Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc
NHAÄN ÑÒNH VEÀ CAÙC PHAÃU THUAÄT ÑIEÀU TRÒ
BÖÔÙU TUYEÁN ÑA DAÏNG TUYEÁN NÖÔÙC BOÏT MANG TAI
Nguyeãn Hoàng Ri*, Traàn Vaên Thieäp*, Nguyeãn Chaán Huøng*
TOÙM TAÉT
Böôùu tuyeán ña daïng coøn ñöôïc goïi laø böôùu hoãn hôïp laønh. Böôùu tuyeán ña daïng laø loaïi böôùu laønh cuûa
tuyeán nöôùc boït, coù ñaëc tính phaùt trieån chaäm, thöôøng hay xuaát hieän ôû tuyeán mang tai. Veà maët vi theå, böôùu
coù voû boïc bao chung quanh maø tröôùc ñaây ngöôøi ta coù theå döïa vaøo ñoù ñeå moå boùc nhaân. Böôùu tuyeán ña
daïng khoâng coù voû bao thaät vaø böôùu coù theå coù nhieàu choài gioáng nhö ngoùn tay thaâm nhaäp vaøo moâ tuyeán
nöôùc boït bình thöôøng xung quanh. Taùi phaùt hoaëc moå coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau
phaãu thuaät, nhaát laø moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt raát cao. Do vaäy, ngöôøi ta khuyeân khoâng neân aùp duïng
kyõ thuaät naøy ñeå ñieàu trò böôùu hoãn hôïp laønh cuûa tuyeán mang tai ngay caû duøng ñeå chaån ñoaùn. Hieän nay, coù
nhieàu phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc aùp duïng ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai
chaúng haïn nhö caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn daây thaàn kinh maët, caét thuøy noâng vaø caét moät
phaàn tuyeán mang tai. Tuy nhieân, Phaãu thuaät caét thuøy noâng vaø caét toaøn phaàn tuyeán mang tai coù baûo toàn
daây thaàn kinh maët vaãn laø nhöõng phaãu thuaät ñieàu trò chuaån cho haàu heát böôùu tuyeán ña daïng. Nhöõng
phöông phaùp phaãu thuaät ñieàu trò khaùc coøn ñang baøn caõi.
SUMMARY
DISCUSS ON THE SURGERY OF THE PAROTID PLEOMORPHIC ADENOMA
Nguyen Hong Ri, Tran Van Thiep, Nguyen Chan Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 *
Supplement of No 1 * 2005: 123 – 130
Pleomorphic adenoma also known as the benign mixed tumor, the pleomorphic adenoma is a slow-
growing benign salivary tumour most commonly arising in the parotid gland. Macroscopically it has a
surrounding capsule from which it can be enucleated often the treatment used in the past. These tumours
do not have a true capsule but can press surrounding normal salivary gland, frequently having finger-like
extensions into the normal tissues. Recurrence, or more accurately residual disease, is thought to be due
to these small islands of tumour which can be left behind at surgery, in particular enucleation which is
associated with high recurrence rate. Therefore, the “enucleation technique” was not recommended for
the purpose of treatment or diagnosis. The pleomorphic adenoma was treated by the several methods in
the recent time such as superficial parotidectomy, conservative parotidectomy and partial parotidectomy.
However, the superficial and conservative parotidectomies remain the procedures of choice for most
benign tumor masses. In the other method of surgical treatment for pleomorphic adenoma had been
controversial.
