41
QUẢN LÍ
VÀ CHĂM SÓC SỨC KHỎE CHO TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
Mục tiêu:
1. Trình bày đưc các vấn đề sức khỏe thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi
2. Vận dụng đưc các nguyên lí Y học gia đình trong quản lí và chăm sóc sức khỏe
trẻ em dưới 5 tuổi
ĐẶT VẤN ĐỀ
Quản lí và chăm sóc sức khỏe (CSSK) trẻ em dưới 5 tuổi là một trong những lĩnh
vực đầy thách thức nhưng rất quan trọng. Điều này góp phần vào việc đảm bảo và cải
thiện sức khỏe tinh thần cũng như thể chất của các thế hệ tương lai. Giai đoạn trẻ em là
độ tuổi có nhiều nguy cơ ốm đau, bệnh tật và tử vong. Vì vậy, quản lí và CSSK trẻ em
là một trong những nội dung ưu tiên trong công tác CSSK.
Quản lí và CSSK trẻ em là một quá trình liên tục bắt đầu từ việc CSSK bà mẹ trước
và trong thời kỳ mang thai và sinh con. CSSK trẻ em không chỉ là việc khám và điều
trị cho trẻ ốm mà còn quan tâm đến việc chăm sóc nuôi dưỡng, dự phòng bệnh tật cho
trẻ khoẻ mạnh. BSGĐ cần đặt việc CSSK trẻ em trong bối cảnh thực tế của gia đình và
cộng đồng để tư vấn, chỉ định điều trị phù hợp. Việc định kỳ kiểm tra sức khỏe giúp
đánh giá sự phát triển thể chất, vận động, tâm thần và hành vi của trẻ. Qua đó, giúp
thực hiện tốt công tác dự phòng, phát hiện sớm và điều trị kịp thời các bệnh mắc phải.
1. CÁC VẤN ĐỀ SỨC KHỎE ƯU TIÊN Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
1.1. Nhóm bệnh về dinh dưỡng
1.1.1. Suy dinh dưỡng
Đời sống kinh tế xã hội và chất lượng các dịch vụ CSSK đã làm giảm đáng kể tỉ lệ
suy dinh dưỡng ở trẻ em. Tuy nhiên, ở khu vực nông thôn, miền núi, tỉ lệ này vẫn còn
tương đối cao. Cách đơn giản nhất để phát hiện trẻ suy dinh dưỡng là dùng biểu đồ
tăng trưởng đánh giá cân nặng của trẻ theo độ tuổi. Trẻ được xem là có nguy cơ suy
dinh dưỡng nếu trẻ không tăng cân (đường phát triển cân nặng theo tuổi nằm ngang)
liên tục trong vòng 3 tháng. Trẻ suy dinh dưỡng nếu đường phát triển cân nặng theo
tuổi nằm bên dưới đường chuẩn của biểu đồ.
Để đánh giá toàn diện hơn cần phải tính toán các chỉ số nhân trắc: cân nặng theo tuổi,
chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao và so sánh với bảng đánh giá tình trạng
dinh dưỡng của quần thể tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo áp dụng,
trong đó cân nặng trung bình của trẻ 0 – 60 tháng được tính cho từng giới với các mức
-2SD đến +2SD. Đối chiếu với bảng này, trẻ được coi là suy dinh dưỡng khi chỉ số cân
nặng theo tuổi dưới -2SD. Sau khi có hướng chẩn đoán suy dinh dưỡng, dựa trên các
chỉ số còn lại để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng.
- Suy dinh dưỡng cấp: chỉ số chiều cao theo tuổi bình thường, nhưng chỉ số cân
nặng/chiều cao dưới -2SD, biểu thị suy dinh dưỡng mới diễn ra và chế độ ăn hiện
tại chưa phù hợp với nhu cầu.
- Suy dinh dưỡng mạn đã hồi phục: chiều cao theo tuối dưới -2SD nhưng cân nặng
theo chiều cao bình thường. Phản ánh sự thiếu dinh dưỡng đã xảy ra trong một
thời gian dài, nặng và sớm vì đã gây ảnh hưởng đến phát triển tầm vóc trẻ. Khi
tình trang suy dinh dưỡng mạn đã hồi phục, cần thận trọng với nguy cơ béo phì ở
đối tượng này vì những đối tượng này thường có chiều cao thấp.
42
- Suy dinh dưỡng mạn tiến triển: chiều cao theo tuổi dưới -2SD và cân nặng theo
chiều cao cũng dưới -2SD chứng tỏ tình trạng suy dinh dưỡng diễn ra trong quá
khứ và tiếp tục tiến triển đến hiện nay.
Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng:
- Suy dinh dưỡng nhẹ: có ít nhất 1 chỉ số nằm trong khoảng từ -3SD đến dưới -
2SD
- Suy dinh dưỡng vừa: có ít nhất 1 chỉ số nằm trong khoảng từ -4SD đến dưới -
3SD
- Suy dinh dưỡng nặng: có ít nhất 1 chỉ số dưới -4SD
1.1.2. Thừa cân - Béo phì
Thừa cân là tình trạng cân nặng cơ thể vượt quá cân nặng "nên có" so với chiều
cao. Béo phì là trạng thái dư thừa cân nặng do tích luỹ thái quá và không bình thường
của Lipit trong các tổ chức mỡ tới mức có ảnh hưởng xấu đến sức khoẻ. Vì vậy để
đánh giá thừa cân hay béo phì người ta sử dụng công thức tính cân nặng chuẩn để so
sánh. Trẻ được coi là “béo phì” khi cân nặng vượt quá cân nặng lý tưởng 20%, còn
“thừa cân” thuộc khoảng giữa cân nặng bình thường và béo phì. Tỉ lệ thừa cân béo phì
hiện nay đang có xu hướng tăng lên trên toàn thế giới.
Đối với trẻ em: Giới hạn "ngưỡng" để được coi là thừa cân là khi chỉ tiêu cân nặng
theo chiều cao (W/H) trên + 2SD và được chia thành các mức độ như sau:
- W/ H từ + 2SD đến + 3SD: Thừa cân độ 1 (nhẹ).
- W/ H từ + 3SD đến + 4SD: Thừa cân độ 2 (trung bình).
- W/ H + 4SD: Thừa cân độ 3 (nặng).
1.1.3. Bệnh còi xương
Bệnh còi xương là bệnh tương đối phổ biến ở trẻ em dưới 5 tuổi, nhất là ở khu vực
nông thôn và miền núi. Nguyên nhân của bệnh là do thiếu vitamin D (nguyên nhân
chính), cân nặng khi sinh thấp, mẹ thiếu sữa, mất sữa, ăn bổ sung sớm, tiền sử mắc
bệnh đường hô hấp, tiêu hóa, tình trạng dinh dưỡng kém. Còi xương thường gặp với tỷ
lệ cao hơn trong 2 năm đầu đời, nhất là ở trẻ dưới 1 tuổi. Trẻ bị còi xương thường dễ
mắc các bệnh tiêu chảy, suy dinh dưỡng và viêm phổi. Biểu hiện sớm thường gặp của
trẻ thường là các dấu hiệu về hệ thần kinh: quấy khóc, ngủ không yên giấc, hay giật
mình; ra mồ hôi trộm; và vận động: chậm biết lẫy, bò; chậm mọc răng.
1.1.4. Thiếu máu
Thiếu máu là bệnh lý thường gặp ở những nước đang phát triển như ở Việt Nam
và trẻ em là một trong những nhóm đối tượng nguy cơ cao. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc
thiếu máu ở khu vực nông thôn và miền núi phía bắc là khá cao. Tỷ lệ cao nhất ở độ
tuổi 7 – 12 tháng. Thiếu máu thường không gây ra các triệu chứng rầm rộ khiến khó
phát hiện, một số triệu chứng có thể gặp như: ngủ nhiều, hay cáu gắt, trẻ nhanh mệt
hơn những trẻ khác, da thường nhợt nhạt.
1.2. Nhóm bệnh nhiễm khuẩn
Các bệnh lý nhiễm trùng thường gặp ở đối tượng này bao gồm: nhiễm khuẩn
đường hô hấp cấp tính, tiêu chảy cấp, và một số nhiễm khuẩn khác.
