẹ sẽ lập tức gây tắc

mũi ngay. Trần vòm của trẻ mới sinh rất thấp so với lỗ vòi Eustache nằm ở phía sau

của đuôi cuốn dưới.

1.2.1.2 . Sự phát triển các hốc xoang mặt [24,26]

Các xoang bắt đầu phát triển từ tuần thứ 3 của thời kỳ bào thai cho đến tuổi

thiếu niên và tuổi trưởng thành. Nguyên ủy của các xoang chính là nguyên ủy của

hốc mũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi.

Xoang sàng xuất hiện sớm nhất vào đầu thời kỳ bào thai từ nụ phễu sàng. Từ năm thứ 2 nó bắt đầu phát triển nhanh chóng và có sự thông khí ở phần ổ mắt và phía trước. Một số tế bào sàng trước phát triển về phía xương trán và xương hàm tạo ra xoang trán và xoang hàm. Còn các tế bào sàng sau phát triển về phía xương

bướm để hình thành xoang bướm. Khoảng 12 đến 13 tuổi hệ thống này kết thúc phát triển, vì vậy xoang sàng đóng vai trò chính trong quá trình phát triển các xoang mặt và trong nhiễm trùng xoang.

Xoang hàm phát triển muộn hơn, từ tuần lễ thứ tư của bào thai nằm trong

xương hàm trên, lúc đầu là một khe nhỏ, đến tháng thứ 3, thứ 4 thì hình thành hốc sâu, tháng thứ 6 phát triển rộng ra và được phủ một lớp niêm mạc từ xoang sàng

chui vào. Sự phát triển của xoang hàm hoàn toàn phụ thuộc vào sự phát triển của hệ

thống răng. Khi 4 tuổi xoang xuất hiện trên phim XQ, khi 5 – 6 tuổi mới thực sự

hoàn chỉnh, khi 20 tuổi thì ngừng phát triển. Khi điều trị xoang hàm ở trẻ em cần tôn trọng các mầm răng.

Ở trẻ em chỉ có xoang hàm và xoang sàng là phát triển đầy đủ nên viêm mũi

xoang trẻ em chủ yếu là viêm xoang hàm và xoang sàng.

1.2.2 . Giải phẫu mũi xoang

1.2.2.1 . Giải phẫu mũi [1]

1.2.2.1.1 . Tháp mũi

Mũi ở giữa mặt và giống như một cái tháp rỗng để đứng. Tháp mũi gồm 2

phần: phần cứng và phần mềm.

* Phần cứng: có xương và sụn.

- Phần xương: 2 xương chính của mũi hình chữ nhật nằm ở 2 bên rễ mũi hình

thành vòm mũi. Ngành lên của xương hàm trên đi từ bờ dưới của mũi lên đến gai

mũi của xương trán.

- Phần sụn: gồm sụn tam giác, sụn cánh mũi và sụn tứ giác.

* Phần mềm: gồm có da, tổ chức liên kết và cơ. Da dính vào xương một cách

lỏng lẻo nhưng lại bám chặt vào sụn, nhất là sụn cánh mũi, ở đây có nhiều tuyến bã

nhờn.

1.2.2.1.2 . Hốc mũi

Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài.

a. Thành trên

Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào thành trên

hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau [14].

b. Thành ngoài

Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều nhóm

xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt, đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.

c. Các cuốn mũi

Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn giữa,

cuốn trên. Cấu tạo của cuốn gồm có xương ở giữa và bên ngoài được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp [14].

Bình thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào phía trong hốc mũi, trường hợp ngược lại, cuốn giữa cong ra phía ngoài sẽ chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của phức

hợp lỗ ngách, gọi là cuốn giữa đảo chiều, đây là một trạng thái giải phẫu tạo điều

1. Xoang trán

9. Thềm mũi

22. Phần nền xương chẩm

16. Mảnh ngang xương khẩu cái

2. Xoăn mũi trên

10. Tiền đình mũi

23. Hạnh nhân hầu

17. Ngách hầu

3. Ngách mũi trên

11. Ngách mũi dưới

24. Xoang bướm

18. Lỗ vòi

tai

4. Xoăn mũi giữa

12. Mỏm khẩu cái

25. Tuyến yên trong hố yên

(Eustachi)

xương hàm trên

5. Đê mũi

26. Lỗ xoang bướm

19. Gờ vòi

13. Ống răng cửa

6. Tiền đình ngách mũi giữa

27. Ngách bướm sàng

20. Lỗ mũi - hầu

14. Lưỡi

7. Nách mũi giữa

21. Mạc hầu - nền

15. Khẩu cái mềm

8. Xoăn mũi dưới

kiện thuận lợi dẫn đến viêm xoang.

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu thành ngoài hốc mũi [10]

d. Các ngách mũi

- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm

hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái.

- Ngách mũi giữa: Có4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm móc,

bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.

+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có chiều

cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau [14].

+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian,thành trước bám ngang vào mái trán-

sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa.

+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có

hình trăng lưỡi liềm cong ra sau. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống

xoang sàng trước, xoang trán và xoang hàm.

+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách [17]

Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,

cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.

- Ngách mũi trên: Có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa mũi sau.

1.2.2.2 . Giải phẫu các xoang

Xoang là những hốc xương rỗng nằm trong khối xương sọ mặt, ở xung quanh hốc mũi và thông với hốc mũi. Các hốc xương này được lót bởi các lớp

niêm mạc giống như hốc mũi, đó là niêm mạc đường hô hấp. Ở người trưởng

thành có năm đôi xoang được chia thành hai nhóm:

Nhóm xoang trước: xoang trán, xoang hàm, xoang sàng trước. Các xoang

này được dẫn lưu qua khe mũi giữa của hốc mũi.

Nhóm xoang sau: xoang bướm và xoang sàng sau. Các xoang này được

dẫn lưu qua khe trên của hốc mũi

* Xoang hàm (maxillary sinus): là xoang lớn, nằm trong thân xương hàm trên và mở thông vào ngách mũi giữa. Đáy của xoang này nằm thấp hơn nền hốc mũi khoảng 0,5–1 cm nên mủ dễ bị ứ đọng. Xoang hàm có 4 thành.

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc qua xoang hàm [41]

* Các tiểu xoang sàng (ethmoidal cells): Có từ 4-17 hốc khí trong mê đạo

sàng được xếp làm 3 nhóm: nhóm trước và giữa đổ vào ngách mũi giữa, nhóm sau đổ vào ngách mũi trên.

* Xoang trán (frontal sinus) nằm trong phần trai trán và đổ vào ngách mũi

giữa.

* Xoang bướm (sphenoidal sinus): nằm trong thân xương bướm và đổ vào

ngách bướm sàng rồi đổ vào ngách mũi trên.

1. Nhãn cầu

6. Thần kinh thi giác (II)

2. Các xoang sàng

7. Thành trong ỏ mắt

3. Mỡ và các cơ của ổ mắt

8. Mách mũi

4. Các xoang bướm

9. Ổ mũi

5. Não

Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi [10]

1.2.2.3 . Hệ mạch máu và thần kinh mũi xoang

 Động mạch

Những động mạch của hốc mũi xuất phát từ 2 nguồn mạch máu chính sau

đây:

- Động mạch cảnh ngoài: Động mạch bướm khẩu cái là nhánh của động

mạch hàm trong. Động mạch khẩu cái lên là nhánh của động mạch mặt.

- Động mạch cảnh trong: Động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là

nhánh của động mạch mắt.

Các nhánh của các mạch này tập trung ở vùng trước của vách ngăn mũi tạo

thành điểm mạch (gọi là điểm mạch Kisselbach), nơi thường xảy ra chảy máu mũi.

 Tĩnh mạch

- Tĩnh mạch sàng gồm:

+ Xoang hang (thuộc tĩnh mạch mắt)

+ Tĩnh mạch mắt

+ Đám rối bướm hàm

- Tĩnh mạch xoang hàm: từ niêm mạc xoang tập trung vào tĩnh mạchmắt, mặt

trong hay đám rối bướm hàm.

 Thần kinh

- Thần kinh khứu giác.

- Thần kinh cảm giác do dây V chi phối.

- Thần kinh thực vật do hạch bướm khẩu cái chi phối.

1.3 . Đặc điểm sinh lý mũi xoang

Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp, mặt

trên có một lớp tế bào trụ có lông chuyển, tiếp đó là tế bào nhu mô, tế bào tuyến tiết

nhầy và tế bào đáy [18,28]. Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là dẫn

lưu dịch và lưu thông khí [36].

1-Lớp thảm nhầy. 2-Lông chuyển. 3-Dịch gian lông chuyển.

4-TB lông chuyển. 5-TB tuyến. 6- Màng đáy

Hình 1.5. Cấu trúc vi thể niêm mạc mũi xoang [17]

1.3.1 . Sự thông khí

Sự thông khí của xoang liên quan đến hai yếu tố:

- Kích thước của lỗ thông mũi xoang

- Đường dẫn lưu từ lỗ thông mũi xoang vào hốc mũi.

1.3.2 . Sự dẫn lƣu bình thƣờng của xoang

Sự dẫn lưu của xoang chủ yếu là dẫn lưu theo hệ thống lông nhầy, nhờ hai chức năng tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông. Sự dẫn lưu bình thường của

niêm dịch xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần của dịch tiết, hoạt động

của lông chuyển, độ quánh của dịch tiết và tình trạng lỗ ostium, đặc biệt là vùng

phức hợp lỗ ngách, bất kỳ một sự cản trở nào của vùng này đều có thể gây tắc nghẽn sự dẫn lưu của xoang dẫn đến viêm xoang.

1.3.3 . Những chức năng chính của hệ thống mũi xoang

- Hấp thu oxy từ môi trường không khí.

- Làm ẩm không khí trước khi vào phổi bởi lớp niêm mạc lót.

- Sưởi ấm không khí trước khi vào phổi, luôn cân bằng với nhiệt độ cơ thể.

- Làm nhẹ trọng lượng khối xương đầu mặt.

- Đảm bảo sự cân bằng cần thiết giữa mặt và sọ, làm cho mặt được cử động

thuận lợi hơn.

- Cộng hưởng âm thanh.

1.4 . Dịch tễ học bệnh viêm mũi xoang

Viêm mũi xoang là bệnh lý rất hay gặp trong chuyên ngành Tai – Mũi -

Họng cũng như trong cộng đồng. Bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ em, ở mọi lứa tuổi.

Theo Bachert C và cộng sự, năm 1997 ở Mỹ có khoảng 14 – 16% dân số

(khoảng 30 triệu người) mắc bệnh viêm mũi xoang [25]. Ước tính hàng năm, Mỹ đã

phải bỏ ra khoảng 2 tỷ đô la cho việc chữa bệnh viêm mũi xoang. Adam và cộng sự

đã thống kê viêm mũi xoang mạn tính là nguyên nhân cho 12 triệu lượt khám bênh

và 70 triệu ngày nghỉ việc hàng năm ở Mỹ [27]. Tại châu Âu, ước tính có khoảng 5%

dân số bị viêm mũi xoang mạn tính [31].