MÔÛ ÑAÀU
Vaøo nhöõng naêm 1930, phöông phaùp ñöôïc choïn
löïa ñeå ñieàu trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán
mang tai laø kyõ thuaät “boùc nhaân”. Trong moät taïp chí
ñöôïc aán baûn naêm 1936, McFarland löu yù veà moái quan
heä giöõa tæ leä taùi phaùt cao sau moå vaø kyõ thuaät moå “boùc
nhaân” (McFarland, 1936). Söï kieän naøy ñaõ ñöôïc
Thackray vaø Patey giaûi thích vaøo naêm 1957, caùc taùc
giaû chöùng minh ñöôïc voû bao cuûa böôùu coù nhieàu nôi bò
thieáu vaø coù nhieàu oå böôùu vi theå beân ngoaøi böôùu chính
(Patey vaø Thackray, 1957). Vì vaäy, taùi phaùt hoaëc moå
coøn soùt ñeàu do nhöõng oå böôùu naøy ñöôïc ñeå laïi sau
* Beänh vieän Ung Böôùu TP. Hoà Chí Minh
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
122
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
phaãu thuaät, nhaát laø moå “boùc nhaân” vôùi tæ leä taùi phaùt
raát cao. Hôn nöõa, caét böôùu baèng kyõ thuaät caét thuøy
noâng vaø kyõ thuaät caét tuyeán mang tai toaøn phaàn coù
baûo toàn daây thaàn kinh maët ñaõ ñöôïc nhieàu phaãu thuaät
vieân uûng hoä (Janes, 1940; Bailey, 1947; Martin, 1952;
Patey, 1954). Phöông phaùp caét thuøy noâng laø moät kyõ
thuaät ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi nhaát trong ñieàu trò
böôùu tuyeán ña daïng ôû thuøy noâng cuûa tuyeán mang tai
(Maynard. 1988, Laskawi vaø cs. 1996, Christensen vaø
Jacobsen. 1997, Iizuka vaø Ishikawa. 1998).
Tröôùc naêm 1940, phöông phaùp phaãu thuaät ñieàu trò
cho böôùu tuyeán ña daïng cuûa tuyeán mang tai khoâng
ñöôïc thoûa ñaùng vì tæ leä lieät maët vónh vieãn vaø taùi phaùt sau
moå cao, khoaûng 20-45% (McFarland. 1936, Leversteins
vaø cs. 1997). Taùc giaû Janes (1940) vaø Bailey
(1941,1947) uûng hoä vieäc boùc taùch tìm thaân chính cuûa
daây thaàn kinh maët tröôùc tieân vaø sau ñoù boùc taùch laàn
theo caùc nhaùnh ñeå caét boû thuøy noâng vaø/ hoaëc thuøy saâu
cuûa tuyeán mang tai. Kyõ thuaät naøy trôû thaønh phöông
phaùp ñieàu trò thích hôïp cho böôùu laønh vaø nhöõng
thöông toån aùc tính grad thaáp (ví duï, carcinoâm nhaày-bì
grad thaáp) cuûa tuyeán mang tai, giuùp söï taùi phaùt giaûm
moät caùch ñaùng keå vaø lieät maët vónh vieãn hieám khi coù
(Martin. 1952, Patey. 1954, Patey vaø Thackray. 1957,
Maynard. 1988, Leversteins vaø cs. 1997).
Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, kyõ thuaät caét moät
phaàn thuøy noâng xuaát hieän nhö laø moät phöông phaùp
baûo toàn hôn laø caét thuøy noâng trong ñieàu trò caùc böôùu
laønh cuûa tuyeán mang tai. Trong kyõ thuaät naøy chæ coù
böôùu cuøng vôùi moät lôùp nhu moâ tuyeán ñöôïc caét boû.
Thaân chính cuûa daây thaàn kinh maët vaø caùc nhaùnh
naèm gaàn böôùu ñöôïc boùc taùch ñeå giöõ laïi, khoâng caàn
phaûi boùc taùch daây thaàn kinh maët roäng hôn (Iizuka vaø
Ishikawa. 1998).
Muïc ñích cuûa baùo caùo naøy chuùng toâi
nhaèm giôùi thieäu
∗ Quan ñieåm ñieàu trò hieän taïi cuûa caùc taùc giaû
nöôùc ngoaøi veà beänh lyù böôùu tuyeán ña daïng cuûa
tuyeán mang tai.
