Thân chủ và mối quan hệ giữa thân chủ với nhà tham vấn- nhìn từ các
cách tiếp cận tâm lý trị liệu chính yếu
1. Trị liệu tâm động: con bệnh và người thầy thuốc
2. Trị liệu hành vi: chuyên gia củng cố khách hàng
3. Trị liệu nhận thức: tất cả vì mục tiêu đã thoả thuận
4. Thân chủ/ Con người-trọng tâm trị liệu: tình huynh đệ
* CÁC TỪ KHOÁ:
- Con người bình thường, cân bằng: khái niệm mang tính thao tác, chỉ một sự
cân bằng động và tương đối về một cá thể với các biểu hiện về nhân cách, trí
tuệ, đạo đức, thể lý, tình cảm, quan hệ xã hội, khả năng sáng tạo,... đều đạt ở
mức độ xã hội, người khác và bản thân chấp nhận được.
- Lý thuyết học hỏi (Learning Theory): nền tảng của những cách tiếp cận
nhận thức và hành vi. Con người học hỏi bằng cách tạo liên tưởng (điều kiện
hoá cổ điển/ classical conditioning), và bởi sự quan sát cũng như bắt chước,
mô phỏng (các lý thuyết về nhận thức/ cognitive theories).
- Tham vấn (Counselling): dịch vụ giúp đỡ, hỗ trợ tâm lý để thân chủ tự giúp
chính mình.
- Thân chủ (Client): người có vấn đề về tâm lý tìm đến nhà tham vấn, trị liệu
để nhờ giúp đỡ, hỗ trợ hầu giúp bản thân đương đầu tốt hơn trong hiện tại,
giải quyết vướng mắc cảm xúc hoặc dự kiến tương lai thoả mãn tiềm năng
của cái tôi.
- Các cách tiếp cận hệ thống (Systematic approaches): lý thuyết các hệ thống
(systems theory) mà điểm mấu chốt là hiện thực được tìm thấy trong các mối
quan hệ. Gia đình cũng như một số kiểu dạng nhóm khác nhau hình thành các
hệ thống, và chúng ảnh hưởng, tác động lẫn nhau. Vấn đề, sự trưởng thành
của cá nhân nào đó cũng sẽ ảnh hưởng đến các thành viên liên quan trong hệ
thống.
- Các cách tiếp cận Nhân văn (Humanistic approaches): các lý thuyết nhấn
mạnh việc cá nhân tự do lựa chọn định hướng tương lai, chú trọng năng lực
nội tại trong nỗ lực đạt đến sự trưởng thành, vào giá trị tự thân và tiềm năng
cho việc thực hiện đủ đầy, toàn mãn bản ngã (self-fulfillment).
- Tiếp cận tâm động (Psychodynamic approach): lý thuyết của Sigmund
Freud. Theo đó, động cơ của hành vi được nhiều lực lượng điều khiển,
thường là xung đột nhau, và bị che đậy khỏi nhận thức của người ta; nhân
cách được định hình từ kinh nghiệm đời sống, đặc biệt là sự phát triển thời
thơ ấu.
- Trị liệu (Therapy): có nhiều điểm tương đồng với tham vấn; tuy nhiên, điều
cơ bản của việc trị liệu nằm ở chiều sâu của vấn đề cần giúp đỡ và lượng thời
gian tiến hành lâu dài hơn.
- Trị liệu Cảm xúc thuần lý (Rational Emotive Therapy): thuyết trị liệu của
Albert Ellis dựa trên niềm tin rằng sai lạc, lầm lỗi và những ý nghĩ rối rắm có
cội nguồn từ hành động của cái tôi thất bại (self- defeating actions). Một sự
kiện hoạt hoá nào đó đào sâu thêm niềm tin này và dẫn đến không ít hậu quả
xảy ra. Do đó, nếu niềm tin là phi lý thì nhà tham vấn, trị liệu phải trao đổi,
xem xét nó nhằm tạo ảnh hưởng tích cực cho thân chủ.