Tại nước ta, theo điều tra bệnh lý Tai Mũi Họng học đường thì tỷ lệ viêm mũi xoang là 6,3% ở Hà Nội và 6,6% ở thành phố Hồ Chí Minh [5]. Trong một thống kê 5 năm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, các bệnh nhân đến khám chữa

bệnh viêm mũi xoang ở độ tuổi lao động từ 16 đến 50 tuổi chiếm 87% [11]. Tại khoa TMH - Bệnh viện 103, viêm mũi xoang chiếm tỷ lệ 63% trong tổng số bệnh nhân đến khám, trong đó có tới 40% là trẻ em.

1.5 . Nguyên nhân, sinh lý bệnh học của viêm mũi xoang

1.5.1 . Nguyên nhân [2]

Có nhiều nguyên nhân gây viêm mũi xoang ở trẻ em, trong đó nguyên nhâ do

vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus, vi nấm) là hay gặp nhất. Vi khuẩn gây bệnh

viêm xoang gặp chủ yếu là một trong các loại Hemophillus influenza, Streptococcus

pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa), E. coli, cầu khuẩn (tụ cầu và liên cầu), Klebsiella… Các loài vi khuẩn này từ họng, hầu, mũi, phế quản di chuyển ngược dòng lên các xoang và gây viêm xoang cho trẻ.

Viêm mũi xoang trẻ em thường hay gặp ở trẻ dưới 6 tuổi, bị viêm mũi dị ứng,

viêm VA, viêm amidan. Bệnh thường khởi đầu ở các trẻ gầy yếu, suy dinh dưỡng,

hay sốt vặt, có cơ địa dị ứng, thường mắc bệnh viêm đường hô hấp trên, điều trị

không khỏi dẫn đến viêm mũi xoang.

 Viêm đường hô hấp trên: Chảy mũi, ho, ngạt mũi, sốt nhẹ, thường hay xảy ra, nhiều khi hết thuốc bệnh lại tái phát, thường dẫn đến biến chứng viêm tai giữa

cấp tính.

 Viêm mũi dị ứng: Chảy mũi trong, khò khè, kèm theo ran ở phổi. Có khoảng

40% trẻ em bị viêm mũi dị ứng có liên quan đến hen phế quản.

 Hen phế quản: Viêm phế quản mạn tính, trẻ khó thở từng cơn do phế quản co thắt, niêm mạc phế quản phù nề và xuất tiết dịch nhầy, khó thở ở thì thở ra. Có

khoảng 80% trẻ em bị hen phế quản có liên quan đến viêm mũi dị ứng.

 Suy giảm miễn dịch: Ở trẻ có liên quan đến việc cha mẹ bị AIDS.

 Bất thường giải phẫu về hốc mũi: Vẹo vách ngăn, quá phát cuốn mũi, quá

phát VA vòm, VA vòi.

Các nguyên nhân trên kéo dài dai dẳng dẫn đến niêm mạc mũi bị phù nề, tắc lỗ

thông mũi xoang, ứ đọng dịch trong xoang và gây viêm xoang.

1.5.2 . Sinh lý bệnh học [7,21]

Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là: độ thông thoáng của lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng của sự chế tiết nhầy. Lông chuyển đòi hỏi phải có dịch vừa phải để đập và hoạt động bình thường.

Môi trường lông chuyển bình thường được tạo bởi lớp nhầy đôi: lớp nhầy nông

quánh gọi là lớp gel, lớp thanh dịch bên dưới gọi là lớp sol.

Lỗ thông mũi xoang bị tắc là cơ chế bệnh sinh chính trong bệnh viêm mũi

xoang. Sự tắc nghẽn lỗ thông xoang tạo ra sự kém thông khí ở các xoang. Khi lỗ thông bị tắc, chế tiết bị ứ lại, chức năng lông chuyển bị rối loạn, lớp phủ nhày

không hoạt động bình thường sẽ dẫn đến yếu tố đề kháng tại chỗ bị giảm, áp lực âm

trong lòng xoang sẽ tăng lên nhất thời, khi có sự lưu thông trở lại, cũng với áp lực

khí quyển sẽ là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập và phát triển trong lòng xoang vô khuẩn. Hắt hơi, sổ mũi và xì mũi sẽ làm cho các vi khuẩn cư trú vùng cửa mũi sau dễ dàng xâm nhập vào trong lòng xoang. Đồng thời, độ quánh của dịch mũi thay đổi cũng là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

Hình 1.6. Vòng tròn dẫn đến viêm mũi xoang [21]

1.6 . Phân loại viêm mũi xoang

Theo Hội Mũi Xoang Châu Âu năm 2012 [34]

- Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng như ngạt tắc mũi, chảy mũi, ho…

kéo dài trên 10 ngày và khỏi hoàn toàn trong vòng 12 tuần

- Viêm mũi xoang mạn tính: các triệu chứng trên không mất đi sau 12 tuần.

1.7 . Triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang [13] 1.7.1 . Viêm xoang cấp tính

 Triệu chứng toàn thân:

- Thường có biểu hiện của thể trạng nhiễm trùng: mệt mỏi, sốt nhẹ hoặc gai

sốt, kém ăn, bạch cầu trong máu tăng.

- Ở trẻ em thường có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng rõ rệt và sốt cao.  Triệu chứng cơ năng: - Đau nhức vùng mặt: là triệu chứng chính, thường đau về sáng, từng cơn,

đau vùng má, thái dương hai bên hoặc lan xuống răng hay lên nửa đầu, ngoài cơn chỉ thấy nặng đầu.

- Chảy mũi: một hoặc hai bên, thường gặp chảy mũi hai bên, lúc đầu dịch loãng, sau đặc dần, màu xanh hoặc vàng, mùi tanh nồng, bệnh nhân thường xì mũi

ra trước hoặc chảy xuống họng.

- Ngạt tắc mũi: một hoặc hai bên, thường gặp ngạt hai bên, mức độ ngạt khác

nhau tùy tình trạng viêm. Trong VMX cấp hay gặp ngạt tắc mũi từng lúc, trong khi

ngạt mũi thường kèm theo ngửi kém.  Triệu chứng thực thể: - Nhìn ngoài có thể thấy dấu hiệu sưng nề vùng má hai bên hoặc sưng nề nửa

mặt.

- Ấn vùng xoang viêm: có phản ứng đau rõ.

+ Điểm hố nanh: gặp trong viêm xoang hàm.

+ Điểm Grunwald: bờ trong và trên ổ mắt, gặp trong viêm xoang sàng.

+ Điểm Ewing: đầu trong và trên cung lông mày, gặp trong viêm xoang trán.

- Soi mũi trước:

+ Niêm mạc hốc mũi nề, đỏ.

+ Các cuốn mũi nề, đỏ, sưng to

+ Khe giữa hai bên: tiết nhày hoặc mủ. Đây là triệu chứng rất có giá trị trong

chẩn đoán viêm xoang trước cấp.

+ Có thể thấy dị hình ở vách ngăn, khe giữa, cuốn giữa hai bên.

- Soi mũi sau: tiết nhày hoặc mủ từ khe trên chảy xuống cửa mũi, hoặc cửa

mũi sau đọng mủ hoặc tiết nhày bám, đuôi cuốn mũi nề đỏ, sưng to.

1.7.2 . Viêm xoang mạn tính

 Triệu chứng toàn thân - Toàn trạng ít bị ảnh hưởng, không có biểu hiện nhiễm trùng trừ các đợt hồi

viêm.

- Triệu chứng toàn thân không rõ rệt, có thể biểu hiện mệt mỏi, suy nhược cơ

thể… do viêm nhiễm kéo dài.

 Triệu chứng cơ năng - Chảy mũi là triệu chứng chính, chảy một hoặc hai bên, lúc đầu chảy mủ nhày trắng, sau chảy mủ đặc xanh hoặc vàng, mùi tanh, hôi. Mủ thường chảy ra cửa

mũi sau xuống họng hoặc xì ra cửa mũi trước.

- Ngạt tắc mũi: tăng dần dẫn đến tắc hoàn toàn do mủ ứ đọng, niêm mạc phù

nề hoặc do polyp thường ngạt cả hai bên.

- Rối loạn về ngửi: ngửi kém từng lúc, tăng dần hoặc mất ngửi. - Nhức đầu: đau âm ỉ hay thành cơn ở vùng trán, má hai bên hoặc đau quanh

ổ mắt, đau vùng chẩm phía sau, thường xảy ra vào buổi trưa

- Biểu hiện viêm mũi họng mạn tính hay viêm đường hô hấp: ho khan, ngứa

họng, khạc nhổ liên tục.

 Triệu chứng thực thể: - Nhìn ngoài: không có biểu hiện sưng nề.

- Ấn vùng xoang viêm: không đau.

- Soi mũi trước:

+ Niêm mạc hốc mũi nhạt màu, phù nề, thoái hóa thành gờ Kaufmann ở khe

giữa, polyp khe giữa do niêm mạc xoang hàm hoặc mỏm móc, khe giữa thoái hóa.

+ Khe giữa hai bên: mủ đặc ứ đọng, có polyp.

+ Cuốn mũi: cuốn dưới thường quá phát, nhạt màu, đặt thuốc co mạch co hồi

kém; cuốn giữa thường thoái hóa niêm mạc, màu trắng, mọng.

+ Dị hình vách ngăn như mào vách ngăn, vẹo vách ngăn, gai vách ngăn…

hoặc ở khe giữa như mỏm móc quá phát, đảo chiều…

- Soi mũi sau:

+ Mủ đọng ở cửa mũi sau hoặc chảy từ khe trên xuống họng.

+ Đuôi cuốn quá phát, đổi màu, niêm mạc vách ngăn cùng dày lên. + Polyp che khuất cửa mũi sau.

1.8 . Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em

 Tiêu chuẩn lâm sàng

- Triệu chứng chính:

+ Ngạt tắc mũi

+ Chảy mũi

- Triệu chứng phụ:

+ Đau đầu

+ Ho

 Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

- Nội soi mũi

+ Phù nề niêm mạc và/hoặc

+ Mủ ở ngách mũi giữa và/hoặc

+ Tắc nghẽn ngách mũi giữa hoặc polyp mũi

- CT scanner mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang

Theo Hội Mũi Xoang Châu Âu năm 2012 [34], chẩn đoán viêm mũi xoang

mạn tính trẻ em khi có triệu chứng kéo dài liên tục trên 12 tuần, trong đó:

≥2 triệu chứng lâm sàng , trong đó có ≥1 triệu chứng chính Và

≥1 triệu chứng cận lâm sàng (Nội soi và/hoặc CT)

Tuy nhiên trên lâm sàng, chỉ cần có 2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ít

nhất 1 triệu chứng chính là đã nghĩ đến viêm mũi xoang trẻ em.

1.9 . Kháng sinh đồ

1.9.1 . Kháng sinh đồ

Là kỹ thuật đo khả năng của một loại kháng sinh ức chế sự phát triển của vi

khuẩn invitro.

1.9.2 . Mục đích của kỹ thuật KSĐ

Nhằm hướng dẫn cho các bác sỹ lâm sàng chọn lựa kháng sinh tốt nhất cho

từng bệnh nhân

1.9.3 . Kỹ thuật kháng sinh đồ:

- Có hai nhóm:

+ Định lượng: Kỹ thuật kháng sinh pha loãng trong thạch hoặc canh thang

nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh đối với vi khuẩn.