∗ Quan ñieåm ñieàu trò veà beänh lyù böôùu tuyeán ña
daïng cuûa tuyeán mang tai taïi Beänh Vieän Ung Böôùu
Thaønh Phoá Hoà Chí Minh.
CÔ SÔÛ ÑIEÀU TRÒ
Giaûi phaãu hoïc
A
B
Hình 1. (A) Sô ñoà cho thaáy moái lieân heä giöûa tuyeán
mang tai, daây thaàn kinh maët vaø cô. (B) Hình caét
ngang tuyeán mang tai: 1. Tuyeán mang tai 2. Thuøy
noâng 3. Cô caén 4. Ngaønh leân xöông haøm döôùi 5.
Kuyeát Juvara 6. Cô nhò thaân 7. Cô traâm moùng 8. Cô
traâm löôõi 9. Cô traâm haàu 10. Daây chaèng traâm 11.
Thaàn kinh soáng 12. Ñoäng maïch caûnh ngoaøi 13. Hoäi
löu tónh maïch 14. Thaàn kinh maët 15. OÁng Steùnon 16.
Ung Thö 123
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc
Cuïc môõ Bichat 17. Ñoäng maïch caûnh trong 18.Tónh
maïch caûnh trong 19. Cô öùc ñoøn chuõm 20. Nôi baùm bôø
tröôùc cô öùc ñoøn chuõm vaøo bao tuyeán mang tai
(Nguoàn: Anderson vaø Byars, Surgery of the Parotid
Gland, 1965, tr. 4, 10)
Tuyeán mang tai laø moät tuyeán nöôùc boït to nhaát
naèm trong moät khu chaät heïp ôû döôùi oáng tai ngoaøi, giöõa
quai haøm vaø moûm chuõm-moûm traâm. Goàm coù hai thuøy
noâng vaø saâu, noái lieàn nhau bôûi moät eo thöôøng ôû treân
daây thaàn kinh maët vaø ñoâi khi ôû giöõa caùc nhaùnh cuûa daây
thaàn kinh maët. Söï saép xeáp "hoãn loaïn" naøy khieán cho
vieäc boùc taùch daây thaàn kinh raát khoù khaên (Hình 1). Laø
thaønh phaàn ôû noâng nhaát, daây thaàn kinh maët sau khi
thoaùt ra ôû loã traâm chuõm ñöôïc 1 cm, noù laùch vaøo khe
traâm moùng nhò thaân ñeå vaøo giöõa hai thuøy cuûa tuyeán
mang tai vaø phaân chia ra hai nhaùnh: thaùi döông maët
vaø coå maët. Hai thuøy dính lieàn vaøo nhau ôû ngay phía
treân daây thaàn kinh neân daây thaàn kinh gioáng nhö bò gaøi
vaøo giöõa hai tôø giaáy cuûa moät quyeån saùch. Nhaùnh thaùi
döông maët phaân ra laøm hai nhaùnh cuøng: nhaùnh thaùi
döông vaø nhaùnh goø maù. Nhaùnh coå maët phaân ra laøm ba
nhaùnh cuøng: nhaùnh mieäng, nhaùnh bôø xöông haøm döôùi
vaø nhaùnh coå. Caùc nhaùnh goø maù vaø nhaùnh mieäng coù
theå thoâng noái vôùi nhau.
Giaûi phaãu beänh
Böôùu tuyeán ña daïng, tröôùc ñaây ngöôøi ta coøn goïi laø
böôùu hoãn hôïp do trong böôùu coù nhieàu thaønh phaàn
khaùc nhau vaø caùc thaønh phaàn naøy ñöôïc coi nhö phaùt
xuaát töø nguoàn goác bieåu moâ vaø trung moâ. Tuy nhieân,
hieän nay, ngöôøi ta thaáy raèng caùc thaønh phaàn gioáng
nhö trung moâ cuõng coù nguoàn goác chuyeån saûn töø bieåu
moâ neân goïi teân laø böôùu tuyeán ña daïng.