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nhóm bệnh lý có tỷ lệ mắc cao ở trẻ em dưới 5
tuổi ở nước ta, được phân thành nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nhiễm khuẩn
đường hô hấp dưới. Nhiễm khuẩn hô hấp trên bao gồm các bệnh lý như: VA, viêm mũi
43
họng, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm. Các yếu tố liên quan bao gồm: trẻ suy dinh
dưỡng, trẻ không được tiêm chủng đầy đủ, gia đình chật chội, đông người điều kiện vệ
sinh hạn chế. Các bệnh lý này thường nhẹ nhưng cũng có thể tiến triển gây ảnh hướng
đến chức năng các cơ quan như thính giác, khứu giác hoặc có liên quan đến bệnh lý cơ
quan khác như thấp tim, viêm cầu thận; hoặc gây ra các biến chứng nghiêm trọng như
viêm màng não, áp xe não. Các nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính bao gồm: viêm phế
quản, viêm tiểu phế quản, viêm phổi. Các dấu hiệu thường gặp trên lâm sàng là ho, thở
nhanh, rút lõm lồng ngực và 1 số dấu hiệu khác để xử trí theo IMCM
Tiêu chảy cấp cũng là một bệnh lý hay gặp ở trẻ nhỏ đặc biệt là ở các nước đang
phát triển trong đó có Việt Nam. Lứa tuổi hay gặp nhất là 6-12 tháng tuổi. Căn nguyên
bao gồm cả vi khuẩn và virut và có liên quan đến thời tiết. Các yếu tố nguy cơ bao
gồm: tình trạng dinh dưỡng, điều kiện vệ sinh, tình trạng tiêm chủng. Một yếu tố quan
trọng khác là kiến thức và hiểu biết về chăm sóc và nuôi dưỡng trẻ.
Các bệnh lý nhiễm trùng khác: trong những năm gần đây dịch sởi bùng phát trở
lại, tay chân miệng và thủy đậu cũng thường gặp ở đối tượng trẻ mẫu giáo.
1.3. Một số nhóm bệnh khác
Một số bệnh lý khác gặp trong độ tuổi này như là tai nạn thương tích, rối loạn phát
triển tinh thần vận động, ung thư… Mô hình bệnh tật của trẻ em cũng đang có nhiều sự
thay đổi do thay đổi về kinh tế xã hội, lối sống, sự ô nhiễm môi trường
2. THĂM KHÁM VÀ XỬ TRÍ TRẺ ỐM
2.1. Thăm khám
2.1.1. Tiếp cận trẻ
Khi được khám bệnh, trẻ thường có dấu hiệu bồn chồn lo lắng, bất hợp tác; cha mẹ
trẻ cũng thường lo lắng về bệnh tật của trẻ. Việc làm dịu sự lo lắng và cha mẹ trẻ là rất
quan trọng. Tiếp cận với trẻ một cách dịu dàng, thoải mái giúp cho trẻ và bố mẹ tránh
được những lo lắng khi đưa trẻ đến thăm khám.
Việc tiếp cận với trẻ cần có sự thay đổi linh hoạt theo lứa tuổi và theo tình huống
thực tế. Trong khoảng 6 tháng đầu trẻ thường tỏ tin cậy và dễ hợp tác trong thăm
khám, có thể sử dụng đồ chơi hay đồ vật nào đó để đổi hướng chú ý của trẻ. Từ sau 6
tháng, trẻ bắt đầu có phản ứng với người lạ và thường trở lên lo lắng sợ hãi khi thầy
thuốc thăm khám. Từ lúc này đến khi trẻ được 2 tuổi, thái độ thân mật, từ tốn của
người thầy thuốc có thể giúp trẻ yên tâm, giữ in lặng và hợp tác tốt. Tuy nhiên, khi trẻ
ốm trẻ vẫn dễ bị kích động và lo lắng, đôi khi cần giữ chặt trẻ trong lòng bố mẹ. Với
trẻ lớn hơn, trẻ bắt đầu đáp ứng hợp lý với lời nói và có thể kiềm chế nỗi sợ hãi của
chúng. Người thầy thuốc nên trao đổi trước với trẻ để giúp quá trình thăm khám diễn
ra thuận lợi hơn. Trẻ có thể ngồi trong lòng bố mẹ hoặc ngồi độc lập nhưng vẫn đảm
bảo mối liên hệ chặt chẽ với trẻ.
Ở tất cả các lý tuổi, cần hạn chế việc gò ép cơ thể trẻ trong quá trình thực hiện việc
thăm khám vì điều này làm trẻ tăng sợ hãi và phản kháng. Cho phép trẻ tự chủ một
phần trong cuộc khám thường làm tăng sự hợp tác của trẻ.
2.1.2. Khai thác bệnh sử
Bệnh sử của trẻ cần được khai thác một cách toàn diện. Cần tìm hiểu ai là người
trực tiếp chăm sóc trẻ để thu thập thông tin một cách đầy đủ. Thông tin cần chú ý bao
gồm các triệu chứng của trẻ trong giai đoạn bệnh, quá trình chăm sóc nuôi dưỡng, ốm
đau bệnh tật của trẻ từ lúc sinh ra đến thời điểm này, thậm chí là trong thời kỳ mang
44
thai. Việc khai thác bệnh sử cần được thực hiện đầy đủ cặn kẽ, tuy nhiên không kéo
dài quá, có thể làm trẻ mất hết kiên nhẫn, hạn chế sự hợp tác trong giai đoạn thăm
khám.