+ Định tính: Phương pháp khoanh giấy kháng sinh khuếch tán trong thạch

theo phương pháp Kirby- Bauer.

- Để đáp ứng trên lâm sàng thường chỉ dùng kỹ thuật KSD khoanh giấy

khuyếch tán theo phương pháp Kirby- Bauer (định tính).

1.9.4 . Đọc kết quả KSĐ

Có 3 mức độ: nhạy cảm, trung gian và đề kháng của từng loại vi khuẩn.

- Nhạy cảm (Sensitivity): nghĩa là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn có thể điều trị

được với liều thông thường đã được khuyến cáo.

- Trung gian (Intermediate): là kiểu kháng trong đó với những nồng độ ức

chế tối thiểu của một kháng sinh thường đạt được trong máu và tổ chức cho đáp ứng thấp hơn so với kiểu nhậy cảm

- Đề kháng (Resistan): các chủng vi khuẩn không bị ức chế bởi bất cứ nồng

độ nào của thuốc mà cơ thể có thể chấp nhận được.

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 . Đối tƣợng nghiên cứu

2.1.1 . Mẫu nghiên cứu

Gồm 31 bệnh nhân ≤ 15 tuổi được khám, chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính

và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

2.1.2 . Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 07/2019 đến tháng 01/2020 tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương.

2.1.3 . Tiêu chuẩn lựa chọn

- Trẻ em ≤ 15 tuổi, không phân biệt về giới.

- Được khám lâm sàng và nội soi tai mũi họng.

- Có đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán viêm mũi xoang mạn tính trẻ em theo

Hội mũi xoang châu Âu năm 2012:

+ Có ≥ 2 triệu chứng cơ năng, trong đó có ít nhất 1 triệu chứng chính và có hình

ảnh nội soi hoặc CT mũi xoang phù hợp.

Triệu chứng chính: chảy mũi, ngạt tắc mũi.

Triệu chứng phụ: ho, đau đầu.

+ Hình ảnh nội soi mũi xoang: phù nề niêm mạc, mủ ở ngách mũi giữa, polyp

mũi hoặc tắc nghẽn ngách mũi giữa

+ Hình ảnh CT mũi xoang: mờ phức hợp lỗ ngách hoặc mờ các xoang.

+ Thời gian mắc bệnh trên 12 tuần.

- Được lấy bệnh phẩm là mủ khe giữa làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và

kháng sinh đồ.

- Tất cả các bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Tai Mũi

Họng Trung Ương từ tháng 07/2020 đến tháng 01/2020.

2.1.4 . Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhi không có đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn trên.

- Bệnh nhi không được nội soi tai mũi họng.

- Bệnh nhi không được lấy bệnh phẩm để nuôi cấy.

- Bệnh nhi hoặc gia đình bệnh nhi từ chối tham gia nghiên cứu.

2.2 . Phƣơng pháp nghiên cứu

2.2.1 . Thiết kế nghiên cứu

Thực hiện nghiên cứu cắt ngang, mô tả từng trường hợp.

Tất cả bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: 0 – 5 tuổi, 6 – 10 tuổi, 11 – 15 tuổi

để so sánh, đối chiếu các đặc điểm giống và khác nhau giữa các nhóm.

2.2.2 . Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu: N = 31, cách chọn mẫu thuận tiện.

2.2.3 . Các thông số nghiên cứu

 Phần hành chính: - Khai thác đầy đủ các thông tin họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, địa chỉ, ngày khám.

 Đặc điểm lâm sàng: - Lý do vào viện:

+ Chảy mũi

+ Ngạt mũi

+ Đau đầu

+ Ho

- Triệu chứng cơ năng:

+ Chảy mũi:

 1 bên hay 2 bên.

 Từng lúc hay liên tục.

 Chảy mũi trước hay sau.

 Tính chất dịch: nhầy hay mủ đặc.

+ Ngạt mũi:

 1 bên hay 2 bên.

 Từng lúc hay liên tục.

 Sử dụng gương Glatzel (gương làm bằng kim loại, có vẽ các đường vòng cung đồng tâm, chính giữa có một đường thẳng chia ranh giới giữa 2 mũi) để đánh giá mức độ ngạt. Đặt gương Glatzel sát cửa mũi trước của bệnh nhi sao cho mặt gương nằm ngang so với tư thế bệnh nhân rồi bảo bệnh nhi thở đều, mức độ ngạt được đánh giá bằng vết mờ trên gương.

Vết mờ đến vòng số 3 là không ngạt.

Vết mờ đến vòng số 2 là ngạt không hoàn toàn. Vết mờ trong vòng số 1 hoặc không có vết mờ là ngạt hoàn toàn.

+ Đau đầu:

 Vị trí đau: trán, thái dương, đỉnh chẩm.

 Đau từng lúc hay liên tục

 Mức độ đau: đau nhẹ, vừa, nặng.

+ Ho: đánh giá bệnh nhi có triệu chứng ho hay không.

+ Các triệu chứng khác: sốt, khụt khịt, hơi thở hôi, hắt hơi, nôn và buồn nôn,

mất ngửi hoặc ngửi kém.

 Bệnh lý các cơ quan lân cận: viêm VA, viêm Amiđan, viêm tai giữa.

 Kết quả nội soi tai mũi họng: - Đánh giá tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng: tình trạng giải phẫu

các cuốn mũi, vách ngăn, niêm mạc, màu sắc dịch mũi, polyp, VA, cửa mũi sau…

- Đánh giá tình trạng khe giữa: phù nề niêm mạc, ứ đọng dịch, dị hình vách

ngăn…

 Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ: - Cách lấy mủ: đưa đầu tăm bông dưới nội soi để lấy dịch mủ chảy ra từ khe

giữa hoặc khe trên.

- Cách xác định vi khuẩn:

+ Soi tươi dưới kính hiển vi để định dạng vi khuẩn.

+ Nuôi cấy trên các môi trường thạch chocola CAHI, thạch máu BA, BAGe…,

phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

- Kết quả nuôi cấy vi khuẩn: âm tính/dương tính, Gram dương/Gram âm.

- Kết quả kháng sinh đồ của các chủng vi khuẩn.

2.3 . Phƣơng tiện nghiên cứu

 Bộ nội soi và gƣơng Glatzel

- Sử dụng bộ nội soi mũi xoang Karl Stortz.

- Nguồn sáng lạnh Halogen 150W.

- Dây dẫn sáng bằng sợi thủy tinh quang học.

- Ống nội soi 0 độ, 30 độ, 70 độ GERMANY RICHARDS 2,7 mm x 18cm.

- Camera Endovision và màn hình. Thiết bị chụp ảnh Karl Stortz và máy ảnh kỹ

thuật số SONY.

Hình 2. 1. Bộ dụng cụ nội soi tai mũi họng

 Bô dụng cụ thử vi khuẩn

- Tăm bông và ống đựng vô khuẩn.

- Kính hiển vi.

- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn: môi trường thạch chocola CAHI, thạch máu

BA, BAGe…

- Các kháng sinh cần làm kháng sinh đồ.

2.4 . Xử lý số liệu

Xử lý theo phương pháp thống kê y học, nhập số liệu bằng phần mềm Epidata

3.1 và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 14.0. Đo lường mối liên quan bằng tỷ suất

chênh (OR).

Lập bảng đánh giá các kết quả thu được gồm các thông số về lâm sàng và vi

khuẩn.

2.5 . Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện dưới sự kiểm soát của các bác sỹ Bệnh viện Tai Mũi

Họng Trung Ương.

Tất cả các bệnh nhi đều được bố mẹ hoặc người giám hộ đồng ý cho phép tham

gia nghiên cứu. Bố mẹ hoặc người giám hộ của bệnh nhi được giải thích rĩ ràng những

lợi ích và những biến chứng có thể xảy ra khi thăm khám nội soi. Kết quả đều được

thông báo cho bệnh nhi và ngưười nhà bệnh nhi.

Các bệnh nhi và bố mẹ hoặc người giám hộ từ chối tham gia nghiên cứu thì sẽ

không tiến hành.

Tất cả thông tin về bệnh nhi đều được quản lý và bảo mật.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 . Đặc điểm chung

3.1.1 . Tuổi và giới

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Tuổi 2 – 5 6 – 10 11 – 15 Tổng

Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

lƣợng lƣợng lƣợng lƣợng Giới % % % %

Nam 29,1 4 13,0 35,5 77,4 24 11 9

Nữ 12,8 1 3,2 6,4 22,6 7 2 4

41,9 5 16,2 41,9 100 31 13 Tổng 13

Nhận xét:

- Tuổi trung bình là 7,8 ± 4,7.

- Bệnh nhân ít tuổi nhất là 2 tuổi và nhiều tuổi nhất là 15 tuổi.

- Các bệnh nhân được chia theo 3 nhóm tuổi: 2 nhóm tuổi 2 – 5 và 11 – 15 cũng

chiếm tỷ lệ 41,9%, gặp ở 13/31 trường hợp và nhóm 6 – 10 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất

16,2% với 5 trường hợp.

- Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu là 24/31 trường hợp, chiếm 77,4%, cao

gấp 3,4 lần so với nhóm nữ là 22,6% với 7 trường hợp. Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam

và nữ trong nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 (< 0,05).

35 30 25 20 15 10 5 0

Chảy mũi

Ngạt tắc mũi

Đau đầu

3.1.2 . Lý do đến khám bệnh

Biểu đồ 3.1. Lý do đến khám bệnh (N=31) 24

Nhận xét: Hầu hết lý do đi khám là chảy mũi và ngạt mũi, chiếm tỷ lệ lần lượt

là 100%, gặp ở 31 trường hợp và 77,4%, gặp ở 24 trường hợp. Đối tượng đến khám vì đau đầu ít gặp nhất với 4 trường hợp, chiếm 12,9% (trong nghiên cứu có những trường

hợp đến khám vì 2 lý do).

3.2 . Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 . Triệu chứng cơ năng

3.2.1.1 . Phân bố các triệu chứng cơ năng chính

Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng cơ năng chính (N=31)

Triệu chứng 2-5 tuổi 6-11 tuổi 11-15 tuổi

cơ năng Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %

Chảy mũi 13 41,9 5 16,2 13 41,9

Ngạt tắc mũi 9 29,0 4 12,8 11 35,5

Ho 6 19,4 2 6,4 2 6,4

Đau đầu 0 0 1 3,2 5 16,2

N 13 41,9 5 16,2 13 41,9

Nhận xét:

- Chảy mũi và ngạt tắc mũi là 2 triệu chứng hay gặp nhất ở cả 3 nhóm tuổi.

Triệu chứng chảy mũi gặp ở tất cả người bệnh tham gia nghiên cứu là 31 trường hợp,

chiếm tỷ lệ 100%, ngạt tắc mũi gặp ở 24/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 77,4%.

- Ở nhóm 2 – 5 tuổi, triệu chứng hay gặp nhất là chảy mũi gặp ở 13/13 trường

hợp, chiếm 41,9%, tiếp theo là ngạt tắc mũi gặp 9 trường hợp, chiếm 29,0% và ho gặp

6 trường hợp, chiếm 19,4%, không khai thác được triệu chứng đau đầu ở nhóm này.