- Trị liệu chiến lược (Strategic Therapy): thuyết trị liệu liên nhân cách
(interpersonal therapy) của Milton Erickson dựa trên cơ sở việc muốn giành
sự kiểm soát mối quan hệ tạo ra tâm bệnh lý (psychopathology). Nhà trị liệu
chiến lược chủ động khởi sự và chịu trách nhiệm với thân chủ về những gì
xảy đến trong tiến trình trị liệu, thiết kế các chiến lược cho mỗi một vấn đề
nảy sinh.
- Tư vấn (Consultant): thể hiện tính chuyên gia, nặng về kỹ thuật, đưa ra lời
khuyên, cung cấp giải pháp xử lý vấn đề mà hầu như vắng bóng cái tôi của
thân chủ.
*MỞ ĐẦU
Mọi loại hình, cách tiếp cận tham vấn hay trị liệu tâm lý đều bắt đầu từ sự
nhìn nhận rằng, mỗi một thân chủ/ khách hàng (client) hiện diện như một
nhân cách duy nhất và chịu trách nhiệm với sinh mệnh của chính mình.
Hiểu biết của nhà tham vấn, trị liệu tâm lý về tính độc sáng của thân chủ, do
đó, là bước tiên khởi cho việc xây dựng mối bang giao hợp tác, hữu nghị-
điều kiện cực kỳ cần thiết để cuộc tham vấn, trị liệu thành công.
Điều cốt yếu luôn là nhà tham vấn, trị liệu lắng nghe và thể hiện sự quan tâm
chân thành, chấp nhận thân chủ ở mọi mức độ; tất cả phẩm chất này được
biểu lộ sâu xa từ nội tâm, ở bình diện nhân cách của nhà tham vấn chứ không
đơn giản và thuần tuý bên ngoài, thể hiện qua lời nói hay kỹ năng hành nghề.
Đồng thời, nhà tham vấn, trị liệu đối xử với thân chủ như là một nhân cách
đơn nhất xứng đáng để nhà tham vấn, trị liệu tập trung mọi sự chú ý và cố
gắng nỗ lực tối đa.
Từ viễn tượng chung này, các phương thức, phong cách tiếp cận tham vấn, trị
liệu được phơi bày.
Trị liệu theo cách tiếp cận Con người -trọng tâm (Person-Centered Therapy)
của Carl Rogers (1902-1987) tập trung cho tiến trình triển nở cảm xúc của
thân chủ thông qua lòng thành thật, tính thấu cảm và sự chấp nhận của nhà
tham vấn, trị liệu.
Ở các cực đối lập, trị liệu Hành vi (Behavioral Therapy) chú trọng vào sự
thay đổi hành vi bằng việc học hỏi liên tưởng và củng cố; trị liệu Nhận thức
(Cognitive Therapy) thì nhấn mạnh đến những suy nghĩ và niềm xác tín,
những cảm xúc và hành vi, ngoài ra còn tận dụng nhiều kỹ thuật khác nhau
nhằm giúp thân chủ chuyển biến; trị liệu Ngắn gọn (Brief Therapy) tuy được
biểu hiện dưới nhiều dạng thức khác nhau, song điều quan tâm căn bản của
nó là thiết lập một tiến trình tham vấn, trị liệu trong giới hạn thời gian nhất
định.
Mặt khác, thực tiễn cũng cho thấy nhiều nhà tham vấn trong quá trình hành
nghề đã tìm kiếm những yếu tố tích hợp từ các cách tiếp cận trị liệu khác
nhau; họ phát triển các phong cách riêng tập trung vào mối quan hệ với thân
chủ hơn là việc tuân thủ và ứng dụng một mô hình trị liệu duy nhất.
Và thường thì có 3 yếu tố chính trong mối quan hệ trị liệu: sự liên kết, đồng
minh trong trong làm việc; các dạng thức chuyển dịch; và những mối quan hệ
thực tế.
