PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN QUA
NỘI SOI SAU PHÚC MẠC
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hiện nay phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội
soi đã trở thành phương pháp điều trị lựa chọn trong nhiều trường hợp. Phẫu
thuật có thể tiến hành theo ngả qua phúc mạc hay ngả sau phúc mạc. Chúng
tôi đã thực hiện phẫu thuật qua ngả sau phúc mạc từ tháng 6/2005. Chúng tôi
nghiên cứu những kết quả phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi
sau phúc mạc qua báo cáo này nhằm rút kinh nghiệm cho thời gian sắp tới
phẫu thuật sẽ được thực hiện hiệu quả hơn.
Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: 53 bệnh nhân có bệnh lý tuyến
thượng thận được thực hiện cắt tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc
từ tháng 6/2005 đến 14/12/2006 tại bệnh viện Chợ Rẫy, gồm có 22 bệnh
nhân nam và 31 bệnh nhân nữ. Tuổi từ 15 đến 75. 33 TH ở bên phải và 20
TH ở bên trái. Chẩn đoán sau mổ gồm có 15 trường hợp bướu tủy tuyến
thượng thận lành tính, 36 trường hợp bướu vỏ tuyến thượng thận (22 trường
hợp bệnh Conn, và 14 trường hợp hội chứng Cushing), 2 TH nang tuyến
thượng thận. Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi của công ty
Storz với ống kính 300. Đa số các trường hợp đều dùng 3 trocar đặt vào
khoang sau phúc mạc, có 4 TH chỉ đặt 2 trocar.
Kết quả: Thời gian mổ từ 50 đến 235 phút, trung bình là 90,8 phút ±
42,3. Thời gian nằm viện từ 1 đến 14 ngày, trung bình 2,7 ± 3,5. Máu mất
trong khi mổ từ 0 đến 200 ml, trung bình 40,8 ml ± 42,5. Kích thước bướu từ
1,2 – 6,5 cm. Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Chỉ có 1TH có
biến chứng là choáng nhiểm trùng do viêm phổi hậu phẫu ở bệnh nhân lớn
tuổi nhất của loạt nghiên cứu (75) và có yếu tố nguy cơ trước mổ là bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính.
Kết luận: Loạt nghiên cứu của chúng tôi có kết quả ban đầu là đáng
khích lệ với thời gian mổ ngắn hơn so với loạt mổ mở và loạt mổ cắt tuyến
thượng thận qua nội soi ổ bụng trước đó. Chỉ có 1 trường hợp có biến chứng
sau mổ. Chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt các bướu
tuyến thượng thận là phẫu thuật rất an toàn, quen thuộc đối với các phẫu
thuật viên tiết niệu, thời gian nằm viện được rút ngắn, không ảnh hưởng các
cơ quan trong ổ phúc mạc.
ABSTRACT
Background: Laparoscopic adrenalectomy (LA) has become the
procedure of choice for a lot of adrenal pathology. Retoperitoneal
laparoscopic adrenalectomy (RLA) was applied at Chợ Rẫy hospital since 6/
2005. We report our first 53 cases results in this paper for the purpose of
learn from the experience.
Materials and method: 53 patients underwent RLA at Chợ Rẫy
hospital between June 2005 and 14 December 2006, including 22 males and
31 females. Age is between 15 and 75. Postoperative diagnostic included 15
pheochromocytomas, 36 adenomas of adernal cortex (22 Conn’s diseases
and 14 case of Cushing syndrom), 2 adrenal cysts. We used Storz’s
laparoscopic device with 30 degree optic.
Results: operative time occupies from 50 to 235 minutes, mean time
90,8 ± 42,3. Median postoperative hospital stay was 2,7 days (range from 1
to 14 days). Mean blood loss was 40,8 ml ± 42,5 (range from 0 to 200 ml).
Tumor size rang from 1.2 to 6.5cm. The convertion rate to open surgery was
0/53 cases. Complication: 1 case of posoperative pneumonia.