- Nhóm 6 – 10 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là triệu chứng chảy mũi, gặp ở 5/5 trường hợp, chiếm tỷ lệ 16,2% , tiếp theo là ngạt tắc mũi 12,8% với 4 trường hợp, ho

gặp 2 trường hợp, chiếm 6,4% và đau đầu chỉ gặp 1 trường hợp, chiếm 3,2%.

- Nhóm 11 – 15 tuổi: chảy mũi gặp 13/13 trường hợp, chiếm 41,9%, sau đó lần lượt là ngạt tắc mũi gặp 11 trường hợp, chiếm 35,5%, đau đầu gặp 5 trường hợp chiếm 16,2% và ít nhất là ho 6,4% với 2 trường hợp.

3.2.1.2 . Chảy mũi

Bảng 3.3. Vị trí chảy mũi (N=31)

2-5 tuổi 6-11 tuổi 11-15 tuổi

Vị trí Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ

lƣợng % lƣợng % lƣợng %

Chảy mũi trước 5 16,1 0 0 1 3,2

Chảy mũi sau 0 0 0 0 1 3,2

Cả trước và sau 8 25,8 5 16,1 11 35,5

Tổng 13 41,9 5 16,1 13 41,9

Nhận xét: Ở cả 3 nhóm tuổi, chảy mũi cả trước và sau đều chiếm đa số, gặp ở 8 trường hợp thuộc nhóm 2 – 5 tuổi, chiếm 25,8%, gặp ở 11 trường hợp thuộc nhóm 11

– 15 tuổi, chiếm 35,5% và chiếm tỷ lệ 16,1% ở nhóm 6 – 11 tuổi với 5 trường hợp.

38,7%

61,3%

Mủ đặc Mủ nhày

Hiếm gặp chảy mũi sau đơn thuần, gặp ở 1/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 3,2%.

Biểu đồ 3.2. Tính chất chảy mũi (N=31)

Nhận xét: 31/31 trường hợp tham gia nghiên cứu có triệu chứng chảy mũi,

trong đó chảy mũi mủ đặc chiếm 61,3% với 19/31 trường hợp, tiếp theo là chảy mủ nhày chiếm 38,7%, gặp ở 12 trường hợp, không có trường hợp nào chảy mũi trong loãng. Chảy mủ đặc chiếm chủ yếu ở 2 nhóm tuổi 2 – 5 và 11 – 15 cùng gặp 9 trường hợp, chiếm tỷ lệ là 29,0%. Nhóm 6 – 11 tuổi lại gặp chủ yếu là chảy mủ nhày gặp 4

trường hợp, chiếm tỷ lệ 12,8%.

3.2.1.3 . Ngạt mũi

Từng bên 32,3% Không ngạt mũi 22,6%

Cả hai bên 45,1%

Biểu đồ 3.3. Vị trí ngạt mũi (N=31)

Nhận xét: Có 24/31 trường hợp có triệu chứng ngạt mũi, chiếm tỷ lệ 77,4%,

trong đó ngạt mũi cả hai bên gặp ở 14 trường hợp, chiếm 45,1%, cao hơn so với ngạt

từng bên gặp ở 10 trường hợp với tỷ lệ 32,3%.

Bảng 3.4. Mức độ ngạt mũi (N=31)

Mức độ

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

Ngạt hoàn toàn

22,6

7 Ngạt không hoàn toàn

54,8

17 Tổng

77,4

24

Nhận xét: Trong 24 trường hợp có triệu chứng ngạt mũi thì ngạt không hoàn toàn gặp ở 17 trường hợp, chiếm tỷ lệ 54,8%, ngạt hoàn toàn gặp ở 7 trường hợp,

chiếm tỷ lệ 22,6%.

16,65%

3.2.1.4 . Đau đầu

Trán

Thái dương

66,7 %

Đỉnh chẩm

Biểu đồ 3.4. Vị trí đau đầu (N=6)

Nhận xét: Vùng trán là vị trí đau đầu hay gặp nhất trong 6 trường hợp có triệu

chứng đau đầu, chiếm tỷ lệ 66,7%, hai vị trí thái dương và đỉnh chẩm cùng có tỷ lệ

16,65% với 1 trường hợp, không có trường hợp nào đau ở cả 3 vị trí trên.

Bảng 3.5. Tính chất đau đầu

Tính chất Nhẹ Vừa Nặng Tổng

Từng lúc 5 1 0 6

Liên tục 0 0 0 0

Tổng 5 1 0 6

Nhận xét: Triệu chứng đau đầu chủ yếu là đau mức độ nhẹ và đau từng lúc gặp

ở 5/6 trường hợp.

3.2.1.5 . Ho

Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng ho (N=31)

Đặc điểm Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Có TC ho 10 32,3

Không có TC ho 21 67,7

Tổng 31 100

Nhận xét: Ho là triệu chứng khá ít gặp, chỉ có 10/31 trường hợp nghiên cứu có

triệu chứng ho, chiếm tỷ lệ 32,3%.

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

Sốt

Khụt khịt Hơi thở hôi Hắt hơi Giảm,mất

ngửi

Nôn, buồn nôn

Có

Không

3.2.1.6 . Các triệu chứng cơ năng khác

Biểu đồ 3.5. Phân bố các triệu chứng cơ năng khác (N=31)

Nhận xét: Nhìn vào biểu đồ cho thấy, khụt khịt là triệu chứng kèm theo hay gặp nhất gặp ở 29/31 trường hợp chiếm 93,5%, tiếp theo lần lượt là hắt hơi gặp ở 22/31

trường hợp chiếm 70,9%, giảm hoặc mất ngửi gặp ở 19/31 trường hợp chiếm 61,3%,

hơi thở hôi gặp ở 8/31 trường hợp chiếm 25,8%, nôn hoặc buồn nôn gặp ở 3/31 trường

hợp chiếm 9,7% và triệu chứng gặp ít nhất là sốt gặp ở 2/31 trường hợp, chiếm 6,4%.

3.2.2 . Bệnh lý các cơ quan lân cận

Bảng 3.7. Bệnh lý các cơ quan lân cận

Bệnh lý

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Viêm VA

18

58.1 Viêm Amiđan

20

64.5 Viêm tai giữa

15

48.4

Nhận xét: Bảng 3.7 cho thấy, trong 31 trường hợp tham gia nghiên cứu, có 20

trường hợp viêm Amiđan, chiếm tỷ lệ cao nhất là 6.45%, 18 trường hợp viêm VA chiếm tỷ lệ 58.1% và 15 trường hợp viêm tai giữa, chiếm tỷ lệ thấp nhất là 48.4%.

3.3 . Hình ảnh nội soi

100%

Phù nề niêm mạc

Có

58,1%

VA quá phát

Không

12,9%

Polyp

20%

40%

60%

80%

100%

3.3.1 . Tình trạng chung của hốc mũi

Biểu đồ 3.6. Tình trạng chung của hốc mũi và vòm mũi họng (N=31)

Nhận xét: Tất cả 31 trường hợp đều có triệu chứng phù nề niêm mạc, tiếp theo

là VA quá phát với 18 trường hợp, chiếm 58,1%, ít gặp nhất là polyp với 4 trường hợp,

chiếm 12,9%.

3.3.2 . Hình ảnh nội soi khe giữa

Bảng 3.8. Hình ảnh nội soi khe giữa (N=31)

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

Tình trạng

Niêm mạc nề

31

100 Mủ nhày

12 38,7

Mủ đặc trắng

10 32,3

Mủ đặc vàng

2 6,4

Mủ

Mủ đặc xanh

7 22,6

Nhận xét: Tổn thương phù nề niêm mạc khe giữa gặp ở 100% bệnh nhân, chảy

mủ đặc gặp ở 19/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 61,3%, nhiều hơn so với mủ nhày gặp ở

12/31 trường hợp, chiếm 38,7%. Trong 19 trường hợp chảy mũi mủ đặc thì mủ đặc

trắng chiếm tỷ lệ cao nhất là 32,3% với 10 trường hợp, tiếp theo là mủ đặc xanh gặp 7

trường hợp, chiếm 22,6%, ít nhất là mủ đặc vàng gặp 2 trường hợp, tỷ lệ 6,4%.

3.4 . Đặc điểm vi khuẩn

3.4.1 . Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Dương tính

54,5%

Âm tính

29,1%

70,9%

Gram (+)

Gram (-)

45,5%

3.4.1.1 . Tỷ lệ nuôi cấy dƣơng tính của vi khuẩn

Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính của vi khuẩn

Nhận xét: Tỷ lệ nuôi cấy dương tính là 70,9%, trong đó có 54,5% các chủng vi

khuẩn trong nghiên cứu là vi khuẩn Gram (+) với 12 trường hợp, 45,5% là vi khuẩn

Gram (-) với 10 trường hợp. Không ghi nhận trường hợp nào dương tính với 2 chủng

vi khuẩn hiếu khí trở lên.

3.4.1.2 . Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí

Bảng 3.9. Sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí

Vi khuẩn

Số lƣợng

Tỷ lệ %

Heamophilus influenza

40,9

9 Staphylococcus aureus

27,3

6 Staphylococcus epidermidis

18,3

4 Streptococcus mitis

4,5

1 Streptococcus pneumonia

4,5

1 Moraxella catarrhalis

4,5

1

100 Tổng

22

Nhận xét: Bảng 3.11 cho thấy, trong 22 mẫu nuôi cấy dương tính, vi khuẩn gặp

nhiều nhất là H. influenzae gặp 9 mẫu, chiếm 40,9%, tiếp theo là S. aureus gặp 6 mẫu,

chiếm 27,3%, S. epidermidis gặp 4 mẫu, chiếm 18,3%, các vi khuẩn S. mitis, S.

pneumoniae, M. catarrhalis gặp ở 1 mẫu bệnh phẩm, chiếm 4,5%.

3.4.2 . Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ

3.4.2.1 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Heamophilus influenzae

Bảng 3.10. Mức độ nhạy cảm với KS của H.influenzae (N=9)

Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R)

Ampicilline AM 6

Meropenem MEM 9

Cefuroxime Cu 9

Ceftriaxone CRO 3 6

Cefotaxime CTX 3 6

Amo + A.clavu AMC 3 6

Ciprofloxacin CIP 9

Levofloxacine Lv 9

Doxycyclin Do 3 1 1

Azithromycin Az 3 1 5

Clarithromcin Cla 1 3 4

Nhận xét: H.influenzae còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem nhạy với

Meropenem 9/9 mẫu, nhóm Fluoroquinolon nhạy 9/9 mẫu với Ciprofloxacin và

Levofloxacine, có độ nhạy trung bình với Azithromycin, Clarithromycin và các kháng

sinh nhóm Cephalosporin: gặp 3/9 mẫu độ nhạy trung bình với Cefotaxime và

Ceftriaxone, đề kháng hoàn toàn Ampicillin gặp 6/6 mẫu và Cefuroxime gặp 9/9 mẫu.