Caùc böôùu coù thaønh phaàn bieåu moâ chieám öu theá
thöôøng phaùt trieån nhanh hôn vaø deã taùi phaùt sau moå
hôn. Böôùu tuyeán ña daïng laø böôùu laønh, nhöng
trong vaán ñeà ñieàu trò böôùu, böôùu deã taùi phaùt vì
nhöõng lyù do sau:
Khi böôùu ôû tuyeán mang tai, gaàn daây thaàn kinh
maët, ñoâi khi raát khoù moå laáy heát moâ böôùu duø böôùu
coù voû bao.
Voû bao cuûa böôùu ñoâi khi moûng vaø coù choã thieáu
voû bao, khoù xaùc ñònh khi moå.
ÔÛ nhöõng nôi voû bao böôùu bò thieáu, coù theå coù moâ
böôùu troài ra ngoaøi (nhö chaân giaû), deã bò boû soùt laïi sau
khi moå boùc taùch böôùu.
Vì vaäy, tæ leä taùi phaùt sau khi moå laáy böôùu laø 5 -
50% caùc tröôøng hôïp böôùu ôû tuyeán mang tai, vaø tæ leä
naøy cao hôn neáu böôùu ôû caùc tuyeán nöôùc boït phuï. Khi
taùi phaùt, böôùu thöôøng coù nhieàu oå (do caùc chaân giaû coøn
soùt laïi sau moå), trong khi toån thöông ban ñaàu gaàn
nhö luoân luoân chæ thaáy coù moät oå (Hình 2).
Hình 2. Hình aûnh ñaïi theå ña oå cuûa böôùu tuyeán ña
daïng ôû beänh nhaân bò taùi phaùt 3 laàn vôùi kyõ thuaät moå
boùc nhaân ôû nôi khaùc.
Caùc yeáu toá nguy cô
Baát cöù loaïi phaãu thuaät naøo ñöôïc aùp duïng ñeå ñieàu
trò cho böôùu tuyeán ña daïng cuõng caàn ñaùp öùng moät
nguyeân taéc cô baûn laø caét laáy böôùu vôùi moät lôùp moâ
roäng bình thöôøng bao quanh.
Ñeå choïn phöông phaùp ñieàu trò thích hôïp, ngöôøi
ta thöôøng döïa vaøo caùc yeáu toá:
Vò trí cuûa böôùu: thuøy noâng hay thuøy saâu. ÔÛ thuøy
noâng, cöïc treân hoaëc giöõa hoaëc cöïc döôùi.
Kích thöôùc cuûa böôùu.
Nguyeân phaùt hay taùi phaùt.
Keát quaû giaûi phaãu beänh tröôùc moå.
Toùm laïi khi phaãu thuaät, PTV nhaém tôùi giaûi
quyeát toát hai vaán ñeà:
Ñieàu trò khoûi beänh.
Khoâng hoaëc ít gaây toån thöông daây thaàn kinh
maët.
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
124
Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005
CAÙC LOAÏI PHAÃU THUAÄT
Boùc nhaân (tumour enucleation)
Phöông phaùp naøy ñöôïc nhieàu taùc giaû vaøo thôøi
nhöõng naêm ñaàu theá kyû XX aùp duïng ñieàu trò cho
böôùu laønh cuûa tuyeán nöôùc boït mang tai, trong ñoù
coù böôùu tuyeán ña daïng. Cô sôû cho kyõ thuaät naøy laø
caùc taùc giaû döïa vaøo böôùu coù voû bao naèm trong nhu
moâ tuyeán deã boùc taùch vaø deã laáy troïn. Tuy nhieân kyõ
thuaät naøy cho tyû leä taùi phaùt sau moå cao vaø deã gaây
toån thöông daây thaàn kinh maët.