Các biên tập viên cuốn "The Heart & Soul of Change: What Works in
Therapy" (Đặc trưng mấu chốt cho sự đổi thay: những điều xảy ra trong trị
liệu) đã dẫn kết quả nghiên cứu thực nghiệm của Lambert (1992) khẳng định
rằng, sự khác nhau trong thành tựu của các cách tiếp cận tâm lý trị liệu phụ
thuộc vào những yếu tố chiếm tỷ lệ rõ ràng như sau:
- 40%: thân chủ và những yếu tố nằm ngoài phạm vi trị liệu (sức mạnh của
cái tôi, hỗ trợ xã hội,...);
- 30%: quan hệ trị liệu (thấu cảm, nồng nhiệt, và khuyến khích dấn thân);
- 15%: sự mong đợi và các hiệu ứng giả dược (placebo);
- 15%: các kỹ thuật độc đáo dùng trong những loại hình trị liệu riêng biệt.
(http://counsellingresource.com/picks/)
Nói cách khác, hầu như tất cả sự tiến bộ khiến cho thân chủ tốt đẹp hơn nằm
ở những yếu tố thuộc về chính thân chủ và các phẩm chất của nhà tham vấn.
Từ đây, cũng gợi ý việc trình bày khái niệm cơ bản- thân chủ- sẽ bao gồm
một số nét chung :tác giả; quan điểm lý luận chủ yếu của phương pháp; kỹ
thuật đặc trưng; phẩm chất cần thiết của nhà trị liệu, tham vấn; mối quan hệ
nhà tham vấn- thân chủ,... của mỗi một cách tiếp cận trị liệu, tham vấn.
1. Trị liệu tâm động: con bệnh và người thầy thuốc
("Thân chủ và mối quan hệ giữa thân chủ với nhà tham vấn- nhìn từ các cách tiếp cận
tâm lý trị liệu chính yếu", bài 2)
Lịch sử tâm lý trị liệu hiện đại khởi từ những gì Sigmund Freud (1836-1939) tiến
hành tại Vienna trong thập niên 80 của thế kỷ 19.
Vốn là người được đào tạo thành chuyên gia Bệnh học thần kinh (neurologist), Freud
bắt đầu tiến hành trị liệu cá nhân (1886) và đến năm 1896, ông đã phát triển một
phương pháp làm việc với các bệnh nhân hysteria, đặt tên là "phân tâm"
(psychoanalysis).
Các tên tuổi như Alfred Adler, Snador Ferenczi, Karl Abraham và Otto Rank đều
từng có khoảng thời gian học nghề sơ yếu (brief apprentice-type trainning) theo
phương pháp này trước khi trở thành những nhà Phân tâm học thực thụ.
Những người được gọi là các nhà phân tâm học mới (neo-Freudian) nổi tiếng có thể
kể: Erik Erikson, Karen Horney và Erich Fromm.
Để biết Phân tâm học quan niệm về thân chủ ra sao, không thể không am hiểu nền
tảng lý thuyết về con người đã chỉ đạo đuờng lối trị liệu của họ.
Đội ngũ kế tục xuất sắc cách tiếp cận trị liệu của Freud (kể cả Carl Jung, cộng tác viên
thân thiết với Freud khoảng thời gian 1907-1913) từng góp phần tạo nên thuật ngữ
"tâm động" (psychodynamics), với tiêu điểm tập trung vào những động lực của mối
liên hệ giữa các thành phần trong tâm thần với thế giới bên ngoài.
Dựa trên các kỹ thuật quan sát lâm sàng và tìm hiểu bệnh sử, không mang tính thống
kê mà Freud đi đến định hình phương pháp phân tâm (phân tích tâm lý) bao hàm 4 ý/
thao tác như sau:
1. Đối lập- làm cho bệnh nhân thấy rằng anh ta đang lẩn tránh cái gì đó, anh ta cần
nhận dạng hiện tượng tâm lý nào là đối tượng phân tích;
2. Xếp lớp- xếp các chi tiết quan trọng vào tiêu điểm một cách chính xác;
3. Giải thích- cải biến các chi tiết không được ý thức thành ý thức được, ở đây nhà
phân tâm sử dụng cái vô thức của riêng mình, sự thấu cảm và linh cảm cũng như lý
luận của bản thân;
4. Xử lý- cẩn thận tổ hợp biện pháp và quá trình xuất hiện sau bừng hiểu, hoạt động
này mở đường sang thay đổi và cần thời gian dài để khắc phục sự chống đối cản trở
việc hiểu biết dẫn đến sự thay đổi có cấu trúc vững chắc.