3.4.2.2 .Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus)

Bảng 3.11. Mức độ nhạy cảm với KS của S.aureus (N=6)

Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R)

Penicillin P 4

Meropenem MEM 1 4

Ceftriaxone 3 CRO

Cefotaxime 3 CTX

Amo + A.clavu 3 AMC

Vancomycin 6 Va

Gentamycin 1 2 3 GM

Amikacin 3 AN

Ciprofloxacin 1 2 2 CIP

Doxycyclin 2 2 Do

Erythromycine 4 1 E

Azithromycin 5 1 Az

Clindamycine 5 1 CM

Linezolid 5 LZD

Co-trimoxazol 3 SXT

Nhận xét: Tụ cầu vàng S.aureus kháng hầu hết các loại kháng sinh Penicillin,

Meropenem, nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavulanic, Cefoperazol + A.clavulanic,

Erythromycin, Azithromycin, Clindamycin; còn nhạy cảm với Vancomycin gặp 6/6

mẫu, Amikacin gặp 3/3 mẫu, Linezolid nhạy 5/5 mẫu, Co-trimoxazol nhạy 3/3 mẫu, có

độ nhạy trung bình với Gentamycin, Ciprofloxacin, Doxycyclin.

3.4.2.3 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Staphylococcus epidermidis

Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với KS của S.epidermidis (N=4)

Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R)

3 Penicillin P

3 Meropenem 1 MEM

3 Ceftriaxone 1 CRO

3 Cefotaxime 1 CTX

1 1 Amo + A.clavu AMC

1 Piper/ Tozobactam 100/10 1

3 Tica + A.clavu TCC

Vacomycin 4 Va

1 Gentamycine 3 GM

1 Ciprofloxacin 2 CIP

1 Levofloxacine 3 Lv

1 Doxycyclin 2 Do

1 2 Erythromycin E

1 2 Azithromycin 1 Az

1 Clindamycine 3 CM

Linezolid 3 LZD

1 Co-trimoxaozole 1 SXT

Nhận xét: Staphylococcus epidermidis chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin gặp

4/4 mẫu, Gentamycin nhạy 3/4 mẫu, Linezolid nhạy 3/3 mẫu, đề kháng khá nhiều loại

kháng sinh như nhóm Cephalosporin , Amo + A.clavu gặp 1 mẫu kháng, 1 mẫu nhạy

trung bình, Piper/Tozobactam gặp 1 mẫu kháng và 1 mẫu nhạy, Erythromycin gặp 3/4

mẫu kháng.

3.4.2.4 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Phế cầu (Streptococcus pneumonia)

Bảng 3.13.Mức độ nhạy cảm với KS của S.pneumoniae (N=1)

Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R)

Penicillin 1 P

Meropenem 1 MEM

Ceftriaxone 1 CRO

Cefotaxime 1 CTX

Amoxicillin 1

Vancomycin 1 Va

Levofloxacine 1 Lv

Erythromycin 1 ERY

Linezolid 1 LZD

Co-trimoxazole 1 SXT

Nhận xét: Phế cầu S.pneumoniae còn nhạy với khá nhiều loại kháng sinh:

Penicillin, với nhóm Cephalosporin, Levofloxacine, Vancomycin; không nhạy với

Erythromycin và Co-trimoxazole.

3.4.2.5 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus mitis

Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với KS của S.mitis (N=1)

Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R)

Penicillin 1 P

Ampicillin 1 AM

Ceftriaxone 1 CRO

Cefotaxime 1 CTX

Vancomycin 1 Va

Moxifloxacin 1 MFX

Levofloxacine 1 Lv

Erythromycin 1 ERY

Linezolid 1 LZD

Nhận xét: Streptococcus mitis chủ yếu nhạy cảm với Vancomycin, kháng sinh

nhóm Fluoroquinolon như Moxifloxacin, Levofloxacin, Linezolide; đã kháng một số

kháng sinh nhóm Cephalosporin (như Ceftriaxone, Cefotaxime) và Erythromycin.

3.4.2.6 . Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Moraxella catarrhalis

Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với KS của M.catarhalis (N=1)

Tên kháng sinh Ký hiệu (S) (I) (R)

Meropenem MEM 1

Ceftazidime 1 CAZ

Ceftriaxone 1 CRO

Cefotaxime 1 CTX

Amo + A.clavu AMC 1

Gentamycine 1 GM

Amikacin 1 AN

Ciprofloxacin 1 CIP

Levofloxacine 1 Lv

Azithromycin 1 Az

1 Co-trimoxazol SXT

Nhận xét: M. catarrhalis nhạy cảm với khá nhiều kháng sinh Amikacin,

Gentamycine, Ciprofloxacin, đặc biệt là Amo + A.clavulanic. Đã kháng hầu hết nhóm

Cephalosporin: kháng Ceftriaxone và Cefotaxime, nhạy cảm trung bình với

Ceftazidime, kháng Azithromycin và Co-trimoxazole.

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

Nghiên cứu 31 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em tại Bệnh viện

Tai Mũi Họng Trung Ương từ tháng 07/2019 đến tháng 01/2020, tôi có những nhận

xét sau:

4.1 . Đặc điểm chung

4.1.1 . Tuổi và giới

 Về giới:

Theo kết quả nghiên cứu, viêm mũi xoang mạn tính trẻ em gặp ở cả hai giới.

Tỷ lệ nam giới chiếm 77,4% gặp ở 24/31 trường hợp, cao gấp 3,4 lần so với nhóm

nữ chiếm tỷ lệ 22,6% với 7/31 trường hợp, tỷ lệ nam cao hơn nữ ở cả 3 nhóm tuổi.

Sự khác biệt về tỷ lệ giữa nam và nữ trong nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê với

p = 0,003 (< 0,05). Kết quả này tương tự với Nguyễn Thị Bích Hường năm 2011

[15] với tỷ lệ 62,5% nam và 37,5% nữ. Tỷ lệ nam nữ có sự chêch lệch lớn có thể do

tính cách của trẻ nam có phần hiếu động hơn trẻ nữ, đồng thời ý thức giữ gìn vệ

sinh cá nhân của các bạn nữ cũng tốt hơn so với các bạn nam.

 Về tuổi:

Tuổi trung bình của nghiên cứu là 7,8 ± 4,7 tuổi, trong đó chiếm tỷ lệ lớn

nhất với 41,9% là 2 nhóm tuổi 2 -5 tuổi và 11 – 15 tuổi với 13 trường hợp, nhóm

6 – 10 tuổi chỉ chiếm 16,2% với 5 trường hợp. Kết quả này có khác so với nghiên

cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh năm 2011 [6]: nhóm 0 – 5 tuổi chiếm 17,7%,

nhóm 6 – 10 tuổi chiếm 37% và nhóm 11 – 15 tuổi chiếm 45,3%.

Tỉ lệ này tuy có khác so với các nghiên cứu trước đây nhưng có thể do việc

chọn cỡ mẫu chưa đủ lớn nên đã tạo ra sự chênh lệch này. Đồng thời, việc các gia

đình, bố mẹ ngày càng quan tâm chăm sóc, để ý nhiều hơn đến sức khỏe của trẻ em,

nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu bất thường và đưa trẻ đi khám kịp thời cũng có

thể góp phần làm cho tỉ lệ trẻ nhỏ đến khám ngày càng gia tăng.

4.1.2 . Lý do đi khám bệnh

Chảy mũi và ngạt tắc mũi là những lý do chính và chủ yếu để người thân

đưa trẻ đến khám bệnh với tỷ lệ chảy mũi chiếm 100%, gặp ở 31 trường hợp và

ngạt tắc mũi chiếm 77,4%, gặp ở 24 trường hợp. Đây cũng là những triệu chứng

gây khó khăn trực tiếp cho việc học tập, sinh hoạt hàng ngày của trẻ. Cũng có thể

nói rằng, chảy mũi và ngạt tắc mũi là những triệu chứng cơ năng khá dễ để cha mẹ

có thể biết được đứa trẻ đang có vấn đề về sức khỏe và đưa chúng đến các cơ sở

khám chữa bệnh. Chảy mũi, đặc biệt là chảy mũi mủ đặc cũng góp phần làm cho

trẻ ngạt mũi. Các lý do khác khiến trẻ đi khám bệnh là ho và đau đầu, ho với 10

trường hợp chiếm 32,3% lý do đến khám và đau đầu với 4 trường hợp chiếm tỷ lệ

thấp nhất 12,9%. Hai lý do này thường gặp ở trẻ lớn nhiều hơn trẻ nhỏ và thường là

đau đầu nhiều. Hai triệu chứng ho và đau đầu còn có thể gặp trong rất nhiều các

bệnh cảnh khác nhau và dễ gây nhầm lẫn cho cả bệnh nhân và các bác sỹ.

4.2 . Đặc điểm lâm sàng

4.2.1 . Triệu chứng cơ năng

4.2.1.1 . Phân bố các triệu chứng cơ năng chính

Các triệu chứng cơ năng chính được nghiên cứu bao gồm: chảy mũi, ngạt

tắc mũi, ho và đau đầu. Ở cả 3 nhóm tuổi, 2 triệu chứng thường gặp nhất đều là

chảy mũi và ngạt tắc mũi với tỷ lệ lần lượt là 100% gặp ở 31 trường hợp và 77,4%

gặp ở 24 trường hợp. Và đây cũng là 2 triệu chứng lâm sàng quan trọng để chẩn

đoán viêm mũi xoang ở trẻ em. Hai triệu chứng ho và đau đầu chiếm tỷ lệ ít hơn,

đặc biệt ở nhóm 2 – 5 tuổi không gặp trường hợp nào có triệu chứng đau đầu vì lúc

này trẻ còn khá nhỏ, có thể chưa biết được cách diễn tả đau đầu. Tỷ lệ này cũng

tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hường [15] gặp 100% trường hợp có

chảy mũi và 100% trường hợp có ngạt mũi.

4.2.1.2 . Chảy mũi

Tỷ lệ chảy mũi cả mũi trước và sau ở cả 3 nhóm tuổi đều cao. Cụ thể ở

nhóm 2 – 5 tuổi, chảy mũi cả trước và sau gặp 8/13 trường hợp, chiếm 25,8%, còn

lại 5/13 trường hợp là chảy mũi trước chiếm 16,1%, không gặp trường hợp nào

chảy mũi sau đơn thuần. Nhóm 6 – 11 tuổi chỉ gặp chảy cả mũi trước và sau ở cả 5

bệnh nhi thuộc nhóm tuổi này, chiếm tỷ lệ 16,1%. Ở nhóm 11 – 15 tuổi, tỷ lệ chảy

cả mũi trước và sau cũng chiếm đa số với 11 trường hợp, chiếm 35,5%, chảy mũi

trước hoặc chảy mũi sau đơn thuần chỉ gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 3,2%. Kết quả

này có thể được giải thích rằng khi trẻ càng nhỏ, hệ thống các xoang nhỏ, các tổ

chức VA vẫn còn nên việc dịch được dẫn lưu ra cửa mũi trước sẽ dễ dàng hơn

xuống thành sau họng. Mặt khác, viêm mũi xoang ở trẻ em chủ yếu là ở hệ thống

xoang trước (xoang hàm và xoang sàng trước), nên trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh

nhân chỉ có chảy mũi sau ít là phù hợp.