2.1.3. Trình tự khám
Trẻ nhỏ thường lo lắng, phản ứng với việc thăm khám hoặc không kiên nhẫn vì
vậy thứ tự thăm khám là rất quan trọng. Trong quá trình thăm khám cần phải quan sát
và ghi nhớ các biểu hiện chung của trẻ và cố gắng cảm nhận trạng thái cảm xúc cũng
như những hoạt động của trẻ và bố mẹ trẻ để có hướng tiếp cận phù hợp. Mọi dụng cụ
cần thiết để thăm khám cần được chuẩn bị sẵn sàng trong quá trình thăm khám.
Nên thăm khám lần lượt từ vùng từ vùng ít phải thao tác và ít bất tiện với trẻ đến
vùng phải thao tác và bất tiện nhiều hơn. Các bộ phận như tim phổi cần khám trước
trong giai đoạn trẻ còn hợp tác để thu được thông tin chính xác
Khám da: thường khám phần đầu, sọ và các chi trước rồi mới đến phần thân mình.
Kiểm tra, sờ nhẹ nhàng trên da xem có ban, hạch to và những vùng da nhạy cảm bất
thường.
Khi khám vùng thân mình chúng ta có thể kết hợp khám tim phổi, khám từ phía
sau ra phía trước. Luôn làm ấm ống nghe trước khi khám. Tiếp theo khám vùng bụng.
Với trẻ nhỏ tốt nhất nên đặt trẻ nằm ngửa trên lòng của bố mẹ. Với trẻ lớn có thể đặt
lên bàn khám nhưng phải có cha mẹ ở bên cạnh nắm giữ trẻ. Đầu tiên gõ nhẹ nhàng
sau đó sờ gan lách, không quên khám các vùng còn lại của bụng đặc biệt là vùng bẹn
và sinh dục.
Cuối càng khám đến tai, mặt và họng. Nên khám tai trước khi khám miệng. Vì
nhiễm khuẩn đường hô hấp trên là một trong những nguyên nhân gây sốt hay gặp nhất
ở trẻ nên khám tai một cách cẩn thận có tính chất quyết định trong việc đánh giá một
đứa trẻ sốt. Cần tiến hành một cách trình tự bắt đầu bằng việc kiểm tra vùng sau tai,
khám tai trong, quan sát màng nhĩ.
2.1.4. Kết luận sau thăm khám
Kết thúc thăm khám, cần cho trẻ biết việc khám đã kết thúc, an ủi và khen ngợi sự
hợp tác của trẻ. Trên cơ sở những thông tin thu thập được, thảo luận với bố mẹ của trẻ
về tình hình bệnh tật của trẻ và phương pháp điều trị thích hợp. Nếu cần phải làm xét
nghiệm hay kê đơn thuốc, phải giải thích, hướng dẫn cụ thể cho bố mẹ về ý nghĩa của
các xét nghiệm, ghi rõ cách thức sử dụng các loại thuốc. Kết hợp với việc thăm khám
để thực hiện việc giáo dục về CSSK cho trẻ một cách hiệu quả. Giải thích cho bố mẹ
trẻ biết khi nào cần phải đưa trẻ quay trở lại hoặc đưa ra lịch hẹn cho lần khám sau.
2.2. Nguyên tắc xử trí trẻ ốm
Việc xử trí khi trẻ ốm cần được thực hiện theo nguyên tắc lồng ghép. Tiến trình
các bước xử trí được thực hiện qua các bảng hướng dẫn và cung cấp thông tin cho việc
thực hiện các bước này. Các bước xử trí lồng ghép trẻ ốm bao gồm: đánh giá trẻ ốm,
phân loại trẻ ốm, xác định hướng điều trị, thực hiện việc điều trị, tham vấn các bà mẹ
và thực hiện khám lại
- Đánh giá tình trạng trẻ ốm: trước tiên cầm kiểm tra các dấu hiệu nguy hiểm toàn
thân, hỏi về tình trạng bệnh tật, khám cho trẻ, kiểm tra tình trạng dinh dưỡng, tiêm
chủng…
45
- Sử dụng bảng hướng dẫn phân loại để phân loại bệnh của trẻ. Vì có những trẻ mắc
nhiều bệnh cùng lúc nên cán bộ y tế sẽ phân loại tùy theo từng bệnh xem bệnh đó
có yêu cầu:
o Thực hiện ngay các xử trí cấp cứu cần thiết trước khi chuyển trẻ lên tuyến trên
o Điều trị bằng thuốc thích hợp
o Hướng dẫn một cách dễ hiểu về điều trị bệnh cho trẻ tại nhà
- Sau khi phân loại bệnh, cần xác định cách điều trị cụ thể và đưa ra một kế hoạch
điều trị lồng ghép cho mỗi trẻ.