Với họ, sự phát triển của một con người bình thường, trưởng thành sẽ phải trải qua 5
giai đoạn tâm tính dục: mồm miệng (oral); hậu môn (anal); dương vật (phallic); ẩn
tàng (latency) và sinh dục-vị thành niên (genital-adolescence)
Theo Phân tâm học, nhân cách của chúng ta (personality) được xây dựng từ trong vô
thức (unconscious); gồm 3 thành phần chính yếu: cái ấy (id), hoạt động trên nguyên
tắc khoái lạc (pleasure principle); cái tôi (ego), dựa vào nguyên tắc hiện thực (reality
principle) và cái siêu tôi (superego).
Chính sự đòi hỏi tức thì, mạnh mẽ của cái ấy và sự trấn áp không khoan nhượng của
cái siêu tôi đã tạo ra sự lo âu của cái tôi. Để giải toả trạng thái căng thẳng này, trong
cái tôi xuất hiện các cơ chế phòng vệ.
Thuật ngữ phòng vệ (defense) xuất hiện lần đầu tiên vào năm 1894 trong bài viết của
Freud "The Neuro-Psychoses of Denfense"/Các biểu hiện loạn thần kinh chức năng
của sự phòng vệ; nó mô tả cuộc đấu tranh của cái tôi chống lại những ý tưởng hay tác
động gây đau đớn, không thể chịu đựng nổi. Freud đã sử dụng hai thuật ngữ "phòng
vệ" và dồn nén, ức chế" (repression) một cách đồng nghĩa. (Hope R. Conte & Robert
Plutchik, eds. Ego Defenses: Theory and Measurement. New York: John Wiley &
Sons, Inc, 1995, pp. 38-39).
Nhìn chung, tản mác trong các bài viết lâm sàng và lý luận của mình, Freud đã mô tả
tất cả 10 cơ chế phòng vệ:
*Dồn nén (repression, 1893), khái niệm này liên quan đến việc thanh lọc (catharsis)
của Freud trong trị liệu: giúp bệnh nhân mang lên bề mặt ý thức ý tưởng hoặc tác
động gây đau đớn, không thể chịu đựng nổi. Vì thế, sự phân tích sự đề kháng
(ressistance) tức là phân tích sự phòng vệ, đóng vai trò trung tâm trong kỹ thuật trị
liệu của trường phái tâm lý bản ngã theo cách tiếp cận phân tâm học (ego
psychological school of psychoanalysis).
* Thăng hoa và hình thành phản ứng (sublimation and reaction formation, 1905): theo
định hướng phát triển của chủ thể, dường như chỉ là những cảm xúc chán ghét, tội lỗi
và đức hạnh. Chuyển năng lượng tính dục sang lĩnh vực sáng tạo nghệ thuật; ý muốn
trái ngược với hành vi biểu hiện ra ngoài.
* Cô lập và huỷ hoại (isolation and undoing, 1926): cả hai thường thấy trong các rối
loạn thần kinh ám ảnh.
* Phóng chiếu (projection, 1911) :gán những xung lực không chấp nhận được của bản
thân cho người khác. Điểm mấu chốt cho việc hình thành các triệu chứng hoang
tưởng.
* Đồng nhất hoá (introjection/ identification, 1917): nguồn gốc cơ bản hình thành
bệnh trầm cảm (depression); với ý làm gia tăng lòng tự trọng bằng cách đồng nhất
hoá, tích hợp với một cái tôi, hình ảnh khác, là phản ứng trước việc bị tước đoạt đối
tượng yêu mến.