Tính chất chảy mũi chủ yếu là chảy mũi mủ đặc gặp 19 trường hợp chiếm

61,3%, tiếp theo là chảy mũi nhày gặp 12 trường hợp chiếm tỷ lệ 38,7% và không

gặp trường hợp chảy mũi trong loãng. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của

Phạm Thị Bích Thủy (2013) [23]: tỷ lệ chảy mũi mủ đặc là 51,8% với 57/110

trường hợp, cao hơn chảy mũi nhày là 33,6% với 37/110 trường hợp. Các bệnh

nhân được lựa chọn trong nghiên cứu đều là các trường hợp mắc bệnh kéo dài, có

thể có bội nhiễm nên dịch mũi sẽ có tính chất đặc, quánh, có thể có màu, mùi hôi

chứ không còn tính chất dịch trong loãng như ban đầu nữa.

4.2.1.3 . Ngạt tắc mũi

Triệu chứng ngạt tắc mũi gặp ở 24/31 trường hợp, trong đó chủ yếu là ngạt

cả 2 bên gặp 14 trường hợp, chiếm tỷ lệ 45,1% và ngạt không hoàn toàn gặp 17

trường hợp, chiếm tỷ lệ 54,8%. Đặc điểm ngạt tắc mũi của trẻ thường xuất hiện từ

từ, tăng dần, từng lúc, ngạt không hoàn toàn, hiếm khi ngạt tắc mũi liên tục, thường

xuyên.

4.2.1.4 . Đau đầu

Triệu chứng đau đầu gặp ở 6/31 trường hợp tham gia nghiên cứu, chiếm tỷ

lệ 19,4% và đau đầu tại các vị trí khác nhau. Vị trí hay gặp nhất là trán chiếm

66,7%. Triệu chứng đau chủ yếu là mức độ nhẹ và đau từng lúc gặp ở 5/6 trường

hợp có triệu chứng đau đầu. Triệu chứng này xuất hiện chủ yếu ở các trẻ lớn, gặp 5

trường hợp nhóm 11 – 15 tuổi và 1 trường hợp nhó 6 – 10 tuổi, không gặp ở nhóm

trẻ nhỏ. Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của Lê Công Định (1993) cho thấy có

30 trường hợp đau nhức mặt trong số 89 trường hợp nghiên cứu chiếm tỷ lệ 33,7%

[9]. Các trẻ lớn sẽ dễ dàng mô tả chính xác cảm giác và vị trí đau đầu. Trẻ thường

phàn nàn về cảm giác đau đầu, đau vùng mặt, cảm thấy khó chịu, ủ rũ, buồn rầu,

không muốn hoạt động. Còn với nhóm trẻ nhỏ, việc khai thác triệu chứng đau đầu

sẽ rất khó khăn do trẻ chưa thể mô tả rõ ràng, chính xác cơn đau đầu.

4.2.1.5 . Ho

Triệu chứng ho xuất hiện ở 10 trường hợp, chiếm tỷ lệ 32,3%. Triệu chứng

ho xuất hiện khi mủ chảy từ mũi xoang qua vòm mũi họng chảy xuống thành sau

họng, kích thích thành sau họng gây ho. Trẻ lớn thường khạc ra được đờm từ họng,

trẻ nhỏ chưa biết cách khạc đờm mà đờm lại đặc quánh, tạo nên những cơn ho dữ

dội. Do vậy, trẻ nhỏ thường gặp triệu chứng ho nhiều hơn so với nhóm trẻ lớn. Tỷ

lệ trong nghiên cứu thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh

năm 2011 [6], triệu chứng ho xuất hiện ở 149/181 trường hợp, chiếm 82,2%, nhưng

tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hường (2011) cho thấy có

11 trường hợp trong số 48 trường hợp nghiên cứu gặp triệu chứng ho chiếm tỷ lệ

22,9% [15].

4.2.1.6 . Các triệu chứng cơ năng khác

Ngoài 4 triệu chứng chính tromg tiêu chuẩn chẩn đoán hay gặp ở trên, bệnh

nhi còn một số triệu chứng hay hặp khác. Khụt khịt hay gặp nhất, gặp ở 29/31

trường hợp chiếm tỷ lệ 93,5%, tiếp theo là hắt hơi gặp 22 trường hợp chiếm 70,9%

và giảm, mất ngửi gặp 19 trường hợp chiếm 61,3%. Sốt và nôn, buồn nôn là các

triệu chứng ít thấy nhất, chỉ gặp ở 2/31 và 3/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ lần lượt là

6,4% và 9,7%. Kết quả này tương tự với kết quả của Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011)

[5] với tỷ lệ khụt khịt khá cao là 83,4%, gặp ở 151/181 trường hợp. Khụt khịt hay

gặp nhất là do trẻ thường xuyên chảy mũi và ngạt tắc mũi, gây ứ đọng dịch ở

đường hô hấp trên, khiến trẻ thấy khó chịu và khụt khịt mũi liên tục. Nôn và buồn

nôn thường xảy ra ở trẻ nhỏ chưa biết khạc đờm do mủ chảy từ mũi xoang xuống

thành họng sau gây kích thích với trẻ.

4.2.2 . Bệnh lý các cơ quan lân cận

Trong 31 trường hợp nghiên cứu, có 20 trường hợp viêm Amidan chiếm

64,5%, 18 trường hợp viêm VA chiếm 58,1% và 15 trường hợp có viêm tai giữa

chiếm tỷ lệ 48,4%. Kết quả này tương tự với kết quả của Hà Mạnh Cường (2005)

[3] với tỷ lệ viêm VA quá phát là 37,5% và Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011) [6] cho

thấy có 66/181 trường hợp có viêm VA quá phát đi kèm, chiếm 36%. Kết quả này

cũng cho thấy ảnh hưởng viêm VA lên bệnh lý viêm mũi xoang, nhất là ở trẻ nhỏ

khi mà tổ chức VA còn lớn. Một mặt tôt chức VA quá lớn sẽ gây cản trở con đường

vận chuyển niêm dịch từ mũi xoang xuống họng, mặt khác mủ và các vi khuẩn sẽ

dễ bám dính lên bề mặt tổ chức VA, từ đó làm quá trình viêm thêm nặng nề hơn.

4.2.3 . Hình ảnh nội soi

4.2.3.1 . Kết quả nội soi hốc mũi, vòm họng

Phù nề niêm mạc là tổn thương hay gặp nhất khi nội soi, gặp ở 31/31 trường

hợp. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2011) [5] cũng cho kết quả tương tự

với 100% trường hợp có triệu chứng phù nề niêm mạc. Tổn thương VA quá phát

thấy ở 18/31 bệnh nhân, chiếm 58,1%. Kết quả này tương tự với kết quả của Phạm

Thị Bích Thủy (2013) [18] tỷ lệ VA quá phát là 56,1% với 23/41 trường hợp ở

nhóm 5 – 10 tuổi. Như đã đề cập ở trên, tình trạng VA quá phát vừa cản trở con

đường vận chuyển niêm dịch từ hệ thống mũi xoang xuống họng, vừa làm quá trình

viêm nặng nề hơn, góp phần tạo ra vòng xoắn bệnh lý trong viêm mũi xoang. Có 4

trường hợp có polyp mũi, chiếm tỷ lệ 12,9% và đều nằm trong nhóm trẻ lớn 43

11 – 15 tuổi. Ở trẻ lớn hệ thống xoang phát triển hoàn thiện hơn, đồng thời diễn

biến bệnh đã trải qua thời gian dài, dễ dẫn đến thoái hóa niêm mạc và tạo thành

polyp.

4.2.3.2 . Kết quả nội soi khe giữa

Khe giữa có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn lưu của các xoang. Kết quả

nội soi đã cho thấy 31/31 trường hợp có trình trạng phù nề niêm mạc và đọng mủ ở

khe giữa, trong đó phần lớn là mủ đặc, gặp ở 19 trường hợp chiếm 61,3% với các

đặc trưng về màu sắc mủ: mủ đặc trắng, mủ đặc xanh và mủ đặc vàng, còn lại là

mủ nhày chiếm 38,7% với 12 trường hợp. Tính chất, màu sắc của dịch mũi cũng

góp phần trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị trong viêm mũi xoang. Niêm

mạc khe giữa phù nề và mủ đọng ở khe giữa càng làm khe giữa hẹp lại, cản trở quá

trình dẫn lưu trong các xoang và tình trạng viêm mũi xoang ngày càng nặng nề

hơn. Qua đó cho thấy tính chất mủ khe giữa và nề niêm mạc là những tính chất

quan trọng trong chẩn đoán viêm mũi xoang trẻ em. Kết quả trên cũng cho thấy

rằng tiêu chuẩn chẩn đoán viêm mũi xoang ở người lớn không áp dụng được hoàn

toàn cho trẻ em.

4.3 . Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ

4.3.1 . Kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Trong 31 trường hợp viêm mũi xoang mạn tính trẻ em được nghiên cứu, kết

quả nuôi cấy dương tính từ dịch mủ lấy ở khe mũi trên hoặc giữa dưới nội soi là

70,9%. So với tỉ lệ của các nghiên cứu khác, tỷ lệ nuôi cấy dương tính trên khá cao.

Tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ của Lê Công Định (1993) [9] là 48,4% và Nguyễn Thị Bích

Hường (2011) [15] là 45,83% nhưng tương tự kết quả của Chan J, Hadley J (2001)

[29] là 71,0% và Nguyễn Bá Cường (2015) [4] là 70,0%.

Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn dương tính cao có thể được giải thích bởi việc sử

dụng các kháng sinh thế hệ cũ đã không còn hiệu quả với việc tiêu diệt vi khuẩn

nên khi nuôi cấy, tỷ lệ bắt được vi khuẩn khá cao. Các mẫu vi khuẩn âm tính trong

nghiên cứu có thể do bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh từ trước nên khi lấy

dịch mủ làm xét nghiệm cho kết quả âm tính. Ngoài ra, không thể không nói đến

vai trò của các vi khuẩn yếm khí. Do điều kiện phòng thì nghiệm, một số loại vi

khuẩn yếm khí vẫn chưa được phân lập nên chưa thể đánh giá được vai trò của vi

khuẩn yếm khí trong viêm mũi xoang.

Trong 22 mẫu bệnh phẩm cho kết quả nuôi cấy dương tính, thì có 12/22 mẫu

là vi khuẩn Gram (+), chiếm tỷ lệ 54,5% và 10 mẫu là vi khuẩn Gram (-), chiếm tỷ

lệ 45,5%. Bảng 3.9 đã cho thấy sự phân bố của các chủng vi khuẩn hiếu khí. Vi

khuẩn gặp nhiều nhất là Haemophilus influenzae gặp 9 trường hợp chiếm 38,1%,

tiếp theo là Staphylococcus aureus gặp 6 trường hợp chiếm 27,3% và

Staphylococcus epidermidis chiếm 18,2% với 4 trường hợp. Các chủng ít gặp hơn

bao gồm Moraxella catarrhalis, Streptococcus mitis và Streptococcus pneumoiae có

cùng tỷ lệ 4,5%, gặp ở 1/22 mẫu nuôi cấy dương tính.