- Hướng dẫn thực hành chăm sóc trẻ bệnh, bao gồm hướng dẫn người chăm sóc trẻ
cách cho trẻ uống thuốc, cho ăn, uống khi trẻ bị bệnh và cách điều trị tại nhà các
bệnh nhiễm trùng thường gặp ở địa phương. Cần hẹn trẻ đến khám lại và hướng
dẫn người chăm sóc trẻ khi nào phải đưa trẻ quay lại khám ngay.
- Nếu trẻ bị nhẹ cân so với tuổi, thầy thuốc phải xác định các biện pháp điều trị, tư
vấn về nuôi dưỡng hoặc cho chuyển viện nếu cần thiết
- Khi trẻ được đưa đến khám lại theo yêu cầu, thầy thuốc phải khám lại cho trẻ và
đánh giá các vấn đề mới phát sinh.
3. CHĂM SÓC SỨC KHỎE TRẺ KHỎE MẠNH
3.1. Chăm sóc và nuôi dưỡng
Dinh dưỡng trong những năm đầu đời là điều rất quan trọng. Giai đoạn này quan
trọng nhất là thời kỳ cho con bú và chuyển đổi giữa các dạng thức ăn, vì vậy nội dung
trọng tâm của hướng dẫn chăm sóc nuôi dưỡng trong giai đoạn này là thực hành nuôi
con bằng sữa mẹ và cho trẻ ăn dặm. Khuyến khích các bà mẹ cho con bú hoàn toàn
trong 6 tháng đầu tiên, bắt đầu cho trẻ ăn sam từ tháng thứ 6 với thức ăn đầy đủ dinh
dưỡng và năng lượng trong khi tiếp tục cho bú đến 2 tuổi. Lựa chọn các loại thức ăn
phù hợp cho trẻ trong từng giai đoạn tùy theo điều kiện thực tế của địa phương. Đảm
bảo trẻ được nhận đủ các chất vi lượng (đặc biệt là vitamin A và sắt) trong chế độ ăn
hàng ngày hoặc được bổ sung thêm.
Đảm bảo vệ sinh trong dinh dưỡng và sinh hoạt là điều hết sức quan trọng, đây là
vấn đề còn yếu ở nhiều khu vực nông thôn, miền núi. Cần sử dụng nguồn nước sạch,
vệ sinh môi trường nhà ở, xử lí chất thải hợp vệ sinh, đảm bảo về sinh khi chế biến
thức ăn và cho trẻ ăn.
Khi trẻ ốm cần cho trẻ ăn, uống, bú mẹ nhiều hơn bình thường để tăng sức đề
kháng của trẻ với bệnh tật, cũng là tăng cường sức khỏe nói chung. Hướng dẫn bà mẹ
cách chăm sóc tại nhà khi trẻ mắc bệnh nhiễm khuẩn đồng thời nhận biết rõ khi nào trẻ
cần sự chăm sóc của cán bộ y tế để đưa trẻ đến cơ sở y tế cho phù hợp.
3.2. Theo dõi, đánh giá tăng trưởng
Đây là thời kỳ trẻ tăng trưởng rất nhanh, và có ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe
của trẻ trong các giai đoạn tiếp theo. Việc theo dõi sự tăng trưởng của trẻ giúp phát
hiện sớm các vấn đề sức khỏe. Biện pháp phổ biến là sử dụng biểu đồ tăng trưởng. Trẻ
cần được cân, đo chiều cao hàng tháng và đánh dấu lên biểu đồ tăng trưởng và vẽ
thành đồ thị. Khi đồ thị đi ngang là trẻ có nguy cơ suy dinh dưỡng, nếu biểu đồ đi
xuống dưới -2SD so với đường chuẩn là trẻ bị suy dinh dưỡng. Bác sĩ cần hướng dẫn
bà mẹ sử dụng biểu đồ tăng trưởng và lưu giữ lại những thông tin này trong hồ sơ của
mình.
3.3. Theo dõi sự phát triển tinh thần, vận động và tâm lý