* Thoái lui (regression, 1916): quay về giai đoạn kém phát triển của chức năng tâm
lý; biểu hiện tính trẻ con (nhi hoá), nét hành vi phụ thuộc ở người lớn.
* Đảo ngược và chống đối lại cái tôi (reversal and turning against the self, 1915): hai
quá trình- chuyển đổi dạng thức, như từ chủ động sang bị động (bạo dâm-thụ dâm) và
chuyển đổi nội dung, ví dụ yêu-ghét. ( Hope R. Conte & Robert Plutchik, p. 45).
Chính Freud thổ lộ rằng, các nhà phân tâm học như ông chịu ơn rất lớn từ thuật thôi
miên (hypnotism/mesmerism). Ông đã đi đến việc chỉ ra sự khác biệt giữa ám thị sau
thôi miên và ám thị phân tâm (ít nhất ở việc chế ngự những sự đề kháng nội tại); rằng,
bệnh thần kinh chỉ khỏi khi không còn xung đột giữa cái tôi và sự khát dục (libido:
năng lượng tạo nên bởi xung năng tính dục) nữa, cái tôi đã chế ngự được khác dục; rồi
ông khẳng định: ...Phương pháp phân tâm buộc người bệnh cũng như thầy thuốc cần
có những cố gắng khó nhọc để chế ngự được những sự đề kháng nội tại. Khi những sự
đề kháng đó đã thất bại, đời sống tinh thần của người bệnh sẽ thay đổi lâu dài, được
nâng lên một trình độ cao hơn và vẫn được bảo vệ chống lại những căn bệnh mới có
thể xảy ra.
Chống lại mọi sự đề kháng là công việc cơ bản của phân tâm học và chính bệnh nhân
(patient) phải làm công việc này, thầy thuốc chỉ dùng sự ám thị (suggestion) để giúp
đỡ người bệnh bằng cách giáo dục anh ta mà thôi. Cho nên, người ta có lý khi cho
rằng việc chữa bệnh theo phân tâm học là một lối giáo dục.
Sau một thời gian dài hành nghề, Freud phát triển một phương pháp mới: tự do liên
tưởng (free association).
Nhờ nghe bệnh nhân tự do liên tưởng mà thầy thuốc tìm ra nguồn gốc của các triệu
chứng (nơi khát dục của người bệnh thần kinh ẩn nấp); đó có thể là sự việc nào đó gây
đau đớn, khó chịu, đáng sợ, khốn nhục,... từ trong quá khứ mà người bệnh không
muốn nhớ lại một cách có ý thức. (ibid., xiv).
Freud cũng đã tự mình tiến hành phân tích bản thân, mỗi ngày dành nửa giờ từ năm
1897 và tiếp tục cả cuộc đời; điều đó, càng làm ông tăng thêm lòng tin tưởng vào lý
thuyết nhân cách của bản thân.
Bên cạnh việc giải mộng (interpretation of dreams), Freud cũng phát hiện "một yếu tố
quan trọng khó thể nào lường trước được", mối dây liên lạc tình cảm nồng nhiệt giữa
con bệnh và nhà phân tâm: sự chuyển dịch (transference).
Bệnh nhân không thoả mãn nếu chỉ coi nhà phân tâm như là người giúp đỡ và cố vấn
cho họ...; ngược lại, con bệnh lại nhìn thấy qua nhà phân tâm, một hình ảnh quan
trọng thời thơ ấu hay quá khứ của họ. Và vì thế, họ sẵn sàng bộc lộ mọi tình cảm và
phản ứng mà chắc chắn là đã được dành cho hình ảnh ấy "dịch chuyển" sang phía nhà
phân tâm. (ibid.loc.cit).
...Ảnh hưởng của phân tâm học thực sự rất lạ thường, dù số người hành nghề còn ít ỏi.
Hơn một nửa các nhà tâm lý trị liệu hiện đại sử dụng ít nhất một phần các hình thức