Conclusion: The retroperitoneal approach to the adrenal gland is
technically simple and can be performed quickly, with a low postoperative
morbidity. It is safe and practical to perform RLA on patients with benign
adrenal tumors. In our first study, the complication rate is 1/53 cases.
Đặt vấn đề
Các bướu tuyến thượng thận có thể có thể được cắt bỏ bằng mổ mở
hoặc mổ nội soi. Năm 1992 Garner là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật
cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng. Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận
qua nội soi (qua ngả ổ bụng hay ngả sau phúc mạc) ngày càng được sử dụng
nhiều hơn ở các nước tiên tiến. Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về việc
mổ cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng, tác giả đầu tiên là Trần
Bình Giang đã tiến hành phẫu thuật này năm 1998 (3,4). Tại bệnh viện Bình
Dân tác giả Vũ Lê Chuyên(1) đã thực hiện cắt bướu tuyến thượng thận từ
năm 2000. Tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo trường hợp đầu tiên
cắt bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi sau phúc mạc năm 2004(2).
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua
nội soi ổ bụng được thực hiện từ tháng 4/2004. Từ tháng 6/2005 chúng tôi
đã thực hiện trường hợp đầu tiên cắt bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi
sau phúc mạc.
Phương pháp nghiên cứu
53 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận đã được phẫu thuật cắt
tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc trong thời gian từ tháng 6/2005
đến tháng 14/12/2006 bởi các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm mổ mở
bướu tuyến thượng thận.
Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được mổ tại khoa Tiết Niệu.
Chúng tôi ghi nhận các yếu tố vể tuổi, giới, chẩn đoán sau mổ, kích thước
bướu, thời gian mổ, lượng máu mất trong khi mổ, lượng máu phải truyền
trong khi mổ, thời gian hậu phẫu và các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Kỹ thuật mổ:Trong tất cả 53TH chúng tôi đều đã dùng phương pháp
nội soi qua ngả sau phúc mạc để cắt tuyến thượng thận bệnh lý. Bệnh nhân
được đặt nằm ở tư thế nằm nghiêng 900 tiêu chuẩn, chân trên duỗi thẳng,
chân dưới co nhẹ. Phẫu thuật viên và người phụ mổ đứng đối diện với vùng
thắt lưng của bệnh nhân. Chúng tôi dùng 3 trocart trong tất cả các trường
hợp. Trocart đầu tiên được đặt theo phương pháp nội soi mở, được đặt ở
khoảng 3 khoát ngón tay dưới xương sườn 12 ngay bờ khối cơ lưng chung.
Chúng tôi luôn dùng ngón tay trỏ để tạo khoang sau phúc mạc và vén phúc
mạc ra phía trước, không bơm bong bóng để tạo khoang sau phúc mạc.
Trocart thứ hai được đặt phía trước cách trocart thứ nhất khoảng 7-8cm, tạo
thành 1 đường thẳng song song với xương sườn 12 và ở dưới xương sườn
3cm. Đây là 2 trocart 10mm. Trocart thứ 3 đặt phía sau lưng, cách trocart
thứ nhất khoảng 5cm là trocart 5mm. Trong quá trình phẫu thuật, ống kính
có thể được thay đổi vị trí giữa 2 trocart 10mm với nhau.
Trước tiên chúng tôi bộc lộ mặt sau của cực trên thận, sau đó bộc lộ
mặt sau tuyến thượng thận hay bướu tuyến thượng thận (trường hợp bướu
to). Sau đó giải phóng bướu khỏi cực trên thận, khỏi gan và vòm hoành.
Ở bên phải, chúng tôi bộc lộ bướu tuyến thượng thận ở vị trí bắt đầu
từ bờ trên của thận phải. Có 3 cuống mạch máu của tuyến thượng thận phải,
trong đó tĩnh mạch to nhất và quan trọng nhất là tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch
chủ dưới, phải kẹp bằng 3 clip và cắt tĩnh mạch này sau đó là các cuống
mạch máu còn lại.