Caét tuyeán mang tai toaøn phaàn coù baûo
toàn daây thaàn kinh maët hay PT Redon
(Total parotidectomy with
preservation of the facial nerve or
hamburger technique).
Kyõ thuaät naøy ñöôïc Henri Redon vaø Padovani ñeà
xuaát vaø thöïc hieän vaøo naêm 1934 vaø ñöôïc mang teân laø
Phaãu thuaät. Phaãu thuaät naøy döïa treân cô sôû böôùu coù
nhieàu oå vaø coù theå coù nhöõng oå ôû xa (thuøy saâu). Phaãu
thuaät Redon bao goàm tröôùc tieân tìm thaân chính daây
thaàn kinh maët vaø sau ñoù boùc taùch laàn theo hai nhaùnh
chia vaø caùc nhaùnh cuøng ñeå caét thuøy noâng. Maïng thaàn
kinh maët ñöôïc naâng leân vaø thuøy saâu ñöôïc caét boû. Ngoaøi
ra phaãu thuaät naøy coøn ñöôïc chæ ñònh trong caùc tình
huoáng böôùu taùi phaùt hoaëc böôùu ôû thuøy saâu (Hình 3).
Hình 3a. Moät beänh nhaân nöõ 36t coù böôùu hoãn hôïp
tuyeán mang tai (traùi) bò taùi phaùt 3 laàn do ñieàu trò baèng
kyõ thuaät “boùc nhaân” ôû nôi khaùc. Sau ñoù ñöôïc moå laïi
baèng PT Redon taïi Beänh Vieän Ung Böôùu ngaøy
10/11/03 (Nguoàn: aûnh chuïp taïi phoøng moå Beänh Vieän
Ung Böôùu).
Hình 3b. Moät tröôøng hôïp beänh nhaân nöõ coù böôùu tuyeán
ña daïng ôû thuøy saâu tuyeán mang tai, ñöôïc moå laàn ñaàu
vôùi PT Redon taïi Beänh Vieän Ung Böôùu (Nguoàn: aûnh
chuïp taïi phoøng moå Beänh Vieän Ung Böôùu).
Kyõ thuaät moå
Ñöôøng raïch da
Tuøy thuoäc vaøo kích thöôùc vaø vò trí cuûa böôùu,
ngöôøi ta coù theå söû duïng moät trong ba ñöôøng raïch da
cô baûn hoaëc keát hôïp vôùi nhau (Hình 4). Tuy nhieân
ñöôøng raïch da phoå bieán vaø coù theå aùp duïng cho moïi
tröôøng hôïp laø ñöôøng raïch da hình chöõ S
Hình 4. Ñöôøng raïch da: coù ba ñöôøng raïch da cô baûn
laø ñöôøng tröôùc tai, ñöôøng döôùi xöông haøm döôùi vaø
ñöôøng-toùc chaåm.
Boùc taùch vaït da
Hai vaït da tröôùc, sau ñöôïc boùc taùch roäng vaø daøy
khoaûng 1cm. Vaït tröôùc roäng ñeán quaù bôø caønh leân
xöông haøm döôùi 1cm (caøng ra tröôùc caùc nhaùnh thaàn
kinh caøng ôû noâng hôn, deã bò chaán thöông khi boùc
taùch), vaït sau ñeán maët ngoaøi ôû bôø tröôùc cô öùc ñoøn
Ung Thö 125
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 Nghieân cöùu Y hoïc
chuõm vaø saùt thaønh oáng tai ngoaøi.
Tìm thaân chính daây thaàn kinh maët
Döïa vaøo nhöõng moác cô theå hoïc nhö khe traâm
moùng nhò thaân hoaëc coù moät nhaùnh luoân luoân ñi ñoâi
vôùi oáng tuyeán mang tai khi noù chui ra khoûi tuyeán
hoaëc nhaùnh naèm treân tónh maïch maët (Hình 5).