Theo Lê Công Định (1993) thì Streptococcus pneumoniae hay gặp nhất với

tỷ lệ 37,5% [9].

Chuang CY và các cộng sự đã nghiên cứu vi khuẩn học và tính nhạy cảm

của với kháng sinh của viêm mũi xoang mạn tính trẻ em trong 6 năm trên 165 trẻ

em cho kết quả như sau: phổ biến nhất là Streptoccoccus nhóm A chiếm 20,8%, H.

influenzae chiếm tỷ lệ 19,5%, S. pneumonia chiếm tỷ lệ 14,0% [38].

Các nghiên cứu vi khuẩn học trên viêm mũi xoang cấp tính trẻ em đã cho

kết quả như sau: phổ biến nhất là S. pneumoniae chiếm 35 – 42%, H. influenzae

chiếm 21 – 28%, Moracella catarrhalis (21 – 28%), Streptococcus pyogenes chiếm

3 – 7% và vi khuẩn kỵ khí chiếm 3 – 7 % [35,37,40].

Theo Lê Thị Hoa (2001), tỷ lệ phân lập được Streptococcus pneumoniae là

cao nhất với tỷ lệ 60%, sau đó đến Moraxella catarrhalis chiếm 38,4% và

Haemophilus influenzae chiếm 31,5% [12].

Những kết quả thu được từ việc phân lập, nuôi cấy vi khuẩn gây viêm mũi

xoang trẻ em của các tác giả đã cho thấy có những xu hướng chuyển dịch về sự

phân bố vi khuẩn trong mũi họng trẻ em. Đồng thời, các kết quả này cũng góp phần

quan trọng trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh viêm mũi xoang mạn tính.

4.3.2 . Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn dựa trên kháng sinh đồ

H.influenzae còn nhạy cảm với nhóm Carbapenem: nhạy với Meropenem

9/9 mẫu, nhóm Fluoroquinolon: nhạy 9/9 mẫu với Ciprofloxacin và

Levofloxacine, có độ nhạy trung bình với Azithromycin, Clarithromycin và các

kháng sinh nhóm Cephalosporin: 3/9 mẫu độ nhạy trung bình với Cefotaxime và

Ceftriaxone, đề kháng hoàn toàn Ampicillin gặp ở 6/6 mẫu và Cefuroxime gặp 9/9

mẫu.

Tụ cầu vàng S.aureus kháng hầu hết các loại kháng sinh Penicillin,

Meropenem, nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavulanic, Cefoperazol +

A.clavulanic, Erythromycin, Azithromycin, Clindamycin; còn nhạy cảm với

Vancomycin nhạy 6/6 mẫu, Amikacin nhạy 3/3 mẫu, Linezolid nhạy 5/5 mẫu, Co-

trimoxazol nhạy 3/3 mẫu, có độ nhạy trung bình với Gentamycin, Ciprofloxacin,

Doxycyclin.

Staphylococcus epidermidis chỉ còn nhạy cảm với Vancomycin nhạy 4/4

mẫu, Gentamycin nhạy 3/4 mẫu, Linezolid nhạy 3/3 mẫu, đề kháng khá nhiều loại

kháng sinh như nhóm Cephalosporin, Amo + A.clavu gặp 1 mẫu kháng và 1 mẫu

nhạy trung bình, Piper/Tozobactam, Erythromycin gặp 3/4 mẫu kháng.

Phế cầu S.pneumoniae còn nhạy với khá nhiều loại kháng sinh: Penicillin,

với nhóm Cephalosporin, Levofloxacine; không còn nhạy với Erythromycin và Co-

trimoxazole.

Streptococcus mitis chủ yếu nhạy cảm với Vancomycin, kháng sinh nhóm

Fluoroquinolon như Moxifloxacin, Levofloxacin, Linezolide; đã kháng một số

kháng sinh nhóm Cephalosporin như Ceftriaxone, Cefotaxime và Erythromycin.

M.catarrhalis nhạy cảm với khá nhiều kháng sinh Amikacin, Gentamycine,

Ciprofloxacin, đặc biệt là Amo + A.clavulanic. Đã kháng hầu hết nhóm

Cephalosporin: kháng Ceftriaxone và Cefotaxime, nhạy cảm trung bình với

Ceftazidime, đề kháng Azithromycin và Co-trimoxazole.

Chuang CY và các cộng sự đã nghiên cứu vi khuẩn học và tính nhạy cảm

của với kháng sinh của viêm mũi xoang mạn tính trẻ em trong 6 năm trên 165 trẻ

em cho thấy: tỷ lệ nhạy cảm của H.influenzae đối với Ampicillin và Co-

trimoxazole lần lượt là 44,7% và 42,1% trong 3 năm đầu tiên của nghiên cứu và lần

lượt là 25% và 40% trong 3 năm tiếp theo, tỷ lệ nhạy cảm của S. pneumoniae là

83,3% cho penicillin, 0% cho erythromycin và 33,3% cho clindamycin trong 3 năm

đầu và 73,7%, 5,3% và 28,9%, tương ứng trong 3 năm sau đó [38]. Nghiên cứu này

đã cho thấy tỷ lệ đề kháng của H. influenzae đối với Ampicillin đang ngày càng gia

tăng trong viêm mũi họng trẻ em.

Qua kết quả kháng sinh đồ có thể thấy rằng:

Fluoroquinolon còn nhạy cảm với hầu hết các chủng VK phân lập được

trong VMX trẻ em.

Erythromycin, Azithromycin và nhóm Cephalosporin, đặc biệt các kháng sinh

thường sử dụng điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng như: Cefuroxim, Ceftriaxone đã bị

kháng hầu hết với các chủng VK hiếu khí phân lập được ở trên.

Kháng sinh Amoxicilin + A.clavulanic tuy có độ nhạy không cao nhưng lại chủ

yếu ở mức trung gian nên vẫn có thể sử dụng điều trị.

Như vậy, phần lớn các kháng sinh còn nhạy cảm với các chủng vi khuẩn hiếu

khi được phân lập là các kháng sinh thế hệ mới, chi phí rất cao, hoặc là các kháng sinh

có nhiều tác dụng phụ cho trẻ em như nhóm Quinolon. Các kháng sinh thường được sử

dụng trong chuyên khoa Tai Mũi Họng từ trước đến nay như Ceftriaxone và

Cefuroxime thì tỉ lệ nhạy khá thấp với các chủng vi khuẩn. Qua đó cho thấy việc điều

trị viêm mũi xoang mạn tính ở trẻ em càng khó khăn hơn.

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ của 31 bệnh nhân được khám, chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang mạn tính trẻ em tại bệnh

viện Tai Mũi Họng Trung Ương, chúng tôi có một số kết luận sau:

1. Đặc điểm lâm sàng:

1.1 .Tuổi: tỷ lệ 2 nhóm tuổi 0-5 và 11-15 tuổi chiếm 41,9% với 13 trường hợp,

cao hơn nhóm tuổi 6-10 chiếm 16,2% với 5 trường hợp.

1.2 .Giới: Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ là 77,4% gặp 24 trường hợp so với 22,6 %

gặp 7 trường hợp.

1.3 .Các triệu chứng cơ năng chính: chảy mũi gặp ở 31/31trường hợp chiếm

100%, ngạt mũi gặp 24/31 trường hợp chiếm tỷ lệ 77,4%, ho gặp 10/31

trường hợp chiếm 32,3%, đau đầu gặp 6/31 trường hợp chiếm 19,4%.

1.4 .Tổn thƣơng trên nội soi: Nề niêm mạc với 31/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ

100% và mủ khe giữa gặp 31/31 trường hợp, chiếm tỷ lệ 100%, trong đó chủ

yếu là mủ đặc với 19/31trường hợp, chiếm 61,3%.

2. Đặc điểm vi khuẩn:

Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí dương tính là 70,9%.

Các vi khuẩn gây viêm mũi xoang trẻ em hay gặp lần lượt là:

H. influenzae chiếm 40,9 % với 9 trường hợp, S. aureus chiếm 27,3% với 6

trường hợp, S. epidermidis gặp 4 trường hợp chiếm 18,3%, S.pneumoniae, S.

mitis và M. catarrhalis gặp 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,5%.

Kháng sinh đồ:

Fluoroquinolon còn nhạy cảm với hầu hết các chủng VK phân lập được trong

VMX trẻ em.

Erythromycin, Azithromycin và nhóm Cephalosporin, đặc biệt kháng sinh thường sử dụng điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng như: Cefuroxim, Ceftriaxone đã bị

kháng hầu hết với các chủng VK hiếu khí phân lập được ở trên.

Kháng sinh Amoxicilin + A.clavulanic tuy có độ nhạy không cao nhưng lại chủ

yếu ở mức trung gian nên vẫn có thể sử dụng điều trị.

ĐỀ XUẤT

 Tuyên truyền, phổ biến rộng rãi cho người dân về những biểu hiện, triệu chứng

bệnh viêm mũi xoang trẻ em để đến khám và điều trị kịp thời, hạn chế tối đa các biến

chứng nặng.

 Các bác sỹ nên cân nhắc lựa chọn kháng sinh hợp lý dựa trên kháng sinh đồ khi

kê đơn cho người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Nguyễn Thị Hoài An (2006), Viêm mũi xoang trẻ em, Nhà xuất bản Y học,

Hà Nội, trang 7-31.

2. Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi

họng, Nhà xuất bản Y học, trang 81-84.

3. Hà Mạnh Cường (2005), Hình ảnh lâm sàng và nội soi của viêm xoang mạn tính trẻ em tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn thạc

sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

4. Nguyễn Bá Cường (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vai trò của vi khuẩn hiếu khí trong viêm mũi xoang ở trẻ em tại Bệnh viện Tau Mũi

Họng Trung Ương”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường đại học

Y Hà Nội.

5. Nguyễn Thị Ngọc Dinh (2005), Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học học sinh một số trường tại Hà Nội, Hội nghị khoa học ngành Tai Mũi Họng, Hà

Nội.

6. Nguyễn Thị Ngọc Dinh, Phạm Thị Bích Thủy (2011), “Đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm xoang ở trẻ em”, Tạp chí Y học thực hành (778), số

8/2011, trang 79-83.

7. Phạm Thị Bích Đào, Phạm Trần Anh (2016), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn học của viêm mũi xoang cấp do vi khuẩn

tại Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương”, Tạp chí Y

học Dự phòng, số 5 (178) tập 26, trang 67.

8. Lê Công Định (2012), “Cập nhật những quan điểm mới về chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang”,Tạp chí Y Học Việt Nam T389, tháng 1, số 1, năm 2012, trang 90-93.

9. Lê Công Định (1993), Bước đầu tìm hiểu tình hình viêm xoang trẻ em tại Viện Tai Mũi Họng từ 1987 – 1993, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

10. Frank H. Netter, M. (1997), Atlas of Human Anatomy. Nhà xuất bản y

học, Hà Nội.

11. Nghiêm Thị Thu Hà (2002), “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi trong

chẩn đoán viêm xoang hàm mạn tính”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu

khoa học TMH chào mừng 100 năm ngày thành lập trường Đại học Y khoa Hà Nội, trang 124-128.