Ở bên trái: Cuống mạch máu quan trọng nhất ở bên trái sẽ đổ vào tĩnh
mạch thận trái, phải kẹp bằng clip cuống mạch máu này, sau đó mới giải
phóng được toàn bộ khối bướu.
Sau khi đã cắt được bướu, chúng tôi cho bướu vào 1 túi cao su và lấy ra
ngoài qua 1 đường mổ qua 1 lỗ trocart 10mm mở rộng (thường là lỗ ở giữa)
Kết quả
Trong thời gian 19 tháng từ tháng 6/2005 đến 14/12/2006, chúng tôi
đã mổ 53 trường hợp bướu tuyến thượng thận bằng phẫu thuật nội soi qua
ngả sau phúc mạc. Gồm có 22 bệnh nhân nam và 31 bệnh nhân nữ. Tuổi từ
15 đến 75 (trung bình là 42,2). 33TH ở bên phải và 20TH ở bên trái. Kích
thước bướu từ 1,2 – 6,5 cm.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ gồm có 5 trường hợp bướu tủy
tuyến thượng thận (pheochromocytoma), 10 trường hợp bướu tuyến của vỏ
tuyến thượng thận (adenoma), 2TH nang tuyến thượng thận. (bảng 2).
Bảng 1: Đặc điểm của 11 trường hợp nghiên cứu
Kích
Giới tính Tuổi Bên có bướu
thước bướu
Nam Nữ Phải Trái 4,3cm
(15-
(1,2 – 75) 22 31 33 20 6,5cm)
Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh lý của 11 trường hợp nghiên cứu
Bướu tủy tuyến 15
thượng thận TH
(pheochromocytoma)
Bướu tuyến vỏ tuyến 36
thượng thận (adenoma) TH
Nang tuyến thượng 2TH
thận
Thời gian mổ trung bình của loạt nghiên cứu này là 90,8 phút ± 42,3
(50 đến 235phút). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 2,7 ngày ± 3,5 (1-
14). Máu mất trong khi mổ từ 0 đến 200 ml, trung bình 40,8 ml ± 42,5.
Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.
Chúng tôi thường rút ống dẫn lưu vùng mổ sau 1 – 3ngày. Trong tất
cả các trường hợp chúng tôi đều điều trị hydrocortisone tiêm bắp 100mg/
ngày trong 1-3 ngày đầu sau mổ. Theo dõi hậu phẫu 53 trường hợp đều cho
kết quả tốt, trừ 1 trường hợp viêm phổi hậu phẫu phải chuyển khoa săn sóc
đặc biệt điều trị (sau đó xuất viện 12 ngày sau mổ khi đã ổn định). Biến
chứng xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi nhất của loạt nghiên cứu (75 tuổi) và có
yếu tố nguy cơ là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Bàn luận
Hai tuyến thượng thận nằm trong vùng sau phúc mạc, khá cao và sâu
ngay dưới vòm cơ hoành. Do vị trí giải phẫu và kích thước thường nhỏ (đối
với các bướu lành tính) và có liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn của ổ
bụng nên việc tiếp cận và xử lý bệnh lý tuyến thượng thận khá khó khăn khi
mổ mở. Ngày nay phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận đã trở
thành điều trị lựa chọn cho nhiều trường hợp nhất là các bướu nhỏ hơn 6cm
và lành tính. Tuy vậy cũng đã có tác giả mổ cắt nội soi các bướu to đến 15
cm (8,9,10,14).
Garner là tác giả đầu tiên tiến hành phẫu thuật này qua ngả ổ bụng, đã
báo cáo một loạt nghiên cứu 112 trường hợp với thời gian mổ trung bình là
123 phút, với lượng máu mất là 70ml, thời gian nằm viện sau mổ trung bình
3 ngày. Nhiều tác giả khác cũng đã báo cáo về phẫu thuật này đã cho thấy
ưu điểm rõ rệt của phẫu thuật là thời gian nằm viện ngắn, ít đau và thẩm mỹ
hơn so với mổ mở (9,14).
Tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(2) báo cáo trường hợp đầu tiên cắt
bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi sau phúc mạc năm 2004 tại bệnh
viện Bình Dân, sau đó là 1 trường hợp thứ hai nhưng có kết quả giải phẫu
bệnh là lách phụ.
Hiện nay ngày càng có nhiều báo cáo về phẫu thuật cắt bướu tuyến
thượng thận qua nội soi sau phúc mạc. Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng
đường vào ngả sau phúc mạc là an toàn và ít xâm hại, không gây tổn thương
các cơ quan trong ổ bụng, không gây các rối loạn về huyết động do bơm khí
CO2 vào ổ phúc mạc, và là chỉ định hợp lý trong trường hợp bệnh nhân có
tiền sử đã chịu phẫu thuật trong ổ phúc mạc. (12),(5), (7), (11), (13).
Baba S. nhận thấy đường vào sau phúc mạc giúp rút ngắn thời gian
mổ cắt bướu tuyến thượng thận, ít biến chứng và giảm chi phí phẫu thuật
cho bệnh nhân (5). Terachi T. (13) báo cáo tỉ lệ biến chứng trong khi mổ là
12% và biến chứng sau mổ là 3%, tỉ lệ chuyển mổ mở là 5,1% ở một nghiên
cứu 59 trường hợp năm 2000.
Tuy nhiên đường vào tuyến thượng thận qua ngả sau phúc mạc có một
số bất lợi so với đường vào qua ngả ổ phúc mạc là: phẫu trường hẹp, không
có nhiều mốc giải phẫu rõ ràng. (13).
Về cách chọn đặt vị trí các trocart: chúng tôi chỉ dùng 3 trocart. Một
số tác giả dùng 4 hoặc 5 trocart (Abbou C., Gill IS). Có 1 TH chúng tôi chỉ
sử dụng 2 trocart 10mm. Chúng tôi không chủ trương dùng ít ngõ vào nhưng
trong TH này chỉ với 2 trocart đã đủ để tiến hành phẫu thuật.
Để tạo khoang sau phúc mạc chúng tôi đã không dùng bong bóng mà
dùng ngón tay trỏ trong một số trường hợp. Điều này có một số ưu điểm là:
ít bóc tách không cần thiết khoang sau phúc mạc, rút ngắn thời gian mổ, chủ
động bóc tách lên trên về phía tuyến thượng thận nên tiếp cận nhanh vào mặt
sau tuyến. Tác giả Chiu AW. (6) báo cáo 120 trường hợp mổ cắt bướu tuyến
thượng thận qua nội soi sau phúc mạc nhận thấy việc bóc tách tạo khoang
bằng ngón tay giúp rút ngắn thời gian mổ khoảng 25 phút. Trước tiên chúng
tôi bộc lộ mặt sau của cực trên thận mà không cần thiết bộc lộ hết toàn bộ
mặt sau để giảm thời gian mổ và giảm bóc tách không cần thiết.
Trong nghiên cứu đầu tiên này của chúng tôi do thời gian nghiên cứu
ngắn (19 tháng) nên số liệu nghiên cứu còn ít; tuy vậy kết quả bước đầu là
đáng khích lệ, chúng tôi ghi nhận chỉ có 1 trường hợp có biến chứng và
không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, thời gian mổ cũng ngắn hơn
so với các trường hợp mổ nội soi ngả ổ bụng đầu tiên tại cùng đơn vị của
chúng tôi.
Kết luận
Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ngày nay đã thể hiện
nhiều ưu điểm rõ rệt so với mổ mở, trở thành phương pháp điều trị tiêu
chuẩn trong một số trường hợp. 53trường hợp này là loạt nghiên cứu đầu
tiên của chúng tôi về phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau
phúc mạc, kết quả bước đầu là đáng khích lệ. Chúng tôi nhận thấy đường
vào tuyến thượng thận sau phúc mạc là đường vào quen thuộc đối với các
phẫu thuật viên tiết niệu, ít xâm hại, thời gian hồi phục sau mổ và thời gian
nằm viện ngắn.