Hình 5. Moät nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët (muõi teân
treân) luoân luoân ñi ñoâi vôùi oáng tuyeán mang tai khi noù
chui ra khoûi tuyeán. Nhaùnh naøy vaø nhaùnh naèm treân
tónh maïch maët (muõi teân döôùi) laø hai nhaùnh moác
thöôøng ñöôïc duøng ñeå tìm daây thaàn kinh maët (Hình
möôïn cuûa Anderson vaø Byars, Surgery of the Parotid
Gland, 1965, tr. 12)
Caét boû thuøy noâng
Boùc taùch laàn theo 5 nhaùnh cuûa daây thaàn kinh maët
ñeå caét boû troïn thuøy noâng vaø baûo veä maïng thaàn kinh.
Caét boû thuøy saâu
Boùc taùch vaø naâng maïng thaàn kinh maët khoûi thuøy
saâu, taùch vaø caét boû thuøy saâu keå caû phaàn chaân haàu. Baûo
veä toát boù maïch caûnh chaïy qua tuyeán.
Khaâu da
Ñaët moät oáng daãn löu vaø khaâu da 2 lôùp.
Caét thuøy noâng tuyeán mang tai
(Superficial parotidectomy or
Conventional superficial
parotidectomy)
Laø giai ñoaïn moät cuûa PT Redon, kyõ thuaät naøy
ñöôïc chæ ñònh trong tröôøng hôïp böôùu ôû cöïc döôùi thuøy
noâng cuûa tuyeán mang tai hoaëc böôùu coù kích thöôùc
nhoû ôû caùch xa dieän boùc taùch daây thaàn kinh maët.
Caét moät phaàn thuøy noâng tuyeán mang
tai (Segmental resection)
Theo taùc giaû Iizuka vaø Ishikawa, thuøy noâng cuûa
tuyeán mang tai ñöôïc chia ra laøm 4 phaàn tuøy thuoäc
vaøo söï phaân boá cuûa böôùu. Veà maët phaãu thuaät, thaân
chính daây thaàn kinh maët chaïy thaúng ñöùng vaø sau ñoù
chia hai nhaùnh treân, döôùi chaïy theo maët ngang. Vì
vaäy, vò trí cuûa böôùu cuõng ñöôïc chia laøm 4 nôi (ví duï,
treân nhaùnh chia treân; ôû giöõa nhaùnh chia treân vaø
nhaùnh chia döôùi; treân nhaùnh chia döôùi vaø döôùi nhaùnh
chia döôùi). Tuøy thuoäc vaøo vò trí cuûa böôùu, 4 phaàn caét
boû cuõng ñöôïc xaùc ñònh. Trong phaàn caét boû daïng I,
khoái moâ tuyeán ñöôïc caét boû ôû phía treân nhaùnh chia
döôùi. Phaàn caét boû daïng II, thì töông ñöông vôùi caét boû
thuøy noâng bình thöôøng. Phaàn caét boû daïng III, khoái
moâ tuyeán ñöôïc caét boû ôû phía döôùi nhaùnh chia treân.
Trong phaàn caét boû daïng IV, khoái moâ tuyeán ñöôïc caét
boû naèm phía döôùi nhaùnh chia döôùi (Hình 6).
Hình 6. Sô ñoà caét boû töøng phaàn, Caét toaøn phaàn coù baûo
toàn, Caét khoái böôùu ngoaøi voû bao. I: caét boû töøng phaàn
loaïi I; II: caét boû töøng phaàn loaïi II; III: caét boû töøng phaàn
loaïi III; IV: caét boû töøng phaàn loaïi IV.
Caét thuøy noâng tuyeán mang tai “haïn
cheá” (Limited superficial
parotidectomy or “appropriate”
parotidectomy). Christopher j
O’brien nhaán maïnh raèng phaãu thuaät ñieàu trò laàn
Chuyeân ñeà Ngoại Chuyeân Ngaønh
126