12. Lê Thị Hoa (2001), Nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của influenzae và Moraxella Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

catarrhalis phân lập từ họng mũi trẻ em dưới 5 tuổi ở một số cộng đồng dân cư sống xa đô thị, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội.

13. Phạm Khánh Hòa (2010), Tai Mũi Họng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,

trang 64-72.

14. Phạm Kiên Hữu (2000).Phẫu thuật nội soi mũi – xoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định. Luận án tiến sỹ Y học, ĐHY

Dược TP Hồ Chí Minh. 32-36.

15. Nguyễn Thị Bích Hường (2011), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong viêm xoang trẻ em tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương,

Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

16. Võ Văn Khoa (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học

trong viêm xoang mãn tính, Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội, trang 19.

17. Nguyễn Hữu Khôi, Phạm Kiên Hữu, and Nguyễn Hoàng Nam (2005), Phẫu thuật nội soi mũi xoang kèm Atlas minh họa. Nhà xuất bản đại

học quốc gia TP Hồ Chí Minh, trang 24.

18. Ngô Ngọc Liễn and Võ Thanh Quang (1999), Vai trò của phẫu thuật nội soi mũi - xoang trong một số bệnh lý mũi - xoang.Tạp chí y học

Việt Nam, số 5, 49-53.

19. Trịnh Thị Hồng Loan (2003 ). Viêm mũi xoang mạn tính và hiện tượng kháng thuốc kháng sinh hiện nay, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội, trang 18-26.

20. Nguyễn Tấn Phong (1998), Phẫu thuật nội soi chức năng mũi – xoang ,

Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 118-134.

21. Nhan Trừng Sơn (2011), Tai mũi họng, tập 2, Nhà xuất bản Y học, trang

101-114.

22. Nhan Trừng Sơn (1999); “ Tình hình vi khuẩn và kháng sinh đồ trong khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi đồng I trong 2 năm 1996 – 1997”, Tạp

chí Y học Việt Nam, số 5 – 1999, Tổng Hội y dược học Việt Nam, Hà

Nội, trang 41-44.

23. Phạm Thị Bích Thủy (2013). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi và chụp cắt lớp vi góp phần chẩn đoán viêm xoang mạn tính trẻ em từ 5- 15

tuổi, Luận văn tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.

Tiếng Anh

24. Amedee R.G. (1993), Sinus Anatomy and Function, Head and Neck Sugery Otolaryngology, Lippincott Company, Philadelpjia, pp 342-348

25. Bachert C, Hormann K, Mosges R, et al. (2002), “An update on the diagnosis and treatment of sinusitis and nasal polyposis”, Allergy: 58, pp

176-191.

26. Biel M.A, Brown C.A and al (1998), Evaluation of microbiology of chronic maxillary sinusitis, Annals of Otology, Rhinology & Laryngology,

vol.107, Annals Publishing Company, Missouri, pp 942-945.

27. Blackwell, D.L, J.G. Collins, and R. Coles (2002), Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 1997, Vital

Health Stat 10, 205, pp 1-109.

28. Bologer W.E, Batzin C.A, and Pursons D.S (1991), Paranasol sinus bonyanatomic varicaticorsand mucosal abnoma lities.Latyngo scope, vol

101, 56-64.

29. Chan J, Hadley J (2001), “The microbiology of chronic rhinosinusitis: results of a community surveillance study”, Ear, Nose, and Throat

Journal, 80(3), p143-145.

30. Charles D.B, Sylvan E.S, Magaret A.K, Pediatric Otolaryngology,

Volum 1 third edition, pp 843-856.

31. Cullen M.M., Bolger W.E (2001), Revision functinonal endoscopic sinus surgery for recurrent rhinosinusitis, Disease of the Sinuses Diagnosis and

Management, pp 252-253

32. Cunninham, M.J., Chiu, E.J., Landgraf, J.M. et al (2000), The health impact of chronic rhinosinusitis in children, Arch Otolaryngol Head Neck

Surg, 126:1363–1368

33. Ellen R.W, Gregory J.M, Bowen A.D et al (1981), Acute Maxillary

Sinusitis in Children, N Engl J Med, 304, pp 749-754.

34. Fokkens W, Lund V, Mullol J (2007), European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, Rhinology 2012; 20 (Suppl): pp 1-136.

35. Gliklich, Metson (1995), The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg, 113 : pp 104–109.

36. Guerriter Y and Rouvier P (1991), Antomie des Sinus. EMC, 20266 A

10, Editions techniques, Paris.

37. Hamilos D (2011), Chronic rhinosinusitis: Epidemiology and medical

management. J Allergy Clin Immunol 2011; 128 (4): 693-707.

38. Hsin CH, Su MC, Tsao CH, Chuang CY, Liu CM (2010). Bacteriolo- gy and antimicrobial susceptibility of pediatric chronic rhino- sinusitis: a 6-

year result of maxillary sinus punctures. Am J Otolaryngol , 31 (3): 145-

149.

39. Kayse M.S, Stanley E.G, Phillip B (2001). Sinusitis in children: the impotance of the diagnosis and treatment, JAOA ( Journal of the America

Osteopathic Association), 101,13.

40. Lusk R (2007). Chapter 18. Chronic Rhinosinusitis: Contrast between children and adult patients. In: Hamilos D, Baroody F, editors. Chronic

Rhinosinusitis: pathogenesis and medical manage- ment. New York:

Informa Healthcare; p. 287-298.

41. Meltzer E.O, Hamilos D.L, Hadley J.A, et al (2004), Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care, Otolaryngol

Head Neck Surg: S1, pp 131.

42. Parsons DS (1996). Chronic sinusitis: a medical or surgical

disease?,Otolaryngologic Clinics of North America, vol 29, pp 1-9.

43. Ramadan HH(2005). Pediatrics sinusitis: update, J Otolaryngol, 2005 Jun,

34 Supplement 1: pp 14-17.

44. Tinkelman D.G, Howard J.S (1989), Clinical and Bacteriologic Features

of Chronic Sinusitis in Children, Am J Child, No. 143, pp 938- 941.

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

VIÊM MŨI XOANG TRẺ EM

1. Phần Hành chính:

1.1. Họ và tên:

1.2. Tuổi:

1.3. Giới: Nam  Nữ 

1.4. Địa chỉ:

1.5. Ngày khám:

1.6. Mã số khám bệnh:

2. Phần Chuyên môn:

2.1. Lý do đến khám:

Ngạt mũi  Chảy mũi  Đau đầu  Ho 

2.2. Triệu chứng cơ năng:

2.2.1. Triệu chứng chính:

2.2.1.1. Chảy mũi:

Có  Không 

1 bên  2 bên 

Chảy mũi trước  Chảy mũi sau 

Trong loãng  Mủ nhầy  Mủ đặc trắng  Mủ đặc xanh  Mủ đặc vàng 

2.2.1.2. Ngạt mũi:

Có  Không 

Từng bên  Cả 2 bên 

Từng lúc  Liên tục 

Mức độ ngạt: Nhẹ  Vừa  Nặng 

2.2.2. Triệu chứng phụ:

2.2.2.1. Đau đầu:

Có  Không 

Vị trí: Trán  Thái dương  Đỉnh chẩm 

Tính chất: Từng lúc  Liên tục 

Mức độ: Nhẹ  Vừa  Nặng 

2.2.2.2. Ho:

Có  Không 

2.2.3. Triệu chứng kèm theo:

2.2.3.1. Sốt: Có  Không 

2.2.3.2. Giảm ngửi/ mất ngửi: Có  Không 

2.2.3.3. Khụt khịt: Có  Không 

2.2.3.4. Hơi thở hôi: Có  Không 

2.2.3.5. Hắt hơi: Có  Không 

2.2.3.6. Buồn nôn/nôn: Có  Không 

2.3. Bệnh lý cơ quan lân cận:

2.3.1. Viêm VA quá phát: Có  Không 

2.3.2. Viêm họng – Amydan: Có  Không 

2.3.3. Viêm tai giữa: Có  Không 

2.4. Khám nội soi:

2.4.1. Tình trạng hốc mũi:

Phù nề NM: Có  Không 

Vẹo vách ngăn: Có  Không 

Polyp: Có  Không 

Vòm mũi họng: Bình thường  Nề NM  Polyp 

Mủ nhầy  Mủ đặc trắng  Mủ đặc vàng  Mủ đặc xanh 

2.4.2. Nội soi khe giữa:

Bình thường  Nề NM  Polyp 

Mủ nhầy  Mủ đặc trắng  Mủ đặc vàng  Mủ đặc xanh 

2.4.3. Nội soi cuốn giữa:

Bình thường  Nề NM  Polyp 

2.5. Kết quả nuôi cấy VK:

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

GIỚI NGÀY STT MÃ BỆNH NHÂN HỌ VÀ TÊN KHÁM NAM NỮ

VTMHTW.19093093 Lê Ngọc Ph 01/07/2019 15 1

VTMHTW.19109118 Nguyễn Phạm Thành D 02/07/2019 8 2

VTMHTW.19108693 Hoàng Hải N 02/07/2019 13 3

VTMHTW.19110331 Nguyễn Danh Hải Đ 04/07/2019 10 4

VTMHTW.19111542 Nguyễn Hoàng T 06/07/2019 12 5

VTMHTW.19111434 Đào Phạm Bảo L 11 06/07/2019 6

VTMHTW.19111939 Hoàng Đức Tr 08/07/2019 14 7

VTMHTW.19115643 Hứa Hiển V 11/07/2019 11 8

VTMHTW.19118127 Nguyễn Tiến T 15/07/2019 12 9

VTMHTW.19117724 Nguyễn Minh Kh 15/07/2019 10 3

19009228 Lê Xuân Th 06/08/2019 13 11

19009374 Đinh Thịnh C 08/08/2019 12 12

19009601 Trần Minh C 13/08/2019 2 13

Nhữ Thành N 09/09/2019 19010778 15 14

19010787 Vũ Xuân T 09/09/2019 12 15

19011144 Quàng Thị X 14 17/09/2019 16

Nguyễn Nhật M 18/09/2019 17 19011216 3

19011413 Trần Nhật M 23/09/2019 18 2

19011512 La Nhật A 25/09/2109 19 4

Phạm Xuân Kh 01/10/2019 20 19011761 2

21 19012046 Phàng Bảo A 08/10/2019 2

22 Đặng Bảo N 08/10/2019 19012066 2

23 Ngụy Đan Nhật Ph 17/10/2019 19012396 2

24 19013066 Phùng Duy T 04/11/2019 5

25 19013016 Hoàng Minh Tr 04/11/2019 4

26 19013225 Tạ Nguyễn Huy H 07/11/2019 11

27 19013859 Nguyễn Hữu Khánh A 21/11/2019 4

28 19014106 Phạm An Ng 28/11/2019 3

29 19015175 Chu Nguyên Kh 24/12/2019 7

30 19015399 Ngô Mạnh Kh 30/12/2019 6

31 20000045 Đỗ Mỹ H 02/01/2020 6

Hà Nội, ngày….. tháng….năm 2020

NGƯỜI THỰC HIỆN TRƯỞNG PHÒNG KHTH

Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương

Chu Diệu Hoa